curso de · ponemos de una amplia v ariedad de soluciones quirúrgicas que pueden eliminar la...

1-PERIODONCIA 17/11/10 16:50 Página I

PERIODONCIACIRUGÍA PERIODONTAL

E IMPLANTOLOGÍA

CURSO DE

José Javier Echeverría GarcíaCatedrático de Periodoncia.Co-Director del Máster de Odontología Integrada de Adultos.Universitat de Barcelona.

Ana Echeverría ManauMáster en Periodoncia e Implantes.Board of the European Federation of Periodontology.Universidad Complutense de Madrid.Profesora del Máster de Odontología Integrada en Adultos.Universitat de Barcelona.

Marià Santamaria MorenoMáster de Odontología Integrada en Adultos.Profesor Asociado de Odontología Integrada en Adultos.Universitat de Barcelona.

Autores

1-PERIODONCIA 17/11/10 16:50 Página V

CIRUGÍA PERIODONTAL

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1. Introducción al tratamiento quirúrgico periodontal . . . . . . . . . . . . . . . 101

2. Tratamiento de las bolsas residuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3. Técnicas quirúrgicas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

4. Técnicas de reducción de bolsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5. Técnicas regenerativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

6. Cirugía mucogingival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

7. Tratamiento de la sonrisa gingival. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

8. Estudios a largo plazo sobre el tratamiento periodontal . . . . . . . . . . . . 159

9. Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

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Índice - Módulo II


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Módulo II

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Esta segundo módulo sobre ciru-gía periodontal significa la continua-ción lógica del anterior, que ofre-cía una visión resumida de lo que sonlas enfermedades periodontales y sutratamiento básico. Es natural quemuchos lectores se hayan pregunta-do que sucede más allá de esa tera-pia inicial cuando el paciente siguemostrando, a pesar de ella, manifes-taciones de la enfermedad. Lo quesucede es que, en la actualidad, dis-ponemos de una amplia variedad desoluciones quirúrgicas que puedeneliminar la infección, regenerar elperiodonto, tratar defectos mucogin-givales o modificar las característicasde la encía, de manera que mejore laestética del paciente. Naturalmente,los autores de este curso no preten-den cubrir de manera exhaustivatodas estas posibilidades, pero sí quie-ren establecer un escenario suficien-te claro como para que el lectorcomience a hacerse una idea de losdiferentes propósitos de la cirugía

periodontal. Por otra parte, las técni-cas quirúrgicas fundamentales se des-criben paso a paso, para darles uncierto sentido práctico, que permitatambién compararlas entre ellas, den-tro de sus similitudes. El lector, sinembargo, no debe esperar encontraren este módulo procedimientos muysofisticados, sino técnicas quirúrgi-cas relativamente sencillas de llevara cabo y de resultados predecibles enla mayoría de los casos. Otras técni-cas, especialmente regenerativas, pue-den ser más sensibles a la pericia deloperador, pero es necesario contarcon ellas en ciertos casos, y por esodeben incluirse aquí.

Esperamos podercompletar una visión panorámica dela exploración, diagnóstico y trata-miento de las enfermedades periodon-tales. Ojalá ello signifique la posibi-lidad de ayudar a salvaguardar al máxi-mo la salud periodontal, de lo que sinduda el primer beneficiario va a ser elpropio paciente.

Introducción

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La cirugía periodontal englobauna serie de procedimientos quirúr-gicos que tienen que ver con el tra-tamiento de lesiones o condicionesa nivel de los tejidos periodontales.Tales procedimientos requieren uncuidadoso diagnóstico previo y unactualizado conocimiento de las téc-nicas a nuestra disposición. De estaforma, no solamente utilizaremosprocedimientos que nos permitan tra-tar adecuadamente la patología exis-tente, sino que nos aseguren, a tra-vés de la evidencia disponible, losresultados y la predictibilidad exi-gibles en cada caso.

¿CÓMO TRATAR LAS BOLSAS RESIDUALES?

Una vez finalizado el tratamientoperiodontal básico (ver Manual dePeriodoncia) deben esperarse ciertoscambios clínicos que afectan a los teji-dos periodontales, especialmente enlo que se refiere a la reducción de laprofundidad de sondaje, reducción delsangrado al sondaje y ganancia deinserción clínica (Figs. 1 y 2). Si, apesar de haber llevado a cabo el tra-tamiento básico, persisten lesionesperiodontales activas –bolsas y sangra-do al sondaje- hay que considerar lanecesidad de eliminar la sintomatolo-

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1 Introducción al tratamiento quirúrgico periodontal

FIGURAS 1 y 2. Aspecto antes (Fig. 1) y después (Fig. 2) de la fase básica del tratamiento periodontal, donde se observa la elimina-ción del componente inflamatorio gingival. El sondaje unas semanas después de finalizar la fase básica indicará la necesidad deltratamiento quirúrgico.

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gía periodontal mediante procedimien-tos quirúrgicos(1) (Fig. 3).

¿CÓMO REGENERAR EL PERIODONTO PERDIDO?

Las últimas décadas han sido testi-go de la aparición de técnicas y mate-riales que tienen por objeto intentarreconstruir los tejidos perdidos comoconsecuencia de la enfermedad perio-dontal (Figs. 4 y 5). La regeneraciónperiodontal es actualmente posible,

bajo ciertas condiciones, aunque escierto que todavía estamos lejos depoder confiar con seguridad en susresultados(2,3), No obstante, el futurode la regeneración periodontal es bri-llante, lo cual permitirá conservarmuchos dientes que en este momen-to se pierden irremediablemente (Figs.6 y 7).

Aunque muchas de las técnicas dela cirugía periodontal requieren unentrenamiento específico, otras, espe-cialmente las que tienen que ver con


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FIGURA 3. Levantar un colgajo permite el acce-so para desbridamiento y remodelado óseo.

FIGURAS 4 y 5. Las técnicas regenerativas pueden aumentar el soporte periodontal y mejorar el pronóstico de dientes con granafectación periodontal.

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In t roducción a l t ra tamiento qui rúrg ico per iodonta l

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FIGURAS 6 y 7. Las técnicas de cirugía mucogingival pueden cubrir recesiones, ganar tejido queratinizado y, como en este caso, faci-litar la higiene oral.

el tratamiento de las bolsas residuales,pueden ser fácilmente asequibles parael dentista general, porque son técni-camente menos exigentes.

¿CÓMO TRATAR LA PATOLOGÍA Y LAS ALTERACIONES MUCOGINGIVALES?

Las bolsas residuales no son las úni-cas indicaciones de la cirugía perio-dontal. Al finalizar el tratamiento perio-dontal básico pueden persistir altera-ciones a nivel de la encía o de lamucosa alveolar, o bien observarse lapresencia de frenillos que dificultenuna buena salud de los tejidos blan-dos, condiciones todas ellas que pue-den hacer aconsejable la terapia qui-rúrgica. Además, actualmente la ciru-gía mucogingival incluye también pro-cedimientos que tienen por objetomejorar la estética, la apariencia o laarmonía de los tejidos blandos gingi-vales, especialmente en el segundosextante.

DEFINICIONESAl hablar de tratamiento quirúrgi-

co perseguidos, sean los que sean los

objetivos buscados y la técnica utili-zada, los tejidos periodontales debenbuscar, después de la cirugía, su cone-xión al diente, que puede establecer-se de diferentes formas, unas más satis-factorias que otras. A lo largo del tex-to aparecerán varios de estos tipos deunión, cuyas características y nomen-clatura conviene precisar desde el prin-cipio:

Cicatrización tórpidaCuración que se produce como

consecuencia de la formación de uncoágulo entre la encía y la superficieradicular, de manera que las célulasque proceden del margen gingival semultiplican y desparraman dentro delcoágulo, dando lugar a una curacióntórpida con un probable fallo de lacirugía y pérdida adicional de sopor-te periodontal.

Nueva inserciónCuración mediante una nueva

unión mediante epitelio y/o conecti-vo, a veces incluyendo nuevo cemen-to. En el pasado –y todavía en ocasio-nes– se usa esta terminología paraindicar verdadera regeneración perio-dontal.

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RegeneraciónLa verdadera formación de todo el

entramado periodontal –aunque nollegue a la “restitutio ad integrum”–incluyendo cemento acelular y fibrasdel ligamento periodontal funcional-mente orientadas.

ReinserciónLa reunión, después de la cirugía,

de las fibras conectivas supracresta-les (encía a raíz) que han resultadoseccionadas al llevar a cabo la inci-sión intrasulcular para levantar el col-gajo.

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Como se ha señalado anteriormen-te, la persistencia de patología perio-dontal puede indicar la necesidad dellevar a cabo terapia adicional, inclu-yendo la quirúrgica, de acuerdo conlas líneas generales que se indican acontinuación(1).

Si cinco semanas después de la últi-ma sesión de raspaje y alisado, la pro-fundidad de sondaje normal no supe-ra 3 mm y se aprecia la ausencia desangrado al sondaje, puede concluir-se que la enfermedad periodontal estácurada. En estos casos, el pacientenecesitará únicamente, como cuida-dos posteriores, terapia de manteni-miento periodontal.

Sin embargo, en otros casos, elpaciente puede presentar bolsas resi-duales (es decir, surcos sangrantes alsondaje) 3-4 mm y, en este supuesto,el paciente precisará de alguna sesiónsuplementaria de tratamiento básico(raspaje y alisado) que, adecuadamen-te realizada, reducirá el sondaje y eli-minará el sangrado, pudiendo enton-ces pasar a la terapia de mantenimien-to.

Si, por el contrario, después de laterapia periodontal básica persistenbolsas (es decir, surcos sangrantes alsondaje) superiores a 4 mm de profun-didad, que no responden al tratamien-to conservador –incluyendo el uso deantibióticos en pacientes con perio-dontitis agresiva– será probablemen-

te necesario acudir a técnicas quirúr-gicas con objeto de conseguir surcos(no sangrantes al sondaje) de unos 3mm, para iniciar a continuación laterapia de mantenimiento.

ANTECEDENTES HISTÓRICOSLas técnicas quirúrgicas periodon-

tales se iniciaron en Francia en el sigloXVIII, con la gingivectomía (Figs. 8 y9) (objetivo: eliminar las bolsas total-mente, especialmente las debidas asobrecrecimiento gingival). La gingi-vectomía se mantuvo como único pro-cedimiento quirúrgico periodontal has-ta principios del siglo XX, cuando dife-rentes periodoncistas europeos empe-zaron a utilizar técnicas donde selevantaba un colgajo gingival conobjeto de acceder en mejores condi-ciones al hueso alveolar y, al mismotiempo, proceder al legrado de laslesiones periodontales (objetivo: eli-minar el hueso alveolar del defectoperiodontal, que se consideraba“necrótico”).

En modificaciones posteriores(hacia 1950), especialmente llevadasa cabo por periodoncistas norteame-ricanos, se introdujeron los colgajosposicionados apicalmente (Fig. 10)(objetivo: eliminar totalmente las bol-sas) incluyendo el remodelado conmás o menos agresividad del huesoalveolar (objetivo: obtener un contor-

2 Tratamiento de las bolsas residuales

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no fisiológico óseo que a su vez per-mitiese un contorno festoneado gingi-val, evitando así discrepancias tisula-res entre tejidos duros y blandos quefavoreciesen la no-curación y la reci-diva de las bolsas).

Posteriormente (hacia 1970), sepropone el uso de colgajos reposicio-nados (Fig. 11) (objetivo: evitar losinconvenientes de los colgajos apica-les –exposición radicular, hipereste-sias dentinales, eliminación de huesoalveolar-).

Los colgajos reposicionados sonmenos agresivos que los apicales y unode ellos, denominado “colgajo de acce-so” (objetivo: desbridamiento a cieloabierto) se utiliza habitualmente en eltratamiento de las bolsas residuales,especialmente en el sector anterior.

TÉCNICAS En la actualidad el tratamiento qui-

rúrgico de las bolsas residuales suelellevarse a cabo mediante:

FIGURAS 8 y 9. La gingivectomía elimina bolsas que son generalmente consecuencia de sobrecrecimientos gingivales, muchas vecesproducidos por ciertos medicamentos.

FIGURA 10. En los actuales colgajos posicio-nados apicalmente, el margen gingival se des-plaza hasta la cresta ósea, cubriéndola. De estaforma se reduce al máximo la profundidad delsurco gingival, consiguiéndose un epitelio deunión corto.

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Tratamiento de las bolsas res iduales

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• Técnicas de acceso.• Técnicas de reducción de las bol-

sas.Las técnicas de acceso incluyen:

• Colgajo de acceso.• Colgajo modificado de Widman.• Colgajo de Kirkland.

Las técnicas de reducción de bol-sa incluyen:• Gingivectomía.• Colgajo posicionado apicalmente.

Las diferencias entre los colgajosde acceso (la técnica de acceso máscomún) y los posicionados apicalmen-

te estriban básicamente en el hechode que los primeros curan con un epi-telio de inserción más largo que el delos segundos, y en que estos son téc-nicamente más exigentes que los deacceso. Sin embargo, numerosos estu-dios clínicos, de diversa calidad cien-tífica, muestran que, a largo plazo, losresultados de las técnicas de elimi-nación y de reducción de bolsas sonsimilares y, probablemente, la super-vivencia de los dientes afectados nodepende de la técnica quirúrgica uti-lizada, sino del mantenimiento ade-cuado del paciente tratado(4,5).

FIGURA 11. En los colgajos reposicionados (1),el margen gingival se vuelve a situar en su posi-ción casi original. De esta forma se mantienela estética y se reduce la superficie radicularexpuesta, en contraposición a los colgajos api-cales (2).

LACA

B

Incisióna bisel interno

LACA

B

A: Margen gingival preoperatorioB: Margen gingival postoperatorio

Incisióna bisel interno1 2

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OBJETIVO Conseguir la entrada a la pared

dura de la bolsa periodontal (raíz, y enmenor medida el hueso alveolar) paraque el terapeuta pueda eliminar pla-ca y cálculo (objetivo final) así comoel tejido de granulación, reponiendoa continuación el colgajo en su situa-ción prequirúrgica.

INDICACIONESLas técnicas de acceso pueden uti-

lizarse en el tratamiento de cualquierbolsa periodontal, pero especialmen-te en estos casos:• Bolsas periodontales en sectores

anteriores.• Defectos óseos horizontales.• Donde no se precise cirugía ósea

extensa.• Lesiones de las furcaciones de Cla-

se I / II.• En cirugía regenerativa.

CONTRAINDICACIONESTeniendo en cuenta que las técni-

cas de acceso 1) curan mediante unepitelio de inserción largo, 2) requie-ren un excelente control de placa lasprimeras semanas tras la cirugía y 3)probablemente cicatrizan mejor enausencia de movilidad dentaria, pue-den no ser procedimientos de elecciónen el tratamiento de bolsas profundas

en dientes multirradiculares, especial-mente posteriores, y en presencia demovilidades no controlables.

TÉCNICA DEL COLGAJO DEACCESO (Figs. 12 a 19)• Enjuague con colutorio de clorhe-

xidina al 0,12/0,20% durante 1minuto.

• Anestesia infiltrativa en fondo devestíbulo y paladar, y en cada unade las papilas.

• Incisión intrasulcular (vestibular/lin-gual) con hoja #15/12b (ideal enpapilas) hasta el aspecto distal deldiente afectado en cada extremo.En principio, no se realizan incisio-nes liberadoras.

• Despegar con periostotomo (vesti-bular/ lingual) hasta 2 mm apical ala cresta ósea, levantando un col-gajo de espesor total.

• Eliminar con cureta el tejido de gra-nulación, especialmente por inter-proximal. Puede ser laborioso anivel de molares. Utilizar la cure-ta (p. ej., Columbia 13-14/4R-4L)como si fuera una azada, arrastrán-dola por interproximal desde ves-tibular, en dirección lingual haciavestibular. El uso de aparatos mecá-nicos puede facilitar la tarea.

• Una vez eliminado el tejido de gra-nulación es posible visualizar ade-cuadamente las superficies radicu-

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3 Técnicas quirúrgicas de acceso

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lares, y hay que proceder a desbri-darlas, especialmente con aparatosmecánicos (p. ej., Titan) y/o con cure-tas. Irrigar con frecuencia para mejorvisión. Muy importante: quien ayu-de debe estar pendiente de las super-ficies no visibles para quien opere.Con cureta, llevar a cabo alisado sua-ve al finalizar el desbridamiento.

• Una vez las superficies radiculareslimpias, irrigar abundantementecon clorhexidina 0,12/0,20%. Siel espacio interproximal es amplio,frotar con una gasa impregnada enclorhexidina. Irrigar a continua-ción.

• No es necesario el desbridamien-to de la parte interna del colgajo


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FIGURA 13. En el colgajo de acceso se prescinde de la incisióna bisel interno, y se realiza una incisión intrasulcular mediantebisturí.

FIGURA 12. En el sector anterior, un colgajo de acceso mantie-ne aproximadamente la posición preoperatoria del margen gin-gival.

FIGURAS 14 y 15. La incisión se continúa con el bisturí, levantando delicadamente un colgajo de espesor total.

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(es decir, el epitelio enfermo de labolsa se deja en contacto con laraíz: ésta, sí, limpia).

• Recolocar los colgajos y suturar consuturas simples y, por ejemplo,Gore-Tex 4-0, de manera que elespacio interproximal cierre por pri-mera intención.

• Comprimir con una gasa impreg-nada en suero por vestibular y lin-gual, durante un minuto (objetivo:evitar la formación de coágulo, queimpide una correcta curación de laherida).

• Administrar analgésico vía oral (porejemplo, dexketoprofeno, ibupro-

Técnicas qui rúrg icas de acceso

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FIGURA 17. Se elimina con cureta el tejido de granulación, conobjeto de visualizar la superficie radicular y eliminar el cálculoy la placa depositados sobre ella.

FIGURA 16. El sondaje ayuda a delimitar la topografía de losposibles defectos intraóseos.

FIGURA 19. Una vez reposicionado el colgajo, la sutura se rea-liza mediante puntos sueltos y finalmente se comprime la heri-da para evitar la formación de un coágulo.

FIGURA 18. Las superficies radiculares deben quedar perfecta-mente limpias y alisadas, mientras que el hueso se modela o nosegún las necesidades.

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feno). No son necesarios antibióti-cos ni antiinflamatorios.

• Mantener enjuagues con clorhexi-dina 0,12-0,20% 1 minuto/12 hdurante 5 semanas.

• Cepillar zona intervenida con cepi-llo cirugía/12 h a partir de las 48 h.

• Retirar puntos a los 7 días. • Copa de goma con pasta de profi-

laxis en la zona de la intervencióncada semana durante 5 semanas.El colgajo de acceso es relativa-

mente sencillo y al alcance de cual-quier dentista con limitada experien-cia quirúrgica. En ocasiones levantarel colgajo palatino, especialmente enel segundo sextante, es costoso, si nose diseca previamente con el bisturíde manera adecuada. Una alternativaen esta zona es realizar una pequeñagingivectomía (unos 2 mm a nivel delos dientes anteriores), de manera quela maniobra de levantar el colgajo a

este nivel, hasta descubrir el hueso, sefacilita considerablemente.

TÉCNICA DEL COLGAJO MODIFICADO DE WIDMAN (Figs. 20 a 27)

Fue introducida por Ramfjörd yNissle hace cuatro décadas y se pare-ce poco al colgajo original de Widman(1917) que se diseñó como un colgajoagresivo para eliminar bolsas, con tra-tamiento extenso del hueso e incisio-nes liberadoras. El colgajo modifica-do de Widman (erróneamente llamadopor muchos “colgajo de acceso”) secreó como un colgajo conservador quepretende “sanear” la bolsa sin agresivi-dad. Obsérvense las diferencias respec-to al colgajo de acceso (en cursiva):• Enjuague con colutorio de clorhe-



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FIGURA 21. La incisión a bisel interno ha dividido coronoapi-calmente la encía en dos. La parte interna está en contacto conla raíz, pero se eliminará después con una cureta. La parte exter-na de la encía –separada en la figura con un disector- se situaráfinalmente sobre la raíz.

FIGURA 20. En el colgajo modificado de Widman, la incisióna bisel interno respeta al máximo la papila, para conseguir lue-go un cierre primario a nivel interproximal.

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• Incisión a bisel interno (vestibular/lingual) con hoja #15/12b (idealen papilas), hasta el aspecto dis-tal del diente afectado en cadaextremo. La incisión se hará a 1mm del margen gingival por ves-tibular/lingual y a 0,5 mm porinterproximal, de manera tal quelas papilas se conservan y se per-mite así un cierre primario. Enprincipio, no se realizan incisio-

nes liberadoras. La incisión divi-de la pared blanda de la bolsa(desde el margen gingival hasta lacresta ósea) en dos partes: la inter-na (epitelio interno de la bolsa/conectivo) se elimina, la externa(conectivo-epitelio externo, que-ratinizado), se conserva.

• Incisión intrasulcular (vestibular/lin-gual) con hoja #15/12b (ideal enpapilas).

• Con el bisturí de Orban que atra-viesa el espacio interproximal des-de vestibular hasta lingual, y vice-


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FIGURAS 22 y 23. Antes y después del desbridamiento y el raspaje y alisado suave radicular. El contorno óseo no se modifica. Obsér-vese que el colgajo se levanta mínimamente, sin traspasar generalmente la línea mucogingival.

FIGURAS 24 y 25. La sutura se establece mediante puntos sueltos en la base de las papilas, uniendo así los colgajos vestibular y lin-gual, de manera tal que el espacio interproximal quede completamente cubierto por encía. La figura 25 muestra la depresión inter-proximal que suele apreciarse durante unas semanas.

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versa, para separar el tejido blan-do del hueso.

• Despegar con periostotomo (vesti-bular/ lingual) hasta 2 mm apical ala cresta ósea, levantando un col-gajo de espesor total.

• Queda entonces aislado un rodetealrededor de los dientes, que estáformado por la parte interna de lapared blanda de la bolsa –por ves-tibular y lingual– y el tejido blan-do por interproximal disecado conel bisturí de Orban. Este materialse retira con cureta.

• Se elimina con cureta el tejido degranulación, especialmente porinterproximal. Puede ser laboriosoa nivel de molares. Utilizar la cure-ta (p. ej., Columbia 13-14/4R-4L)como si fuera una azada, arrastrán-dola por interproximal desde ves-tibular, en dirección lingual haciavestibular. El uso de aparatos mecá-

nicos (p. ej., Titan) puede facilitarla tarea.

• Una vez eliminado el tejido de gra-nulación es posible visualizar ade-cuadamente las superficies radicu-lares, y hay que proceder a desbri-darlas, especialmente con aparatosmecánicos (p. ej., Titan) y/o concuretas. Irrigar con frecuencia paramejor visión. Muy importante:quien ayude debe estar pendientede las superficies no visibles paraquien opere. Con curetas, llevar acabo un alisado suave al finalizarel desbridamiento.

• Una vez las superficies radiculareslimpias, irrigar abundantementecon clorhexidina 0,12/0,20%. Si elespacio interproximal es amplio,frotar con una gasa impregnada enclorhexidina. Irrigar a continuación.

• Recolocar los colgajos y suturar consuturas simples y, por ejemplo,


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FIGURAS 26 y 27. Segundo cuadrante tratado con un colgajo modificado de Widman. Al reti-rar las suturas se observa que los espacios interdentarios están totalmente curados por prime-ra intención.

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Gore-Tex 4-0, de manera que elespacio interproximal cierre por pri-mera intención.


• Administrar analgésico vía oral (p.ej., dexketoprofeno, ibuprofeno).No son necesarios antibióticos niantiinflamatorios.




laxis en la zona de la intervencióncada semana durante 5 semanas. En todos los colgajos de acceso

suele observarse la aparición de uncráter gingival interproximal si existesubyacente el correspondiente cráteróseo. Este defecto requiere una cuida-dosa limpieza las primera semanas trasla cirugía. Una buena curación consi-gue que la papila se modele siguien-do el contorno de la línea ameloce-mentaria de los dientes que la limitan.

El colgajo modificado de Widmanes técnicamente complejo y fue pen-sado para conseguir “nueva inserción”(regeneración, tal como se entendíahace cuatro décadas), aunque en rea-lidad la curación se consigue a tra-vés de un epitelio largo de unión que,a corto plazo, permite un sondajesuperior al obtenido cuando se utili-zan técnicas de reducción de la bolsa(ver capítulo siguiente). Pocos mesesdespués, sin embargo, ambas medidastienden a igualarse(6). Las técnicas deacceso son todavía objeto de discu-sión, generalmente por una falta de

comprensión que deriva del hecho deasumir una de estas dos posibilidades:1) toda profundidad de sondaje mayorde 3 mm = bolsa = surco patológico= surco sangrante (o, como mal menor,y por tanto inaceptable desde el pun-to de vista /12 hde éxito del tratamien-to, 2) aunque la “bolsa” > 3 mm nosangre, un epitelio largo representauna barrera débil y, por lo tanto, a noser que el paciente mantenga un exce-lente control de la placa bacteriana,en poco tiempo el epitelio se abrirácomo una cremallera por la presenciade bacterias en el surco gingival. Es unerror, sin embargo, confundir toda pro-fundidad de sondaje mayor de 3 mmcomo una bolsa (un surco infectado)y, por otra parte, es también erróneoasumir que un epitelio largo de uniónes, en sí mismo, un punto débil quehay que evitar a toda costa. En reali-dad, la efectividad demostrada de lastécnicas de acceso, así como la ten-dencia actual a la cirugía mínimamen-te invasiva y a la preservación de laestética, especialmente en los sextan-tes anteriores, hacen que este tipo decirugía periodontal vaya adquiriendomayor importancia en los últimos años.

COLGAJO DE KIRKLAND (Figs. 28 y 29)

Como contrapunto a las técnicasagresivas entonces de moda, Kirklandpropuso en 1931 lo que puede consi-derarse el primer colgajo de acceso,que este autor denominó operación acolgajo modificada, que llevaba acabo especialmente en espacios inter-proximales, utilizando el siguiente pro-cedimiento:• Incisión intrasulcular a nivel de la

papila, por vestibular y lingual, has-ta las lineas-ángulo correspondien-tes.


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• Despegar un pequeño colgajo deespesor completo “separando lacresta de la papila en dos partes”.

• Desbridar el tejido de granulaciónque queda al descubierto al sepa-rar los dos pequeños colgajos, ylimpiar la superficie radicular.

• Los dos colgajos se reposicionan,se suturan mediante una sutura sim-ple obteniendo cierre primario.






laxis en la zona de la intervencióncada semana durante 5 semanas,manteniendo especialmente lim-pio el cráter interproximal.

El colgajo de Kirkland representauna técnica sencilla y efectiva, quepuede utilizarse con frecuencia en bol-sas periodontales con un patrón dedestrucción ósea horizontal o en lesio-nes óseas verticales de ángulo ancho(>35º) y poco profundas (<4-5 mm),sin necesidad de acudir a procedi-mientos más agresivos.

TÉCNICAS DE ACCESO SINCOLGAJO: CURETAGE Y ENAP

Durante muchos años se ha utili-zado un procedimiento poco invasivopara el tratamiento de lesiones resi-duales que ha sido muy popular entrelos dentistas generales, por su aparen-te facilidad y buenos resultados. Sedenomina curetage, y su popularidadse demuestra por el hecho de que fueincluida en el estudio longitudinal deMichigan (ver capítulo 7).

El curetage consiste en la elimina-ción de la parte interna de la paredblanda de la bolsa con cureta, demanera que quede una superficie deconectivo al haber eliminado el epi-telio inflamado de la bolsa. El cure-tage puede ser gingival o subgingival,según el procedimiento se lleve a


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FIGURAS 28 y 29. El colgajo papilar de Kirkland es el precursor del colgajo de acceso y es muy útil en defectos aislados. La papilainterdentaria simplemente se levanta tras ser incindida con un bisturí, se limpia la raíz y se suturan los dos minicolgajos.

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cabo en bolsas de 3-4 mm o superio-res, respectivamente. La técnica delcuretage incluye la anestesia de lazona a tratar, el desbridamiento concureta de la pared interna de la bol-sa y, aprovechando la circunstancia,el raspaje de la pared dura de la bol-sa (la superficie radicular). Finalmen-te, la pared gingival se comprimesobre la raíz –para evitar la formaciónde un coágulo- y generalmente sesutura con puntos interproximales. Lasutura se debe al hecho de que el des-bridamiento de la pared de la bolsasupone en muchos casos la rupturade la unión entre las papilas buca-les y las palatinas o linguales, uniónque, obviamente debe restablecerse.No hay diferencias técnicas entre elcuretage gingival y el subgingival,pero sí en sus resultados a largo pla-zo. Se ha demostrado que el cureta-ge gingival es innecesario, porque nomejora los resultados obtenidos porel raspaje obligatorio de la superficieradicular, es decir, en estos casos, rea-lizar un curetage significa sobretrataral paciente. Por otra parte, los estu-dios longitudinales de Ramfjord (vercapítulo 7) que incluían el curetagesubgingival como unas de las moda-lidades de tratamiento evidenciaronque, a los cinco años de tratamiento,existía una tendencia a la recidivamás acentuada en el caso del cureta-ge. Esta recidiva se explica porque,al ser la técnica del curetage un pro-

cedimiento a cielo cerrado, el raspa-je radicular en bolsas profundas esincapaz de eliminar todo el cálculoy placa acumulados. Aunque a cortoy medio plazo la actividad periodon-tal se reduce y desaparece la sinto-matología, al cabo de unos años laflora subgingival crece hasta eviden-ciarse clínicamente en forma de unepisodio agudo (absceso periodontal)o bien sangrado al sondaje y presen-cia de bolsas. Por lo tanto, en casosde bolsas de moderada o gran pro-fundidad, el curetage subgingival esinsuficiente.

La técnica denominada ENAP(Excisional New Attachment Procedu-re) consiste en un curetage subgingi-val realizado con bisturí -no con cure-ta- y se popularizó en los años seten-ta del pasado siglo. Se ha utilizado fun-damentalmente en el tratamiento debolsas del sector anterior inferior, ycontrariamente a lo que se suele enten-der, no es una técnica a colgajo, porlo que adolece de los mismos incon-venientes que los señalados para elcuretage subgingival.

En resumen, ninguna de estas téc-nicas es particularmente útil dentro delarsenal terapeútico periodontal y, porlo tanto, su uso puede descartarse sal-vo en casos muy determinados, comopor ejemplo el tratamiento de la infla-mación gingival muy localizada, conobjeto de conseguir cierta retraccióntisular.


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OBJETIVOCon el uso de técnicas resectivas (o

de reducción de bolsa) se pretendereducir al máximo la profundidad dela bolsa, bien a través de su completaexcisión (gingivectomía) o mediante elreposicionamiento del colgajo vestibu-lar en una posición más apical, conayuda de la sutura. Tanto la gingivec-tomía como el colgajo posicionadoapicalmente, constituyen las técnicastradicionales de cirugía periodontalque persiguen la eliminación máxi-ma de la bolsa. Hasta los años sesen-ta, el colgajo apical dejaba al descu-bierto la cresta alveolar. De esta formala cicatrización era por segunda inten-ción, la bolsa desaparecía completa-mente –al menos de manera temporal-y el periodoncista veía cumplido elobjetivo del tratamiento(8). Sin embar-go, tal tipo de curación llevaba implí-cita la pérdida de hueso como conse-cuencia del tipo de tratamiento, por loque, paradójicamente, una enferme-dad caracterizada por la pérdida dehueso era tratada con procedimien-tos que incluían intencionadamente lapérdida adicional de más hueso.

GINGIVECTOMÍA (Figs. 30 a 37)La gingivectomía debe considerar-

se como la única técnica cuyo objeti-vo es conseguir profundidad de son-

daje cero al terminar la intervención(9).La gingivectomía se puede utilizar enel tratamiento de bolsas gingivales ofalsas y bolsas periodontales conpatrón óseo horizontal –en este caso,con ciertas limitaciones–. Utilizadadesde hace casi trescientos años, estodavía la técnica de elección en cier-tos casos, especialmente en:• Sobrecrecimientos gingivales.• Determinados casos de erupción

pasiva alterada.• Presencia de bolsas supraóseas.

Sin embargo, cuando la excisiónde la bolsa implica eliminar la sufi-ciente cantidad de encía como paragenerar un problema mucogingival, esmejor tratar la bolsa a través de unacirugía a colgajo. Por otra parte, enlesiones verticales, la gingivectomíano elimina el componente óseo de labolsa, con lo cual se desvirtua el sen-tido último de la gingivectomía: elimi-nar radicalmente la bolsa. Finalmen-te, si la gingivectomía deja al descu-bierto más de 5 mm de conectivo gin-gival al descubierto, que debe epiteli-zar por segunda intención desde elmargen apical de la incisión hasta elmargen gingival libre (duración: entre4 y 5 semanas), el proceso inflama-torio que tiene lugar puede afectar alhueso subyacente y provocar una lige-ra pérdida de hueso crestal, lo que noparece muy conveniente.

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4 Técnicas de reducción de bolsa

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Técnica• Enjuague con colutorio de clorhe-



• Se determina la situación del fon-do de la bolsa y se marca sobre laencía atravesándola con una son-da. De esta forma obtendremos unaserie de puntos sangrantes que nosservirán de referencia para realizarla incisión.

• Con una hoja #15 se realiza unaprimera incisión a bisel externo(vestibular/lingual) 1 mm apical alos puntos de referencia antes seña-lados, siguiendo un patrón festo-

neado. No debe quedar hueso aldescubierto.

• Con un bisturí de Orban se realizala segunda incisión que atraviesa elespacio interproximal desde vesti-bular hasta lingual y viceversa, paraseparar el tejido blando del hueso.

• Se eliminan los tejidos separadosutilizando una cureta.

• Se procederá al raspado y alisadoradicular de las superficies expues-tas con el uso de curetas (p. ej.,Columbia 13-14 / 4R-4L).

• Una vez las superficies radiculareslimpias, irrigar abundantementecon clorhexidina 0,12/0,20%.

• Si se observa sangrado, puede sutu-rarse a nivel de los espacios inter-proximales.


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FIGURAS 30, 31 y 32. La gingivectomía corta el tejido gingivalmediante una incisión biselada 45º en sentido apicocoronal, eli-minando un rodete que deja al descubierto el tejido conectivode la encía.

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Técnicas de reducción de bolsa

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FIGURAS 33, 34 y 35. Aunque ahora poco utilizada, la gingivo-plastia pretende conseguir un contorno gingival fisiológico duran-te el acto quirúrgico, y generalmente deja al descubierto unamayor superficie de tejido conectivo, que cicatriza por segundaintención.

FIGURAS 36 y 37. El colgajo posicionado apical sólo puede serlo en palatino si se elimina un rodete gingival, se adelgaza el colga-jo y se sutura con anclaje dentario.

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• Puede cubrirse la zona con cemen-to quirúrgico durante la primerasemana.

• Administrar analgésicos vía oral (p.ej., dexketoprofeno, ibuprofeno).No son necesarios antibióticos niantiinflamatorios.

• Mantener enjuagues con clorhexi-dina 0,12/0,20% 1 minuto/12 hdurante 5 semanas.

• Copa de goma con pasta de profi-laxis en la zona de la intervencióncada semana durante 5 semanas.Debido a que actualmente existen

técnicas menos agresivas para elpaciente, con mejores resultados esté-ticos y menos limitadas en su aplica-ción, la gingivectomía queda hoy limi-tada a situaciones en las que se requie-ra una remodelación del contorno gin-

gival ya sea por hiperplasias o porerupción pasiva alterada.

COLGAJO POSICIONADOAPICALMENTE (Figs. 38-40)

Al utilizar este tipo de colgajo(comúnmente denominado “colgajoreposicionado apical”) el terapeutapersigue no solamente eliminar placa,cálculo y tejido de granulaciónmediante el acceso a la pared dura dela bolsa, sino también acceder al hue-so y reducir la profundidad de la bol-sa. En realidad, este último era el obje-tivo fundamental cuando se diseñóeste procedimiento. Debido a las varia-ciones que ha sufrido esta técnica des-de sus inicios y a las distintas formasde realizarse hoy en día, antes de


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FIGURAS 38, 39 y 40. Una vez desbridado el tejido de granula-ción y tratadas las superficies radiculares, se realiza la suturapalatina, que es independiente de la vestibular. De esta forma seconsigue posicionar apicalmente el colgajo que, una vez cica-trizado, muestra la retracción esperada en los colgajos de reduc-ción de bolsa (caso cortesía del Dr. Fabio Vignoletti).

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entrar a describirla detalladamente serealizarán ciertas aclaraciones.

Indicaciones• Bolsas residuales profundas con

defectos verticales o cráteres óse-os.

• Exposición de furcas para mejorarel acceso a dispositivos de higieneoral.

• Tratamiento de bolsas en presenciade insuficiente cantidad de encía.

Contraindicaciones• Donde la estética sea importante

para el paciente (especialmente el2º sextante).

• Pacientes con gran sensibilidaddentaria porque la cirugía aumen-tará la zona de raíz expuesta.

• Paciente con tendencia a desarro-llar caries radicular.

• Si se pretenden procedimientosregenerativos.

TécnicaLa reducción de una bolsa perio-

dontal en este tipo de cirugía se pue-de realizar y se realiza a dos niveles.Por un lado, y siempre que lo permi-ta la cantidad de encía insertada, eli-minamos parte de la bolsa por mediode rodetes de encía que se cortaránmediante una incisión a bisel interno.Con ello se recorta la distancia delmargen gingival al hueso. En princi-pio, al realizar estos rodetes dejare-mos como mínimo 3 mm de tejidocoronal al nivel del hueso (lo quecorrespondería a la profundidad delsurco sano), pero lógicamente esodependerá de la encía insertada dis-ponible ya que en ningún caso el afánpor realizar los rodetes debe superarla necesidad de dejar una banda deencía adherida de como mínimo 3mm. El objetivo que tiene la realiza-

ción de estos rodetes –que por otraparte no se realizaban en la técnicaoriginal descrita por Friedman- es dejaruna situación ideal individualizandopor diente. Sin embargo, tal y comose ha descrito anteriormente, no siem-pre se dispone de suficiente cantidadde encía adherida (sobre todo en sec-tores posteriores) como para poder rea-lizar rodetes y en estos casos sólo sepodrá recurrir al reposicionamientoapical del colgajo vestibular o lingualsi se quiere reducir la profundidad dela bolsa. A este respecto es importan-te que el lector sea consciente de queel colgajo palatino jamás podrá serreposicionado por no disponer de con-tinuidad con mucosa (así como los col-gajos vestibular y lingual que se sepa-ran de la mucosa por la línea muco-gingival) y, por lo tanto, la única for-ma de reducir la bolsa a ese nivel serámediante la realización de rodetes yel adelgazamiento de su grosor parafacilitar la reposición sobre el huesodel paladar. Esta técnica también fuedescrita por Friedman y se conocecomo colgajo biselado(8).

Como ya se ha señalado, para lle-var a cabo la reposición del colgajo esabsolutamente imprescindible supe-rar la línea mucogingival al realizar ladisección del colgajo. Sin embargo,existen dos formas de mantener el col-gajo en una situación más apical ysiempre en función de la sutura. Latécnica tradicional exige la realizaciónde incisiones liberadoras que una vezacabada la cirugía se suturan a la altu-ra deseada fijando el colgajo a la encíaintacta adyacente. En la variante másextendida actualmente, no se realizanincisiones liberadoras asegurando larecolocación apical del colgajo pormedio de suturas ancladas al diente(independientes para vestibular y pala-tino/lingual) permitiendo su aposición


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al nivel que marca la posición final delhueso.

Finalmente, y entrando ya en loreferente al tratamiento del hueso, loprimero que se debe tener en cuentaes que no siempre que se realice uncolgajo de reposición apical será paraeliminar hueso de soporte (ostectomía)para conseguir, como se hacía tradi-cionalmente, una arquitectura positi-va –es decir, buscando el festoneadofisiológico– lo cual lleva en ocasionesa significativas remociones de hueso.De hecho, en la mayoría de los casosel clínico se limitará a modificar lige-ramente la anatomía del hueso sin eli-minar soporte óseo (osteoplastia) yteniendo como único objetivo crearuna situación más favorable para elreposicionamiento del colgajo (adel-gazar crestas muy gruesas, realizarentradas en las furcaciones para apo-yar mejor el colgajo, eliminar espícu-las óseas, etc.).

Ahora que ya se conocen los obje-tivos básicos de esta técnica y las dife-rentes formas de asumirlos, se proce-derá a la descripción detallada de latécnica más extendida en la actuali-dad:• Enjuague con colutorio de clorhe-



• Sondar a hueso para determinarprofundidad de bolsa y realizar unpunto sangrante atravesando laencía en el nivel en el que se situa-rá el cénit de nuestro rodete en fun-ción de la profundidad de la bolsay la cantidad de encía insertada encada localización.

• Marcar con la punta redondeadade un osteótomo fino (p. ej., P24)por vestibular/lingual el tamaño de

los rodetes que se van a eliminar(puede ser que en algunas locali-zaciones no sea necesario o no sepuedan realizar rodetes).

• Vestibular y lingual:– Siguiendo el contorno que mar-

can los rodetes se iniciará la inci-sión a bisel interno con hoja #15adelgazando y a veces eliminan-do las papilas por vestibular y lin-gual.

– Se realiza una segunda incisiónintrasulcular que eliminará losrodetes a la vez que permitirá ini-ciar la disección del colgajo pormedio de un periostótomo.

– Se diseca un colgajo mucoperiós-tico hasta superar la línea ame-locementaria y hasta localizar ellímite apical de los defectos óse-os, si es que estos existen.

• Palatino:– Siguiendo el contorno que mar-

can los rodetes, iniciar la incisióna la vez que se va adelgazandoel colgajo con el bisturí ligera-mente inclinado hacia el hueso.

– Una vez en contacto con el hue-so se realizará una tercera inci-sión horizontal con el bisturí deOrban que permitirá, con la ayu-da de una cureta, eliminar el teji-do adherido al diente y dejará uncolgajo de un grosor más reduci-do y manejable.

– Despegar la cantidad necesariade tejido con la ayuda de unperiostótomo a fin de localizar laporción más apical de los defec-tos óseos, si es que estos existen.

• Eliminar con cureta el tejido de gra-nulación, especialmente por inter-proximal. Puede ser laborioso a nivelde molares. Utilizar la cureta (p. ej.,Columbia 13-14/4R-4L) como si fue-ra una azada, arrastrándola por inter-proximal desde vestibular, en direc-


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ción lingual hacia vestibular. El usode aparatos mecánicos (p. ej., Titan)puede facilitar la tarea.

• Una vez eliminado el tejido de gra-nulación es posible visualizar ade-cuadamente las superficies radicu-lares, y hay que proceder a desbri-darlas, especialmente con aparatosmecánicos (p. ej., Titan) y/o concuretas. Irrigar con frecuencia paramejor visión. Muy importante:quien ayude debe estar pendientede las superficies no visibles paraquien opere. Con cureta, llevar acabo alisado suave al finalizar eldesbridamiento.

• Una vez las superficies radiculareslimpias, se procederá a realizar laosteoplastia/ostectomía con ayudade una fresa de bola diamantada ocon un cincel. El objetivo es con-seguir un contorno óseo lo más fes-toneado posible respetando almáximo el hueso de soporte.

• Irrigar abundantemente con clor-hexidina 0,12/0,20%. Si el espaciointerproximal es amplio, frotar conuna gasa impregnada en clorhexi-dina. Irrigar a continuación.

• No es necesario el desbridamien-to de la parte interna del colgajo(es decir, el epitelio enfermo de labolsa se deja en contacto con laraíz previamente desbridada).

• Recolocar los colgajos y suturar consutura continua dentoanclada, porejemplo, Gore-Tex 4-0. Puedenquedar espacios interdentarios.



• Mantener enjuagues con clorhexi-dina 0,12-0,20% 1 minuto /12 hdurante 5 semanas.

• Cepillar la zona intervenida concepillo cirugía/12 h a partir de las48 h.


laxis en la zona de la intervencióncada semana durante 5 semanas.


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ANTECEDENTES HISTÓRICOSLa regeneración del periodonto

no es una pretensión reciente. Des-de comienzos del siglo pasado, dife-rentes autores publicaron reportesclínicos mostrando casos de “rege-neración”, que en muchas ocasionesno eran sino episodios de curacióndespués de un absceso periodontal–porque se destruye el hueso, tem-poralmente, pero no el ligamentoperiodontal–. En otros casos lasupuesta regeneración era debida ala eliminación del cálculo subgin-gival y, en otros, bien pudiera haberexistido verdadera regeneración trasla introducción de determinadosmateriales, como polvo de hueso her-vido (Fig. 41).

TÉCNICASComo consecuencia de lo ante-

rior, hay que ser cuidadoso a la horade determinar la verdadera presenciade regeneración periodontal, basadaen evidencia histológica, clínica yradiológica. La primera exige la pre-sencia de nuevo periodonto en unazona previamente desprovista de él,como consecuencia de la periodon-titis. Experimentalmente se demues-tra realizando una muesca en la zonaradicular inmediatamente coronal ala cresta ósea remanente, antes de lle-

var a cabo la técnica regeneradora,observando la presencia de nuevoperiodonto, después del tratamiento,en la muesca y lo más coronalmenteposible a ella (Fig. 42). La evidenciaclínica puede sugerir la presencia deverdadera regeneración, tal como seobserva en las figuras 43 y 44, peroel estudio histológico muestra que loque en este caso se ha obtenido noes regeneración, puesto que el epite-lio ha invadido el espacio periodon-tal, de forma que estamos en realidaden presencia de un fenómeno dereparación periodontal. Finalmente,la evidencia clínica es aún más ambi-gua, si cabe: se considera que existeregeneración cuando se gana másinserción clínica (a través del sonda-je) que si se lleva a cabo una técnicaconvencional de tratamiento quirúr-gico –por ejemplo, un colgajo deacceso–. En consecuencia, sólo elanálisis histológico permite demos-trar fielmente la regeneración delperiodonto, lo cual es, obviamente,algo que puede orientar al clínico,pero tiene poco interés desde el pun-to de vista del tratamiento de undeterminado paciente.

Los siguientes procedimientos handemostrado la presencia de regenera-ción periodontal en estudios histoló-gicos, y serán revisados a continua-ción.

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5 Técnicas regenerativas

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Denudación interradicular dePrichard

Desarrollada por este autor clásicohacia 1950 para el tratamiento delesiones de tres paredes, eliminaba laspapilas, y tras legrar el tejido de gra-nulación y eliminar el cálculo, permi-tía la cicatrización por segunda inten-ción de la zona intervenida desplazan-do el colgajo 2 mm apicalmente almargen óseo(11). Aunque sus resulta-dos parecían exitosos y predecibles,no eran fácilmente reproducibles enla clínica, aunque su técnica dio piea otras más recientes mejor soporta-das por la evidencia científica(12).

Acondicionadores radiculares (ácido cítrico)

Utilizado de manera intermitente,aunque escasa, desde los años 70 delsiglo pasado, el ácido cítrico ha mos-trado potencial regenerativo en estu-dios, especialmente en animales. Latécnica –frotar la superficie radicularcon ácido cítrico pH 1, durante 1-2minutos, antes de posicionar y suturarel colgajo– es poco predecible, y noestá exenta de daños colaterales, comola reabsorción radicular, que la hacenno operativa (Fig. 45).

Colgajos posicionados coronalesLa posibilidad de conseguir rege-

neración periodontal mediante la sutu-ra coronal del colgajo fue demostradahistológicamente hace más de dosdécadas en perros(13), aunque esta téc-


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FIGURA 42. Sólo la evidencia histológicademuestra la existencia de regeneraciónperiodontal. En este caso se observa cemen-to, ligamento y hueso alveolar a nivel de unazona (muesca) previamente desprovista desoporte periodontal.

FIGURA 41. La posibilidad de regeneración periodontal se ha demos-trado desde hace décadas, como en estas imágenes de la décadade los años 1940.

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nica ha sido muy poco utilizada enhumanos (Figs. 46 a 48). En los últi-mos años, sin embargo, los procedi-mientos de desplazamiento coronalhan sido objeto de numerosos estu-dios relacionados con la resolución dedefectos mucogingivales, en muchasocasiones asociados a la regeneracióntisular guiada mediante el uso combi-nado con membranas.

Las dos últimas técnicas utilizadasen el tratamiento regenerativo dedefectos periodontales –la regenera-ción tisular guiada y el uso de proteí-nas del esmalte en formación– mere-cen una especial atención.

REGENERACIÓN TISULAR GUIADAConcepto

Las técnicas de regeneración tisu-lar guiada (RTG) empezaron a utili-zarse hace tres décadas, siendo obje-to desde entonces de cientos depublicaciones científicas. La posi-

Técnicas regenera t ivas

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FIGURAS 43 y 44. Un caso de evidencia radiológica de regeneración periodontal, aunque en realidad, en la mayoría de estos casosla histología muestra que el epitelio de unión se ha introducido entre el cemento y el hueso, donde deberían estar situadas las fibrasdel ligamento periodontal.

FIGURA 45. La reabsorción puede ser unaconsecuencia del uso de acondicionadoresradiculares, como el ácido cítrico.

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bilidad de regeneración periodon-tal del ligamento periodontal crean-do así un nuevo periodonto(14) fuedemostrada clínicamente en huma-nos por Nyman(2), despertando unenorme interés. Actualmente, nume-rosos estudios clínicos, algunos deellos controlados, indican que, cuan-do están indicadas, las técnicas deRTG son superiores a los colgajos tra-dicionales en términos de reducciónde la profundidad de sondaje yganancia de inserción clínica. Sinembargo, es lícito preguntarse si estasdiferencias representan un beneficiotangible para el paciente, especial-mente porque no existe evidencia deque dientes sometidos a esta terapiarequieran menos cuidados, y tenganmás calidad y esperanza de vida que

dientes con lesiones similares suje-tas a tratamiento periodontal conven-cional.

IndicacionesEn la actualidad, las técnicas de

RTG están especialmente indicadasen el tratamiento de defectos vertica-les interproximales de más de 4 mmde profundidad, de 2-3 paredes, y conun ángulo raíz-pared ósea interproxi-mal menor de 35º. También están indi-cadas en lesiones de la furcación detipo II en molares inferiores y endefectos graves en dientes anteriores,en el bien entendido que en determi-nados casos, la exodoncia y subsi-guiente rehabilitación implantosopor-tada pueden ser una mejor opciónpara el paciente.


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FIGURAS 46, 47 y 48. Un caso de probable regeneración tras unprocedimiento de colgajo desplazado coronalmente. El pacien-te presentaba una bolsa de larga duración que no respondió altratamiento conservador. El colgajo se desplazó y suturó lo máscoronalmente posible, sin interposición de ningún biomaterial,asegurando la estabilidad de la sutura mediante cianoacrilatopara uso médico colocado por lingual. La imagen 48 muestrala reentrada un año después, donde se puede observar la presen-cia de lo que presumiblemente es tejido periodontal regenerado.

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Técnica (Figs. 49 a 58)Cuando se planifica un caso de

RTG es preciso que los tejidos perio-dontales estén libres de infección y

con la máxima desinflamación de lostejidos blandos. De esta forma seminimiza la retracción que siguenecesariamente a cualquier cirugía


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FIGURAS 49, 50 y 51. Con el uso de membranas en las técnicasde regeneración tisular guiada, es posible conseguir la formaciónde una nueva estructura periodontal en pocas semanas, aun-que los resultados pueden ser muy variables, en función de nume-rosos factores no siempre bien controlados. En este caso se uti-lizó una membrana no reabsorbible con armazón de titanio, paraconseguir y mantener un espacio bajo ella, facilitando tanto laimprescindible inmovilidad de la membrana como el crecimien-to del nuevo tejido.

FIGURAS 52 y 53. Bolsa de 10 mm de profun-didad de sondaje, que corresponde a una lesiónvertical profunda, tal como se observa en laradiografía (continua hasta la figura 58).

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periodontal y que puede ser más acen-tuada en muchos casos de cirugíaregenerativa.

El diseño del colgajo para RTGincluye las siguientes características,que lo hacen una combinación de col-gajo de acceso y colgajo apical, ambosexplicados previamente:• Se realiza una incisión intracrevi-

cular que abarque al menos medio

diente por cada lado los adyacen-tes al que presenta la lesión.

• La incisión se completa con dos inci-siones liberadoras que terminan api-calmente a la línea mucogingival.

• Se levanta un colgajo mucoperiós-tico (espesor total) que deja expues-ta la lesión.

• Con aparatos sónicos se desbridael tejido de granulación, la placa y


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FIGURAS 54, 55 y 56. La lesión ósea de tres paredes tiene unaprofundidad cresta-fondo de 5 mm aproximadamente, y se cubrecon una membrana reabsorbible (Resolut XT, Gore-Tex®), sinintroducir material de relleno. Obsérvese cómo la membranasigue perfectamente el contorno de los dientes, cerrando la entra-da del defecto óseo. La sutura (Gore-Tex®) debe mantener el cie-rre primario de los colgajos, para obtener el máximo de capaci-dad regenerativa.

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el cálculo de la lesión intraósea,seguido del alisado de la superfi-cie radicular expuesta.

• Una vez bien determinadas lasdimensiones del defecto, se proce-de a elegir la membrana más con-veniente –generalmente reabsorvi-ble– que se corta de manera quesobrepase casi 2 mm el contornode la lesión.

• Puede ser necesario introducir unbiomaterial, antes de colocar lamembrana, para evitar el hundi-miento de esta última. Es importan-te que el operador sea conscientede que bajo la membrana debe cre-cer tejido nuevo y eso significa lanecesidad de proveer espacio. Eseespacio no debe desaparecer porcolapso de la membrana al volvera posicionar el colgajo.

• La colocación de la membrana y lasutura exigen una cierta experien-cia quirúrgica por parte del opera-dor, que debe obtener una perfec-ta adaptación de la “cintura” de lamembrana al diente, por medio dela sutura, mientras que el faldón dela membrana debe desbordar,

como se ha mencionado, los lími-tes del defecto.

• Para cerrar la herida quirúrgica porprimera intención y a la vez no ten-sionar el colgajo, es necesario tra-bajar a nivel de su límite apical,mediante una adecuada disecciónde la musculatura y del periostio.Lo ideal es conseguir que el colga-jo quede suturado coronalmente.

• Administrar analgésico vía oral (p.ej., dexketoprofeno, ibuprofeno).Es recomendable la prescripciónde un antibiótico de amplio espec-tro durante 7 días.

• Mantener enjuagues con clorhexi-dina 0,12-0,20%/12 h/1 m/5 sema-nas.

• No se debe cepillar la zona inter-venida al menos durante un par desemanas, y luego utilizar un cepi-llo de cirugía durante un mes.

• Retirar las suturas a los diez días. • Copa de goma con pasta de profi-

laxis en la zona de la intervencióncada semana durante cinco sema-nas.

• Si se ha utilizado una membranano reabsorvible, puede retirarse a


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FIGURAS 57 y 58. Cuatro años después de lacirugía regenerativa, la profundidad de son-daje se ha reducido considerablemente, mien-tras que la radiografía muestra un evidenterelleno óseo, habiendo desaparecido la lesiónvertical (caso clínico cortesía del Dr. AdriánGuerrero).

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las seis semanas, salvo que seexponga, en cuyo caso se reco-mienda su extracción prematura.

• Si se expone una membrana reab-sorvible, no es necesario retirarla,pero sí continuar con los enjuaguesde clorhexidina hasta que la zonaexpuesta desaparezca por disolu-ción.

Estado actual de la terapia con RTG

Aunque inicialmente la RTG des-pertó un enorme interés y se depo-sitaron en ella grandes expectativas,el tiempo ha reducido considerable-mente su impacto en la terapia perio-dontal. Varias causas pueden haberinfluido en ello: la técnica requieretiempo y habilidad (curva de apren-dizaje prolongada), su coste es ele-vado, los resultados dependen con-siderablemente de factores ligados aloperador y al paciente (tabaco, con-trol adecuado de la placa), la litera-tura científica no es unánime respec-to a sus ventajas sobre la terapia tra-dicional, especialmente si se consi-deran los resultados a largo plazo, ymuchos dientes que podrían benefi-ciarse de la RTG son extraídos en pri-mera opción y substituidos porimplantes. Por todo ello, y tambiénporque el uso de proteínas del esmal-te puede ser una alternativa a la RTG,el uso clínico de las membranas enla regeneración periodontal es actual-mente limitado(3).

PROTEÍNAS DEL ESMALTE(EMDOGAIN®)Concepto

Las proteínas de la matriz delesmalte procedentes de embrionesporcinos incluyen amelogenina en un90%, fibronectina y laminina. La

amelogenina en contacto con lasuperficie radicular actúa de maneraselectiva sobre el crecimiento y colo-nización de estirpes celulares sobrela raíz expuesta, reduciendo la inser-ción epitelial y conectiva y favore-ciendo la colonización de fibroblas-tos procedentes del ligamento perio-dontal y la regeneración periodontal.Las proteínas del esmalte de origenporcino, comercializadas bajo elnombre de Emdogain® (EMD) presen-tan también propiedades antibacte-rianas, muy convenientes en los pri-meros días después de su aplicación.La aplicación de EMG obtiene un tipode regeneración periodontal mas fielal tejido original, puesto que incluyela formación de cemento acelular,que favorece el anclaje de nuevasfibras de ligamento periodontal queunen el hueso al cemento. Finalmen-te, EMG posee una capacidad oste-oinductora que no tienen las técnicascon membrana(15).

IndicacionesEn la actualidad, EMG está espe-

cialmente indicado en el tratamientode defectos verticales interproximalesde más de 4 mm de profundidad, de1-2-3 paredes, y con un ángulo raíz-pared ósea interproximal menor de45º. También están indicadas en defec-tos graves en dientes anteriores, en elbien entendido que en determinadoscasos, la exodoncia y subsiguienterehabilitación implantosoportada pue-den ser una mejor opción para elpaciente. EMG no está indicado en eltratamiento de lesiones de las furca-ciones ni, obviamente, en casos depérdida ósea horizontal.

Técnica (Figs. 59 a 64)La aplicación de EMG es conside-

rablemente más sencilla que la colo-


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cación de una membrana para RTG.Es necesario preparar adecuadamen-te al paciente, eliminando al máxi-mo la infección periodontal, mante-niendo un índice de placa reducido(no superior a un 30%) y evitando eluso del tabaco.

El diseño del colgajo para RTGincluye las siguientes características,que lo hacen una combinación de col-

gajo de acceso y colgajo apical, ambosexplicados previamente:• Se realiza una incisión intracrevi-

cular que abarque al menos mediodiente por cada lado del adyacen-te al que presenta la lesión, si esposible utilizando alguna técnicade preservación de papila (incisiónde la papila en sentido mesio-dis-tal, de línea-ángulo de un diente a


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FIGURAS 59, 60 y 61. Profunda lesión periodontal tratada conEmdogain® en la superficie mesial del diente (Fig. 60). Se obser-va a los ocho meses como el nuevo tejido a crecido en mesial(Fig. 61), dejando la superficie medial del diente sin cambios.

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línea-ángulo del contiguo, separa-ción de la papila del hueso con bis-turí de Orban y traslado de la papi-la hasta vestibular).

• La incisión vestibular se completacon una o dos incisiones liberado-ras que terminan apicalmente a lalínea mucogingival.


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FIGURAS 62, 63 y 64. En este caso de undefecto intraóseo Emdogain® ha conseguidorelleno óseo significativo y una importantereducción en la profundidad de sondaje, debi-da mucho más a ganancia de inserción clíni-ca que a retracción gingival (caso clínico cor-tesía del Dr. Adrián Guerrero).

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• Se levanta un colgajo mucoperiós-tico (espesor total) que deja expues-ta la lesión.

• Con aparatos sónicos se desbridael tejido de granulación, la placa yel cálculo de la lesión intraósea,seguido del alisado de la superfi-cie radicular expuesta.

• Una vez visualizado el defecto ybien expuesto su límite apical, seaplica el producto, sin que seanecesario tratar la raíz con ácido.EMG se aplica desde apical haciacoronal, sobre una superficie radi-cular libre de sangre y saliva.

• Se suturan los colgajos con rapidez,para minimizar la pérdida de EMGa través del margen de la herida.

• Administrar analgésico vía oral (p.ej., dexketoprofeno, ibuprofeno).Es recomendable la prescripciónde un antibiótico de amplio espec-tro durante siete días, aunque noimprescindible.

• Mantener enjuagues con clorhexi-dina 0,12-0,20% 1 minuto /12 hdurante 5 semanas.

• No se debe cepillar la zona inter-venida al menos durante un par desemanas. Después, utilizar un cepi-llo de cirugía durante un mes.

• Retirar las suturas a los diez días. • Copa de goma con pasta de profi-

laxis en la zona de la intervencióncada semana durante 5 semanas.

Estado actual de la terapia con EMG

La publicación de numerosos artí-culos en los últimos años sobre losresultados clínicos de EMG, similaresa los obtenidos con la RTG, ha ayuda-do a extender su uso en el medio clí-nico. También ha contribuido a ello elhecho de que su utilización es suma-mente sencilla, no existen problemasde exposición del material –como pue-de suceder con la RTG– y puede tra-tarse más de un defecto en el mismoacto quirúrgico. Sin embargo, es pre-ciso que el paso del tiempo y ulterio-res estudios muestren la predictibili-dad y la estabilidad de los resultadosa largo plazo(2).


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Las indicaciones de la cirugíamucogingival (CMG) han variado conlos años. Durante décadas se llevarona cabo diferentes técnicas quirúrgicascon el objetivo de 1) conseguir oganar tejido queratinizado y 2) cubrirretracciones gingivales. La falta rela-tiva o absoluta de encía puede darlugar a inflamación gingival por impe-dir llevar a cabo una correcta higieneoral. Por otra parte, la retracción gin-gival puede afectar a la estética delindividuo. En ocasiones, pueden suce-der las dos cosas: no hay encía y una

parte de la raíz es aparente (Figs. 65y 66). El problema es que, en muchoscasos, en presencia de retracción y depoca encía, el periodoncista se creíaen la obligación de actuar: ganarencía y cubrir la raíz. Cuánta encíahabía que ganar no se sabía –porquetampoco se sabía cuánta encía eranecesaria–, lo cual hizo que, en cadacaso, la necesidad de CMG dependie-se enteramente del criterio subjetivodel clínico. Por su parte, cubrir la raízpresentaba muchas limitaciones téc-nicas si se pretendían conseguir resul-

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6 Cirugía mucogingival

FIGURAS 65 y 66. Dos casos en los cuales la cirugía mucogingival parece necesaria. En el primero se observan todas las conse-cuencias de la incompetencia gingival: pérdida casi total de la encía, frenillo insertado en el borde gingival y exposición radicular. Enel segundo, una lesión iatrógena que muestra pérdida total de la encía –con exposición de hueso– sólo puede curarse con técnicasmucogingivales.

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tados ideales. Felizmente, diferentesestudios mostraron que, en la mayo-ría de los casos, 2 mm de encía sonsuficientes para mantener una higie-ne oral adecuada, mientras que la pre-dictibilidad de las técnicas de CMG ala hora de cubrir una raíz denudadatambién fue claramente descrita (vermás abajo). Con todo ello, el panora-ma de la CMG se ha clarificado y sim-plificado significativamente en los últi-mos años.

CLASIFICACIÓNDesde un punto de vista práctico,

las técnicas de CMG pueden clasifi-carse en dos grupos:• Técnicas para crear o ganar encía:

– Injerto gingival libre.– Injerto libre de tejido conectivo.

• Técnicas para cubrir retraccionesgingivales (que siempre incremen-tan la banda de encía): – Injerto libre de tejido conectivo.– Colgajos pediculados (traslación).El injerto gingival libre procede

generalmente del paladar y se colo-ca sobre el lecho receptor conservan-do todo su epitelio y parte del conec-tivo. Con este tipo de injerto la heridapalatina cicatrizará por segunda inten-ción. El injerto libre de tejido conec-tivo, también de origen palatino, estáformado únicamente por tejido conec-tivo y una vez sobre el lecho receptorse cubre en su casi totalidad por uncolgajo desplazado coronalmente. Estetipo de injerto, a diferencia del epite-lizado, recibe aporte sanguíneo tan-to desde la base como por parte delcolgajo que lo cubre. A nivel palatino,este tipo de injerto deja una herida quecicatriza por primera intención, ya quese cubre la zona donante con el epi-telio que cubría al conectivo antes deextraer este último.

Por otra parte, en función de ladirección hacia la que se desplace elcolgajo, los colgajos pediculados seclasifican en:• Colgajos rotacionales: se despla-

zan lateralmente o en sentido obli-cuo desde la zona dadora hasta lazona receptora.

• Colgajos desplazados coronalmen-te: se desplazan en sentido coro-noapical desde la zona dadora has-ta la zona receptora.En aquellos casos en los cuales la

razón de la cirugía sea cubrir unaretracción, Miller sugirió una clasifica-ción de los defectos mucogingivalesque es de gran utilidad clínica, porquepermite preveer el grado de cubrimien-to que es posible conseguir. Esta clasi-ficación se basa en la consideraciónde tres variables anatómicas: 1) mar-gen gingival; 2) línea mucogingival, y3) integridad o no del soporte perio-dontal a nivel interproximal, mesial ydistal del diente con la retracción. Así,según Miller, las retracciones puedenser de cuatro tipos (Figs. 67 a 70):• Clase I. Retracción de los tejidos

marginales que no alcanza la líneamucogingival y en la que no haypérdida de inserción periodontal anivel interproximal. En estos casosse puede obtener una cobertura del100% de la raíz expuesta.

• Clase II. Recesión de los tejidosmarginales que alcanza la líneamucogingival y en la que no haypérdida de inserción periodontal anivel interproximal. En estos casosse puede obtener una cobertura del100% de la raíz expuesta.

• Clase III. Recesión de los tejidosmarginales que alcanza la líneamucogingival y en la que hay pér-dida de inserción periodontal anivel interproximal, aunque ésta escoronal a la base de la recesión. Se


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incluyen en este apartado aquellosdientes que están mal posiciona-dos dentro de la arcada. En estoscasos se puede obtener una cober-tura hasta el nivel del tejido inter-proximal.

• Clase IV. Recesión de los tejidosmarginales que alcanza la líneamucogingival y en la que hay pér-dida de inserción periodontal anivel interproximal que alcanza osupera la base de la recesión y que,por tanto, afecta a más de una caradel diente. En estos casos no sedebe realizar cirugía correctiva,porque no es posible conseguir elmínimo porcentaje de cubrimien-to gingival.

TÉCNICASCrear o ganar encía

En aquellos casos en que se nece-site ganar o crear encía, el injerto librees la primera elección. El injerto librede encía puede colocarse en ausenciatotal de encía e incluso de mucosaalveolar, mientras que el injerto librede conectivo necesita ser cubierto porun colgajo previamente levantado, queincluya 2-3 mm de tejido queratiniza-do y al menos otros tantos de mucosaalveolar. Por ello en la zona mandibu-lar el injerto libre de encía es muchasveces la técnica de elección, por laescasez de tejido blando, mientras queen el sector maxilar el injerto deconectivo suele ser el único utilizado,

Cirugía mucogingival

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FIGURAS 67, 68, 69 y 70. Estas cuatro imágenes consecutivas muestran ejemplos clínicos de los diferentes tipos de lesiones muco-gingivales según Miller, desde la lesión de Clase I (Fig. 67), donde es posible cubrir toda la raíz denudada, a la lesión de Clase IV, don-de cubrir ni una mínima parte de la raíz es labor imposible (Fig. 70).

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porque, aun en casos con retracciónimportante, suele quedar tejido sufi-ciente hasta el fondo de vestíbulocomo para liberar un colgajo de bue-nas dimensiones coronoapicalmenteque permita cubrir adecuadamente elinjerto. Cuando se compara con elinjerto libre de conectivo, el injertogingival libre es estéticamente peor, laherida palatina cicatriza por segundaintención, presenta ciertas complica-ciones potenciales, como la posibili-dad de hemorragias postoperatorias yen general su morbilidad es más ele-vada.

Injertos libres (Fig. 71 a 73)• Enjuague con colutorio de clorhe-


• Anestesia infiltrativa en fondo devestíbulo y en cada una de las papi-las.

• Introducir una aguja de anestesia através del surco del diente a tratarpara confirmar que no existen rece-siones ocultas (a veces, la recesiónva más allá de lo marcado por elmargen gingival, lo cual es impor-tante porque determinará el pro-nóstico de la cirugía, así como eldiseño del colgajo).

• El tratamiento se inicia en la zonareceptora.

• Al realizar el diseño de la zonareceptora es imprescindible que eloperador tenga en cuenta la nece-sidad de aporte sanguíneo que ten-drá el injerto. Esto quiere decir quedeberemos extendernos lo suficien-


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FIGURAS 71, 72 y 73. La técnica del injerto libre permite creartejido queratinizado, pero no pretende cubrir retracciones gin-givales. En este caso, el injerto libre ha creado encía donde noexistía, ha liberado el frenillo y ha mantenido los resultadosdel tratamiento después de 23 años (Fig. 73). La estabilidad dimen-sional a largo plazo es un aspecto positivo de los injertos librespalatinos.

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te a lado y lado de la recesión, asícomo apical a ésta para que alcolocar el injerto, éste reciba sufi-ciente vascularización.

• El colgajo se hará siempre a espe-sor parcial (dejando el periostiocubriendo el hueso, ya que es untejido muy vascularizado). Sinembargo, el injerto puede tambiénsobrevivir sobre hueso desperiosti-zado.

• Las incisiones horizontales dellecho receptor se harán a nivel dela línea amelocementaria y seextenderán hasta las líneas ángulodistales de los dientes adyacentesa la retracción.

• Las incisiones verticales se haránde forma que formen una figura tra-pezoidal junto con las horizonta-les, para favorecer el aporte vascu-lar en la base del injerto.

• Especialmente en el caso de uninjerto conectivo, como será nece-sario cubrirlo con un colgajo des-plazado coronalmente, es impor-tante eliminar el epitelio de laspapilas a nivel de la incisión hori-zontal, para que su conectivo aldescubierto se una al conectivo delcolgajo.

• Es importante raspar la superficiede la raíz a tratar antes de colocarel injerto.

• Una vez preparado el lecho recep-tor colocaremos una gasa mojadaen suero para hemostasia y mante-ner la zona húmeda durante latoma del injerto.

• Al realizar la toma del injerto, seagingival o conectivo, la incisiónhorizontal se hará unos 2 mm haciaapical de los dientes y normalmen-te nos extenderemos de distal decanino a mesial de primero molar.Si se necesita extenderse más haciadistal debe tenerse mucho cuida-

do con el recorrido de la arteriapalatina (en medial del diente y enmedial entre el diente y el rafe pala-tino).

• Al realizar la incisión horizontalvigilar que no haya bolsas perio-dontales en los dientes adyacentesa la zona seleccionada.

• Es recomendable tomar un injerto30% mayor que las dimensionesdel defecto a cubrir, ya que éste seretrae una vez extraído.

• La toma del injerto gingival libre esrelativamente sencilla. Se puedeutilizar una plantilla (p. ej., de“papel de plata”) que se colocarásobre el paladar reproduciendo laforma y el tamaño del injerto quequeremos seleccionar. De esta for-ma sólo tendremos que realizar unaincisión rectangular hasta el hue-so, recorriendo el perímetro deldibujo + 30%. El colgajo se sepa-rará del hueso por medio de unperiostótomo y ayudado por unaspinzas. Una vez disecado, el injer-to se introduce en una batea consuero salino. Hay que esperar san-grado en sábana abundante, inclu-so con alguna arteriola sangrandopulsátil: comprimir durante 3-4minutos con gasa mojada y a con-tinuación cruzar la herida con unpar de puntos de sutura en V. Si sedesea, puede introducirse entre lospuntos y la superficie de la heridauna gasa de Surgicel® mojada lige-ramente en suero, y comprimir 1minuto con una gasa mojada ensuero. Luego se pasa al manejo dela zona receptora.

• El injerto conectivo (Figs. 74 a 77)entraña más dificultad. Se reco-mienda utilizar la técnica de tram-pilla, mediante una incisión/disec-ción a espesor parcial en forma deL abierta, siendo el brazo largo


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mesiodistal, mientras que el cor-to se inicia en la parte mesial dellargo y se dirige en oblicuo haciala línea media del paladar (apro-ximadamente 0,6 mm). La incisiónlarga transcurre a 2 mm del mar-gen gingival. Una disección mássencilla para el clínico sin expe-riencia, consiste en hacer una inci-sión como la indicada en el injer-to gingival libre, pero sin llevar acabo la cuarta incisión mesiodis-tal, la más cercana a la línea mediadel paladar.

• Una vez hecha la incisión en L seva deslizando el bisturí a espesorparcial –procurando que la disec-

ción no sea tan fina que perfore elepitelio– paralelamente al recorri-do del paladar, de forma que sobrela hoja del bisturí está el colgajo–básicamente epitelio– que se vaseparando del conectivo (como sifuera la piel de un pescado) y bajoéste, adherido al hueso, se encuen-tra el conectivo.

• Cuando ya hemos levantado el col-gajo palatino lo suficiente comopara disecar el injerto conectivo,se recorre todo el perímetro deconectivo con el bisturí de formaque sintamos el hueso como topey una vez más, con la ayuda de unperiostótomo y unas pinzas des-


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FIGURAS 74, 75, 76 y 77. El injerto de conectivo es la técnica de elección frente a los injertos gingivales libres, especialmente en laarcada superior. En este caso se trató la zona 2.1-2.2 debido a pequeñas retracciones en ambos dientes. Se observa en la figura 75parte del injerto conectivo emergiendo del colgajo vestibular, cubriendo parte de la línea amelocementaria. Una vez cicatrizado huboque retocar la zona intervenida, por un exceso de tejido gingival, para igualar el margen gingival con el del incisivo central derecho.

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prenderemos el injerto conectivodel hueso.

• El grosor del injerto debe ser de 2mm aproximadamente, aunquedependerá del grosor del paladardel paciente.

• Es recomendable coger un injertoalgo mayor de lo calculado inicial-mente, ya que éste se retrae unavez extraído.

• Al suturar el colgajo en la zonadonante es muy importante asegu-rarse de que éste no descansa másde 1 mm coronal a la línea amelo-cementaria, porque todo conecti-vo apoyado en esmalte se necrosa-rá.

• El injerto conectivo se inmovilizasobre su lecho con suturas reabsor-bibles de 5-6 ceros, en númeromínimo, pero que no deben des-plazar al injerto de su posición.

• Una vez suturado el injerto, hayque cubrirlo con el colgajo levan-tado en la zona receptora, aunquela parte más coronal del injertopuede quedar al descubierto. Evi-tar la tensión del colgajo, trabajan-do adecuadamente a nivel apicalla musculatura y el periostio.

• Durante el proceso de cicatrizaciónel paciente debe manipular lomenos posible esa zona, sin levan-tar el labio para ver el injerto, nihablar gesticulando, ni cepillarselos dientes. Son críticas las prime-ras 48 horas.

• Enjuagar con clorhexidina 0,2/0,12% durante 2 semanas.

• Retirar puntos del paladar a lasemana y los de la zona receptoraa los 10-14 días (menos los delinjerto que queden ocultos).

• No cepillar la zona receptora has-ta que no se han quitado los pun-tos. Entonces usar cepillo de ciru-gía y sistema de Stillman.

Cubrir retracciones gingivalesCuando se trata de cubrir retraccio-

nes gingivales, se puede utilizar elinjerto de conectivo y un colgajo des-plazado lateral. No se puede utilizar,generalmente, un injerto gingival libreporque no puede recibir irrigacióndonde se apoya, que es la raíz denu-dada, mientras que el injerto conecti-vo la recibe –y sobrevive– del colga-jo que lo cubre. Donde la retracciónes mínima (4 mm2) el injerto gingivallibre puede “prender” si sus dimensio-nes son generosas, pero no es reco-mendable. Si la zona radicular expues-ta no puede cubrirse con un injertoconectivo, por la falta de un colgajoque lo pueda cubrir, puede optarse porcolocar un injerto gingival libre –paraconseguir encía– y dos meses después,mediante dos incisiones verticales ydisección del periostio, se levanta uncolgajo que se posiciona coronalmen-te, cubriendo la raíz expuesta demanera predecible (técnica de Berni-moulin)(18) (Figs. 78 a 81).

Habiendo descrito la técnica delinjerto conectivo, se explica ahora latécnica del colgajo desplazado late-ralmente (Figs. 82 a 89). Muy utiliza-dos hasta la aparición del injertoconectivo, los colgajos desplazadosfueron objeto de numerosas variacio-nes técnicas, imposibles de describiraquí y, por otra parte, de muy pocointerés en la actualidad. Se describeahora el procedimiento tradicional,utilizado la mayoría de las veces endefectos únicos en incisivos inferiores.• Los prerrequisitos para poder lle-

var a cabo con éxito un colgajo dedesplazamiento son los siguientes:– Biotipo gingival grueso.– Suficiente encía en el diente veci-

no (zona dadora) al del defecto.– No raíz denudada oculta en el

diente de la zona dadora.


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Los dos primeros requisitos sonnecesarios para conseguir éxito pre-decible, mientras que el último pre-tende que no aparezca un defec-to en la zona dadora al cubrir lareceptora.

• Al diseñar el colgajo se tendrá encuenta que el pedículo del colga-jo debe ser al menos la mitad más

ancho que su altura, y que la altu-ra de la encía de la zona dadoraserá al menos de 4-5 mm y almenos de la misma altura que eldefecto al cubrir (la mucosa alve-olar no se une a la raíz).

• Enjuague con colutorio de clorhe-xidina al 0,12/0,2% durante 1minuto.


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FIGURAS 80 y 81. Dos meses después del injerto gingival libre, dos incisiones verticales a cada lado de la zona injertada, y una inci-sión perióstica en la base, permiten desplazar coronalmente el colgajo y obtener, como indica la figura 81, excelentes resultados. Estatécnica, considerando las ventajas de los injertos de tejido conectivo, tiene actualmente pocas indicaciones.

FIGURAS 78 y 79. La técnica de Bernimoulin consiste en cubrir las recesiones de varios dientes contiguos en dos tiempos, cuandoademás hay una falta completa de encía. En el primer tiempo se crea encía mediante un injerto gingival libre de paladar. En la figu-ra 79 se observa el injerto inmediatamente después de retirar la sutura.

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FIGURAS 82 y 83. Los colgajos desplazados, aunque poco utilizados actualmente, permiten en un solo tiempo y con una sola zonaquirúrgica cubrir una retracción y a la vez crear encía, aunque exigen suficiente tejido gingival y soporte óseo en la zona dadora,adyacente al defecto. En la figura 83 se observan los bordes refrescados bordeando el defecto así como la incisión a nivel de la zonadadora, con objeto de disecar un colgajo que puede ser supraperióstico en su mitad distal –recomendable– o de espesor total, en todasu extensión.

FIGURAS 84 y 85. La incisión en el periostio,a nivel de la base del colgajo, permite despla-zarlo sin tensión hasta cubrir la raíz denuda-da, y suturar entre sí los dos bordes refresca-dos al inicio de la operación.

FIGURAS 86 y 87. Un punto de sutura coronal, anclado al diente, asegura la estabilidad del colgajo, al tiempo que facilita la colo-cación del resto de la sutura.

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• Anestesia infiltrativa en fondo devestíbulo y en cada una de las papi-las.

• Incisión con hoja de #15 desepite-lizando los márgenes gingivales deldefecto, de manera que se formeuna V de conectivo al descubierto(estos dos bordes se suturarán más

adelante y por lo tanto no puedenestar epitelizados).

• Desde el punto más coronal delpalo de la V más cercano a la zonadadora, incisión intrasulcular has-ta, como mínimo, uno o dos dien-tes laterales correspondientes a lazona dadora (mejor dos que uno).


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FIGURAS 88 a 92. Los colgajos desplazados lateralmente, cuan-do están bien indicados, suponen un excelente tratamiento delos defectos mucogingivales y probablemente están hoy en díainfrautilizados.

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Desde ese punto, el bisturí seccio-na la encía hasta el hueso en direc-ción paralela al palo más cercanode la V, llega hasta la línea muco-gingival y entonces se desvía haciael defecto formando un ánguloaproximado de 140º en plenamucosa alveolar, sin llegar hasta elhueso. Esta incisión final mide unos3 mm. Se pretende así poder faci-litar la movilización del colgajohacia el diente receptor.

• Con el bisturí y el disector se levan-ta un colgajo de espesor total(mejor de espesor total en la mitadmesial y de espesor parcial en lamitad distal –para que no quedehueso expuesto en la zona dado-ra–, pero es más difícil, si no se tie-ne experiencia suficiente), hasta lalínea mucogingival, en donde ladisección es necesariamente aespesor parcial.

• Con el bisturí y el disector se tra-baja en la buena liberación del col-gajo y del periostio, sin comprome-ter la vascularización del colgajo.

• Una vez finalizada la disección selleva a cabo un meticuloso raspa-je de la raíz expuesta, a la vez quese separa ligeramente del diente elpalo de la V distal a la zona dado-ra. Se irriga con clorhexidina o consuero salino.

• Se posiciona el colgajo sobre lazona receptora, se comprime conuna gasa húmeda unos instantesy se tracciona con cuidado el labio.El colgajo no debe moverse deldiente. Si lo hace es preciso iden-tificar las zonas retentivas y dise-carlas.

• Una vez el colgajo adecuadamen-te movilizado, se procede a la sutu-ra de los dos palos de la V y lamitad apical de la incisión alejadadel defecto, mientras que la partecoronal puede suturarse para acer-car bordes, o en ocasiones con cie-rre primario.

• Comprimir la zona receptora conuna gasa húmeda durante1 minu-to, para evitar la formación de uncoágulo.

• Durante el proceso de cicatrizaciónel paciente debe manipular lomenos posible esa zona, sin levan-tar el labio para ver el colgajo, nihablar gesticulando, ni cepillarselos dientes. Son críticas las prime-ras 48 horas.

• Enjuagar con clorhexidina0,2/0,12% durante dos semanas.

• Retirar los puntos a los 10-14 días(menos los del injerto que quedenocultos).

• No iniciar el cepillado de la zonade la intervención hasta que no sehaya retirado la sutura. Entonces,usar cepillo de cirugía y sistema deStillman.Los colgajos de desplazamiento

lateral son un excelente tratamientocuando pueden llevarse a cabo encondiciones adecuadas, aunque sonmuy sensibles a la técnica (Figs. 90 a92). Aunque siempre llevan consigouna retracción de 1 mm en la zonadadora, sus resultados son estética-mente muy favorables y los fracasosson generalmente debidos a errores enla valoración de las variables anató-micas envueltas en cada caso.


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Uno de los factores estéticos másrelevantes en el campo de la Odonto-logía y más concretamente en el ámbi-to de la periodoncia es la cantidad deencía y diente que muestra el pacien-te al sonreír.

De acuerdo a los patrones estéti-cos y en relación a la cantidad de dien-te que se expone existen tres tipos desonrisa:• Sonrisa baja: cuando se descubre

menos del 75% de la corona clíni-ca de los dientes anteriores supe-riores al sonreír.

• Sonrisa media: cuando se descu-bre del 75-100% de la corona clí-nica de los dientes anteriores supe-riores al sonreír.

• Sonrisa alta: cuando se descubre latotalidad de la corona clínica másuna banda continua de encía.Con respecto a la cantidad de encía

que se muestra al sonreír, el análisisestético distingue entre:• Línea de sonrisa baja: cuando en

una sonrisa no forzada no se mues-tra nada de encía.

• Línea de sonrisa media: cuando ensonrisa no forzada se muestran 3mm o menos de encía.

• Línea de sonrisa alta (o sonrisa gin-gival): cuando en sonrisa no forza-da se muestran más de 3 mm deencía.Este capítulo se centrará en el tra-

tamiento de la sonrisa gingival, pero

debe tenerse en cuenta que en ningúncaso se tratarán este tipo de alteracio-nes sólo porque bajo el criterio del clí-nico no se cumplan los cánones esté-ticos. Sin embargo, si el paciente esconsciente de que tiene un problema,le afecta de alguna manera y solicitael tratamiento de su sonrisa gingival,dar con un correcto diagnóstico es fun-damental ya que el enfoque terapéu-tico estará totalmente condicionadopor la etiología del defecto (Fig. 93).

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOLas causas más frecuentes de son-

risa gingival son:• Proceso de erupción pasiva altera-

da: parte de la corona clínica deldiente se encuentra cubierta porencía debido a que el componen-te mucogingival no ha culminadosu proceso de adaptación alrede-dor del diente.

• Desgaste oclusal excesivo: que secompensa con sobreerupción detodo el complejo periodontal. Cur-sa sin reducción de la dimensiónvertical.

• Sobreerupción de los incisivossuperiores (por falta de contactocon los inferiores): se identifica cla-ramente porque el plano oclusalpresentará dos niveles, uno curvode canino a canino y otro más pla-no de caninos hacia atrás.

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7 Tratamiento de la sonrisa gingival

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• Sobrecrecimiento del maxilar supe-rior: se distingue de la anterior por-que en este caso la sobreerupciónva de molar a molar y no sólo enel segundo sextante. Generalmen-te este crecimiento vertical cursaademás con sonrisa gingival eincompetencia labial.

• Labio superior corto.De todos estos supuestos, el más

típicamente relacionado con sonrisagingival es el proceso de erupciónpasiva alterada que, de acuerdo a laclasificación de Coslet, se pueden cla-sificar en función de la cantidad deencía queratinizada presente y la posi-ción del hueso con respecto a la líneaamelocementaria (LAC) en 4 tipos:• 1: > 2-3 mm de encía queratiniza-

da (línea mucogingival apical a lacresta).

• 2: < 2 mm de encía queratinizada(línea mucogingival cercana a lacresta).

• A: posición de la cresta ósea 1,5mm apical al LAC.

• B: posición de la cresta ósea amenos de 1,5 mm del LAC o coro-nal a ésta.

TRATAMIENTOSi nos encontramos ante un caso

de erupción pasiva alterada, el trata-miento dependerá del tipo de altera-ción de acuerdo a la clasificación deCoslet:• Alteración tipo 1A (suficiente can-

tidad de encía queratinizada y dis-tancia entre LAC y hueso ≥ 1,5mm). En estos casos se tratará lasonrisa gingival mediante gingivec-tomía a bisel interno (rodetes) (Figs.94 a 100).

• Alteración tipo 1B (suficiente can-tidad de encía queratinizada y dis-tancia entre LAC y hueso ≤ 1,5mm). En estos casos se tratará la


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Esmalte

Surco gingival

Epitelio de unión

Fibras supracrestales

Gargiulo, 1961

1, 07

0,97

0,69

LAC

FIGURA 93. Ilustración de los elementos ymedidas que componen la anchura biológica,según Gargiulo. Deben considerarse valoresaproximados, que pueden variar ligeramenteen cada caso.

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Tratamiento de la sonr i sa g ingival

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FIGURAS 94 y 95. Paciente con un sobrecrecimiento gingival que provoca exposición de encía en sonrisa no forzada.

FIGURA 96. Gingivectomía del exceso de teji-do siguiendo un contorno festoneado en el dise-ño. Obsérvese que la cantidad de encía quera-tinizada es suficiente como para permitir estaelección terapéutica.

FIGURA 97. Aspecto una vez eliminados losrodetes de tejido sobrante. La encía que quedadespués de la excisión es suficiente.

FIGURA 98. Colgajo de espesor total con el finde comprobar la distancia de la LAC al margencoronal del hueso. Este paso no es imprescin-dible si se tiene la certeza, una vez realizado elsondaje, que la distancia de la LAC al hueso esde como mínimo 2 mm.

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sonrisa gingival mediante gingivec-tomía a bisel interno (rodetes) +colgajo + cirugía ósea (Figs. 101a 111).

• Alteración tipo 2A (insuficiente can-tidad de encía queratinizada y dis-tancia entre LAC y hueso ≥ 1,5mm). En estos casos se tratará la


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FIGURA 99. Sutura del colgajo.

FIGURA 100. Cicatrización a las 5 semanas(caso cortesía del Dr. Juan Flores).

FIGURAS 101 y 102. Paciente con sonrisa gingival debido a un proceso de erupción pasiva alterada.

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Tratamiento de la sonr i sa g ingival

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FIGURA 103. Visión radiográfica de la zona que muestra una distancia insuficiente entre la LAC y la posición del hueso en algu-nos dientes.

FIGURA 104. Puesto que la cantidad de encía lo permite, en pri-mer lugar se realizan rodetes de tejido blando hasta la LAC,que hemos localizado previamente mediante el sondaje.

FIGURA 105. Aspecto una vez eliminados los rodetes de teji-do blando.

FIGURA 106. Se levanta un colgajo de espesor total para teneracceso al hueso y valorar la distancia entre éste y la LAC.

FIGURA 107. Aspecto una vez realizada la ostectomía median-te un cincel de acción posterior o por medio de una turbina yfresa de bola. En el caso de usar esta última se deberá procedercon sumo cuidado para no excedernos en la eliminación de hue-so. También se ha realizado osteoplastia, para dar al hueso unaspecto más festoneado y permitir así un mejor posicionamien-to del colgajo.

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sonrisa gingival mediante colgajode reposición apical (sin rodetes).

• Alteración tipo 2B (insuficiente can-tidad de encía queratinizada y dis-tancia entre LAC y hueso ≤ 1,5mm). En estos casos se tratará lasonrisa gingival mediante colgajode reposición apical (sin rodetes) +cirugía ósea.La importancia de la cantidad de

encía queratinizada radica en que enfunción de ésta determinará si el tra-tamiento se lleva a cabo por medio de

una gingivectomía o mediante un col-gajo de reposición apical.

Por otro lado, la distancia del LACal hueso es importante porque se nece-sita una distancia mínima aproxima-da de 3 mm (Garguiulo, 1961) entreambas estructuras a fin de que se pue-da establecer la unión de las fibrasconectivas y del epitelio de unión. Aesta distancia se la conoce comoanchura biológica y se mide desde elmargen gingival hasta el hueso (Fig.93). Siempre que no se respete este


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FIGURAS 108 y 109. Sutura por medio de puntos colchoneros verticales que se anudan por palatino para conseguir un aspecto másestético.

FIGURAS 110 y 111. Cicatrización al cabo de un mes. La figura 111 muestra la sonrisa de la paciente dos meses después de haberllevado a cabo la intervención (caso cortesía del Dr. Juan Flores).

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espacio se producirá una inflamaciónde los tejidos que con el tiempo pue-de implicar la recesión de la encía aese nivel.

En referencia a las otras causasmenos probables de sonrisa gingival,el tratamiento depende de la etiolo-gía del proceso. Así, en el caso deque el origen de la sonrisa gingivalsea un aumento del crecimientomaxilar, el tratamiento pasará forzo-samente por técnicas de cirugíamaxilofacial. Si el origen es un sobre-crecimiento gingival, generalmente

el tratamiento se corresponde al delas alteraciones tipo 1A (Figs. 94 a100). Si se está ante un desgaste oclu-sal excesivo, el enfoque se harásiguiendo las mismas premisas quecon la erupción pasiva alterada jun-to con la rehabilitación del diente.Finalmente, cuando el origen es lasobreerupción del segundo sextan-te por falta de contacto con los inci-sivos inferiores, lo más común esrecurrir a tratamiento ortodóncicoque puede necesitar o no tratamien-to de tejidos blandos posterior.

Tra tamiento de la sonr i sa g ingival

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Hasta ahora, todos los capítulos deeste manual se han enfocado de for-ma que el lector adquiera conocimien-tos básicos sobre cómo deben reali-zarse los diferentes procedimientosquirúrgicos que engloba el tratamien-to periodontal. Sin embargo, los úni-cos procedimientos dirigidos al trata-miento de la enfermedad infecciosa yno al de sus consecuencias son losmostrados en los capítulos 2, 3 y 4.

El raspado y alisado radicular, elcuretage, el colgajo de Widman modi-ficado y el colgajo de reposición api-cal asociado a cirugía ósea son las téc-nicas que tradicionalmente se han uti-lizado para el tratamiento de la perio-dontitis. En la mayoría de los casos, eltratamiento periodontal básico asocia-do a una correcta higiene por parte delpaciente así como a visitas de mante-nimiento en un régimen individuali-zado, serán suficiente para controlarel progreso de la enfermedad. Sinembargo, en ocasiones se deberá recu-rrir a técnicas quirúrgicas que facili-ten el acceso a la superficie dentalinfectada así como al hueso y la paredblanda de la bolsa y en la mayoría delos casos el uso de una u otra técni-ca no dependen tanto del objetivo dela cirugía como de la formación aca-démica recibida por el que la realiza.

A pesar de que a primera vista estaactitud pueda parecer un tanto errá-

tica y sin fundamento científico, es porel contrario totalmente compatible conla literatura científica que existe al res-pecto tal y como se verá a lo largo deeste capítulo.

A finales de los años 70 y duran-te toda la década de los 80, el ámbi-to de la periodoncia adquirió uncarácter científico no comparable alde ninguna otra especialidad odon-tológica en la época. Durante esosaños se llevaron a cabo numerososestudios, muchos de ellos longitudi-nales, a fin de responder a las cues-tiones clásicas que concernían a estetratamiento tales como cuál era elefecto del tratamiento periodontal qui-rúrgico y no quirúrgico, qué aporta-ba sobre estos resultados la higienepor parte del paciente, cuál era elvalor de los mantenimientos, cadacuánto debían llevarse a cabo a finde mantener dichos resultados ysobretodo si existía alguna diferenciaa largo plazo en los resultados obte-nidos con cada uno de los enfoquesterapéuticos clásicos (rascado y ali-sado radicular, curetage, colgajo deWidman modificado y colgajo dereposición apical). Es este último pun-to el que centra el interés de este capí-tulo. Los primero artículos que sepublicaron a este respecto los lleva-ron a cabo Ramfjörd y cols. de la Uni-versidad de Michigan hace cuarenta

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8 Estudios a largo plazo sobre el tratamiento periodontal

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años. En ellos se comparan los efec-tos de RAR, CWM y CRA en el trata-miento de la enfermedad periodontalcrónica durante un periodo de 5 años,realizando mantenimientos cada 3meses. A pesar de que durante losestudios se perdieron una parte sig-nificativa de la muestra inicial, y dealgunas de las limitaciones metodo-lógicas que les afectaban, estos estu-dios descubrieron un concepto fun-damental en periodoncia. Por prime-ra vez se constató que la respuesta delas bolsas periodontales al tratamien-to no es dependiente del tipo de dien-te al que afectan (uni o multirradicu-lar) sino de la profundidad inicial delas mismas(20). Por tanto, a partir delestudio inicial de este grupo, se hatendido cada vez más a categorizarlos resultados del tratamiento perio-dontal en función de si las bolsas sonmenores o iguales a 3 mm, de entre4 y 6 mm o mayores de 6 mm.

Los estudios que este mismo gruporealizó posteriormente dirigidos a con-trastar los resultados del inicial con-cluyeron que(21,22):• El resultado del tratamiento perio-

dontal era dependiente de la pro-fundidad inicial de la bolsa.

• En bolsas menores de 3 mm nodebía realizarse tratamiento algu-no puesto que se producía pérdidade inserción y retracción.

• Que en bolsas de 4 a 6 mm seobtenían inicialmente mejoresresultados con cirugía que con ras-cado y alisado radicular en cuan-to a ganancia del nivel de insercióny reducción de la profundidad desondaje, pero que dichas diferen-cias tendían a desaparecer a lo lar-go del tiempo hasta prácticamen-te igualarse.

• Que en bolsas mayores de 6 mm lacirugía mostraba beneficios frente

al rascado y alisado radicular encuanto a ganancias de inserción clí-nica y reducción de profundidadde sondaje y que a pesar de queestas diferencias se diluían a lo lar-go del tiempo no llegaban a sernunca igualmente beneficiosas.

• Que en bolsas mayores de 4 mmse mostraban inicialmente mejoresresultados con colgajo de reposi-ción apical pero que estos resulta-dos no se mantenían a lo largo deltiempo y que de hecho, el colga-jo de Widman modificado llega-ba a superar los resultados del col-gajo de reposición apical a largoplazo.

• Los niveles de gingivitis y placa sereducían significativamente con lostres tipos de tratamiento.

• Que los resultados obtenidos a cor-to plazo con cualquiera de los tra-tamientos realizados se manteníana largo plazo gracias a las vistas demantenimiento realizadas cada 3meses.Más o menos durante la misma

época, Pihlstrom y colaboradores, dela Universidad de Minnesota, lleva-ron a cabo estudios similares aunqueen este caso se comparaba el efectode rascado y alisado radicular solofrente a rascado y alisado radicularasociado a colgajo de Widman modi-ficado. Un primer estudio muestraresultados hasta 4 años(23) mientrasque el siguiente muestra los resulta-dos después de seis años y medio(24),siempre realizando profilaxis de man-tenimiento cada 3 meses. Para el pri-mer estudio los resultados son muysimilares a los obtenidos en Michigan.Sin embargo, según Pihlstrom y cola-boradores, a partir de los 6 años ymedio parece existir una tendencia ala recidiva en aquellas bolsas mayo-res de 4 mm tratadas con colgajo de


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reposición apical + colgajo de Wid-man modificado frente a las tratadasúnicamente con rascado y alisadoradicular.

Ya casi en la década de 1990, Kal-dal y su grupo de Nebraska realizanuna serie de estudios similares en losque comparan raspado supragingival,rascado y alisado radicular, colgajo deWidman modificado y colgajo dereposición apical(25). Sin embargo, hayque decir que este grupo fue másmetódico en el diseño de sus estudiosasí como en la cantidad de variablesanalizadas. En este caso no se confor-maron solo con determinar resultadosen función del tipo de bolsa sino quetambién categorizaron por localiza-ción siendo las zonas de las furcacio-nes las que acaparaban mayor aten-ción por sus características únicas(26).Así, cuando en 1996 publican losresultados a 7 años las conclusionesque obtuvieron fueron las siguien-tes(27,28):• Durante los 2 primeros años los

resultados son similares a los deMichigan.

• A partir de los dos primeros añosse observan mejores resultados parael grupo tratado con cirugía óseaya que se producían menos recaí-das (pérdidas de soporte ≥ 3 mm)que en los otros grupos

• Los mejores resultados obtenidospara el grupo de colgajo de repo-sición apical en cuanto a reducciónde profundidad de sondaje son engran parte debidos a la retracciónque este tipo de técnica implica,por el hecho de ser resectiva.

• Los siguientes mejores grupos encuanto a reducción de recaídas fue-ron colgajo de Widman modifica-do, rascado y alisado radicular yfinalmente raspado coronal. Sinembargo, para bolsas de hasta 7

mm el colgajo de Widman modifi-cado y el rascado y alisado radicu-lar obtenían resultados muy simi-lares.

• Las zonas con furcaciones recidi-van más que las interproximales yéstas, a su vez, más que las caraslibres de los dientes anteriores ymolares

• Las recidivas en las localizacionescon furcaciones son significativa-mente menores si en éstas se ha lle-vado a cabo colgajo de reposiciónapical.Por lo tanto, a diferencia de lo que

ocurre para el grupo de Michigan yMinnesota, el grupo de Nebraska erapartidario de realizar cirugía ósea espe-cialmente en sectores posteriores enlos que hubiesen lesiones de las fur-caciones. Si a esto se le añade el hechode que según un estudio de Serino elíndice de recidiva es mayor cuantomayor es la bolsa residual que quedauna vez cicatrizado el tejido tras lacirugía, se podría considerar que lomejor es realizar cirugía ósea a fin deconseguir resultados más estables. Sinembargo, otros estudios fundamenta-les en periodoncia, llevados a cabopor la Universidad de Gotenburgo,matizan estas conclusiones. De acuer-do con estos autores, al comparar losresultados a largo plazo de diferen-tes técnicas quirúrgicas así como delrascado y alisado radicular, se obser-va que las mayores diferencias entreellas no se deben tanto a la técnicaquirúrgica realizada como a la higie-ne llevada a cabo por el paciente y losmantenimientos periodontales profe-sionales(29).

En conclusión, tal y como reflejanlos estudios revisados a lo largo de estecapítulo, si una vez realizado el trata-miento periodontal básico persistenbolsas (surcos sangrantes al sondaje)

Es tudios a largo plazo sobre e l t ra tamiento per iodonta l

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mayores o iguales a 4 mm, es reco-mendable realizar cirugía periodon-tal. El tipo de cirugía, resectiva o no,dependerá de varios factores pero fun-damentalmente de la localización

(molar o no) y de la capacidad delpaciente para mantener un correctocontrol de placa en colaboración conlas profilaxis periódicas llevadas a cabopor el profesional.


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