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ARTICULO ORIGINAL

Control prenatal: evaluacion de los requisitos bdsicosrecomendados para disminuir el daiio perinatalPrenatal care: evaluation of basic requirements to decrease perinatal morbidity

Carlos Grandil, Pedro de Sarasqueta-

ResumenIntroduccl6n: EI control prenatal (CP) debe cumplir, segun

recomendaciones de organismos oficiales de salud, con los requisi-tos basicos de ser precoz, (1IIconsulta en elIIl[ trimestre), peri6dico,completo (minimo 5 controles) y de cobertura global. Elobjetivo delestudio fue analizar la relaci6n entre estos requisitos e indicadoresde riesgo biologico-social y de daiio perinatal, ademas de sustendencias hist6ricas, en la Maternidad Sarda de Buenos Aires.

Poblacl6n: EI total de nacimientos registrados en el SistemaInformatico Perinatal (SIP) entre 1988 y 1994, controlados para laedad gestacional (EG: 38-41 semanas) (n= 28.346).

Material y metodos: Diseiio observacional analitico. Varia-bles independientes: ausencia del control prenatal, edad gestacionala la I"consulta y mimero de consultas prenatales. Factores de riesgobioI6gico-sociales: diabetes, preeclampsia, hemorragia del tercertrimestre, nivel educacional y mimero de gestas previas. Factores dedafio perinatal: RCIU, mortalidad fetal (MF) y neonatal precoz(MNP).

Resultados: Fue elevada laausencia del CP (20,8%) y especial-mente asociada al RCIU (p=O,OI), MF (p=O,OOI) y MN (p=O,370).La mediana del mimero de controles prenatales fue baja (5,2-8),siendo menor en los grupos con dafio perinatal. La EG a la I"consulta fue tardfa (24 8 semanas), sin reIaci6n con los factores deriesgo 0de dailo. Las diferencias segun nivel educacional no fueronclfnicamente relevantes. El comienzo del CP fue mas tardio en lasmultigestas.

Concluslones: El CP, tal como se realiza actualmente, presentagraves deficiencias a partir de fallas estructurales en la cobertura,precocidad y periodicidad. Se sugiere la revision y el andlisis deestos magros resultados a traves del diseiio de estudios con part ici-paci6n de las embarazadas y profesionales de la salud, con el objetode mejorar la salud materno-infantil.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: control pre-natal, factores de riesgo, atenci6n primaria, salud materno-infantil.

1. Sector Epidemiologfa Perinatal, Hospital Materno Inlantil "Ram6nSarda.2. Area de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital"Dr.J.P. Garrahan".Buenos Aires, Argentina.

AbstractIntroduction: Following the recommendations of official health

organizations, prenatal care (PC) must start early in pregnancy, beregular, thorough and of global coverage. The aim of our study wasto analyze the relationship between these requeriments, the biologi-cal-social risk factors and perinatal outcomes. The secular trends ofthe absence of PC and of gestational age (GA) at the first antenatalvisit were also studied.

Population: All the births registered in the Perinatal DatabaseSystem at Sarda Maternity Hospital of Buenos Aires, from 1988-1994. were reviewed and only weeks 38-41 of GA were studied toavoid pregnancy length bias (n= 28346).

Material & methods: The study design was observational-analytical . The dependent variables studied were: absence of PC,GA at first prenatal visit and total number of prenatal visits.Biological-social risk factors were: diabetes, preeclampsia, thirdtrimester hemorrhage, number of previous gestations and educa-t ional background. Perinatal outcome factors were: intrauterinegrowth retardation (IUGR), fetal mortality (FM) and neonatalmortality (NM).

Results: Absence of PC was elevated (20.8%), and was mainlyassociated with IUGR (p=O.O1), FM (p=O.OO1) and NM (0.374). Themedian for prenatal visits was low (5, 2-8), and even lower in caseswith poor perinatal outcome. GA on the first prenatal visit wasadvanced (24 8 weeks), and was not related to risk or poorperinatal outcome factors. Differences in educational backgroundswere not relevant. PC started later in multigravidas.

Conclusions: Current PC shows serious deficiencies due toinsufficient coverage, late onset and low frequency. Further revi-sion and analysis of these unsatisfactory results are suggested.Study designs elaborated jointly by health care providers andpregnant women are recommended to improve maternal-infanthealth.Rev. Soc. Bo/. Ped. 1997; 36 (Supt. 1): S15-S20: prenatal care,risk factors, primary care, maternal-infant health.

IntroduccionLas embarazadas corresponden anualmente a12-5% de

la poblaci6n y constituyen un grupo facilmente reconocibley de gran vulnerabilidad.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1997; 36 (Suplemento 1): S15 - S20 S15

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Los resultados perinatales muestran en nuestro paistasas relativamente elevadas de mortalidad fetal y neonatalque han permanecido sin cambio en la ultima decada.I,2Estos resultados desfavorables son mas marcados en lapoblaci6n empobrecida y sin seguridad social que se atien-de en los hospitales piiblicos. asf como en las provinci as yareas con mayor Indice de pobreza.

Existen evidencias, por estudios realizados en algunasinstituciones con elevado mimero de partos de la CapitalFederal y el conurbano.V' de que una fracci6n importantede las gestantes (aproximadamente eI25%) nunca controlasu gesta antes del parto.

En otro sentido, por la tarea cotidianaen las maternida-des, existe la impresi6n de que el control de las embaraza-das, considerado globalmente, no cumple con los requisi-tos bdsicos recomendados por diversos organismos oficia-les de salud:5,6 precoz 0" visita en el primer trimestre),peri6dico (minimo 5 controles para los embarazos de bajoriesgo), completo y cobertura global.

El presente trabajo tiene como objetivo analizar larelaci6n entre laausencia del control prenatal (CP), mime-ro de controles prenatales y edad gestacional (EG) a la ](1consulta con el retardodel crecimiento intrauterino (RCIU),mortalidad fetal (MF), mortalidad neonatal precoz (MNP)y ntimero de gestas previas en la Maternidad Ramon Sardade Buenos Aires entre 1988 y 1994, a fin de que, a partir delos problemas detectados, puedan disefiarse acciones co-rrectivas que mejoren los desfavorables resultados obser-vados en nuestro pais.

Tambien se analiz6 el nivel de educacion y las tenden-cias hist6ricas de la ausencia del CP y de la EG a la II Iconsulta.

Poblaci6nLa unidad de analisis fue el total de registros de la madre

y su hijo ingresados en el Sistema Informatica Perinatal(SIP, versi6n Agustina 5.5; CLAP/OPS/OMS)7-10 delH.M.I.R. Sarda entre 1988 y 1994 (7 afios; n=41.754). Paraevitar el sesgo de la duracion de la gesta, se incluyeronsolamente aquellos embarazos que alcanzaron las 38 y 41seman as de edad gestacional, 0 sea de termino; por consi-guiente el tamaiio muestral definitivo fue de 28.346 regis-tros.Material y Metodos

EI disefio fue observacional analftico.Las variables en estudio fueron la cobertura, la preco-cidad y la periodicidad del control prenatal a traves delporcentaje de madres sin CP, la edad gestacional a laprimera consulta y el mimero de consultas prenatales,respectivamente.

Se estudi61a relacion existente entre las variables antesdescriptas del control prenatal con ciertos indicadores deriesgo biologico 0 social de la gesta como diabetes, pree-clampsia, hemorragia del tercer trimestre, el nivel educa-

cional de la gestante al momento del parto y el mimero degestas previas, asf como la relacion con el RCIU (PN 0,05), estasdiferencias no fueron clinicamente relevantes.

El riesgo de muerte neonatal fue de casi el doble en casode que el nivel educacional alcanzado fuera :5 6 afios,aunque estadisticamente no significativo (OR 1,95, Ie95% 0,73-5,50).

En la Tabla 6 se puede observar que el comienzo delcontrol prenatal fue ligeramente mas tardio en las multiges-tas (F= 11,6, P

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Tabla 4 - Tendencias hist6ricas: ler control en el ler trimestrey edad gestacional a la primera consulta (E.G. 38-41semanas; Sarda 1988-1994)

Total de ler. control E.G. I" consultaAno madres para primer trimestre (semanas)*cRlculo #n % X DS

1988 2.677 8,4 24,7 81989 2.863 11,6 23,4 8,31990 2.851 9,7 24,5 91991 3.964 12,9 25 91992 3.399 8,4 24,6 7,81993 3.116 20,6 23,6 9,11994 3.970 16,6 23,5 8,7

1998-1994 22.540 12,8 24 8# Madras con 1 cont rol 0mas. ANOVA (1 VIa): F=O,0732 (NS)

Asimismo el numero de controles es bajo y existe unauniforme tendencia a uninicio tardio del control de la gestaque se ubica hacia el final del segundo trimestre.

Estas tendencias generales del control prenatal inade-cuado significan fallas importantes en la precocidad, laperiodicidad y la cobertura requeridas para su eficienciapor los organismos de salud nacionales e internacionales.

Tabla 6 - Edad gestacional a la primera consulta segiin n degestaciones previas(E. G. 38-41 semanas; Sarda, 1988-1994)

Gestas pre vias E.G. 1" consulta (semanas)n X DS

0 4.724 24 8,51 - 4 9.998 24,1 8,6~5 1.547 25,1 8,2

ANOVA (1 vla): F= 11,6 (pc 0,001).

Ademas, una importante limitaci6n que presentan estosrequisitos bdsicos es que no incluyen los componentes delcontrol prenatal, ya que: 13

a) Algun CP vs. sin CP es una medida muy imprecisapor su gran variabilidad.

b) N" total de visitas prenatales: aunque esta variableprovee mas informaci6n sobre la extension del cuidado, noinforma sobre el momenta de las visitas.c) Mes 0 trimestre de la 1visita prenatal: no informasobre la continuidad ni sobre la calidad del cuidado recibi-do.

Tabla 5 - Edad gestacional a la primera consulta segun factores de riesgo e indicadores de dana perinatal a diferente nivel deeducaci6n (E.G. 38-41 semanas: Sarda, 1988-1994)

E.G. I' consulta (semanas)Nlvel de educaclon

Total Prima ria Inc. Secund. comp.Poblaelen ~6 afios) (12 anos)

X DS X DS X DS

General 24 8 25,1 8,3 23,2 8.9(p 0,05)Hemorragia del 3er 22,7 9 19 8.7 25,7 9,3

trimestre (p> 0,05)ReIU 24,6 8,5 24,3 8,6 24,7 7,6

(p> 0.05)Muerte fetal ~ 38) 24,6 9 26 6,6 21.6 7,8

(p> 0,05)Mort. neon. precoz 25 9,2 24 10,0 15 11,7

(p> 0,05)

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Ademas se comprob6 que en presencia de dafio perina-tal el numero de controles era menor 0 igual que el obser-vado en la poblaci6n general y sin patologfa.

De los indicadores de dafio seleccionados, las diferen-cias halladas en las MNP no alcanzaron significaci6nestadistica por el pequefio tamaiio muestral y la inclusi6nen el analisis de las malformaciones congenitas incompati-bles.

En otro sentido, fue sorprendente que a mayor niveleducacional persistiera un comienzo tardio para casi todaslas condiciones analizadas.

El presente estudio no fue disefiado para evaluar loscomponentes intrinsecos de Lacalidad medica del CP peropuede postularse que, considerados de un modo global,estes deben presentar fallas en su realizacion al partir dedeficiencias estructurales en la cobertura, la precocidad yla periodicidad.

Desde los resultados observados se hace imperativa larevision y el andlisis de estos malos resultados del procesode atenci6n perinatal a traves de estudios que analicen lascausas de esta falla estructural.

En primer Lugar deberfan disefiarse estudios con parti-cipacion de Las embarazadas como receptoras y deman-dantes del control prenatal a traves de encuestas que anali-zaran las razones de estas fallas.14,15

Factores tales como la pobreza, la distancia para llegara las instituciones, las tareas de la madre, la falta de tumosde atenci6n y la probable despersonalizaci6n de la asisten-cia, entre otros, pueden limitar la accesibilidad al control,a una cobertura precoz y a una asistencia peri6dica decalidad adecuada.16-18

Es probable, ademas, que estos estudios desaffen en susresultados la modalidad actual de organizacion de la aten-ci6n de las embarazadas fundada en la demanda esponta-nea hospitalaria y generen la necesidad de organizarla atraves de la atencion primaria cerca del domicilio, conprogramas de captaci6n que permitan una cobertura uni-versal.

Desde esta base operativa que garantice el acceso uni-versal y la captaci6n precoz de la embarazada probable-mente sera necesario construir instrumentos de control dela gesta que generen acciones diferenciadas segun precisosfactores de riesgo biologicos y sociales con acciones yprogramas especfficos para este fin (p. ej. embarazadasadolescentes, soporte nutricional).19-23

Del mismo modo, los agentes que brindan este controlpueden tener, segun la complejidad de las acciones reque-ridas, distintos perfiles profesionales pudiendo organizar-se los programas con participaci6n de obstetras, medicosgenerales 0medicos obstetras de acuerdo a las areas y elrecurso humano existente.

Para ellogro de estos fines que contribuiran a mejorarlos resultados perinatales, en especial para la poblaci6nempobrecida y sin seguridad social, se requiere del rol delEstado en su sosten econ6mico y su caracter normativo, conel objetivo de mejorar la salud matemo-infantil.

ConclusionesSe observ6 una elevada frecuencia (20%) de ausencia

de control prenatal, con una tendencia decreciente en elperfodo estudiado.

Hubo una mayor frecuencia de falta de CP en presenciade hemorragia del 3~ trimestre, RCIU, MF Y MNP.

EI mimero de consultas prenatales estuvo en el limiteinferior de las recomendaciones.f siendo menor en loscasos de RCm y MF Y sin diferencias en los casos de MNP.

La EG a la 1i!consulta se ubic6 al final del 2 trimestre,permaneciendo estable a traves de todo el perfodo analiza-do (7 afios) y sin diferencias clinicamente relevantes segunfactores de riesgo biologicos, sociales y de dafio perinata-les.

EI comienzo del CP fue mas tardio en las multigestas.Se sugiere la revisi6n critica del control prenatal a

traves de estudios que contemplen la participacion demujeres en edad fertil y agentes sanitarios, con accionesdiferenciadas segun factores de riesgo biologicos y socia-les.

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Correspondencia:Dr. Carlos GrandiAv. Cabello 3150, 7 B, (1425) Buenos Aires, Argentina.

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