9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=13972&ScenarioId=15944&Type=1 1/2

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool

UIHC Burn Unit: Patient Education Documentation

The University of Iowa Hospitals: Burn UnitIowa City, Iowa, United StatesHospital­Teaching 

Aim: Reduce the RPN for Patient Education Documentation process on the UIHC Burn unit by 70% in 3 months

Process Data 

Date: 06/18/2012 

Step Description1 Patient Education Screening (within 24 hours of admission)

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsNurses fail to completeeducation screening with 24hours of patient admission.

1) Nurse is busy with otherpatients. 2) Nurse forgot to completescreening. 3) Nurse is not aware of24hr­protocol for completionof education screening. 4) Nurse feels burdened bydocumentation process(negative attitude). 5) Nurse does not rank ed

1) The initiation of patienteducation is delayed, whichfurther slows educationprocesses throughout lengthof stay. 2)Patients are notinterviewed to obtain patientor family preferences oneducation needs­­fails to bepatient­centered. 3) The screeni

5 8 2 80 1) Hang "EducationScreening completed?" signsin patient rooms to remindnurses to completeimmediately upon admission.2)Add alerts to remind nurseto complete and documentscreen within all EHRs. 3) Have nurse leadersconduct routinedocumentation au

Step Description2 Completing the Electronic Education Plan: Step 1= Adding Admission

template: "Education(adult/peds)"

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsNurses fail to add theAdmission Educationtemplate "Education(adult/peds)" to theelectronic Education Plan.

1) Nurse does not haveadequate EPIC training­unaware of how to add titles. 2) Nurse forgot to completescreening. 3) Nurse is not aware ofprotocol for adding theadmission educationtemplate. 4) Nurse feels burdened bydocumentation process(negative

1) Fails to meet standard unitprotocol in place to ensurepatient safety and qualityeducation to produce bestoutcomes. 2) Admission education willnot have a template availablefor routine documentation,unless another nursecompletes it.

9 8 5 360 1) Hang "Patient EducationDocumented?" signs inpatient rooms to remindnurses to completeimmediately upon admission.2)Add alerts to remind nurseto complete and documentwithin all EHRs. 3) Have nurse leadersconduct routinedocumentation audits to

Step Description3 Completing the Electronic Education Plan: Step 2= Adding problem­

specific template: "Burn"

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsNurse does not add in the"Burn" education template.

1) Only the "Education(adult/peds)" template wasenforced in the past. 2) Nurse does not haveadequate EPIC training­unaware of how to add titles. 3) Nurse forgot to completescreening. 4) Nurse is not aware ofprotocol for adding theadmission educat

1) Patient education plan willnot be sufficient to meetstandards for completeness. 2) Education plan will notaddress burn­specific injuryand education. 3) Ineffective educationtopics covered may lead toincreased length ofstay/readmission after di

3 9 2 54 1) Hang "Patient EducationDocumented?" signs inpatient rooms to remindnurses to completeimmediately upon admission.2)Add alerts to remind nurseto complete and documentwithin all EHRs. 3) Have nurse leadersconduct routinedocumentation audits to

Step Description4 Completing the Electronic Education Plan: Step 3=Adding additional

patient­specific templates

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsNurse will not add optionalpatient­specific templates

Nurse does not haveadequate EPIC training­unaware of how to add titles. 2) Nurse forgot to add titles 3) Nurse feels burdened byoptional documentationprocess (negative attitude). 4) Adding template isoptional. 5) Nurse does not rankeducation as a

1) Patient education plan willnot be sufficient to meetstandards for completeness. 2) Education plan will notaddress problem­specific orpatient­centered educationneeds. 3) Ineffective educationtopics covered may lead toincreased length of stay/re

2 9 6 108 1) Hang "Patient EducationDocumented?" signs inpatient rooms to remindnurses to completeimmediately upon admission.2)Add alerts to remind nurseto complete and documentwithin all EHRs. 3) Have nurse leadersconduct routinedocumentation audits to

Step Description5 Consistency in Documentation: Daily documentation with nursing note

per entry

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN Actions

9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=13972&ScenarioId=15944&Type=1 2/2

Daily documentation will notoccur, or a nursing note willnot be completed with eacheducation entry.

1) Nurse is busy with otherpatients, and did not havetime to document daily. 2) Nurse forgot to documentthe new protocol for anursing note. 3) Nurse is not aware of theprotocol for dailydocumentation with theaddition of a nursing note. 4) Nur

1) Nursing note will decreaseeffectiveness and depth ofelectronic communicationacross and between caredisciplines. 2) Patient education plan willnot be sufficient to meetstandards for consistencyand may pose increased riskfor malpractice as a res

2 9 3 54 1) Hang "Patient EducationDocumented?" signs inpatient rooms to remindnurses to completeimmediately upon admission.2)Add alerts to remind nurseto complete and documentwithin all EHRs DAILY ANDWITH NURSING NOTE. 3) Have nurse leadersconduct rout

Calculated Totals

Total Risk Priority Number for the process 656

Occ:   Likelihood of Occurrence (1­10)Det:   Likelihood of Detection (1­10)  NOTE:  1 = Very likely it WILL be detected

  10 = Very likely it WILL NOT be detectedSev:  Severity (1­10)RPN:  Risk Priority Number (Occ × Det × Sev)

AnnotationNone