curso emergencia clinicas - avc 2015 med cel

8/16/2019 Curso Emergencia Clinicas - AVC 2015 Med Cel

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Graduado em Medicina pela Escola Paul ista de Medicina-

UNIFESP. Residência Médica Clínica Médica pela UNIFESP.

Residência Médica em Neurologia no Hosp i ta l das Cl ín icas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Membro t i tu lar da Academia Brasi le i ra de Neurologia.

Professor de Neurologia do Curso de Medicina do Centro

Universi tár io São Cami lo. Médico do Am bulatór io de Neuro-

Sono da UNIFESP. Médico do corpo cl ín ico do Hospi ta l

Sír io-L ibanês.

Dr. Victor Fior in i

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Dr. Victor Fior in i

Nomencla tura Epidemio log ia e Impacto

Ico

42%

AVC

58%

Mortalidade Mulheres ‐ 2012

Ico

51%

AVC

49%

Mortalidade Homens ‐ 2012

Ico

47%AVC

53%

Mortalidade Total ‐ 2012

Epidemio logia e Imp acto Epidemio logia e Imp acto


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“ Instalação súbita de

déficit neurológico

focal relacionado a

um território arterial”

Definição

Def in ição

“ Insta lação súb i ta de

déf ic i t neuro lóg ico

foca l re lac ionado a

um terr i tó r io ar ter ia l ”




um terr i tó r io ar ter ial ”

Def in ição




um terr i tó r io ar ter ia l ”

Def in ição

AVC isqu êmico

AVC hemo rrág ico

Ataque isquêmico t ransi tór io

Classi f icação

AVCi e AIT

Fatores de risco modificáveis:

üIdade: Risco dob ra a cada década após 55 anos

ü Sexo: Risco 24 a 30% maior em hom ens

ü Etnia: Risco 2,4 vezes maior em afro-americanos

e 2 vezes maior em hispânicos e asiáticos

ü Hereditariedade: Risco 1,9 vez maior se parentes

de primeiro gr au com AVC


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Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Fatores de risco:

ü Tabagismo

üHipertensão arterial

üIdade (6ª década)

üHistória famili ar de aneurism a cerebral (risco 4x >)

üPresença de aneurisma cerebral*:

ü < 10 mm = 0,05% / ano

ü > 10 mm = 0,5% / ano

üOutros: sexo, raça, ingestão excessiva de álcool, esforço

físico (?)

Fis iopatolog ia (HSA)

Ruptura de Aneur isma Cerebra l

Circulação Encefálica

Circulação anterior

versus

circulação posterior

SISTEMA

CAROTÍDEO

SISTEMA

VÉRTEBRO-BASILAR

Tron cos Supra-Aór t ico s

Tronc os Supra-Aór t icos

Pol ígo no de Wi l l is


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Pol ígo no de Wi ll is Pol ígo no de Wil l is

Terr i tór ios Arter ia is

Ir r igação do Ho m únculo de Penf ield

Quadro Cl ín ico

Heminegl igência: d is túrb io v isuoespacia l

Quadro Cl ín ico

Heminegl igência: d is túrb io v isuoespacia l


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Afasia: d is túrb io de l inguagem

Quadro Cl ín ico

Afasia: d is túrb io de l inguagem

Quadro Cl ín ico

A. Cerebral Média Dire i ta:

Hemipares ia esquerda pred braquio- fac ia l + hemin egl igência

Quadro Cl ín ico

A. Cerebral Méd iaEsquerda :

Hemipares ia dire i ta pred braquio- fac ia l + afas ia

Quadro Cl ín ico

A. Cerebral Anter ior :

Hemipares ia contra lateralp red crural

Quadro Cl ín ico

A. Cerebral Poster ior :

Hemianops iahomôn imacon t ra la te ra l

Quadro Cl ín ico


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Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

“Déficit neurológico focal de instalação

súbita, com duração inferior a 24

horas e presumidamente de origem

vascular, limitado a um território

cerebral ou do olho e nutrido por uma

artéria específica.”

Défic i ts

neurológicos transi tór ios

Evolução temporal

• segund os – 5 ’ – 10’

• 75%-85% têm du ração infer ior a 1 hora

• Após 1 hora de déf ic i t neurológico estável , apenas

14% regredi rão espontaneamente.

• Após 3 horas apenas 2% regredi rão espontaneam ente

(NINDS).

• Média de duração:

14 minutos p ara os AITs de terr i tór io carotídeo

8 minu tos para os AITs de terr i tór io vértebro-basi lar

Johnston SC. NEJM 2002

AIT

AIT: proposta de nova

definição

“Episódio breve de disfunção

neurológica provocada por isquemia

cerebral focal ou retiniana, com

sintomas clínicos durando

menos de 1

hora

e sem evidência de infarto .”

Albers GW et al. NEJM 2002

AIT: h is tór ia natura l

Em 3 0 d ia s :

– 4% evoluem para AVCI

Em 9 0 d ia s :

– 10% a 11% evoluem com AVCI, m etade nos

pr imeiros 2 d ias pós AIT.

– 2 ,6% terão evento cardíaco grave

– 2 ,6% evolu i rão para óbi to

Johns ton SC et a l . JAM A 2000

Denni s M et a l .S t roke1990

W h i s n an t J P e t a l . M a y o C l i n P r o c 1 9 7 3

AIT: Escore ABCD2

Parâmetro Descrição Pontos

A (age) > 60 anos + 1

B (blood

pressure)

PAS ≥ 140 mmHgou

PAD≥ 90 mmHg

+1

C (Clínica) Hemiparesia

Alteração da falaisolada

+2

+1

D (duração) > 60min

10‐59min

+ 2

+1

D (diabetes) Sim +1

AIT: Escore ABCD2

Parâmetro De scrição Pontos Interpretação

A (age) > 60 anos + 1 Risco de AVCi

B (blood

pressure)

PAS ≥ 140mmHg ou

PAD≥ 90 mmHg

+1Risco pontos 2d 7d 90 d Conduta

Baixo 0‐3 1% 1,2% 3,1% Ambulatório C (Clínica) Hemiparesia

Alteração da falaisolada

+2

+1

Moder 4‐5 4,1% 5,9% 9,8% Ambulatório D (duração) > 60min

10‐59min

+ 2

+1

Alto 6‐7 8,1% 12% 18% InternaçãoD (diabetes) Sim +1


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AIT

Quando não suspeitar

§ Ocorrência isolada de sintomas como:

ü Vertigem

ü Tontura

ü Náusea

ü Síncope

ü Confusão mental

ü Amnésia

ü Convulsão

AVCh Intraparenquimatoso:

ü Cefaleia

ü Náuseas

ü Vômitos

ü Rebaixamento de nível de consciência

ü Pressão arterial bastante elevada

ü Crises convulsivas

Quadro Clínico

AVCi ≠ AVCh:

Quadro Cl ín ico

Hemorragia Subaracnóide:

ü Cefaleia SÚBITA ou PIOR DA VIDA

ü 75% Menin gismo

ü 60% Déficit Neurológico

ü 60% Cefaleia, Náuseas e Vômi tos

ü 50% Perda de Consci ência

ü

30% Cefaleias Sentinelas (15 dias antes do evento)

ü 25% Convu lsõ es

Quadro Clínico

Quadro Cl ín ico

Hemorrag ia Subaracnóide: Paral is ia do III nervo

Quadro Cl ín ico

Hemorrag ia Subaracnóide: Paral is ia do III nervo


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•L ibman RB e t a l

411 pacientes com diagnóst ico de AVC

78 (19%) não se c onfirm aram

•Diferenc ia is :

•Crises epi l épticas 13 (16.7%)

•Infecções s i s têmic as 13 (16.7%)

•Tumo res 12 (15.4%)

•Distúrbio s tóx ico-m etaból icos 10 (12.8%)

Diagnóst icos Di ferenciais

ü Hemograma (Hb/ Ht e plaquetas)

ü Glicemia/ dextro

ü Na+, K+

ü Uréia, creatinina

ü TP, TTPA

ü Eletrocardiograma

ü TC de crânio sem contraste

Exames necessários na fase aguda

Tomog raf ia de Crânio

• Di ferencia os t ipos de AVC ( isquêmico x h emorrágico)

• Est imat iva da extensão anatômica da lesão


Sinais Precoces de Lesão Isquêm ica

Tom ograf ia de Crân io

Pr inc ipais Loc ais de AVCh Int raparenquimato so

Lobar

Ponte Cerebelo

Putaminal Talâmico


HSA – Class i f icação de Fisher

Grau

Risco de

Vasoespasmo

1 21 %

2 25 %

3 37 %

4 31 %


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Arter iograf ia

HSA – Padrão-Ouro para Aneur isma

Ressonânc ia Magnét ica co m Di fusão

Padrão-Ouro para d iagnóst ico de AVCi

Tratamento do AVCI – Medidas Gerais

Venti lação adequada

üO suplementar em casos de hipóxia (Stroke 1994; 25:1901-14)

Hidratação

üUsar preferencialmente soluções salinas isotôni cas

üEvitar infusão de solu ções hipotônicas e glicosadas

Glicemia e outros aspectos metabólicos e eletrolíticos

üDetermi nardextro/ glicemia mediatamente

üHipoglicemia: “bolus” de solução gli cosada a 50%

üHiperglicemia (Neurology 1992; 32: 1239-1246. ArchNeuro l 1985; 42: 661-663)

qTratar com insulina se 200 mg%

qÉ frequentementesub-tratada (Neurology 2002; 59:67-71)

Temperatura

üHipertermia(Stroke 2000; 31: 404-414. Stroke 1998; 29: 529-534. Lancet 1996; 347:

422-425 )

qTratar rigorosamente com antitérmicos

Alimentação

Profilaxia de TVP e outras complicações não neurológicas

Fisioterapia motora e respiratória

Tratamento do AVCI – Medidas Gerais

Tromból ise Tromból ise


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Tromból ise Tromból ise

Trombólise no AVCI

Resultados após 3 meses – NINDS-trial (NEJM, 1995)

ü chance de pouca ou nenhuma sequela: 30% maior

ü não mudou a mortalidade

ü r-TPA EV em até 180 minutos

Sangramento in t racran iano s in tom át ico no

NINDS

•6.4% de sangram ento

intracraniano sintomático

no gru po tratado (0,6% no

grupo c ontro le)

Maior chance de

compl icações:

re lacionadas a q uebras de

protocolo

Critérios de Inclusão

ü Idade acima de 18 anos

ü Diagnós tico cl ínico de AVCI

ü Déficit neurológi co de intensidade significativa

ü Tomografia de crânio sem evidên cia de hemorragia

ü Até 4,5h (EV) ou 6h (IA) de evolu ção antes do início da in fusão do

trombolítico *

Critérios para trombólise - AVCI

*Extensão para 4,5 horas - Ressalvas:

q Idade > 80 anos

qAVC prévio e diabetes

q NIHSS > 25

Critérios de Exclusão

ü Hemorragia int racraniana na TC

ü hip odensi dade precoce à TC (isqu êmica aguda?) maior do que um

terço do terri tório da artéria cerebral média

üSintomas mínimos ou com rápida melhora

üGrande suspei ta clínica de HSA apesar da TC

ü Sangramento interno ativo

ü Diátese hemorrágica

ü Neuroci rurgia, TCE grave ou AVC < 3 m

ü Cirur gia de grande porte ou trau ma < 14 d

ü Punção arterial não-compressível recente

ü Punção lombar n os últimos 7 dias

ü HIC, malformação ou aneuri sma cerebral

ü Convulsão testemunhada no início do AVC

ü IAM recente

ü PAS >185 mm Hg ou PAD >110 mmHg

Critérios para trombólise - AVCI


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CURVA DE AUTO-REGULAÇÃ O CEREBRAL

Pressão Arterial no AVCI :

Conduta Anti-Hipertensiva

Área de Infarto

X

Área de Penumbra

Pressão Arter ia l n o AVCI

Broderick J et al. Ann Emerg Med. 1993;22:1438

AVCI – Cond uta Ant i-Hipertens iva

4,5horas

Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 3A):675-680

NEJM 1995; 333:1581-7

Tratamento d a Hipertensão no

Paciente Cand idato a Trom ból ise

AVCI: Causas de Piora Neurológica

1.Distúrbio metabólico

2.Infecção

3.Progressão do AVC

üPrimeiras 24 horas nos AVCs carotídeos

üAté 72 horas nos AVCs vértebro-basilares

4.Novo AVC

5.Edema Citotóxico

6.Transformação hemorrágica

AVCI: Craniectom ia Descom pressiva


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AVCI: Craniectom ia Descom pressiva

AVCH intraparenquimatoso

4 Medidas gerais

4 Tratamento da hipertensão arter ial s istêmica

ØPA sistó l ica entre 150 e 220 mmHg => ALVO:PAS = 140mm Hg

4 Tra tamento das comp l i cações neuro lóg icas :

1.Hipertensão intracraniana

Osmoterapia

Hiperventi lação

Sedação e re laxantes m usculares

T ra tamento c i rú rg ico

Cort icosteróides

2.Cr ises con vulsivas

AVCH in t raparenquimatoso :

Tratamento

AVCH intraparenquimatoso:

Tratamento Cirúrgico

HemorragiaSupratentorial:

• Cirurgi a em até 8h do i nício dos sintomas • Volume do hem atoma de 20-50 ml

• Escala de Coma de Glasgow 9-12

• Idade entre 50-69 anos • Hematoma lobar sem inundação ventricular

Hemorr agia Cerebelar:

• Hematoma cerebelar > 3 cm

• Escala de Coma de Glasgow < 13

Hemorrag ia Subaracnóide:

Tratamento Cirúrgico

Hemorrag ia Subaracnóide:

Tratamento Endovascular


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Hemorragia Subaracnóidea:

Prognóstico (Hunt-Hess)

Grau Quadro Clínico Mortalidade

I Assi ntomático , cefaleia ou rigi dez de nuca mínima 1,4%

II Cefaleia moderada a intens a, rigi dez de nuca, sem

déficit neurológico (exceto par craniano)

5,4%

III Sonolên cia, confu são, défici t focal leve 18,8%

IV Coma, hemiparesia moderada ou intensa, distúrbios

vegetativos,descerebração

41,9%

V Coma profu ndo, descerebração, moribun do 76,9%

DÚVIDAS

Na área restrita do aluno

no item Dúvidas

curso emergencia clinicas - avc 2015 med cel

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