47

บทความพเศษ Special Article

COVID-19 Pneumonia

นธพฒน เจยรกล พ.บ.

สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค

ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายกสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

ลกษณะทางคลนก ผ ปวยโควด-19 พบปอดอกเสบ (COVID-19

pneumonia)ไดรอยละ50-901 แลวแตเคร�องมอท�ใชวนจฉย

ทางรงสวทยา (radiological pneumonia) แตท�มภาพรงส

ทรวงอกพบopacitiesรวมกบอาการไขไอหรอหอบเหน�อย

(clinicalpneumonia)พบไดรอยละ30-50ข�นกบระยะเวลา

ท�ผปวยมาพบแพทยหลงไดรบเช�อหรอหลงเร�มมอาการ

ข�นกบโรคพ�นฐานของผปวยโดยเฉพาะโรคปอดและโรค

หวใจ และยงข�นกบประสบการณของแพทยในการอาน

ภาพรงสทรวงอก ปจจบนม Artificial Intelligence (AI) ท�

ชวยคดกรองข�นตนไดคอนขางมความไว แตอาจไมจำาเพาะ

โดยมลกษณะทางคลนกแบงไดเปน3รปแบบคอ(รป1-15)

1. Early phase pneumoniaพบในชวง7วนแรก

หลงไดรบเช�อหรอเร�มมอาการ เช�อวาเปนผลจาก direct

lung injury from virus2 ลกษณะทางคลนกไมตางจาก

community-acquired pneumonia หรอ influenza

pneumonia แตจะมลกษณะท�พบบอย คอ peripheral

opacities/consolidationsatlowertomiddlelungzones

รองมาคอ lobar or focal consolidation ถามประวตเส�ยง

โควด-19ชดเจนและอาการไมรนแรงไมจำาเปนตองใหยาตาน

จลชพอ�นได

à ป·� 1. Peripheral opacities/consolidations at lower to middle lung zones (AI ในÃปÅาง)

รบไวตพมพเมอวนท2กรกฎาคม2564

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

48

เ รกล

Ãป·� 2. Lobar consolidations at lower lung zones (AI ในÃปÅาง)

Ãป·� 3. Focal consolidations at right lower lung zones (AI ในÃปÅาง)

2. Interm ediate phase pneumonia พบในชวง

8-14 วนหลงไดรบเช�อหรอเร�มมอาการ เช�อวาเปนผลจาก

localandsystemic inflammatorysyndromestimulated

by virus3 โดยผปวยอาจไดรบหรอไมไดรบการวนจฉย

earlyphasepneumoniaนำามากอนลกษณะเปนdiffused

multifocal opacities/consolidations ท�อาจลกลามจาก

focal opacities ท�มเลกนอยอยเดมในชวงแรก ผปวยจะม

อาการหอบเหน�อยรวมกบมไขและมการเพ�มข�นของserum

C-reactiveprotein(CRP)และมprogressionofopacities

on chest x-ray เน�องจากผปวยมกไดรบการรกษาดวยยา

กดภมมากอนการวนจฉยแยกโรคท�สำาคญคอsuperimposed

bacterial infection,congestiveheartfailure,และacute

pulmonaryembolism

Ãป·� 4 . ระยะทายของearlyphasepneumonia(วนท�7ของโรค) ÅกÅามเปน intermediate phase pneumonia µอมาในÇน·� 12ของโรคในรปลาง

49

ท บบท ฤ าค สง าค

Ãป·� 5.ระยะทายของearlyphasepneumonia(วนท�8ของโรค) ÅกÅามเปน intermediate phase pneumonia µอมาใน วนท�16ของโรคในรปลาง

3. Late phase pneumoniaพบในชวง15-21วน

หรอมากกวาเช�อวาเปนผลของfibroproliferativephaseof

ARDS/nonspecific interstitial pneumonia (NSIP)/acute

fibrinousorganizingpneumonia(AFOP) 4ผปวยอาจจะมไข

หรอไมมไขกไดแตจะมpersistentorworseninghypoxemia

และมprogressionofopacitiesonchestx-rayการวนจฉย

แยกโรคท�สำาคญ คอ superimposed bacterial infection

orinvasivefungal infection(aspergillusandcandida),

acutepulmonaryembolism,atelectasis,pleuraleffusion

ถารนแรงมากอาจเกด post-COVID destroyed lung or

fibrosis

Ãป·� 6.Earlyphasepneumonia(วนท�2ของโรค)เกด hospital-acquiredpneumoniaวนท�8ของโรค ในÃปÅาง

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

50

เ รกล

Ãป·� 7. ตอเน�องจากรปท�6วนท�15ของโรคไขลงแตยงลดออกซเจนไมไดสงทำาCT-scanพบmultifocalperipheral consolidations and ground-glass opacities (ÃปกÅาง) และacutepulmonaryembolismดงรปศรในรปลาง

Ãป·� 8. Early and intermediate phase pneumonia Çน·� 8 ของโรคตอมาวนท�14ของโรค(รปกลาง)ไขลงแต ยงลดออกซเจนไมไดสงทำาCT-scanพบmultifocalperipheral consolidations and ground-glass opacities และatelectasisในรปลาง

51

ท บบท ฤ าค สง าค

A

B

Ãป·� 9. Latephasepneumoniaวนท�18ของโรคยงไมสามารถหยดการรกษาดวยออกซเจนไดสงทำาCT-scanพบ nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)และacutefibrinousorganizingpneumonia(AFOP)ทางดาน บน(ภาพA)และเม�อใหการรกษาดวยmethylprednisolone ความผดปกตดข�นขดเจนดงรปดานลาง(ภาพB)

Ãป·� 10. Early and intermediate phase pneumonia (Çน·� 1 ของโรคและรปกลางวนท�15ของโรค)ตอมาเปนlatephasepneumoniaในรปลาง(วนท�27ของโรค)

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

52

เ รกล

Ãป·� 11.ตอเน�องจากรปท�10วนท�28ของโรคสงทำาCT-scanพบdensemultifocalperipheralconsolidationsเขาไดกบ organizingpneumoniaหลงไดpulsemethylprednisolone สามารถweanoffrespiratorไดทำาCTscanในวนท�45 ของโรครปลางพบความผดปกตลดลงมาก

Ãป·� 12.ตอเน�องจากรปท�11วนท�45ของโรคความผดปกต ท�พบดข�นมากและหายไปเกอบหมดในวนท�59ของโรค จนสามารถหยดออกซเจนได

Ãป·� 13.Post-COVIDdestroyedlungท�สวนบนของปอด(รปบน)และlungfibrosisในรปลาง

เม�อมองคความรมากข�นเก�ยวกบโรคโควด-19ทำาใหมหลกฐานสนบสนนเพยงพอวาเช�อSARS-coV-2น� ตางจากเช�อกอโรคปอดอกเสบในชมชนอ�นตรงท�มความช�นชอบหลอดเลอดของปอดและหลอดเลอดท�วตวเปนพเศษ5 ทำาใหพบภาวะแทรกซอนเก�ยวกบหลอดเลอดไดในหลายรปแบบเชนmacroormicrothrombusacute pulmonary embolism, acute peripheral arterial occlusion, acute stroke, และ acute myocardial infarction

53

ท บบท ฤ าค สง าค

Ãป·� 14.Acutepulmonaryembolismในผปวยปอดอกเสบโควดsaddleclot(รปบน)eccentricclot(รปลาง)

Ãป·� 15.Pulmonarymicrothrombosisพบเปนperipheralground-glassopacities(รปบน),hypoperfusionandpulmonaryinfarction(ลกศรขาวและลกศรดำาในรปÅาง)

การดแลรกษาปจจบนยงไมมยาตานไวรสท�มหลกฐานวาไดผลดกบ

เช�อ SARS-coV-26 สำาหรบคำาแนะนำาของคณะแพทย

ผเช�ยวชาญในประเทศไทยผปวยCOVID-19pneumoniaท�ม

อาการหรอมปจจยเส�ยงท�ทำาใหโรครนแรง(age>60,BMI

>30,uncontrolledDM,COPD,CHF,CKDstage>3B,

othersuncontrolledmedicalconditions,poorfunctional

status)ควรรบใหการรกษาดวยยาfavipiravirตามนำ�าหนกตว

ตามคำาแนะนำาของกรมการแพทย เปนเวลานานอยางนอย

5วนถาตอบสนองดและไมมปจจยเส�ยงหรอนาน10วนถา

ตอบสนองชาหรอมปจจยเส�ยงในกรณcritical(onmechanical

ventilation)ใหนาน15วน

ให adjunctive corticosteroid ในขนาด oral

dexamethasone4mg.bidorprednisolone20mg.bid

หรอdexamethasone4mg.tidorprednisolone20mg.tid

ถานำ�าหนกตวเกน90กก.โดยใหเม�อมขอบงช�ขอใดขอหน�ง

คอ

1. Restingroom-airSpO2 < 96%

2. Restingroom-airSpO2≥96%แตลดลง≥3%

(exercise-induceddesaturation)จากการทำาsit-to-stand

testsหรอวธการอ�นท�เทยบเทา

3. มไขสงเกน38.5๐Cตดตอกนเกน48ชม.หรอม

radiographicprogressionหรอมคาserumCRP>15mg/L

สำาหรบรายท�มไขสง หรอ ตองได oxygen therapy

ขนาดสงหรอกนไดนอยใหใชIVdexamethasone5mg.

bid or tid ตามขนาดนำ�าหนกตว สวนในรายท�เปน early

phase pneumonia และไดรบ adjunctive corticosteroid

อยแลว ตอมาเกด late phasepneumonia ใหเปล�ยนเปน

IVdexamethasone5mg.tidหรอqidโดยระยะเวลาการให

adjunctive corticosteroid ใหถอตามการใหยา favipiravir

แตอาจนานกวาไดถาผปวยตอบสนองชาคอไมสามารถลด

หรองดoxygensupportได

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

54

เ รกล

ในสวนการรกษารวมดวยยาท�ลดการตอบสนองของ

ระบบภมคมกนอ�นยงไมมหลกฐานชดเจนเทากบcorticosteroid

อาจพจารณาเฉพาะรายท�อาการรนแรงไมตอบสนองตอ

corticosteroidแตตองระมดระวงการตดเช�อแทรกซอนตาม

มาภายหลงปจจบนการใชยากลมน�ยงตองการการศกษาถง

ปจจยตางๆเชนเวลาท�เร�มใหยาขนาดยาระยะเวลาการใหยา

และผลของยาตอเช�อตางสายพนธฯลฯ7

นอกจาก specific treatment ดวยยาตานไวรสและ

corticosteroidท�กลาวไปแลวความสำาคญของsupportive

treatmentandotherorgansupportเพ�อรอการฟ�นตวของ

ปอดจะมบทบาทไมแพกน 8 การใช oxygen therapy ให

เปนcannula1-5L/minkeeppulseoxygensaturation

(SpO2)92-95%ถาใช5L/minแลวไมสามารถkeepSpO

2

92%หรอมrespiratoryrate(RR)>30/minใหเปล�ยนเปน

high-flownasalcannula(HFNC)โดยเร�มจากfractionof

inspiredoxygen(FiO2)0.6Flow60L/minแลวปรบเพ�ม

หรอลดFiO2ใหไดSpO

292-94%แลวคอยตดตามคาROX

index(SpO2/FiO

2/RR)ถา<5ใหเตรยมการใชinvasive

หรอnon-invasivemechanicalventilationไดถา>5ให

เฝาตดตามใกลชดจนถา>10เปนเวลาอยางนอย24ชม.

จงเร�มลดFiO2จนไดท�0.4L/minแลวคอยลดflowจนได

30 L/min แลวจงเปล�ยนเปน oxygen cannula 5 L/min

ปจจบนมการศกษาวาaerosolsท�เกดจากHFNCไมไดฟง

กระจายไปไกลจากตวผปวยมาก 9 ดงน�น US-CDC จงไม

จดHFNCเปนhigh-riskaerosolgeneratingprocedure

และแนะนำาใหสามารถใชงานนอก isolation room ได โดย

บคลากรขณะดแลผปวยใหใช airborne protection และใช

surgical mask ปดทบปากและจมกผปวยขณะใช HFNC

ถาผปวยทนไดการทำาawakepronepositioningขณะให

oxygentherapyสามารถชวยเพ�มoxygenationไดและอาจ

ชวยลดการลกลามของรอยโรคท�ปอดจนตองใชmechanical

ventilationลงได

ภาวะแทรกซอนท�อาจพบไดในระหวางการรกษาดวย

HFNCหรอmechanicalventilationคอbarotraumaซ�งอาจ

เกดข�นเพราะเน�อปอดเดมมความผดปกตอยกอนหรออาจ

เกดข�นจากเน�อปอดถกทำาลายจากเช�อSARS-coV-210

Ãป·� 16.Ba ro t r aumadu r i ngHFNC เอกซ เร ยปอดพบ pneumomediastinum and subcutaneous emphysema (ลกศรดำาและลกศรขาวในรปบน)และCT-scanพบpneumomediastinum(ลกศรขาวในรปลาง)

Ãป·� 17.BarotraumaduringHFNCเอกซเรยธรรมดาพบ pneumothorax(รปบน)และCT-scanเม�อ3เดอนกอนปวยพบมbullaeอยเดม(ลกศรขาวในรปลาง)

55

ท บบท ฤ าค สง าค

ผปวยท�เกดปอดอกเสบถาไมรนแรงระยะเวลาแยกตว

(isolation precaution) ใช 14 วนตามปกต ถารนแรงใช

21 วน โดยจะแยกตวในโรงพยาบาลหรอท�บานใหพจารณา

ตามความเหมาะสม 11

ลกษณะทางคลนกท�นาสนใจในการระบาดระลอกสามเน�องจากมผปวยเปนจำานวน

หลกแสน ทำาใหแพทยไดดแลรกษาผปวย COVID-19

pneumonia เปนจำานวนมาก จงมโอกาสพบลกษณะทาง

คลนกท�นาสนใจคอ

1. Happy pneumonia พบนอย โดยผปวยมหรอ

ไมมไขไมไอไมเหน�อยไมมrestingorexercise-induced

desaturationแตมextensiveopacities

Ãป·� 18.ชายอาย45ปปวยมา7วนมไขCRPสงแตไมเคยมhypoxemiaเลยตลอดเวลาท�อยโรงพยาบาล

2. Happy(non-dyspnogenic)hypoxemiaพบนอย

โดยผปวยม resting desaturation แตไมรสกเหน�อย และ

หายใจไมเรว12 เช�อวาเกดจากเช�อผานเขาทางจมก หรอ

กระแสเลอดแลวไปทำาใหศนยควบคมการหายใจในสมอง

ไมรบรการแลกเปล�ยนกาซท�ผดปกตไปแลว

3. Happy bradycardia พบไดเกอบคร�งหน�งของ

ผปวย โดยเฉพาะรายท�เกดปอดอกเสบรนแรง13 โดยท�วไป

มกไมแสดงอาการแตตองวนจฉยแยกโรคจากelectrolytes

imbalance หรอ drug-induced bradycardia จากยา

remdesivirและlopinavir/ritonavir

Ãป·� 19.ชายอาย52ปปวยมา5วนมไขCRPสงตองรกษาดวยcorticosteroidรวมกบHFNCจนดข�นตลอดเวลาท�อยโรงพยาบาลไมเคยมชพจรเกน80คร�ง/นาทโดยท�ไมมอาการและไมพบสาเหตอ�น

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

56

เ รกล

เอกสารอางอง1. Henkel M,Weikert T, Marston K, et al. Lethal

COVID-19: radiologic-pathologic correlation of

the lungs. Radiol Cardiothorac Imaging 2020;

2:e200406.doi:10.1148/ryct.2020200406.

2. OsuchowskiMF,WinklerMS,SkireckiT,et al.The

COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology

and phenotypes of a new disease entity. Lancet

Respir Med 2021; 9:622-42. doi: 10.1016/

S2213-2600(21)00218-6.

3. DorwardDA,RussellCd,UmIH,et al.Tissue-specific

immunopathology in fatal COVID-19. Am J

RespirCritCareMedVol2021;203:192-201.

4. Hariri LP, North CM, Shih AR, et al. Lung

histopathology in coronavirus disease 2019 as

comparedwithsevereacuterespiratorysyndrome

andH1N1 influenza: a systematic review. Chest

2021;159:73-84.

5. McGonagle D, Bridgewood C, Meaney JFM.

A tricompartmental model of lung oxygenation

disruption to explain pulmonary and systemic

pathology in severe COVID-19. Lancet Respir

Med 2021; 9:665-72. doi: 10.1016/S2213-2600

(21)00213-7.

6. ZhaoM, Zhang J, Li H, et al. Recent progress

ofantiviral therapy forcoronavirusdisease2019.

EurJPharmacol2021;890:173646.doi:10.1016/

j.ejphar.2020.173646.

7. SinhaP,CalfeeCS.ImmunotherapyinCOVID-19:

why, who, andwhen? Lancet RespirMed. 2021

Jun;9:549-51. doi: 10.1016/S2213-2600(21)

00232-0.

8. AlhazzaniW,EvansL,AlshamsiF,et al.Surviving

sepsiscampaignguidelinesonthemanagementof

adultswithcoronavirusdisease2019(COVID-19)in

theICU:firstupdate.CritCareMed2021;49:e219-e34.

doi:10.1097/CCM.0000000000004899.

9. JermyMC,SpenceCJT,KirtonR,et al.Assessment

ofdispersionofairborneparticlesoforal/nasalfluid

byhighflownasalcannulatherapy.PLoSOne2021;

16:e0246123.doi:10.1371/journal.pone.0246123

10.RajdevK,SpanelAJ,McMillanS,et al.Pulmonary

barotrauma inCOVID-19 patientswith ARDS on

invasiveandnon-invasivepositivepressureventilation.

JIntensiveCareMed2021;8850666211019719.doi:

10.1177/08850666211019719.

11.vanKampenJJA,vandeVijverDAMC,FraaijPLA,

et al.Durationandkeydeterminantsofinfectious

virus shedding in hospitalized patients with

coronavirusdisease-2019(COVID-19).NatCommun

2021;12:267.doi:10.1038/s41467-020-20568-4.

12.SimonsonTS,BakerTL,BanzettRB,et al.Silent

hypoxaemia in COVID-19 patients. J Physiol

2021; 599:1057-65. doi: 10.1113/JP280769.021;

16:e0246123.

13.CapoferriG,OsthoffM,EgliA,StoeckleM,Bassetti

S.RelativebradycardiainpatientswithCOVID-19.

ClinMicrobiolInfect2021;27:295-6.doi:10.1016/j.

cmi.2020.08.013.