CVC, corpo estraneo cavo, radiopaco, in prossimita’ del cuore, deve consentire

infusione/prelievi, da trattare sterilmente in fase aperta e chiusa, mantenuto integro

G.CIPRANDI, A.ROMANZO*, M.STORTINI**, A.LAURI*** e M.RIVOSECCHI

U.O. Chirurgia Pediatrica , U.O.Oculistica*, U.O. Neuroriabilitazione**, U.T.I.***

Ospedale Pediatrico Bambino Gesu’ - Palidoro

Prevenzione: EOTI, Categoria a parte

Quali pazienti?• Neoplasie solide (Nb, TW, SE, RMS, Ret, CNS, Ep)• Leucemie – linfomi – istiocitosi• Disordini ematologici non neoplastici (anemia aplastica,

emofilia)• Pazienti immunocompromessi (U.T.I., allettati,

respiratore, stomie multiple, diversi accessi centrali)

Stadio, altre patologie, mobilita’, tipologia del reparto (multimobilita’), fase ludica, stress genitori, pianeta bambino

EOTI,Prevenzione: goals

• < incidenza prematura rimozione del CVC• < numero nuovi impianti (anestesie) di

CVC, qualsivoglia ne sia la causa• < numero di antibioticoterapie• < nei ritardi di terapie specifiche• < tempi-costi ospedalizzazione• <morbilita’-mortalita’

Prevenzione Complicanze in EOTIMeccaniche

• Meccaniche (~10%)-ostruzioni (occlusioni/trombosi venose) (~70% rimoz.)

-dislocazioni (~80% rimoz.)

-materiale - rottura nel sottocutaneo (100% rimoz.)

-rimozione accidentale

Ecosonografia 2D: 45% di trombosi asintomatiche in pazienti oncologici portatori di CVC

Prevenzione Complicanze in EOTI:Infettive

• Infettive (batteriemie da CVC ~45% di tutte le batteriemie diagnosticate – alto rischio di trombosi)

-exit-site (26%)-tunnelliti (45%)-CVCcolonizzazione – batteriemie (70%)-Sepsi 90%)

PREVENZIONE

• Eta’ – trombocitosi - neutropenia• Criteri di selezione del CVC(multilume – dislocazione)

• Tecniche di inserzione (fissazione e-s/lunghezza tunnel – dislocazione)

• During-Aftercare

Prevenzione: interazione

InfermieriPediatrici

Medici

Chirurghi

Infermieri pediatrici: upgrading

Conoscere e risolvere le complicanze da CVC:

• Accidentale disconnessione• Infezione della cute (Gram+ ; Micosi);• Infezione del sottocutaneo: tunnellite;• Stravaso, infiltrazione;• Dislocazione;• Mancato Reflusso• Occlusione, Trombosi;• Danneggiamento; • Segni di sepsi;• Ansia del bambino e del genitore

Prevenzione base infezioni – 1.

• Condizioni di base del paziente• Igiene personale• Uso di tecniche di asepsi• Pulizia della cute• Tipo di infusioni• Materiale del catetere• Numero di lumi• Tipo di medicazione

Prevenzione avanzata infezioni – 2.

• Asepsi: 2 V.I.; dressing operatorio• Detergere con Betadine (clorexidina se allergia),

la cute, il sito di inserzione, i raccordi e tutte le connessioni

• Asciugare bene (umidita’= segno di flogosi)• Controllo del sito di inserzione 2 volte per

settimana e annotarlo• Annotare ogni complicanza, anche transitoria e

l’eventuale inizio della terapia (scheda CVC)

Prevenire l’occlusione

• Impedire che una pompa sia spenta a lungo• Lavare il CVC con s.f.dopo ogni terapia

intermittente• Fisiologica eparinata (0.1-0.3ml in 10 ml s.f.)almeno una volta a settimana• Metodo irrigazione pulsante (flusso turbolento)• Tecnica pressione + : si clampa mentre si inietta

0.1ml di eparina = 500 U.I.

Fasi della tecnica del “nursing eparinato”

• 0.1-0.3cc di Eparina in 10ml di s.f.• Blocco con 2.5-4ml della soluzione • Attendere almeno 15’• Pump suction• Aspirare per asportare l’eparina• Lavare con 10ml di s.f.

Planning Controlli: …how to do it

• Presa in carico CVC (comprensione)(chirurgico/percutaneo, sede, vena, tipo, caratteristiche)

• Preparazione scheda mensile CVC (organizzazione)

(stampa computer, passaggio consegne, cartella clinica)

• Compilare schema controlli CVC (attivazione)

(data inserzione, operatore, planning controlli)

Prevenzione: e’ ammesso solo…un Ottimo Nursing!

• Ripetitivita’ della manovre (con disciplina “militare”)

• Interazione con la famiglia• Nursing dei genitori• Gestionalita’ quotidiana

Situazioni non-favorevoli:cattiva gestione, insicurezza, mancate risposte,

uso diverso da parte della stessa equipe infermieristica, cattiva igiene, bassa socialita’,

rifiuto, associazione gravita’/CVC

Prevenzione: interazione

InfermieriPediatrici

Medici

Chirurghi

Cute non complessa(prevenzione infezioni)

• Detersione (H2O2): 10’

• Preparazione(povidone-iodine)

• Campo chirurgico

Cute complessa(prevenzione infezioni)

• Applicazione di clorexidina per 24 ore

• Medicazioni avanzate: carbossimetilcellulosasodica + ioni Ag1.2%. Controlli ceppi meticillino e vancocino resistenti

• Cambio di sede

Incisione (prevenzione dislocazioni-ematomi)

• 1/3 medio-inferiore del m.lo scm

• Evitare affluenti muscolari posteriori e laterali della VGI

• Considerare la magrezza e l’ansa del CVC

Posizione cervicale(prevenzione contaminazione tessuti molli – 1)

• Supporto spalle• Supporto collo• Lateralizzazione• Iperestensione del

m.lo scm• <tempi operatori• < del campo

operatorio

Posizione cervicale(prevenzione contaminazione tessuti molli – 2)

• Minima incisione• VGI al centro• Minimo split

muscolare• Tratto venoso

senza affluenti

Posizione cervicale(prevenzione contaminazione tessuti molli – 3)

• Incisione minima• Lateralizzazione• Curva introduttore• Angolo cervicotomia• Curva catetere• Tunnel lungo-esterno• Cuffia a 3cm (punto

medio tra clavicola e E.S.)

Withdrawal effects(prevenzione malfunzionamento)

• Becco di flauto stretto

• Nessun becco di flauto

• Minima avventiziectomia

• Nessuna dissezione dell’intima e nessun “flap”

Fissazione(Prevenzione dislocazione)

• Posizione cuffia• Fissazione

all’emergenza• Rx torace (nessuna

modifica chiusa)

Prevenz/Protocollo/CambioConsulenza per sostituzione CVC: dopo 24 ore• Trauma CVC (quasi rimozione accidentale)• Parziale dislocazione• Ostruzione meccanica

Prevenz/Protocollo/CambioPaziente complesso: massima prevenzione• Verifica danni sul materiale – segni di flogosi locali• Blocco con eparina – irrigazione pulsante• Fibrinolisi (look 5000 U.I. Ukidan in 4ml s.f., 3ore)• Controllo ogni ora pervieta’ CVC• S-Fibrinolisi (500-1000 U.I./Kg/ora, per 3 ore, per via sistemica)• Medicazione: separata due vie, antidislocazione, non trasparente• Short-term profilassi antibiotica, look antibiotico locale

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Prevenzione Complicanze in EOTI:tecnica (<infezioni locali)

• Percutanea• Chirurgica (cutdown)• Percutanea ecoguidata- ridurre la dissezione- ridurre sanguinamento locale- riduzione attese chirurgiche

? Ecoguida

Prevenzione Complicanze in EOTI:irrigazione CVC (< batteriemie-sepsi)

• Emocultura + (Gram-, miceti)

• ABT 48 ore (emocultura +)• 2 M HCl (pH <1.0 – 2hrs)- <% di sepsi da CVC- >% infezioni eradicate (refrattarie ABT)- >% salvataggi di CVC

? Biofilm

Prevenzione Complicanze in EOTI:posizione TIP (< complicanze endocardiache)

• Aderenze parete VCS (CVC troppo alto)• Contatto strutture atriali (CVC basso)• Contatto lembi tricuspide (CVC basso)• Lembo di fibrina (effetto valvola)• Occlusione parziale (precipitati, coaguli,kinking)- Scopia, Ecocardio

? Tip

Prevenzione Complicanze in EOTI:irrigazione CVC (< batteriemie-sepsi)

• RX di routine/casi selezionati-VGE, VGIsin, VF, VDP• Preparazione letto op. (SO-

UTI)• Controllo i.o. scopia – reparto• TIP basso: eco (A/V)- A–V: valvola, punta,

meccanicita’

?