Principi deontologici, consenso informato e Principi deontologici, consenso informato e responsabilitresponsabilitàà negli interventi di contenzionenegli interventi di contenzione

Dott. Antonino Zagari

1

La La contenzionecontenzione

http://www.youtube.com/watch?v=9_PSXYyRJ

gI&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=Q3jkahAHPYg

&feature=related

Contenzione fisica

E’ una pratica che ha lo scopo specifico di

prevenire o di bloccare i movimenti intenzionali

mediante l’utilizzo di qualsiasi dispositivo,

materiale o apparecchio posto vicino o sul corpo

del paziente che non può essere controllato o

rimosso facilmente dal paziente.

Sono definiti mezzi di contenzione fisici e meccanici

i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei

movimenti volontari.

Includono:

•Corpetti

•bende per polsi e caviglie

•uso di cinghie a letto e in carrozzina

•lenzuola per legare parti del corpo

•vesti per tutto il corpo (tutone)

Non sono inclusi:

gessi ortopedici

bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa (non confondere con il polsino)

dispositivi d'allarme al letto o alle porte

spondine intere del letto.

la contenzione fisica è pressochésconosciuta nei paesi del nord Europa, quali la Svezia e la Danimarca. In Italia la prevalenza della contenzione nelle residenze per anziani varia al 17,5 al 61%.COSIMO DE CHIRICO LIBERI DA CONTENZIONE Esperienze e ricerche in Medicina Generale http://www.simg.it/Documenti/Rivista/2003/02_2003/10.pdf

DIFFUSIONE EPIDEMIOLOGICA I pazienti in fase acuta di malattia subiscono nel 3,4 – 21% qualche forma di contenzione in Ospedale. I pazienti in ospedale sono mediamente contenuti nel 10% dei casi, con una durata che varia da 2,7 a 4,5 giorni.(EVANS D. et al., “PHYSICAL RESTRAINT”, Best Practice 2002; 3: 1-6)

DIFFUSIONE EPIDEMIOLOGICAGli ospiti delle strutture residenziali geriatriche subiscono nel 12 – 47% qualche forma di contenzione. I pazienti in strutture geriatrichesono mediamente contenuti nel 27% dei casi, con una durata che varia da 1 a 350 giorni (32% dei residenti risultano contenuti per almeno 20 gg al mese).(EVANS D. et al., “PHYSICAL RESTRAINT”, Best Practice 2002; 3: 1-6)

La contenzione in ambito psichiatrico per acuti(studioeffettuato in 116 dipartimenti d’urgenza) è presente in Australia… 3,3 per mille il tasso dei contenuti;Motivazioni:•Violenza o minaccia di violenza (52%)•Psicosi (10%)•Sindromi cerebrali organiche (10%)(Canon M.E. et Al. “Restraint practices in Australasian emergency departments.” Austr NZJ Psychiatry 2001; 35:464-7)

La contenzione in ambito psichiatrico per acuti èpresente in Svizzera (nel 75% dei reparti)…(Needham I. et Al., “Coercive procedures andfacilities in Swiss psychiatry”, Swiss Med 2002; 18,132(19-20): 253-8.)

I problemi COLLEGATI ALLA CONTENZIONE:

Problemi eticiProblemi assistenziali Trattamenti Sanitari Obbligatori; Contenzione e custodia del malato di mente, e

rischi auto ed eterolesivi; Il consenso; Negligenza, imprudenza, imperizia e

risarcimento del danno; Il segreto professionale e il rischio eterolesivo;Le certificazioni e la cartella clinica

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LaLa contenzionecontenzione

le Motivazionile Motivazioni

1.1. limitare i danni da caduta;limitare i danni da caduta;

2.2. controllare i comportamenti disturbanti, come ad es. controllare i comportamenti disturbanti, come ad es. ll’’aggressivitaggressivitàà;;

3.3. consentire la somministrazione di un trattamento consentire la somministrazione di un trattamento terapeutico,senza lterapeutico,senza l’’interferenza della persona assistita (es. interferenza della persona assistita (es. terapia terapia infusionaleinfusionale););

4.4. garantire il corretto svolgimento delle attivitgarantire il corretto svolgimento delle attivitàà di reparto;di reparto;

5.5. Far fronte alla carenza di personale di assistenzaFar fronte alla carenza di personale di assistenza

Per proteggere dispositivi medicali

cateteri venosi periferici e centralicateteri venosi periferici e centrali

sondino sondino nasogastriconasogastrico ed endotrachealeed endotracheale

catetere vescicalecatetere vescicale

drenaggi nel postdrenaggi nel post--operatorio operatorio

Perdita dell’autonomia funzionalePresenza di deficit cognitiviPresenza di disturbi del comportamentoTipo di modello di cura Mancanza di conoscenzePreoccupazioni per vertenze legali derivanti dalla responsabilità delle istituzioni per la protezione dell'ospite.

Il ricorso frequente alla contenzione fisica sembra determinato da una serie concomitante di fattori:

La contenzione fisica

Problema di natura etica e medico legale.

PRINCIPI DELLPRINCIPI DELL’’ETICA ETICA GENERALEGENERALE

AutonomiaAutonomia GiustiziaGiustizia

BeneficenzaBeneficenza

Principio di autonomia: rispetto della libertà dell’altro, delledecisioni della persona assistita (autonomia della persona assistita)

Principio di beneficenza: l’azione\l’intervento è finalizzato al bene della persona e al non provocarle danno

Principio di giustizia: Uguaglianza delle persone, equadistribuzione dei benefici e dei rischi, per evitarediscriminazioni ed ingiustizie

I principi etici

STAGIONI DELLSTAGIONI DELL’’ETICA IN SANITAETICA IN SANITA’’Epoca pre-moderna

Etica medicaEpoca moderna

BioeticaEpoca post-moderna

Etica dell’organizzazione

La BuonaMedicina

Quale trattamentoporta maggiorbeneficio al paziente?

Quale trattamentorispetta il malato neisuoi valori e nell’autonomia dellescelte ?

Quale trattamentoottimizza l’uso dellerisorse e produce un paziente/clientesoddisfatto ?

Il Medico ideale

Paternalismobenevolo

Autoritàdemocraticamentecondivisa

“Leadership” morale, scientifica, organizzativa

Il buonpaziente

Obbediente(“compliance”)

Partecipante(consenso informato)

Cliente giustamentesoddisfatto e consolidato

Il buonrapporto

Alleanza terapeutica(il dottore con il suopaziente)

“Patnership”(professionista-utente)

“Contratto di assistenza:Azienda/cliente

Il buoninfermiere

“Paramedico”esecutore delledecisioni mediche, supporto emotivodel paziente

ProfessionistaFacilitatore dellacomunicazione, a beneficio di un pazienteautonomo

Soggetto responsabiledella qualità dei serviziaffidati autonomia

Chi prendedecisione

Il medico in “scienzae coscienza”

Il medico e il malatoinsieme (decisioneconsensuale con evidenze scientifiche)

La direzione aziendale, l’equipe, l’utente(negoziazione-appropriatezza)

Principio guida Beneficialità Autonomia Giustizia

Codice deontologico dei Medici Art. 5

- Esercizio dell'attività professionale -

Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto

della vita, della salute fisica e psichica, della libertàe della dignità della persona; non deve soggiacere a

interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura…

I codici deontologici

04/11/2012 Mara Fadanelli 21

Codice deontologico Infermieri (2009)Articolo 30 (codice deontologico)

L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali. (principio di beneficienza e giustizia)

Articolo 33 (codice deontologico)L'infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito mette in opera tutti i mezzi per

proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all'autorità competente. (principio di giustizia)

I codici deontologici

L’applicazione di questi principi sta nel decidere se il dovere di dare beneficio (beneficenza) sia prioritario rispetto a quello di evitare un danno (non-maleficenza). Alcuni autori dell’etica affermano che, nelle interrelazioni in ambito di assistenza sanitaria, il compito di evitare di nuocere sia in effetti preponderante rispetto a quello di offrire beneficio.

(Fry, Johnstone 2004).

Conflitto tra il principio di beneficenza e quello di non maleficenza

La contenzione fisica

Può essere:

ILLECITA e INAMMISSIBILE

LECITA e DOVEROSA

ILLECITA e INAMMISSIBILE

Responsabilità penale se non a tutela della salute e/o se non preceduta da manifestazione di adesione da parte di chi vi è sottoposto.

Inviolabilità della libertà personale (Costituzione, art. 13)Necessità al consenso dell’atto terapeutico (art. 32)

Può dare adito ad accuse di aggressione e violenza:

Sequestro di persona (art. 605 cp)Violenza privata (art. 610 cp)Maltrattamenti (art. 572 p)Percosse (art. 581 cp)Lesioni personali (art. 582 cp)

LECITA e DOVEROSA

Qualora ricorrano gli estremi dello stato di necessità(art. 54 Codice Penale), la misura di contenzione,

sempre che sia proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, non solo

può, ma deve essere applicata, potendo configurarsi altrimenti il reato di abbandono di

incapace (art. 591 Codice Penale)

INDICATORILa contenzioneLa contenzione

Il ricorso allIl ricorso all’’uso della uso della contenzione deve essere evento contenzione deve essere evento straordinario e motivato, e non straordinario e motivato, e non metodica abituale di metodica abituale di accudimentoaccudimento..

• Nessun intervento in campo sanitario può essere

effettuato se non dopo che la persona a cui esso è

diretto vi abbia dato il consenso libero e informato.

• Questa persona riceve preventivamente un’informazione

adeguata riguarda sia allo scopo e alla natura

dell’intervento, che alle sue conseguenze e ai suoi rischi.

• La persona a cui è diretto l’intervento può in ogni

momento ritirare liberamente il proprio consenso.

• "...quando, secondo la legge, un maggiorenne non ha, a

causa di handicap mentale, di una malattia o per un

motivo similare la capacità di dare il consenso ad un

intervento, questa non può essere effettuato senza

l'autorizzazione del suo rappresentante, dell'autorità o

di persona o tutore designato da/la legge.......";

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessuna caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana

AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO

Art. 404. - (Amministrazione di sostegno). - La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.

INDICATORILL’’amministratore di sostegnoamministratore di sostegno

può ritenersi acquisito dall'ordinamento il principio per cui il "sostegno" normativo della "cura" della persona (e degli "interessi" di essa) non si limita alla sferaeconomico-patrimoniale ma tiene conto dei bisogni e

delle aspirazioni dell'essere umano ricomprendendo ogniattività della vita civile giuridicamente significativa;

questo comporta il coinvolgimento anche di quel diritto-dovere di esprimere il c.d. consenso informato a terapiemediche e/o interventi quando l'interessato non sia in

grado di determinarsi.

Tribunale di Modena, con il decreto 15 settembre 2004 http://www.altalex.com/index.php?idnot=3264

"non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della

persona che può validamente disporne".

(consenso dell'avente diritto)

Art. 571 c.p. Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina:

”Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni dieducazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile,se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nellamente.”

La contenzione come La contenzione come stato di necessitstato di necessitàà

34

LL’’art. 54 del c.part. 54 del c.p. . ““ Non Non èè punibile che ha punibile che ha commesso il fatto per esservi stato costretto commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessitdalla necessitàà di salvare sdi salvare séé o altri dal o altri dal pericolo pericolo attualeattuale di un di un danno grave danno grave alla personaalla persona, pericolo , pericolo da lui non volontariamente causato, da lui non volontariamente causato, nnééaltrimenti evitabilealtrimenti evitabile, sempre che il fatto sia , sempre che il fatto sia proporzionatoproporzionato al pericoloal pericolo””..

Il ricorso all'uso dei mezzi di contenzione in ipotesi di soggetto vittima di comportamenti scompensati dal punto di vista neuropsichiatrico è consentito come " extrema ratio", in casi eccezionali, quando vi sia un concreto pericolo per l’incolumità personale e sempre nel rispetto della persona umana Tribunale minorenni Bari 02 luglio 2009

Criterio stato di necessità

In ordine ai rapporti che devono sussistere tra gli operatori di una struttura parasanitaria e i degenti malati di mente, deve escludersi che possa configurarsi in capo ai primi una sorta di "ius corrigendi" (analogo a quello esercitabile dai genitori nei confronti dei figli minori), che possa astrattamente giustificare interventi di rigore o in senso lato rieducativi. Infatti, trattamenti coercitivi o suppostamente rieducativi non sono praticabili nei confronti di persone malate di mente …Cassazione penale sez. VI 05 dicembre 2007 n. 6581

Rapporto tra Operatori e ospiti

La contenzioneAspetti giuridici-

l’art. 60 del R.D. n° 615 del 1909: “Neimanicomidebbono essere aboliti o ridotti ai casiassolutamente eccezionali i mezzi dicoercizione degli infermi e non possono essereusati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’Istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura del mezzo di coercizione (...)”.

TRATTAMENTI SANITARI TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORIOBBLIGATORI

La “riserva di legge” (art. 32 Cost.)

Art. 34 L. 833/78: “esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere”

E la pericolosità sociale? “quantunque la legge eviti accuratamente tale espressione, rimane l’insopprimibile realtàdei fatti che taluni malati di mente, ed in determinate condizioni, continuano ad essere pericolosi anche dopo -e malgrado- l’entrata in vigore della legge”

TSOTSO

Procedimento amministrativo e sanitario Che permette un ricovero e terapie anche contro la volontà del paziente Purché nel suo interesse

QUINDI:• Necessità delle cure per il paziente• Assenza di volontà• Interesse del paziente

Sempre nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla liberascelta del medico e del luogo di cura e della possibilità di comunicare con chi il paziente ritiene opportuno.Il consenso deve essere comunque ricercato, ma, a differenza di quanto avviene negli altri campi della medicina, non è il punto di partenza, ma in un certo senso il punto di arrivo dell’intervento psicoterapico.Solo il diretto esame clinico può consentire di valutare la richiesta del provvedimento di TSO, e il sanitario è tenuto a verificare “personalmente e direttamente la situazione che non potrà, in alcun modo, essere desunta invece da notizie, anche dettagliate, fornite da terze persone”. La mancata visita del paziente, pur in presenza di condizioni psichiche corrispondenti a quelle descritte nel certificato di convalida, non derivando la loro attestazione da un personale convincimento del medico fondato sull’esame diretto del soggetto, concretizzerebbe il reato di falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati (art. 480 c.p.), o peggio.

Consenso del paziente

che esclude la punibilità per l’adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autoritàfa in modo che gli infermieri, il personale addetto all’ambulanza o del reparto, e tutti coloro che partecipano all’opera di prelievo e di contenimento del paziente che deve essere ricoverato non rispondano degli eventuali reati relativi alla limitazione della libertà, in quanto essi agiscono adempiendo ad un dovere dato da un’autorità (il sindaco)

Adempimento del dovere (Art. 51 C.P.)

Abuso di TSOPER ESEMPIOSia il direttore sanitario, sia l’infermiere, che materialmente era di turno in quel momento furono rinviati a giudizio per omicidio colposo, in quanto si ritenne che le regole che dovevano ispirare un corretto atteggiamento nei confronti di un malato contenuto erano state clamorosamente disattese: non era stato verificato se il paziente aveva cerini, non era stato verificato se aveva sigarette, soprattutto non vi erano esigenze di carattere clinico-psicopatologico che giustificassero la contenzione, che risultò finalizzata a far sì che gli operatori di turno ‘potessero passare una notte abbastanza tranquilla’”.

Se il medico non ricorra, nonostante sussistano le condizioni, al T.S.O., potrà incorrere

omissione o rifiuto di atti d'ufficio - art. 328 C.P.: “Il pubblico ufficiale, o l’incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni”;

omissione di soccorso - art. 593 C.P.: “Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore di anni dieci, o un’altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all’Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a seicentomila lire. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o che sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso all’Autorità. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata”.

Art. 591 C.P. Abbandono di persone minori o incapaciChiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere la cura, è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. (Omissis) La pena è della reclusione da uno a sei anni se dal fatto deriva una lesione personale, ed è da tre a otto anni se ne deriva la morte (Omissis).

E il prezzo dell’innocenza?

La Cassazione, quattro anni dopo, ribalta la sentenza, affermando in materia di compiti “polizieschi” dello psichiatra: “Il ricovero coattivo di infermi di mente deve essere disposto come rimedio estremo, con carattere temporaneo, mentre, d’altro canto, non possono essere posti a carico del medico del centro di igiene mentale compiti di polizia […] ne consegue che non può essere ritenuto responsabile del reato di cui all’art. 328 (‘rifiuto di atti d’ufficio’) il medico del centro che abbia omesso di promuovere un ricovero finalizzato alla rimozione di una stabile situazione familiare di generica pericolosità”.

TSO per i minori

1. il minore è bisognoso di cure urgenti, èconsenziente, i genitori però si oppongono;2. il minore è bisognoso di cure urgenti, i genitori sono favorevoli, ma è lui a non consentire.

Dalla casistica risulta che nel primo caso la situazione è stata sovente sbloccata con ordinanza di TSO nei confronti del minore per superare l’opposizione di chi esercita la patria potestà. Nel secondo caso si è invece ritenuto più volte di procedere anche senza formalizzare il TSO, sulla base del consenso di chi esercita la patria potestà.Secondo alcuni vi sarebbe l’opportunità, rispetto alle due eventualità ipotizzate, di formalizzare comunque il TSO nei confronti del minore specificandone in modo dettagliato la motivazioneIn tal modo viene evitato il rischio di un arbitrio da parte della patria potestà, anche se l’esercizio di questa consentirebbe, in via teorica, di procedere senza la formalizzazione del provvedimento obbligatorio

Figure sintomatiche di Figure sintomatiche di abuso dei mezzi di abuso dei mezzi di contenzione fisicacontenzione fisica

49

1.1. Insussistenza dellInsussistenza dell’’attualitattualitàà e della e della gravitgravitàà del del pericolo (per lpericolo (per l’’assistito e per altre persone);assistito e per altre persone);

2.2. Inadeguatezza del mezzoInadeguatezza del mezzo rispetto al pericolo (es. rispetto al pericolo (es. il paziente urla e viene contenuto);il paziente urla e viene contenuto);

3.3.EvitabilitEvitabilitàà del pericolo con altri mezzi (es. del pericolo con altri mezzi (es. contenzione ambientale e non fisica);contenzione ambientale e non fisica);

4.4.SproporzioneSproporzione del bene sacrificato rispetto a quello del bene sacrificato rispetto a quello salvato;salvato;

5.5.Mancanza di un regolamento e Mancanza di un regolamento e proceduraprocedura condivisacondivisa

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1.1. AlternativeAlternative concrete ai mezzi fisici di contenzione; concrete ai mezzi fisici di contenzione; 2.2. TempiTempi di contenzione di contenzione lunghilunghi e non limitati al tempo e non limitati al tempo

minimo indispensabile per superare lminimo indispensabile per superare l’’emergenza;emergenza;3.3. Assenza di prescrizioneAssenza di prescrizione che riporti il tipo di che riporti il tipo di

contenzione da utilizzare e la contenzione da utilizzare e la duratadurata……; ; 4.4. Assenza di rilevazioneAssenza di rilevazione sul diario assistenziale del sul diario assistenziale del

pericolo di pericolo di auto ed auto ed eterolesionismoeterolesionismo5.5. Assenza di descrizione sul diario assistenziale del Assenza di descrizione sul diario assistenziale del

trattamento praticatotrattamento praticato e della sorveglianza attuata;e della sorveglianza attuata;6.6. Contenzione ripetitivaContenzione ripetitiva nel tempo (es. tutte le notti)nel tempo (es. tutte le notti)

Figure sintomatiche di Figure sintomatiche di abuso dei mezzi di abuso dei mezzi di contenzione fisicacontenzione fisica

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Quali Quali responsabilitresponsabilitàà per per

ll’’infermiere? infermiere?

IL SIGNIFICATO POSITIVOIL SIGNIFICATO POSITIVO del termine responsabilità èlegato alla consapevolezza di un soggetto di assumersi degli obblighi connessi con lo svolgimento di un incarico, ovvero l’impegno dell’operatore sanitario a mantenere un comportamento congruo e corretto ex ante.

Corrisponde a:• rispetto dei presupposti scientifici delle attività e delle funzioni proprie della professione; • rispetto dei valori etici condivisi e delle indicazioni che derivano dalla coscienza personale; • rispetto delle norme di riferimento.

Cosa significa responsabilità professionale?

IL SIGNIFICATO NEGATIVOIL SIGNIFICATO NEGATIVO della responsabilità è legato alla possibilità di essere chiamati a rispondere davanti ad un giudicante di una condotta professionale riprovevole o a rendere conto del proprio operato e colpevolezza.

In ragione della norma violata ci può essere:

responsabilità penale

responsabilità Civile

responsabilità amministrativa

responsabilità disciplinare

responsabilità deontologica-disciplinare

Responsabilità dirigenziale

Quali sono gli elementi che un giudice prende in considerazione quando vi è l’ipotesi di un reato per

l’infermiere?

Elemento oggettivo del reato:

la condotta, l'evento e il nesso di causalità.

Elemento soggettivo del reato:

il dolo, la colpa e la preterintenzione

Quando c’è la responsabilità colposa dell’infermiere?

La responsabilità professionale di natura colposa l'art. 43 c. p.43 c. p.prevede che la colpa, si configura quando un determinatofatto-reato non è voluto dall'agente e si verifica a causadi negligenzanegligenza o imprudenzaimprudenza o imperizia (colpa generica),imperizia (colpa generica),ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline(colpa specifica)..

Art. 40 c.p. 2° comma prevede che “Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”; questa è l’ipotesi generale

del delitto omissivo improprio.

Avere un comportamento passivo e Avere un comportamento passivo e non fare nulla, può evitare delle non fare nulla, può evitare delle

responsabilitresponsabilitàà ??

Delitto omissivo improprio

Cosa si può fare per limitare la contenzione?

L’età avanzata non sembraessere uno dei motivi

determinanti la contenzione.Evans D. et al., 2002, “Physical Restraint in Acute and Residential Care, a systematic

review”, n. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

Evidenze

a)La riduzione dell’utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute.

Powell C. 1989, Shadlen F. 1991, Kramer J. 1994, Werner P. 1994, Dunbar J.M. 1997, Neufeld R.R. 1999.

Evidenze

b)Non è presente alcun cambiamento significativo

nell’incidenza delle lesioni traumatiche in relazione all’uso/non

uso della contenzione.Powell C. 1989, Shadlen F. 1991, Kramer J. 1994, WernerP. 1994, Dunbar J.M. 1997, Neufeld R.R. 1999

Evidenze

c)Non vi è diminuzione dell’agitazione mediante la contenzione. In alcuni casi vengono riportati tassi elevati della stessa nei soggetti contenuti.

Werner P. et al., “Physical restraints and agitation in nursing home residents.”Journal of American Geriatric Society 1989; 37(12):1122-6.

Evidenze

Azioni per ridurre il ricorso alla contenzioneCorsi di formazione del personale

Interventi ambientali

Procedure di monitoraggio e audit

Protocolli : elenco dei casi in cui si può usare la contenzione;istruzioni sull’uso dei dispositivi

Moduli compilati dal medico e dagli infermieri con indicazioni/motivazioni all’uso della contenzione

Valutazione dei soggetti

Coinvolgimento della famiglia

a)Prevenzione e precoce, identificazione delle situazioni a rischio; triage psichiatrico Strumento organizzativo finalizzato a selezionare e ordinare gli accessi non programmati nei servizi per acuti in base al tipo e all’urgenza delle condizioni del paziente. Fa uso di strumenti standardizzati e permette di identificare precocemente le situazioni a rischio

FORMAZIONE DEL PERSONALE

b)Interventi comportamentali Tecniche che permettono all’operatore di gestire il rapporto con il paziente aggressivo/violento in modo efficace e sicuro allo scopo di detendere la tensione e di recuperare la relazione con il paziente. modalità di effettuazione del colloquio; Tecniche di de-escalation: al fine digestire la situazione in termini di sicurezza e di trasmettere al paziente il convincimento che l’operatore si adopererà per impedirgli di arrecare

FORMAZIONE DEL PERSONALE

Interventi ambientali

AmbienteIlluminazione, rumoriPavimento antisdruccioloAccesso ad aree sicureChiudere a chiave le porte d’uscitaZone di attivitàTV, radio, musicaSistemi di allarme

LettoTappeti morbidi o materassini vicino al lettoMaterasso sul pavimentoLetti regolabili in altezzaNon usare le sponde se non lo chiede il pazTrapezio

• Sedie

Sedie con seduta profondaCuscini sulle sedie per migliorare la postura

Mezzi di protezione (proteggi fianchi)

e di supporto ortesico (per mantenere una corretta postura)

Attività quotidiane

Bagno Assistere il paziente quando è in bagnoIndicare il bagno in modo chiaro (disegni)Comoda vicino al letto

•Contenzione = evento sentinella (e indicatore di performance);•Adozione di un registro per la contenzione;•Osservazione longitudinale degli episodi di contenzione;•Confronto con procedure adottate da servizi equivalenti

PROCEDURE DI MONITORAGGIO

indicatori di monitoraggiodella contenzione:1) Episodi di contenzione/Giornate di degenza(al numeratore escluso l’uso delle spondine e La sedazione farmacologica; al denominatore Numero delle giornate di degenza inclusi i pazienti deceduti)

PROCEDURE DI MONITORAGGIO

indicatori di Monitoraggio della contenzione: 2) Pazienti con una o più contenzioni/pazienti ricoverati (al numeratore: numero di pazienti con una o piùcontenzioni; al denominatore: pazienti ricoverati inclusi i deceduti)Joint Commission on Accreditation of Healtcare

PROCEDURE DI MONITORAGGIO

La pratica della contenzione deve sempre basarsi su specificiprotocolli di appropriatezza e diqualità, nel rispetto della sicurezza del paziente e del personale, ma soprattutto per prevenire abusi o per sopperire a carenze di personale.

UTILIZZO DI LINEE GUIDA e PROTOCOLLI

• Attività di Assistenza infermieristica

• Aumentare l’assistenza, la sorveglianza

• Identificare e controllare le situazioni che possono cambiare il comportamento

• Identificare i pazienti a rischio

• Avvicinare alla guardiola i pazienti a rischio

• Non far trascorrere troppo tempo a letto

• Rimuovere prima possibile cateteri, drenaggi…

• Attività psicosociali

Non lasciare gli anziani soliIncrementare le visite (familiari, amici)Aiutare i soggetti a orientarsi

Attività fisiologicheCurare le infezioniDiminuire il dolore e migliorare l’insonniaIdentificare e rimuovere tutte le cause di disturbo

cognitivo

Protocollo per la contenzione fisica

1.Valutazione (causa)

2.Tentativi per modificare/eliminare fattori di rischio

3.Se i comportamenti pericolosi persistono, ricorrere alla contenzione fisica, dopo aver consultato il medico e ottenuto la prescrizione e coinvolgendo il paziente e/o i familiari nella decisione

Protocollo per la contenzione fisica

4.Il paziente sarà rilasciato dalla contenzione al massimo ogni due ore (documentare le attivitàche compie e come)

5.Se dopo un primo periodo prescritto di contenzione il paziente presenta ancora gli stessi problemi si può riapplicare senza prescrizione (non oltre le 24 ore)

Protocollo per la contenzione fisica

6.Mentre la contenzione è in uso il paziente deve essere controllato almeno ogni 30 minuti:

osservazione, monitoraggio delle condizioni cliniche, dell’orientamento, del corretto posizionamento dei presidi, della motilità e sensibilità

7.Valutare i risultati, rivalutare e considerare alternative.

8.Documentare ogni fase del processo.

Protocollo infermieristico

PROMOZIONE DELL’ADESIONE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLE PERSONE CON ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA E NON SUPPORTATE DA CAREGIVERS

Esperienza degli infermieri del presidio ospedaliero cremonese (“nursing oggi” n. 4, 2001)

2. PROCEDURA:

Identificare le persone che necessitano di contenzione

per l’adesione al trattamento:

- valutazione all’ingresso dello stato di coscienza e di

collaborazione tramite colloquio- Valutazione d’equipe sulla reale necessità del mezzo di

contenzione

• Informazione al paziente e ai suoi familiariImportanza e necessità di eseguire la terapiala contenzione verrà rimossa al termine della terapia

Documentazione clinica

Scelta del mezzo (bracciale, spondine)

Posizionamento del mezzo

Controllo ogni 30 minuti

Al termine del trattamento rimozione del mezzo

3. DESCRIZIONE DEI MEZZI DI CONTENZIONE E MODALITA’ DI APPLICAZIONE

4. RACCOMANDAZIONI:garantire ogni 2 ore la possibilità di movimentovalutare ogni 3 ore eventuale insorgenza di effetti dannosigarantire comfort e sicurezza

5. COMPLICANZE LEGATE ALL’USO DEI MEZZI DICONTENZIONE

Effetti negativi della contenzione

Traumi meccanici:

•strangolamento,

•asfissia da compressione della gabbia toracica,

•lesioni dei tessuti molli superficiali,

•Danni da compressione del plesso brachiale

(corsetti)

•Danni ischemici (contrattura ischemica dei

muscoli delle mani)

Effetti negativi

Malattie e alterazioni funzionali: •decondizionamento psicofisico,

• incontinenza urinaria e fecale,

• lesioni da decubito,

• la diminuzione della massa muscolare, del tono e della

forza,

• infezioni,

•aumento dell'osteoporosi

•Aumento del grado di dipendenza

Effetti negativi

Peggioramento del comportamento, delle capacitàcognitive, del disorientamento.

Morte improvvisa dopo un lungo periodo di agitazione e

lotta per liberarsi

Effetti negativi

Dolore

Sindromi della sfera psicosociale•stress,

•umiliazione,

•depressione e paura

L’impatto negativo della contenzione fisica nell’esperienza dei pazienti

“sono in prigione”

“mi sento come un uccello in gabbia”

“sono bardato come un somaro”

“non posso neanche unire le mie mani”

…e dei parenti

“…mi fa impazzire”

“ho tolto quella cosa e l’ho scaraventata via”

“lei non aveva fatto niente ed è stata legata”

“…sono entrati, hanno applicato i dispositivi di contenzione e non hanno detto una parola”

“Morirei piuttosto che farmi fare una cosa simile”

Ripercussioni negative sugli altri pazienti ….

Rassegnazione, impotenza appresa

… e sugli operatori:

Atteggiamenti di acritica indifferenza

Conflitti nell’equipe tra chi giustifica e chi condanna

• La sicurezza del paziente è l’obiettivo.

• La contenzione è solo uno dei mezzi : forse il “più comodo”, raramente necessario, ma molto spesso addirittura inutile e/o dannoso.

• La “comodità d’uso” non deve mai essere invocata come pretesto per non intraprendere un percorso che ne riduca l’utilizzo attraverso la ricerca e l’adozione di interventi assistenziali alternativi.

• Obiettivo di chi assiste gli anziani deve essere quello di razionalizzare l’uso della contenzione ai fini di ridurne il più possibile la frequenza di applicazione.

• Va rifiutata la pratica della contenzione come filosofia assistenziale anche se potranno essere adottati alcuni sistemi di limitazione parziale dell’attività motoria per motivi ben definiti e limitati al tempo strettamente necessario.

• L’indicazione al conten. deve essere precipuamente un atto INFERMIERISTICO, deve prevedere una attenta analisi del perché, come e quando. Si debbono considerare, alla stregua dell’uso di un farmaco, oltre alle indicazioni, gli effetti collaterali e le controindicazioni.

• La decisione all’uso va presa e gestita dall’U.O. dopo attenta analisi MULTIDIMENSIONALE ed INTERDISCIPLINARE del soggetto (concetto di équipe terapeutica).

• Non deve essere un atto alternativo ad altre emergenze (sovraffollamento delle corsie, carenza di personale, ecc.)• Deve essere circonstanziata nei tempi di applicazione, metodi d’uso e frequenza d’uso.

• Va valutata la “cascata” delle responsabilità in assenza di personale specializzato al momento dell’applicazione.

• La decisione all’uso va spesso riesaminata dopo aver vagliato alternative al contenimento.

• Vanno informati del cont., qualora possibile, il soggetto (!!!), i familiari, gli amici, ecc..

• L’atto va documentato

• Il mezzo di cont. deve essere il più idoneo e va conosciuto ed applicato correttamente.

• Il soggetto contenuto va comunque assistito nei ragionevoli limiti del possibile; bisogna continuare ad interagire e socializzare con lui non emarginandolo o dimenticandolo.

• Il contenimento non deve essere l’alibi per l’abbandono assistenziale, quindi non abbassare il livello di sorveglianza.

• Porre molta attenzione all’abuso di cont. e partire dal presupposto assistenziale che èsempre meglio non contenere

Concludendo (1)…La prescrizione della contenzione compete al medico esclusi i casi di emergenza, nei quali la necessità di agire tempestivamente per la salute della persona, consente un suo intervento a posteriori.

L’adozione dei mezzi di contenzione deve essere immediatamente registrata sui documenti clinici.

Concludendo (2)…La contenzione : deve essere limitata al tempo strettamente necessario alla risoluzione del problema.Deve essere motivata da circostanze eccezionali.Deve essere rimossa quando non sussistano più le motivazioni che l’hanno richiesta.

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I matti sono punti di domanda senza frase, migliaia di astronavi che non tornano alla base. Sono dei pupazzi stesi ad asciugare al sole. I matti sonoapostoli di un Dio che non li vuole… (Simone Cristicchi)

Approfondimenti

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