control prenatal y trabajo de parto alejandra
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Pediatría
Dr. Felipe de Jesús Domínguez Chávez
Alejandra Aguirre De la torre
Control Prenatal y
Trabajo de Parto
5/ Marzo/ 2013
• "Todos moriremos, nuestro trabajo consiste en
aumentar la salud, ¿sabes lo que significa?,
significa mejorar la calidad de vida, no solo retrasar
la muerte”
Patch Adams
• “Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá
sea ésta la razón por la que haya pocas personas
que lo practiquen.”
Henry Ford
Andrés Martínez Vargas
• Impulsor de la pediatría en España
• Profesor, escritor, conferenciante y médico
• 1900 fundó la revista La Medicina de los niños– Dirigió hasta 1936.
• 1902 imparte la primera conferencia en la Universidad Popular de la Escuela Moderna,
• 1912 funda la Sociedad Española de Pediatría.
• 1914 Organizador y presidente del I Congreso Español de Pediatría.
• 1915 publicó su fundamental Tratado de Pediatría,
Preguntas
1. ¿Cuál es el objetivo del control prenatal?
2. ¿Cómo es el aumento del peso durante el
embarazo?
3. ¿Cuál es el objetivo de las maniobras de Leopold
y como es c/u?
4. ¿Cuáles son las fases del trabajo de parto?
5. ¿Cuáles son las características de las
contracciones durante el trabajo de parto?
Trabajo de Parto
Control Prenatal
Embarazo
CONTROL PRENATAL
Consulta Medica
Médico
Paciente
Problemática
• Escucha
• Analiza
• Examina
• Diagnostica
• Un plan de manejo
• Propósito
Consulta Prenatal
• Abatir la morbimortalidad materna,fetal y neonatal mediante laprevención, detección y el tratamientooportuno de cualquier desviaciónpsicosomática que altere la salud delhijo o de la madre
Objetivo
Niveles de Prevención
Primaria
Secundaria
Terciaria
• OMS: 8 consultas mínimas– Primera: básica
• Diagnostico y pronostico
– Segunda: confirmación
– Sospecha de embarazo
La calidad matroambiente
Anormalidades
Historia Clínica
Ficha de Identificación
Antecedentes Familiares
Antecedentes Personales no Patológicos
Antecedentes Personales
Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
•Gestaciones previas
Padecimiento : Embarazo
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Historia ClínicaExploración Física
• Signos Vitales y Habitus Exterior
• E. Genital
Impresión Diagnostica
Pronostico y Plan
Exámenes Paraclínicos básicos
• BHC, Grupo Sanguíneo y Rh, QS, EGO
• Factor de Riesgo: VIH
Orientación Higiénico- Dietética
• Malos Hábitos
Dietéticos
– Rica en
carbohidratos, baja
en grasas y proteínas
disminución en el
numero de células
• Final del Embarazo:
10kg
– 1° T: 0 a 1kg
– 2° T: 1 por mes 3kg
– 3°T: 2 por mes 6 kg
Orientación Higiénico- Dietética
• Feto: inicio de eritropoyesis aporte
de hierro
– Reserva sérica materna
– Fumarato ferroso
– Acido Fólico
– Vitamina C
Orientación Higiénico- Dietética
• Habito de Vestir y calzado
– No dificulte la circulacion en la mitad inferior del cuerpo
• Fajas, ligas, zapatillas altas
• Limitar ciertos Esfuerzos fisicos
• Ejercicio: caminatas
• Tabaquismo, alcoholismo, drogas, automedicación
Orientación Psicológica o Afectiva
• Sin perjuicios
• Transmisión: confianza, paz, alegría
• Platica tranquila que demuestre
– Capacidad para manejar el caso
– Reconocer sus limitaciones (situaciones
complejas)
– No proyectar conflictos internos
Consulta Subsecuente
• Interrogatorio
1° Trimestre
• Digestivo: nausea, vomito, estreñimiento
• Urinaria: polaquiuria, disuria
• Leucorrea
2° y 3° Trimestre
• Fosfenos, acufenos, edema, cefalea, disuria
Contractibilidad uterina espontanea: Frecuencia, intensidad, duración.
Sangrado o salida de liq. transvaginal
Consulta Subsecuente• Exploración Física General
Auscultación cardiaca
• Hipertensión:
• Sistólica se eleva 30mmHg y/o 15mmHg la diastólica
Peso
Edema
Dirigida a algunas sintomatologías referidas
Consulta Subsecuente
• Exploración Obstétrica
Altura Fondo Uterino
Situación, presentación, lado del dorso
• Maniobras de Leopold
Foco Cardiaco Fetal
• Frecuencia, ritmo e intensidad
Examen Genital
• Leucorrea, sangrado, contractibilidad uterina significativa
• Ultimo mes: evaluación cefalopélvica
Impresión Diagnostica, indicaciones y prescripciones
• Conocer:
– Situación
– Presentación
– Actitud
– Variedad de posición
ORIENTACION FETAL RESPECTO A LA PELVIS
Situación
Es la relación que existe el eje longitudinal delfeto con de la madre.
Longitudinal
Transverso
Oblicuo
Posición
Es la relación entre el dorso del feto con la derecha e izquierda de la madre.
Dorso derecho
Dorso Izquierdo
Presentación
Parte del feto capaz de llenar la pelvis menory cumplir durante el parto un mecanismo
bien determinado.
Cefálico
Podálica
Presentaciones
Cefálicas
Presentación Punto de Referencia
Punto de Reparo
Vértice Fontanela posterior
Variedad Occipital
Bregma Fontanela Anterior
Sincipucio, Occipital
Frente Frente Nariz
Cara Nariz Mentón
Actitud
Es la relación que guardan las distintas partes fetales entre sí.
Flexionada (vértice occipucio)
Deflexión máxima ( cara)
Deflexión moderada ( frente)
Indiferente (bregma)
• Presentación
• Pelvis masagrande y nodular
• Cabeza dura yredonda, mas móvil,y susceptible alpeloteo.
Maniobras de Leopold – 1° maniobra
• Posición
• Dorso resistenciadura
• Extremidades
numerosas partespequeñasirregulares ymóviles
Maniobras de Leopold – 2° maniobra
• Utilizando el pulgar y los
demás dedos de una
mano, se sujeta la
porción inferior del
abdomen materno
apenas por arriba de la
sínfisis púbica.
• Encajamiento
Maniobras de Leopold – 3° maniobra
• Presentación
• Dándole la espalda
a la paciente
Maniobras de Leopold – 4° maniobra
Consulta Subsecuente• Pronostico y Plan Terapéutico
1° y 2° Trimestre: Cada 4 semanas
3° Trimestre
• 2 primeros meses: cada 3 semanas
• Fase Final: cada 1-2 semanas
Acción Nociva:
Agentes Físicos y Químicos
Físicos Rayos X
Muerte celular
Daño cromosómico
Retraso del desarrollo mental y del crecimiento físico
Dosis, Absorción y Exposición
Radiación
• Retraso crecimiento
• Espina bífida
• Cambios pigmentarios en la retina
• Cataratas
• Hendidura palatina
• Anomalías viscerales y óseas
• Retraso mental
Acción Nociva:
Agentes Físicos y Químicos
Químicos
FármacosDepende dosis
Etapa del desarrollo
SEMANA 1-2: muerte y aborto espontaneo
SEMANA 3-8 : anomalías congénitas
graves
SEMANA 9-38: defectos funcionales y
anomalías graves
• Restricción crecimiento intrauterino
• Bajo peso al nacer
• Parto prematuro
• Anomalías Urinarias
• Problemas de conducta
• Disminución en el desarrollo físico
Tabaco Nicotina
vasoconstricción
Disminución flujo
Disminución O2 y
nutrientes
HIPOXIA FETAL
CRÓNICA
Cafeína
• No se ha comprobado
Alcohol
• Microcefalia, hipoplasia maxilar, nariz corta, labio superior delgado.
• Síndrome Alcohólico fetal
• Tetraciclinas: huesos y dientes
• Estreptomicina: déficit auditivo y daño VIII par
• Quinolonas: daño al cartilago
Antibióticos
•Semana 6 a 12: hipoplasia cartílago nasal y defectos SNC
•2do y 3er trimestre: retraso mental, atrofia óptica y microcefalia
Anticoagulantes: Warfarina
• Diyodohidroxiquinoleínas: Hipotiroideos (bocio)
• Sulfato de quinina: Contractilidad uterinaAntiparasitarios
•Trimetadione: retraso en crecimiento y desarrollo, cejas en «V», orejas implantación baja, labio leporino, defectos cardiacos, GU y de extremidades
•Fenitoína: CIR, microcefalia, retraso mental, hipoplasia falanges y/o uñas, hernias
•Acido valproico: defectos en el cierre del tubo neural
Antiepilépticos
• Inhiben la mitosis
• Aminopterina: muerte
• Busulfano y 6- Mercaptopurina: juntos son teratógenos
Antineoplásicos
Andrógenos / Progestágenos
Hipospadia / virilizacion
Anticonceptivos
•Síndrome VARTERL
Dietilestilberol
•Erosión cervical, adenocarcinoma vaginal, quistes del epidídimo y testículos hipoplásicos
Antieméticos, Insulina y Antidiabéticos orales
• No son teratógenos
Antiinflamatorios
• Corticoesteroides: en humanos no son teratógenos
• AINES: hemorragia fetal y cierre prematuro del conducto arteriovenoso (no utilizarnos en las ultimas semanas)
IECA
•Oligohidramnios, muerte fetal, hipoplasia de los huesos de la bóveda craneal, CIR, disfunción renal
Vitamina A
•Isotretinoida: aborto espontaneo
•Dismorfismo craneofacial, hendidura palatina, aplasia del timo, anomalía CV y defectos del tubo neural
Salicilatos: no son teratógenos pero no se recomienda su uso en el primer trimestre
Tiroideos
• Yodos: bocio
• Deficiencia yodo: cretinismo
Tranquilizantes
• Talidomida
• Meromelia o focomelia
Psicofármacos
• Litio: anomalías cardiacas y de grandes vasos
• Benzodiacepina: anomalías craneofacial
• ISRS: CIA o CIV
Drogas
• Cocaína: CIR; prematuros, infarto cerebral, anomalías GU, microcefalia
Metales Pesados: Mercurio y Plomo
Mercurio Orgánico
Plomo
•Enf. De Minamata: trastorno neurológico y conductual
•Retraso mental grave, ceguera, atrofia cerebral, espasticidad, epilepsia (metilmercurio)
•Abortos, CIR, déficit funcional, trastornos psicomotores y neuroconductuales
Agentes Biológicos
• Rubeola• Citomegalovirus
Aborto
CIR, microoftalmia, ceguera, microcefalia, calcificación cerebral, sordera, parálisis,
hepatoesplenomegalia
Cataratas, sordera.
Déficit mental, glaucoma, microoftalmia
4-5 semanas después de la fecundación
Agentes Biológicos
• Virus del
Herpes Simple
• Varicela
Lesiones cutáneas, microcefalia,
microoftalmia, espasticidad, displasia
retiniana y retraso mental
Fibrosis cutánea, atrofia muscular, hipoplasia extremidades, dedos rudimentarios, daño
ocular y cefálico. Retraso mental
Microorganismos
• VIH
• Toxoplasma
Retraso en el crecimiento, microcefalia
Infección VIH
Parasito (carne cruda o contacto con animales)
Calcificaciones intracraneales, coriorretinitis,
deficiencia mental, microcefalia e
hidrocefalia
TRABAJO DE PARTO
• Naturaleza: vigila la conservación de
las especies
– Aprobación al derecho de vivir
Fenómeno que ocurre al final del embarazo y que
termina con el nacimiento de un recién nacido y la expulsión de la placenta.
Mecanismo del Trabajo de
Parto
• Presencia de contracciones uterinas que producen
borramiento y dilatación demostrables del cuello
uterino.
• inicio del trabajo de parto :
– Contracciones uterinas dolorosas
– Rotura de membranas
– Expulsión del tapón mucoso
– Borramiento
Trabajo de parto
• 3-5 en 10 min
• Intensidad o fuerza de contracción (40 mmHg)
• Duración entre 35-60 seg
• Tono en reposo de 8 sobre 12
• Intervalo entre las contracciones 40 a 60 seg
Contracciones
Contracciones
• Tipo A : Álvarez
– Están presentes
desde el inicio de la
gestación
– Baja intensidad (2-4
mmHg)
– Baja frecuencia (1 x
hora)
– Imperceptibles
• Tipo B : Braxton-
Hicks
– >30 semanas
– Mas intensas (10-15
mmHg)
– Mas frecuentes (8 x
hora)
Primera Etapa
Inicia el trabajo de parto
Primigestas20hrs
Multigestas 18 hrs
Borramiento y dilatacioncompleta
Primigestas 60 min
Multigestas 30 min
Segunda Etapa
ExpulsionPromedio 4-8
min
Tercera Etapa
Alumbramiento
10min prolongado
30min retencion
Prim
era
Fa
se Latente
Activa
Aceleración Máxima
Pendiente Máxima
Desaceleración
Latente
• Inicia con la dilatación y termina a los 3cm
• Reblandecimiento cervical
• Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales
• Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos
Segunda Etapa
Encajamiento Descenso Flexión
Rotación interna
Extensión Rotación externa
Expulsión
– Descenso del diámetro biparietal de la
cabeza fetal por debajo del estrecho
superior.
– Puede encajarse en las ultima semana
del embarazo o al comienzo del trabajo
de parto.
– Cabeza flotante
Encajamiento
• Desviación lateral de la cabeza hasta una posición mas anterior o posterior en la pelvis
Asinclitismo
Descenso
• Movimiento en el cual la cabeza fetal baja
a través del canal del parto.
• Secundario a:
– Presión del liquido amniótico
– Presión directa del fondo sobre la pelvis
(contracciones)
– Esfuerzos del pujo por acción de los músculos
abdominales maternos.
– Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Planos de Hodge
I Plano : Del borde superiorde la sínfisis púbica alpromontorio del sacro.
II Plano: Del borde inferiorde la sínfisis púbica a lasvértebras sacra 3 y 4
III Plano: A nivel de lasespinas ciáticas
IV Plano: Paralelo al cóccix
• En respuesta a la
resistencia que se
encuentra la cabeza
fetal:
• Flexión de la cabeza
• Desplazamiento del
mentón entrando en
contacto con el tórax
Flexión
• Giro de la cabeza• Occipucio
hacia la sínfisis delpubis
• Hacia laconcavidad delsacro
Rotación interna
• La cabeza fetalllega a la vulva ypresenta extensión
• Se aprecia la salidaprogresiva por lavulva desincipucio, suturamayor o bregma,frente, nariz, bocay mentón
Extensión
Rotación externa
R.E
hombro anterior bajo la
sínfisis del pubis
Distensión del
perineo
Salida del hombro posterior
Salida del resto del cuerpo
Expulsión
Tercera Etapa
• Alumbramiento
1. Desprendimiento. Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario
2. Expulsión. Salida de la placenta de la cavidad uterina
Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min.
- Desprendiemiento localizado en el centro de la placenta
- Hematoma retroplacentario
- Inversión de la placenta
- Expulsión por su cara fetal
- 80% de los casos
Baudelocque Schultze:
Baudelocque Schultze:
Baudelocque Schultze:
Baudelocque Duncan
Desprendimiento por el borde de laplacenta.
La presión uterina completa la acción
Expulsión por el mismo borde o caramaterna de la placenta
20% de los casos
Hemorragia previa
Baudelocque Duncan
Baudelocque Duncan
Cambios Anatomofisiológicos y
Químicos
• 40SG: nutrir, proteger y expulsar
• Volumen uterino
– Ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal
desplazando o comprimiendo los órganos que
se encuentran dentro
Cambios Anatomofisiológicos y
Químicos
• Vena Cava Inferior : comprimida– Aumento a la resistencia al retorno venoso
– Disminuye la velocidad circulante
– Secuestro parcial de volúmenes sanguíneos
• Aorta Abdominal y sus ramas terminales
– Fenómeno compresivo mas atenuado debido a la
resistencia de su capa muscular
40SG:
Cambios Anatomofisiológicos y
Químicos
• Feto placenta: nutrirse y desechar
– Medio: sangre
Sangre que llega al espacio intervelloso sea de calidad y cantidad suficientes
Sagre que circula a las vellosidades coriales sea normal en calidad y cantidad
Que la membrana interpuesta entre ambas sangres permita el paso normal de anabolitos y catabolicos requeridos y desechados.
Cambios Anatomofisiológicos y
Químicos
• Liquido Amniótico
– Contracción uterina la presión de la cavidad amniótica siempre será la misma
– Cambia la forma de su continente y su contenido pero no
su volumen
– Contracciones Uterinas normales en el Parto• Tono uterino: 10mmHg
• Contracciones 40-60 mmHg
• Frecuencia: 3-5 contracciones en 10 minutos
Cambios Anatomofisiológicos y
Químicos
• En contracción:
– decúbito dorsalmayor compresión de vasos
• En reposo:
– presión de arterias espirales80 mmHg
• En contracción:
– en miometrio presiones 2-4 veces superiores a las
del liq. amniótico
Cambios Anatomofisiológicos y
Químicos
• En contracción: las arterias que cruzan el miometrio
permanecen cerradas 40-60 segundos
• Si Presión Venosa es menor de 8-10 mmHg: Venas
cerradas
• Durante la contracción: el intercambio se realiza
con sangre almacenada en el lecho placentario:
250 ml
Presión Arterial y Frecuencia
Cardiaca• 1° Trimestre
– PS: 100mmHg
– PD: 60mmHg
• Semana 20: aumento de 10 a 15 mmHg
• Final del embarazo: aumenta 10mmHg
Anormal: 140/90 mmHg
FC: 70-100 lpm
Contractibilidad Uterina
Extrauterina
Clínico
Experiencia y habilidad
Paraclínico
Tocodinamómetro
Intrauterina
Intraambióticos Extraambióticos
Trabajo de Parto Normal
Tono uterino
Intensidad
Frecuencia
Duración
Trabajo de Parto Normal
T: 8 a 12 mmHg
I: 35 a 60 mmHg
F: 3 a 5 contracciones
en 10 min
Presión: 43 a 72 mmHg
• Actividad Uterina (AU) = FI
– (Frecuencia)(Intensidad)
– Se mide en Unidades Montevideo (UM)
• Trabajo Uterino (TU)
– Suma de todas las intensidades en un
determinado tiempo
Parto
• Útero gestante:
– Feto a termino:
• 98% agua
• 2% solido
Contracción en el miometrio aumento de la presión en su contenido aumento de la presión en el feto
• Flujos vasculares no se ven afectados durante las
contracciones uterinas, solo en compresiones del cordón
Parto
• Dilatarse el Cérvix:
– Dos cavidades separadas : presiones
diferentes
– Fuerza se duplica o triplica por
• Mujer Puja
• Maniobra de Kristeller : presión en el abdomen
• Rotura de membranas
– Membranas amortiguan el efecto de presión
Parto
Cabeza: moldeamiento
• Ruptura de vasos encefálicos
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Lesiones neurológicas
Bioquímica
• Aumento pCO2
• Aumento de la acidez
• Disminución de pO2
• Equilibrio se recupera entre las contracciones
Parto
• Se sobrepasan los limites de la
normalidad
Signos de Sufrimiento Fetal
Factor de Riesgo
Aumento de la actividad del miometrio
Disminución del flujo sanguíneo
Agresión al feto conforme avanza el parto
En cada contracción el feto recibe menos O2 y aumenta el acúmulo de CO2
Tiempo entre dos contracciones: homeostasis
Factor de Riesgo
Recuperación Fetal se ve alterada:
Hipertonía, hipersistólia o taquisistólia
Disminución del aporte sanguíneo placentario
Disminución de intercambios de membranas
Frecuencia Cardiaca Fetal
• 120- 155 lat/min
• Desaceleración Temprana (DIP tipo I):
– Principio o durante la contracción
– 5 a 10 seg
• Desaceleración Tardía (DIP tipo II):
– Después del vértice de la contracción o por mas de 20
seg.
Sufrimiento Fetal
Hipoxia
• Disminucion O2 circulante
• Acumulacion de productos de desecho
• CO2 se transforma en acido carbonico: acidez
Hiperglucemia
• Degradaciionincompleta de la glucosa
Metabolismo Anaerobio
• Acido piruvico y lactico ionizan pH desciende menor capatacionde O
• Circulo vicioso
Sufrimiento fetal
Agudo
Taquicardia >160lpm
Bradicardia <100lpm
Extrasistoles
ArritmiasParo
Cardiaco
Movimientos Fetales
Acidosis mixta
Crónica
Peso y talla baja
Hipoglucemia < 40mg/d
Hipotermia <36°C
Placenta: edema,
isquemia, infartos,
calcificaciones
Medidas Preventivas
• Evitar la prolongación excesiva del parto
• Impedir el aumento exagerado de la
frecuencia e intensidad de las
contracciones para acortar el parto
• Evitar la ruptura temprana de membranas
(antes de los 6cm de dilatación)
Bibliografía
• -Martínez y Martínez R. Salud y
Enfermedad del Niño y del
Adolescente. 7ma Edición. Editorial
Manual Moderno. México 2013.