EBM - DiagnosticEBM - Diagnostic

Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine

See a See a patientpatient Ask a questionAsk a question Seek the best Seek the best

evidenceevidence

Appraise that evidenceAppraise that evidenceApply the evidenceApply the evidenceMonitor the changeMonitor the change

Critical Appraisal - Worksheet for Critical Appraisal - Worksheet for critical appraisalcritical appraisal

- Software : CAT Maker- Software : CAT Maker Main area of clinical objectives:Main area of clinical objectives:

1. Diagnosis1. Diagnosis 2. Prognosis2. Prognosis 3. Therapy/Treatment3. Therapy/Treatment 4. Risk/Harm4. Risk/Harm

Others:Others: Systematic Review and Meta-analysis Systematic Review and Meta-analysis Clinical GuidelinesClinical Guidelines Clinical Decision Making etc.Clinical Decision Making etc.

Untuk menegakkan diagnosis Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji diagnosis:diperlukan uji diagnosis: Pemeriksaan klinisPemeriksaan klinis Pemeriksaan lab sederhanaPemeriksaan lab sederhana Pemeriksaan lain yg lbh canggihPemeriksaan lain yg lbh canggih

Uji diagnostik bisa dilakukan scr Uji diagnostik bisa dilakukan scr bertahap (serial): mis test tuberkulin bertahap (serial): mis test tuberkulin

dahulu baru foto thorakdahulu baru foto thorak Paralel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan Paralel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan

sekaligus. sekaligus.

Uji diagnostik yg ideal: uji yg Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil positif pd semua memberi hasil positif pd semua subjek yg sakit dan memberikan subjek yg sakit dan memberikan hasil negatif pd semua subjek yg hasil negatif pd semua subjek yg tidak sakit.tidak sakit.

Tetapi ada kemungkinan diperoleh Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji positif pd subjek yg sehat hasil uji positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan hasil negatif pd (false posititive) dan hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).subjek yg sakit (false negative).

Tujuan:Tujuan: Utk menegakkan diagnosis penyakit atau Utk menegakkan diagnosis penyakit atau

menyingkirkan penyakit (sensitif : menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif semu kecil)kemungkinan positif semu kecil)

Utk keperluan screening (mencari subjek Utk keperluan screening (mencari subjek yg asimptomatik)yg asimptomatik)

Utk pengobatan pasienUtk pengobatan pasien memantau memantau perjalanan penyakit, mengidentifikasi perjalanan penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui kadar terapi komplikasi, mengetahui kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan suatu obat, menetapkan prognosis dan mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak didugayg tak diduga

Utk studi epidemiologisUtk studi epidemiologis

Prinsip dasar uji diagnostik:Prinsip dasar uji diagnostik: Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg

lebih dibanding uji diagnostik yg sdh ada.lebih dibanding uji diagnostik yg sdh ada. Lebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasifLebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasif Dpt mendiagnosa pd fase lebih diniDpt mendiagnosa pd fase lebih dini

Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:

PenyakitPenyakit

Hasil Hasil ujiuji

Ya Ya TidakTidak JlhJlh

YaYa PBPB PSPS PB+PPB+PSS

TidakTidak NSNS NBNB NB+NNB+NSS

JlhJlh PB+NSPB+NS PS+NBPS+NB totaltotalPB=positif benar ; PS = positif semu ; NS = negatif semu ; NB = negatif benar

Pd uji diagnostik kita menentukan Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu uji dpt memisahkan bagaimana suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit dgn yg tdk sakit. antara subjek yg sakit dgn yg tdk sakit. Cth Cth Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma

malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sdgkan uji menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg sama thd 100 pasien dgn diagnostik yg sama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar non-limfoma, hanya 30 pembesaran kelenjar non-limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. Bila yg menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dgn Xdilakukan uji hipotesis dgn X2,2, tdpt tdpt hubungan yg bermakna (p<0,001) antara hubungan yg bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn tdptnya limfoma hasil uji positif dgn tdptnya limfoma malignum.malignum.

PenyakitPenyakit

Hasil Hasil ujiuji

LimfomLimfomaa

Non Non limfomalimfoma

JlhJlh

PositifPositif PBPB

6565PSPS

3030PB+PPB+P

SS

NegatifNegatif NSNS

3535NBNB

7070NB+NNB+N

SS

JlhJlh PB+NSPB+NS

100100PS+NBPS+NB

100100TotalTotal

200200

BAKU EMASBAKU EMAS

UJIUJI Positif Positif NegatiNegatiff

JlhJlh

PositifPositif AA BB A+BA+B

NegatifNegatif CC DD C+DC+D

JlhJlh A+CA+C B+DB+D A+B+C+A+B+C+DD

SENSITIVITAS dan SPESIFISITAS

TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK YAITU HASIL YG DIPEROLEH DGN UJI YG DITELITI DAN DGN HASIL PD PEMERIKSAAN DGN BAKU EMAS.

Sensitivitas = A : (A+C)Sensitivitas = A : (A+C)Spesifisitas = D : (B+D)Spesifisitas = D : (B+D)Nilai prediksi positif Nilai prediksi positif (Positive Predictive Value(Positive Predictive Value ) = A : = A : (A+B)(A+B)Nilai prediksi negatif Nilai prediksi negatif (Negative Predictive Value)(Negative Predictive Value) = D : = D : (C+D)(C+D)

PRE-TEST PROBABILITY PRE-TEST PROBABILITY = PREVALENCE= PREVALENCE = = (A+C(A+C ) / (A+B+C+D)) / (A+B+C+D)

LR = LIKELIHOOD RATIOLR = LIKELIHOOD RATIO LR+ = SENSITIVITY/(1-SPESIFICITY)LR+ = SENSITIVITY/(1-SPESIFICITY) LR- = (1- SENSITIVITY)/SPESIFICITYLR- = (1- SENSITIVITY)/SPESIFICITY

PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1- PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1- PREVALENCE)PREVALENCE)

POST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LRPOST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LR POST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS : POST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS :

(1 + POST TEST ODDS)(1 + POST TEST ODDS)

Sensitivitas: Sensitivitas: memperlihatkan kemampuan alat memperlihatkan kemampuan alat

diagnostik utk mendeteksi penyakit.diagnostik utk mendeteksi penyakit. Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik

akan positif bila dilakukan pd sekelompok akan positif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.subjek yg sakit.

SpesifisitasSpesifisitas Menunjukkan kemampuan alat diagnostik Menunjukkan kemampuan alat diagnostik

utk menentukan bahwa subjek tidak sakitutk menentukan bahwa subjek tidak sakit Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik

akan negatif bila dilakukan pd sekelompok akan negatif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.subjek yg sehat.

Positive Predictive Value: Positive Predictive Value: Probabilitas seseorang menderita Probabilitas seseorang menderita

penyakit apabila uji diagnostiknya penyakit apabila uji diagnostiknya positif.positif.

= A : (A+B)= A : (A+B)

Negative Predictive Value:Negative Predictive Value: Probabilitas seseorang tidak menderita Probabilitas seseorang tidak menderita

penyakit apabila uji diagnostiknya penyakit apabila uji diagnostiknya negatif.negatif.

= D : (C+D)= D : (C+D)

Likelihood ratio: Probabilitas dari hasil test pad orang yang

menderita penyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasil test pada orang yang tidak menderita penyakit.

Likelihood ratio ini menunjukkan berapa kali kemungkinan suatu hasil test dijumpai pada orang yang menderita penyakit diabndingkan dengan orang normal.

POSITIVE LIKELIHOOD RATIO (LR+) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil positif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.

= { a/(a+c)} / {b/(b+d)} = SENSITIVITY / (1- SPECIFICITY)

NEGATIVE LIKELIHOOD RATIO (LR-) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil negatif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.

= { c/(a+c)} / {d/(b+d)} = (1- SENSITIVITY ) / SPECIFICITY

Kemampuan suatu test yang valid, bila Kemampuan suatu test yang valid, bila dapat merubah pendapat kita dari apa dapat merubah pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum test (pretest yang kita pikirkan sebelum test (pretest probability) ke apa yang kita pikirkan probability) ke apa yang kita pikirkan setelah test (postest probability)setelah test (postest probability)

Test diagnostic akan lebih berguna bila Test diagnostic akan lebih berguna bila test tsb menghasilkan perubahan yang test tsb menghasilkan perubahan yang besar (big changes) dari pretest besar (big changes) dari pretest probability ke postest probability.probability ke postest probability.

PenyakitPenyakit

Hasil Hasil ujiuji

LimfomLimfomaa

Non Non limfomalimfoma

JlhJlh

PositifPositif 6565 3030 9595

NegatifNegatif 3535 7070 105105

JlhJlh 100100 100100 200200

Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 = 65%= 65%

Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%= 70%

Uji diagnostik terbaik adalah uji diagnostik yg mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yg tertinggi

Cth 1:

HistopatologiHistopatologi

MammogMammografirafi

Ca Ca Non CaNon Ca JlhJlh

PositifPositif 1313 44 1717

NegatiNegatiff

33 2828 3131

JlhJlh 1616 3232 4848

Cth 2:

SENSITIVITY: SENSITIVITY:

A/(A+C)A/(A+C)SPESIFICITY:SPESIFICITY:

D/(B+D)D/(B+D)

LR+:LR+:

SENS/SENS/

(1-SPEC)(1-SPEC)

LR-:LR-:

(1-SENS)(1-SENS)

/SPEC/SPEC

PRE-TEST PRE-TEST PROBABILITYPROBABILITY

= PREVALENCE= PREVALENCE::

(A+C(A+C ) / ) / (A+B+C+D)(A+B+C+D)

(13/16)X100(13/16)X100%%

= 81,25%= 81,25%

(28/32)X100(28/32)X100%%

=87,5%=87,5%

(13/16)(13/16)

/(1/(1--28/32)28/32)

=6,5=6,5

1-(13/16)1-(13/16)

/(28/32)/(28/32)

=0,21=0,21

16/4816/48

= 33,3%= 33,3%

PRE TEST ODDSPRE TEST ODDS==

PREVALENCE:PREVALENCE:

(1-PREVALENCE)(1-PREVALENCE)

POST TEST ODDSPOST TEST ODDS==

PRE TEST ODDS X PRE TEST ODDS X LR+LR+

PPOSTOST-TEST PROBABILITY=-TEST PROBABILITY=

POST TEST ODDS:POST TEST ODDS:

(1+POST TEST ODDS)(1+POST TEST ODDS)

(16/48) : (1-16/48) (16/48) : (1-16/48)

= 0,5= 0,5

0,5 X 6,5 0,5 X 6,5

= 3,25= 3,25

3,25 : (1+3,25) 3,25 : (1+3,25)

= 0.764 = 0.764

= 76,4%= 76,4%

Pretest probability Post test probability

33.3% 76.4%

Diagnostic tests that produce big changes from pretest to post-test probabilities are important and likely to be useful to

us in our practice

Worksheet for Worksheet for

DiagnosiDiagnosiss

DIAGNOSIS WORKSHEET

Citation:

Are the results of this diagnostic study valid?

Was there an independent, blind comparison with a reference (“gold”) standard of diagnosis?

Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?

Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result?

Was the test (or cluster of tests) validated in a second, independent group of patients?

Are the valid results of this diagnostic study important?SAMPLE CALCULATIONS

Target disorder(iron deficiency anemia)

Totals

Present Absent

Diagnostic test result

(serum ferritin)

Positive(< 65 mmol/L)

731a

270b

1001a+b

Negative ( 65 mmol/L)

78c

1500d

1578c+d

Totals 809a+c

1770b+d

2579a+b+c+d

Sensitivity = a/(a+c) = 731/809 = 90%Specificity = d/(b+d) = 1500/1770 = 85%Likelihood ratio for a positive test result = LR+ = sens/(1-spec) = 90%/15% = 6Likelihood ratio for a negative test result = LR - = (1-sens)/spec = 10%/85% = 0.12Positive Predictive Value = a/(a+b) = 731/1001 = 73%Negative Predictive Value = d/(c+d) = 1500/1578 = 95%Pre-test probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 809/2579 = 32%Pre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 31%/69% = 0.45Post-test odds = pre-test odds LRPost-test probability = post-test odds/(post-test odds +1)

Can you apply this valid, important evidence about a diagnostic test in caring for your patient?

Is the diagnostic test available, affordable, accurate, and precise in your setting?

Can you generate a clinically sensible estimate of your patient’s pre-test probability (from personal experience, prevalence statistics, practice databases, or primary studies)?Are the study patients similar to your own?Is it unlikely that the disease possibilities or probabilities have changed since the evidence was gathered?

Will the resulting post-test probabilities affect your management and help your patient?Could it move you across a test-treatment threshold?Would your patient be a willing partner in carrying it out?

Would the consequences of the test help your patient?

Additional notes:

Software: CAT Maker……Software: CAT Maker……

Thank Thank you…..you…..