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CRICO-HYOÏDO-PEXIE

PLAN :Définition- Rappel anatomique- Indications et contre indications-Technique: - Principe -préparation du malade et soins pré-op -instrumentation - anesthésie - intervention proprement dite- variantes- Période post-op- incidents et accidents post -op.

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I. DEFINITION- GENERATITEES :La CHP est une chirurgie reconstructive, permettant de

rétablir les 03 fonctions du larynx : respiration, phonation, déglutition

consiste en la solidarisation du cricoïde à l’os hyoïde après exérèse du cartilage thyroïde

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II- Rappel anatomique :

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Les 3 étages du larynx

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1- CHP type Labyale :Indications:

 Kc vestibulaire étendu à la corde vocale.  Kc du pied de l’épiglotte étendu aux BV et à l’un des

aryténoides. Kc du ventricule au début s’il n’existe pas d’atteinte

s/glotttique. Le curage ganglionnaire bilatéral est indiqué.

Contres indications : Envahissement massif de la loge HTE Envahissements/glottique Fixité du cartilage aryténoide Atteinte de l’os hyoide, du cartilage cricoide et l’articulation

crico-aryténoidienne Atteinte du périchondre thyroidien externe et extension extra-

laryngée de la tumeur Contre indication médicale : insuffisance respiratoire sévère 8

III- Indications et contre indications :

2- CHP avec conservation des aryténoides :Indications : Kc de la CA au début, conservant une parfaite mobilité

laryngée. Certaines recidives locales apres cordectomiesContres indications : Extension sous glottique Atteinte de la membrane crico-thyroidienne.

3- CHEP : la consevation des 2 /3 sup de l’épiglotte est sans danger carcinologique en cas de Kc glottique.

Indications : Kc de l’etage glottique avec envahissement de la CA et/ou du

ventricule,et/ou cartilage thyroide,et/ou dimunition de la mobilité ou une fixation de la corde vocale sans fixation de l’aryténoide.

Kc d’une CV developpé sur une laryngite chronique diffuse

Contres indications : Extension sous glottique. Envahissement de la loge THE Curage ganglionnaire de principe si la tumeur envahit le

ventricule ou légèrement la sous glotte.9

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IV- Technique opératoire ::

01-Principe: 

→ Enlever :-l’épiglotte et la loge pré-epiglottique.-Le cartilage thyroïde et les cordes vocales.-La partie supérieure de l’anneau cricoidien.-L’un des aryténoïdes.

→ Et il faux conserver :•La majeure partie du cricoïde .•l’os hyoide.•un des aryténoïdes (s’applique sur la base de la langue et ferme le néolarynx lors de la phonation et la déglutition).

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02- préparation du malade : Mise en état de la cavité buccale bilan pré-opmalade à jeun et rasé03- instrumentation : boite de la chirurgie cervicale:02 bistouris -10 pince de kocher02 paires de ciseaux metzembaum -1 pince de Museaux01 paire de ciseau ordinaire - 6pinces de crabes02 portes aiguilles -2 crochés à larynx 01 décolleur à cloison -3 écarteurs de Farabeuf04 pinces à disséquer, à griffe, sans griffe -suceur01 passe fil à angle droit -bistouri éléctriquePinces hémostatiques -pince bipolaire 04- anesthésie : d’éléctrocoagulationDD , cou en hyper extensionSous AG+ IOT

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05- Intervention proprement dite:CHP type Labayle:1-incision cutanée:

- bimasoidienne, a la forme d’un U centrée en bas sur la membrane crico-thyroidienne, permettant de réaliser un curage ganglionnaire bilatéral.

- les lambeaux sont réclinés.

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2 - Abord du larynx : - section de tous les muscles

pré-laryngés au ras de l’os hyoide.

- section et ligature de l’isthme thyroidien sans décoller les lobes (qui assurent la vascularisation de la trachée et le cricoide) .

- palpation de la membrane thyro-yoidienne, si envahissement CI à la poursuite de l’intervention.

- trachéotomie au 4e ou 5e anneau ( le plus bas possible)

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3 Libération du larynx :Au niveau de l’os hyoide :On rugine la face profonde de l’os

hyoide afin de liberer totalement la loge HTE.

On sectionne les muscles constricteurs insérés sur le bord post de la thyroide..

On rugine les Sinus Piriformes par un décollement sous périchondral int afin de ne pas léser le nerf laryngé inf.

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Au niveau du cricoide : Labayle conseille de sectionner l’anneau cricoidien à mi hauteur dans le sens horizontale (manœuvre delicate et dangereuse)

De préférence inciser le périchondre du cricoide à 2mm sous son bord sup.

Cette incision est prolongée lateralement jusqu’aux petites cornes du cartilage thyroide.

Le périchondre est décoller vers le haut à la rugine à cloison puis à la spatule le long de la face int du cricoide.

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4 laryngectomie :- Le pharynx est ouvert au niveau de la vallecule.- L’épiglotte est attirée en dehorsAux ciseaux, on suit les replis ary-epiglottiquue jusqu’aux aryténoides .- Hémostase des pédicules laryngés.- Du coté sain : on sectionne la muqeuse en avant de l’aryténoide.- Du coté malade, on passe dans la commissure post(en prenant soin de conserver toute la muqueuse aryténoïdienne post).On pratique ensuite l’exérèse vers le bas en suivant le bord libre du cricoïde.

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5 – Reconsrtuction et fermeture :-Hémostase particulièrement soigneuse au niveau de la vallecule ou il existe de nombreuses veines dans la muqueuse de même au niveau du cricoïde.- La reconstruction de l’aryténoïde enlevé : la muqueuse retro aryténoïdienne est rabattue en avant sur le chaton cricoidien et suturée à la muqueuse de la Commissure Post.

La suture crico- hyoidienne : est réalisé

par 03 points transfixiants de catgut 07 chromé serti (passé sous le cricoide et ressortant au dessus de l’os hyoide en prenant la base de la langue).

Le rapprochement crico-hyoidien est alors essayé, la perte de substance ayant environ 06 cm, il faut remonter la trachée et abaisser l’os hyoide.

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• L’ascension de la trachée de + de 04 cm est dangereuse (risque de thrombose)

• Si le rapprochement crico-hyoidien se révèle difficile même après flexion de la tête :

-section du génioglosse et du mylo hyoidien -section de la lame thyro-pericardique - lors de ligature crico-hyoidienne, l’os hyoide doit recouvrir le bord sup de

l’anneau cricoidien. - la mise en antéflexion de la tete facilite le serrage des nœuds. - l’affrontement de la muqueuse de la base de la langue avec celle de l’arc

ant du cricoide doit etre virifié avant la fermeture.Remise en tension des constricteurs inf du pharynx en les nouant à la

péxie.Suture des muscles sous hyoidiens . la suture cutanée est assurée aux points séparés après mise en place de

02 drains dans la zone de chaque évidement.

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V- Variantes :

→On peut conserver les 02 aryténoïdes, la section post passe au travers de l’apophyse vocale de ce cartilage.

→L’incision de Labayle pour curage bilatéral a la forme d’un H dont les 02 branches verticales longent le bord ant des 02 muscles SCM, la partie horizontale longue de 06 cm et située à la hauteur du cricoïde

  →la CHEP type Majer Piquet : C’est une variante de l’intervention de Labayle conservant la partie sup

del’épiglotte Incision cutané : est verticale médiane depuis le manubrium sternale jusqu’au

dessus de l’os hyoide. Elle peut être en U centré en bas sur la membrane crico-

thyroidienne. Abord et libération du larynx : Identique à ceux de la CHP mais la membrane inter crico-thyroidienne est

palpée soigneusement car son envahissement massif contre indique la poursuite de l’intervention.

L’os hyoide n’est pas ruginé à sa face profonde. La laryngectomie : comporte l’ouverture du larynx au bord sup du cartilage

thyroide permettant la section nette du pied de l’épiglotte à 01 cm au dessus des BV.

Il est en effet important de conserver les 2 /3 sup de l’épiglotte afin d’assurer une certaine tension au repli ary-epiglottique et d’obtenir un néo-larynx suffisamment large.

La reconstruction: diffère de la CHP par le type de la péxie. Hémostase et fermeture : identique à la CHP 21

VI- Période post-op : Soins post-op : Tête fléchie en avant Canule à ballonnet n°5 durant les premières 24h SNG TRT médical : ATB thérapie à large spectre Aérosol 3 à4 fois/ jour Alimentation par la sonde des le lendemain de l’intervention Le remplacement de la canule fenêtrée qui sera obturée

progressivement dés le 2e jour pour CHP Rééducation de l’opéré de CHP le + précocement possible Entre le 04e et le 08e jour, la canule peut commencer à être

obturée (pendant 15mm toutes les heures) Il faut exiger 5 à 10mn de lecture à haute voix afin d’éviter la

fibrose qui gène l’ascension du néo-larynx. L’alimentation sera entreprise vers le 15e jour Ablation de la sonde vers le 20e jour si l’épiglotte a été conservée,

le 30e jour si elle a été enlevée. Il persiste quelques fois de petites fausses routes pour les liquides

qui disparaissent en quelques mois. Decanulation : est faite lorsque l’alimentation est perturbée, on

remplace la canule n°5 par une n°3 qui est obturée en permanence.

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VI- Incidents et accidents post-op :

mortalité post-op, infection locale, hématome et hémorragie post-op liés à la réalisation d’un évidement ganglionnaire cervical

Immobilité aryténoidienne, cplc rare liée à l’atteinte du nerf recurrent.

fausses routes →pneumopathies d’inhalation ( prévention par ATB prophylactique, kinésithérapie respiratoire, si persistance →gastrostomie permanente voire laryngectomie totale.

La rupture de pexie en post-op précoce ou tardif, cplc rare, recherchée systématiquement si troubles de déglutition immédiats ou tardifs.

Sténose laryngée par défaut d’alignement entre le cricoide et l’os hyoïde ( dilatation répétées, trachéo définitive)

La persistance d’une gêne respiratoire est liée à une hypertrophie œdémateuse de la muqueuse du sinus piriforme du coté ou l’aryténoide a été enlevé, Cet œdème régresse habituellement en 03 mois.

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Références:EMCTraité de téchnique chirurgicale ORL et cervico faciale-

NASSONLa chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du

pharynx.

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Chancre syphilitique

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