curs ptyr 2014

BIOLOGIA SI PATOLOGIA BIOLOGIA SI PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDEGLANDELOR PARATIROIDE

Conf. Dr. Daniel GrigorieConf. Dr. Daniel Grigorie

Distributia calciului in Distributia calciului in organismorganism

Balanta calciuluiBalanta calciului

GLANDELGLANDELEE PARATIROIDE PARATIROIDE

• Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra punga branhiala, sunt localizate posterior de polul punga branhiala, sunt localizate posterior de polul superior al tiroideisuperior al tiroidei

• Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul din a treia punga branhiala si migreaza caudal din a treia punga branhiala si migreaza caudal impreuna cu acesta pina la diferite nivele: impreuna cu acesta pina la diferite nivele: intratiroidian, polul inferior al tiroidei, in timus, intratiroidian, polul inferior al tiroidei, in timus, mediastinal.mediastinal.

• In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care au, fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea au, fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea preoperatorie a glandelor paratiroide anormale preoperatorie a glandelor paratiroide anormale (adenom sau hiperplazie) poate fi o problema (adenom sau hiperplazie) poate fi o problema extrem de dificila, la care contribuie extrem de dificila, la care contribuie dimensiunile dimensiunile mici, numarul variabil si mai ales localizarea mici, numarul variabil si mai ales localizarea variabilavariabila..

Senzorul de calciu in celula Senzorul de calciu in celula paratiroidianaparatiroidiana

ImpoImporrtanta functionala a CaSR a fost tanta functionala a CaSR a fost stabilita prinstabilita prin

• Identificarea de mutatii care inactiveaza Identificarea de mutatii care inactiveaza senzorul la pacientii cu: hipercalcemie senzorul la pacientii cu: hipercalcemie hipocalciurica familiala (FHH) si hipocalciurica familiala (FHH) si hiperparatiroidism primar neonatal sever;hiperparatiroidism primar neonatal sever;

• Mutatiile care activeaza senzorul produc Mutatiile care activeaza senzorul produc hipoparatiroidisme congenitale;hipoparatiroidisme congenitale;

• Recent au fost sintetizati activatori ai Recent au fost sintetizati activatori ai CaSR, denumiti calcimimeticeCaSR, denumiti calcimimetice (cinacalcet) (cinacalcet), , utilizati in tratamentul patogenic al HPP. utilizati in tratamentul patogenic al HPP.

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

• PTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile PTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile sale directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.sale directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.

Actiunile PTH pe rinichiActiunile PTH pe rinichiPTH are trei actiuni biologice majore care sunt PTH are trei actiuni biologice majore care sunt esentiale pentru homeostazia minerala:esentiale pentru homeostazia minerala:

• Stimularea reabsorbtiei CaStimularea reabsorbtiei Ca

• Inhibitia reabsorbtiei fosfatilorInhibitia reabsorbtiei fosfatilor

• Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea 25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza 25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza calcitriolului).calcitriolului).

Actiunile PTH pe osActiunile PTH pe os

• ClasicClasic - - hormon rezorbtiv. hormon rezorbtiv.

• PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa, PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa, efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales modul de administrare:modul de administrare:– continuu continuu ->->domina efectul asupra rezorbtiei osoase domina efectul asupra rezorbtiei osoase

->-> efect net efect net == eliberarea Ca din oase si reducerea eliberarea Ca din oase si reducerea masei osoase, mai ales corticale;masei osoase, mai ales corticale;

– administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH intact determina o crestere neta a masei osoase, intact determina o crestere neta a masei osoase, mai ales trabeculare.mai ales trabeculare.

• PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea raportului RANKL/OPG. raportului RANKL/OPG.

Osteoblastele controleaza remodelarea osoasaprin RANKL / OPG

Osteoblaste / Celule stromale

Osteoclast

OPG

Diferentierea

osteoclastelor

Os

RANKLsRANKL

RANK

BoneRANK

Adaptat dupa Khosla, Endocrinology, 2001, 142 (12): 5050

VITAMINA DVITAMINA D

• hormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 hormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH)(OH)22DD33 = calcitriol = calcitriol

EExistã 2 vitamine D:xistã 2 vitamine D:

- ergocalciferolul (D- ergocalciferolul (D22) – produs din ergosterolul iradiat din ) – produs din ergosterolul iradiat din plante;plante;

- colecalciferolul (D- colecalciferolul (D33) – provine din iradierea (UV) a 7 ) – provine din iradierea (UV) a 7 dehidrocolesterolului în tegumente.dehidrocolesterolului în tegumente.

Pentru a deveni activã, vitamina D suferã 2 hidroxilãri:Pentru a deveni activã, vitamina D suferã 2 hidroxilãri:

- ficat – - ficat – 250HD250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar , indicator al depozitelor de vitamina D, dar care nu este biologic activã; masurarea concentratiei care nu este biologic activã; masurarea concentratiei serice a 25OHD este considerata serice a 25OHD este considerata indicatorul cel mai indicatorul cel mai fidel al statusului nutritional al vitaminei D.fidel al statusului nutritional al vitaminei D.

- rinichi - 1,25 (OH)- rinichi - 1,25 (OH)22DD33 - are toate actiunile biologice dar nu - are toate actiunile biologice dar nu reflectã depozitarea de vitamina D.reflectã depozitarea de vitamina D.

ActiuniActiuni• Actiunea fiziologica majora =este mentinerea Actiunea fiziologica majora =este mentinerea

calcemiei la un nivel fiziologic acceptabil necesar calcemiei la un nivel fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate functii metabolice, desfasurarii unor variate functii metabolice, semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare. semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare.

• calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in duoden) si fosfatilor (jejun si ileon). duoden) si fosfatilor (jejun si ileon).

• Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea unui produs calciu-fosfor in circulatie mentinerea unui produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii normale, ceea ce determina suprasaturat in conditii normale, ceea ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului produs de mineralizarea pasiva a osteoidului produs de

osteoblasteosteoblaste. .

CALCITONINACALCITONINA

• Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de celulele “C” ale tiroidei (derivate din creasta neurala).celulele “C” ale tiroidei (derivate din creasta neurala).

• Marker seric al carcinomului medularMarker seric al carcinomului medular

• Principala actiune biologica a calcitoninei este Principala actiune biologica a calcitoninei este inhibitia rezorbtiei osoase osteoclastice. inhibitia rezorbtiei osoase osteoclastice.

• In consecinta, calcitonina poate avea un efect In consecinta, calcitonina poate avea un efect hipocalcemiant’ dar numai in situatiile in care turn-hipocalcemiant’ dar numai in situatiile in care turn-overul osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au overul osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au fost atribuite sunt mai degraba efecte farmacologice. fost atribuite sunt mai degraba efecte farmacologice.

• Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic, Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic, calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei de postmenopauza (secundar).de postmenopauza (secundar).

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARHIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

DEFINITIE:DEFINITIE:Este un sindrom Este un sindrom caracterizat prin hipersecretia de PTH caracterizat prin hipersecretia de PTH în absenta stimulãrii antecedente prin în absenta stimulãrii antecedente prin hipocalcemie.hipocalcemie.

• Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH crescut sau nesupresat avand o expresie clinica care crescut sau nesupresat avand o expresie clinica care merge de la o hipercalcemie asimptomatica pana la merge de la o hipercalcemie asimptomatica pana la forme clinic severe (osteitis fibrosa chistica). forme clinic severe (osteitis fibrosa chistica).

EtiologieEtiologie

• - adenom solitar - 80%. Adenomul - adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian este o colectie de celule principale paratiroidian este o colectie de celule principale incojurata de o margine de tesut normal. incojurata de o margine de tesut normal.

• - hiperplazia celor patru glande paratiroide – - hiperplazia celor patru glande paratiroide – 15-20%; poate fi sporadica sau o componenta a 15-20%; poate fi sporadica sau o componenta a sindroamelor de neoplazie endocrina multipla I si II.sindroamelor de neoplazie endocrina multipla I si II.

• - carcinom paratiroidian -- carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul 1%. Ca si in cazul altor malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a altor malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a invaziei capsulare si vasculare nu sunt decisive invaziei capsulare si vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic, certitudinea fiind data de pentru diagnostic, certitudinea fiind data de prezenta metastazelor.prezenta metastazelor.

Forme familiale ale Forme familiale ale hiperparatiroidismului primarhiperparatiroidismului primar

• 1. Sindromul de neoplazie endocrină tip I (MEN I). HPP 1. Sindromul de neoplazie endocrină tip I (MEN I). HPP este componenta cea mai penetranta si prima este componenta cea mai penetranta si prima manifestare clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea manifestare clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea asimetrica, asincrona si recidiva adenoamelor, motiv asimetrica, asincrona si recidiva adenoamelor, motiv pentru care se recomanda paratiroidectomie subtotala pentru care se recomanda paratiroidectomie subtotala (3.5 glande) de la inceput.(3.5 glande) de la inceput.

• 2. Sindromul de neoplazie endocrină tip II A (MEN II A). 2. Sindromul de neoplazie endocrină tip II A (MEN II A). HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare). mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare). Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru profilaxia CMTprofilaxia CMT

SCHIMBAREA FENOTIPULUI HPPSCHIMBAREA FENOTIPULUI HPP

• HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta variind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbativariind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbati

• Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel putin 2 factori: putin 2 factori: masurarea mai corecta a calcemiei masurarea mai corecta a calcemiei totale totale cu analizoarele automate, la care limita cu analizoarele automate, la care limita superioara a normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in superioara a normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in opozitie cu metodele care aveau ca limita superioara opozitie cu metodele care aveau ca limita superioara 11 mg/dl. De aceea HPP este cea mai fracventa cauza 11 mg/dl. De aceea HPP este cea mai fracventa cauza de hipercalcemie si impreuna cu malignitatile de hipercalcemie si impreuna cu malignitatile reprezinta 90% din toate cazurile de hipercalcemie; reprezinta 90% din toate cazurile de hipercalcemie; masurarea de rutina a calcemieimasurarea de rutina a calcemiei, intrucat , intrucat majoritatea calcemiilor (peste 80%) sunt sub 11 mg/dl majoritatea calcemiilor (peste 80%) sunt sub 11 mg/dl si deci asimptomatice.si deci asimptomatice.

Romanian data Romanian data National Institute of National Institute of EndocrinologyEndocrinology

YearYear PatientPatientss

WomenWomen MenMen SurgerySurgery

No.No. No.No. %% No.No. %% No.No. %%

20022002 1313 1212 92.3192.31 11 7.697.69 22 15.3815.38

20032003 1515 1313 86.6686.66 22 13.3313.33 00 00

20042004 4141 3333 80.4880.48 88 19.5219.52 2727 65.8565.85

20052005 7676 5353 69.7369.73 2323 30.2730.27 5454 71.0571.05

20062006 128128 108108 84.3784.37 2020 15.6315.63 7979 61.7161.71

20072007 157157 134134 85.3585.35 2323 14.6514.65 7474 47.1347.13

20082008 221221 181181 81.981.9 4040 18.118.1 9191 41.1741.17

20092009Jan-Jan-MayMay 198198 182182 91.9191.91 1616 8.098.09 4040 20.220.2

• Grigorie, Grigorie, 20092009

• Simptomele hiperparatiroidismului primar sever Simptomele hiperparatiroidismului primar sever sunt consecinta hipercalcemiei si afectarii renale sunt consecinta hipercalcemiei si afectarii renale si osoase.si osoase.

• Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei gastrointestinale, renale si neurologice : astenie gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri.pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri.

FORME CLINICEFORME CLINICE1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR 1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASICCLASIC

FORME CLINICEFORME CLINICE

1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR CLASIC• Afectarea osoasa clasica =Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa osteitis fibrosa

chistica chistica si este consecinta cresterii generalizate a si este consecinta cresterii generalizate a rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si cresterea activitatii osteoblastice. cresterea activitatii osteoblastice.

• Aspectele radiografice includ: Aspectele radiografice includ:

- demineralizarea generalizata a osului cu îngrosarea - demineralizarea generalizata a osului cu îngrosarea paternului trabecular; paternului trabecular; rezorbtia subperiostala rezorbtia subperiostala caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mâinii, caracteristica, mai adesea evidenta la falangele mâinii, care poate progresa pâna la rezorbtia corticala; care poate progresa pâna la rezorbtia corticala;

- - chistele osoasechistele osoase, de obicei multiple, situate în , de obicei multiple, situate în regiunea medulara centrala a diafizelor regiunea medulara centrala a diafizelor metacarpienelor,coaste sau pelvis si care respecta metacarpienelor,coaste sau pelvis si care respecta periostul;periostul;

Osteitis fibrosa chisticaOsteitis fibrosa chistica

• ostoclastoame sau “tumori brune” alcatuite din ostoclastoame sau “tumori brune” alcatuite din osteoclaste multinucleate (“celule gigante”) celule osteoclaste multinucleate (“celule gigante”) celule stromale si matrice, localizate frecvent la nivelul stromale si matrice, localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice.mandibulei, oaselor lungi si coastelor si fracturi patologice.

• Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza aspectul de “sare si piper” sau “craniu mâncat de molii”.aspectul de “sare si piper” sau “craniu mâncat de molii”.

• Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei dura prin rezorbtie subperiostala. dura prin rezorbtie subperiostala.

• Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri si deformari osoase.si deformari osoase.

Manifestarile renale includManifestarile renale includ

• nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si anomalii functionale, care merg de la scaderea anomalii functionale, care merg de la scaderea capacitatii de concentrare a urinii pâna la capacitatii de concentrare a urinii pâna la insuficienta renala cronica. insuficienta renala cronica.

• Simptomele asociate sunt durerea în flanc Simptomele asociate sunt durerea în flanc recidivanta, poliuria si polidipsia.recidivanta, poliuria si polidipsia.

• Alte manifestari clasice Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism de hiperparatiroidism primar sever sunt: calcificarile conjunctivale, primar sever sunt: calcificarile conjunctivale, keratopatia în banda, hipertensiunea, simptomele keratopatia în banda, hipertensiunea, simptomele gastrointestinale (anorexie, greata, voma, gastrointestinale (anorexie, greata, voma, constipatie dureri abdominale), ulcer, pancreatita constipatie dureri abdominale), ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita acuta sau cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita si HTA este considerata controversata.si HTA este considerata controversata.

• Manifestari neuropsihiatrice Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza care se coreleaza slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate, apatie, depresie si chiar psihoza.apatie, depresie si chiar psihoza.

• De asemenea, uneori este prezent un De asemenea, uneori este prezent un sindrom sindrom neuromuscularneuromuscular care consta din: deficitul care consta din: deficitul muscular proximal, atrofie musculara, fasciculatii muscular proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii, hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG ale limbii, hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca leziunile sunt de tip neuropatic.arata ca leziunile sunt de tip neuropatic.

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- clinicaOSTEITIS FIBROSA CHISTICA- clinica

Colectia Dr. Grigorie

Rezorbtie subperiostalaRezorbtie subperiostala


OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-


OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- chist de falangaOSTEITIS FIBROSA CHISTICA- chist de falanga


OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- tumora bruna de OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- tumora bruna de metacarpianmetacarpian

Colectia Mass.Gen Hosp.

OFC- craniu, leziuni osteoliticeOFC- craniu, leziuni osteolitice


OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura humerushumerus


OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura femur OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura femur redusa chirurgicalredusa chirurgical



OSTEITIS FIBROSA CHISTICAOSTEITIS FIBROSA CHISTICA-carcinom ptyr-carcinom ptyr

Tumora bruna de mandibulaTumora bruna de mandibula


- Osteitis fibrosa chistica la o pacienta cu - Osteitis fibrosa chistica la o pacienta cu carcinom paratiroidiancarcinom paratiroidian


Dg.Dif Leziuni osteoliticeDg.Dif Leziuni osteolitice

Litiaza renalaLitiaza renala


2. 2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC ASIMPTOMATIC

• Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre hipercalcemie severa sau alte complicatii semnificative.hipercalcemie severa sau alte complicatii semnificative.

• Anomaliile osoase sunt mai subtile decât în forma Anomaliile osoase sunt mai subtile decât în forma clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute, dezechilibrul lor net este variabil, astfel încât masa osoasa dezechilibrul lor net este variabil, astfel încât masa osoasa scade, se mentine sau chiar creste. Din motive înca scade, se mentine sau chiar creste. Din motive înca necunoscute rezorbtia osoasa domina în osul cortical, în necunoscute rezorbtia osoasa domina în osul cortical, în timp ce în osul trabecular se produce acretie minerala. timp ce în osul trabecular se produce acretie minerala. Cauza de osteoporoza secundaraCauza de osteoporoza secundara:DXA:lombar, sold, :DXA:lombar, sold, radiusradius

• Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de disfunctie renala (reducerea ClCr sau scaderea capacitatii disfunctie renala (reducerea ClCr sau scaderea capacitatii de concentrare) se constata la o treime din pacientii de concentrare) se constata la o treime din pacientii asimptomaticiasimptomatici..

Riscul de fractura calculat cu FRAX Riscul de fractura calculat cu FRAX romanescromanescHPP – cauza de osteoporoza secundaraHPP – cauza de osteoporoza secundara

www.shef.ac.uk/FRAX

Istoria naturala a HPTH asimptomaticIstoria naturala a HPTH asimptomatic

• Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a 15 ani, numai 37% dintre pacienti au dezvoltat 15 ani, numai 37% dintre pacienti au dezvoltat criterii de interventie chirurgicala (hipercalcemie criterii de interventie chirurgicala (hipercalcemie simptomatica, calculi renali, fracturi). De aceea simptomatica, calculi renali, fracturi). De aceea monitorizarea pe termen lung a pacientilor monitorizarea pe termen lung a pacientilor neoperati este esentiala.neoperati este esentiala.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza Diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza pe teste de laborator. pe teste de laborator.

Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile crescute ale PTH. crescute ale PTH.

- Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a normalului sau net scazut, iar fosfataza alcalina este normalului sau net scazut, iar fosfataza alcalina este crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.

- Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult crescuticrescuti

- Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti. .Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti. .

- Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara a normalului, ceea ce poate atenua nivelul a normalului, ceea ce poate atenua nivelul hipercalcemiei.hipercalcemiei.

Prevalence of vitamin D deficiency and Prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency in PHPT patients (n=55)insufficiency in PHPT patients (n=55)

DeficiencyDeficiency

(<10 (<10 ng/ml)ng/ml)

InsufficiencInsufficiencyy

(10-20 (10-20 ng/ml)ng/ml)

SufficiencySufficiency

(>20 ng/ml)(>20 ng/ml)

HPTH HPTH patientspatients

47,05%47,05% 35,30%35,30% 17,65%17,65%

Osteoporosis Osteoporosis patientspatients

22,23%22,23% 42,74%42,74% 39,03%39,03%

• Grigorie D, 2009Grigorie D, 2009

Greutatea adenomului se coreleaza Greutatea adenomului se coreleaza invers cu nivelele serice ale 25 OHDinvers cu nivelele serice ale 25 OHD

• Rao et al, 2000Rao et al, 2000

Localizarea preoperatorie a tesutului Localizarea preoperatorie a tesutului paratiroidian anormalparatiroidian anormal

• - desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele - desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele anormale mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele anormale mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele imagistice, acestea se practica de rutina chiar si inainte de imagistice, acestea se practica de rutina chiar si inainte de prima interventie;prima interventie;

• -mijloacele de localizare sunt obligatorii dupã ce prima -mijloacele de localizare sunt obligatorii dupã ce prima explorare chirurgicalã a fost ineficientã si atunci cind se explorare chirurgicalã a fost ineficientã si atunci cind se planifica o paratiroidectomie minim invaziva;planifica o paratiroidectomie minim invaziva;

• -echografie de înaltã rezolutie 60- 70%, in localizarile -echografie de înaltã rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale cervicale

• - CT/RMN – de obicei utile in localizarile - CT/RMN – de obicei utile in localizarile traheoesofagiene si mediastinale- 60- 70%;traheoesofagiene si mediastinale- 60- 70%;

• - scintigramã- scintigramã - Th- Th99 m sestamibi 99 m sestamibi 95% (MIBI + 95% (MIBI + SPECT)SPECT)

• Intraoperator – PTH rapidIntraoperator – PTH rapid

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutieEchografie paratiroidiana de inalta rezolutie


Adenom ptyr in tiroidaAdenom ptyr in tiroida


Echografie paratiroidiana de inalta rezolutieEchografie paratiroidiana de inalta rezolutieParatiroida chistica – carcinom -Paratiroida chistica – carcinom -parafibromina +parafibromina +


Adenom ptyrAdenom ptyr


Adenom ptyr voluminosAdenom ptyr voluminos


Adenom ptyr voluminos in sindromul MEN IAdenom ptyr voluminos in sindromul MEN I


Adenom ptyr de talie micaAdenom ptyr de talie mica


Adenom dubluAdenom dublu


Nodul tiroidian si adenom paratiroidianNodul tiroidian si adenom paratiroidian

•


Scintigrafie cu MIBI la o pacienta cu HPP asimptomatic si Scintigrafie cu MIBI la o pacienta cu HPP asimptomatic si localizare ecografica negativalocalizare ecografica negativa


Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al hipercalcemiei:hipercalcemiei:

• I. Dependente de PTHI. Dependente de PTH

- hiperparatiroidism primar- hiperparatiroidism primar

- tratament cronic cu litiu- tratament cronic cu litiu

- hipercalcemia hipocalciurica familiala- hipercalcemia hipocalciurica familiala

• II. Boli maligneII. Boli maligne

- tumori - tumori solide cu metastaze:solide cu metastaze:

- tumori solide cu secretie de PTH rP;- tumori solide cu secretie de PTH rP;

- boli hematologice(mielom)- boli hematologice(mielom)

• III. Dependente de vitamina DIII. Dependente de vitamina D

- intoxicatie cu vitamina D;- intoxicatie cu vitamina D;

- sarcoidozã.- sarcoidozã.

• IV. Turn-over osos crescutIV. Turn-over osos crescut

- hipertiroidisme- hipertiroidisme

- imobilizare;- imobilizare;

-diuretice tiazidice;-diuretice tiazidice;

- intoxicatie cu vitamina D;- intoxicatie cu vitamina D;

• V. Cu insuficienta renala cronicaV. Cu insuficienta renala cronica

- Hiperparatiroidism secundar sever;- Hiperparatiroidism secundar sever;

- intoxicatie cu aluminiu- intoxicatie cu aluminiu

Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al hipercalcemieihipercalcemiei (2) (2)

TRATAMENT TRATAMENT

• Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al HPP si se accepta in general ca orice pacient cu curativ al HPP si se accepta in general ca orice pacient cu HPP documentat trebuie operat, in principal dHPP documentat trebuie operat, in principal din cauzain cauza efectelor pe termen lung asupra masei osoase. efectelor pe termen lung asupra masei osoase.

• Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea chirurgicala tintita (chirurgicala tintita (paratiroidectomie minim invazivaparatiroidectomie minim invaziva) ) bazata pe localizarea cu sestamibi si/sau ultrasonografica.bazata pe localizarea cu sestamibi si/sau ultrasonografica.

• Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai face efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia face efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia chirurgicala, chirurgicala, testarea rapida a PTH testarea rapida a PTH (dupa 10 minute) (dupa 10 minute) demonstreaza reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la demonstreaza reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a celor 4 glande.celor 4 glande.

Managementul postoperatorManagementul postoperator

- - Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pânã ce glandele Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pânã ce glandele anterior supresate îsi reiau secretiaanterior supresate îsi reiau secretia. .

- Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de - Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 90 mg calciu exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 90 mg calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea calcemiei. calcemiei.

- Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi 1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu 1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu demineralizare importantademineralizare importanta si valori mult crescute al fosfatazei si valori mult crescute al fosfatazei alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie, hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar important de calciu pentru hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar important de calciu pentru remineralizare ("hungry bone syndrome").remineralizare ("hungry bone syndrome").

• Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an.Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an.

OFC in curs de remineralizareOFC in curs de remineralizare


HPTH asimptomaticHPTH asimptomatic• Indicatii pentru interventia chirurgicala Indicatii pentru interventia chirurgicala in in

HPTH asimptomatic:HPTH asimptomatic:– calcemia cu 1mg peste limita superioara a calcemia cu 1mg peste limita superioara a

normalului normalului – clearance la creatinina sub 60 ml/minclearance la creatinina sub 60 ml/min– Fracturi si/sau densitate minerala osoasa Fracturi si/sau densitate minerala osoasa

scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice localizare – scazuta: scor T sub –2,5 DS (orice localizare – coloana lombara, sold, radius distal)coloana lombara, sold, radius distal)

– Litiaza renala, nefrocalcinozaLitiaza renala, nefrocalcinoza

• Monitorizarea pacientuluiMonitorizarea pacientului cu HPTH cu HPTH asimptomatic fara indicatie chirurgicalaasimptomatic fara indicatie chirurgicala– Calcemie, PTH anualCalcemie, PTH anual– DEXA anualDEXA anual– Clearance la creatinina – anualClearance la creatinina – anual– Ecografie renala – anualEcografie renala – anual– Localizare la pacientii cu localizare negativa initialLocalizare la pacientii cu localizare negativa initial

HIPERCALCEMIA ACUTĂHIPERCALCEMIA ACUTĂ

• Hipercalcemia acută, severHipercalcemia acută, severăă (calcemie mai mare de (calcemie mai mare de 1144 mg/dl) este o mg/dl) este o urgenurgenţăţă medical medicalăă. .

• Indicaţia pentru terapia de urgenIndicaţia pentru terapia de urgenţăţă este este dictatdictatăă mai ales de prezen mai ales de prezenţţa simptomelor de a simptomelor de hipercalcemie, dechipercalcemie, decâât de nivelul absolut al t de nivelul absolut al calcemieicalcemiei. . Cel mai adesea pacienţii devin Cel mai adesea pacienţii devin simptomatici la calcemii mai mari de 12mg/dl, deşi simptomatici la calcemii mai mari de 12mg/dl, deşi la cei cu hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai la cei cu hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai ridicat. ridicat.

• Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei gastrointestinale, renale si neurologice : astenie gastrointestinale, renale si neurologice : astenie fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, fizică, letargie, anorexie, greaţă, dureri abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri.de obicei bradiaritmii sau blocuri.

Tratament:Tratament:

• Rehidratarea bolnavului Rehidratarea bolnavului

- necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl- necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl

- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare - 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimulează excreţia urinară a Ca.stimulează excreţia urinară a Ca.

• Deshidratarea, accentuată de vomă/poliurie Deshidratarea, accentuată de vomă/poliurie conduce la scăderea RFG, ceea ce scade calciuria conduce la scăderea RFG, ceea ce scade calciuria si natriureza. Rehidratarea iniţială, urmată de si natriureza. Rehidratarea iniţială, urmată de administrarea de diuretice de ansă nu este eficace administrarea de diuretice de ansă nu este eficace în zilele următoare decât dacă s-a administrat de în zilele următoare decât dacă s-a administrat de asemenea un antirezorbtiv puternic.asemenea un antirezorbtiv puternic.

Medicamente care inhibă rezorbţia Medicamente care inhibă rezorbţia osoasăosoasă

• Bifosfonaţii administraţi iv Bifosfonaţii administraţi iv inhibă rapid rezorbţia inhibă rapid rezorbţia osoasă şi reprezintă tratamentul de elecţie al osoasă şi reprezintă tratamentul de elecţie al hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism. hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism.

• Cel mai adesea sunt utilizaţi Cel mai adesea sunt utilizaţi pamidronatul şi pamidronatul şi zoledronatulzoledronatul. .

• Pamidronatul se administrează într-o perfuzie lentă Pamidronatul se administrează într-o perfuzie lentă (2-4 ore), în volum mic (250 ml ser), în doză unică de (2-4 ore), în volum mic (250 ml ser), în doză unică de 60 - 90 mg. Efecte se menţin timp de 1- 2 săptămâni 60 - 90 mg. Efecte se menţin timp de 1- 2 săptămâni şi sunt evidente după 2 zile; posibile efecte adverse şi sunt evidente după 2 zile; posibile efecte adverse sunt: hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaţie sunt: hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaţie locală, simptome “ flu- likelocală, simptome “ flu- like

RezultateRezultate• 5 pacienti au primit 5 pacienti au primit

terapie iv cu terapie iv cu pamidronat in doza pamidronat in doza unica de 30 mg; 2 unica de 30 mg; 2 pacienti au necesitat a pacienti au necesitat a doua administrare de doua administrare de pamidronat (60mg) la 2, pamidronat (60mg) la 2, respectiv 6 saptamani.respectiv 6 saptamani.

• Calcemia a scazut de la Calcemia a scazut de la o valoare medie initiala o valoare medie initiala de 13.17 mg/dl la de 13.17 mg/dl la 11.83mg/dl la 14 zile .11.83mg/dl la 14 zile .

• Scaderea maxima a Scaderea maxima a calcemiei s-a observat calcemiei s-a observat la 7 zile cand valoarea la 7 zile cand valoarea medie a calcemiei a fost medie a calcemiei a fost de 11.7 mg/dlde 11.7 mg/dl

Pamidronat

13.17

11.8311.7

8.5

9.5

10.5

11.5

12.5

13.5

Initial 7 zile 14 zile

Calciu seric total

(mg/dl)


Initial calcemia scade de la 18.77mg/dl la 12,36mg/dl (-34.15%) in ziua aIVa si Initial calcemia scade de la 18.77mg/dl la 12,36mg/dl (-34.15%) in ziua aIVa si sese

mentine 3-4 zile , apoi valorile calciului incep sa creasca mentinandu-se la mentine 3-4 zile , apoi valorile calciului incep sa creasca mentinandu-se la valorivalori

de 14.9-15.4 mg/dl (-20%) in ziua aXa cand se intervine chirurgical. de 14.9-15.4 mg/dl (-20%) in ziua aXa cand se intervine chirurgical. Peste 6 luni revine pentru recidiva locala cu calciu seric de 16.96mg/dl , o Peste 6 luni revine pentru recidiva locala cu calciu seric de 16.96mg/dl , o

scadere de 10% la 6 luni de la prima administrare.scadere de 10% la 6 luni de la prima administrare.Ulterior celei de a doua administrari de zoledronat magnitudinea scaderii Ulterior celei de a doua administrari de zoledronat magnitudinea scaderii

calcemiei a fost mai mica (-8%), pacientul fiind trimis catre chirurgie. calcemiei a fost mai mica (-8%), pacientul fiind trimis catre chirurgie.

Evolutia calcemiei dupa zoledronat

15.49

18.77

12.36

15.9915.4716.96

10

12

14

16

18

20

22

Initial 1 2 3 4 7 8 9

Ziua

Ca

lciu

se

ric

(m

g/d

l)

I administrare

II administrare

Hipercalcemia acuta severa in carcinomul ptyrHipercalcemia acuta severa in carcinomul ptyr

Dr. Grigorie-obs personala

Reduction in serum calcium concentration in Reduction in serum calcium concentration in parathyroid cancer with cinacalcet (90 mg x 4/zi)parathyroid cancer with cinacalcet (90 mg x 4/zi)

Silverberg

Silverberg et al 2007

TRATAMENTUL MEDICAL AL TRATAMENTUL MEDICAL AL HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMARHIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR

• Repletia cu vitamina DRepletia cu vitamina D

• Tratamentul osteoporozeiTratamentul osteoporozei – sunt demonstrate – sunt demonstrate scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii minerale osoase cu bifosfonati (alendronat – 70 minerale osoase cu bifosfonati (alendronat – 70 mg/saptamana)mg/saptamana)

• Tratamentul cu calcimimeticeTratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – (cinacalcet) – are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara modificarea masei osoase.modificarea masei osoase.

Repletia cu vitamina D in HPP (55 pacienti, 2 ani)Repletia cu vitamina D in HPP (55 pacienti, 2 ani)

Grigorie D, 2013

Concentratiile PTH si calcemiile pe durata Concentratiile PTH si calcemiile pe durata suplimentarii cu vitamina Dsuplimentarii cu vitamina D

Grigorie D, 2013

Tratamentul cu bifosfonati in HPPTratamentul cu bifosfonati in HPP

• Mean PTH 116 pg/mlMean PTH 116 pg/ml• Mean serum Ca 10,4mg/dlMean serum Ca 10,4mg/dl

• 25OHD 20 ng/ml25OHD 20 ng/ml

• Mean serum CTX 0,248 Mean serum CTX 0,248 ng/mlng/ml


Tratamentul cu cinacalcet in HPPTratamentul cu cinacalcet in HPP

Peacock, JCEM, 2009Peacock, JCEM, 2009

Tratamentul cu denosumab in HPP- efecte pe DMO Tratamentul cu denosumab in HPP- efecte pe DMO lombara si soldlombara si sold

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica 20142014

Denosumab in HPP- efecte pe calcemieDenosumab in HPP- efecte pe calcemie

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica2014Endocrinologica2014

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

• Hipocalcemia este o problema clinica relativ Hipocalcemia este o problema clinica relativ frecventa si este definita ca un nivel seric scazut al frecventa si este definita ca un nivel seric scazut al calcemiei totale sau ionice.calcemiei totale sau ionice.

• Ca seric corectat(mg/dl) = Ca total(mg/dl) + 0,8(4 Ca seric corectat(mg/dl) = Ca total(mg/dl) + 0,8(4 – albumina in g/dl)– albumina in g/dl)

Exista patru categorii mari de Exista patru categorii mari de cauze de cauze de hipocalcemiehipocalcemie: :

• hipoparatiroidismul, hipoparatiroidismul,

• anomalii ale metabolismului vitamiei D, anomalii ale metabolismului vitamiei D,

• deficitul sever dedeficitul sever de magnezi magneziu (< 1 mEq/l)u (< 1 mEq/l)

• o categorie de factori multipli (pancreatita, o categorie de factori multipli (pancreatita, septicemie, boli acute severe).septicemie, boli acute severe).

Clinica hipocalcemiei Clinica hipocalcemiei

• este variabila si dependenta de durata, severitatea si este variabila si dependenta de durata, severitatea si bruschetea instalarii hipocalcemiei. bruschetea instalarii hipocalcemiei.

• Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta cresterii excitabilitatii neuromuscularecresterii excitabilitatii neuromusculare: crampe : crampe si spasme musculare, parestezii periorale si ale si spasme musculare, parestezii periorale si ale extremitatilor, iar, mai ales la copii, manifesterile pot extremitatilor, iar, mai ales la copii, manifesterile pot fi severe, bronhospam, laringospasm si convulsii.fi severe, bronhospam, laringospasm si convulsii.

• Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei cronice din cronice din hipoparatiroidismele congenitalehipoparatiroidismele congenitale: : – cataracta prematura, cataracta prematura, – pseudotumor cerebri, pseudotumor cerebri, – calcificari in ganglionii bazali, calcificari in ganglionii bazali, – anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta

cardiaca).cardiaca).

Tetanie post-tiroidectomieTetanie post-tiroidectomie

HIPOPARATIROIDISMELEHIPOPARATIROIDISMELE

• Pot fi congenitale sau dobindite, dar o Pot fi congenitale sau dobindite, dar o clasificare mai utila din punct de vedere clasificare mai utila din punct de vedere clinic este abordarea fiziopatologica.clinic este abordarea fiziopatologica.

Distructia sau indepartarea tesutului Distructia sau indepartarea tesutului paratiroidianparatiroidian- hipoparatiroidisme - hipoparatiroidisme dobanditedobandite

• RRezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura ezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura glanda fiind suficienta pt. a acoperi fiziologia.glanda fiind suficienta pt. a acoperi fiziologia.

• Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile ireversibile ale vascularizatiei, de obicei dupa ireversibile ale vascularizatiei, de obicei dupa tiroidectomii tiroidectomii totaletotale, paratiroidectomii pt. hiperplazie sau multiple , paratiroidectomii pt. hiperplazie sau multiple reinterventii pt adenoame nelocalizate imagistic, disectia reinterventii pt adenoame nelocalizate imagistic, disectia radicala a gitului pt unele cancere cervicale.radicala a gitului pt unele cancere cervicale.

• Distructia Distructia autoimunaautoimuna poate fi izolata sau componenta a poate fi izolata sau componenta a sindromului poliglandular autoimun tip 1.sindromului poliglandular autoimun tip 1.

• Depunerea de Depunerea de metale grelemetale grele: fier ( hemocromatoza), cupru: fier ( hemocromatoza), cupru ( boala Wilson).( boala Wilson).

• Iradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactivIradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactiv

• Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.

Diminuarea reversibila a secretiei si Diminuarea reversibila a secretiei si actiunii PTHactiunii PTH

• Depletia sau excesul de magneziu pot produce Depletia sau excesul de magneziu pot produce hipocalcemie prin inducerea unui hipocalcemie prin inducerea unui hipoparatiroidism functional, reversibil dupa hipoparatiroidism functional, reversibil dupa corectia statusului magneziului. corectia statusului magneziului.

• De asemenea Mg poata activa CaSR, având drept De asemenea Mg poata activa CaSR, având drept consecinta reducerea reversibila a secretiei PTH.consecinta reducerea reversibila a secretiei PTH.

Hipoparatiroidisme congenitaleHipoparatiroidisme congenitale

• aa. . Agenezia paratiroidianaAgenezia paratiroidiana. Sindromul Di George (absenta . Sindromul Di George (absenta congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000 congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000 noi nascuti vii.noi nascuti vii.

• b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH (hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si (hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si in genele unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism in genele unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism familial).familial).

• c. c. Activarea constitutiva a CaSR Activarea constitutiva a CaSR produce una din cele mai produce una din cele mai frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat ca hipocalcemie autosomal dominanta.ca hipocalcemie autosomal dominanta.

• d.Sindroamele de rezistenta d.Sindroamele de rezistenta la actiunile PTH la actiunile PTH ((pseudohipoparatiroidismepseudohipoparatiroidisme)) - - Diagnosticul se stabileste in Diagnosticul se stabileste in prezenta hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut prezenta hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut si status normal al vitaminei D (deficit si rezistenta excluse). si status normal al vitaminei D (deficit si rezistenta excluse).


Sd. de rezistenta la PTH- fenotipSd. de rezistenta la PTH- fenotip

MONILIAZA-Sindr. Poliglandular MONILIAZA-Sindr. Poliglandular Autoimun tip 1Autoimun tip 1


DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de chirurgie cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte chirurgie cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte endocrinopatii autoimune sau imunodeficiente, etc.endocrinopatii autoimune sau imunodeficiente, etc.

• Examenul clinic Examenul clinic - semne - semne Chvostek si Trousseau. Chvostek si Trousseau.

• Evaluarea paraclinicaEvaluarea paraclinica– calcemia totala corectata scazutacalcemia totala corectata scazuta– fosforul seric crescut sau la limita superioarafosforul seric crescut sau la limita superioara– PTH intact scazut sau inadecvat normalPTH intact scazut sau inadecvat normal– Magneziu seric scazut sau normalMagneziu seric scazut sau normal– 25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude 25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude

deficitul si insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric deficitul si insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric poate fi crescut (hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic poate fi crescut (hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic (25OHD sub 10 ng/ml) fosfatemia este scazuta.(25OHD sub 10 ng/ml) fosfatemia este scazuta.

– Teste genetice pt etiologieTeste genetice pt etiologie

TRATAMENTTRATAMENT

ObiectivulObiectivul tratamentului consta in controlul tratamentului consta in controlul simptomelor si minimizarea complicatiilor, ceea ce simptomelor si minimizarea complicatiilor, ceea ce inseamna mentinerea calcemiei la limita inferioara a inseamna mentinerea calcemiei la limita inferioara a normalului si o calciurie cit mai aproape de normal. normalului si o calciurie cit mai aproape de normal.

Principiile tratamentuluiPrincipiile tratamentului::

• -urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs -urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs oral) sunt dictate mai ales de natura si severitatea oral) sunt dictate mai ales de natura si severitatea simptomelor (convulsii, laringospasm, bronhospasm, simptomelor (convulsii, laringospasm, bronhospasm, insuficienta cardiaca) chiar daca calcemia este moderat insuficienta cardiaca) chiar daca calcemia este moderat redusa (7 – 8 mg/dl)redusa (7 – 8 mg/dl)

• efect tranzitor si adesea este nevoie de perfuzii cu efect tranzitor si adesea este nevoie de perfuzii cu calciu si cu monitorizarea frecventa a calcemiei.calciu si cu monitorizarea frecventa a calcemiei.

MIJLOACEMIJLOACE

• Tratament de urgentaTratament de urgenta: calciu gluconat 1g iv; sau : calciu gluconat 1g iv; sau 1-2 g in perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare 1-2 g in perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare clinica si EKG.clinica si EKG.

• Tratament cronicTratament cronic– calciu elementar cel putin calciu elementar cel putin 2-3 2-3 g/zi, in trei prizeg/zi, in trei prize– vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol

(0,25 – 1 mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau (0,25 – 1 mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau alfacalcidol (0,5 – 2 mcg).alfacalcidol (0,5 – 2 mcg).

• MONITORIZAREMONITORIZARE– calcemia, fosforemia si creatinina se masoara calcemia, fosforemia si creatinina se masoara

saptaminal, apoi lunar pina la stabilizaresaptaminal, apoi lunar pina la stabilizare– calciuria se masoara la 6 luni pt a evita calciuria se masoara la 6 luni pt a evita

hipercalciuria. hipercalciuria.

REVENIREA LA PRINCIPIUL SUBSTITUTIEIREVENIREA LA PRINCIPIUL SUBSTITUTIEI

• Hipoparatiroidismul este una din rarele situatii in Hipoparatiroidismul este una din rarele situatii in care deficitul hormonal nu este corectat pe care deficitul hormonal nu este corectat pe principiul substitutiei. Tratamentul conventional principiul substitutiei. Tratamentul conventional cu analogi activi ai vitaminei D si calciu cu analogi activi ai vitaminei D si calciu nu nu corecteaza reabsobtia tubulara a calciului corecteaza reabsobtia tubulara a calciului (dependenta de PTH)(dependenta de PTH). In consecinta, . In consecinta, hipercalciuria cronica produce leziuni renale hipercalciuria cronica produce leziuni renale ireversibile si insuficienta renala. Studii recente ireversibile si insuficienta renala. Studii recente au demonstrat ca utilizarea au demonstrat ca utilizarea PTH 1-34 PTH 1-34 recombinantrecombinant, sc de doua ori/zi sau pompa, , sc de doua ori/zi sau pompa, controleaza calcemia si calciuria.controleaza calcemia si calciuria.

Efectele substitutiei cu PTH (1-84) asupra calciuriei in Efectele substitutiei cu PTH (1-84) asupra calciuriei in hipoparatiroidismhipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM 2013

Efectele substitutiei cu PTH (5 ani) asupra calitatii vietii Efectele substitutiei cu PTH (5 ani) asupra calitatii vietii pacientilor cu hipoparatiroidismpacientilor cu hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM 2014

curs ptyr 2014

Documents

rinichi si os si indirecte

brownin color is present

in mod obisnuit indivizii

a lymph gland

origine in a