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Université Claude BERNARD LYON I

UFR de Médecine et Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux

SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG-EN-BRESSE

LE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL SUR

COL PERMEABLE

Double-Ballonnet versus Prostaglandines :

comparaison de deux méthodes de déclenchement

du travail à terme.

Mémoire présenté et soutenu par

Charlotte POMAT

Née le 7 Mai 1989

en vue de l’obtention du diplôme d’état de Sage-Femme

Promotion 2009/2013


LE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL SUR

COL PERMEABLE

Double-Ballonnet versus Prostaglandines :

comparaison de deux méthodes de déclenchement

du travail à terme.


REMERCIEMENTS


A Mme BOIS Elodie, Directrice de ce mémoire

Pour son investissement, sa disponibilité, son efficacité, son dynamisme et son intérêt porté

à notre travail.

A Mme QUEROL Nathalie, Tutrice de ce mémoire

et à l’ensemble de l’équipe pédagogique de l’école de Bourg-en-Bresse

Pour leurs conseils, leur soutien, leur écoute et leur accompagnement qui ont été

indispensable à la réalisation de ce travail.

A Mmes LAFOND Anne et ROY Bernadette et Mme la secrétaire du Pr Gaucherand

Sans qui l’accès aux données nécessaires au travail d’enquête n’aurait pas été possible.

Merci pour leur accueil et leur gentillesse.

A Mr PROST Thierry

Pour son aide précieuse face aux mystères de la Statistique, sa disponibilité et sa patience.

A Mme VAN NIEUWENHYUSE Aude

Qui malgré son emploi du temps chargé d’interne en médecine s’est rendue disponible.

A Jocelyne

Pour ses relectures.

A mes parents et mon frère

Pour m’avoir permis d’accéder aux études de maïeutique ainsi que pour leur affection et

leur soutien permanents.

A mes amis

et plus particulièrement à Coraline et Thibaut

Pour leur présence et leur aide précieuse face aux caprices de l’informatique.


SOMMAIRE


Sommaire Liste des abréviations ......................................................................................................................1

Avant-propos ..................................................................................................................................2

Introduction ...................................................................................................................................3

PREMIERE PARTIE

1 Historique du déclenchement du travail...................................................................................... 4

1.1 Rupture et décollement des membranes ................................................................................. 4

1.2 Les ocytociques .................................................................................................................... 5

1.3 Les méthodes mécaniques ..................................................................................................... 5

1.4 Les prostaglandines .............................................................................................................. 6

2 Notions autour du travail d’accouchement ................................................................................. 6

2.1 Anatomophysiologie du myomètre ........................................................................................ 6

2.1.1 Le mécanisme de la dynamique utérine ........................................................................... 7

2.1.2 La dynamique utérine du travail d’accouchement ............................................................ 7

2.1.3 La surveillance de la dynamique utérine.......................................................................... 8

2.2 Anatomophysiologie du col utérin ......................................................................................... 9

2.2.1 La maturation du col....................................................................................................... 9

2.2.2 L’évaluation de la maturation du col ............................................................................. 10

2.2.3 L’échec de maturation et l’échec de déclenchement ...................................................... 11

3 Etat des lieux .............................................................................................................................. 11

3.1 La place du déclenchement artificiel en obstétrique ............................................................. 11

3.2 Les motifs de déclenchement artificiel du travail à terme ..................................................... 12

3.2.1 Indication médicale maternelle ..................................................................................... 12

3.2.2 Indication médicale fœtale ............................................................................................ 12

3.2.3 Le déclenchement de convenance ................................................................................. 13

3.3 Les contre-indications au déclenchement du travail ............................................................. 13

3.3.1 Absolues ...................................................................................................................... 13

3.3.2 Relatives ...................................................................................................................... 14

3.4 Les recommandations pour la pratique professionnelle ........................................................ 14

3.4.1 Les méthodes de déclenchement recommandées ........................................................... 14

3.4.2 Les méthodes de déclenchement non retenues en pratique courante ............................... 15

3.4.3 D’autres méthodes associées au déclenchement ............................................................ 15

4 Mise en pratique des méthodes de déclenchement .................................................................... 16

4.1 Le décollement des membranes ........................................................................................... 16

4.1.1 Réalisation et mode d’action ......................................................................................... 16

4.1.2 Effets indésirables et complications .............................................................................. 16

4.2 Les ocytociques .................................................................................................................. 16


4.2.1 Mode d’administration ................................................................................................. 16


4.3 Les prostaglandines ............................................................................................................ 18

4.3.1 Modes d’administration ................................................................................................ 18


4.3.3 Contre-indications ........................................................................................................ 19

4.4 Le double ballonnet ............................................................................................................ 20

4.4.1 Le dispositif ................................................................................................................. 20

4.4.2 La mise en place ........................................................................................................... 20

4.4.3 La surveillance ............................................................................................................. 21

4.4.4 Le retrait ...................................................................................................................... 21

4.4.5 Mécanisme d’action ..................................................................................................... 21

4.4.6 Contre-indications ........................................................................................................ 21

DEUXIEME PARTIE

1 La problématique....................................................................................................................... 23

2 Les hypothèses et leurs indicateurs............................................................................................ 24

2.1 La maturation cervicale ....................................................................................................... 24

2.2 Le travail d’accouchement .................................................................................................. 24

2.3 La morbidité maternelle ...................................................................................................... 24

2.4 La morbidité fœtale............................................................................................................. 25

3 La méthode d’enquête................................................................................................................ 25

3.1 Les modalités ..................................................................................................................... 25

3.2 Les critères de sélection ...................................................................................................... 25

3.2.1 Critères d’inclusion ...................................................................................................... 25

3.2.2 Critères d’exclusion...................................................................................................... 26

3.3 La population ..................................................................................................................... 26

3.3.1 La population déclenchée par prostaglandines ............................................................... 26

3.3.2 La population déclenchée par double-ballonnet ............................................................. 27

3.4 La méthode d’analyse ......................................................................................................... 27

3.4.1 Traitement des données ................................................................................................ 27

3.4.2 Tests statistiques .......................................................................................................... 27

4 Les résultats statistiques de l’enquête........................................................................................ 28

4.1 L’Homogénéité des populations .......................................................................................... 28

4.2 La maturation cervicale ....................................................................................................... 30

4.2.1 Echec de maturation ..................................................................................................... 30

4.2.2 Modification du score de Bishop................................................................................... 31

4.2.3 ARCF pendant la maturation cervicale .......................................................................... 32


4.3.1 Induction du travail ...................................................................................................... 33


4.3.2 Relais ocytocique ......................................................................................................... 33

4.3.3 Surveillance tocographique ........................................................................................... 34


4.4.1 Mode d’accouchement.................................................................................................. 36

4.4.2 Délivrance et hémorragie de la délivrance ..................................................................... 38


4.5.1 ARCF pendant le travail d’accouchement ..................................................................... 39

4.5.2 Liquide amniotique ...................................................................................................... 39

4.5.3 Adaptation à la vie extra-utérine ................................................................................... 40

4.5.4 Equilibre acido-basique ombilical ................................................................................. 40

TROISIEME PARTIE

1 Le profil des populations étudiées ............................................................................................. 41

1.1 L’âge maternel .................................................................................................................... 41

1.2 La parité ............................................................................................................................. 41

1.3 L’âge gestationnel............................................................................................................... 41

1.4 Le score de Bishop initial .................................................................................................... 42

1.5 Le poids de naissance.......................................................................................................... 42

1.6 L’analgésie péridurale ......................................................................................................... 42

1.7 Les motifs de déclenchement .............................................................................................. 43

2 L’analyse et la discussion des résultats ...................................................................................... 44

2.1 L’efficacité sur la maturation cervicale ................................................................................ 44

2.1.1 Les échecs de maturation cervicale ............................................................................... 44

2.1.2 Les modifications induites sur le score de Bishop .......................................................... 44

2.1.3 Les ARCF associés à la maturation cervicale ................................................................ 45


2.2.1 L’induction du travail ................................................................................................... 45

2.2.2 La dynamique utérine ................................................................................................... 46

2.2.3 La durée du travail ....................................................................................................... 47


2.3.1 Le mode d’accouchement ............................................................................................. 48

2.3.2 La délivrance ............................................................................................................... 49


2.4.1 Les anomalies du rythme cardiaque fœtale pendant le travail ......................................... 50

2.4.2 La qualité du liquide amniotique ................................................................................... 50

2.4.3 L’adaptation à la vie extra-utérine ................................................................................. 50

2.4.4 L’état hypoxique fœtal ................................................................................................. 51

3 Les difficultés rencontrées et les biais d’analyse ....................................................................... 52

3.1 Des lieux de recrutement différents ..................................................................................... 52

3.2 Des effectifs restreints......................................................................................................... 52


3.3 Des critères subjectifs ......................................................................................................... 53

3.4 La représentativité .............................................................................................................. 53

4 La place du déclenchement par double-ballonnet ..................................................................... 54

4.1 Les avantages de la méthode et leurs intérêts obstétricaux.................................................... 54

4.2 Questions de professionnels ................................................................................................ 55

Conclusion ................................................................................................................................... 56

Bibliographie

Annexes


ABREVIATIONS


1

Liste des abréviations

par ordre alphabétique

APD : Analgésie PériDurale

ARCF : Anomalies du Risque Cardiaque Fœtal.

CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français.

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques.

HAS : Haute Autorité de Santé.

HTA : Hypertension Artérielle.

MAF : Mouvements Actifs Fœtaux.

MFIU : Mort Fœtale In Utéro.

PGE2 : Prostaglandines de type E2.

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin.

RPM : Rupture Prématurée des Membranes.

SA : Semaines d’Aménorrhées.


AVANT-PROPOS


2

Avant-propos

Mon désir de réaliser ce mémoire sur le thème du déclenchement du travail est né au

cours d’une séance de cas cliniques. Une technique, dont je ne connaissais alors pas

l’existence, fut proposée pour la prise en charge de l’accouchement: le déclenchement par

sonde à double-ballonnet. Celle-ci était utilisée depuis peu à l’Hôpital Croix-Rousse pour

le déclenchement des femmes présentant un col perméable. J’avais à cet instant l’idée qu’il

s’agissait d’une nouvelle méthode car sa pratique semblait débuter.

Mon ignorance vis-à-vis de ce mode de déclenchement du travail poussa ma curiosité

à me renseigner plus précisément sur le sujet. Les premiers interlocuteurs que j’ai pu

interroger me décrivaient alors le ballonnet comme une « vieille méthode de

déclenchement », agissant « par traction sur le col », « utilisée pendant plusieurs années »

puis « passée de mode » avec l’arrivée sur le marché pharmaceutique des prostaglandines.

Ces références étaient en réalité attribuées à la méthode mécanique de déclenchement par

simple-ballonnet appelé aussi sonde de Foley.

Ne trouvant pas de réponses précises à mes interrogations, je me suis tournée vers la

littérature médicale. J’ai pu remarquer qu’un grand nombre d’études étaient réalisées sur

les méthodes mécaniques du déclenchement du travail (1), mais très peu sont celles qui

concernent le double-ballonnet.

J’ai ainsi choisi d’évaluer cette méthode de déclenchement en recrudescence en

regard de celle la plus utilité actuellement sur les cols défavorables : les prostaglandines.

Le but de ce travail est d’éclaircir mes connaissances sur le déclenchement artificiel du

travail afin de pouvoir le pratiquer pertinemment en tant que future professionnelle.


INTRODUCTION


3

Introduction

Le déclenchement du travail se définit comme une intervention obstétricale, destinée à

induire artificiellement des contractions utérines permettant la dilatation du col utérin et la

descente de la présentation fœtale, dans le but d’aboutir à la naissance. Il est le plus

souvent réalisé pour des raisons médicales mais peut aussi l’être en réponse à une demande

personnelle des patients. C’est une pratique courante en obstétrique qui mérite d’être

connue et réévaluée afin d’assurer une prise en charge de qualité auprès des patientes

concernées.

Comme nous le verrons au cours de ce travail, cette pratique très ancienne a vu ses

moyens techniques de mise en œuvre évoluer au fils du temps. A ce jour, nous retenons

essentiellement les méthodes pharmacologiques telles que les prostaglandines et les

ocytociques et les méthodes mécaniques comme le décollement du pôle inférieur de l’œuf,

la sonde à double-ballonnet ou les dilapans. Nous verrons par quels mécanismes ces

éléments nous permettent d’induire « la nature des choses ». Dans le but d’homogénéiser

les pratiques, des recommandations et des protocoles régissent le déroulement de la prise

en charge du déclenchement artificiel du travail. Nous aurons l’occasion de les détailler en

première partie de ce mémoire.

Le déclenchement par double-ballonnet est une méthode qui semble se développer.

Cependant, les données de la littérature à son sujet sont restreintes. Nous avons ainsi choisi

de l’évaluer dans ce travail de recherche. Pour cela, nous comparerons ce mode de

déclenchement à la technique plus courante et déjà bien explorée des prostaglandines.

Notre étude a pour but d’apporter des éléments d’appréciations de ces techniques

notamment en termes de maturation cervicale, de stimulations utérines et de bien-être

fœto-maternel. Nous exposerons notre méthode d’enquête et nos résultats dans la deuxième

partie de ce mémoire puis nous les discuterons et les comparerons à d’autres données dans

une troisième partie.


PREMIERE PARTIE

Généralités concernant le déclenchement

du travail


4

1 Historique du déclenchement du travail

La question du déclenchement du travail d’accouchement remonte à bien des

siècles en amont. Déjà au V° siècle avant J-C, Hippocrate recommande la stimulation

mammaire afin de faciliter le travail d’accouchement. Dans ce même but, Aristote

préconise au IV° siècle avant J-C les rapports sexuels.

S’ensuit une période où peu de nouvelles données sont répertoriées en dehors de

quelques préparations de la pharmacopée de l’époque.

Il faut attendre le XVI° siècle et « l’accouchement forcé », qu’Ambroise Paré

(1510-1590) applique pour traiter les hémorragies de la grossesse, afin de retrouver le

déclenchement du travail dans la littérature médicale.

En 1756, en Angleterre, apparaît la notion d’accouchement prématuré provoqué.

Cette méthode est utilisée pour avancer l’accouchement de patientes à risque de

disproportion fœto-pelvienne à terme. Elle s’étend, au cours du XVIII° siècle, auprès de

l’Allemagne, l’Italie et la Hollande avant de gagner la France dans les années 1780 où elle

est alors contestée par Jean-Louis Baudelocque (1745-1810). Elle se développe peu

jusqu’en 1831 où Joseph-Alexis Stoltz (1803-1896), de l’école de Strasbourg, l’applique et

l’enseigne pour la prise en charge des patientes ayant un bassin rétréci.

A travers les siècles, les procédés utilisés pour déclencher le travail ont évolué pour

aboutir aux techniques que l’on connait à ce jour (2,3).

1.1 Rupture et décollement des membranes

L’intervention sur les membranes pour induire le travail d’accouchement est une

des plus anciennes méthodes et reste un temps essentiel des déclenchements actuels.

Au XVIII° siècle, la rupture des membranes est employée dans un premier temps

pour provoquer le travail dans les cas de métrorragies. Elle se développe ensuite à d’autres

indications mais connait les complications liées à l’écoulement trop brutal du liquide

amniotique. Ainsi, au milieu du XIX° siècle et à l’initiative d’Hopkins (1795-1873), naît

une méthode de ponction de l’œuf à sa partie supérieure dont le principe est utilisé de nos

jours dans le traitement des hydramnios : l’amniodrainage.


5

L’idée de garder les membranes intactes tout en induisant l’accouchement apparait

en 1800 avec Hamilton. (4) Il crée alors la méthode de décollement du pôle inférieur de

l’œuf au doigt. Pour faire face à la difficulté d’une position haute et pour que le

décollement soit efficace, ce dernier est effectué par la suite à l’aide d’une sonde flexible.

1.2 Les ocytociques

En 1779, Edward Rigby (1747-1821) démontre la relation entre la stimulation

mamelonnaire et l’induction de contractions utérines. De ceci découle une mise en pratique

avec des frictions mammaires répétées ou encore des ventouses de stimulations.

Au cours des XIX° et XX° siècles, différentes drogues sont utilisées pour engendrer

et renforcer les contractions utérines. L’ergot de seigle et le sulfate de quinine en

association avec un extrait pituitaire sont les premiers exploités. Cependant, ceux-ci sont à

l’origine d’hyperstimulations utérines pouvant allez jusqu’à la rupture utérine. Ces

procédés chimiques sont remplacés dans les années 1940 par la spartéïne alors moins

délétère.

En 1953, Vincent Du Vigneaud (1901-1978) synthétise l’ocytocine pour laquelle il

sera prix Nobel de chimie en 1955. Ses propriétés lui confèrent une efficacité supérieure à

celle de la spartéïne et son mode d’administration, par perfusion, permet un contrôle des

hypertonies utérines. Dès lors, l’ocytocine devient l’élément de choix pour l’induction et le

renforcement des contractions utérines.

1.3 Les méthodes mécaniques

Le premier moyen de dilatation mécanique artificiel répertorié comme tel est le

sphéno-siphon (5) de Schnakenberg de Marbourg en 1837. Il s’agit d’un ballon placé dans

le col utérin que le praticien gonfle progressivement chaque jour. S’ensuit l’invention de

nombreux dispositifs tels que le ballon de Barnes utilisé dans les situations hémorragiques,

les ballons de Tarnier, de Champetier, de Boissard ou plus récemment la sonde Foley

utilisée pour dilater le col avant un relais ocytocique. Ces méthodes fréquemment utilisées

dans le cadre de mort fœtale in utéro sont quasiment abandonnées de nos jours.

En 1868, Chassagny crée un système à double ballon repris dans les années 1990

par J. Atad pour le déclenchement des grossesses arrêtées du deuxième trimestre.


6

Aujourd’hui, la technique par double-ballonnet se pratique aussi pour le déclenchement des

grossesses avec un col perméable.

1.4 Les prostaglandines

Comme Aristote à son époque, François Mauriceau (1637-1709) préconise au

XVII° siècle les rapports sexuels pour déclencher le travail d’accouchement.

Il faut ensuite attendre 1930 pour que l’idée de ces précurseurs soit regagnée par

des gynécologues de New-York. Ils démontrent l’action du sperme sur la contractilité

utérine. Ceci donne lieu au « déclenchement à l’italienne » que l’on connaît aujourd’hui.

La véritable révolution se fait en 1964 lorsqu’une équipe de Stockholm synthétise

les prostaglandines et notamment celles de type E2. Leur action stimulante sur les

contractions utérines amène l’Obstétrique à les utiliser pour le déclenchement artificiel du

travail. Dans les années 1970, une autre propriété leur est attribuée : la maturation du col

utérin. Les prostaglandines E2 (PGE2) font partie des méthodes de déclenchement les plus

pratiquées actuellement.

2 Notions autour du travail d’accouchement

Par définition, le diagnostic de mise en travail se fait lorsqu’une femme enceinte présente

des contractions régulières et douloureuses s’accompagnant d’une modification du col

utérin. Le but du déclenchement du travail est de retrouver artificiellement ces conditions.

Ainsi, il est intéressant d’en comprendre les mécanismes et les inducteurs afin de pouvoir

les reconstituer efficacement.

2.1 Anatomophysiologie du myomètre

Au cours de la grossesse, l’utérus est l’objet d’importantes modifications

morphologiques et biochimiques.

Au niveau du myomètre, il est remarqué une augmentation de la proportion des

fibres musculaires lisses qui atteint son maximum en fin de grossesse. Ces fibres croissent

parallèlement à l’augmentation de volume de l’utérus et s’hypertrophient au cours de la

gestation. L’ensemble aboutit, en fin de grossesse, à un système musculaire à commande


7

involontaire pouvant développer la force motrice nécessaire au travail d’accouchement : la

dynamique utérine.

2.1.1 Le mécanisme de la dynamique utérine

La contraction d’une fibre musculaire lisse s’effectue grâce au glissement entre les

filaments d’actine et de myosine dont elle est constituée. Cette propriété mécanique

nécessite une source d’énergie apportée par l’Adénosine TriPhosphate. Elle est activée

lorsque la concentration en calcium libre est importante dans la cellule musculaire. Le

passage du calcium du secteur extracellulaire vers le milieu intracellulaire est régulé de

manière active par différentes hormones. Ainsi, l’ocytocine et les prostaglandines stimulent

la contraction de la fibre musculaire utérine en favorisant le passage intracellulaire du

calcium ; alors que la progestérone relaxe le muscle utérin en inhibant les canaux

calciques.

Pendant la gestation, les liaisons entre les fibres musculaires utérines voisines se

multiplient formant des gaps jonctions qui leurs permettent une communication électrique

et métabolique. Ainsi, elles se contractent et se relâchent de manière synchrone sur

l’ensemble du muscle utérin : c’est la contraction utérine.

La propriété élastique des fibres musculaires utérines est responsable de la

contractilité de l’utérus. En effet, tout au long de la croissance fœtale, celles-ci sont étirées

et peuvent atteindre un seuil d’excitabilité qui engendre quelques contractions

utérines dites de Braxton Hicks. Lors de grossesses multiples ou d’hydramnios, ce

phénomène est observé plus précocement avec un risque augmenté d’accouchement

prématuré.

2.1.2 La dynamique utérine du travail d’accouchement

Les contractions utérines permettent l’ampliation du segment inférieur de l’utérus et de la

poche des eaux, la dilatation du col de l’utérus et la progression du mobile fœtale pour

aboutir à la naissance. Pour cela, il est nécessaire d’obtenir une dynamique utérine efficace

que l’on évalue selon différents critères :

- Le tonus de base, qui est la pression d’activité permanente du muscle utérin, traduit

le tonus pour lequel l’utérus est cliniquement au repos. Il est normalement retrouvé

après la contraction et qualifie le relâchement utérin physiologique. Lorsque le


8

tonus de base n’est pas regagné entre deux ou plusieurs contractions, l’hypertonie

utérine apparaît. Elle peut être responsable d’une hypoxie ou d’une rupture utérine.

- L’intensité est la pression maximale atteinte par la contraction utérine. Elle est

croissante au fil du travail.

- La fréquence normale des contractions utérines pendant la parturition est de trois à

cinq contractions par dix minutes. En-dessous, la dynamique est qualifiée

d’hypocinésique, qui peut ralentir voire arrêter la progression du travail. Au-dessus

de cette fréquence, l’hypercinésie peut engendrer les mêmes anomalies que lors

d’une hypertonie.

- La durée des contractions est aussi un critère d’efficacité. Elle varie entre une et

deux minutes lorsque la dynamique utérine est normale. Si elle perdure sur plus de

deux minutes, elle est dite prolongée et peut aboutir à une hypertonie utérine.

Le terme d’hyperstimulation utérine regroupe les phénomènes d’hypertonies et

d’hypercinésies définit ci-dessus.

2.1.3 La surveillance de la dynamique utérine

L’évaluation de la dynamique utérine est tout d’abord clinique. L’interrogatoire

permet de faire décrire par la patiente la fréquence des contractions, leur intensité

croissante ou non, leur durée. L’intensité est appréciée en fonction de la douleur induite par

les contractions. Cette notion est très variable d’une patiente à l’autre.

La palpation utérine renseigne sur le tonus de base et le relâchement utérin.

Pour la surveillance du travail d’accouchement, des moyens électroniques baro-

sensible sont utilisés. La tocographie externe permet la mesure de la fréquence, de la durée

et de l’intensité relative des contractions. Cette technique a ses limites en raison d’une

qualité de signal variable en fonction des positions, de l’épaisseur de paroi maternelle ou

encore des mouvements fœtaux. Comme alternative, la tocographie interne après rupture

des membranes a l’avantage de donner les valeurs absolues du tonus de base et de

l’intensité des contractions sans artéfact.


9

2.2 Anatomophysiologie du col utérin

Le col de l’utérus est constitué de quelques fibres musculaires lisses mais essentiellement

d’un tissu conjonctif dont la modification biochimique va permettre sa maturation puis sa

dilatation. Ce dernier est principalement composé :

- De cellules fibroblastiques qui sécrètent les protéines nécessaires à la constitution

des fibres et de la substance fondamentale du tissu. Elles possèdent aussi un

système de destruction de ces protéines : les protéases. Elles assurent ainsi le

renouvellement du tissu conjonctif cervical. Ces cellules ont par ailleurs un rôle

local immunitaire.

- De fibres de collagène qui, par agglutination, confèrent au tissu une grande

résistance.

- De fibres d’élastine à l’origine de la propriété élastique du tissu.

- D’un ensemble de protéoglycanes, tel que l’acide hyaluronique ou le dermatane

sulfate, formant la substance fondamentale. Ces structures protéiques sont

hydrophiles et jouent un rôle important dans la maturation du col.

Dès le début de grossesse, le col utérin est plus vascularisé et devient violacé.

2.2.1 La maturation du col

Le col de l’utérus non gravide et de début de grossesse est constitué en grande

majorité du réseau de collagène. Ainsi, il garde sa tonicité indispensable à son

imperméabilité et à la poursuite de la gestation.

Dans les derniers mois de grossesse, le col peut s’hypertrophier et s’assouplir. Il

conserve cependant sa longueur et sa position. En outre, la sécrétion des glandes endo-

cervicales augmente formant un mucus épais : le bouchon muqueux.

La maturation du col utérin se produit quelques jours avant la mise en travail

spontanée. Il est alors observé une augmentation de l’activité de certaines protéases, à

l’origine d’une diminution de la concentration en collagène et en dermatane sulfate, au

profit de la proportion en fibres d’élastine. De plus, on remarque une augmentation de la

concentration en acide hyaluronique associée à une hydratation du col de l’utérus.

L’ensemble de ces remaniements biochimiques rend le col utérin plus court, plus souple et

plus extensible en vue du travail d’accouchement.

Les mécanismes de régulation de cette maturation sont à ce jour mal connus. Certaines

hormones entrent cependant en jeu comme les œstrogènes et les prostaglandines. Leur


10

application locale exogène a montré, au cours de diverses études, une influence sur la

maturation cervicale. D’autre part, il a été montré chez l’animal le rôle important de la

relaxine sur l’assouplissement du col avant la parturition mais ce constat reste discutable

chez l’Homme.

2.2.2 L’évaluation de la maturation du col

L’appréciation de la maturation du col utérin se fait lors du toucher vaginal. En plus

de la sensation clinique, le professionnel peut alors établir un score visant à quantifier la

maturation cervicale.

Le plus utilisé en pratique courante est le score de Bishop. Il est basé sur cinq

critères cliniques : la dilatation du col, son effacement, sa consistance, sa position et la

hauteur de présentation fœtale. Il se côte sur un total de treize points. Deux points sont

parfois ajoutés pour la multiparité. Dans un contexte de déclenchement du travail, les

conditions sont qualifiées de favorable lorsque le Bishop est supérieur ou égal à sept et de

défavorable le cas échéant. Cela permet ensuite d’orienter les professionnels sur le choix

de la méthode de déclenchement à utiliser.

Tableau 1: Grille de cotation du score de Bishop tiré du protocole du réseau Aurore concernant le

déclenchement artificiel du travail.

0 1 2 3

Dilatation Fermé 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm

Effacement Long ½ Long Court Effacé

Consistance Rigide Souple Mou

Position Postérieure Intermédiaire Antérieure

Hauteur de la

présentation

Mobile Amorcée Fixée Engagée

D’autres scores existent mais sont très peu mis en pratique. Ceux de Friedman et de

Burnett utilisent les mêmes critères d’évaluation que le score de Bishop en modifiant leur

pondération. Le score de Fields est basé sur le même principe que les trois précédents mais

ajoute des critères d’évaluation comme le poids fœtal estimé ou la contractilité utérine.

Certains auteurs ont envisagé d’utiliser l’échographie endo-vaginale, plus objective et

reproductible, pour mesurer la longueur du col et son ouverture. Les études réalisées n’ont


11

cependant pas mis en évidence d’avantage à l’utilisation de celle-ci, par rapport au score de

Bishop, pour déterminer le degré de maturation du col. (6)

2.2.3 L’échec de maturation et l’échec de déclenchement

Il n’existe pas de consensus pour définir l’échec de maturation et l’échec de

déclenchement. Ils peuvent être caractérisés par la non modification du score de Bishop, la

non induction du travail d’accouchement, la stagnation de la dilatation strictement

inférieure à trois centimètres ou encore l’aboutissement à une césarienne pour stagnation

de la dilatation.

Nous retiendrons que l’échec de maturation correspond à l’absence de gain sur le

score de Bishop après durée d’action maximale de la méthode utilisée. L’échec de

déclenchement est quant à lui défini par la stagnation de la dilation aboutissant à une

césarienne.

3 Etat des lieux

3.1 La place du déclenchement artificiel en obstétrique

En France, en 2010, le déclenchement du travail concerne plus d’un accouchement sur

cinq (7,8).

Tableau 2: Evolution du taux de déclenchement en France métropolitaine entre 1981 et 2010. Crée à partir

des données AUDIPOG et de l’Enquête Nationale Périnatale 2010.

1981 1995 1998 2003 2010

Taux de

déclenchement 10,4% 20,5% 20,3% 19,7% 22,7%

Le taux de déclenchement en France métropolitaine a doublé entre 1981 et 1995

passant de 10,4% à 20,5%. Il est resté stable jusqu’en 2003. De nouvelles données

montrent qu’il a augmenté et concerne 22,7% des modes de mise en travail en 2010.

Ce pourcentage varie en fonction du type de niveau d’accueil des établissements (I, IIa, IIb

ou III) mais peu selon les régions. Les extrêmes sont de 26,4% pour Paris contre 18,4%

dans la région Est (7).


12

Selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé de 1985,

« aucune région géographique ne devrait enregistrer des taux de déclenchement artificiel

supérieur à 10% » (9).

En comparaison en Europe, en 2003, la Belgique avait un taux de déclenchement

du travail d’accouchement de 31.9% alors que la Suède ou encore le Danemark l’estimait

respectivement à 10.2% et 9.8% (10).

3.2 Les motifs de déclenchement artificiel du travail à terme

Le déclenchement du travail à terme est le plus souvent réalisé lorsque les risques de

poursuivre la grossesse l’emportent sur les avantages. Les raisons sont multiples.et les plus

retrouvées en pratique courante sont énoncées de manière non exhaustive ci-dessous.

3.2.1 Indication médicale maternelle

Les professionnels de santé peuvent être amenés à déclencher artificiellement un

accouchement lorsque la poursuite de la gestation représente un risque pour la patiente.

C’est le cas lors de diabète déséquilibré, de cholestase gravidique, d’hypertension artérielle

(HTA) gravidique ou de pré-éclampsie.

Parfois, certaines pathologies maternelles s’aggravent avec l’état de grossesse ou

nécessitent une prise en charge thérapeutique incompatible avec celle-ci : cancer, maladies

thromboembolique,...

Enfin, dans certains cas, le déclenchement peut être indiqué en regard des

antécédents obstétricaux maternels : Mort Fœtale In-Utéro (MFIU) inexpliquée à terme,

Hématome Rétro-Placentaire, accouchement rapide.

3.2.2 Indication médicale fœtale

L’indication du déclenchement du travail à terme peut être envisagé dans l’intérêt

de l’enfant. C’est le cas lors d’état hypoxique fœtal tel que les Anomalies de Rythme

Cardiaque Fœtal (ARCF), les diminutions des Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) ou

encore l’apparition d’un Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU).

Les risques infectieux et de morbidité fœtale à l’accouchement sont des motifs de

déclenchement artificiel du travail : Rupture Prématurée des Membranes (RPM), allo-

immunisation fœto-maternelle, macrosomie, dépassement de terme.


13

Parfois, une prise en charge thérapeutique du nouveau-né est nécessaire dès la

naissance et demande un accouchement planifié.

Enfin, le déclenchement présente un intérêt en cas de grossesse gémellaire où un

risque augmenté de mortalité périnatale a été démontré dès 39 Semaines d’Aménorrhée

(SA).

3.2.3 Le déclenchement de convenance

Il est aussi appelé déclenchement d’opportunité ou programmé. C’est le déclenchement

artificiel du travail avant sa mise en route spontanée en dehors de toute raison médicale.

N’ayant à priori pas de bénéfice à interrompre une grossesse qui évolue

physiologiquement, des conditions doivent être réunies :

- Le terme est précis et au moins égal à 39 SA.

- Les conditions locales sont favorables avec une présentation céphalique, l’absence

de disproportion fœto-pelvienne et un score de Bishop supérieur ou égal à sept.

L’utérus n’est pas cicatriciel et il n’y a pas de contre-indication au déclenchement.

- La patiente est informée des modalités du déclenchement et des risques potentiels.

Elle donne son accord éclairé.

Le déclenchement de convenance est autorisé dans des situations particulières mais est peu

pratiqué.

3.3 Les contre-indications au déclenchement du travail

3.3.1 Absolues

Le déclenchement du travail ne peut être effectué si l’accouchement par voie basse

est contre-indiqué : Bassin chirurgical, disproportion fœto-pelvienne avérée, obstacle

prævia (placenta, fibrome, kyste), présentation transverse, grossesse triple, grossesse

gémellaire avec le premier jumeau en siège, antécédent de lésions périnéales sévères.

Il en est de même en cas de risque important de souffrance fœtale tel que l’hypoxie

fœtale avérée, l’ARCF significatif ou le procubitus du cordon.

En cas d’utérus pluricicatriciel ou unicicatriciel avec une cicatrice non segmentaire

transversale, le risque accru de rupture utérine contre-indique la mise en travail par

déclenchement artificiel.


14

3.3.2 Relatives

Ce sont les cas pour lesquels le déclenchement doit être réalisé avec prudence et

une surveillance intensive : Utérus unicicatriciel, grande prématurité, présentation du siège,

grossesse gémellaire avec le premier jumeau en présentation céphalique.

L’association de plusieurs contre-indications relatives doit faire préférer

l’expectative ou la césarienne prophylactique.

3.4 Les recommandations pour la pratique professionnelle

En 2008, la Haute Autorité de Santé (HAS) édite des recommandations professionnelles

concernant le déclenchement artificiel du travail à partir de 37 SA. Le but est

d’homogénéiser, de manière optimale, les pratiques autour du déclenchement à terme.

Pour cela, l’HAS reprend notamment les directives émises par la Société des Obstétriciens

et Gynécologues du Canada en 2001 ainsi que les conclusions de la conférence de

consensus, autour du déclenchement du travail, réalisé par le Collège National des

Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) en 1995.

3.4.1 Les méthodes de déclenchement recommandées

Actuellement, trois principales méthodes de déclenchement artificiel du travail sont

recommandées en pratique courante (11) :

- Les prostaglandines E2 (dinoprostone) sont la méthode de choix pour agir quand le

col est immature (Bishop < 7). La forme intra-vaginale est à privilégier sur la forme

intra-cervicale en raison d’une meilleure tolérance à efficacité égale.

- La perfusion d’ocytocine (Syntocinon®) est la méthode la plus efficace et la plus

utilisée sur les cols favorables (Bishop ≥ 7). L’association avec la rupture

artificielle précoce des membranes est recommandée.

Cette technique peut être aussi utilisée en relais d’une maturation cervicale par

prostaglandines E2.

- Le décollement du pôle inférieur de l’œuf « peut être proposé quand un

déclenchement sans raison médicale urgente est envisagé (grade A) ». Il doit être

réalisé après consentement éclairé de la patiente.


15

3.4.2 Les méthodes de déclenchement non retenues en pratique

courante

D’autres moyens de déclenchement existent mais ne sont pas recommandés en

routine par l’HAS :

- Les dispositifs mécaniques par ballonnet, simples ou doubles, ne montrent pas une

efficacité supérieure aux autres méthodes.

- L’usage des prostaglandines E1 (misoprostol), à faible dose, a montré au cours de

diverses études des propriétés comparables à celles des prostaglandines E2.

Cependant, cette molécule n’a pas l’autorisation de mise sur le marché pour le

déclenchement artificiel du travail et nécessite une surveillance plus accrue en

raison d’hypertonies utérines.

- La mifépristone (Mifégine®, RU486®) « ne s’est pas révélée efficace pour induire

la maturation cervicale et l’induction du travail (grade A) » (11). Elle reste

indiquée dans les protocoles d’avortement afin de préparer le col utérin.

Les études concernant les méthodes de médecine douce, telles que l’acupuncture ou

l’homéopathie, ne permettent pas de conclure quant à leur intérêt concernant le

déclenchement du travail. Elles font cependant preuve de leur innocuité en association

avec les méthodes recommandées.

3.4.3 D’autres méthodes associées au déclenchement

Certains moyens, basés sur d’anciennes pratiques, sont parfois utilisés en

complément des méthodes de déclenchement actuelles. Parmi ceux-ci, on trouve

l’induction par le biais des prostaglandines émises dans l’éjaculat du partenaire lors de

rapports sexuels.

Afin de facilité la dilatation du col, il peut être préconisé des bains d’eau chaude qui

permettent d’obtenir un relâchement musculaire de l’ensemble du corps.


16

4 Mise en pratique des méthodes de déclenchement

4.1 Le décollement des membranes

4.1.1 Réalisation et mode d’action

Le décollement du pôle inférieur de l’œuf se réalise lors du toucher vaginal sur un

col perméable permettant l’accès aux membranes. Le principe est de les décoller de la

caduque à l’aide d’un mouvement circulaire du doigt. Plus la zone désolidarisée est

importante, plus la méthode est efficace.

Cette manœuvre crée une succession de réactions chimiques aboutissant à la

sécrétion endogène locale de prostaglandines de type 2 à l’origine d’une maturation

cervicale et de contractions utérines.

4.1.2 Effets indésirables et complications

Le décollement du pôle inférieur de l’œuf est le plus souvent douloureux pour la patiente et

il existe un risque potentiel de rupture iatrogène des membranes.

4.2 Les ocytociques

L’ocytocine endogène est une hormone excrétée par la post-hypophyse. Dans le contexte

de parturition, sa libération est provoquée et entretenue par le réflexe neuroendocrinien de

Ferguson induit par la dilatation du col et la descente du fœtus.

En fin de gestation, l’utérus présente de deux cent fois plus de récepteur à l’ocytocine

qu’en période non gravide. Dans les heures qui précèdent l’accouchement, un pic de

multiplication est observé rendant l’utérus plus sensible cette l’hormone.

4.2.1 Mode d’administration

Lorsque le travail ne survient pas spontanément et que les conditions sont

favorables, on peut l’induire à l’aide d’une perfusion intra-veineuse d’ocytocine de

synthèse : le Syntocinon®.

L’injection de la préparation de Syntocinon® et de sérum isotonique est contrôlée via une

pompe ou un pousse-seringue électrique dont la vitesse de perfusion est programmée en

fonction de la dilution. Le débit initial est de 2.5 milli-unité par minute (mU/min) et est

augmenté toutes les quinze à trente minutes de 1 mU/min jusqu’à l’obtention d’une


17

dynamique utérine efficace. Le débit peut alors être maintenu ou diminué d’un quart sans

qu’il n’y ait de répercussion sur l’activité utérine. Le débit maximum recommandé est de

20 mU/min. En aucun cas la dose administrée ne doit dépasser 32 mU/min. (12)

Tableau 3: Correspondance des débits de perfusion du Syntocinon® en intra-veineux en fonction des

dilutions.

Dilution de 5UI de

Syntocinon dans 500 cc de

sérum

Dilution de 5UI de

Syntocinon dans 50 cc de

sérum

Débit en milli-unité par

minute

15 ml/h 1,5 ml/h 2.5

30 ml/h 3 ml/h 5

45 ml/h 4,5 ml/h 7.5

60 ml/h 6 ml/h 10

75 ml/h 7,5 ml/h 12.5

90 ml/h 9 ml/h 15

105 ml/h 10,5 ml/h 17.5

120 ml/h 12 ml/h 20


La sensibilité au produit est très variable d’une patiente à l’autre et dépend

essentiellement de la concentration en récepteurs utérins disponibles. Il existe des

phénomènes d’hypertonie et d’hypercinésie à des débits variables de perfusion du

Syntocinon®. L’arrêt de l’administration peut être nécessaire au rétablissement d’une

dynamique utérine physiologique. Si elle n’est pas suffisante, on utilise la trinitrine

(Natispray®, Nitronal®) qui engendre une vasodilatation.

En cas de dosage trop important ou d’utilisation prolongée, le Syntocinon® a un

effet antidiurétique.

L’administration d’ocytocine de synthèse peut aussi provoquer une augmentation

de la pression artérielle.


18

4.3 Les prostaglandines

Les prostaglandines sont des acides gras. Il en existe plusieurs classes aux propriétés

variées voire antagonistes. Deux types de prostaglandines agissent essentiellement sur la

parturition : PGE2 et PGF2. Celles-ci dérivent physiologiquement de l’acide arachidonique

produit au niveau des membranes amnio-choriales, de la caduque et du myomètre.

Les PGF2 exogènes sont à l’origine de plus d’effets indésirables que les PGE2, leur action

étant moins locale. En pratique obstétricale, seule la dinoprostone, une PGE2, est utilisée

pour induire la maturation cervicale.

L’utilisation de ce moyen de déclenchement du travail est protocolisée sur le réseau

AURORE (annexe 1).

4.3.1 Modes d’administration

4.3.1.1 Prostine E2®

La Prostine E2® est un gel de dinoprostone existant en deux dosages : 1 ou 2 mg.

Sa posologie est à adapter en fonction des conditions de déclenchement et de la réponse

maternelle au produit.

Après un enregistrement du rythme cardiaque fœtal d’au moins dix minutes, le gel

est appliqué dans le cul de sac vaginal postérieur à l’aide d’une seringue pré-remplie. La

surveillance du rythme cardiaque fœtal et de la dynamique utérine se poursuit ensuite

pendant deux heures.

Les conditions cervicales sont réévaluées via le score de Bishop six heures après la

pose du gel. En fonction des conditions locales réévaluées, il est possible d’administrer une

nouvelle dose de Prostine E2® ou de poursuivre le déclenchement par ocytocique.

4.3.1.2 Propess®

Il s’agit d’un tampon en polyester, à diffusion lente, imprégné de 10 mg de

dinoprostone.

Après un enregistrement du rythme cardiaque fœtal de trente minutes, le dispositif

est introduit dans le cul de sac postérieur lors du toucher vaginal. Il est laissé en position

transversale en arrière du col afin de limiter le risque de retrait spontané. Dans le même

but, la patiente doit rester allongée le temps que le Propess® augmente de volume par

hydratation via les sécrétions vaginales soit environ une demi-heure. La surveillance du


19

rythme cardiaque fœtal et de la dynamique utérine se poursuit pendant au moins deux

heures après la pose du tampon et est à renouveler toutes les six à huit heures.

Le Propess® peut être laissé en place pendant un maximum de vingt-quatre heures et

doit être retiré en cas de :

- début de travail.

- ARCF.

- hypercinésie ou hypertonie utérine.

- hyperthermie maternelle.

Un relais par des ocytociques est possible dès que les conditions locales sont favorables.


Dans quelques cas, l’administration de prostaglandines de type 2 peut provoquer

des nausées et vomissements.

Plus souvent, des épisodes d’hypertonie ou d’hypercinésie utérines associées ou

non à une perturbation du rythme cardiaque fœtale sont retrouvées justifiant la surveillance

par monitoring. Il est plus facile d’agir s’il s’agit d’un Propess®. Son simple retrait est en

général suffisant pour retrouver une dynamique utérine normale. Si cet évènement apparait

après l’administration d’un gel de Prostine E2®, un lavage vaginal peut être effectué.

Les prostaglandines de type 2 potentialisent l’effet des ocytociques. En association,

il y a donc un risque accru d’hypertonie voire de rupture utérine. Le relais par

Syntocinon® ne doit être fait qu’après une demi-heure de retrait du Propess® ou six heures

de pose de Prostine®.

4.3.3 Contre-indications

Le déclenchement du travail par prostaglandines ne peut se faire en cas

d’hypersensibilité aux PGE2, d’asthme ou de glaucome.

Le déclenchement par Propess® est contre-indiqué en cas d’utérus cicatriciel, de

présentation du siège ou de prééclampsie avérée.


20

4.4 Le double ballonnet

Le double-ballonnet est une méthode mécanique de déclenchement artificiel du travail. Son

utilisation est décrite dans un protocole validé établi en Janvier 2012 sur l’Hôpital lyonnais

de la Croix-Rousse (annexe 2).

4.4.1 Le dispositif

Comme son nom l’indique, il s’agit d’une sonde en silicone pourvue de deux

ballonnets. L’un se place au-dessus du col (ballonnet utérin) et l’autre en-dessous

(ballonnet vaginal). Certains dispositifs possèdent une valve permettant l’administration de

gel de prostaglandine au niveau du col.

Schéma 1: Sonde à double-ballonnet. Crée à partir d’un schéma tiré de la présentation du dispositif faite à

l’Hôpital Croix-Rousse.

4.4.2 La mise en place

La mise en place du double-ballonnet se fait le soir, après un enregistrement cardio-

tocographique d’une demi-heure au moins et une toilette vulvo-périnéale antiseptique. La

pose peut se faire lors du toucher vaginal ou sous spéculum, sur un col perméable, en

l’absence de rupture complète des membranes.

La sonde est introduite dans le col jusqu’à ce que les deux ballonnets y soient logés. Le

ballonnet utérin est alors gonflé avec 40 mL de sérum physiologique. Le soignant le fait

appliquer contre l’orifice interne du col en retirant la sonde. Le ballonnet vaginal est alors

perceptible et peut être rempli à son tour de 20mL de sérum physiologique. Une fois le

dispositif en place, chaque ballonnet est complété en fonction de la tolérance maternelle

jusqu’à un maximum de 80 mL par ballonnet.

Plus ils sont remplis, plus la technique de déclenchement est efficace (13,14).


21

4.4.3 La surveillance

Un enregistrement cardio-tocographique est fait six heures après la pose du

dispositif en l’absence d’autres manifestations.

La maturation cervicale est réévaluée lors du retrait du dispositif ou en cas de mise

en travail.

4.4.4 Le retrait

L’ablation se fait au maximum douze heures après la pose du dispositif. Il peut se retirer

spontanément suite aux modifications du col et doit l’être en cas de :

- rupture des membranes.

- métrorragies inexpliquées.

- hyperthermie maternelle.

- tachycardie fœtale inexpliquée.

- mauvaise tolérance maternelle.

Pour le retrait, les deux ballonnets doivent être complètement vidés.

Après l’ablation du dispositif, le déclenchement se poursuit soit spontanément soit avec un

relais par ocytocique.

4.4.5 Mécanisme d’action

La sonde à double-ballonnet agit sur le déclenchement du travail de plusieurs

façons. En effet, le gonflement du ballonnet intra-utérin provoque le décollement du pôle

inférieur de l’œuf à l’origine d’une production locale de prostaglandines de type 2. Il agit

ainsi sur la maturation du col et l’induction de contractions utérines.

La stimulation cervicale continue engendre une production endogène d’ocytocine

qui potentialise la dynamique utérine.

La masse du ballonnet utérin sollicite en permanence le col et favorise sa dilatation.

4.4.6 Contre-indications

Absolues

- Métrorragies inexpliquées.

- Présentation du siège.

- Hydramnios.


22

- Pathologies maternelles infectieuses évolutives : VIH, Hépatite B, Hépatite C,

Herpès vaginal.

- Cancer du col utérin.

Relative et précautions d’emploi

- Rupture des membranes.

- Grossesses multiples.

- Utérus cicatriciel.

- Trouble de l’hémostase.


-

DEUXIEME PARTIE

Le travail de recherche


23

1 La problématique

En France, la méthode de déclenchement majoritairement utilisée sur les cols

défavorables est l’induction par les prostaglandines de synthèses. Depuis leur découverte,

ces dernières ont fait la preuve pratique de leur efficacité. Il semblerait cependant que

l’apport exogène de prostaglandines E2 soit à l’origine d’hyperstimulations utérines. C’est

ce que montre le travail d’AJ. Kelly mené en 2009 sur l’induction du travail à terme par les

prostaglandines vaginales. L’exploitation de ses résultats lui permet de conclure que le

risque relatif d’induire une hyperstimulation utérine dans cette situation est de 4,14 par

rapport à un placebo (15). Cet effet indésirable explique, en partie, la prudence imposée en

ce qui concerne le déclenchement par PGE2 des femmes avec un utérus cicatriciel ou une

grossesse gémellaire.

Le double-ballonnet est une méthode de déclenchement moins répandue et peu

pratiquée sur le territoire français. Les données de la littérature sont faibles à son sujet.

Deux enquêtes sur le déclenchement artificiel du travail par double-ballonnet ont été

effectuées à l’Hôpital Croix-Rousse des Hospices Civils de Lyon. La première, présentée

au CNGOF en Décembre 2011 conclut qu’il s’agit d’une méthode à priori efficace de

maturation du col (16). La seconde a été présentée en Avril 2012 lors de la Journée de

Médecine Périnatale. Les résultats de cette étude montrent que sur cinquante patientes

déclenchées, 84% ont accouché par voie basse. De plus, il n’y a eu aucune anomalie de la

dynamique utérine observée (17). Le caractère uniquement mécanique de la méthode de

déclenchement par double-ballonnet permettrait de réduire le risque d’hyperstimulation

utérine par rapport à une méthode pharmacologique.

Nous pouvons ainsi nous demander si, à efficacité comparable, les deux techniques

de déclenchement évoquées ci-dessus ne pourraient pas coexister dans la prise en charge

des parturientes ?

Il existe peu d’études qui nous permettraient de répondre à cette interrogation en

confrontant la méthode de déclenchement par prostaglandines à celle par double-

ballonnet. L’objectif de ce travail de recherche est ainsi d’évaluer et de comparer ces deux

méthodes sur le déclenchement du travail à terme.


24

2 Les hypothèses et leurs indicateurs

Après lecture des données de la littérature, il nous est paru intéressant d’évaluer les

prostaglandines et le double-ballonnet selon quatre grands axes d’analyse.

2.1 La maturation cervicale

Nous partons de l’hypothèse que la méthode de déclenchement par double-

ballonnet engendre une maturation cervicale au moins égale à celle induite lors du

déclenchement par PGE2 ; tout en présentant moins d’ARCF.

Pour la vérifier, nous évaluerons pour chacune des techniques de déclenchement,

les modifications engendrées sur le score de Bishop et le taux d’échec de maturation.

Les ARCF seront étudiés à partir de la surveillance cardiotocographique réalisée pendant la

maturation. Nous avons fait le choix de répertorier comme ARCF les rythmes cardiaques

faisant considérer le tracé comme intermédiaire ou pathologique selon la classification de

la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (annexe 3).

2.2 Le travail d’accouchement

Nous émettons comme hypothèse que la méthode de déclenchement par double-

ballonnet induit moins d’hyperstimulations utérines mais nécessite un recours plus

fréquent aux ocytociques afin d’obtenir un travail d’accouchement efficace.

Afin de vérifier la première hypothèse, nous nous baserons sur la surveillance

tocographique continue mise en place pour chaque accouchement. Le lecteur pourra

retrouver le mode d’interprétation de cette tocographie en première partie de ce mémoire.

La seconde hypothèse pourra être vérifiée à travers le nombre de travails « spontanés »

induit par chacune des méthodes et le nombre de patientes ayant eu un relais par des

ocytociques.

2.3 La morbidité maternelle

Nous émettons la supposition que la morbidité maternelle per-partum et post-

partum immédiate est sensiblement la même pour les deux méthodes de déclenchement.

Cette hypothèse sera vérifiée en analysant le mode d’accouchement, le type de

délivrance et les pertes sanguines pour chacune des populations étudiées.


25

2.4 La morbidité fœtale

Nous partons de l’hypothèse que la morbidité fœtale per-partum et dans le post-

partum immédiat est moins importante chez les patientes déclenchées par double-

ballonnet que chez celles qui le sont par protaglandines E2.

Nous évaluerons le bien être fœtal pendant le travail via l’analyse des rythmes

cardiaques fœtaux, de la qualité du liquide amniotique et des pH artériels ombilicaux

(norme entre 7,05 et 7,38 inclus).

L’adaptation à la vie extra-utérine sera évaluée par le score d’Apgar à 1, 3, 5 et 10 minutes

de vie (annexe 4).

3 La méthode d’enquête

3.1 Les modalités

Le travail d’enquête est mené grâce à une étude comparative rétrospective réalisée

auprès de deux centres hospitaliers universitaires des Hospices Civils de Lyon : l’Hôpital

Femme Mère Enfant et l’Hôpital Croix-Rousse. Tous deux ont une maternité de niveau III

et suivent les protocoles du réseau régional AURORE.

Le recueil des données nécessaires à l’analyse a été réalisé manuellement après

autorisation d’accès aux dossiers obstétricaux retenus. L’étude de dossiers est possible

grâce au logiciel Crystalnet® utilisé par les Hospices Civils de Lyon. L’identification des

patientes concernées par cette étude est réalisée via le numéro d’Identification Permanent

du Patient afin de garantir leur anonymat au cours du traitement des données.

Le recrutement est effectué sur la période du 1 Janvier au 30 Septembre 2012

inclus.

3.2 Les critères de sélection

3.2.1 Critères d’inclusion

Sont incluses dans l’étude les parturientes d’au moins 37 SA présentant un singleton :

- déclenchées à l’Hôpital Femme Mère Enfant par prostaglandines sous forme de

Prostine E2® ou de Propess® dans la période de recrutement.


26

- déclenchées à l’Hôpital Croix-Rousse par sonde à double-ballonnet dans la période

de recrutement.

3.2.2 Critères d’exclusion

Afin d’obtenir des populations comparables et de limiter les biais d’analyse, nous avons

défini des critères d’exclusion basés sur les contre-indications propres à chaque méthode :

- Utérus cicatriciel.

- Métrorragies inexpliquées.

- Hydramnios.

- Pathologie maternelle infectieuse évolutive.

- Prééclampsie.

- Présentation podalique.

- Rupture complète des membranes.

- Col non perméable.

3.3 La population

3.3.1 La population déclenchée par prostaglandines

Sur la période défini, 265 patientes ont été déclenchées par prostaglandines à l’Hôpital

Femme Mère Enfant.

Le recrutement a permis de recenser 225 parturientes répondant aux critères d’inclusion.

Après analyse des dossiers, 145 sont exclues de l’étude :

- 85 pour col non perméable.

- 22 pour rupture complète des membranes.

- 12 pour manque de données cliniques.

- 10 pour utilisation de deux méthodes de déclenchement.

- 9 pour toxémie avérée.

- 5 pour métrorragies inexpliquées.

- 1 pour hydramnios.

- 1 pour pathologie infectieuse maternelle évolutive.

La population déclenchée par prostaglandines sélectionnée pour l’étude comporte donc 80

dossiers. On la nomme « population PG » ou « groupe prostaglandines ».

Dans ce groupe, 9 sont des déclenchements par Propess® et 71 par Prostine E2®.


27

3.3.2 La population déclenchée par double-ballonnet

Sur la période défini, 132 patientes ont été déclenchées par sonde à double-ballonnet à


Le recrutement a permis de recenser 94 parturientes répondant aux critères d’inclusion.

Après analyse des dossiers, 23 sont exclues de l’étude :

- 18 pour utilisation de deux méthodes de déclenchement.

- 3 pour manque de données cliniques.

- 2 pour toxémie avérée.

La population déclenchée par double-ballonnet sélectionnée pour l’étude comporte donc 71

dossiers. On la nomme « population DB » ou « groupe double-ballonnet ».

3.4 La méthode d’analyse

3.4.1 Traitement des données

L’ensemble des données brutes recueillies sur les dossiers obstétricaux ont été

répertoriées sur un fichier Excel®. Afin de les étudier nous avons créé un codage

spécifique à chaque critère.

Le croisement des données et les graphiques ont été réalisés via ce même logiciel.

3.4.2 Tests statistiques

Afin d’analyser la pertinence statistique des résultats observés, nous nous basons

sur la valeur « p ». Pour que les données comparées soient statistiquement significatives,

« p » doit être strictement inférieure à 0,05.

Pour croiser deux variables qualitatives, nous utilisons le test de Khi-2 ou le cas

échant celui de Fisher. Lorsque nous comparons deux moyennes, nous utilisons le test de

Student.


28

4 Les résultats statistiques de l’enquête

4.1 L’Homogénéité des populations

Tableau 4 : Le profil obstétrical des populations étudiées.

Population PG (n=80) Population DB (n=71)

Age maternel (ans) Minimum

Maximum

Moyenne

Médiane

22 20

42 41

30,4 30,3

30,5 30

Parité Primipares

Multipares

II

III

IV

V

69% (55) 72% (51)

31% (25) 28% (20)

16,00% (13) 15,50% (11)

12,50% (10) 7,00% (5)

1,25% (1) 2,75% (2)

1,25% (1) 2,75% (2)

Age gestationnel (SA) 37 à 37+6j

38 à 38+6j

39 à 39+6j

40 à 40+6j

41 à 41+6j

11% (9) 18,5% (13)

14% (11) 11% (8)

16% (13) 5,5% (4)

19% (15) 17% (12)

40% (32) 48% (34)

Score de Bishop initial 1

2

3

4

5

6

Moyenne

1,25% (1) 0

6,25% (5) 5,5% (4)

15,00% (12) 22,5% (16)

41,25% (33) 34,0% (24)

32,50% (26) 22,5% (16)

3,75% (3) 15,5% (11)

4,09 4,20

Poids de naissance (g) Moyenne

Médiane

3472 3319

3492 3370

APD Oui

Non

97,5% (78) 91,5% (65)

2,5% (2) 8,5% (6)

Statistiquement, il n’y a pas de différence significative entre les deux populations en

termes d’âge maternel (p=0,91), de parité (p=0,68), d’âge gestationnel (p=0,21), de score


29

de Bishop initial (p=0,53), de poids de naissance (p=0,07) et de recours à l’analgésie

péridurale (p=0,15).

Graphique 1 : Comparaison des motifs de déclenchement pour chacune des populations.

La principale indication de déclenchement est le terme dépassé (>41SA): 33,8% des

parturientes de la « population PG » (27 femmes) et 40,8% des parturientes de la

« population DB » (29 femmes).

La différence entre les populations n’est pas significative pour les motifs de déclenchement

suivant : Diminution des MAF (p=0,28), HTA isolée (p=0,48), pathologie maternelle

(p=0,43), oligoamnios (p=0,67), diabète insulino-dépendant (p=0,68), diabète déséquilibré

(p=1), terme avec ARCF (p=0,60), fenêtre thérapeutique (p=1), prise en charge du

nouveau-né (p=1) et antécédent de MFIU (p=1).

Nous remarquons une différence significative entre les deux groupes pour les motifs de

fissuration (p<0,001) et de cassure de la courbe de croissance (p=0,03).

27

9

1 3 2 2

4 2 1 1

26

1 1

29

13

7 5 4

3 2 2 2 1 1 1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

(%)

N valeur numérique

Population PG

Population DB


30

Maturation

effective

83,1%

Primipares

84,6%

Multipares

15,4%

Echec de maturation

16,9%

Maturation

effective

91,3%

Primipares

83,3%

Multipares

16,7%

Echec de maturation

8,7%

4.2 La maturation cervicale

4.2.1 Echec de maturation

Graphique 2 : Echec de maturation cervicale en fonction des populations et de la parité.

La maturation a échoué pour 16,9% des patientes déclenchées par prostaglandines E2 (13

femmes) contre 8,7% des patientes déclenchées par double-ballonnet (6 femmes). L’écart

entre les populations n’est pas significatif (p=0,14).

Dans l’ensemble, l’échec de déclenchement concerne en majorité les primipares : 84,6%

dans la « population PG » et 83,3% dans la « population DB ».

Tableau 5 : Répartition des échecs de maturation cervicale en fonction des âges gestationnels.

Population PG (n=13) Population DB (=6)

37 à 37+6 SA 2 1

38 à 38+6 SA 4 0

39 à 39+6 SA 1 2

40 à 40+6 SA 3 0

41 à 41+6 SA 3 3

Population PG Population DB


31

Tableau 6 : Répartition des échecs de maturation cervicale en fonction du score de Bishop de départ.

Population PG

(n=13)

Population DB

(n=6)

Bishop à 2 0 0

Bishop à 3 2 1

Bishop à 4 3 3

Bishop à 5 7 0

Bishop à 6 1 2

Nous ne pouvons pas réaliser de test représentatif sur ces tableaux car les effectifs sont trop

faibles.

4.2.2 Modification du score de Bishop

4.2.2.1 Points gagnés sur le score de Bishop

La moyenne du gain global sur le score de bishop après maturation est de 2,47 points pour

la population déclenchée par prostaglandines E2 et de 2,32 points pour celle ayant reçu la

méthode par sonde à double-ballonnet. La différence observée entre ces valeurs n’est pas

significative (p=0,58).

4.2.2.2 Critères d’évaluation du score de Bishop

Graphique 3: Représentation, par population, du pourcentage de patientes concernées par le gain sur

chacun des critères du score de Bishop.

(p=0,17)

(p=0,41)

(p=0,08) (p=0,04)

(p=0,92) 0

20

40

60

80Dilatation

Effacement

PositionConsistance

Hauteur de

présentation

(%)

Population PG

Population DB


32

Les écarts constatés entre les deux populations ne sont pas significatifs à l’exception du

critère de consistance du col (p=0,04). Les deux méthodes améliorent donc similairement

les critères d’effacement, de dilatation, de position et de hauteur de présentation. La

méthode par double-ballonnet améliore la consistance du col pour d’avantage de patientes

(37,7 % des femmes) que ne le fait la méthode par prostaglandines (22,1% des femmes).

4.2.2.3 Remontée de la présentation fœtale

Les données des dossiers étudiés recensent deux remontées de la présentation fœtale après

maturation par prostaglandines E2 (2,6% de la « population PG ») contre dix cas après

déclenchement par double-ballonnet (14,5% de la « population DB »).

La différence observée entre les deux populations est significative (p=0,008).

4.2.3 ARCF pendant la maturation cervicale

Aucune anomalie de rythme cardiaque fœtal n’a été recensée pendant la maturation par

double-ballonnet. Chez les patientes déclenchées par prostaglandines E2, nous retrouvons

dix cas (12,5% de la population) où des troubles du rythme cardiaque fœtal ont été

observés.

La différence entre les deux populations est significative (p=0,002).


33

Relais

nécessaire

68,9%

Primipares

41,6%

Multipares

58,4%

Travail induit

31,1%

Relais

nécessaire

95,6%

Primipares

0%

Multipares

100% Travail induit

4,4%


4.3.1 Induction du travail

Graphique 4 : Induction du travail avant la durée d’action maximale du dispositif en fonction des

populations et de la parité.

Le travail d’accouchement a débuté avant la durée maximale d’action des prostaglandines

dans 31,1% des cas contre 4,4% des patientes déclenchées par double-ballonnet. Cette

divergence est significative (p<0,001).

La majorité des femmes s’étant mises en travail « spontanément » sont des multipares :

58,4% dans la « population PG » et 100% dans la « population DB ».

4.3.2 Relais ocytocique

Tableau 7 : Comparaison de l’utilisation des ocytociques en relais de la méthode de déclenchement entre la

« population PG » et la « population DB ».


Relais Syntocinon® 66,3%

(53)

92,9%

(66)

Vitesse moyenne (mL/h) 4,01

(6,7 mU/min)

6,52

(10,9 mU/min)

Vitesse d’administration

maximale utilisée (mU/min) 20 17,5

Population PG Population DB


34

Le recours aux ocytociques est plus important chez la « population DB » avec 92,9% des

patientes du groupe concernées contre 66,3% des patientes déclenchées par

prostaglandines E2. L’écart observé est significatif (p<0,001).

En moyenne, la vitesse d’administration du Syntocinon® et donc la quantité injectée par

minute est plus élevée pour la « population DB » : 10,9 mU/min contre 6,7 mU/min.

Statistiquement, cette différence est significative (p<0,001).

4.3.3 Surveillance tocographique

Tableau 8 : Evaluation de la dynamique utérine au cours du travail d’accouchement chez les populations

étudiées.


Dynamique utérine physiologique 81% (64) 91,5% (65)

Hypertonie utérine 15,2% (12) 1,4% (1)

Avec ARCF 12 1

Nécessitant un traitement 11 1

Hypercinésie utérine 3,8% (3) 7% (5)

Avec ARCF 3 4

Nécessitant un traitement 3 3

La dynamique utérine est physiologique pour 81% des patientes déclenchées par

prostaglandines E2 et 91,5% des patientes qui le sont par double-ballonnet.

Nous remarquons des épisodes d’hypertonies utérines chez 15,2% de la « population PG »

contre 1,4% chez la « population DB ». Des épisodes d’hypercinésies utérines sont

observés chez 3 patientes du « groupe prostaglandines » contre 5 dans le « groupe double-

ballonnet ». Dans la grande majorité des cas ces anomalies sont associées à des troubles du

rythme cardiaque fœtal et nécessitent un traitement.

Les divergences observées sur la dynamique utérine entre les deux populations sont

statistiquement significatives pour l’hypertonie (p=0,003) mais pas pour l’hypercinésie

(p=0.50).


35

Tableau 9 : Répartition des anomalies de la dynamique utérine en fonction des doses d’ocytociques utilisées

au moment de leur apparition.

Quantité de Syntocinon® utilisée

(mU/min)

Population PG

(n=15)

Population DB

(n=6)

0 26 ,6%

(4) 0

2,5 6,7%

(1) 0

5 13,3%

(2) 0

7,5 0 33,3%

(2)

10 20,0%

(3)

16,7%

(1)

12,5 13,3%

(2) 0

15 6,7%

(1)

50%

(3)

17,5 6,7%

(1) 0

20 6,7%

(1) 0

L’effectif est trop faible pour réaliser un test statistique significatif sur ces données.

Nous pouvons cependant remarquer que, pour la « population PG », près de la moitié des

anomalies surviennent même avec des doses faibles d’ocytocique (de 0 à 5mU/min) et plus

d’un quart sont apparues sans Syntocinon®. Par opposition, il n’y a pas d’hyperstimulation

utérine avant 7,5mU/min d’ocytocique administré pour les patientes déclenchées par

double-ballonnet.


36


4.4.1 Mode d’accouchement

Graphique 5 : Comparaison du mode d’accouchement entre la « population PG » et la « population DB ».

Pour 73,8% du « groupe prostaglandines » (59 femmes) et 71,8% du « groupe double-

ballonnet » (51 femmes), le travail aboutit à un accouchement normal par voie basse. Les

équipes obstétricales ont eu recours à une extraction instrumentale chez 12,5% des

patientes déclenchées par prostaglandines contre 12,7% des parturientes déclenchées par

sonde à double-ballonnet.

Nous recensons 13,7% de césarienne pour la « population PG » contre 15,5% pour la

« population DB ».

Il n’y a pas de différence statistique significative entre ces données (p=0,95).

59

10 11

51

9 11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Voie basse

spontanée

Voie basse

instrumentale

Césarienne

(%)

N valeur numérique

Population PG

Population DB


37

Graphique 6: Répartition des indications d’extraction instrumentale et de césarienne en cours de travail

pour les populations étudiées.

Les effectifs sont trop faibles pour réaliser des tests statistiques représentatifs sur ce

graphique. Nous constatons que les indications d’extractions instrumentales sont

comparables entre les deux groupes. En ce qui concerne les césariennes, le motif d’ARCF

est plus fréquent dans la « population PG » et celui de stagnation de dilatation est plus

souvent retrouvé dans le « groupe DB ».

Tableau 10: Répartition des extractions instrumentales et des césariennes en fonction de la parité pour

chaque groupe étudié.

Césarienne Voie basse instrumentale

Pop. PG

(n=11)

Pop. DB

(n=11)

Pop. PG

(n=10)

Pop. DB

(n=9)

Primipares 81%

(9)

100%

(11)

100%

(10)

100%

(9)

Multipares 19%

(2) 0 0 0

Les effectifs sont trop faibles pour réaliser des tests statistiques pertinents.

Nous remarquons cependant que la majorité des interventions médicales pour la naissance

concernent les primipares.

5

3 3

6

1

5

5

2 2 2

0

10

0102030405060708090

(%)

N valeur numérique

VBI Césarienne

Population PG

Population DB


38

4.4.2 Délivrance et hémorragie de la délivrance

Graphique 7: Mode de délivrance placentaire pour les accouchements voie basse de chacune des

populations étudiées.

La délivrance placentaire s’est faite de manière complète et dirigée pour 84% de la

« population PG » et 88,3% de la « population DB ». Chez les patientes déclenchées par

prostaglandines E2, 7 (10,2%) ont eu une délivrance artificielle et 4 (5,8%) une révision

utérine contre respectivement 3 (5%) et 4 (6,7%) dans le « groupe double-ballonnet ».

Les différences entre les deux groupes concernant le mode de délivrance ne sont pas

statistiquement significatives (p=0,55).

Graphique 8 : Comparaison de la « population PG » et de la « population DB » concernant l’hémorragie de

la délivrance.

Pour 95% du « groupe prostaglandines » et 95,8% du « groupe double-ballonnet », les

pertes en post-partum sont physiologiques. Nous avons recensé quatre cas d’hémorragie

simple du post-partum dans la « population PG » contre trois dans la « population DB ».

Aucune hémorragie sévère de la délivrance n’est observée.

Les écarts entre la « population PG » et la « population DB » concernant l’hémorragie de

la délivrance ne sont pas significatifs (p=1).

58

7 4

53

3 4

0

20

40

60

80

100

Délivrance

dirigée

complète

Délivrance

artificielle

Révision

utérine

(%)

N valeur numérique Population PG

Population DB

76

4 0

68

3 0 0

20

40

60

80

100

Pertes

physiologiques

Hemorragie

simple

Hemorragie

sévère

(%)


Population DB


39


4.5.1 ARCF pendant le travail d’accouchement

Tableau 11 : Comparaison de la « population PG » et de la « population DB »concernant les anomalies de

rythme cardiaque fœtal pendant le travail d’accouchement.


ARCF 55%

(44)

28,2%

(20)

Associé à une hyperstimulation utérine 34% (15) 25% (5)

Nécessitant un traitement 45,5% (20) 40% (8)

Au cours du travail 55% des tracés de la « population PG » ont présenté des ARCF contre

28,2% pour la « population DB ». La distinction remarquée est entre les deux valeurs est

significative (p<0,001).

Pour le groupe déclenché par prostaglandines E2, l’ARCF est associé dans un tiers des cas

à une hyperstimulation utérine et il nécessite un traitement près d’une fois sur deux.

Dans la « population DB », l’ARCF est associé une fois sur quatre à un trouble de la

dynamique utérine et il nécessite un traitement dans 40% des cas.

4.5.2 Liquide amniotique

Graphique 9: Comparaison de la qualité du liquide amniotique au cours du travail d’accouchement entre la

« population PG » et la « population DB ».

Le liquide amniotique est clair dans la grande majorité des situations : 73,7% de la

« population PG » et 84,5% de la « population DB ». Nous observons la présence de

liquide amniotique teinté et méconial chez les deux groupes étudiés.

Les écarts observés ne sont pas significatifs (p=0,10).

59

14 7

60

7 4

0

20

40

60

80

100

LA clair LA teinté LA méconial

(%)


Population DB


40

4.5.3 Adaptation à la vie extra-utérine

Graphique 10: Comparaison, entre les populations étudiées, de la moyenne du score d’Apgar à 1, 3, 5 et 10

minutes de vie.

La moyenne du score d’Apgar à une minute de vie est de 8,88 pour la « population PG »

contre 9,30 pour la « population DB ». Cette divergence est significative (p=0,038).

Les différences observées pour les moyennes à trois, cinq et dix minutes de vie ne sont pas

significatives (p= 0,52, 0,90 et 0,32).

4.5.4 Equilibre acido-basique ombilical

Graphique 11: Comparaison de la valeur du pH artériel à la naissance entre la « population PG » et la

« population DB ».

La moyenne des pH artériels est sensiblement la même pour chacune des populations

étudiées : 7,25 pour la « population PG » et 7,26 pour la « population DB ». La distinction

entre les deux valeurs n’est pas significative (p=0,64).

Les valeurs extrêmes du pH artériel sont proches entre les deux groupes

Apgar à 1min Apgar à 3min Apgar à 5minApgar à

10min

Population PG 8,88 9,85 9,96 9,99

Population DB 9,30 9,77 9,96 10,00

0123456789

10

pH artériel mini pH artériel maxpH artériel

moyen

Population PG 7,07 7,39 7,25

Population DB 7,1 7,43 7,26

6,8

6,9

7

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5


TROISIEME PARTIE

La discussion


41

1 Le profil des populations étudiées

1.1 L’âge maternel

Pour chacune des populations, l’âge maternel est comparable en termes de moyenne

d’âge (30,4 ans versus 30,3 ans), de maxima (42 ans versus 41 ans) et de minima (22 ans

versus 20 ans). Il en est de même pour la répartition entre les âges extrêmes (médiane à

30,5 ans versus 30 ans).

Nous pouvons remarquer que la moyenne d’âge des groupes étudiés est proche de

celle de la population des parturientes en France estimée à 29,7 ans selon l’enquête

périnatale 2010 (7). De plus, la tranche d’âge obtenue dans notre enquête (20 ans à 42 ans)

représente 98% des parturientes françaises, selon une étude épidémiologique menée en

2009 par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

(DRESS) (18).

1.2 La parité

L’exploitation des résultats montre que les deux groupes sont homogènes en ce qui

concerne la parité. Nous remarquons dans l’ensemble une majorité de primipares : 69% des

patientes déclenchées par prostaglandines E2 et 72% de celles déclenchées par double-

ballonnet. Pour chacune des populations, les multipares sont représentées principalement

par des secondipares : respectivement 52% et 55%. Les nombres de troisième, quatrième et

cinquième pares sont répartis sans différence significative entre les deux groupes. Dans

notre étude, aucune femme ne présente plus de cinq accouchements.

1.3 L’âge gestationnel

La répartition des âges gestationnels au moment du déclenchement ne montre pas de

distinctions significatives (p=0,21). La majorité relative des patientes sont déclenchées au

cours de leur quarante et unième semaine d’aménorrhée. En effet, nous notons 40% de la

« population PG» et 48% de la « population DB » désignant le dépassement de terme

comme principale indication de déclenchement.


42

1.4 Le score de Bishop initial

Pour des raisons de pertinence des résultats, nous avons souhaité évaluer si les

conditions cervicales initiales sont les mêmes pour chaque population. La moyenne des

scores de Bishop avant maturation est de 4,09 pour la « population PG » contre 4,20 pour

la « population DB ». Les deux groupes sont donc comparables en termes de score de

Bishop initial.

1.5 Le poids de naissance

Le poids de naissance est un facteur qui peut influer sur le déroulement du travail et

le mode d’accouchement. Il nous parait donc intéressant de voir si les populations sont

comparables sur ce critère. En moyenne, le poids de naissance des nouveau-nés de mères

déclenchées par prostaglandines est de 3472g contre 3319g dans la « population DB ».

Cette différence n’est statistiquement pas significative (p=0,07). De plus, elle n’est pas

assez marquée pour que nous puissions supposer qu’il en découle une répercussion

obstétricale. Sur le plan national, le poids de naissance moyen est d’environ 3254g en 2010

(6). Nos populations semblent donc similaires à la population générale.

Le calcul des médianes des poids de naissance pour chacune des populations

(3492g pour la « population DB » versus 3370g pour la « population DB ») nous permet de

constater qu’il n’y a pas de divergence concernant la répartition globale de ces derniers.

1.6 L’analgésie péridurale

En pratique, nous savons que l’APD influe sur le travail d’accouchement :

espacement des contractions, assouplissement du col,… Il parait ainsi important que les

groupes étudiés ne soient pas discordants vis-à-vis de ce critère. Les données observées

montrent que 97,5% des patientes déclenchées par prostaglandines E2 et 91,5% de celles

déclenchées par double-ballonnet ont eu recours à une APD. Statistiquement, les deux

populations sont donc comparables (p=0,15)

En 2009, la DREES estime que 65,7% des patientes ont recours à une APD pendant

le travail d’accouchement au niveau national. Cette même année et selon les mêmes

sources, ce taux était de 86,5% dans le département du Rhône (17).


43

1.7 Les motifs de déclenchement

L’analyse des données recueillies montre qu’il n’y a pas de différence significative

entre les groupes en ce qui concerne le nombre de patientes déclenchées pour les motifs

suivants : Diminution des MAF, HTA isolée, pathologie maternelle, oligoamnios, diabète

insulino-dépendant, diabète déséquilibré, terme avec une ARCF, fenêtre thérapeutique,

prise en charge du nouveau-né à la naissance et antécédent de MFIU.

Nous remarquons que la constitution de la « population PG » et de la « population DB »

diverge pour les motifs de fissuration et de cassure de croissance.

Sur le plan national et selon les sources de l’HAS en 2008, l’indication médicale

majoritairement avancée pour le déclenchement est « le dépassement du terme (31,9%) »

(19). Cette estimation est comparable à celles que nous retrouvons dans notre étude :

33,8% dans la « population PG » et 40,8% dans la « population DB ».

L’exploitation des résultats montre donc que les groupes étudiés présentent un profil

obstétrical similaire en termes d’âge maternel, de parité, d’âge gestationnel, de score de

Bishop initial, de poids de naissance, de recours à l’analgésie péridurale et de motif de

déclenchement. Nous remarquons aussi que ces deux groupes sont comparables à la

population nationale.

Dans l’ensemble, les résultats obtenus exprimeront donc une tendance relativement fiable.


44

2 L’analyse et la discussion des résultats

2.1 L’efficacité sur la maturation cervicale

2.1.1 Les échecs de maturation cervicale

Dans notre étude, les échecs de maturation cervicale sont retrouvés pour 16,9% de

la « population PG » et 8,7% de la « population DB ». La différence relevée entre les deux

méthodes de déclenchement n’est statistiquement pas significative (p=0.14).

En 1996, une étude randomisée menée par J. ATAD visait à comparer l’efficacité des

PGE2, de l’ocytocine et du double-ballonnet dans le déclenchement artificiel du travail.

Ses résultats montraient un taux d’échec de maturation moindre avec la méthode par

double-ballonnet qu’avec celle par PGE2 (respectivement 5,7% contre 20%) (20).

Nous pouvons remarquer, pour chaque méthode, que l’échec de maturation

concerne les primipares dans huit cas sur dix. En comparaison, J. ATAD a évalué

l’efficacité de la méthode de déclenchement par double-ballonnet sur 250 cas. A travers

cette étude, il n’a pas trouvé de différence significative entre les primipares et les

multipares (respectivement 8% et 9%) (21).

D’après l’exploitation des résultats de notre enquête, l’âge gestationnel et le score

de Bishop initial ne sont pas des facteurs influençant l’échec de maturation.

2.1.2 Les modifications induites sur le score de Bishop

Il n’existe pas de différence significative entre les deux méthodes de déclenchement

concernant le gain obtenu sur le score de Bishop (p=0.58). La maturation par

prostaglandines E2 a permis de gagner en moyenne 2,47 points et celle par double-

ballonnet 2,32 points. En comparaison, l’étude menée par J. ATAD sur 250

déclenchements par double-ballonnet indique une modification moyenne plus importante

du score de Bishop : 4,6 points (21). Le protocole utilisé lors de cette étude est

sensiblement le même que le nôtre à la différence du gonflage maximal des ballonnets

(100cc versus 80cc).

En déchiffrant les différents critères permettant la cotation du score de Bishop, nous

constatons une meilleure amélioration de la consistance du col lorsque le déclenchement

s’est fait par double-ballonnet plutôt que par prostaglandines E2 (p=0.04). Les autres

critères ne divergent pas quelle que soit la technique utilisée. L’étude menée par J. ATAD


45

montre quant à elle que 85,7% des femmes déclenchées par double-ballonnet ont obtenu

une dilatation cervicale supérieure à trois centimètres après les douze heures de maturation.

Selon cette étude, le critère de la dilatation est significativement amélioré par rapport au

déclenchement par prostaglandines (p<0,01) (20).

Nous remarquons plus de cas de remontée de la présentation fœtale après

maturation par double-ballonnet que par prostaglandines E2 (p=0.008). Nous nous sommes

donc interrogé sur le risque d’induction de présentations dystociques pour la suite du

travail d’accouchement. Cependant, parmi les dix cas recensés dans la population double-

ballonnet, aucun ne s’est suivi d’une déflexion ou d’une dystocie de la présentation fœtale.

2.1.3 Les ARCF associés à la maturation cervicale

Les résultats de notre étude révèlent que les ARCF sont significativement plus fréquents

lors de la maturation par PGE2 que pendant celle effectuée par double-ballonnet

(p=0.002).

Au total, la méthode de déclenchement par double-ballonnet induit une maturation

cervicale égale à celle engendrée par un déclenchement par prostaglandines. Elle est à

risque de remontée de la présentation fœtale du fait du gonflement du ballonnet intra-utérin

sans que ceci n’ait de répercussions sur d’éventuelles dystocies de présentation.

Il n’y a pas plus d’échec de maturation avec l’une ou l’autre des méthodes de

déclenchement mais nous avons remarqué que les patientes en majorité concernées sont les

primipares.

Enfin, les prostaglandines provoquent plus d’ARCF au cours de la maturation cervicale

que le double-ballonnet.


2.2.1 L’induction du travail

Notre étude montre que la mise en travail sans recours à un autre protocole

(deuxième maturation, relais ocytocique) est significativement plus fréquente lors du

déclenchement par prostaglandines que par double-ballonnet (p<0,001). Près d’un tiers des

femmes déclenchées par prostaglandines étaient en travail avant la durée d’action

maximale du dispositif contre 3.9% des femmes déclenchées par double-ballonnet.


46

Nous pouvons remarquer que cette situation concerne essentiellement des multipares (58%

dans le « groupe PG » et 100% du « groupe DB »).

Ainsi, nous constatons un recours au Syntocinon® significativement plus fréquent

dans la « population DB » que dans la « population PG » (p<0,001) : respectivement

92,9% contre 66,3% des patientes. En effet, le double-ballonnet induisant moins souvent

le travail « spontané », il nécessite un relais ocytocique plus fréquent. En 2012, A. CROMI

réalise un essai randomisé au cours duquel il observe aussi que les ocytociques sont plus

fréquemment administrés lorsque le déclenchement est réalisé par double-ballonnet que par

PGE2 (22). En comparaison sur le plan national, l’enquête périnatale 2010 estime à 82% le

recours à un relais ocytocique lors du déclenchement du travail (7).

La vitesse moyenne d’administration est plus élevée dans le « groupe DB » avec

10,9 mU/min alors que celle du « groupe PG » est de 6,7 mU/min. En moyenne, la quantité

de Syntocinon® injectée par minute est donc plus importante chez les femmes déclenchées

par double-ballonnet. Cependant, cela n’a pas de répercussion en termes

d’hyperstimulation utérine ou d’hémorragie du post-partum.

2.2.2 La dynamique utérine

Dans la majorité des cas, la dynamique utérine est physiologique (81% des femmes

déclenchées par PGE2 et 91,5% des femmes déclenchées par double-ballonnet).

Nos résultats d’enquête montrent une différence significative entre les deux

populations concernant l’hypertonie utérine (p=0.003). En effet, 15,6% des patientes

déclenchées par PGE2 ont présenté au moins un épisode d’hypertonie contre 1,4% des

femmes déclenchées par double-ballonnet. Dans tous les cas, l’anomalie de dynamique

utérine est associée à un ARCF et elle nécessite un traitement pour 12 des 13 patientes

concernées. En 2009, CE. PENNELL effectue un essai randomisé évaluant le

déclenchement du travail par PGE2, sonde Foley et double-ballonnet chez les nullipares

ayant un col défavorable. Au cours de celui-ci, il constate significativement plus

d’hyperstimulations utérines dans le groupe prostaglandines que dans ceux où les patientes

sont déclenchées par méthodes mécaniques. De plus, le pourcentage de patientes

concernées est comparable à celui retrouvé dans notre étude : 14% des femmes

déclenchées par prostaglandines contre aucune de celles déclenchées par méthodes

mécaniques. (23)


47

Nous n’observons pas de différence statistiquement significative en terme d’hypercinésie

entre nos deux groupes (p=0.50). En comparaison, l’essai de A. CROMI met en évidence

significativement plus d’hypercinésies et d’hypertonies utérines sous PGE2 que sous

double-ballonnet (9,7% versus 0%, p=0,007) (22).

Ces phénomènes s’expliquent essentiellement par le fait que le double-ballonnet agit par

action uniquement mécanique sur la sécrétion endogène des prostaglandines et de

l’ocytocine ; alors que le déclenchement par PGE2 consiste à apporter des prostaglandines

exogènes qui ont un effet additionnel avec celles produites localement.

Nous avons constaté précédemment que la méthode de déclenchement par double-

ballonnet nécessite un recours plus important aux ocytociques. Nous nous sommes donc

interrogés sur l’influence de ceux-ci vis-à-vis des anomalies de la dynamique utérine

observées.

Dans la « population PG » 25% des hyperstimulations utérines apparaissent alors même

qu’il n’y a pas de Syntocinon® et près de la moitié surviennent avec un débit inférieur ou

égal à 5 mU/min. Ainsi, dans 50% des cas l’hyperstimulation utérine semble

essentiellement due aux prostaglandines. Ces données correspondent avec celles de l’étude

de CE. PENNELL où près de 70% des hyperstimulations ont eu lieu dans les deux

premières heures suivant la pose du gel de prostaglandines (23).

Pour la « population DB », les résultats ne montrent pas d’hypertonie ou d’hypercinésie

avant un débit de perfusion de 7,5 mU/min. L’incidence potentielle des ocytociques sur les

anomalies de la dynamique utérine observées est donc plus importante dans cette situation.

Cependant, l’administration du Syntocinon® étant progressive et contrôlée, on observe

globalement moins d’hyperstimulations utérines lorsque le déclenchement est réalisé par

un double-ballonnet que par des prostaglandines.

2.2.3 La durée du travail

Nous n’avons pas pu étudier l’influence des méthodes de déclenchement sur la

durée du travail d’accouchement. En effet, les divergences entre les protocoles et les

modes d’action des prostaglandines et du double-ballonnet (6h versus 12h) nous ont posé

des problèmes de définition du temps de travail à évaluer. De plus, l’influence du relais

Syntocinon® est telle que les résultats obtenus n’auraient pas été pertinents.

Au niveau international, les études ne sont pas univoques à ce sujet. L’étude de CE.

PENNELL évalue que la méthode de déclenchement par double-ballonnet est associé à un


48

temps de travail plus long avec notamment une durée de maturation et d’induction du

travail augmentée (p=0.014) (23). L’essai randomisé de J. ATAD ne montre pas de

différence significative entre les deux méthodes (20) alors que celui mené plus récemment

par A. CROMI remarque que la proportion de femmes pour lesquelles l’accouchement se

passe dans les vingt-quatre heures suivant la pose du dispositif est plus importante avec le

double-ballonnet qu’avec les PGE2 (OR=2,22) (22).

Après analyse de ces résultats, nous pouvons conclure que le déclenchement par

prostaglandines induit plus fréquemment un « travail spontané » avec un recours aux

ocytociques moindre que la méthode de déclenchement par double-ballonnet.

Cependant, il existe un plus grand nombre d’hyperstimulations utérines et d’ARCF sous

PGE2 que sous méthode mécanique.


2.3.1 Le mode d’accouchement

Les résultats de notre étude ne montrent pas de différence entre les groupes étudiés

en ce qui concerne l’issue de l’accouchement (p=0.95). L’analyse de la littérature médicale

semble aller dans le sens de nos observations. L’étude menée par J. ATAD en 1996, l’essai

randomisé effectué en 2009 par CE. PENNELL ainsi que celui d’A. CROMI en 2012

concluent qu’il n’y a pas de différence entre les modes d’accouchements quel que soit la

méthode utilisée (20, 22, 23).

Les patientes ont accouché normalement par voie basse pour 73,8% du « groupe

PG » et 71,8% du « groupe DB ».

Le travail a nécessité une extraction instrumentale pour 12,5% des patientes

déclenchées par PGE2 et 12,7% de celles déclenchées par double-ballonnet. Les

indications d’intervention instrumentale sont retrouvées de manière équivalente pour les

deux populations : efforts expulsifs insuffisants (45,4% versus 55,4%), ARCF (27,3%

versus 22,3%), non progression de la présentation fœtale (27,3% versus 22,3%).

L’enquête réalisée par J. ATAD sur 250 déclenchements par double-ballonnet

indique un taux de césarienne de 16% (21). Celui-ci est comparable à ce que nous

retrouvons dans notre enquête avec 15,5% de la « population DB » et 13,7% de la

« population PG » concernées.


49

Nous constatons plus de césariennes pour ARCF dans la « population PG » que dans la

« population DB ». En effet, 50% des patientes césarisées suite au déclenchement par

PGE2 l’étaient pour motif d’ARCF (6 femmes) alors que ce dernier ne concerne que

16,7% des patientes césarisées suite au déclenchement par double-ballonnet (2 femmes).

CE. PENNELL observe un plus grand nombre de césariennes et d’extractions

instrumentales pour tracés cardiotocographiques non rassurant dans le groupe PGE2 que

dans les groupes utilisant des méthodes mécaniques (23).

A l’inverse, nous observons plus de césariennes pour stagnation de la dilatation dans le

« groupe DB » que dans le « groupe PG » : respectivement 83,3 % (10 femmes) contre

41,7% (5 femmes).

Nous avons souhaité évaluer l’impact de la parité vis-à-vis des interventions

obstétricales au cours de la naissance. Quelle que soit la méthode utilisée, la majorité des

patientes ayant eu un accouchement dystocique sont des primipares : 100% dans les voies

basses instrumentales et 91% des césariennes. Deux multipares ont été césarisées dans la

« population PG» alors qu’aucune ne l’a été dans la « population DB ».

2.3.2 La délivrance

Les résultats de notre enquête ne montrent pas de différence significative entre les

deux populations concernant le mode de délivrance (p=0.55). Cette dernière s’est faite de

manière complète et dirigée dans plus de 80% des cas. En outre, 10,2% des patientes

déclenchées par prostaglandines E2 et 5% de celles déclenchées par double-ballonnet ont

nécessité une délivrance artificielle.

Nous nous sommes interrogés sur l’influence des hyperstimulations utérines

induites lors des déclenchements par prostaglandines et du décollement du pôle inférieur

de l’œuf engendré au cours du déclenchement par double-ballonnet sur l’accolement

placentaire. Au cours de notre étude nous n’avons recensé aucun cas de décollement

placentaire pour l’une ou l’autre des méthodes de déclenchement évaluées (p=1).

Dans la littérature, nous retrouvons un cas suite au déclenchement par prostaglandines (23)

mais aucun n’est référencé quant au déclenchement pas double-ballonnet.

Notre étude indique que, quel que soit la méthode de déclenchement, la majorité

des patientes ont des pertes physiologiques en post-partum (p=1) : 95% des femmes du

« groupe PG» et 95,8% des femmes du « groupe DB ».


50

Aucun cas d’hémorragie sévère de la délivrance n’a été recensé.

Le fait d’utiliser des doses plus importantes de Syntocinon® dans le « groupe DB »

n’influe donc pas sur le risque d’hémorragie du post-partum potentiellement induit.

Dans l’ensemble les deux groupes sont comparables en termes de morbidité maternelle.

Les taux concernant les modes d’accouchement sont sensiblement les mêmes pour chaque

population. Il semble y avoir plus de césariennes pour motif d’ARCF chez les patientes

déclenchées par prostaglandines et plus de césariennes pour stagnation de la dilatation chez

celles déclenchés par double-ballonnet.


2.4.1 Les anomalies du rythme cardiaque fœtale pendant le travail

Nous observons une différence significative entre les deux groupes étudiés en ce

qui concerne les ARCF (p<0,001). Plus de la moitié des fœtus des patientes déclenchées

par prostaglandines E2 ont présenté des anomalies de rythme cardiaque au cours du travail

contre 28,2% dans la « population double-ballonnet ».

L’ARCF est plus fréquemment associé à une hyperstimulation utérine dans le « groupe

PG » que dans le « groupe DB » : respectivement 34% contre 25% des cas.

2.4.2 La qualité du liquide amniotique

Notre étude ne montre pas de différence significative entre les groupes étudiés que

le liquide amniotique soit clair, teinté ou méconial (p=0.10).

2.4.3 L’adaptation à la vie extra-utérine

Les résultats numériques de notre étude indiquent statistiquement une meilleure

adaptation à la vie extra-utérine à une minute de vie pour la « population double-

ballonnet » (p=0,038). La différence remarquée n’est cependant pas pertinente pour la

répercussion sur le bien être futur du nouveau-né. En effet, celle-ci est faible entre les deux

populations (0,42 points) et est biaisé par le caractère subjectif de la cotation du score

d’Apgar. De plus, les moyennes observées témoignent d’une bonne adaptation à la vie

extra-utérine dans les deux situations (9,30 versus 8.88).


51

A trois, cinq et dix minutes de vie, l’adaptation à la vie extra-utérine est similaire dans

chacun des groupes évalués.

Dans la littérature médicale, nous pouvons citer l’étude de J. ATAD qui, au vu des scores

d’Apgar à une et cinq minutes de vie, ne montre pas de différence sur le bien être fœtal

entre le déclenchement par prostaglandines et celui par double-ballonnet (20).

2.4.4 L’état hypoxique fœtal

Le pH artériel ombilical à la naissance, un critère objectif, est sensiblement le

même pour la « population PG » et la « population DB » avec respectivement une

moyenne de 7,25 et 7,26.

CE. PENNELL a évalué la répercussion des méthodes de déclenchement sur l’état

hypoxique fœtal. En se basant sur la composition gazeuse du sang artériel ombilical, il

conclut que celui-ci est significativement meilleur (pH et pO2 plus élevés et pCO2 plus

basse) lorsque le déclenchement s’est fait par une méthode mécanique que par des

prostaglandines (p=0.003) (23).

Dans l’ensemble des groupes, aucun pH artériel ne représentait une hypoxie fœtale

(minima à 7,07 pour le « groupe PG » et 7,10 pour le « groupe DB »).

L’analyse de nos résultats montre qu’il y a plus d’ARCF chez les patientes déclenchées par

prostaglandines. Ceci est notamment en lien avec les épisodes d’hyperstimulations utérines

que peut engendrer cette méthode de déclenchement.

Selon les observations faites dans notre étude, il n’y a pas de différence entre la méthode

de déclenchement par prostaglandines et celle par double-ballonnet concernant l’état

hypoxique fœtal et l’adaptation à la vie extra-utérine.


52

3 Les difficultés rencontrées et les biais d’analyse

3.1 Des lieux de recrutement différents

Les populations étudiées sont issues de deux établissements hospitaliers différents.

Malgré une volonté de démarche sur un unique centre de soin, il n’a pas été possible de

constituer deux populations avec des effectifs suffisants au travail d’analyse. Notre souhait

a donc été de trouver deux établissements proches en termes de localité, de pratique et

d’activité afin de limiter au mieux les divergences : l’Hôpital Femme Mère Enfant et


Bien qu’il s’agisse de maternités de même niveau de prise en charge obstétrico-néonatale

(niveau III), dépendant tous deux du Centre Hospitalier Universitaire de Lyon et du réseau

régional de protocole AURORE, ceci engendre inévitablement un biais d’analyse. En effet,

chacun des lieux d’étude possède une équipe obstétricale et une politique de service qui

leur sont propres.

3.2 Des effectifs restreints

Le bilan des effectifs établis reste relativement faible pour certains tests

statistiques : n=80 pour la «population prostaglandines » et n’=71 pour la « population

double-ballonnet ». Afin de l’enrichir, nous avons tenté d’agir sur le facteur temps.

Cependant, pour des raisons de protocole et de délais d’accès aux nouvelles données,

l’étude n’a pas pu être menée sur une période plus longue que du 1 Janvier au 30

Septembre 2012.

Nous n’avons pas souhaité élargir le recrutement à d’autres centres hospitaliers. En effet, il

n’aurait pas été possible de le faire sans impacter sur le biais d’analyse vu précédemment.

De plus, nous n’aurions pas pu inclure d’autres maternités du réseau AURORE pour le

« groupe double-ballonnet ». Seulement quatre d’entre elles pratiquaient la méthode en

Octobre 2012 et l’Hôpital de Croix-Rousse était le seul à le faire régulièrement suivant un

protocole validé (Annexe 5).

Un autre biais expliquant ces effectifs relativement restreints est celui de la

sélection. Les populations recrutées initialement se sont vu diminuées suite à l’application

des critères d’exclusions. Nous ne pouvons cependant pas les limiter car chacun d’eux


53

inclut une contre-indication propre à l’une des méthodes de déclenchement et non retrouvé

pour l’autre. Ils sont donc indispensables au recrutement de populations comparables.

Il nous faut ainsi en tenir compte dans l’interprétation des résultats. Pour cela

certaines valeurs « p » sont à traduire avec prudence.

3.3 Des critères subjectifs

Nous pouvons remarquer un biais lié à la subjectivité de certains indicateurs tels

que le score de Bishop ou le score d’Apgar par exemple. Celui-ci est amplifié par la

multiplicité des acteurs de soin impliqués dans la prise en charge des patientes retenues.

3.4 La représentativité

Les deux groupes n’ayant pas été constitués par tirage au sort, il existe un biais de

sélection.

Nous n’avons sélectionné que les parturientes ayant atteint 37 SA. Cette situation concerne

93,7% des grossesses avec singleton en France en 2010 et 92,6% de la population gestante

nationale (7). Une partie de la population nationale n’est donc pas représentée dans cette

étude mais celle-ci reste faible. En effet, en 2010, les déclenchements avant 37 SA ne

s’appliquent que pour 5,2% de l’ensemble des déclenchements artificiels du travail sur le

territoire français (7) soit environ 1,18% des parturientes en France.

Nous n’avons pas inclus dans notre étude les grossesses gémellaires. Protocolairement, il

s’agit d’une précaution d’emploi pour la méthode de déclenchement par double-ballonnet.

De plus, nous n’avions pas recensé de patientes porteuses d’une grossesse gémellaire et

répondant aux critères d’exclusions dans la « population PG ». Ainsi, notre enquête

n’apporte pas d’information quant à ces grossesses multiples.


54

4 La place du déclenchement par double-ballonnet

Suite aux résultats d’étude obtenus, nous pouvons nous demander quelle peut être la place

du déclenchement par sonde à double-ballonnet dans une pratique obstétricale où la

méthode de déclenchement par prostaglandine E2 est omniprésente (annexe 6).

4.1 Les avantages de la méthode et leurs intérêts obstétricaux

Nous avons pu constater qu’à efficacité égale sur la maturation du col, la méthode

de déclenchement par double-ballonnet induit moins d’ARCF. Cette observation nous

soumet l’intérêt particulier de cette méthode mécanique vis-à-vis du déclenchement des

grossesses « fragiles » telle que l’hypotrophie fœtale.

De plus, en induisant moins d’ARCF, c’est une méthode de déclenchement qui requiert

une surveillance, certes vigilante, mais de façon générale moins accrue qu’avec les PGE2.

Il y a donc un gain potentiel sur la charge de travail nécessaire au suivi des femmes dont le

travail est déclenché.

Malgré un recours plus fréquent aux ocytociques, nous observons moins

d’hyperstimulations utérines avec cette méthode de déclenchement. Celles-ci apparaissant

à des doses relativement importantes de Syntocinon®, elles sont le plus probablement

engendrées par cette molécule dont nous pouvons maîtriser l’impact sur la dynamique

utérine. Il semble ainsi intéressant de proposer le double-ballonnet dans le déclenchement

des utérus cicatriciels ou des grossesses gémellaires pour lesquels nous craignons les

conséquences d’une hyperstimulation utérine. Nous pouvons aussi remarquer que, dans ces

situations, le caractère réversible immédiat du double-ballonnet peut avoir un avantage sur

les méthodes pharmacologiques.

Le déclenchement par double-ballonnet peut être une alternative de prise en charge

des patientes présentant des conditions locales défavorables et pour qui les prostaglandines

sont contre-indiquées : hypersensibilité au produit, asthme, glaucome.

Dans une société où les projets de naissances se développent, le déclenchement par

double-ballonnet semble pouvoir mieux répondre aux souhaits émis par les patients de

rester au plus proche du déroulement naturel de la naissance.

Enfin, la méthode de déclenchement par double-ballonnet présente aussi un

avantage économique. A l’achat à l’unité, le dispositif du double-ballonnet est environ


55

27€65 moins cher qu’un Propess® et 7€65 moins cher qu’un gel de Prostine 2mg®. Cet

écart peut être d’autant plus marqué qu’il est possible de répéter l’administration de

prostaglandines exogène pour une même patiente.

Tableau 12 : Coût des dispositifs utilisés pour le déclenchement du travail d’accouchement (1).

Propess® Prostine® 2mg Double-

ballonnet Prostine® 1mg

Syntocinon®

5UI

82€ 62€ 54,35€ 49€ 0,50€

4.2 Questions de professionnels

Après avoir discuté avec différents professionnels deux questions reviennent

fréquemment sur les inconvénients potentiels de cette méthode mécanique: « la douleur

engendrée par le double-ballonnet n’est-elle pas plus importante qu’avec les PGE2 » ;

« n’y a-t-il pas un risque infectieux plus grand ». Pour tenter d’y répondre, nous nous

sommes basés sur les études disponibles à ce sujet.

Celle de CE. PENNELL montre que les douleurs sont plus intenses à la pose du

dispositif par double-ballonnet que les PGE2 (p=0,002) mais cette tendance s’inverse

complétement lors de la maturation (p<0,001) (23). Une enquête menée par S. KEHL

montre que le taux de satisfaction des patientes sur la maturation est similaire entre les

femmes déclenchées par PGE2 et celle déclenchées par double-ballonnet (p=0,95) (24).

Concernant le risque infectieux, CE PENNELL montre qu’il n’y a pas de différence

significative en termes d’hyperthermie pendant le travail entre le double-ballonnet et les

prostaglandines (p=0,999) (23). De plus, le déclenchement par double-ballonnet se fait à

membranes intactes suivant des règles d’asepsie conforme à la bonne pratique.


CONCLUSION


56

Conclusion

Le déclenchement artificiel du travail concerne plus d’une femme sur cinq. C’est une

technique obstétricale courante qui touche une grande partie de notre patientèle et qui

nécessite d’être protocolisée et régulièrement évaluée.

Bien qu’actuellement les prostaglandines priment sur les autres méthodes de

déclenchement des cols non favorables, ces dernières sont à considérer. En effet, le

déclenchement par prostaglandines E2 est la méthode recommandée par l’HAS de par son

efficacité. Elle présente cependant des effets secondaires en termes de dynamique utérine

et de rythme cardiaque fœtal qui pourraient être minimisés par l’utilisation de méthodes

mécaniques (1, 7).

A efficacité comparable sur la maturation du col (p=0,58), nous avons constaté que le

déclenchement par double-ballonnet engendre moins d’effets indésirables que les PGE2,

notamment en ce qui concerne les hyperstimulations utérines (p=0,003) et les ARCF

(p=0,002). Ceci présente un intérêt pour le déclenchement du travail chez des grossesses

« fragiles » comme les hypotrophies fœtales, les utérus cicatriciels ou les grossesses

gémellaires.

Le double-ballonnet est une méthode de déclenchement qui ne présente pas de risque

supérieur au déclenchement par PGE2. Bien qu’il nécessite un plus grand recours aux

ocytociques (p<0,001), ceci est sans répercussion en termes d’hémorragies du post-partum

(5% des femmes déclenchées par PGE2 versus 4,2% des femmes déclenchées par double-

ballonnet). Le gonflement du ballonnet intra-utérin est à risque de remontée de la

présentation fœtale (p=0,008) sans conséquence sur d’éventuelles dystocies de

présentation. En outre, il n’y a pas plus de risque de provoquer un décollement placentaire

avec le double-ballonnet qu’avec les prostaglandines. Enfin, le risque infectieux est

comparable pour ces deux méthodes de déclenchement (p=0,99).

L’issue d’accouchement est comparable entre le double-ballonnet et les PGE2. Les

modes d’accouchement ne différent pas d’une population à l’autre (p=0,95). Nous

remarquons plus de césarienne pour ARCF dans le « groupe PG » et pour stagnation de la

dilatation dans le « groupe DB » sans pouvoir en conclure sur la significativité des


57

résultats. L’adaptation néonatale à la vie extra-utérine et l’état hypoxique néonatal sont

comparables quel que soit le mode de déclenchement utilisé.

Au vu des données répertoriées, il est difficile de conclure quant à l’impact de ces

techniques de déclenchement sur le temps de travail.

La méthode de déclenchement par double-ballonnet présente un intérêt économique

par rapport au déclenchement par PGE2. Elle est plus proche d’un déclenchement naturel

du travail par le fait qu’elle n’apporte pas d’hormones exogènes. Elle peut être une bonne

alternative en cas de contre-indication à la prise en charge par prostaglandines.

Au total, le double-ballonnet semble être une méthode efficace de déclenchement du

travail à terme qui a sa place aux cotés des prostaglandines pour accéder à un choix plus

large et mieux adapté de prise en charge du déclenchement sur col défavorable.

D’autres études randomisées incluant des populations plus importantes sont cependant

nécessaires à ce sujet.


BIBLIOGRAPHIE


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http://www.em-consulte.com/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

ANNEXES


Annexe 1

Protocole issue du réseau AURORE concernant la méthode de déclenchement du travail

par prostaglandines ; validé en Novembre 2010.


Annexe 2

Protocole issue de l’Hôpital Croix-Rousse concernant la méthode de déclenchement par

sonde à double-ballonnet ; validé en Janvier 2012.


Annexe 3

Classification des tracés du RCF intar-partum

adaptée de celle de la FIGO

Classification

de RCF

Fréquence cardiaque

de départ Variabilité et Réactivité Décélérations

NORMAL 110 - 150 bpm.

5 - 25 bpm.

Accélérations.

Décélération précoces.

Décélération

variable non compliquée

(< 60sec et < 60 bpm)

INTERMEDIAIRE

100 - 110 bpm.

150 - 170 bpm.

Court épisode de

bradycardie.

> 25 bpm sans

accélérations.

< 5 bpm pendant 40

minutes.

Décélération

variable non compliquée

(< 60.sec et > 60 bpm)

La combinaison de plusieurs observations intermédiaires entraînera un

RCF anormal.

PATHOLOGIQUE

150 - 170 bpm et

une variabilité. réduite

> 170 bpm.

Bradycardie

persistante.

< 5 bpm pendant 60 min.

Courbe sinusoïdale.

Décélération

variable compliquée

(durée > 60.sec)

Décélérations

tardives répétées.

PRETERMINAL Absence totale de variabilité et de réactivité avec ou

sans décélérations ou bradycardie.

Tableau extrait de : J.M. THOULON, S. BRETONES. "L'analyse du sagement ST : Méthode de référence". Réalités

en Gynécologie-Obstétrique - 2002 ; 75 : 18-27.


http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#frequencebase

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#amplitudeoscillation

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#accelerationsdecelerations

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#dip1





















http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#sinusoidal






http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#accelerations

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/bien_etre_foetal/rythme_cardiaque_foetal_RCF.html#decelerations


Annexe 4

Tableau de cotation du score d’Apgar à la naissance.

0 1 2

Coloration Cyanose/Pâleur Tronc rose Rose

Respiration Aucune Superficielle Cri vigoureux

Tonus Flasque Moyen Vigoureux

Réactivité Aucune Faible Vive

Fréquence

cardiaque 0 <100 bat/min >100 bat/min


Annexe 5

Synthèse du recensement téléphonique effectué le 11 Octobre 2012 auprès des maternités du réseau

AURORE ayant une activité de salle d’accouchement.

Réponse à la question « pratiquez-vous le déclenchement par sonde à double-ballonnet ? »

Dep. Maternité Réponse

01

CHB Fleyriat NON

CH intercommunal du Haut-Bugey NON

Clinique mutualiste d’Ambérieux NON

07

CH Ardèche Méridionale NON

CH des Vals d’Ardèche NON

Hôpital privé Drôme-Ardèche NON

26

CH de Montélimar NON

CH de Valence Début, Pas de protocole

Hôpitaux Drôme Nord NON

38

CH Lucien Hussel-Vienne NON

CH Bourgoin Jaillieu NON

Clinique Saint-Vincent de Paul NON

69

CH de Givors NON

CH de Sainte Foy Occasionnellement, Pas de protocole

CH Lyon Sud NON

CH Saint Joseph-Saint Luc NON

Clinique de l’Union Occasionnellement, Pas de protocole

Clinique du Tonkin NON

Clinique du Val d’Ouest NON

Clinique Lyon Nord NON

GH Mutualiste “les portes du Sud” NON

CH Croix-Rousse OUI, Protocole validé

Hôpital Femme Mère Enfant NON

Hôpital Nord-Ouest NON

NATECIA NON

Polyclinique du Beaujolais NON


Annexe 6

Proposition de schéma décisionnel de la prise en charge du déclenchement médical du

travail.


Résumé

Constat : Le déclenchement artificiel du travail est une pratique obstétricale courante dont les

méthodes d’applications ont évolué au fils des avancées pharmaceutiques et médicales.

Aujourd’hui, cette technique protocolisée fait l’objet de recommandations nationales émises par

l’HAS. Les méthodes pharmacologiques (ocytociques, prostaglandines) sont de loin les plus

utilisées devant les méthodes mécaniques (décollement du pôle inférieur de l’œuf, double-

ballonnet, dilapans). Ces dernières présentent a priori moins d’effets secondaires et un coût réduit

pour une efficacité comparable (sources Cochrane et HAS). Leur réalisation en pratique courante est

cependant entravée par le manque d’études à leur sujet.

Objectif : Evaluer et comparer l’efficacité et les répercussions de deux méthodes de

déclenchement du travail à terme sur col perméable : prostaglandines E2 versus double-ballonnet.

Méthode : Etude comparative rétrospective effectuée à l’hôpital Croix-Rousse et l’hôpital Femme

Mère Enfant des Hospices Civils de Lyon, de Janvier à Septembre 2012 et incluant au total 151

parturientes (80 femmes déclenchées par PGE2 et 71 femmes déclenchées par double-ballonnet).

Principaux résultats : Notre étude ne montre pas de différence significative entre la méthode

déclenchement par prostaglandines E2 et celle par double-ballonnet concernant l’échec de

maturation (p=0,14), le gain sur le score de Bishop (p=0,58), le mode d’accouchement (p=0,95), le

risque de décollement placentaire (p=1), l’hémorragie du post-partum (p=1), l’adaptation à la vie

extra-utérine et l’état hypoxique fœtal.

La méthode par double-ballonnet est plus à risque de remontée de la présentation fœtale (p=0,008)

et de recours aux ocytociques (p<0,001).

La méthode par prostaglandines E2 engendre plus d’hypertonies utérines (p=0,003) et d’anomalies

du rythme cardiaque fœtal (p=0,002).

Conclusion : Le double-ballonnet est une méthode mécanique efficace de déclenchement artificiel

du travail à terme qui a sa place aux cotés des prostaglandines. Sa considération au sein des

protocoles permettrait l’accès à un choix de prise en charge plus étendu et mieux adapté pour les

patientes déclenchées. D’autres études sont cependant nécessaires à ce sujet.

Titre : Le déclenchement du travail sur col perméable ; Double-ballonnet versus prostaglandines :

comparaison de deux méthodes de déclenchement du travail à terme.

Mots clés : Déclenchement, maturation, prostaglandines E2, méthode pharmacologique, double-

ballonnet, méthode mécanique, terme, col perméable.


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