CLINICAL SCIENCE SESSIONIMMOBILIZATION AND BED POSITIONINGOleh :Mohamad Rizki DwikaneM. Amri KautsarAgli Adhitya A.

Preceptor :dr. H. Satryo Waspodo., Sp.RMBAGIAN REHABILITASI MEDIKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBARUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH2013

Immobility And ImmobilizationMobilitas merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.

ImmobilityKeadaan yang tidak dapat digerakkan

ImmobilizationKeadaan dimana penderita harus istirahat di tempat tidur, tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau gangguan pada alat/organ tubuh (impairment) yang bersifat fisik atau mentalTidak bergerak / tirah baring yang terus menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi fisiologisProses memperbaiki sendi atau tulang dengan menggunakan splint, cast, brace untuk mencegah area yang mengalami injuri dari pergerakan

EtiologiGangguan sendi dan tulangPenyakit reumatikPenyakit syaraf (Stroke dan Parkinson)Penyakit jantung dan respiratoriGangguan penglihatan

Faktor resiko imobilisasiPasien dengan penyakit kronisUsiaDisability

Penilaian a. KATZ index

Barthel index

Perubahan Sistem Tubuh Akibat Imobilitas

perubahan pada metabolism tubuh,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal,perubahan system pernapasan, perubahan kardiovaskular, perubahan system musculoskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan buang air kecil), dan perubahan perilaku.

Efek imobilisasi

3 EFEK UTAMA IMOBILISASI

Inactivity, immobility, and prolonged bed rest influence total body functioningKondisi penyakit

Muskuloskeletal effectPosisi berbaring aktivitas otot minimal krn penurunan dr force gravitasi & hipokinesiaImmobilisasi Muscle loss strenght 10-15% / minggu = 1-3%/hari50% dalam 3-5minggu.Bila dilihat secara histologis dengan mikroskop elektron degerasi jaringan serat akan terlihat setelah 6 minggu.Otot yang pertama mengalami atrofi dan menjadi lemah (setelah 4-6 minggu): ekstremitas bawah dan batang tubuh.

Prevention and treatmentMelakukan stretching untuk menjaga fungsi normal otot3 x sehari selama 30 menitKontraktur beberapa bulan not full recovery

Kontraktur adalah hilangnya passive / aktive ROM secara keseluruhan karena keterbatasan sendi, otot dan jaringan lunak.Berbagai kondisi terbatasnya gerakan sendi:Joint painParalisisFibrosis Jaringan Kapsular / periaurikularKerusakan otot

Joint contracture

3 faktor dasar yang berperan dalam berkembangnya kontraktur

Klasifikasi kontraktur secara anatomi

Tipe kontrakturpenyebabarthrogenicKerusakan kartilagoJoint incongruent (congenital)Inflamasi, traumapenyakit degeneratif sendi, infeksiImmobilisasiSynovial proliferasi (inflamasi)Capsular fibrosis (trauma, imm)Soft & dense tissueJaringan periaurikular (trauma, inflamasi, imobilisasi)Kulit, subkutan ( trauma, luka bakar, infeksi)Tendon dan ligamen ( fibrosis, radang)MyogenicintrinsicTrauma, inflamasi, degenerasi, iskemik (dm)extrinsicSpastis (stroke), flaccid paralisis (muscle imbalanc, mekanik (tidur, duduk)Mixedcombine

Prinsip pencegahan dan pengobatan kontrakturPencegahanProper positioning in bed, resting splintsROM exercise (aktive / pasive)Early mobilitation and ambulationCPM (continues passive motion)TreatmentPassive ROM exercise with terminal stretchProlong stretch using low passive tension and heatProgresive (dinamic) splinting, castingTreatment of spasticity : farmacologic, motor point or nerve block using phenol injection of botulinum toxin A.Surgical intervention : tendon lengthening, osteotomy, joint replacementPain management

Efek Imobilisasi pada Perkembangan Degenerative Joint DiseasePerubahan sendi secara degeneratif yang diakibatkan oleh imobilisasi yang lama.Keterbatasan dari ROM dapat akibat dari proses patologi pada sendi itu sendiri, perubahan pada kartilago dan cairan sinovial akan mempengaruhi terhadap kesakitan dan keterbatasan.Penciutan kapsul & imobilisasi sendi yang terfiksasi mengakibatkan compresi yang terus menerus pada lokasi kontak antar kartilago, sehingga terjadilah degenerasi. Ditandai dengan penurunan kandungan air pada kartilago, penurunan hialuronate, dan kondroitin sulfat serta hilangnya hexamine dari jaringan periartikular.

Immobilisasi mengakibatkan osteopenia dan hipercalcemia40% pasien immobilisasi mengalami penurunan densitas tulangSering terjadi pada anank-anak dan dewasa mudaGejala biasanya muncul setelah 4 minggu setelah onset bedrest. Gejala antara lain: anorexia, abdominal pain, nausea, & vomit, konstipasi, kejang dan dapat menyebabkan komaOsteopenia menyebabkan kehilangan kalsium dan hidroksi prolin dari cancellous bone dari epifisial dan metaphisis dari tulang panjang

Efek terhadap Sistem KardiovaskularEfek immobilisasi meliputi: peningkatan tonus simpatikus (status adrenergik), peningkatan denyut jantung, penurunan efisiensi jantung.Mengakibatkan pusing atau pingsan bila mencoba untuk berdiri.Kesulitan dalam mencapai posisi tegak mengganggu aktivitas fungsional.Salah satu resikonya flebotrombosis dan infark miocard akut.

managemenObatAntikoagulan: heparin, wasfarin.Antitrombosis: aspirin, ticlopidin, dipiridamol, sulfin pirazon.Trombolitik: streptokinase, urokinase, anistreplase.FisioterapiSasaran terapi adalah mempertahankan fungsi kerja jantung yang optimal dan menyingkirkan adanya gangguan kerja jantung yang normal.Melatih terutama otot ekstremitas. LaranganHindari diet tinggi lemak dan kolesterol.Hindari stress.Bekerja terlalu beratHindari KelelahanSaran yang harus dikerjakanPlantar / dorso fleksiAktivitas.Berdiri .

Efek terhadap Sistem RespiratoriusSekret susah keluarSesak nafas

Managemen ObatBronkodilator: teofilin, agonis B2, prednisone, atropine, kromolin.Mukolitik: bromheksin, ambroksol, asetil sistein.Ekspektorat: aluminium klorida, gliseril gualakolat, kalium yodida.Kortikosteroid.FisioterapiLatihan pernafasan (mengambil nafas dalam dalam). Pembalikan tubuh berulang, perangsangan batuk, pernafasan dalam, Spirometri insentif, dan pernafasan bertekanan positif yang sinambung dengan masker adalah cara mempertahankan ekspansi paru-paru atau kapasitas residual fungsional.Tracheostomi dilakukan bila pasien tak mungkin dilepaskan dari ventilator.Perkusi dilakukan dengan tujuan melepaskan sekret di dinding saluran napas.LaranganHindari ruangan berasap (polusi udara).Hindari merokok.Hindari alkohol.Saran yang harus dikerjakanGunakan pakaian yang longgar.Sediakan O2 linhaler (untu mengatasi sesak nafas).Rekreasi ke alam terbuka bebas polusi.

Efek terhadap Sistem DigestivusHilangnya nafsu makan dan penurunan peristaltik mengakibatkan hipoproteinemia.Lambatnya peristaltik disebabkan oleh tingginya aktivitas adrenergik.Faktor-faktor ini, hilangnya volume plasma dan dehidrasi disertai dengan bed rest, sering mengakibatkan konstipasi.Konstipasi diperberat dengan ketidakmampuan pasien menggunakan bedpan.

Terapi:Bowel training programMakanan berserat tinggi dan cairan cukupScheduled post meal toiletingPenggunaan glyserine atau suposituriaStool softenerBedside commode or toilet

Sesegera mungkin melakukan aktivitas maksimal, memberikan dorongan semangat untuk berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan, pendekatan dokter, terapi dan perawat.

Saran:Makan banyak buah-buahan,sayur-sayuran.

Efek terhadap Sistem Urinaria. Sisa urineKarena posisi baring pasien ini tidak dapat mengosongkan kandung kemih secara sempurna.

2. Infeksi Saluran KemihDiakibatkan karena keadaan stagnasi urine maupun karena batu saluran kencing.

3. Batu Saluran KencingKarena factor osteoporosis dan diet yang tinggi kalsium maka mengakibatkan hiperkalsiuria.

ManagemenPencegahan dan penanganan yang dilakukan untuk mengatasi terjadinya keadaan patologi pada system urinarius yang terjadi akibat imobilisasi lama, adalah dengan cara:Mobilisasi sedini mungkin, paling tidak pasien sering didudukkan, mengubah posisi vesika urinariaBanyak minum sekitar 3 liter (8-12gelas) dalam sehari Pantaulah pasien dengan cermat dan rutin terhadap adanya tanda dan gejala hiperkalsemia, ISK, dan terapi secara adekuat.Supaya tidak retensi urine dipasang kateter.

Metabolisme dan sistem endokrinElektrolit Balance : Hiperkalsemi : peningkatan serum PTH Hiponatremia : letargi, kejang, disorientasi, anorexia, confuse Hipokalemia : progres cepat selama beberapa minggu awal bed rest.Hormon disorder : menyebabkan glucose intolerance -> diberikan larutan isotonik

Efek Terhadap KulitAtrofi kulitUlkus tekan/ulkus dekubitus

Temperatur meningkat di daerah pembuluh darah yang tertekan sehingga tekanan hidrostatiknya menekan tekanan hidrostatik normal pembuluh darah maka pembuluh darah akan menyempit sehingga daerah daerah tertentu akan kekurangan vaskularisasi,hal ini dapat menyebabkan nekrosis.

ManajemenA. ObatBila timbul luka diberi antiseptik.B. FisioterapiPerubahan posisi badan setiap 2 jam.Latihan gerak sendi sendi tubuh secara teraturC. Larangan Jangan tidur atau berbaring terlalu lama.Jangan biarkan kulit menjadi basah karena keringat,lembab atau kencing.D. SaranMenghindari melebarnya luka dengan menutup bagian yang luka terutama pada bagian yang tertekan saat berbaring.

Tujuan latihan pada pasien dengan imobilisasi yaitu :Untuk mempertahankan pergerakan sendi dengan melakukan semua pergerakan yang mungkin untuk meningkatkan dan/ atau mempertahankan pergerakan dari tiap sendi.Mencegah kontraktur, atonia (insufiensi tonus otot) dan atrofi otot.Menstimulasi sirkulasi, mencegah thrombus dan pembentukkan thrombus.Memperbaiki koordinasi otot untuk pergerakan.Meningkatkan toleransi untuk melakukan aktivitas lebih.Mempertahankan dan membentuk kekuatan otot.

Tatalaksana UmumKerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien,keluarga.Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama.Pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari hari sendiri, semampu pasienDilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan unutk mencapai target terapiTatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/kondisi penyetara lainya

Evalusi seluruh obat- obatan yang dikonsumsi; obat obatan yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentikan bila memungkinkan.Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineralProgram latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas ditempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot otot (isotonik, isometrik, isokinetik) latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas.Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat alat bantu berdiri dan ambulasiManajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan toilet

Tatalaksana Khusus

Tatalaksana faktor risiko imobilisasi Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasiPada keadaan keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter spesialis yang kompetenLakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang menglami disabilitas permanen

Tipe-tipe latihan antara lain :PassiveActive assistiveActiveResistiveIsometric

Passive

Latihan ini di lakukan oleh perawat tanpa bantuan dari pasien. Latihan ini tidak akan mempengaruhi massa otot atau mineralisasi tulang karena tidak ada kontraksi volunteer, peregangan otot atau tekanan pada tulang.

2.Active assistive

Latihan ini dilakukan oleh pasien dengan bantuan perawat. Tujuannya untuk mempengaruhi fungsi otot normal dimana perawat mensupport sendi-sendi distal.

3. ActiveLatihan aktif dilakukan pasien tanpa bantuan perawat.Tujuannya untuk meningkatkan kekuatan otot

4. ResistiveLatihan aktif di lakukan oleh pasien dengan mendorong atau menarik tekanan dari arah yang berlawanan

5. IsometricLatihan di lakukan oleh pasien dengan kontraksi dan relaksasi otot untuk menjaga otot tersebut dalam posisi diam. Latihan isometric di lakukan untuk mempertahankan kekuatan otot jika sendi di imobilisasikan. Kerjasama pasien sepenuhnya di perlukan

KomplikasiI S KKonstipasiInfeksi paruGangguan vascular

PrognosisPrognosis tergantung pada penyakit yang mendasari imobilisasi dan komplikasi yang ditimbulkananya.

BED POSITIONINGTujuan: Untuk mencegah dan mengobati kontraktur dan dekubitus.

Equipment for Effective Bed Positioning

SUPINE POSITIONEkstrimitas bawah dalam posisi netral, pinggul dan lutut ekstensi, hindari kontak bed dengan tumit kaki (bagian plantar) dorsofleksi, gunakan footboard, gunakan trochanter roll (untuk mempertahankan posisi supaya pantatnya diam).

Ekstrimitas atas bisa dengan 3 posisi:

Posisi 1 : Bahu abduksi 90o,sedikit rotasi internal, siku fleksi 90o lengan bawah pronasi parsial.Posisi 2 : Bahu abduksi 90o,rotasi eksternal maksimal tetapi dalam batas nyaman,siku fleksi 90o, lengan bawah pronasi. Posisi 3 :Bahu sedikit abduksi, siku ekstensi, lengan bawah supinasi.

Pergelangan tangan (wrist) ekstensi,jari-jari fleksi parsial pada sendi interphalangeal dan metacarpophalangeal,ibu jari abduksi, dan sedikit fleksi pada sendi interphalangeal.Posisi palmar bisa dipertahankan dengan handroll.

Sidelying PositionTungkai yang diatas ditempatkan pada posisi fleksi di pinggul dan lutut, gunakan bantal. Hindari kontak dengan kaki yang dibawah.Lengan dalam (bawah) rotasi eksternal dan ekstensi parsial.Lengan luar (atas) dijauhkan dari dada.

PRONE POSITIONPosisi ini dibolehkan dilakukan jika status pulmo, cardiac, dan skeletal memungkinkan. Pinggul dan lutut ekstensi,jari kaki tidak boleh menyentuh footboard.Gunakan trochanter roll di bawah bagian anterior pergelangan kaki. Lengan sedikit abduksi, siku ekstensi, pergelangan tangan supinasi. Jari tangan fleksi, pergelangan tangan ekstensi, gunakan handroll.Gunakan shoulder roll di bawah bahu.

HARUS DIPERHATIKANPasien diganti posisinya setiap 2 jam sekali, untuk mencegah sensitivitas pada kulit dan mengetahui bagaimana toleransi terhadap posisi.

Dokter harus mengecek kulit pada daerah yang rentan untuk meyakinkan tidak ada dekubitus yang terbentuk, bisa juga dibuat jadwal yang tepat untuk mengganti posisi.