cpg_hypertension for primary health care unit
DESCRIPTION
สไลด์ประกอบการบรรยายเรื่องความดันโลหิตสูง สำหรับหน่วยบริการปฐมภูมิ ในเขตพื้นที่โรงพยาบาลพร้าวTRANSCRIPT
![Page 1: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/1.jpg)
การดู�แลผู้�ป่�วยความดู�นโลหิ�ตสู�ง (HYPERTENSION)
สู�าหิร�บหิน�วยบร�การป่ฐมภู�ม� (PRIMARY CARE UNIT)
นายแพทย สูรว�ศ บ"ญญฐ$โรงพยาบาลพราว
![Page 2: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/2.jpg)
ค�าน�ยาม (Definition)
![Page 3: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/3.jpg)
ค�าน�ยาม ความดู�นโลหิ�ตสู�ง (Hypertension)
ระดู�บความดู�นโลหิ�ต ≥ 140/90 มม.ป่รอท (จะเป่)นค�าบน Systolic หิร*อ ค�าล�าง Diastolic อย�างใดูอย�างหิน,-งก.ไดู)
ความดู�นโลหิ�ตสู�งเฉพาะค�าบน (Isolated Systolic Hypertension) ระดู�บความดู�นโลหิ�ตค�าบน ≥ 140 มม.ป่รอท แต�ระดู�บ
ความดู�นโลหิ�ตค�าล�าง < 90 มม.ป่รอท
![Page 4: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/4.jpg)
ค�าน�ยาม (ต�อ)
Isolated Office Hypertension (White coat Hypertension) ระดู�บความดู�นโลหิ�ตสู�งท$-ว�ดูในคล�น�ก โรงพยาบาล หิร*อ
สูถานบร�การทางสูาธารณสู"ข ม$ค�า ≥ 140/90 มม.ป่รอท
แต�เม*-อว�ดูท$-บานพบว�า < 135/85 มม.ป่รอท จากการใช้เคร*-องว�ดูอ�ตโนม�ต�ท$-บาน
Masked Hypertension ระดู�บความดู�นโลหิ�ตต�-าท$-ว�ดูในคล�น�ก โรงพยาบาล หิร*อ
สูถานบร�การทางสูาธารณสู"ข ม$ค�า < 140/90 มม.ป่รอท
แต�เม*-อว�ดูท$-บานพบว�า ≥ 135/85 มม.ป่รอท จากการใช้เคร*-องว�ดูอ�ตโนม�ต�ท$-บาน
![Page 5: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/5.jpg)
การว�น�จฉ�ย (Diagnosis)
![Page 6: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/6.jpg)
การว�น�จฉ�ย การเตร$ยมผู้�ป่�วย
งดูช้า กาแฟ และไม�สู�บบ"หิร$- อย�างนอย 30 นาท$ ไม�ม$อาการป่วดูป่7สูสูาวะ น�-งพ�กอย�างนอย 5 นาท$ ไม�พ�ดูค"ยขณะว�ดู ไม�น�-งไขวขา
เทคน�คการว�ดู ในการว�ดูคร�8งแรก ควรว�ดูความดู�นโลหิ�ตท�8งสูองขาง
ป่กต�จะพ�จารณาขางท$-สู�งกว�าเป่)นการควบค"ม (ถาเท�าก�น พ�จารณาใช้แขนขางท$-ใช้งานนอยกว�า)
ถาความดู�นโลหิ�ตสู�ง ควรว�ดูอย�างนอย 2-3 คร�8ง หิ�างก�น 1 – 2 นาท$ แลวน�า 2 คร�8งหิล�งมาหิาค�าเฉล$-ย ควรต�างก�นไม�เก�น 5 มม.ป่รอท ถ,งจะเช้*-อถ*อไดู
![Page 7: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/7.jpg)
การจ�าแนกระดู�บความดู�นโลหิ�ตในผู้�ป่�วยอาย"มากกว�า 18 ป่9ข,8นไป่
ระดู�บความร"นแรง Systolic
Diastolic
การน�ดูตรวจต�ดูตาม
Optimal < 120 < 80
ตรวจป่ระจ�าป่9Normal 120 –
12980 - 84
High Normal 130 – 135
85 – 89
Grade I (mild HT)
140 – 159
90 – 99
ท"ก 2 เดู*อน
Grade II (Moderate HT)
160 – 179
100 – 109
ท"ก 1 เดู*อน
Grade III (Severe HT)
≥ 180 ≥ 110 ป่ระเม�นหิา Target Organ Damages ;
TOD + ร�กษาท�นท$Isolated Systolic
≥ 140 ≤ 90 ใช้เกณฑ์ ตาม Systolic BP
สู�าหิร�บผู้�ม$ความดู�นโลหิ�ตสู�งรายใหิม� ควรว�ดูซ้ำ�8าภูายใน 2 สู�ป่ดูาหิ ก�อนการว�น�จฉ�ย
ถาค�า SBP และ DBP อย��ในระดู�บความร"นแรงต�างก�น ใหิถ*อระดู�บท$-ร"นแรงกว�าเป่)นเกณฑ์
![Page 8: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/8.jpg)
การป่ระเม�นผู้�ป่�วยรายใหิม�
![Page 9: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/9.jpg)
หิล�กการป่ระเม�นผู้�ป่�วย
เพ*-อหิาสูาเหิต"และร�กษาท$-มาของโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง
(Secondary Hypertension)
เพ*-อป่ระเม�นความร"นแรงของ Target Organ Damage (TOD)
ท$-เก�ดูจากโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง
เพ*-อหิาป่7จจ�ยเสู$-ยงอ*-น ๆ ต�อการเก�ดูภูาวะหิลอดูเล*อดูแดูงแข.ง
(Atherosclerosis)
![Page 10: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/10.jpg)
การซ้ำ�กป่ระว�ต� ระยะเวลาท$-เป่)นโรคและการร�กษาท$-เคยไดูร�บมาก�อน
ระยะเวลาท$-เป่)นโรค ยาลดูความดู�นโลหิ�ตท$-ใช้อย��ในป่7จจ"บ�น (ท�8งช้น�ดูและ
ขนาดู) ตลอดูจนผู้ลขางเค$ยง ผู้ลการควบค"มความดู�นโลหิ�ตท$-ผู้�านมา
ป่ระว�ต�ครอบคร�ว โรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง หิร*อโรคอ*-นท$-ร�วมดูวย เช้�น โรคเบา
หิวาน ภูาวะไขม�นในเล*อดูสู�ง โรคเก>าท โรคไต เป่)นตน โรคทางพ�นธ"กรรมบางอย�าง เช้�น Polycystic
Kidney Disease, Neurofibromatosis
![Page 11: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/11.jpg)
การซ้ำ�กป่ระว�ต� ป่ระว�ต�การร�บป่ระทานยาท$-ท�าใหิความดู�นโลหิ�ต
สู�งข,8น ยาค"มก�าเน�ดู ยาแกหิว�ดู หิร*อยาลดูน�8าม�ก ยาตานการอ�กเสูบ (NSAIDs)
ป่ระว�ต�โรคป่ระจ�าต�วอ*-น ๆ ท$-จะม$ผู้ลต�อการต�ดูสู�นใจใช้ยา โรคหิอบ ควรหิล$กเล$-ยงยากล"�ม Beta Blocker โรคเก>าท ควรหิล$กเล$-ยงยากล"�ม Diuretics โรคต�อล�กหิมากโต ควรใช้ยา Alpha - Blocker
![Page 12: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/12.jpg)
ป่ระว�ต�เบ*8องตนท$-ท�าใหิสูงสู�ย Secondary Hypertension
เร�-มเป่)นความดู�นโลหิ�ตสู�ง ก�อน 20 ป่9 หิร*อ หิล�ง 50 ป่9 ความดู�นโลหิ�ตสู�งมากกว�า 180 / 110 มม.ป่รอท โดูย
ไม�เคยม$ป่ระว�ต�มาก�อน ดู*8อต�อการร�กษาดูวยยาลดูความดู�นโลหิ�ตตามป่กต� ม$ Hypokalemia ท$-สูาเหิต"ไม�ช้�ดูเจน
(Aldosterone hormone) ฟ7งไดูเสู$ยง Abdominal bruit (Renovascular
disease) ความดู�นโลหิ�ตสู�งข,8น ๆ ลง ๆ ร�วมก�บม$อาการใจเตนเร.ว
เหิง*-อออกมาก (Pheochromocytoma ?)
![Page 13: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/13.jpg)
การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)
![Page 14: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/14.jpg)
การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)
อว�ยวะ อาการแสูดูง ผู้ลล�พธ สูมอง - ม$หินาเบ$8ยว ป่ากเบ$8ยว
(Facial Palsy)- ม$อาการอ�อนแรงหิร*อช้าคร,-งซ้ำ$ก- ม$อาการพ�ดูไม�ช้�ดู
- โรคหิลอดูเล*อดูสูมอง (Stroke)- โรคสูมองเสู*-อม (Dementia)
ตา - การเป่ล$-ยนแป่ลงท$-จอป่ระสูาทตา ตรวจพบป่"ยขาว (Exudate) เล*อดูออก (Hemorrhage) ข�8วป่ระสูาทต�วบวม (Papilledema)
- โรคจอป่ระสูาทตา (Retinopathy)
หิลอดูเล*อดูแดูง
- ช้$พจรท$-แขน ขา เบา คล�าไดูไม�ช้�ดูเจน- ฟ7งเสู$ยงฟ��ท$-หิลอดูเล*อดูแดูง (Carotid Bruit)
- โรคหิลอดูเล*อดูแดูงแข.ง (Atherosclerosis)
![Page 15: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/15.jpg)
การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)
อว�ยวะ อาการแสูดูง ผู้ลล�พธ หิ�วใจ - PMI เคล*-อนลงล�างและไป่
ทางซ้ำาย- S4 Gallop (Diastolic dysfunction)
- ขาบวม- S3 Gallop (Systolic Dysfunction) or Crepitation at lung bases
- ภูาวะหิ�วใจโต (Left Ventricular Hypertrophy)
- ภูาวะหิ�วใจลมเหิลว (Heart Failure)
ไต - ขาบวม ซ้ำ$ดู ผู้�วหิน�งแหิง - โรคไตเร*8อร�ง (Chronic Kidney Disease)
![Page 16: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/16.jpg)
การตรวจทางหิองป่ฏิ�บ�ต�การเม*-อว�น�จฉ�ยComplete Blood count
Urinalysis and Urinary microalbumin
Serum Creatinine
Fasting plasma glucose
Lipid profile (Triglycerides, Total Cholesterol, HDL, LDL)
Serum Electrolyte
Electrocardiogram
![Page 17: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/17.jpg)
แนวทางการร�กษา
![Page 18: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/18.jpg)
ภูาพรวมการพ�จารณาเล*อกแนวทางการร�กษา
![Page 19: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/19.jpg)
ตารางแสูดูงป่7จจ�ยเสู$-ยงในการป่ระเม�นโรคหิ�วใจและหิลอดูเล*อดูใน 10 ป่9ขางหินา
Risk Factor Value
Age Male > 55 yrs & Female > 65 yrs
Smoking Positive
Dyslipidemia Cholesterol > 190 mg/dl orLDL – C > 115 mg/dl orTriglyceride > 150 mg/dl orHDL – C < 40 (M) & < 50 (F) mg/dl
Fasting plasma Glucose
100-125 mg/dl (IFG)
Abnormal glucose tolerance test
Abdominal Obesity (Waist circumference
Male ≥ 90 & Female ≥ 80 cm
Family History of Premature CVD
![Page 20: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/20.jpg)
แนวทางการว�น�จฉ�ย Metabolic syndrome Criteria's from NCEP ATPIII for
diagnosis metabolic syndrome should at least 3 of 5 Abdominal Waist
Male ≥ 102 cms or 40 inches & Female ≥ 88 cms or 35 inches
Triglyceride > 150 มก./ดูล. HDL – C < 40 mg/dl in Male or < 50
mg/dl in female Blood pressure > 130/85 mmHg or
continue anti-hypertensive drugs Fasting Blood glucose > 110 มก./ดูล.
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III)
![Page 21: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/21.jpg)
กล"�มอาการและอาการแสูดูงของระบบหิลอดูเล*อดูหิ�วใจและโรคไต ท$-ถ*อว�าเป่)นกล"�มม$ความเสู$-ยงสู�ง
• Ischemic stroke, Cerebral Hemorrhage, Transient ischemic attack
Cerebrovascular disease
• Myocardial infarction, Angina, Coronary revascularization, Heart failure
Heart disease
• Diabetic nephropathy, renal impairment (Cr > 1.5 in male, > 1.4 in female mg/dl), Proteinuria (> 300mg/24 hr)
Renal disease
• Hemorrhage or exudates, papilledema
Advance retinopathy
Peripheral arterial disease
![Page 22: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/22.jpg)
การป่ระเม�นความร"นแรงจากโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง(Target Organ Damage)
Electrocardiographic or Echocardiography : LVH
Carotid Wall thickening (IMT > 0.9 mm) or plaque
Carotid – Femoral pulse wave velocity > 12 m/s
Ankle-brachial index < 0.9 Slight increase in plasma creatinine
(1.3-1.5 (M) or 1.2-1.4 (F) mg/dl) Low estimated GFR (<60
ml/min/1.73m2) or creatinine clearance < 60 ml/min
Microalbuminuria 30-300 mg/24hrs
![Page 23: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/23.jpg)
แนวทางการร�กษา
การร�กษาโดูยใช้ยาลดูความดู�นโลหิ�ตสู�ง
การร�กษาโดูยป่ร�บเป่ล$-ยนพฤต�กรรม
![Page 24: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/24.jpg)
ภูาพรวมการพ�จารณาเล*อกแนวทางการร�กษา
![Page 25: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/25.jpg)
การร�กษาโดูยว�ธ$ป่ร�บเป่ล$-ยนพฤต�กรรม
ว�ธ$การ ขอแนะน�า ป่ระสู�ทธ�ภูาพลดู SBP
การลดูน�8าหิน�ก ใหิดู�ช้น$มวลกาย 18.5 – 23 kgs/m2
5-20 mmHg / 10 kgs
การใช้ DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension diet)
การร�บป่ระทานผู้�กและผู้ลไมใหิมาก และงดูเวนไขม�นอ�-มต�ว
8-14 mmHg
การจ�าก�ดูเกล*อในอาหิาร
ใหินอยกว�า 100
mmol/day หิร*อ 6
grams/day (เช้�น ผู้งช้�รสู เกล*อ กะป่A)
2-8 mmHg
การออกก�าล�งกาย ออกก�าล�งกายช้น�ดูแอโรบ�คสูม�-าเสูมอ เช้�น เดู�นเร.วอย�างนอย 30 นาท$ เก*อบท"กว�น (อย�างนอย 3
คร�8ง/สู�ป่ดูาหิ )
4-9 mmHg
การงดูดู*-มเคร*-องดู*-มแอลกฮอล
ช้าย ไม�เก�น 2
drinks/day และ หิญ�ง ไม�เก�น 1 drink/day
2-4 mmHg
![Page 26: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/26.jpg)
หิล�กการใช้ยาลดูความดู�นโลหิ�ต
Age < 55 yrs Age 55 yrs
A C or DStep 1
A + C or A + DStep 2
Step 3
Step 4Resistance
Add Alpha-block or Beta-block or
Spironolactone or Consult specialists
A + C + D
![Page 27: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/27.jpg)
ผู้ลของยาท$-เสูร�มฤทธ�Cก�นThiazide diuretics
Beta - Blocker
Alpha - Blocker
ACEI
Calcium Antagonist
ARBs
![Page 28: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/28.jpg)
เป่Dาหิมายของการควบค"มความดู�นโลหิ�ต
กล"�มผู้�ป่�วย ระดู�บความดู�นโลหิ�ตท$-แนะน�า (mmHg)
ผู้�ป่�วยท�-วไป่ < 140 / 90
ผู้�ป่�วยอาย"นอย < 130 / 80
ผู้�ป่�วยโรคเบาหิวาน < 130 – 135 / 80 – 85
โรคไตเร*8อร�ง โป่รต$น < 1 กร�ม / ว�น โป่รต$น ≥ 1 กร�ม / ว�น
< 130 / 80< 125 / 75
ผู้�ป่�วยท$-ม$ความเสู$-ยง CVD
สู�งหิร*อเก�ดูข,8นแลว< 130 / 80
![Page 29: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/29.jpg)
ขอควรระว�ง หิร*อ ไม�แนะน�าใหิใช้ในบางกล"�ม
![Page 30: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/30.jpg)
ผู้ลขางเค$ยงของยาท$-พบบ�อย Angiotensin Converting Enzyme
inhibitor (ACEIs) Cough (Consider Change to ARBs) Creatinine Rising (Male < 1.3 , Female <
1.2 mg/dl Should F/U q 6 mo) Calcium Channel Blockers
Edema, Postural Hypotension Diuretic
Electrolyte imbalance -> Thiazide (Hypokalemia -> Weakness)
Beta Blocker Bradycardia (Keep HR > 50 – 60 /min
![Page 31: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/31.jpg)
ค�าถาม ?
Click icon to add picture
![Page 32: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/32.jpg)
ขอบค"ณคร�บ
Click icon to add picture
![Page 33: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/33.jpg)
References Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh
report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
Management of Hypertension in adults in primary care. NICE Guideline 34. National Institute for Health and Clinical Excellence. http://guidance.nice.org.uk/CG34 (Accessed 10 June 2013)
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
![Page 34: CPG_Hypertension for Primary Health care unit](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022052523/556afabcd8b42a2a4f8b4b4d/html5/thumbnails/34.jpg)
Reference (Cont.)
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). http://circ.ahajournals.org/content/106/25/3143.long (Accessed 17 June 2013)
Picture source : http://elianealhadeff.blogspot.com/2007/12/argosy-virtually-human-serious-games.html