cpc aub edit 1

8/17/2019 CPC AUB edit 1

1/88

BAB I

PENDAHULUAN

Pada usia reproduksi, setelah menarke maka akanter jadiovulasi

secara siklis, dimana timbul pada setiap periode menstruasi.Setiap wanita

memiliki variasi yang berbeda, dimana panjangnya siklus menstruasi,

pada umumnyasama di setiap siklusnya. Wanita dengan panjang siklus

kurang dari 24 hari disebut polimenorhea, dan apabila panjang siklus lebih

dari 3 hari disebut oligomenorhe. !atas atas intervalmenstruasi adalah "

bulan, lebih dari " bulan disebut amenorhe. #entruasi pada umumnya

terjadi selama 4,$ sampai hari, apabila kurang dari 4,$ atau lebih dari

hari dapat dikatakan terjadi pemendekan atau pemanjangan

mens.Parameter Perdarahan %terus &bnormal juga dapat diamati dengan

volume perdarahan. 'isaran normal sekitar $()ml, kurang dari $ml

dikatakan perdarahan ringan dan lebih dari )ml dikatakan perdarahan

berat *heavy menstrual bleeding = HMB+. 'elainan menstruasi inidapat

juga terjadi antara kedua siklus mens, disebutintermenstrual bleeding,

yang terjadi baik secara spontan, setelah hubungan seksual, penggunaan

pesarium atau kontrasepsi vaginal. 'elainan menstruasi lainnya yang

dapat terjadi dan berhubungan dengan pengguanan steroid gonadal

seperti kontrasepsi, disebut breakthrough bleeding. *Peter, 2))+

#enurut hani, pada umumnya P%& ditemukan tanpa kelainan

organ dan pada usia dibawah 4) tahun *4-,) dan 3,3+, sedang pada

wanita perimenopause *4)($$ tahun+ penyebabnya dapat terjadi karena

kelainan organ dan non organ *$3,2 dan $2,/+ dan P%& pada wanitamenopause *0$$ tahun+ pada umumnya disebabkan oleh lesi organik.

*hani, 2)12+

Sistem klasikasi dikelompokan menjadi / kategori yang diatur

berdasarkan P&#(56789 Polyp, &denomyosis, eiomyoma, Malignancy

dan Hyperplasia, 'oagulopati, 'elainan 5vulasi, 6ndometrium, iatrogenic

dan not-Clasifed *!elum terklasikasi+. Secara umum, komponen P&#

berhubungan dengan kelainan struktural yang dapat ditentukan secara

1

1


2/88

visualisasi, dengan menggunakan tehnik imaging, ada:atau dengan

pemeriksaan histopatologi, sementara kelompok 5678 berhubungan

dengan kelainan yang tidak dapat diperiksa dengan menggunan imaging

atau histopatologi *nonstruktural+. Wanita dengan P%& dapat memiliki 1atau multipel ;aktor resiko yang dapat diidentikasi, tetapi dapat juga

kejadian P%& tanpa ditemukannya ;aktor resiko *kategori 8+. *#alcolm,

2)1)+*Peter 2))+

rit? @ SperoA, 2)11+

Pemeriksaan sik harus bertujuan untuk mencari tahu sumber

perdarahan. #eski kebanyakan perdarahan abnormal dari genital berasal

dari corpus uterin, akan tetapi sumber lain harus dapat dieksklusi,

terutama pada wanita yang perdarahannya berhubungan dengan siklus

menstruasi. Sumber perdarahan abnormal diluar uterus dapat berasal dari

uretra *uretritis+, kandung kemih *in;eksi saluran kemih, kanker+, vagina

*vaginitis dan lesi ulkus, cerviB *ektropion, cervicitis, polip dan lesi ;okal+,

vulva *trauma, lesi kulit+ dan anus serta rektum *sura anal, hemorhoid,

inamatory bowel disease, kanker+, pemeriksaan juga harus

2

2


3/88

dapatmenggambarkan ukuran uterus *normal atau membesar+, bentuk

*licin dan simetris atau iregular+. *>rit? @ SperoA, 2)11+

Pemeriksaan histopatologik endometrium dapat mengeksklusi kejadian

keganasan pada hiperplasia endometrium. Pemilihan pemeriksaan endometrim

berdasarkan resio hiperplasia endomerium atau kanker endometrium, usia,

;aktor genetik dan penggunaan


4/88

4

4


5/88

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pada siklus menstruasi normal, setelah menstruasi, akan diikuti

dengan proli;erasi endometrium dibawah pengaruh estrogen. Pada ;ase

ini, kelenjar endometrial bertumbuh dan menjadi tebal, kemudian aktivitas

sekretoris pada pertengahan siklus menstruasiberikutnya akan ditandai

dengan proli;erasi endoteli, penebalan dinding dan pembentukan

gambaran coiling dari arteri spiralis pada hari ke / post ovulasi. Sedang

pada wanita perimenopause akan terjadi gangguan proli;erasi

endometrium dengan gangguan pada ;ase proli;erasi yang normal.*!aral,

2)11+

2.1 Defnisi

Eiagnosis dari Perdarahan %terus &bnormal didapatkan dari

pemeriksaan secara visual, dengan ditemukannya perdarahan yang

berasal dari uterus dan tidak dari sumber yang lain seperti traktus

urinarius bawah, perianal atau periuretral. Eenisi P%& bervariasi, untuk

wanita premenarke dan postmenopause terdapatnya perdarahan spontan

dari uterus dikatakan abnormal, sementara pada wanita di usia

reprodukti;, dimana perdarahan terjadi secara siklis dikatakan normal,

variasi abnormal pada ;rekuensi, panjang siklus dan durasi serta aliran

menstruasi dapat didenisikan sebagai P%&. P%& dapat terjadi juga pada

penggunaan dari steroid gonadal baik secara sistemik maupun lokal atau

obat lainnya yang berpengaruh langsung pada endometrium. Wanita usia

reproduksi, P%& dapat sebagai hasil dari interaksi antara aksis

hipotalamus(hipo;oisis(ovarium. *#alcolm, 2))+

Pada usia reproduksi, setelah menarke maka akan terjadi ovulasi

secara siklis, dimana timbul pada setiap periode menstruasi. Setiap

wanita memiliki variasi yang berbeda, panjangnya siklus menstruasi, pada

umumnya sama di setiap siklusnya. Wanita dengan panjang siklus kurang

dari 24 hari disebut polimenorhea, dan apabila panjang siklus lebih dari 3hari disebut oligomenorhe. !atas atas interval menstruasi adalah " bulan,

$

$


6/88

lebih dari " bulan disebut amenorhe. #entruasi pada umumnya terjadi

selama 4,$ sampai hari, apabila kurang dari 4,$ atau lebih dari hari

dapat dikatakan terjadi pemendekan atau pemanjangan mens. Parameter

Perdarahan %terus &bnormal juga dapat diamati dengan volumeperdarahan. 'isaran normal sekitar $()ml, kurang dari $ml dikatakan

perdarahan ringan dan lebih dari )ml dikatakan perdarahan berat *heavy

menstrual bleeding = HMB+. 'elainan menstruasi inidapat juga terjadi

antara kedua siklus mens, disebut intermenstrual bleeding, yang terjadi

baik secara spontan, setelah hubungan seksual, penggunaan pesarium

atau kontrasepsi vaginal. 'elainan menstruasi lainnya yang dapat terjadi

dan berhubungan dengan pengguanan steroid gonadal seperti

kontrasepsi, disebut breakthrough bleeding. *Peter, 2))+

Penelitian terhadap penangananan Perdarahan uterus abnormal

*P%&+ untuk wanita yang tidak hamil, terutama pada usia reproduksi

masih belum konsisten, terutama pada nomenklatur.


7/88

ketebalan endometrium dan usia serta status menopause harus diketahui

sebagai data dasar menentukan diagnosis. !antuan pemeriksaan

penunjang seperti transvaginal sonogra, saline in%ussion sonography&

hysteroscopy& M'!& dan sampel endometrium sangat diperlukan. =ajaram,*2)1$+

2.2 PUA Akut, Kronik, Intermenstrua !an Per!ara"an #enstruasi

Berat

P%& kronik didenisikan sebagai perdarahan dari corpus uteri

dengan abnormalitas pada volume, regularitas dan:atau waktu terjadinya,

yang terjadi selama " bulan. P%& akut adalah suatu Perdarahan berat,

yang memerlukan penanganan secepatnya untuk menghindari kehilangan

darah lebih lanjut. 7ntermenstrual P%& didenisikan dengan P%& yang

muncul antara kedua siklus haid yang dapat diperkirakan,apakah

termasuk episode berulang dan terjadi pada waktu yang sama setiap

siklus. Fal ini dipakai untuk mengganti kata GmetrorrhagiaH yang dahulu

dipakai. *#alcolm, 2)11+

Penyebab dari Perdarahan menstruasi hebat sampai saat ini masih

idiopatik. Perubahan hubunga nantara serum dan konsentrasi lokal dari

komponen vasoakti;, seperti prostaglandin, endotelin, prostasiklin dan

;os;olipase yang berhubungan dengan masalah perdarahan menstruasi.

6n?im brinolisis endometrial juga memiliki peranan pentin pada

hemostasis, peluruhan jaringan dna perbaikan. Plasmin dan akivator

plasminogen meningkat pada perdarahan menstruasi berat yang

menunjukan peningkatan aktivitas brinolisis. *eminen, 2)12+

2.$ E%i!emioo&i

Perdarahan uterus abnormal, merupakan keluhan yang sering

ditemui pada wanita menstruasi. Eimana 21 mengeluh mendapatkan

siklus yang memendek, 1- dengan perdarahan intermenstrual, dan "

dengan perdarahan post menstrual. 'eluhan ini mempengaruhi kehidupan

dan kesehatan pribadisertaberpengaruh terhadap ekonomi suatu negara.#enorhagia adalah gejala yang sering ditemui, dimana 3) dari wanita

-

-


8/88

menstruasi merasa menstruasi terasa berat dan $ sangat berat.

*#alcolm, 2))+

#enurut hani et al, P%& biasanya dijumpai tanpa adanya kelainan

organ dan terjadi pada usia dibawah 4) tahun *4-,) dan 3,3+, sedang

pada wanita perimenopause *4)($$ tahun+ penyebabnya dapat terjadi

karena kelainan organ dan non organ *$3,2 dan $2,/+ dan P%& pada

wanita menopause *0$$ tahun+ pada umumnya disebabkan oleh lesi

organik. *hani, 2)12+

&ngka kejadian myoma uteri bervariasi dari 4 I -- pada populasi

wanita. 'ejadian ini sendiri tergantung dengan usia, telah diidentikasi

bahwa 4 myoma terjadi pada usia 2)(3) tahun, 11 ( 33 pada wanita

usia 3)(4) tahun dan 33 pada wanita usia 4)(") tahun. *shwayder,

2)13+

2.' Patofsioo&i

Penyebab Perdarahan uterus abnormal bisa berhubungan dengan

kehamilan, in;eksi, kelainan dari vagina dan cerviB, keganasan pada

uterus baik jinak maupun ganas, koagulopati, kelainan endokrin, trauma,

benda asing, penyakit sistemik dan perdarahan yang berkaiatan dengan

pengobatan medisinalis. Penyebab perdarahan berbeda sesuai dengan

variasi usia. Pada gadis premenarche penyebabnya terutama benda asing,

trauma dan in;eksi, pada wanita postmenarche penyebabnya kebanyakan

perdarahan anovulasi, koagulopati, in;eksi dan komplikasi kehamilan.

Pada usia reprodukti;, perdarahan abnormal biasanya berasal dari

anovulasi, kontrasepsi hormonal, komplikasi kehamilan, in;eksi, kelainan

endokrin, polip serta myoma. Pada wanita perimenopause, anovulasi,

tumor jinak uterus dan hiperplasia endometrium menjadi penyebab utama

dan pada wanita menopaus, atropi vagina:endometrium serta pengobatan

hormonal menjadi penyebab utama. *>rit? @ SperoA, 2)11+


9/88

>75 memudahkan pembagian penyebab perdarahan uterus

abnormal menjadi lebih sistematis. Sistem klasikasi dikelompokan

menjadi / kategori yang diatur berdasarkan P&#(56789 Polyp,

&denomyosis, eiomyoma, #alignancy dan Fyperplasia, 'oagulopati,'elainan 5vulasi, 6ndometrium, iatrogenic dan not-Clasifed. Secara

umum, komponen P&# berhubungan dengan kelainan struktural yang

dapat ditentukan secara visualisasi, dengan menggunakan tehnik

imaging, dan:atau dengan pemeriksaan histopatologi, sementara

kelompok 5678 tanpa dijumpaiadanya kelainan pada organ

*nonstruktural+. *#alcolm, 2)11+

ambar 1. 'lasikasi P%& berdasarkan P&# 5678

2.'.1 P(LIP

Pertumbuhan suatu lesi pada lapisan endometrium, baik bertangkai

maupun tidak, dengan gambaran berupa pertumbuhan berlebih dari

stroma dan kelenjar endometrium yang dilapisi oleh epitel endometrium.

ejala biasanya asimptomatik, tapi dapat pula menyebabkan P%&. esi

umumnya jinak namun sebagian kecil dapat atipik atau ganas. *Fi;eri,

2)11+

Polip dapat dilihat dengan menggunakan pemeriksaan sonogra

*termasuk (aline in%usion sonograf J S7S+ dan Fistereskopik. #eskipun

tidak ada perbedaan secara bermakna mengenai ukuran atau jumlah

polip, tapi pemeriksaannya tetap penting untuk mengeksklusi gambaran

polipoid endometrium dari kategori ini. *#alcolm, 2))+

/

/


10/88

#alcolm, berpendapat bahwa Polip kemungkinan terjadi oleh karena

beberapa bagian dari endometrium yang gagal terlepas pada saat

menstruasi, dan berlanjut mengalami proli;erasi setiap bulannya. &kan

tetapi terdapat pendapat yang mengatakan bahwa polip dapat jugaterjadi oleh karena proli;erasi abnormal dari beberapa sel dari lapisan

basal dari endometrium yang tidak dapat luruh pada saat menstruasi.

Polip endometrium biasanya memiliki 1 buah arteri sebagai penyuplai

darah. !eberapa polip dapat menyebabkan nekrosis pada permukaan

endometrium dan beberapa memiliki dinding pembuluh darah yang tipis,

yang dapat menyebabkan perdarahan ringan apabila pecah. *#alcolm,

2)1)+

2.'.2 A!enom)osis

&denomyosis dideniskan dengan dijumpainya jaringan stroma dan

kelenjar endometrium ektopik pada lapisan myometrium. ejala berupa

nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid,

nyeri saat buang air besar atau nyeri pelvik kronik. ejala ini biasanya

disertai dengan perdarahan uterus abnormal. *#alcolm, 2)1)+

Fubungan antara adenomyosis dengan terjadinya P%& masih belum

dapat dijelaskan. 'riteria diagnosis untuk adenomyosis berdasarkan

pemeriksaan histopatologis dari ketebalan jaringan endometrium(

myometrium dengan spesimen yang berasal histerektomi. Saat ini

penegakkan diagnosis dapat berdasarkan sonogra, #=7 dan pemeriksaan

imaging lainnya. *#alcolm, 2)11+

#enurut #alcolm, &denomyosis merupakan penyebab terjadinya

P%&, nyeri perimenstrual dan nyeri pelvis, tapi pada beberapa kasus

dapat bersi;at asimtomatis. &denomyosis merupakan penyakit yang

bergantung pada estrogen dan kelaiann genetik berupa polimorsme

pada gen al;a dari reseptor estrogen. Pada adenomyosis ditemukan

reseptor progesterondengan kemampuan untuk mensintesis en?im

sul;atase dan aromatase. 'edua hal inilah yang berkontribusi terhadap

pertumbuhan dari jaringan abnormal. ambaran #=7 menunjukkan

1)

1)


11/88

gangguan pada hubungan endometrial(myometrial junction dan

disorganisasi dari uterin )unction yang memainkan peranan penting dalam

patogenesis dari adenomyosis. *#alcolm, 2)11+

&denomyosis juga ditandai dengan perluasan dari kelenjar

endometrium dan stroma pada myometrium, temuan yang sering pada

spesimen histerektomi pada wanita dengan P%& selain myoma uteri.

#yometrium mengalami hipertropi dan hiperplasia yang menyebabkan

pembesaran uterus. Pada beberapa wanita dapatberbentuk gambaran lesi

nodular ;okalyang disebut adenomyoma *proli;erasi berlebihan dari

myometrium seputar ;okus dari endomerium ektopik+. Patogenesis dari

adenomyoma berhubungan dengan P%& belum diketahui. *>rit? @ SperoA,

2)11+

*am+ar 2. *am+aran sono&raf %a!a a!enom)osis

&denomyosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomis.

angka kejadian 2)(3) pada populasi wanita dan ditemukan pada -)

spesimen histerektomi. !eberapa pasien tidak ditemukan gejala, tapi

kadang ditemukan gejala seperti nyeri pelvis, dismenore, dispareuni, dan

11

11


12/88

menorhagi. &denomyosis dikarakterisasikan dengan ditemukannya

kelenjar endometrium ektopik dan stroma pada myometrium. Penangnan

sangat bergantung terhadap status ;ertilitas dan gejala yang timbul.

%ntuk menghilangkan gejala diberikan obat(obatan seperti progestin, 87%S dan aromatase inhibitor. Pemeriksaan penunjang menggunakan

ultrasonogra memiliki sensitivitas "$(1 dan spesitas antara "$ I

1)). ambaran sonogra yang biasa ditemukan adalah pembesaran

uterus, gambaran anechoic kistik atau gambaran seperti sungai di

myometrium, penebalan dinding uterus, gambaran echo sublinear

subendometrial, heterogenous bentukan echo, gambaran batas

myometrium yan tidak jelas dan penebalan dari daerag transisi sehingga

bentukan seperti di;us. *Shwayder, 2)14+

!erdasarkan meta analisis oleh 8a;talin, keluhan terbanyak pada

adenomyosis adalah menorhagia *1",-+ disertai dengan nyeri 4,3.

'emudian pemeriksaan sonogra memberikan data bahwa banyak pada

pasien adenomyosis ditemukan gambaran di intramural:subserosus

*2-,4+ dan hanya ",4 berada sampai submukosa. !erdsaarkan paritas,

gambaran paling banyak terjadi pada paritas 3K *"+. *8a;talin, 2)14+

2.'.$ #)oma Uteri

#yoma adalah pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan

miometrium. ejalanya berupa perdarahan uterus abnormal dan

penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau ditemukannya massa

pada dinding abdomen. *#alcolm, 2)1)+

Pada umumnya myomabersi;at asimtomatis, dan kadang tidak

menyebabkan P%&. Pada myoma, >#E membuat suatu sistem

pengklasikasian sebagai primer, sekunder dan tersier. Sistem klasikasi

primer ditemukan satu atau lebikh myoma, yang ditentukan dengan

pemeriksaan sonogra, tidak memandang lokasi, jumlah dan ukuran. Pada

sistem sekunder, untuk membedakan myoma apakah berada pada cavum

endometrium *submukosa atau S#+ atau berasal dari tempat lain *5+,

karena lesi S# yang biasanya menyebabkan terjadinya P%&. Sistem

12

12


13/88

klasikasi tersierdibuat untuk leiomyoma pada subendometrium atau

submukosa. Sistem P&#(5678 menambahkan kategorisasi dengan

myoma intramural dan subserosa yang termasuk kategori dengan lesi

*parasitic+ yang melekat ke uterus. *#alcolm, 2)11+

#enurut #alcolm, terdapat bukti yang menunjukkan bahwa

endometrium disekeliling myoma lebih tipis dan lebih banyak

vaskularisasinya. ambaran dinding endometrium yang tipis

danmengalami dilatasi serta pembuluh darah yang mudah pecah terlihat

pada permukaan dari myoma submukosa. #ekanisme biokimia dari

myoma yang berhubungan dengan P%& menunjukkan bahwa kapasitas

dari sel otot polos myoma melepaskan angiogenic dan growth ;actor

seperti vascular endothelial growth ;actor *C6>+, basic broblast growth

;actor *b>>+, juga plasminogen aktivator dan inhibitor, serta leiomyoma

##P 11 yang menunjukkan peningkatan 2 kali lebih banyak dari

myometrium normal. *Fi;eri, 2)11+

#ekanisme myoma menyebabkan P%& belum dapatdijelaskan

secara sepenuhnya, akan tetapi bergantung pada lokasinya. Secara

histologis, myoma submukosa dan intramural dengan ukuran besar

menyebabkan endometrium teregang secara berlebihan. 'ompresi dari

dalam dan trauma dari dalam rongga akan menyebabkan ;riksi terhadap

permukaan epitel yang menyebabkan inLasmasi kronik atau bahkan

terjadinya ulkus danmenyebabkan perdarahan. Pada endometrium yang

rudak dan tertekan, mekanisme hemsotasis seperti pembentukan plak

trombosit terganggu. 6rosi dan ruptur dari permukana pembuluh darah

yang besar diobservasi pada myoma yang selanjutnya berkontribusi

terhadap pemanjangan dari perdarahan uterus. *>rit? @ SperoA, 2)11+


14/88

" Subserosum D $)- Subserosum yang bertangkai ain(lain

!eberapa penelitian menunjukkan bahwa $) penyebab leiomyoma

tergantung pada abnormalitas kromosom, dengan beberapa kandidat gen

seperti *#6E12, F#&2, F#&1, >F, !FE, P3+, penelitian ini didukunga dengan mekanisme epigenetik seperti

metilasi E8&, modikasi iston dan micro=8&s. , platelet derived growth ;actor, 7>, O, , vascular

endothelial growth ;actor, acidic broblast growth ;actor, basic broblast

growth ;actor, activin dan myostatin+. Sintesis ekstraseluler matriks yang

berlebih juga memegang perana penting pada pertumbuhan jaringan

broid. 6Btracelular matriks dari broid mengandung kebanyakan

substansi kolagen, bronektin dan proteoglikan. Penemuan terbaru juga

menjelaskan bahwa pada myometrium menunjukan karakteristik selpunca, dimana sel punca ini berperan pada pertumbuhan sel broid di

myometrium. *7slam, 2)13+

ambar 3. Penyebab myoma uteri


15/88

gambar $. mekanisme molekular terhadap penangangan

myoma

Qimmerman dalam meta analisisnya, mengemukakan bahwa

resiko terjadi mioma berkisar usia 4),4 K ",/ tahun. 'eluhan perdarahan

merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien dengan

myoma uteri, dari meta analisis ini didapatkan $/, dengan perdarahan

menstruasi hebat, 3-,4 dengan keluhan perdarahan menstruasimemanjang, tidak teratur dan bercak. Perdarahan biasanya muncul setiap

ambar 4. Pemeriksaan sonogra terhadap

1$

1$


16/88

24 hari, dengan durasi menstruasi lebih lama *$," K 3,1 hari+. 'eluhan

nyeri juga di analisis, keluhan nyeri akibat penekana pada kandung kemih,

keluhan nyeri abdomen, dan keluhan nyeri kronis *32,"N 14,$ dan

1$,)+, keluhan nyeri biasanya muncul pada pertengahan siklus ataupada waktu menstruasi. *Qimmermann, 2)12+

2.'.' Ke&anasan !an kon!isi %remai&nan

'eganasan adalah pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan

ganas dari lapisan endometrium. ejalanya dapat berupa perdarahan

uterus abnormal. *#alcolm, 2)1)+

#eski jarang terjadi pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipikal

dan keganasan merupakan penyebab potensial P%&. Eiagnosis

dipertimbangkan pada wanita usia reproduksi dan dengan ;aktor

presdiposisi seperti obesitas atau riwayat anovulasi kronik. P%& dengan

tanda hiperplastik premalignan mendakan suatu proses keganasan,

diklasikasi menjadi P%&(#. *Fi;eri, 2)11+

!aral, pada penelitiannya mendapatkan bahwa 21 dari a

endometrium terjadi pada usia 0 $$ tahun. #enurut Eangal tahun 2))3,

insiden ca endometrium pada kelompok menopause adalah 1-," .

*!aral, 2)11+

2.'. Keainan koa&uasi

kelainan 'oagulasi adalah gangguan hemostasis sistemik yang

bertampak terhadap perdarahan uterus. *#alcolm ,2)1)+

'elainan koagulasi digunakan untuk menggambarkan secara cepat

suatu kelainan sistemik berupa gangguan hemostasis yang dapat

menyebabkan P%&. 13 wanita dengan Heavy Menstrual Bleeding *F#!+

terdeteksi secara biokimiawi dengan gangguan hemostasis sistemik, pada

umumnyaadalah von Willebrand disease, akan tetapi seberapa sering

abnormalitas ini dapat berkontribusi terhadap terjadinya P%& masi belum

1"

1"


17/88

dapat dijelaskan, Serta beberapa pasien tanpa gejala atau dengan gejala

minimal. *#alcolm, 2)11+

'elainan koagulasi lain yang dapat menyertai gangguan hemostasis

ini adalah trombositopenia, dan kasus yang paling jarang adalah desiensi

;aktor 77,C, C77, C777, 7R, R, R7, R7 dan R77, dan juga pada pengguan obat obat

antikoagulan *Fi;eri, 2)11+

Con wilebrands disease sering diderita pada wanita dengan

perdarahan yang abnormal. #erupakan konsekuensi dari de;ek ;aktor von

Wilebrands. Suatu protein yang diperlukan untuk adesi tombosit dan

pembentukan trombus pada kerusakan vaskular. >aktor von Wilebrands

juga ber;ungsi sebagai karier untk ;aktor C777 di sirkulasi darah. *>rit? @

SperoA, 2)11+

2.'.- *an&&uan (uasi

angguan ovulasi dideniskan sebagai kegagalan ovulasi yang

dapat menyebabkan terjadinya perdarahan uterus. *#alcolm, 2)1)+

angguan ovulasi dapat berkontribusi terhadap terjadinya P%&,biasanya penyebabnya merupakan kombinasi dari beberapa ;aktor yang

tidak dapat diperkirakan waktu terjadinya perdarahan dan volume

perdarahan yang bervariasi, yang pada beberapa kasus dapat

menyebabkan

terjadinya HMB. #ani;estasi perdarahan berhubungan dengan tidak

adanya produksi progesteron pada setiap siklus menstruasi, tapi pada

usia reproduksi lebih lanjut penyebabnya dapat karena luteal out o; phase

*55P+. Pada umumnya gangguan ovulasi sukar dicarietiologinya, akan

tapi gangguan biasanya berasal dari gangguan endokrinopati *co S5P',

hipotiroid, hiperprolaktinemia, stres mental, obesitas, anoreBia, penurunan

berat badan, atau latihan berlebihan seperti pada atlit atletik+. Pada

beberapa kasus, penyebabnya dapat iatrogenik yang disebabkan steroid

atau obat(obat yang berhubungan dengan metabolisme dopamin seperti

phenotia?in dan antidepresan trisiklik. *Peter, 2))+

1-

1-


18/88

Perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh gangguan

ovulasi, terjadi umpan balik positi; dari estradiol *62+ ke luteini*ing

hormone *F+ tidak bekerja secara baik, menyebabkan gangguan

menstruasi dan anovulasi. 5leh karena tidak didapatkan lonjakan F padapertengahan siklus menstruasi, terjadilah atresia ;olikel dan memproduksi

hanya estrogen dan tidak progesteron. Pada ;ase anovulasi, unopposed

estrogen, yang merupakan produk dari ;olikel ovarium dan aromatisasi

ekstragonadal dari androstenedion dan menginduksi terjadi proli;erasi.

#enghilangnya kemampuan stabilisasi endometrium oleh progesteron

menyebabkan peluruhan dari endometrium. ebih lanjut, gangguan

keseimbangan prostaglandin memainkan peranan penting pada

perdarahan uterus abnormal disebabkan gangguan ovulasi. Pada saat

menstruasi terdapat keseimbangan antara e;ek vasokonstriksi dari P>2a

dan vasodilatasi P6 2 dan P7 2 *prostacyclin+. Peningkatan

prostaglandin dan P62 telah dibuktikan pada pua akibat gangguan

ovulasi. *Eeligeoroglou, 2)13+

2.'./ En!ometria

'elainan endometrial adalah gangguan hemostasis lokal

endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan

uterus. *#alcolm, 2)1)+

Sewaktu P%& terjadi pada siklus haid yang normal, ditemukan

gambaran ovulasi normal serta tidak ditemukan adanya penyebab lain.

#ekanisme kelainan yang dapat dipikirkan adalah gangguan pada

endometrium. !ila gejalanya HMB, dapat terjadi suatu gangguan primer

dari mekanisme pengaturan hemostasis lokal pada endometrium,

gangguan sekuder pada desiensi dari produk lokal vasokonstriktor

seperti endothelin(1 dan prostaglandin >2O, dan:atau akselerasi lisis dari

bekuan pada endometrium oleh karena produksi berlebihan dari

plasminogen aktivator dan peningkatan produksi lokal dari substansi yang

menyebabkan vasodilatasi seperti prostaglandin 62 dan prostacyclin.

1

1


19/88

'elainan endometrium lainnya yang tidak menyebabkan HMB, tapi dapat

menyebabkan 7#!, seperti inLamasi atau in;eksi endometrium,

abnormalitas dari respon inLamasi lokal, atau aberasi dari vaskulogenesis

endometrium. Pada saat sekarang ini, tidak ada test spesik untukkelainan ini, maka diagnosis P%&(6 ditentukan dengan mengeksklusi

abnormalitas lainnya pada wanita usia reprodukti; yangn memiliki ;ungsi

ovulasi normal. *#alcolm, 2)11+

2.'.0 Iatro&enik

7atrogenik &dalah perdarahan uterus abnormal yang berhubungan

dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, atau

&'E=. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan

estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau

breakthrough bleeding *!

rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan

oleh sebagai berikut9

Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

Pemakaian obat tertentu seperti ri;ampisin

Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan

pengguna anti koagluan *war;arin, heparin, dan low molecular

weight heparin+ *4+


20/88


21/88

Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat

kepatuhannya dan obat(obat lain yang diperkirakan dapat mengganggu

koagulasi. *#alcolm, 2)1)+

&namnesis terstruktur ini dapat digunakan sebagai penapis

gangguan hemostasis dengan sensititas /). Perlu dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positi;.

*#alcolm, 2)1)+

&namnesis riwayat penyakit sebelumnya termasuk9

( interval intermenstruasi *jumlah hari dan regularitas+

( volume *berat, sedang atau variasi+( durasi *normal atau memanjang, konsisten atau variabel+( onset dari mens yang abnormal *perimenarche, tiba(tiba, gradual+( hubungan sementara *post coitus, post partum, post(pill, berat

badan yang bertambah atau berkurang( gejala yang berhubungan *premenstrual, dismenor, dyspareunia&

galactorhea& hirsutisme+( penyakit yang mendasari *ginjal, hati, hematopoietik, tiroid+( obat(obatan *hormon, antikoagulan+ *>rit? @ SperoA, 2)11+

klinisi harus mendapatkan in;ormasi secara detail dar riwayat

penyakit, melalaui pemeriksaan secara menyeluruh. Status kehamilan,

perdarahan pervaginam, perdarahan post koitus, riwayat penyakit medis

sebelumnya *hipertensi, diabetes+, penggunaan obat(obatan *tamoBi;en+,

riwayat keluarga. *=ajaram, 2)1$+

#enurut penelitian Qimmerman, keluhan pada oasien mentruasi berupa

pemanjangan siklus menstruasi *$," K 3,1 hari+. 'emudian penelitian ini

menemukan bahwa wanita dengan myoma uteri resiko kehilangan darah lebih

banyak dibanding tanpa myoma uteri *mean 3,$ K 1,) vs 3,2 K ),+. 'eluhan

nyeri pada pasien myoma uteri biasanya disebabkan penekanan pada kandung

kemih atau nyeri pelvik kronik *32," dan 14,$ pD),))1+, nyeri pada saat

tertentu seperti pertengahan siklus, setelah dan sebelum perdarahan menstruasi

*31,3, 1",- dan $/,-+. *pD),))1+. *Qimmernmann, 2)12+.

'eluhan dan ejala #asalah

8yeri Pelvik &bortus, kehamilan ektopik


22/88

#ual, peningkatan ;rekuensi berkemih Famil

Peningkatan berat badan, ;atiTue, gangguan toleransi

terhadap dingin

Fipotiroid

Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Fipertiroid=iwayat konsumsi obat antikoagulan dan gangguan

pembekuan darah

'oagulopati

=iwayat hepatitis, ikterik Penyakit hatiFirsutisme, akne, obesitas Sindrom ovarium polikistik *S5P'+

Perdarahan pasca koitus Eisplasia serviks, polip endoserviksalaktorea, sakit kepala, gangguan lapangan pandang


23/88

vulva *trauma, lesi kulit+ dan anus serta rektum *sura anal, hemorhoid,

inamatory bowel disease, kanker+, pemeriksaan juga harus

dapatmenggambarkan ukuran uterus *normal atau membesar+, bentuk

*licin dan simetris atau iregular+. *>rit? @ SperoA, 2)11+

'ouides et al, menemukan metode penapisan yang sudah disetujui

oleh &5 dengan menentukan 3 hal penting seperti tertera dibawah ini9

1. perdarahan menstruasi berat sejak menarke2. salah satu dari kondisi dibawah ini9

a. perdarahan post partumb. perdarahan terkait pembedahanc. perdarahan pada darerah gusi

3. 2 atau lebih kondisi dibawah inia. #emar, satu atau kali perbulanb. 6pistasis, satu atau dua kali perbulanc. Perdarahan gusi yang seringd. =iwayat keluarga dengan masalah perdarahan

Pasien dengan penapisan posti;, dipertimbangkan untuk evaluasi lebih

lanjut, termasuk konsultasi ke divisi hemato onkologi. *&5, 2)13+

2..$ Pemeriksaan a+oratorium

Pemeriksaan kehamilan dapat menyingkirkan penyebab dari

perdarahan uterus abnormal. Pemeriksaan darah lengkap untuk

mengeksklusi anemia dan trombositopenia penting pada semua wanita

dengan keluhan perdarahan uterus abnormal yang berat dan memanjang,

apabila diagnosis kehamilan dapat disingkirkan yang harus dipikirkan

berikutnya adalah apakah pasien ini ovulasi atau tidak. Pemeriksaan

serum progesteron pada saat ;ase luteal dapat membantu untukmenentukan ovulasi atau tidakovulasi. Penentuan ;ase luteal digunakan

siklus hari ke 22 dan 24. 8ilai progesteron 03ng:ml menunjukkan bahwa

ovulasi telah terjadi. Pengukuran suhu basal tubuh dapat memberikan

in;ormasi pada wanita dengan perdarahan yang tidak teratur. *>rit? @

SperoA, 2)11+

Pada wanita yang seksual akti;, tes asam nukleat untuk chlamydia

dan gonorrhea dengan preparat basah untuk mengeksklusi in;eksi

23

23


24/88

trikomonas, untuk menyingkirkan vaginitis dan atau cervicitis.

Pemeriksaan


25/88

menurut Saraswati et al, karena prevalensi gangguan koagulasi

pada remaja tejadi sekitar 3(2) maka seluruh remaja dengan

menorhagia harus dilakukan pemeriksaan koagulasi *Eoraiswami, 2)11+

2../ Eauasi En!ometrium

Pemeriksaan preparat endometrium tidak dibutuhkan untuk semua

pasien P%&. Wanita yang dipilih untuk dilakukan pemeriksaan

endometrium berdasarkan pada beberapa ;aktor yang berhubungan

dengan resiko terjadinya hiperplasia atipikal atau carcinoma. !eberapa

laporan menambahkan ;aktor usia, ;aktor genetik, dan skrining


26/88

%sia lebih dari 3$(4) tahun dipertimbangkan memiliki ;aktor resiko

untuk penyakit endometrial dan diindikasikan untuk biopsi endometrium.

Fiperplasia endometrium dan kanker sering dideteksi pada wanita dengan

usia tua daripada wanita usia muda, dengan paparan stimulasi estrogenterus menerus menjadi ;aktor risiko. Pada wanita premenopause kelainan

histologis dari endometrium elati; tinggi *14+ dengan gambaran

menstruasi tidak teratur, tetapi pada menstruasi yang teratur,

kejadiannya relati; rendah *D1+. Sebagai tambahan untuk

menyingkirkan penyakit endometrium seperti endometritis kronis,

hiperplasia atau adenokarsinoma, biopsi dapat membantu untuk evaluasi

lebih lanjut dan untuk membantu pemilihan pengobatan. *>rit? @ SperoA,

2)11+

Pemeriksaan histopatologik endometrium dapat mengeksklusi

kejadian keganasan pada hiperplasia endometrium. Pemilihan

pemeriksaan endometrim berdasarkan resio hiperplasia endomerium atau

kanker endometrium, usia, ;aktor genetik dan penggunaan


27/88

kompleks tanpa atipia 1,4, keganasan ),3, kompleks hiperplasia

dengan atipia ),4. %ntuk usia 41 I $) tahun, endometrium ;ase sekresi

1",", endometrium ;ase proli;erasi 1$,4, endometrium ;ase proli;erasi

yang terganggu 11,", endometrium inakti; 11,3, insusien diagnosis1),", simple hiperplasia 1),$, polip endometrium 1),2, endometritis

kronis -,2, endometrium atrok 2,/, hiperplasia kompleks tanpa atypia

1,, keganasan 1,$ dan hiperplasia kompleks tanpa atipia ),$4. Pada

usia 0 $) tahun, endometrium ;ase sekresi 23,", endometrium ;ase

proli;erasi 1/, insusien untuk diagnosis 14,3, polip endometrium

13,1, endometrium proli;erati; yang terganggu , simple hiperplasia

",4, endometrium atro $,-, endometritits 4,3, keganasan 3,3,

hiperplasia kompleks tanpa atipia 1,2 dan hiperplasia kompleks dengan

atipia 1,2. *&bdullah, 2)11+

2..0 Ima&in&

7maging dapat membedakan apakah terdapat penyebab anatomi,

myoma dan polip endometrium. Sonogra transvaginal yang standard

dapat memberikan in;ormasi akurat mengenai ukuran, lokasi dari myoma.

Sonogra juga dapat melihat lesi pada rongga uterus dan ketebalan

lapisan endometrium. Pada wanita perimenopause dan postmenopause

dengan P%&. !iopsi tidak diperlukan saat ketebalan endometrium kurang

dari $mm, dimana biopsi diindikasikan pada saat terdapat riwayat

paparan jangka panjan estrogen, bahkan saat ketebalan endometrium

dikatakan normal *$(12mm+, serta biopsi harus dilakukan saat ketebalan

endometrium lebih dari 12mm. *>rit? @ SperoA, 2)11+

(onohyterography , sonogra transvaginal dengan pemberian cairan

steril menggunakan kateter, dapat menjelaskan bentukan rongga dan lesi

intrauterin. 'ombinasi sonohysterography dan biopsi endometrium

memiliki sensititas yang tinggi dan negative predicti%e value yang tinggi

untuk mendeteksi kelainan pada endometrium dan uterus pada wanita

dengan P%&. *>rit? @ SperoA, 2)11+

2-

2-


28/88


29/88

proli;erasi. >ase luteal dapat memberikan gambawan ireguler dan dapat

diinterpretasikan sebagai polip. #enurut asmar et al, histeroskopi sangat

berperan dalam mendiagnosis kanker pada kasus hiperplasia

endometrium, oleh karena itu dijadikan gold standard pada wanita postmenopause dengan perdarahan, dimana ketebalan endometrium 04mm.

*=ajaram, 2)1$+

!erdasarkan penelitian 6l;ayomy, untuk kasus keganasan,

histeroskopi memiliki sensititas /4,- dan spesitas /-,dengan PPC

dan 8PC */-,3 dan /$,-+, untuk kasus hiperplasia endometrium,

sensitivitas, spesitas, PP8 dan 8PC *$",$N /1,"N -2,2 dan 4,"+.

*6l;ayomy, 2)11+

Magnetic 'esonance !maging M'!/, dapat melihat anatomi uterus,

membedakan antara adenomyosis dan leiomyomata. #=7 sangat berguna

terutama pada wnaita yang tidak dapat dilihat menggunakan sonogra,

akan tetapi harganya lebih mahal. *>rit? @ SperoA, 2)11+

#=7 biasanya kita gunakan pada waita yang sukar dilakukan akses

ke vagina


30/88

Eari penelitian Soguktas, dilakukan perbandingan terhadap


31/88

dengan S7S atau histeroskopi. Pasien yang dikategorikan dengan 1 atau

lebih submukosa leiomyoma dengan S7S atau histeroskopi, harus

diperhatikan untuk tidak memberikan cairan yang dapat menyebabkan

terjadinya regangan pada rongga endometrium akibat tekanan, sehinggaakan sulit membedakan antara leiomyoma dengan endometrium dan

myometrium.*Peter, 2)11+

Age groups


32/88

#yometrium dievaluasi dengan menggunakan kombinasi antara


33/88

memerlukan evaluasi diagnostik lebih lanjut. Pengobatan dengan

progstin siklis tidak menekan aksis hipotalamus(hiposis(ovarium, tidak

menghindari ovulasi secara acak dan tidak memiliki e;ek kontrasepsi.

Perdarahan anovulasi secara akut dapat diatasi dengan progestin dosistinggi *#edroByprogesterone acetate J #P& 1)(2)mg 2 kali sehariN

megestrol acetate 2)(4)mg 2 kali sehariN norethindrone $mg 2 kali

sehari+. Pengobatan dilanjutkan sekitar 3 minggu. !ila tidak ada masalah

lainnya, biasanya perdarahan menstruasi dan peningkatan kejadian

dismenore terjadi pada 2(4hari setelah pengobatan dihentikan. *>rit? @

SperoA, 2)11+

#enurut meta analisis #ettason, membandingkan progestin oral

dengan 8S&7E, didapatkan penurunan perdarahan menstruasi setelah 2

siklus pengobatan *"- vs $2+. *#atteson, 2)13+

2.-.2 Pro&estin5estro&en

Wanita dengan perdarahan anovulasi danseksualserta tidak

berencana untuk hamil, dapat diberikan kontrasepsi yang mengandung

progestin dan estrogen. Pada wanita dengan uterus yang normal,

kontrasepsi estrogen(progestin mengurangi aliran menstruasi sekitar ").

Perdarahan menstruasi yang berat dapat ditangani dengan estrogen(

progestin dosis tinggi, yang akan menyebabkan endometrium kembali

normal dan ketebalannya bertambah. 'ontrasepsi oral kombinasi dimulai

dengan 1 pil 2 kali sehari, dan menurun menjadi 1 pil satu kali sehari

selanjutnya. Pengobatan dilanjutkan untuk setidaknya 2 minggu, bahkan

pada saat perdarahan sudah menurun atau stop. *>rit? @ SperoA, 2)11+

'ombinasi P5' dan progestin juga digunakan untuk kasus pua akut.

Satu penelitian denan penggunaan P5' 3B sehari selama 1 minggu

dibandingkan dengan pemberian medroBiprogesteron 3B sehari selama 1

minggu, ditemukan P5' mengehentikan perdarahan dan

medroksiprogeteron -". Eengan penggunaan selama 3 hari.

*&5,2)13+

33

33


34/88

!erdasarkan penelitian Uensen et al, membandingkan pemberian

pkk dengan plasebo, didapatkan respon lengkap *complete respon/ antara

P'' dan plasebo *2/,2 vs 2,/+ dan untuk parsial respon atau non respi

*3-,$ vs "$,-+. %ntuk penanganan heavy menstrual bleeding,dibandingkan antara pkk dengan plasebo *$",) vs 2",-+. %ntuk pasien

dengan respon komplit, kemudian dilakukan analisis dan didapatkan

bahwa penggunaan /) hari pkk menyebabkan perbaikan hmb. *Uensen,

2)11+

2.-.$ Estro&en

Perdarahan bercak secara intermiten kadang berhubungan dengan

rendahnya stimulasi estogen *estrogen breakthrough bleeding/ dan

endometrium yang tipis serta tidak stabil. Pada keadaan ini pemberian

progestin tidak akan bemakna karena kadar estrogen tidak mencukupi

untuk menstimulasi pertumbuhan dari endometrium dimana. Pada

perdarahan akut, endometrium akan tipis, mudah luruh, maka estrogen

dosis tinggi merupakan terapi awal yang baikN progestin atau estrogen(

progestin tidak selalu berhasil dan akan memperberat masalah. 6strogen

akan menstimulasi reepitelisasi dari endometrium dan proli;erasi serta

stabilisasi dari en?im lisosom. Pada pasien hemodinamik tidak stabil,

pemberian estrogen intravena *2$mg estrogen eTuine konjugasi selama 4

jam secara intravena sampai perdarahan berhenti, selama 24 jam+

sangat e;ekti;. Penambahan anti emetik disarankan karena estrogen dosis

tinggi akan menyebabkan mual dan muntah pada 4) pasien. 6strogen

dosis tinggi harus dilanjutkan secara oral *2,$mg estrogen konjugasi atau

2mg estradiol mironisasi setiap " jam+. Taperingsampai 1 kali sehari

setelah perdarahan teratasi dan dengan penambahan progestin *#EP $(

1)mg:hari selama -(1)hari+ atau mengganti dengan preparat kontrasepsi

estrogen(progestin setelah 14(21 hari untuk menstabilisasi pertumbuhan

endometrium dengan stimulasi oleh estrogen. Pemberian estrogen

intravena atau oral dosis tinggi, dapat meningkatkan resiko

tromboembolisme.


35/88

dilaporkan. #aka dari itu pada wanita dengan riwayat tromboemboli,

penggunaan estrogen dosis tinggi, harus dihindari. *>rit? @ SperoA, 2)11+

Pada penelitian dengan randomnisasi, 34 wanita diberikan 66',

didapatkan perdarahan berhenti sebanyak -2 setelah jam

penggunaan dibandingakn 3 dengan plasebo. *&5,2)13+


36/88

with vascular

involvement,valvilar

heart disease with

complications, and

major surgery with

prolonged

immobili?atione"ro>yprogestero

ne acetate

unro ., ainor N,

'asu /, 'risinger ,

'arre"a = ral

me"ro>yprogesterone

acetate an" comination

oral contracepti$es #or

acute uterine lee"ing; a

ran"omie" controlle"

trial stet .ynecol 2006:108;924-9

2) mg orally amic aci" @ames A%, oui"es A,

A"ul-a"ir /, !ietric&

@), )"lun" , e"erici

A', et al )$aluation an"

management o# acute

menorr&agia in omen

it& an" it&out

un"erlyinglee"ing"isor"er ; consensus #rom

an international e>pert

panel )ur @ stet

.ynecol leport 'iol

2011:15';124-34

1,3 g orally

or 1) mg:kg

7C

*maBimum

")) mg:

dose+


37/88

lokal, vasokonstriksi dari arteriol basal dan reepitelisasi. 5leh karena

kuretase secara membuta dapat terlewat lesi ;okal dan pada banyak

kasus tidak mengobati penyakit dasarnya, maka konsekuensinya,

kuretase harus dikombinasi dengan histereskopi untuk meningkatkanakurasi diagnostik dan e;ektitas dari post tindakan. *>rit? @ SperoA,

2)11+

Penelitian Singh terhadap 3)) pasien, membagi kejadian P%&

berdasarkan usia, didapatkan kejadian terbanyak terjadi pada usia 41($)

tahun. Singh juga menganalisis hubungan paritas terhadap kejadian P%&

dan angka kejadian tertinggi terjadi pada wanita dengan paritas 0 3.

'emudian berdasarkan hasil biopsi endometrium, paling banyak kejadian

adalah endometrium ;ase proli;erati; dan sekresi terutama pada usia 41(

$) tahun. Penanganan P%& dengan konservati; paling banyak pada usia

31(4) *",+, sedangkan pada usia 41($) kebayakan dilakukan

pembedahan *-,4+. *Singh, 2)1"+

Eari penelitian khare et al, 1- pasien dengan diagnosis P%& dan

dilakukan dilatasi dan kuretase, kemudian dilakukan pembagian

berdarkan 3 kategori9 premenopause *D4) tahun+, perimenopause *4)($)

tahun+ dan postmenopause *0 $) tahun+. Pada penelitian ini

ditemukan,pada periode premenopause, penyebab terbanyak adalah

endometrium ;ase proli;erasi *2",+, diikuti dengan iregulasi menstruasi

2$+, kemudian pada ;ase premenopause, kejadian paling banyak adalah

simple hiperplasia *2/,+, diikuti dengan endometrium iregular maturasi

21,2 dan pada periode post menopause, kejadia paling banyak adalah

kompleks hiperplasia tanpa atipia *2$+ diikuti dengan kompleks

hiperplasia dengan atipia ,3+. *'hare, 2)12+

2.-. Penataaksanaan Per!ara"an Uterus A+norma oe" karena

Pen)e+a+ Lain

2.-..1 En!ometritis kronik

Suatu diagnosis secara histologis, berdasarkan temuan dari selplasma pada stroma endometrium. Eapat disebabkan oleh in;eksi

3-

3-


38/88

*chlamidia, tuberkulosa dan mikoplasma+, benda asing atau pertumbuhan

abnormal *penggunaan kontrasepsi intrauterin, myoma submucous+ dan

paparan radiasi. Wanita dengan endometritis kronis ini biasanya ditandai

dengan perdarahan uterus abnormal, dengan variasi perdarahan dariperdarahan bercak intermenstruasi sampai postcoital bleeding. Sel

inLamasi akan melepaskan en?im proteolisis yang akan menghancukan

pleksus kapiler subepitel dan permukaan epitel, menyebabkan menjadi

rapuh dan mudah untuk luruh serta terbentuknya mikro erosi. Protease

juga mengganggu proses perbaikan dan pembentukan pembuluh darah

baru. Sebagai tambahan leukosit dan makro;ag akan melepaskan platelet

activating %actor dan prostaglandin yang merupakan vasodilator poten.

*Peter, 2))+

2.-..2 #)oma !an Poi%

#yoma sangat sering terjadi dan perdarahan uterus abnormal

merupakan masalah utamanya. #yoma dapat menjadi penyebab dari

perdarahan uterus abnormal yang berat dan dapat memperberat

perdarahan sebagai hasil dari anovulasi atau penyebab lain. Pemeriksaan

transvaginal sonogra biasanya memberikan in;ormasi akurat tergantung

ukuran, jumlah dan lokasi dari myoma. Sonohisterogra lebih dapat

memberikan gambaran jelas pada myoma di ronga uterus dan mampu

membantu untuk membedakan myoma dari penyebab lainnya.

Pemberian medisinalis dapat membantu dalam penanganan

perdarahan uterus abnormal oleh karena myoma. 'ontrasepsi estrogen(

progestin menurunkan volume dan durasi kehilangan darah. 5bat antiinLamasi non steroidal dan gonadotropin releasing hormone agonist juga

memiliki keuntungan pada myoma.

Penangan perdarahan secara pembedahan pada myoma uteri harus

dipikirkan berdasarkan ukuran, jumlah dan lokasi dari broma itu sendiri.

Fisetroskopik merupakan pilihan untuk myoma submukus yang kecil dan

tunggal, myoma submukus yang meluas sampai ke dalam myometrium

dapat ditangani dengan subtotal myomektomi secara histeroskopik,

3

3


39/88

myomektomi per abdominam atau histerektomi. #yomektomi secara

laparoskopik juga menjadi pilihan terutama pada wanita yang belum

memiliki anak. Fisterektomi merupakan pilihan untuk wanita dengan

broma yang besar dan multipel dan tidak menginginkan kehamilan lagidi kemudian hari.

Polip endometrium dapat menyebabkan perdarahan abnormal,

terutama disebabkan oleh kerapuhan vaskularisasi, inLamasi kronis dan

erosi permukaan. Setelah polip ini didiagnosis berdasarkan transvaginal

sonogra atau sonohysterographi, maka pembedahan secara

histerokospik menjadi pilihan. *>rit? @ SperoA, 2)11+

Penanganan myoma sangat bergantug dengan gejala pada pasien

dan status ;ertilitas seseorang. Pada kasus P%& yang paling banyak

menyebabkan perdarahan adalah myoma submukosa. !erdasarkan

lokasinya di submukosa, terbagi lagi posisinya menjadi tipe1. 1))

intracavitas, tipe 2,D $) intracavitas dan 0$) intramural. Peran . n=Fa juga menurunkan eksresi reseptor .n=Fa

akan menghambat pertumbuhan mioma uteri, dengan

meningkatkan ekspresi ;as dan induksi ;as ligan pada sel.n=Fa akan menurunkan ukuran myoma sebanyak $).

Penggunaan hanya dibatasi selama 3(" bulan.

2. 8 7%S

3/

3/


40/88

Suatu intrauterinedevice yang melepaskan levonorgestrel.

evonogestrel aka menekan proli;erasi dan meningkatkan

apoptosis dari sel leiomyoma. Selain menurunkan ukuran

leiomyoma, juga mengurangi perdahan pada wanita denganleiomyoma.

3. #i;epristone *=% 4"+Suatu steroid sintetis dengan e;ek antiprogesteron dan

antiglukortikoid. &kan berikatan dan menghambat kerja reseptor

progesteron. #i;epristone menekan produksi prolatin *mitogenik+

pada leiomyoma dan myometrium. #i;epristone juga akan

meregulasi asam amino trasnporter &2hc, yang berperan

dalam proli;erasi sel leiomyoma. Penelitian telah menunjukan

bahwa mi;epristone menurunak ukuran broid sebenayak $).4. &romatase 7nhibitor

&romatase adalah en?im yang mensintesis estroge, dimana

aromatase inhibitor digunakan untuk menangani leiomyoma

seperti letro?ole, anastro?ole dan ;adro?ole. &romatase inhibitor

telah dibuktikan menurunkan ukuran myoma uteri dan

menurunkan perdarahan menstruasi serta dismenore. Penurunan

volume myoma uteri biasanya terjadi pada minggu. *7slam,

2)13+

Qimmerman, pada penelitiannya menemukan bahwa pasien

myoma uteri yang mendapatkan pengobatan medika mentosa bervariasi

dari 1,$ ( $$, */$ 79 12,- I "),+. Uenis medika mentosa yang

diberikan dari preparat hormonal kombinasi, penghilang nyeri dan

suplemen besi. Penggunaan P'' 3$,1 dengan penggunaan penghilang

nyeri 34,- dan suplemen besi 21,3. Penggunaan preparat #7=68&

berkisar 12," I 1-,). %ntuk penatalaksanaan operati; 4-,- ( $4. Uenis

pembedahan histerektomi berkisar "2," dan myomektomi 3$,/.

*Qimmermann, 2)12+

2.-..$ A!enom)osis

Pemberian progestin, n=F agonis dan aromatase inhbitor e;ekti;

digunakan. Ean terdapat bukti bahwa insersi dari 8(7%S sangat e;ekti;

4)

4)


41/88

untuk menangani menorhagia dan dismenore pada wanita dengan

adenomyosis. 6mbolisasi arteri uterin e;ekti; digunakan pada beberapa

wanita, tapi tidak boeh pada wanita yang belum memiliki anak. *>rit? @

SperoA, 2)11+

2.-..' Keainan Per!ara"an

!eberapa penelitian mendokumentasikan hubungan antara

menorhagia dengan kelainan koagulasi. Eesmopresin adalah analog

sintetis dari vasopresin arginin yang telah digunakan untuk penanganan

pada wanita dengan kelainan koagulasi, terutama dengan penyakit von

Willebrands disease. Preparat berupa suntikan intravena dan dalam

bentuk semprotan nasal. Preparat semprotan nasal direkomendasikan

untuk penggunaan pribadi dan penanganan prolaktik penyakit von

Wilebrands disease. Pengobatan ini menyebabkan peningkatan cepat dari

;aktor koagulasi C77 dan ;aktor von Willebrands disease. *>rit? @ SperoA.

2)11+

2.-.. Penataaksanaan Non S%esifk untuk %er!ara"an Uterus

A+norma

2.-...1 Anti In6amasi Non Steroi!

Prostaglandin memiliki ;ungsi penting pada vaskularisasi

endometrium dan hemostasis endometrium. 'onsentrasi dari P62 dan

P>2α meningkat progresi; pada endometrium selama siklus menstruasi

dan ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada endometrium ;ase

menstruasi. &78S menghambat sintesis prostaglandin dan menurunkan

kehilangan darah pada saat menstruasi. &78S juga mengganggu

keseimbangan antara tromboBan &2 *vasokonstriktor dan promotor dari

agregasi trombosit+ dan prostasiklin *PE72+, suatu vasodilator dan inhibitor

dari agregasi trombosit. &ins juga mengurangi kehilangan darah 2)(4).

&78S selain membantu dalam mengurangai perdarahan pada menstruasi

juga mengurangi nyeri pada saat haid. *>rit? @ SperoA, 2)11+

41

41


42/88

&78S menghambat pembentukan prostasiklin, suatu antagonist

terhadap tromboksan EPs+. 5bat ini ber;ungsi sebagai anti brinolitik. Perdarahan

menstruasi melibatkan pencarian darah beku dari arteriol spiral

endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercara sebagai

mekanisme penurunan jumlah darah mens. *&ndrea, 2)1)+

ambar ". cara kerja &sam traneksamat

&sam traneksamat bekerja dengan menghambat ikatan lisin dengan

plasminogen, dengan e;ek mengahmbat plasmi untuk berinteraksi dengan

brin, kemudian akan menyebabkan degradasi brin. Pada wanita dengan

P%&, aktitas brinoitik disebabkan tingginya kadar plasmin dan aktivator

plasminogen pada endometrium. #enurut penelitian Fenri, asam

trankesamat mengurangi perdarahan sebanyak 2"($), sedangkan

menurut ukes et al, menurunkan lebih banyak)ml pada wanita dengan

42

42


43/88

perdarahan uterus abnormal dibandingkan dengan yang diberikan

plasebo. Eibandingkan dengan 8S&7E asam traneksamat mengurangi

perdarahan lebih banyak. Eibandingkan dengan pemberian progeseron

oral, asam traneksamat mengurangi perdarahan sebanyak 4$dibandingkan dengan norethisteron sebanyak 2). Ebandingkan dengan

8(7%S, asam traneksamat terlihat lebih rendah e;ektitasnya, dengan

8 7%S menurunkan perdarahan sebanyak 3 setelah penggunaan 3

bulan. #enurut 8aoulou, membandingkan asam traneksamat dengan

lasebo, dalam menurunkan jumlah perdarahan menstruasi, terlihat bahwa

asam traneksammtt menurunkan sampai 34($4. *eminen, 2)12N

8aoulou, 2)11+

2.-...$ Kontrase%si (ra

'ontrasepsi oral dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan

menstruasi pada wanita yang mengalami ovulasi dengan perdaran

menstruasi berat, meskipun wanita tersebut menorhagia yang

berhubungan dengan patologis dari uterus *myoma, adenomyosis+ atau

yang tidak bisa dijelaskan. Pada wanita dengan menorhagia yang tidak

jelas sebabnya, pil kontrasepsi oral dapat mengurangi perdarahan sampai

4), *>rit? @ SperoA, 2)11+

Pada meta analisis dari #atesson, membandingkan P'' dengan

8S&7E didapatkan penurunan darah menstruasi sebanyak 42 dan 3.*#atteson, 2)13+.

2.-...'Leonor&estre IUS 7LN* IUD8

8 7%S *mirena+ mengandung $2mg 8 dikombinasi dengan

polydimethylsiloBane yang mengontrol pelepasan hormon. %ntuk

kegunaan kontrasepsi, alat ini bisa digunakan selama 1) tahun.

Perdarahan menstruasi berat dapat dikurangsi sampai -$(/$ akibat e;ek

43

43


44/88

dari desidualisasi endometrium oleh karena induksi progestin. *>rit? @

SperoA, 2)11+

!erdasarkan meta analisis dari #atteson et al, membandingkan 8

7%S dengan P'', didapatkan penurunan darah menstruasi lebih tinggi

pada 8 7%S dibanding dengan P'' *3 vs ", PJ).))2+ 8 7%S

menurunkan perdarahan secara signikan dibandingkan oral progestin

dan 8S&7E serta asam me;enamat pada 3 bulan pengobatan */4 vs

-+. *#atteson, 2)13+

2.-...*ona!otro%in 3eeasin& Hormone A&onis

#emberikan e;ek penghentian perdarahan yang segera dan telah

digunakan secara e;ekti; pre operasi sebagai tambahan pada wanita yang

menunggu penanganan secara konservati; *myomektomi, ablasi

endometrium+ atau pembedahan deniti; *histerektomi+. Pada wanita

dengan perdarahan berat sebelum operasi maka n=F agonis dapat

digunakan sementara untuk mengatasi perdarahan yang kadang dapat

menyebabkan pengecilan ukuran myoma dan masa uterus. *>rit? @

SperoA, 2)11+

nrh agonis bekerja dnegan menurunkan konsentrasi reseptor n=F

pada hiposis melalui down regulation dan menginduksi e;ek post

reseptor, yang menekan pelepasan gonadotropin. 6;ek penurunan

gonadotropin ini akan menyebabkan terjadinya amenorhea yang akan

menghentikan pua. Penggunaan n=Fa lebih dari " bulan akan

menyebabkan e;ek seperti post menopause, oleh karena itu pada

pemakaian setelah " bulan disarankan menggunakan add(back therapy

dengan preparat hormonal dosis rendah. *Eeligeoroglou, 2)13+

2.-...-Pen&o+atan ain

Progestin siklis telah digunakan untuk penganangan P%&, dimana

diberikan hanya pada ;ase luteal *medroByprogesteron 1)mg perhari atau

norethindrone $mg perhari+. Eana?ol 2))mg perhari lebih e;ekti; dari

&78S, progestin dan kontrasepsi oral untuk penanganan perdarahan

44

44


45/88

uterus berat. rit? @ SperoA, 2)11+

2.-.../A+asi En!ometrium

#etode pertama yang diperkenalkan adalah histeroskopik 8d9&

*neodymium9yittrium(alumunium(garnet+ laser photovapori?ation. 2)

tahun kemudian, tehnik yang lebih murah diperkenalkan menggunakan

intrumen pembedahan elektrik *resectoscopic loop, roller ball+.


46/88

2.-...0 Tin!akan (%erati9

!erdasarkan meta analisis mateson et al, membandingkan

histerektomi dengan pengobatan medikamentosa pada "3 wanita dengan

P%& akibat gangguan ;ungsional. Pasien diikuti selama 2 tahun, pada

kelompok histerektomi 3" dilakukan


47/88


48/88

Pen:easan keran&ka teori

Pasien datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal, dengan

menentukan jenis gangguan menstruasi yang dikeluhkan oleh pasien.'emudian dilakukan penegakkan diagnosa. &namnesa memegang

peranan penting dengan menentukan mulai dari keluhan jenis gangguan

menstruasi apakah itu menorhagia, metrorhagia, heavy menstrual

bleeding dan post menopausal bleeding. 'emudian dilakukan identikasi

semua ;aktor resiko baik itu dari usia, paritas, dll.


49/88

BAB I;

#ET(DE PENELITIAN

'.1. Desain Peneitian

Penelitian ini menggunakan metode deskripti; retrospekti;

'.2. Tem%at Peneitian

Poli kandungan dan poli endokrin =S%E Er. Soetomo Surabaya

'.$.


50/88

'.-. Defnisi (%erasiona

1. %er!ara"an uterus a+norma adalah perdarahan dari organ

reproduksi yang dapat dilihat mealui visual

2. menor"a&ia adalah perdarahan menstruasi lebih dari - hari dan lebih

dari ) nm darah menstruasi yang terjadi secara ireguler

$. metror"a&ia adalah perdarahan menstruasi dengan interval ireguler

'. oi&omenor"ea adalah pemanjangan waktu menstruai 03$hari

. Hea) menstrua +ee!in& adalah perdarahan menstrual akut,

biasanya disertai dengan gangguan hemodinamik seperti menurunnya

kadar hb sampai tanda vital

-. %re%arat "ormona adalah preparat hormon seperti estrogen,

progesteron dan kombinasi estrogen dan progesteron yang digunakan

untuk pengobatan pada pasien pua

/. %era=atan konserati9 adalah salah satu jenis perawatan pad pasien

pua baik itu melalui pemberian hormonal, pengobatan medika mentosaataupun hanya melalui observasi tanpa pengobatan

'./. ara Ker:a

1. Penelusuran data rekam medis di Poli kandungan dan 6ndokrin serta di

pusat rekam medis =S%E dr Soetomo untuk pasien dengan diagnosis

perdarahan uterus abnormal

2. dilakukan pencatatan ke dalam suatu sistem, meliputi no rekam medis,

nama, usia, paritas, menarke, hasil pemeriksaan ginekologi, hasil

pemeriksaan usg ;etomaternal dan departemen radiologi, tindakan

yang dilakukan, hasil histopatologis baik dari tindakan kuret sampai ke

hasil operasi, terapi perawatan mioma konservati; dan terapi medika

mentosa untuk perdarahan uterus dis;ungsional.

3. dilakukan penyajian data secara deskripti;

$)

$)


51/88

'.0. Aur Peneitian

'.. Anaisis Data

&nalisis data dilakukan secara manual dan dengan bantuan sistem SpSS.

Pengumpulan data rekam medis

pasien dengan Perdarahan %terus

Eimasukkan ke dalam sistem

pengumpulan data dalam bentuk

#elengkapi data dengan

menghubungi pasien

Eilakukan data secara deskripti;

$1

$1


52/88

BAB ;

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini mencoba untuk mendeskripsikan pengklasikasian

P%& berdarakan P&# 5678. Eari klasikasi ini peneliti mencoba

mendeskripsikan mulai dari keluhan sampai ke tatalaksana yang

digunakan pada =S%E Er Soetomo selama 2)14(2)1$. 'ami membagi 3

kategori berdarsarkan usia ke periode premenopause *D4)+,

perimenopause *41($)+ dan menopause *0$)+

.1 Kasifkasi Per!ara"an Uterus A+norma +er!asarkan

jumlah sampel dalam penelitian ini berjumlah 4$2 pasien. Peneliti

melakukan klasikasi dengan sistem P&# 5678. Polip sebanyak 2

pasien *",2+, adenomyosis 24 pasien *1,3+, leiomyoma 21$ pasien

*4-,"-+, 'eganasan *Malignancy + - pasien *1,$+, koagulasi 3

pasien*),"+, gangguan ovulasi 13" pasien *3),1$+, endometrial 1-

pasien *4,+, iatrogenik 1/ pasien *4,2+, tidak diklasikasi sebanyak 2

pasien *),4+. angguan penyebab P%& yang paling banyak adalah

leiomyoma

diagram 1. klasikasi berdasarkan P&# 5678

.2 Poi%

$2

$2


53/88

!erdasarkan klasikasi usia, peneliti mendapatkan pasien pada masa

premenopause 12 *42,+, pada masa perimenopause *4",4+ dan masa

menopause 3 *11,+.


54/88

43

-

1)

3

1

Eiagram3. klasikasi polip berdasarkan paritas

klasikasi berikutnya adalah berdasarkan jenis hasil histopatologi, peneliti

dapatkan pasien dengan polip endometrium 2) *-1,4+ dan polip endocerviB

*2,"+.


55/88

Eiagram 4. klasikasi adenomyosis berdasarkan keluhan

berdasarkan paritas peneliti mendapatkan pasien nulipara 2)

*"4,3+, primipara 3 *14,3+, 2 paritas 3 *1),-+ 3 paritas 1 *3,"+.

8ulipara Primipara paritas 1 paritas 2

2)

4 31

Eiagram $. klasikasi adenomyosis berdasarkan paritas

Peneliti mendapatkan data bahwa pasien adeomyosis di =S%E dr

Soetomo, melakukan pemeriksaan %S di bagian ;etomaternal, kemudian

kami melakukan perbandingan hasil %S dengan hasil histopatologi,

peneliti mendapatkan bahwa 2- pasien */",$+ dengan hasil %S yang

sama dengan hasil histopatologis dan 1 pasien *3,$+ dengan hasil yang

berbeda.

Sama !erbeda

2-

1

$$

$$


56/88

Eiagram ". 'lasikasi adenomyosis berdasarkan kesesuaian pemeriksaan

usg dan histopatologi

!erdasarkan tatalaksan kami mendapatkan - *2$+ dengan

perawatan konser;ati;, 21 *-$+ dengan tatalaksana operasi. !erdasarkanperawatan konservati; kami membagi lagi menjadi kategori perubahan

ukuran adenomyosis, menetap 4 *$-,1+ dan mengecil 3 *42,/+. Eari

tatalaksan konservati; ini kamu mendapatkan bahwa untuk ukuran

adenomyosis yang menetap, 2 pasien hanya dilakukan observasi dan 1

pasien dengan pemberian E#P&, sedangkan untuk pasien dengan ukuran

yang mengecil kami dapatkan seluruhnya mendapatkan E#P&.


57/88

1"3

23 2) 4" 4)

Eiagram -. 'lasikasi berdasarkan keluhan

!erdasarkan paritas kami dapatkan primipara sebanyak 4) *1/+,

primipara $2 *24,+, 2 paritas - *3-,14+, 3 paritas 2/ *13,+, 4

paritas " *2,+ dan $ paritas $ *2,2+.

4)$2

-

2/

" $

Eiagram . 'lasikasi leiomyoma berdasarkan paritas

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan di =S%E dr Soetomo dengan

%S di >etomaternal, kami melalakukan perbandingan dengan hasil

histopatologi pada pasien yang dilakukan operasi. 'ami mendapatkan

kesesuaian hasil usg dengan pemeriksaan histopatologis 12) */-,"+, dan

tidak sesuai pemeriksaan usg dengan histopatologi 3 *2,4+.

$-

$-


58/88

sesuai

berbeda

Eiagram /. 'esesuaian pemeriksaan usg dengan

histopatologi

!erdasarkan tindakan penanganan terhadap pasien leiomyoma,

kami mendapatkan terdapat 3 penanganan, untuk myoma submukosabertangkai kami lakukan ekstirpasi myoma *3,+, untuk perawatan

konservati; kami dapatkan "/ pasien *32,"+ dan untuk tindakan operati;

kami dapatkan 123 pasien *$,"+ serta tindakan kuretase sebanyak 1)

*4,-+. %ntuk tindakan konservati;, kami lakukan pembagian

perkembangan tumor berdasarkan ukuran tumor, membesar 1$*1/+,

menetap 3- *4",+ dan mengecil 2- *34,2+. !erdasarkan tindakan

operati; kami dapatkan pembagian tindakan dengan


59/88

dan 8 1 *1,2+. %ntuk ukuran mengecil kamu dpatkan E#P& 14

*1-,-+, 8 7%S - *,+ dan koservati; tanpa pengobatan " *-,"+

serta 'uretase 1) *4,-+.

$"

4

12

/

$

1

14

-"

1)

12

34

$"

-

/1)

11

Eiagram 1). Pembagian leiomyoma berdasarkan penatalaksanaan

konservati;

'ami melakukan analisis kembali dari semua data yang ada, kami

dapatkan pasien dengan kegagalan perawatan konservati;, kami

dapatkan kriteria gagal ini dibagi menjadi post perawaratan E#P& 2

*2$+, konservati; tanpa pengobatan $ *"2,$+ dan 8 1 *12,$+.

E#P& 'osnervati; 8 7%S

2

$

1

Eiagram 11. klasikasi perawatan konservati; yang gagal

'ami juga mendapatkan hasil histopatologis dari pasien leiomyoma

yang dilakukan kuretase, kami dapatkan 2 *3/,)4+ dengan hasil

histopatologis adalah polip endometrium 3 *3,"+, #yoma 23 *2+,

in;eksi *3,"+, keganasan 3 *3,"+, ;ase proli;erasi 3" *43,/+, ;ase

sekresi 1) *12,2+, iregular sheeding 4 *4,+.

$/

$/


60/88

)$

1)

1$2)2$3)3$4)

3

23

3 3

3"

1)4

Eiagram 12. klasikasi hasil histopatologis pasien dengan kuretase

pada leiomyoma

'ami juga melakukan analisis terhadap pemeriksaan pasien dengan

usg radiologi, kami dapatkan 3 pasien *1,)/+ dilakukan pemeriksaan

sonogra ke departemen radiologi, kami lakukan pembandingan bahwa

dari 3 kami dapatkan 32 pasien *4,21+ dengan hasil sonogra yang

sama dengan hasil sonogra dari departemen ;etomaternak 5!8 =S%E

dr Soetomo, dan " pasien dengan perbedaan hasil sonogra *1$,-/+,

dimana dari " ini, 4 diagnosis lebih tepat ke %S ;etomaternal dan 2 lebih

tepat pada %S radiologi.

$.$ 'eganasan *#alignancy+!erdasarkan klasikasi usia kami lakukan pembagian pasien

keganasan dengan D 4) tahun 4 *23,$+, 41($) tahun $ *2/,4+ dan

0$) tahun *4-,1+.


61/88

11$

1

Eiagram 13. 'lasikasi keganasan berdasarkan keluhan

!erdasarkan paritas, nulipara *4-,3+, primipara 3 *1-,"+, 2

paritas 2 *11,-+, 3 paritas 3 *1-,"+ dan $ paritas 1 *$,+.

8ulipara Primipara paritas 2 paritas 3 paritas $

32

31

Eiagram 14. klasikasi keganasan berdsarkan paritas

%ntuk pemeriksaan penunjang pada pasien curiga suatu keganasan,

hal yang sangat diperlukan adalah penentuan tebalnya endometrium.

5leh karena sebagian besar pasien dengan keganasan endometrium

biasanya disertai dengan hiperplasia endometrium. Peneliti kemudian

membagi lagi tebal endometrium berdasarkan &5, yaitu D/,$cm )

*)+, ),$ I 1,2 cm 2 *11,-"+ dan 0 1,2 cm 1$ *,24+.

Eiagram 1$. klasikasi ketebelan endometrium

. Koa&uasiPada P%& yang disebabkan kelainan koagulasi, didapatkan keluhan

pasien berupa gangguan menstruasi dengan keseluruhannya mengeluh

menorhagia, kemudian berdasarkan paritas kami dapatkan nulipara 1

pasien dan 2 paritas 2 pasien. %ntuk ketebalan endometrium dapatkan 1

pasien dengan ketebalan endometrium D 1,2 dan 2 pasien denganketebalan endometrium 0 1,2 cm, untuk penyebab dari kelainan ini kami

"1

"1


62/88

dapatkan 2 pasien dengan hipotiroid dan 1 pasien dengan gangguan ;aal

hemostasis.


63/88

1)-

21

4 $3)

Eiagram 1". klasikasi keluhan pasien dengan gangguan

ovulasi

!erdasarkan paritas kami dapatkan pasien nulipara 3) *22,/+,

primipara 32 *24,4+, 2 paritas 3/ *2/,-+, 3 paritas 24 *1,3+, 4 paritas

$ *3,+ dan $ paritas 1 *),/+.

3) 323/

24

$ 1

Eiagram 1-. 'lasikasi gangguan ovulasi berdasarkan paritas

!erdasarkan penatalaksanaan kami mendapatkan bahwa

penatalaksanaan di =S%E dr Soetomo untuk gangguan ovulasi sesuai

dengan ketebalan endometrium. Eari data yang kami dapat, semua

pasien P%& dengan gangguan ovulasi, dilakukan pemeriksaan sonogra

untuk mendapatkan in;ormasi mengenai ketebalan endometrium. Earidata yang kami dapatkan, pasien dengan ketebalan endometrium D),$

cm "$ *4/,"1+, ),$(1,2 cm $$ *41,/+ dan 0 1,2 cm 11 *,$+,

"3

"3


64/88

D ),$cm ),$ ( 1,2 cm 0 1,2 cm

"$

$$

11

Eiagram 1. 'lasikasi gangguan ovulasi berdasarkan ketebalan

endometrium

Peneliti kemudian melakukan pendataan terhadap variasi terapi

yang didapatkan pasien dengan P%& akibat gangguan ovulasi. Pogesteron

1$ pasien *11,4+, P'' 43 pasien *32,+, kombinasi progestereon dan

5 42 *32,1+, &sam traneksamat 1" pasien *12,2+, 66' 4 pasien

*3,1+ dan kuretase 14 pasien *1),4+.

1$

43 4-

1"4

14

Eiagram 1/. 'lasikasi gangguan ovulasi berdasarkan

pengobatannya

./ En!ometriaangguan endometrial ditandai dengan keluhan perdarahan

ditengah tengah siklus menstruasi yang teratur atau disebut metrorhagia.

Penyebabnya adalah kelainan prostaglandin pada endometrium, sehingga

terjadilah perdarahan diluar siklus. !erdasarkan usia kami dapatkan

pasien dengan usia D 4) tahun *4-,1+, 41 I $) tahun *4-,1+ dan 0

$) tahun 1 *$,+.

"4

"4


65/88


66/88

P%& akibat iatrogenik biasanya disebabkan oleh metode kontrasepsi

baik itu berupa 7%E atau berupa preparat hormonal. %ntuk keluhan,

kebanyakn pasien datang dengan keluhan perdarahan bercak 1) *$2,"+,

oligomenorhea 4 *21,1+ dan menorhagia $ *2",3+. !erdasarkan paritaskami dapatkan pasien dengan primipara 4 *21,1+, 2 paritas / *4",3+

dan 3 paritas " *32,"+. Eari penelitian ini kami dapatkan penyebab dari

P%& 7atrogenik pasien di =S%E Er Soetomo, P'' 1) pasien *$2,1+,

implan 1 *$,2+ dan 7%E *42, -+. assife!

%ntuk kasus tidak tidak terklasikasi kami dapatkan 2 pasien.

Eengan keseluruhan keluhannya adalah menorhagia. 1 pasien denan

status paritas nulipara dan 1 pasien dengan paritas 2. 1 pasien curiga ke

arah aneurisma arteriovenous dan 1 pasien curiga ke arah endometritis.

Penatalaksanaan pasien sesuai dengan penyebabnya, untuk endometritis

kami melihat dari hasil kuretasenya berupa in;eksi dan untuk mal;ormasi

arteriovenousa, kami dapatkan pasien dilakukan ablasi endometrium.

""

""


67/88

BAB ;I

PE#BAHASAN

-.1. Usia


68/88

kami dapatkan prevalensi terbanyak pada usia 41( $) tahun. %ntuk

myoma uteri, kami dapatkan dari penelitian hani et al, didapatkan

kejadian terbanyak pada usia 41 I $) dengan angka kejadian $3,2,

kami bandingkan dengan penelitian kami, kami dapatkan angka kejadianterbanyak pada usia 41 I $) tahun dengan $4,3 . %ntuk keganasan,

menurut #alcolm et al, angka kejadian terbanyak terjadi pada usia 0 $)

tahun dengan prevalensi "(:1)).))), dibandingkan pada penelitian ini,

kami dapatkan pasien dengan kegananasan, terbanyak pada usia 0 $)

tahun dengan --,".

Eari penelitian ini kami mencoba untuk menyimpulkan bahwa

penyebab organik dari P%&, terbanyak terjadi pada usia 41($) tahun,

kecuali untuk kasus keganasan. %ntuk kasus polip, adenomyosis dan

myoma uteri, sangat penting kita curigai pada pasien pasie yang datang

dengan keluhan pua pada usia 41 I $) tahun. %ntuk kasus keganasan,

usia 0 $) tahun menjadi bahan kita harus waspada apabila ada pasien

datang dengan keluhan pua.

%ntuk pua yang disebabkan oleh kelainan ;ungsional, kami dapatkan

secara garis besar kejadian pua akibat gangguan ;ungsional atau

dis%unctional uterine bleeding, terbanyak terjadi pada usia D 4) tahun

yaitu pada masa reprodukti;. #alcolm et al, mendapatkan bahwa kejadia

pua akibat gangguan ;ungsiona terbanyak pada usia D4) tahun dengan

angka kejadian 4-,) dibandingkan dengan penelitian ini, kami dapatkan

angka kejadian terbanyak sama dengan penelitian #alcolm yaitu pada

usia D4) tahun dengan mean 1,32. Fal ini dapat dijadikan patokan

bagi klinisi yang melakukan tugasnya, bahwa pada pasien dengan usia D

4) kita harus memikirkan penyebab gangguan ;ungsional sebagai

penyebab terbanyaknya.

.2. Status Paritas

Paritas memegang peranan dalam kejadian pua. Uumlah paritas

pada kasus kasus pua memegang peranan dalam menentukan jenis

tindakan dan terapi yang akan diberikan. Status paritas seseorang

"

"


69/88

termasuk didalamnya adalah status ;ertilitas seorang wanita, dapat

menentukan tindakan apa yang akan diambil selanjutnya.


70/88

perdarahan tidak teratur atau tanpa siklus yang menetap,

metrorhagia, perdarahan diantara dua siklus menstruasi yang

normal, oligomenorhea, apabila menstruasi lebih dari 34 hari,

dan heavy menstrual beleeding atau perdarahan uterus berat,

yaitu perdarahan akut yang menyebabkan gangguan

hemodinamik pasien.


71/88

mengeluh nyeri terutama saat haid -," dan gangguan in;ertil 1/,1.

Pada paslien dengan myoma uteri, keluhan terbanyak adalah menorhagia

--," dengan gangguan nyeri

32,4 dan status in;ertil 1/,1. Pada pasien dengan keganasan,

keluhan terbanyak pada post menopausal bleeding "4,. Pada kasus

perdarahan dis;ungsional, kelainan koagulasi, keluhan pasien datang

dengan menorhagia 1)). Pada gangguan ovulasi pasien datang

sebagian besar dengan keluhan menorhagia 1,-. Pada kasus

endometrial pasien datang dengan keluhan metrorhagia 1)). %ntuk

kasua pua akibat kelainan iatrogenik, keluhan terbanyak pada pasien

adalah metrorhagia -3,- dan untuk pasien tidak terklasikasi pasien

datang semuanya dengan keluhan menorhagia 1)).

Singh et al, mengemukakan bahwa pasien dengan gangguan

;ungsional, paling banyak mengeluhkan menorrhagia 42 diikuti dengan

menometrorhagia 1),". 'emudian 8a;talin et al, membagi keluhan

khususnya pada gangguan organik. Eari penelitian 8a;tali mendapatkan

bahwa pada pasien polip gangguan perdarahan paling banyak adalah

metrorhagia 41,/, kemudian untuk adenomyosis keluhan terbanyak

adalah menorhagia $/, untuk leiomyoma keluhan paling banyak

menorhagia "4 dan untuk kelainan akibat malignancy keluhan paling

banyak adalah perdarahan pasca menopause 1,-. Qimmerman dalam

penelitiannya mendapatkan bahwa $/, wanita dengan myoma uteri

mengalami perdarahan menstruasi tidak terar *menorhagia+, denngan

3-,4 mengalami menstruasi yang memanjang *PD ),))1+. %ntuk

keluhan nyeri didapatkan myoma sebesar 32," dibandingkan dengan

keluhan nyeri pada pasien myoma uteri di =S%E dr Soetomo sebanyak

32,4.

'eluhan memegang peranan dalam diagnosis pua, dengan

mengetahui keluhan mana yang paling banyak terjadi pada masing

masing kasus, maka dapat diketahui kearah mana diagnosis praktisi.

'eluhan menorhagia, metrorhagia, oligomenorhea dan perdarahan uterusberat, menjadi patokan kategori gangguan menstruasi pada pua.

-1

-1


72/88

.'. Dia&nosis

Eiagnosis penyebab pua memegang peranan penting. Pentingnya

anamnesis telah dijelaskan di pembahasan diatas. Pemeriksaan

ginekologis masih memegang peranan penting sekali terutama apabila

ditemukan kelainan organik, oleh karena itu status ginekologis sangat

memegang peranan pada penegakkan diagnosis. Pada pembahasan ini

kami mencoba untuk melakukan analisis terhadap pemeriksaan sonogra

terutama terhadap 3 kelainan, terutama ada kelainan organik seperti

polip, adenomyosis dan leiomyoma.

'ami mencoba untuk mencari uji diagnostik dari masing masing

kelainan organik ini dan kemudian kami lakukan analisis, dan

pembandingan dengan literatur yang ada. Pemeriksaan yang kami

lakukan di =S%E dr Soetomo sebagian besar dengan sonogra pada

bagian ;etomaternal. 'ami lakukan pembandingan hasil sonogra dengan

hasil pemeriksaan histopatologis setelah tindakan baik itu kuret maupun

operasi.


73/88

diagnosis adenomyosis. 'ami melakukan uji analisis diagnostik terhadap

pemeriksaan sonogra dan kami dapatkan sensititas 2,-", dengan

spesitas /,)/, PPC $,-1 dan 8PC /-,"2. Eari hasil analisis ini

kami dapat berpendapat bahwa sonogra pada penegakkan diagnosisadenomyosis dapat dijadikan pedoman untuk diagnosis.

!erdasarkan penelitian Shwayder, diagnosis untuk adenomyosis

menggunakan ultrasound memiliki sensitivitas 2,$ dan spesitas 4,"

*7 /$+.


74/88

pemeriksaan histeroskopi, memiliki sensititas dan spesitas /4 dan

//, sedangkan pemeriksaan histeroskopik untuk menegakkan diagnosis

ca endometrium memiliki sensititas /4,2. Penelitian el;ayomi,

melakukan pemerisaan histeroskopik sebagai bagan panduan untukpenegakkan diagnosis dan dari penelitiannya didapatkan bahwa untuk

penegakkan diagnosis masa jinak di cavum uterus, sensititas, spesitas,

PPC dan 8PC */4,-N /-,N /-,3N /$,-+ dan untuk hiperplasia endometrium

*$",$N /1,"N -2,2N 4,"+.

!erdasarkan shwayder, pemeriksaan sonogra memegang sensititas

"$(1 dan spesitas "$(1)) terhadap penegakkan diagnosis

adenomyosis. Eibandingkan pada =S%E dr Soetomo, pemeriksaan

sonogra pada penegakkan diagnosis adenomyosis memegang peranan

lebih baik dan secara statistik lebih signikan.

#enentukan ketebalan endometrium juga merupakan tindakan

diagnostik yang sangat diperlukan pada kasus kasus pua. Penentuan

tebalnya endometrium menentukan tindakan apa yang akan dilakukan

pada pasien pasien pua. Penatalaksanaan konservati; pada pasien dengan

tebal endometrium tertentu merupakan patokan untuk dilakukannya

tindakan seperti kuretase atau pengobatan tertentu.


75/88

diperiksakan pada kasus kasus keganasan dan pua akibat gangguan

;ungsional. Eata mengenai ketebalan endometrium ini merupakan

petunjuk untuk dilakukannya tindakan lebih lanjut apa yang akan kita

lakukan.

.. Pen)e+a+ atau keainan en!ometrium

Pada kasus kasus pua oleh karena kelainan organik dan hiperplasia

endometrium, menurut &5, apabila dipenuhi syarat syaratnya maka

praktisi dapat melakukan kuretase sebagai tindakan pengobatan dan

pencegahan. %ntuk kasus polip endometrium, kuretase memegang

peranan penting untuk menegakkan diagnosis dan terapi. Pada kasus

adenomyosis, kuretase tidak begitu memberikan arti karena

permasalahannya terjadi pada myometrium. %ntuk myoma submukosa

terutama yang menyebabkan perdarahan, kuretase memegang peranan

penting untuk penatalaksanaan mengurangi perdarahan. %ntuk kasus

keganasan, kuretase sangat berperan dalam penegakkan diagnosis,

kuretase sangat diperlukan dan diharuskan untuk kasus keganasan.


76/88

y

Pada penelitian ini kami dapatkan 124 pasien yang dilakukan

kuretase *2-,2-+. Eengan hasil pemeriksaan histopatologis, untukpasien polip endometrium sebanyak 2) *-1,4+. %ntuk pasien

adenomyosis, kami hanya mendapatkan 4 pasien yang dilakukan

kuretase, dengan hasil pemeriksaan histolpatologis yang kami jumpai

adalah endometrium ;ase proli;erasi $) dan endometrium ;ase sekresi

$). %ntuk leiomyoma kami mendapatkan 2 pasien yang dilakukan

kuretase dan kami dapatkan penyebab terbanyak adalah endometrium

;ase proli;erasi dan penyebab leiomyoma sendiri *3"," dan 2),-+.

Sedangkan untuk keganasan, seluruh pasien yang dicurgai dengan

kelainan keganasan endometrium kami mendapatkan seluruh pasien

dilakukan kuretase *1))+.

'ami mencoba membagi kembali berdasarkan usia secara garis

besar, jadi kami mengkategorikan menjadi usia reprodukti;, masa

perimenopause dan masa post menopause.


77/88

Eari tabel diatas kami dapatkan kelainan terbanyak adalah

endometrium ;ase proli;erasi *2",2+ dengan angka kejadian terbesar

terjadi pada usia D 4) tahun, 2 pasien *22,+. eiomyoma dan

keganasan endometrium memegang penyebab kelainan terbanyak kedua

dengan 13,. Eengan usia kejadian leiomyoma terbanyak pada usia 41(

$) tahun dan pada keganasan pada usia 0 $) tahun.

#enurut penelitian 'hare et al, berdasarkan pembagian usia, pada

usia reproduksi, paling banyak kasuas yang didapati adalah endometrium

;ase proli;erasi dengan 2",, kemudian pada usia perimenopause

kebanyakan oleh simple hiperplasie dengan 2/, dan untuk post

menopause paling banyak adalah hiperplasia tanpa atipia sebanyak 2$.

Pada penelitian redmark et al, pada usia post menopause

didapatkan hiperplasia tanpa atipia 33,3, hiperplasia dengan atipia ,-

dan kegansan 1",-. 'emudia tahun 2))3, Eangal melakukan penelitian

lanjutan dan mendapatkan pada wanita perimenopause didapatkan

kelanan terbnayak adalah endmetrium ;ase proli;erasi 3,$ dan padapasien post menopause didapatkan kanker endometrium -,- dan

endometrium ;ase proli;erasi 3,$. #u?a;ar et al, melakukan penelitian

pada pasien usia 41 I $) tahun dan mendapatkan bahwan kelainan

patologis yang paling banyak dijumpai hiperplasia endometrium 24,-,

endometritis non spesik 13. Pada penelitian &bdullah pada masa

reproduksi, didapatkan endometrium ;ase sekresi 24,/, kemudian

endometrium ;ase proli;erasi 21,-, polip /,/ dan keganasanendometrium 1, dibandingkan dengan penelitian &bdullah,

berdasarkan usia, D4) tahun, tetap yang terbanyak adalah endometrium

;ase proli;erasi 3$ sama dengan di =S%E dr Soetomo dengan 2",/.

%ntukusia 41 I $) tahun, yang paling banyak endometrium ;ase sekresi

dibandingnkan dengan di =S%E Er Soetomo *1"," vs 11,$+ dan untuk

usia 0$) tahun paling banyak endometrium ;ase sekresi dibandingkan

dengan di =S%E dr Soetomo keganasan *23," vs 1$,4+.

--

--


78/88


79/88

Eari hasil tersebut kami dapat menggambarkan bahwa pada kasus

kasus kelainan organik, tindakan operati; masih menjadi pilihan

terbanyak. %ntuk gangguan dis;ungsional, tindakan konservati; dengan

pengobatan masih menjadi pilihan utama.


80/88

'ami ingin mendeskripsikan terutama pada kasus gangguan ovulasi,

apakah pengobatan sudah sesuai dengan kasus yang didapati. %ntuk

kasus gangguan ovulasi, tebal endometrium masih menjadi pegangan

untuk penatalaksanaan terutama pilihan pengobatan. SperoA, membagipenatalaksanaan menjadi 4 yaitu progestin, P'', estrogen dan kuretase.

Progestin diberikan pada kasus perdarahan anovulasi terutama dengan

endometrium tebal, kemudian P'' diberikan pada kasua pua dengan

endomterium tipis, preparata estrogen diberikan pada kasua pua akut

dengan endometrium tipis dan kuretase biasaya dilakukan apabila pua

akut dengan perdarahan yang tidak bisa dikontrol dan endomterium tebal


81/88

diberikan preparat kombinasi estrogen dan progesteron. &kan tetapi

masih terdapat 13,3 menggunakan preparat progesteron. %ntuk

ketebalan ),$ I 1,2 cm, kami dapatkan ),4 pasien datang diberikan

preparat estrogen dan progestin. Pada usia reprodukti; dengan gangguanmenstruasi dan ketebalan endometrium ),$ I 1,2cm, preparat gabungan

estrogen dan

progesteron masih dapat digunakan. Pada kasus ini, kami masih

mendapatkan 1",/ pasien dengan pemberian preparat progesteron.

Preparat progesteron masih dapat diterima diberikan pada kasus pua

dengan ketebalan endometrium ini akan tetapi untuk penggunaan jangka

panjang, biasanya tidak memberikan e;ek yang maksimal. %ntuk

ketebalan endometrium 0 1,2cm, preparat yang paling baik adalah

progesteron, pada penelitian ini kami dapatkan 3,$. Pada kasus

ketebalan endometrium ini, apabila didapatkan perdarahan akut maka hal

yang paling baik adalah dengan tindakan kuretase

dan indikasi tindakan kuretase berikutnya pada kasus ini adalah

pada usia 04$ tahun, untuk menget

cpc aub edit 1

Documents