copdanesthesia
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Anesthesia for COPD patients;notes and suggestions.1997-1998.TRANSCRIPT
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casistica
• 12 pazienti
• enfisema non bolloso con iperinflazione severa
• tutti O2 per esercizio;5 anche a riposo
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The influence of lung volume reduction on ventilatory mechanics in patients suffering from severe chronic
obstructive pulmonary disease.
• Tschernko et al,General Hospital of Vienna,Austria
• Anesth.Analg.,1996;83,pag 996-1001.
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Caso clinico• E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve
ins..mitrale• dopo 1 mese di
preparazione(Clenil,Ventolin,Aminomal)+ ginnastica
• TV 348(-35%),ERV 0.70(-21%),SG-70-75%…
• ECG:exs atriali,alteraz aspecifiche ripolarizzazione
• EGA:pH 7.42,pCO2 38,pO2 77,bicarb 25.5
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anestesia
• pd.tor T4-5• propofol/fentanil• tubo due lumi sn• TV 8-10 ml• RR 8-10• lunghi tempi esp.• Vecuronium 0.1 mg/kg• isoflurano 0.3-1.2 in air
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Interventi:
• LVR(Lung volume reduction)
• sternotomia
• lato + malato per primo
• obbiettivo di rimuovere 20-30% di volumi di ciascun polmome
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L’anestesia nel paziente con insufficienz respiratoria
Con particolare riguardo all’outcome
By.Claudio Melloni,Ospedale di Lugo(RA)
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Risveglio
• Estubz in S.Op se emodinamica,temp e RR/TV e meccanica resp sufficiente.(RR/TV lt>100……….:p .es.
• 30/0.5=60:non estubato!
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Work of breathing
0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,00
,y,kg,cm,minpr
eope
rato
rio
post
oper
ator
io
day
1
day
7
1 m
ese
3 m
esi
WOB
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PEEP intrinsic
0123456789
preo
pera
tori
o
post
oper
ator
io
day
1
day
7
1 m
ese
3 m
esi
Peepi
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Dynamic compliance
0
10
20
30
40
50
60
preo
pera
tori
o
post
oper
ator
io
day
1
day
7
1 m
ese
3 m
esi
Cdyn
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Mean airway resistance
0
5
10
15
20
25
30
preo
pera
tori
o
post
oper
ator
io
day1
day7
1 m
ese
3 m
esi
RWM
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Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia.
1986;65:711-717.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
epicard endoc
% infarct size
controlLidoTEA
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Commenti allo studio di Baron:
• analg. Posto.non standardizzata;37% dei paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain vs analg nel 59% dei paz op in GA;
• perciò lo studio è valido solo per gli effetti della tecnica anest intraop sull’outcome postoperatorio…..
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analgesia
• P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla rimossione dei drenaggi
• mobilizzazione aggressiva
• ibuprofen 600 mg*4/die
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Chirurgia dell’arto superiore
• Blocco per via ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,:– sia per completezza del blocco– no KO(paresi frenico,pnx…..)– tecnica con parestesie>senza o stimolatore– mepivacaina>bupivacaina– Schroeder et al,Anesthesia Analgesia,1996;83:747-
51.
![Page 16: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/16.jpg)
Asthma;low risk but not no risk
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
asmatici non asmatici COPD
ASA closed claim study
Ko
![Page 17: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/17.jpg)
Database della Mayo Clinic
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
asma con sint asma senza sint
Ko
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Tutte le altre regioni corporee:
• Regionale tutte le volte che si puç.
• Regionale + generale(blended)
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Chirurgia nei COPD
• La dimuzione del rischio di Ko resp dipende inversamente dalla distanza della incisione dal diaframma:
• preferire gli accessi endo o periferici;isterect vag> addominale,VLC> open,ecc.
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Effetti benefici della p.d sulla coagulazione
• Con ANESTETICO LOCALE:• Aumento afflusso arterioso e svuotamento
venoso• aum.attività
fibrinolitica(prevenz.aum.postoperatorio inibitore dell’attivatore dle plasminogeno)
• diminuzione diretta dell’aggregaz piastrinica
• riduz viscosità
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Baron et al.(1991)
• Chir:aneurismect.addom• gruppi studiati:TEA con ANESTETICO
LOCALE+GA e postoper. analg variata vs GA con analg postoper.varia
• analgesia :non comparabile
• funz.polm e KO:simili;atelettasia,polmonite,ARF
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Benzon et al.(1992)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina PCA
• analgesia: epid
• funz.polm e KO:=,postoperatorio FVC
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Cuschieri (1985)
• Chir:colecistectomia lap.
• gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina cont vs TEA bupivacaina 12 h poi morf
• analgesia: epid • funz.polm e KO:nell’epi;paO2+,meno
pulm Ko,incluse infez
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Hjiortso(1985)
• Chir:magg.addom.
• gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina intermit vs intermitt morfina i.m.
• Analgesia: epid
• funz.polm e KO:=,postoper. pneumonia
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Jayr(1988)
• Chir:incis addominali mediane
• gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea morfina intermitt vs morfina s.c, on demand
• analgesia: epid
• funz.polm e KO:=,VC,FEV1,paO2,Ko clin o radiol.
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Jayr(1993)
• Chir:incis mediane o bisubcostale
• gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina + paracetamol vs morfina s.c.+paracetamol
• analgesia:+ epid
• funz.polm e KO: epid VC e paO2;= pulm o radiol Ko
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Yeager(1987)
• Chir:toracica & addominale
• gruppi studiati:LEA_lowTEA con LA/oppioidi vs morfina on demand
• analgesia:=
• funz.polm e KO: epid,con IPPV + breve e meno infez polm.
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Wheatley(1990)
• Chir:incis addome inf
• gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf epid vs i.m diamorf.
• Analgesia: epid
• funz.polm e KO: peggio con epid,desauraz + freq.
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Tuman(1991)
• Chir:magg.addom & chir vasc arti inf
• gruppi studiati: LEA o low TEA Bupivacaina/fentanil infus vs paret o oral opids
• analgesia:non appl
• funz.polm e KO: epid;
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Salomaki (1993)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA inf fentanil vs intravenous fentanil inf
• analgesia:=
• funz.polm e KO: epid,meno ins.resp(paCO2>53)
![Page 31: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/31.jpg)
Schulze(1988)
• Chir:colecistect lap
• gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e indometacin vs i.m.nicomorf + acetaminofen
• analgesia: epid
• funz.polm e KO: epid ,meno decrease in peak flow,= stress parameters.
![Page 32: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/32.jpg)
Jayr et al.Postoperative pulmonary complications:epidural analgesia using bupivacaina and opioids versus parenrteral opioids.Anesthesiology 1993,78,666-
676.
• 153 paz
• chir addom.maggiore elettiva
• GA(etom/fentanil/isoflurano/vecu)+postoperatorio morfina sc(2.5 mg/h) vs
• GA/epid(low TEA) bupivacaina+postoper.epid bupivacaina/morfina(10 ml 0.125%+morfina 0.25 mg/h)
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Jayr et al:postoper,analg by VAS:rest vs cough.II
VAS a riposo
01020304050607080
s.c.epidurale
![Page 34: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/34.jpg)
Jayr et al:VAS cough.III
0
10
20
30
40
50
60
D1 D2 D3 D4 D5
epidurales.c.
![Page 35: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/35.jpg)
Jayr et al:Ko polmonari
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff
epidurales.c
![Page 36: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/36.jpg)
Jayr et al:Spirometria.V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
d1 d2 d3 d4 d5
diff VC solo a D1
VC epiduraleVc s.c.FEV1epiFev1sc
![Page 37: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/37.jpg)
Jayr et al;paO2 e paCO2
diff paO2 a D0 e paCO2 a d3
0102030405060708090
d0 d1 d3 d5
paO2epipaO2scpaCO2epipaCO2sc
![Page 38: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/38.jpg)
Jayr.et al:Ko nei paz COPD
0
20
40
60
80
100
Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR
non diff.stat.sign
nonOPDepiNonCOPFscCopdepiCOPDsc
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Conclusioni dello studio di Jayr:
• epid bupivacaina+ morfina ottiene:• migliore pain relief• minor decrermento PaO2 nella RR• miglioramento del VC il I g.postoperatorio• più precoce ritorno della funzione gastrointest.
• ...ma risulta in PA più basse durante la I notte postoperatoria.
• Nessuna diff in KO resp!!
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Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after
thoracotomy.Anesthesiology 1992;77:1108-1115.
• 50 paz elettivi sottoposti a chir polmonare
• funz resp>60% dei valori predetti
• epid t3-T4 vs epid L4-L5 vs intravenous fentanil solo per postoperatorio relief per 48 h.
• fentanil bolo 1 g/ml e poi 1 g /kg/h con infus adattata a VAS <= 30.
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Guinard II
00,5
11,5
22,5
33,5
preo
pera
tori
o
FV
C1
FV
C6
FV
C24
FV
C48
FVC(lt)
EpiLumbEpid.TorI.V.
![Page 42: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/42.jpg)
Guinard III
00,5
11,5
22,5
preo
pera
tori
o
FE
V1
EV
6
FE
V24
FE
V48
FEV1(lt)
EpiLumbEpid.TorI.V.
![Page 43: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/43.jpg)
Guinard IV.
050
100150200250300350400
preo
pera
tori
o
PE
FR
1
PE
FR
6
PE
FR
24
PE
FR
48
PEFR(lt/min)
EpiLumbEpid.TorI.V.
![Page 44: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/44.jpg)
Guinard V
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ricov canal nausea depr resp
LEATEAi.v.
gg
gg
![Page 45: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/45.jpg)
Conclusioni di Guinard:I
• Una dose media di 1.2 g/kg/h di fentanil è efficace per analgesia a riposo per ciascuna delle tre vie senza vantaggi fra epid L o T e i.v.
• fentanil i.v. necessita di dosi più alte iniziali e dà maggiori eff.coll.
• la via epid tor riduce le degenze e la canalizzazione è più precoce.
![Page 46: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/46.jpg)
Conclusioni di Guinard:II
• Toracotomia deprime severamente indici di flusso e volume polmonari;
• ma le velocità di ripresa della funz polm sono superiori con fentanil per via epid tor.
![Page 47: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/47.jpg)
Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and
pulmonary function.Anesthesia Analgesia. 1984;63:583-92.
• 30 paz obesi patologici• per gastroplastica elettiva• anest epid toracica T8 (T4-T12 livelli) con
mepivacaina 2%+ ANESTESIA GENERALE leggera(TIOPENTONE/fentanil/diazepam/N2O/pancuronium)
• analg postoper in doppio cieco:morfina 0.1 mg/kg i.m vs morfina 4 mg p.d.
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Rawal II
010
2030
4050
60
70
num.rifror dose tot ketobemid
numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di rescue ketobemidone nei due gruppi
i.m morfinaepid morfina
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Rawal III
0
500
1000
1500
2000
2500
sed.
con
aiut
o
sed.
senz
aai
uto
in p
iedi
aiut
o
in p
iedi
senz
a
cam
min
oai
uto
cam
min
ose
nza
Ripresa della mibilizzazione
i.mepid
![Page 50: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/50.jpg)
Rawal IIII
0102030405060708090
ospedalizzaz flatus feci
ospedalizzazione e motilità GI
i.m.epidgg
h
h
h
![Page 51: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/51.jpg)
Rawal V
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%V
C
PE
F1
PE
F2
PE
F3
PE
F4
PE
F5
PE
F6
PE
F7
KO
res
p
i.m.epid
![Page 52: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/52.jpg)
Conclusioni di Rawal
• Morfina epid offre più precoce ripresa e migliore funz resp che i.m morfina,a parità di analgesia.
![Page 53: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/53.jpg)
Harald et al.High TEA does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational
provocation test in patients with bronchial
hypereactivity.Anesthesiology.81,868-74,1994.
• 20 paz asmatici per chir addome superiore
• ipereattività bronchiale testata con challenge di Ach prima e dopo TEA(T4-T5) o i.v bupi
![Page 54: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/54.jpg)
Harald et al.High TEA , airway resistance and response to an inhalational provocation test in patients with bronchial
hypereactivityII.
• Total resp resist,FEV1 e FRC
invariatenon c’è stato aumento delle resistenze bronchiali
• VC ridotta
• soglia di iperreattività bronchiale per ACH aumentata con bupivacaina epid o intravenous da 3 a 5 volte.
![Page 55: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/55.jpg)
Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in
elderly patients.Anesthesia Analgesia.,1996;82:306-11.
012345678
VE Vt
Dve
DP
etC
O2
DvE
/DSp
O2
Valori pre e post epidurale
lumbarthoracic
![Page 56: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/56.jpg)
Sakura II
0
5
10
15
20
25
30
VE55 Ve90
Valori pre e post epidurale
lumbarthoracic
![Page 57: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/57.jpg)
Sakura conclusioni:
• Nell’anziano:– La risposta ventilatoria all’ipercapnia o
all’ipossiemia non viene alterata dalla peridurale per se;
– la peridurale toracica riduce lievemente la ventilazione a riposo ed in risposta agli stimoli ipercapnici/ipossici
![Page 58: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/58.jpg)
Case reports di attacco asmatico durante anestesia epidurale toracica:
• Eldor,J.Asthma26,15-16
• McCough.J.Clin.Anesth.2,35-36
• Wang.Anaesthesia 48,514-15
![Page 59: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/59.jpg)
Le KO resp:
• Costituiscono il 75%(post.OR)– “” 90%(post PACU) delle ammissioni non previste
alla CCU(Toronto St.Michael’s Hosp,Canadian Journal of Anesthesia 1996,43:333-40)
• fattori predittivi per i ricoveri non programmati;PaO2<90% preoperatorio e HIV+ e tachicardia intraop.
• ( da Keith,RD.Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mecnaical ventilation.Canadian Journal of Anesthesia ,1996;43:333-40)
![Page 60: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/60.jpg)
COPD come fattore di rischio
• Anesthesiology 1992:multicenter Study of general anesthesia:predictors…(Forrest et al,17201 paz,studio prospettico);COPD è un fattore di rischio per se(3 volte) solo per any severe respiratory outcome(ASRO),con fattori associati come il sesso(1.77) maschile ed il fumo(1.75) e valido solo nel contesto dell’ANESTESIA GENERALE(enfl,isofl,haloth,fentanil)
![Page 61: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/61.jpg)
Forrest et al.
• ASRO:6 predittori:• storia di CHF• storia di COPD• obesità• chir addominale• Fumo• sesso masch.
![Page 62: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/62.jpg)
Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:
• Long Beach Veterans Administrations Center April 1986-May 1990;
• COPD definita da FEV1<1.2 lt & FEV/FVC<75%
• per chir non cardiotoracica
![Page 63: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/63.jpg)
Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:
• Ko resp :37%;broncospasmo refrattario 40% e prolongata ricovero in ICU 60%:
• mortalità 6.8%
• penumonia:7/105
• 8/105 intub postop
• sopravvivenza a 2 anni:53%!
![Page 64: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/64.jpg)
Fattori di rischio associati a KO resp (Wong et al):
• Intervento di emergenza• ASA >=4• incisione addominale• FEV<0.60• ANESTESIA GENERALE• fumo(>75 pacch/anno)• età>65• Shapiro score>5 e FEV 1(<0.60)• durata anestesia>2 h
![Page 65: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/65.jpg)
Wong:conclusioni:
• Evitare ANESTESIA GENERALE riduce l’incidenza di broncospasmo
• ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2 h
• evitare incisioni addominali riduce il rischio di ricovero in ICU
![Page 66: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/66.jpg)
Gold et al.COPD and respiratory complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81.
• 148 COPD
• randomizzati ANESTESIA GENERALE con halot vs isofl
• osservazione per 5 gg.
• Anest:premed glicopirr/idrossizina,poi TIOPENTONE/Scc/INTUBAZIONE volatile con N2O 50%
![Page 67: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/67.jpg)
Gold et al.COPD and respiratory complications.II
• KO resp:26%,di cui:– atelettasia:16-21%– versamento 11%– pneumonia 12%– broncospasmo 5%– embolia 1%
–no diff fra haloth e isoflurano
![Page 68: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/68.jpg)
Caso clinico II
• Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con omentectomia parz.e anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux transmesocolica:3.5 hr.
• ANESTESIA GENERALE.Propofol/remifentanil inf cont,O2/aria e isofl da 1 a 0.5% et per severo broncospasmo all’intubazione
• miorisol con pancuronium• monitoraggio;quantitativo
miorisol(TOFGUARD),temp(Hotline),PVC(CVC)EGA,Hb,Hct,glicemia.
![Page 69: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/69.jpg)
Caso clinico III
• Trasportato intubato in Rian;analg con fentanil prima e poi morfina + diazepam inf cont,IPPV.
• Albumina,NUTRIZIONE PARENTERALE
• il mattino successivo OK,estubato(9/4)
• SaO2 95-96% con 0.30 FiO2
• paz lucido,collaborante,espettorazione valida
![Page 70: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/70.jpg)
Caso clinico 4
• 10/4;torna in reparto CH.I
• 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct 30,agitato e dispnoico
• 12/4 torna in Rianimaz;IRT,VAM,sedazione e analgesia
• 13/4 febbre
• 17/4 lap espl per emoperitoneo:drenaggi e colecistotomia,epistassi,…….
![Page 71: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/71.jpg)
Caso clinico V
• Lento e graduale peggioramento:exitus il 26/4.
![Page 72: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/72.jpg)
Premedicazione
• Atropina perché:
• diminuuisce le resist.delle vie aeree
• diminuisce le secrezioni:reattività delle vie aeree
• prevenzione broncospasmo e bradicardia da riflesso vagale dopo intub
•
![Page 73: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/73.jpg)
Sedativi-antistaminici• Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i
recettori H1--inibizione della broncocostrizione istaminomediata
• sedazione• droperidol; resist vie aeree(-adr. Block.). • Gli effetti sedativi di droperidol e diphenhydramine possono
prevenire il broncospasmo indotto dallo stress psicologico. • Idrossizina (Atarax,Neocalma)per effetti
sedativi ,antiistaminici e broncodilatatori.
![Page 74: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/74.jpg)
Altra terapia in premed
• Steroidi inalat o per via sistemica per asma moderato-severo,per diminuire l’incidenza degli attacchi
• i -2 agonisi,cromolyn o steroidi devono essere continuati fino all’intervento
• bromuro d’ipratropium
![Page 75: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/75.jpg)
In caso di attacco asmatico severo all’induzione:
• Trattare il paziente e posporre l’intervento se elettivo:
• trattare e procedere se intervento urgente
![Page 76: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/76.jpg)
Scopo dell’induzione anestetica:
• Diminuire la reflessività
• rilasciare la muscolatura liscia delle vie aeree
• inibire la liberazione di mediatori
![Page 77: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/77.jpg)
Farmaci dell’induzione
• Propofol
• ketamina
• methohexital(Curry,Hirschman)
• alotano/etrano/isoflurano fino ad una profondità sufficiente per intubazione con
• succinilcolina
• lidocaina spray o i.v---,ma attenzione alla profondità anestetica….
![Page 78: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/78.jpg)
Lidocaina
• Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente prima della intub :prevenzione del broncospasmo riflesso
• attenzione allo spray et :può provocare broncocostrizione riflessa in presenza di anest inadeguata
• Lidocaina inf.cont 1 to 2 mg/kg/h in pazienti a rischio per anest delle vie aeree> alla tolleranza cardiovascolare.
•
• Hirshman CA: Anesthesia and bronchospastic disease. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 13:81-95, 1985
• McAlpine LG, Thomson NC: Lidocaine-induced bronchoconstriction in asthmatic patients. Relation to histamine airway responsiveness and effect of preservative. Chest 96:1012-1015, 1989
![Page 79: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/79.jpg)
Induzione del paziente COPD con stomaco pieno:
• L’anest. leggera può precipitare severo broncospasmo• Ketamine, 2 mg/kg,: catecolamine con broncodilatazione
secondaria• fentanyl non libera istamina e sopprime la reflessività delle vie
aeree e previene tachic e ipertens causate dalla intub( (5 mcg/kg) 2 to 3 min.prima di methohexital (1.5 mg/kg) o propofol
• Intravenous lidocaine (1 to 2 mg/kg), subito prima della sequanza ket o fen / succi
• SNG• 100% O2 in maschera • Pancuronium, 1 mg, 3 min. pre Scc.
![Page 80: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/80.jpg)
Mantenimento
• Anestetici volatili
• halothane o enflurane o isoflurane + N2O /O2.
• Sono tuti potenti broncodilatatori diretti
• Enflurane e isoflurane>> halothane ( sensibilizza il miocardio agli effetti aritmici delle catecolamine circolanti).
![Page 81: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/81.jpg)
Meccanismi della broncodilatazione da alogenati
• Beta 2 adrenergic stimulation----mecc intracell-------aum cAMP intracell-----legame Ca libero al mioplasma bronchiale -rilasc con negative-feedback
• elevatoi livelli di cAMP impediscono produz ensimatica da reaz antig/antic e liberaz Istamina
• depress dei riflessi delle vie aeree
![Page 82: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/82.jpg)
Effetti alogenati sui bronchi
d ep ress d ire tta
b locco en z im i e is tam in a
in ib iz reaz an tig an tic
rilasc b ron ch
au m cA M P
s tim o laz b e ta 2
![Page 83: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/83.jpg)
Qual i farmaci?• halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto broncodilatatore
diretto e dose relato;
• Ket:effetto indiretto,non dose relato e impredicibile
• morfina:pericolo di broncocostrzione per aum.tono vagale centrale e liberazione di istamina
• Droperidol :effetto alfa bloccante……
• Meperidina: spasmolitico nell’uomo ma non nell’animale da esperimento:
• Fentanyl :non ha effetti significativi sul tono bronchiale
• inibitori delle colinesterasi;possono indurre broncospasmo
• potenziam degli inalatori sui miorilassanti;dose di NMB:necessità di inibitori delle colinest.
![Page 84: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/84.jpg)
Anest regionale vs generale
• Argomento controverso– protez dal broncospasmo indotto dal ETT – ma Ko 83% in chir intraperitoneale in spinale alta
…….– Spinale bassa,perid bassa,caudale:meno Ko in chir
extraperit ,addome inf,arti inf,proctol e perineo. – No diff Ko fra epid alta T2-T4 e inalat. Ket +
isoflurane. – ETT controlla airway FiO2
![Page 85: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/85.jpg)
Quale miorilassante?
• Quelli che liberano meno istamina:
• pancuronium>vecuronium=cisatrac
•
![Page 86: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/86.jpg)
In caso di broncospasmo intraanestetico
• Approfondire anest e aum FiO2
• monitorizzare BP
• aum.concentraz alogenato
• somministraz ketam.
• Aspira secrez,controlla cuffia,poisz tubo,ecc.
• Ferma temporanemente la chir.
• Terapia medica se quanto sopra non basta. inhalation of beta-2 agonists (albuterol)>aminofillina> steroidi
• porta un ventilatore ICU:endovenoso vs inalat,Servo 900 D....
![Page 87: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/87.jpg)
Altri simpatomimetici?
• Isoproterenolo – pericolo di arimie ventric con alotano
• danno miocardico diretto
2 agonistis :albuterol, carbuterol(Bronsecur), terbutaline(Terbasmin), fenoterol(Dosberotec),metaproterenol(Alupent,Dosalupent)pirbuterol,salbutamol(Broncovales,Ventolin) via metered dose inhaler (MDI) adattatori,nebulizzatori jet
![Page 88: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/88.jpg)
aminofillina
• I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6 mg/kg/h per non fumatori: 0.3 mg/kg/h per criticamente ammalati;
• livelli terapeutici:10-20 g/ml.
• TOX:nervosismo, nausea, vomito, anorexia cefalea,aritmie cardiache,convulsioni
• aum.rischio aritmico con alotano,ma non isoflurano(Anesthesia Analgesia 1981;60 517 & 1983;62:568).
![Page 89: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/89.jpg)
Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine induced airway constriction during haloithane
anesthesia.Anesthesiology.1989;71:723-29.
• Cani BG sottoposti a challenge di istamina
• reaz broncostrittiva dose relata
• durante anest TIOPENTONE/fentanil,aminofillina aum le catecolamine plasmatiche e attenua la broncocostriz;
• haloth anest:aminofillina non incrementa le catecolamine plasmatiche e non attenua(ulteriormente) la broncocostriz.
![Page 90: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/90.jpg)
Cause di sibili e aumento di pressione delle vie aeree:
• ETT piegato• secrezioni solidificate e/ o sangue• EPA• PNX ipertensivo• polmonite da aspiraz• embolia polm.• Intubaz endobronchiale• tosse e contrasto con il ventilat. • Espiraz a press neg
![Page 91: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/91.jpg)
Cause di ipoventilazione postoper..
• Cause centrali:– Depress centri resp da anest
inalatori,oppioidi,iperventilaz
• cause periferiche:– miorilassanti
![Page 92: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/92.jpg)
Se il paziente non può essere estubato al termine dell’intervento o nella RR:
• Previeni la broncostrizione indotta dal ETT con broncodilatatori o aminofillina o lidocaina in inf cont.
![Page 93: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/93.jpg)
Analgesia postop?
• Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….)
• FANS
• meperidina>morfina:fentanil?
• Titolazione analgesica e non depress.resp.
• FANS
![Page 94: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/94.jpg)
ossigenoterapia
• FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza aumento della paCO2:
• 0.24-0.27-0.30...
![Page 95: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/95.jpg)
Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced bronchocostriction with intravenous
lidocaine.Anesthesiology,1996;85:853-9.• Cani(Basenji-Greyhound)
• HRCT(bronchioli< 1 mm)
• I:dosi di lidocaina(endovenoso & aerosol)capaci di prevenire la broncocostrizione indotta da istamina
• II:effetti di quella dose endovenoso o aerosol sul tono basale
• III:pretrattamento con lidocaina e v nella prevenzione della broncostrizione causata dall’aerosol di lido
![Page 96: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/96.jpg)
La lidocaina previene la broncostrizione
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
airway % change
area vie aeree
ist aero
ist e lidocaina aero
ist e lidocainaendovenoso
![Page 97: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/97.jpg)
Lidocaina previene la broncostrizione
-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%
10%15%20%
airway % change
area vie aeree
lidocaina aero
lidocaina e.v.
lidocaina aero+pretlidocaina i.v
![Page 98: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/98.jpg)
Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67.
• Residenti di Rochester(minn.) seguiti per 20 anni;1547 asmatici di cui 1036 operati
• cartelle cliniche esaminate
• con ricerca complicazioni
• secondo uno stretto protocollo
![Page 99: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/99.jpg)
Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.:Risultati• Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 durante anestesia ed 1 persistente• laringospasmo 2 paz• 1 sola KO con insufficiente resp acuta in II giornata(ma RAAA…)• le 2 Ko si accompagnavano a :
– ASA +– ,antiasmatici recenti– ,sintomi di asma recente– e terapia in ambiente medico per i sintomi– ..sesso,fumo,chir urgenza,URI al momento della chir non
contributori.
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Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati II
• Incid di Ko non diff fra ANESTESIA GENERALE e regionale;
• Ko + freq negli intubati 12/462 vs 0/166• paz con KO + vecchi
• insomma
• incidenza bassa e senza reliquati…ma 50% se presenti sintomi di asma!
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Incidenza di Ko periop nei paz asmatici
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Ko%
ShniderGoldVener
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Incidenza di Ko:asmatici vs non asmatici
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
Olsson Multicenter
asmaticinon asma
![Page 103: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/103.jpg)
Cheney:closed claim study---
• 40 casi di broncospasmo:88% brain damage o morte;solo la metà di questi presentavano una storia di asma:
• 32% di KO con storia di asma
• 11% COPD
![Page 104: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/104.jpg)
Bishop-Cheney
• Anesthesia for patients with asthma:low risk,but not no risk.
• Anesthesiology 1996;85:455-6
• Editorial views
![Page 105: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/105.jpg)
Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et al.Wheezing during induction of general anesthesia in
patients with and without asthma.Anesthesiology,1995;82:1111-6
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
wheezing
propofolthiopoxybarb
![Page 106: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/106.jpg)
Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the effects of etomidate,propofol and thiopental on
respiraytory rtesistance after tracheal intubation.Anesthesiology,1996;84:1307-11.
t
0
2
4
6
8
10
12
14
Resp Res wheezing
propofoltiopentoneetomidate
• Fentanil 2 g/kg,poi• Propofol 2.5 mg/kg• tiopentone 5 mg/kg• etomidate 0.4 mg/kg• scc 1.5 mg/kg• intubazione• dopo 2’ misurazioni
![Page 107: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/107.jpg)
Eames:induction agents and resp resistance
0
2
4
6
8
10
12
14
propofol tiopentone etomid
non fumafumat
![Page 108: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/108.jpg)
Anestesia epidurale e resistenza delle vie aeree
• Riduzione del ERV con spinale o epid alte;• minor incidenza di attacchi asmatici:
– Ramanathan Anesthesia Analgesia 1990;70,S317– Groeben.Anesthesiology 1983;58:170-7– Tanaka.Anesthesiology 1992;77:A1090– ma perché allora i idisastri dell’ASA closed
claim study?:anestesia regionale fallite e successiva ANESTESIA GENERALE leggera?
![Page 109: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/109.jpg)
Analisi di una crisi broncospastica:I
• Sale la pressione di picco delle vie aeree;
• autopeep…aumento del tempo di espiraz;
• aum dela press intratoracica
• disturbo emodinamico..SaO2 in diminuzione…(airway closure,secrez,spasmo,ipoventilaz di alveoli perfusi.mismatching V/Q
![Page 110: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/110.jpg)
Analisi di una crisi broncospastica:II
• PaCO2 su,PetCO2 giù
• aum DS
• aum mismatch
• diminuz del VA
![Page 111: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/111.jpg)
Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal
procedures in selected high risk patient groups.Dis.Colon
Rectum 1997;40:339.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
pulm morbid card.morb mort dur.ricov
epidan.Gen
gg
![Page 112: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/112.jpg)
Monitoraggio periop.del paz COPD
• ECG,NIBP,SaO2…
• PaCO2,non etCO2…
• taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA
• catet.rad• TV,RR,Paw,• auscultare spesso
• mantenere PaCO2 & paO2 ai valori del paz
![Page 113: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/113.jpg)
Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary
complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)• 65 paz
• chir addominale alta
• AG inalatoria o con fentanile,IOT,panc
• 3 trattamenti:– conservativo:coughing+deep breathing(CDB) vs
– incentive spirometry(IS) vs
– Continuous positive airway presure(CPAP)in maschera facciale
![Page 114: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/114.jpg)
FRC e % delle atelettasie post chir addominale alta(Stock
MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative
therapy.Chest 1985;87:151-157)
0102030405060708090
100F
RC
4 h
FR
C24
H
FR
C48
h
FR
C72
h
atel
ett
24 h
atel
etet
t72
h
CDBISCPAP
![Page 115: Copdanesthesia](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062513/55654ca7d8b42a9b4c8b4e9b/html5/thumbnails/115.jpg)
atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of
postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)
0
2
4
6
8
10
12
atelett 24 h ateletett 72h
CDBISCPAP