curs bronsiolita mai 2012
TRANSCRIPT
BRONSIOLITA ACUTADr. Carmen Zapucioiu
Mai 2012
Definitie
• Inflamatia bronsiolelor terminale• Clinic:
– semne de infectie respiratorie virusala: rinoree, tuse,
– semne de obstructie bronsica: wheezing, expir prelungit, sibilante
• Primul episod bronhoobstructiv• Virsta < 2 ani
Etiologie
• Virusala (>95%):– VRS > 50%– V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,
MPV, Adenovirusuri ( forme severe si prelungite)
• Bacteriana:– Chlamidia trachomatis– Mycoplasma( la virsta mare)– Suprainfectia bacteriana este exceptionala
FAMILIE GEN TIP BOLI Adenoviridae Mastadenoviru
s ADV Faringita
Pneumonie
Gastroenterita
Conjunctivita
Coronaviridae Coronavirus Coronavirus uman
SARS coronaV
Rinofaringita
SARS
Parvoviridae Bocavirus Bocavirus uman
Bronsiolita
Pneumonie
Picornaviridae Rhinovirus Rhinovirus uman A - B
Rinofaringita
FAMILIE GEN TIP BOLI
Paramixoviridae
MPV HMPV Faringita
Bronsiolita
Pneumonie
Pneumovirus
VSR Crup
Pneumonie
Bronsiolita
Respirovirus
Paragrip 1,3 IACRS
Bronhopneum
Rubulavirus
Paragrip 2,4 Crup, faringita
Virusul sincitial respirator
• In emisfera nordica – zona temperata noiembrie – aprilie, cu varf in ianuarie- februarie
PARAINFLUENZA
• Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2
• Epidemii la inceput de primavara
METAPNEUMOVIRUS
• Paramyxovirus – prima descriere in 2001
• Se asociaza cu alte virusuri
• La copil produce pneumonie sau bronsiolita
INFLUENZA
• Asemanator clinic cu RSV si parainfluenza
• Distributie sezoniera ca RSV
RHINOVIRUS
• Peste 100 serotipuri
• Principalul agent etiologic in sezonul rece pentru raceala comuna
• Se asociaza cu infectii de tract respirator inferior la copiii cu boli pulmonare cronice
• Se asociaza cu alte virusuri
• Mai frecvent primavara
CORONAVIRUS
• Locul 2 in etiologia racelii comune
• La copil determina bronsiolita
HUMAN BOCAVIRUS
• Descoperit in 2005
• Produce bronsiolita si manifestari pertusis-like
• Toamna si iarna
- 81% - la copii < 1 an- Durata medie de spitalizare 3 zile- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii 20 ani- 62% baieti
TESTARI VIRALE NON-GRIPALE IN PERIOADA
2008 - 2010
Testari negative
45%
Testari pozitive ,
55%
MPV17%
ADV1%
EnteroV1%
PG 34%
RhV8%
BocaV1%
PG 11%
VSR66%
CoronaV1%
Totalul cazurilor pozitive la testari 193
VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1
Patogenie
-Virusul patrunde la nivelul celulelor bronhiolelor terminale detrminand inflamatie- modificarile incep la 18 – 20 ore de la infectie- necroza celulara bronsiolara, rupturi ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara- edem, mucus, obstructie , atelectaza
Previous lung infection changes the nature of the illness induced in RSV
Walzl G et al. J Exp Med 2000;192:1317-1326
Tablou clinic• Faze evolutive:
– Debut cu manifestari de rinofaringita: rinoree, tuse +/- febra( 2-3 zile)
– Manifestari de bronsiolita:• Polipnee, wheezing( cu stetoscop sau de la
distanta), expir prelungit, raluri sibilante• Creste diametrul AP al toracelui,
hipersonoritate• Scade/dispare febra
– Detresa respiratorie( batai aripioare nazale, tiraj, geamat expirator)
– Cianoza
severitate usoara medie severa
Alimentatia p.o.
+ +/- _
Detresa respiratorie
_ medie severa
Hipoxemie
SaO2<92
_ Da, corectata cu O2
Da, necorectab prin O2
Apnee _ Da , scurte Da, lungi
Forme de boala in functie de severitate
Factori de risc pentru forma severa
• Virsta mica (< 3 luni);• Prematuritate;• Comorbiditati:cardiopatie congenitala,
displazie bronhopulmonara, fibroza chistica,;
• Stare toxica;• Cianoza, hipoxemie;• Polipnee.
Radiografia toracica
• Nu este indicata de rutina;
• Modificări constatate:
- hiperinflaţie
- accentuarea desenului pulmonar
De ce nu radiografia toracică ?
utilizarea inadecvată a antibioticelor
– 90% din sugarii cu opacităţi alveolare au
fost trataţi cu antibiotice
Cand facem radiografia toracică
?• în următoarele situaţii:
– (1) formă severă de boală;
– (2) deteriorare bruscă;
– (3) pneumopatie sau cardiopatie subjacentă; şi
– (4) diagnostic incert de bronşiolită
Alte investigatii
● Puls-oximetria (SpO2)● indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă respiratorie. ● se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen 92%.
● Gazele sanguine (arteriale sau capilare)● indicate la cazurile severe de boală pentru diagnosticarea acidozei şi hipercapniei.
. Hemoleucograma, reactanti de faza acuta ● NU sunt indicate de rutină în bronşiolita acută
. Ionograma serică ● indicată în formele severe de boală pentru diagnosticarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH (sodemie 130 mmol/L).
Diagnostic etiologic
● utilitatea clinică a testării pentru VRS în bronşiolita acută este neclară;
● identificarea etiologiei rareori schimbă terapia bolii.
- Exudat nazal cu identificare rapida a antigenului VSR
- Imunofluorescenta directa si indirecta
- Culturi si PCR
Diagnostic diferenţial
● se impune dacă:- forma de boală este severă,- evoluţia este prelungită- manifestările sunt atipice.
● entităţi care trebuie excluse:- pneumonia bacteriană, - aspiraţia de corp străin, - wheezing-ul recurent, - astmul bronşic, - insuficienţa cardiacă,- acidoza metabolică.
Complicaţii
A. Acute● apnee● otita medie● atelectazie● pneumotorace ● secreţie inadecvată de ADH
NB: Suprainfecţie bacteriană pulmonară este foarte rara(0,9%)
B. Cronice● wheezing recurent (inclusiv astm)● bronşiolită obliterantă ( infectia cu adenovirusuri)
Indicatia internarii
• Virsta < 3 luni;• Prematuritate;• Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie
cronica, imunodeficiente;• Detresa respiratorie care limiteaza aportul
lichidian;• Apnee;• Cianoza, hipoxemie;• Lipsa posibilitatii urmaririi atente.
Tratament • Metode care si-au dovedit eficienta:
– Hidratare:– Oxigenoterapie:– Aspirare secretiilor nazale( reduce
rezistenta cailor respiratorii)
Hidratarea şi alimentaţia●de preferat oral; ●dacă aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea şi alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică sau pe cale i.v. ● dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică detresa respiratorie se va utiliza calea i.v pentru hidratare. ● in caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH (hiponatremie fără deshidratare) se va reduce volumul de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat.
Aspiraţia secreţiilor nazofaringiene
● se recomandă înainte de alimentaţie, înainte de terapia inhalatorie şi la nevoie.
● inainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală cu “ser fiziologic”.
Oxigenoterapia
● indicată la pacienţii cu hipoxemie (SpO2 92%) sau cu detresă respiratorie.
● oxigenul se administrează cu izoleta, cortul, masca sau canula nazală.
● debitul şi concentraţia oxigenului se reglează astfel încât saturaţia în oxigen să fie 92%, fără a depăşi 97-98%.
Tratament
• Metode cu eficienta incerta:– Bronhodilatatoare in aerosoli:– Glucocorticoizi sistemic:
Bronhodilatatoare • Indicate:
– in forme medii si severe– > 6 luni
• Triaj terapeutic:dacă nu se înregistrează răspuns benefic la 15-30 de minute de la administrare, după primele două doze, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată
• Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în aerosoli la 2-6 h
• Masurarea pulsului inaintea unei noi administrari ( se amina administrarea daca pulsul>170/min)
Bronhodilatatoare
• Argumente pentru efectele benefice ale adrenalinei:– Obstructia bronsica este produsa
preponderent prin edem inflamator– Adrenalina are efecte:
• Beta-adrenergice ( relaxeaza musculatura bronsica)
• Alfa-adrenergice ( vasoconstrictie reduce edemul inflamator)
Glucocorticoizii administraţi pe cale sistemică
● NU se recomandă de rutină
● Indicaţii: formele severe
wheezing recurent
● Hidrocortizon sodiu succinat i.v. / i.m. 4-6 mg/kg/doză, repetat la 2-6 h
Corticoterapia inhalatorie:
- Nu este dovedita utilitatea in faza acuta- la cei cu wheezing recurent
Tratament
• Metode care nu si-au dovedit eficienta:– Fizioterapia toracica;– Umiditatea crescuta
Tratament• Antibioticoterapia ;
– Neindicata de rutina– >95% din cazuri evoluiaza favorabil fara
antibiotice– Antibioticele nu se indica de rutina
deoarece:• Etiologia este virala• Suprainfectia bacteriana este exceptionala• Antibioticoterapia nu previne suprainfectia
bacteriana ( suprainfectia bacteriana, care survine foarte rar, se produce cu bacterii rezistente la antibioticul administrat)
Tratament
– Indicatiile antibioticelor:• absolute:
– apnee recurenta, – stare septica
• relative:– reaparitia febrei, – agravare brusca, – opacitati pe rgr toracica, – pozitivitatea reactantilor de faza acuta
– Antibiotice indicate:macrolide, cefalosporine
Antibioticoterapia
• Două studii randomizate controlate – nu modifică evoluţia bolii, chiar dacă sunt
prezente opacităţi alveolare pe radiografia toracică
• Rata de suprainfecţie bacteriană – Fără antibioticoterapie 0,6% – Cu antibiotice 2,3% – Antibiotice parenteral 4,5%– Antibiotice parenteral 5 zile 11,4%
Clorura de sodiu în aerosoli
• Două studii randomizate controlate – eficienţa soluţiei de clorură de sodiu 3%
• RECOMANDARE
• Administrarea de clorură de sodiu 3% pare să fie benefică în bronşiolita acută
• Pentru evitarea bronhospasmului această soluţie trebuie administrată în asociere cu un bronhodilatator
- Se administreaza 3 doze solutie salina – 3% sau 0,9% la interval de 20 minute-Se supravegheaza 1 h- se decide :
- externarea + trat la domiciliu- internarea- continuarea tratamentului la
UPU
- Concluzie scurtarea spitalizarii
- Epinephrine. -Beta-2 agonist bronchodilator - albuterol or salbutamol. -Ipratropium bromide. - corticosteroizi po sau inhalatori – budesonid, dexametazona- Antibiotice – claritromicina - nebulizari cu furosemid-Imunoglobulina specifica contra virusului sincitial respirator- alfa interferon inhalator- nebulizari cu deoxiribonucleaza recombinata umana- nebulizari cu ribavirina- nebulizari cu heliu – oxigen – in formele grave-Surfactant la pacientii gravi - ventilati. - terapie naturista – chinezeasca, pe baza de plante
Mucoliticele şi antitusivele
• Nu există studii cu privire la utilizarea mucoliticelor sau antitusivelor în bronşiolita acută
• Tratatele sau referatele recent publicate nu menţionează nimic despre acest gen de tratament
Sedativele
• Agitaţia la un copil cu bronşiolită acută
– prezenţa hipoxemiei
– anxietatea secundară spitalizării
• Sedativele
– pot să determine depresie respiratorie
– pot să scadă SaO2
Sedativele
• RECOMANDARE
• Nu se recomandă utilizarea sedativelor pentru combaterea agitaţiei la copilul cu bronşiolită acută
• Excepţie - sugarii ventilaţi mecanic
Ventilaţia mecanică
1. Indicaţii absolute ● apneea recurentă ● hipoxemie severă ● acidoza progresivă sau persistentă (pH <7,20)
2. Indicaţii relative ● alterarea senzoriului● accentuarea detresei respiratorii● valorile persistente ale SaO2 <85 în condiţiile administrării de oxigen în concentraţie de >60
Monitorizare
Parametri: ● deglutiţia (tusea în timpul alimentaţiei sugerează aspiraţia)● aportul de lichide p.o.● oboseala● bătăile aripioarelor nazale● tirajul● frecvenţa respiratorie● episoadele de apnee● frecvenţa cardiacă● saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (SpO2).
Criterii de externare
● stare generală bună
● capacitate de deglutitie
● detresă respiratorie ameliorată
● frecvenţă respiratorie 70/min la sugari sau 50/min la copilul mic
● SpO2 92% în aerul atmosferic
Profilaxia contaminarii altor sugari
• Izolare in saloane separate
• Spalat miini dupa contact
Profilaxie:
La prematuri, pacienti cu risc:- Anticorpi monoclonali – synagis
De retinut
• Etiologie virusala• Criterii definitorii:
– < 2 ani– prodrom de rinofaringita– prim episod bronhoobstructiv
• Se pot asocia tulburari de deglutitie• Antibiotice neindicate• Triaj terapeutic cu adrenalina
Relatia bronsiolita cu VRS – wheezing recurent – astm bronsic
Relaţia wheezing recurent - astm bronşic
Infecţie cu VRS
bronşiolită altă localizare IACRS traheobronşită pneumonie interstiţială
vindecare persistenţa simptomelor Terapiecorelată cu hiperreactivitatea adrenalinăbronşică GCI
anti LTînnăscută dobândită +
dimensiuni mici anti LT GCI
wheezing recurent wheezing recurentpersistent = astm tranzitoriu
Relatie infectie cu VRS – astm bronsic
• Dovezi:– Bronsiolita cu VRS la sugar si copilul mic se asociaza
semnificativ cu dezvoltarea astmului :• la 3 ani: au astm 23% dintre cei cu bronsiolita VRS vs 1% dintre cei
fara bronsiolita VRS (1)
• la 5 ani: 30% vs 3% (2)
– Copiii spitalizati pentru bronsiolita cu VRS au risc crescut pentru wheezing recurent la 13 ani ( independent de atopie):
• mai muilte simptome astma-like: 43% vs 8%
• sensibilizaere mai frecventa la alergeni: 50% vs 28% (3)
Relatia infectie cu virusul respirator sincitial –astm bronsic
• Ipoteza seriata:– Infectia severa cu VRS( bronsiolita) la copilul
anterior sanatos si fara predispozitie genetica produce astm bronsic
• Ipoteza paralela:– In conditiile susceptibilitatii preexitente pentru
astm ( atopie, hiperreactivitate, dimensiuni mici ale cailor aeriene) bronsiolita cu VRS declanseaza primul episod de asm bronsic
Fenotipuri de wheezing recurent (dupa Martinez , Stern)