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CYTOKINES PRODUCED BY CD4+ T-HELPER CELLS
Th1
NAIVET CELL
IL-2
Th2
Thp Th0 Type 0 T cell
IL-2IFN-TNF-
IL-2IFN-TNF-
Cell-mediatedimmunity
Pro-inflammatory
IL-2IFN-IL- 5IL- 4IL-10
Humoral immunity
Anti-inflammatoryType 2T cell
Type 1T cell
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Thp Th0
Th1
IL-4, IL-5, IL-10
CELL-MEDIATED IMMUNITY
HUMORAL IMMUNITY
Type 1 and Type 2 cytokines
Type 1 suppress Type 2Type 2 suppress Type 1
IMMUNOPATHOLOGY:ALLERGY
IMMUNOPATHOLOGY:AUTOIMMUNITY
THE TH1, TH2 NETWORK
DC
Dendritic cell
Naive T cell
IL-2, IFN-,TNF-
Repeated Agstimulation + IL-12
Th2
Repeated Agstimulation + IL-4
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CROSSTALK BETWEEN HELPER T CELLS
T Helper 1 T Helper 2
LT IL-2 IFN- IL-10 IL-4 IL-5
DTH AB PRODUCTION
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Thp Th0
Th1
IL-4, IL-5, IL-10
CELL-MEDIATED IMMUNITY
HUMORAL IMMUNITY
Type 1 and Type 2 cytokines
Type 1 suppress Type 2Type 2 suppress Type 1
IMMUNOPATHOLOGY:ALLERGY
IMMUNOPATHOLOGY:AUTOIMMUNITY
THE TH1, TH2, Tr1 NETWORK
DC
Dendritic cell
Naive T cell
IL-2, IFN-,TNF-
Repeated Agstimulation + IL-12
Th2
IL-10, TGF- SUPPRESSION Tr1
Repeated Agstimulation + IL-4
Repeated Agstimulation + IL-10
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DISEASES CORRELATED WITH A Th1 or Th2 IMMUNE RESPONSE
Th1 Th2
• Auto immune diseases
• Inflammatory diseases
• Tubercolosis
• Hystoplasmosis
• Sarcoidosis
• Graft rejection
• Allergy
• Atopic dermatitis
• Parasite infections
• Autoimmune diseases (Ab-mediated)
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ALLERGY IS A Th2 CELL DISEASE
ALLERGIC RHINITIS
ALLERGIC ASTHMA
ATOPIC DERMATITIS
FOOD ALLERGY
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ALLERGY IS A Th2-CELL DISEASE
IL-3, IL- 4, IL-10, cKitL Mast cell growth
IL-3, IL-4 Basophil growth/differentiation
IL-3, IL- 4, IL-5 Eosinophil growth/differentiation/survival
IL-4 B-cell growthIgE productionTh2-cell differentiation
IL-13 B-cell growthIgE production
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CYTOKINES INHIBITING ALLERGIC RESPONSES
IFN- Inhibits IgE production
IFN- Inhibits IgE production(Hyper IgE syndrome)
IL-12 Directs Th1 developmentRedirects Th2 responses
IL-10 Inhibits IgE synthesisInduces the differentiationof Tr1 cells
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DERMATITEATOPICA
ASMA
ANAFILASSI
ORTICARIA
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Definizione di asmaMalattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da iperreattività bronchiale
Esposizione a fattori di rischio
broncospasmo edema secrezione mucosa
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La prevalenza dei sintomi di asma nel bambino varia dallo 0 al 30% nei diversi Paesi ed è in aumento.
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
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Fattori di rischio per asma
Fattori individuali Fattori ambientali
• predisposizione genetica• atopia• iperresponsività delle vie aeree • sesso (M)• razza/etnia
• allergeni• infezioni delle vie respiratorie• esercizio e iperventilazione• inquinanti atmosferici• fumo di tabacco• abitudini alimentari e farmaci
Nei bambini con meno di 2 anni il broncospasmo può essere scatenato dalle infezioni respiratorieNei bambini più grandi l’allergia diventa un fattore sempre più importante nello sviluppo, nella persistenza e nella gravità dell’asma.
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Indici clinici di asmaSintomi
Respiro sibilante o fischi espiratori ricorrenti (wheezing) Tosse secca, in particolare notturna Difficoltà respiratoria ricorrente, dispnea Senso di costrizione toracica ricorrente
N.B. : i sintomi compaiono o peggiorano di notte e fanno
svegliare il paziente
Fattori scatenanti
• Infezioni virali• Contatto con allergeni• Attività fisica, emozioni intense, pianto
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Tutti i bambini con wheezing hanno asma?
Si possono distinguere 2 categorie di bambini in età prescolare (meno di 5 anni) con wheezing ricorrente :
- episodi ricorrenti di wheezing associati a infezioni acute virali respiratorie
- anamnesi personale e familiare negativa per atopia
- episodi frequenti di wheezing, anche non associati ad episodi infettivi
- anamnesi personale e/o familiare positiva per atopia, spesso presente eczema
persistenza dell’asma all’età di 6 anni
non asma negli anni successivi, guarigione in
età prescolare
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Cause alternative di wheezing ricorrente, particolarmente nella prima infanzia (rare) :
• Fibrosi cistica• Inalazione di corpo estraneo• Inalazione ripetuta di latte• Discinesia ciliare primitiva• Immunodeficienze primitive• Cardiopatie congenite• Malformazioni congenite: tracheobroncomalacia
anelli vascolari stenosi tracheo-bronchiale
fistola tracheo-esofagea
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Indici strumentali di asmaValutazione dell’ostruzione bronchiale (reversibile e variabile) con
a) misura del picco di flusso espiratorio (PEF)
b) indici spirometrici (VEMS e CVF)
Si pone diagnosi di asma se : il PEF aumenta più del 15%, 15-20 minuti dopo l’inalazione di un
broncodilatatore 2agonista
la differenza tra valore minimo e massimo giornaliero di PEF è superiore al 20% nei pazienti che assumono broncodilatatori o superiore al 10% in chi non li assume
il PEF diminuisce più del 15% dopo 6 minuti di corsa o sforzo fisico
Attenzione : tali test sono eseguibili sopra i 5 anni; considerare il miglior risultato su 3 prove successive.
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CURVA FLUSSO/VOLUME DI UN’ESPIRAZIONE POLMONARE NORMALE
FEV1 forced espiratory volume: volume di aria espirata nel primo secondo di una espirazione forzataPEF picco di flusso espiratorio: misura la velocità massima con la quale l’aria esce dai polmoni. Le misurazioni sono espresse come % rispetto ai valori normali medi per l’età
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SIGNIFICATO E INTERPRETAZIONEDEI PARAMETRI DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
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Identificazione dei fattori di rischio con :
a) test cutanei allergologici (SKIN PRICK TEST) per inalanti e/o alimenti in base al dato anamnestico
b) misurazioni di IgE totali (PRIST) e IgE specifiche nel siero (RAST) nei casi dubbi per allergeni selezionati
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Classificazione di gravità dell’asma prima di iniziare il trattamento
Sintomi diurni Sintomi notturni
LIVELLO 1LIVELLO 1 intermittente
< 1/settimana Asintomatico o PEF normale tra le crisi
< 2/mese
LIVELLO 2LIVELLO 2 lieve
persistente
> 1/sett., < 1/giorno
Le riacutizzazioni possono interferire con le attività quotidiane
> 2/mese
LIVELLO 3LIVELLO 3 moderato persistente
Giornalieri
Le riacutizzazioni interferiscono con le
normali attività quotidiane
>1/settimana
LIVELLO 4LIVELLO 4 grave
persistente
Continui
Attività fisica ridotta Frequenti
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ASMA LIEVE 1. Beta2 agonisti inalatori2. Aggiungere steroidi inalatori3. Considerare steroidi orali
ASMA MODERATO1. Beta2 agonisti inalatori + steroidi orali2. Aggiungere steroidi inalatori3. Trattare come asma grave
ASMA GRAVE1. Beta2 agonisti inalatori + O2 + steroidi orali o ev2. Ipratropio bromuro inalatorio3. Aminofillina ev
ASMA CON PERICOLO DI VITA• O2 + Beta2 agonisti inalatori + ipratropio bromuro inalatorio + steroidi ev
+ idratazione ev• Considerare Beta2 agonisti parenterali• Aminofillina ev + considerare intubazione + trasferire in terapia intensiva
Terapia asma cronico
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TERAPIA A LUNGO TERMINE
• Attualmente sono i farmaci di fondo più efficaci, raccomandati per l’asma persistente a qualsiasi livello di gravità
• Riducono la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni
• La dose iniziale dipende dalla gravità dell’asma, ma deve essere ridotta in 2-3 mesi fino alla dose minima efficace
• Assunti per via inalatoria, non hanno effetti sistemici
• Effetti collaterali locali sono raucedine e candidosi orofaringea, ma tali effetti sono minori con l’uso dei distanziatori
GLUCOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA
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non necessari
dosi basse dosi medie dosi alte
Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4
Glucocorticosteroidi per via inalatoria in base a gravità dell’asma
Farmaco Dose bassa Dose media Dose altaBeclometasone (Clenil)
100-400 g 400-800 g > 800 g
Budesonide (Pulmaxan)
100-400 g 400-800 g > 800 g
Fluticasone (Flixotide)
50-200 g 200-400 g > 400 g
Flunisolide (Lunibron)
500-750 g 1-1,25 mg > 1,25 mg
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2 AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE
Per via inalatoria (SALMETEROLO) o per os (SALBUTAMOLO), in associazione ai glucocorticoidi inalatori, utilizzabili a dosi inferiori
ANTILEUCOTRIENICI
(MONTELUKAST, PRANLUKAST, ZILEUTON) Ruolo nella terapia dell’asma non completamente definito; forniscono beneficio additivo se associati a glucocorticoidi inalatori.
CROMONI
In aerosol o nebulizzatore, 3-4 volte/die; necessarie 4-6 settimane per produrre l’effetto massimo.
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Diversi tipi di erogatori
spray diskus
distanziatore turbohaler
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Il bambino asmatico ha una vita normale?
Ma deve:
- portare sempre con se’ il broncodilatatore spray- usare i farmaci preventivi se prescritti
(2agonisti a breve durata d’azione o cromoni)- fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti)
prima di iniziare uno sport
SI’
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ASMA E SPORTSe l’asma è sotto controllo si può eseguire qualsiasi tipo di sport.
Sport più tollerati: nuoto, ciclismo, jogging (prevedono un’attività respiratoria regolare e mai esasperata)
Sport meno tollerati: sci, sport di montagna, sport estremi, calcio, basket
L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma:durante lo sforzo si tende a respirare di più con la bocca e quindi viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed umidificazione dell’aria che svolge il naso.
Attenzione :
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Approccio al bambino con crisi asmatica acuta
Età < 2 mesi
2-12 mesi
1-5 anni
6-9 anni
10-14 anni
Cut-off 60/min 50/min 40/min 30/min 20/min
Valutare :
Età neonato 1-3 mesi
3mesi- 2 anni
2-10 anni
>10 anni
Valori normali
100180
100220
80150
70110
5590
Frequenzarespiratoria
Frequenzacardiaca
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Il bambino con crisi asmatica grave :
• è dispnoico a riposo, incurvato in avanti con le braccia appoggiate al piano
• parla a fatica (pianto flebile nel lattante)
• smette di mangiare
• è agitato, sonnolento o confuso
• è pallido/cianotico e sudato
• è bradicardico/tachicardico e ipoteso
• presenta sibili all’auscultazione toracica
• usa i muscoli accessori, quindi valutare rientramenti intercostali e al giugulo, alitamento delle pinne nasali
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Misurazione saturazione O2 (monitoraggio continuo)
Misurazione del PEF o spirometria prima del trattamento e dopo 15 min dalla somministrazione di Beta2 agonisti inalatori
Emogas arterioso se : - asma moderato-grave e/o con pericolo di vita
- risposta non adeguata al trattamento - necessità di valutare la ventilazione dopo intubazione
Rx torace solo se : - sospetto clinico di pneumotorace o enfisema mediastinico - peggioramento clinico nonostante il trattamento - segni localizzatori - SaO2 < 91 % senza miglioramento - sospetta inalazione di corpo estraneo - necessità di ventilazione
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Trattamento dell’asma acuto in P.S.Valutazione iniziale :
anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS
Broncodilatatori inalatori; O2 in maschera o naso-canula se SaO2 <91%
Risposta incompleta
Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica
Risposta buona Risposta incompleta/assente
Dimissione Ricovero
Risposta buona
Osservazione per almeno 1 ora
Se stabile, dimissione
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Terapia Intensiva
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TERAPIA DELL’ASMA ACUTO
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broncospasmo
TERAPIA D’ATTACCO
SALBUTAMOLO aerosol (Broncovaleas) : 0,10-0,15 mg/kg/dose
(< 5 anni : 2,5 mg ; > 5 anni : 5 mg) spray dosato (Ventolin) : 1 puff = 100 mcg se < 10 kg
2 puff = 200 mcg se > 10 kg
ogni 10-20 min nelle prime 2 ore; se induce un rapido miglioramento continuare con erogazioni ogni 3-4 ore
nei bambini con età < 7 anni usare il distanziatore se la terapia è somministrata con spray predosato
Attenzione : rischio tachicardia minore se spray + distanziatore (riduce gli effetti sistemici)
2 AGONISTI INALATORI
azione rapida (effetto misurabile dopo 30 sec, 80% dell’effetto massimo dopo 5 min)
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CORTICOSTEROIDI
infiammazione delle vie aeree
azione non immediata (alcune ore, devono essere introdotti precocemente)
PREDNISONE (Deltacortene, cp 5-25 mg): 1-2 mg/kg/die (max 60 mg) [preferibile nei bambini < 2 anni]
BETAMETASONE (Bentelan, cp 0,5 mg): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg)
Se asma grave: IDROCORTISONE (Flebocortid): 5-10 mg/kg/dose ev
METILPREDNISOLONE (Urbason): 1-2 mg/kg/dose ev
(max 40 mg)
# Possibile ripetizione dopo 6-8 ore
# Durata del trattamento: 2-5 gg; possibile interrompere senza scalare
# Gli steroidi inalatori non hanno un ruolo nell’attacco acuto di asma
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TERAPIA AGGIUNTIVAse asma moderato non responsivo alla terapia d’attacco o asma severo
•aerosol (250 mcg/ml): < 4 anni: 125 - 250 mcg (1/2-1 ml) > 4 anni: 250 - 500 mcg (1-2 ml)
•spray (1 puff = 20 mcg) 1-2 puff (fino a 5-10 puff) in associazione ai 2-agonisti per via inalatoria.
ANTICOLINERGICI
2 AGONISTI EV
bolo ev 15 mcg/kg + terapia inalatoria se asma refrattario, dose di mantenimento: 1-5 mcg/kg/min ev+ monitoraggio ECG (tachicardia) e elettroliti sierici (ipokaliemia)
AMINOFILLINA
Bolo ev di 5-7 mg/kg in 20 ml di fisiologica in 20 min, poi infusione continua di 0,5-1 mg/kg/h + ECG (aritmie)
IPRATROPIO BROMURO (Atem)
SALBUTAMOLO
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Farmaci da evitare nelle crisi asmatiche
• Sedativi
• Mucolitici (possono peggiorare la tosse)
• Fisioterapia toracica (può aggravare il quadro respiratorio)
• Antibiotici (non servono nelle riacutizzazioni asmatiche ma sono indicati per i pazienti che hanno anche una polmonite o infezioni batteriche in atto)
• Idratazione con grandi quantità di liquidi (idratare il paziente solo in caso di disidratazione, scompenso elettrolitico o impossibilità ad assumere liquidi per os)
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RINITE ALLLERGICA
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RINITE ALLERGICA E NON ALLERGICA
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TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA STAGIONALE
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TERAPIA DELLA RINITE CRONICA ALLERGICA NEL BAMBINO
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• Condizioni cliniche a patogenesi identica, caratterizzate dalla risposta infiammatoria della cute e delle mucose con aumento della permeabilità vasale scatenata dal rilascio di istamina dai mastociti per meccanismi immunologici (IgE mediati) o non immunologici (rilascio diretto).
• Differente è la sede della lesione:
orticariaorticaria derma superficiale
angioedema angioedema derma profondo, sottocutaneo e sottomucose
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Orticaria
Eruzione cutanea localizzata o generalizzata, caratterizzata da pomfi cutanei, fugaci, bianchi o eritematosi, di forma e dimensioni variabili, isolati o raggruppati, migranti e variabilmente pruriginosi.
AngioedemaTumefazione cutanea, senza alterazioni dell’epidermide sovrastante, senza prurito, ma con sensazione di bruciore o dolore. Sono frequentemente colpiti: palpebre, labbra, lingua, glottide, genitali esterni, dorso delle mani e dei piedi.
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CAUSE DI ORTICARIA IN BASE AL MECCANISMO ETIOPATOGENETICO
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Cause più frequenti di orticaria in età pediatrica
Nel bambino prevale l’orticaria acuta ad andamento spontaneamente risolutivo.
Quanto più piccolo è il bambino tanto più frequenti sono l’edema, l’aspetto purpurico e il dolore, mentre è meno evidente il prurito.
L’orticaria acuta del bambino tende ad evolvere in una forma cronica nel 5-30 % dei casi; l’orticaria cronica tende solitamente a guarire in 2 o 3 anni.
fattori fisici alimenti
farmaci infezioni
penicillina, aspirina, codeina virus (virus epatite, EBV)batteri (Streptococco, Mycoplasma)
caldo, freddo, pressione, acqua, sole, esercizio fisico, pianto
pesce, crostacei, noci, arachidi, uova, additivi
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• E’ essenzialmente clinica• Gli accertamenti sono indicati se sussiste un sospetto specifico
rilevante e nelle forme protratte, ad elevata ricorrenza e croniche.
Emocromo con formula Funzionalità epatica e renale Indici infiammatori IgA, IgM, IgG funzionalità tiroidea e anticorpi PRICK test per inalanti e/o alimenti PRIST e RAST solo nei casi dubbi Dieta di eliminazione Test da carico con additivi alimentari o con alimenti
DIAGNOSI
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TERAPIA
Orticaria acuta, di breve durata trattamento sintomatico con antiistaminici, preferibilmente di II
generazione (miglior tollerabilità e azione più ampia)
Orticaria acuta severa/ protratta oltre 3 settimane/cronica severa
trattamento con cortisonici sistemici per brevi cicli (5-7 giorni)
Dieta di eliminazione :
- da proporre solo in casi selezionati sulla base di un forte sospetto anamnestico o dell’andamento clinico
- da mantenere per un breve periodo e da abbandonare se inefficace
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EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIOEDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO• Malattia autosomica dominante caratterizzata dal deficit di
sintesi/funzione del C1 inibitore (C1-INH)• Esordio in età pediatrica (nel 40% dei pazienti, primo episodio
entro i 5 anni) con ricorrenti episodi di angioedema sottocutaneo al volto e alle estremità
• Frequente coinvolgimento della sottomucosa degli apparati intestinale vomito, diarrea, coliche, fino a ileo meccanico respiratorio superiore edema laringeo con asfissia, fino a exitus
Trattamento edema laringeo e grave quadro gastrointestinale acuto:concentrato di C1-INH umano ev o plasma fresco
Profilassi a breve termine: 1) androgeni 2) antifibrinolitici
Profilassi a lungo termine: 1) antifibrinolitici 2) androgeni [androgeni: aumentano la produzione epatica di C1-INH] [antifibrinolitici: inibiscono la conversione del plasminigeno in plasmina]
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L’anafilassi è provocata da una reazione allergica acuta, IgE mediata, determinata dall’esposizione ad allergeni in un soggetto sensibilizzato e dalla immediata liberazione diretta di mediatori tra cui istamina e leucotrieni.
Cause più frequenti:
veleno diimenotteri
mezzi dicontrasto
farmaci
alimenti
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CLINICAInsorgenza dei sintomi dopo secondi o minuti dal contatto con l’agente causale, massimo entro 1-2 ore
Prodromi: sensazione di formicolio, prurito, senso di calorea cuoio capelluto, mani e piedi
Eritema, orticaria, angioedemaStridore inspiratorio, broncospasmoCrampi addominali, vomito, diarreaPerdita di coscienzaIpotensione
Ostruzione vie respiratorieInsufficienza cardio-respiratoria
Exitus
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ostruzione parziale/stridore laringeo
ostruzione completa
Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)
Adrenalina nebulizzata (5 ml di 1:1000)
Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg A(airway)
B(breathing)
C(circulation)
Intubazione per via nasale o orale Tracheotomia
wheeze
apnea
Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)
Salbutamolo nebulizzatoIdrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg
Valutare aminofillina ev o salbutamolo ev
Ventilazione con mascheraAdrenalina IM 10 mcg/kg
assenza di polso
shock
Rianimazione cardio-toracica
Adrenalina IM 10 mcg/kg, ripetibile Liquidi soluzione salina 0,9% a 20 ml/kgAdrenalina EV 0,1-0,5 mcg/kg/min
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• Dermatite più frequente del bambino
• Età di insorgenza: 60% entro i 12 mesi; 90% entro i 5 anni
• Andamento cronico-recidivante con fasi acute caratterizzate da eritema e papulo-vescicole e fasi croniche con escoriazioni, croste e lichenificazione
• Fattori di peggioramento/riacutizzazione:
contatto con indumenti di lana o sintetici
uso di saponi alcalini
sudorazione intensa
contatto con sostanze irritanti
allergeni alimentari o inalanti
• Condizione atopica nel 70% dei casi
• Rischio di asma aumentato
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• Natura e sede delle lesioni differenti in base all’età
Età Tipo di lesione Sede
3 mesi
2 anni
Eczema, eritema intenso, edema, talvolta essudazione
Viso (fronte, guance, mento, con risparmio area peri-orale) Superfici estensorie degli arti
> 2 anni Eczema, lichenificazione
Superfici flessorie degli arti, collo
adolescenza Lichenificazione Superfici estensorie e flessorie degli arti, tronco
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CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA
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• Prurito sempre presente irritabilità, disturbi del sonno lesioni da grattamento possibili sovrainfezioni
batteriche/virali/micotiche
Sovrainfezione stafilococcica ed herpeticaAttenzione!
Altre cause di prurito: uremialinfomi/leucemieparassitosiscabbiapolicitemia rubra veramastocitosialimenti ricchi in istamina, speziefarmaci (barbiturici, salicilati, morfina, codeina)prurito psicotico o psicosomatico
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infezionecutanea
lesioni cutaneedisturbi del sonno
xerosicutanea
prurito
grattamento
infiammazione
Educazione comportamentale
Sedativi per la notte
EmollientiEliminazione
fattori scatenanti
Corticosteroidi topici
Antibiotici sistemiciAntisettici topici
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CORTICOSTEROIDI TOPICI• Indispensabili nei periodi di acutizzazione dei sintomi• Usare unguenti a base di cortisonici di bassa/media potenza, in
particolare quelli a rapida metabolizzazione (idrocortisone), esclusivamente sulle aree infiammate (evitare l’applicazione all’area del pannolino e farne uso limitato al volto) e per periodi brevi
• Effetti collaterali:locali: atrofia cutanea, teleangectasie, depigmentazionesistemici (potenziali): soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene
scarso accrescimento sindrome di Cushing riduzione densità minerale ossea
• Maggior rischio di effetti sistemici se:- lattante - coinvolgimento cutaneo esteso (>20%)- infiammazione grave - medicazione occlusiva- trattamento prolungato con cortisonici potenti/molto potenti
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TACROLIMUS (Protopic ®)
• Macrolide con attività antinfiammatoria e immunodepressiva, in grado di inibire la liberazione dei mediatori infiammatori dei mastociti, dei basofili e degli eosinofili presenti nella pelle
• L'efficacia è già constatabile dopo 2-3 giorni dall'inizio dell'applicazione.
• Può essere utilizzato a 0,03% nei bambini a partire dai 2 anni di vita, in casi non responsivi alla terapia tradizionale
• Non aumenta il rischio di infezioni cutanee né induce immunosoppresione sistemica
PIMECROLIMUS (Elidel ®)
IMMUNOMODULATORI TOPICI
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DERMATITE ATOPICA E DIETA
• L’allergia alimentare ha un ruolo importante ma non esclusivo nella patogenesi della dermatite atopica
• Il 20-30% dei bambini con dermatite atopica ha ipersensibilità verso uno o più dei 6 maggiori allergeni alimentari: proteine del latte vaccino, grano, soia, arachidi, pesce, uova.
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![Page 64: CYTOKINES PRODUCED BY CD4 + T-HELPER CELLS Th1 NAIVE T CELL IL-2 Th2 Thp Th0 Type 0 T cell IL-2 IFN- TNF- IL-2 IFN- TNF- Cell-mediated immunity Pro-inflammatory](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062319/5542eb69497959361e8d5386/html5/thumbnails/64.jpg)
Allergie alimentari IgE mediate
Allergie alimentari non IgE mediate
Intolleranze alimentari(meccanismo immunopatogeno non noto)
Ogni alimento può provocare allergia!
I più frequenti
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Manifestazioni clinicheimmediate non immediate
intestinali
vomito diarrea coliche meteorismo
sanguinamenti intestinali evidenti o occulti malassorbimento
extra-intestinali
orticaria angioedema rinorrea crisi asmatiformi crisi ipotensive anafilassi
dermatite atopica rinite asma emosiderosi polmonare
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Manifestazioni cliniche
gastroenterologiche
vomito, diarrea/stipsicoliche del lattanteenteropatia con malassorbimentoreflusso gastro-esofageo
sistemiche
cutanee
respiratorie
dermatite atopicaorticaria/angioedema
rinite allergicaotiteasma bronchiale
anafilassi
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Diagnosi
Test allergologiciTest allergologiciPRICK test - utili nell’esclusione di
un’allergia alimentare (valore predittivo neg.95%)
- possibile falso negativo nei bambini <1 anno per scarsa reattività cutanea
PRICK-BY-PRICKRAST (IgE sieriche specifiche)
Test di provocazione oraleTest di provocazione orale- gold standard nella diagnosi di
allergia alimentare
- potenzialmente pericoloso
(da eseguire in ambiente protetto e in presenza di livelli di IgE specifiche entro valori soglia)
Dieta di eliminazione Dieta di eliminazione se l’alimento è facilmente individuabile
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Evoluzione
Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV):- scomparsa entro i 2 anni di vita nella maggior parte dei casi- persistenza con acquisizione di altre allergie alimentariN.B.: i lattanti con APLV spesso sviluppano intolleranza alla soia
Allergia all’uovo:- acquisizione di tolleranza verso i 7 anni
Allergia alle arachidi, noci, crostacei:- permanenza per tutta la vita in un’alta percentuale di casi
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Prevenzione primaria
• Allattamento esclusivo al seno per i primi 4 mesi
• Nei bambini allattati artificialmente
- senza rischi per malattie allergiche: latte adattato
- con alto rischio di malattie allergiche: latte ipoallergenico
• Introduzione di cibi solidi dopo i 4-6 mesi di vita
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DIFFERENTIATION OF CD4+ T-HELPER CELLS
Thp
Naive T cellIL-2
Type 2T cell
Ag Th0
Th1
Th2
Repeatedstimulation + IL-4
Repeated Agstimulation + IL-12
IL-2
IFN-
TNF-
IL-4
IL-5
IL-10
Cell-mediated immunity
Pro-inflammatory
Humoralimmunity
anti-inflammatory
Type 1 T cell
<Tr1 low IL-2high IL-10
Suppression
RegulatoryT cell
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DIFFERENTIATION OF CD4+ Tr1 CELLS
Thp
Naive T cellIL-2
Type 2T cell
Ag Th0
Th1
Th2
Repeatedstimulation + IL-4
Repeated Agstimulation + IL-12
IL-2
IFN-
TNF-
IL-4
IL-5
IL-10
Cell-mediated immunity
Pro-inflammatory
Humoralimmunity
anti-inflammatory
Type 1 T cell
<Tr1 IL-10 TGF-
Suppression Modulation
RegulatoryT cell
IL-10
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NaiveCD4+T cell
Th1
Th2
IL-2IFN-
IL-4IL-5IL-10IL-13
IL-10Inhibits
Listeriamonocytogenes(HK)
DC
M
IL-4(IL-6, MCP-1)
IL-12(IL-1, IGIF,
TNF)
TGFInhibits
TGFInhibits
IL-12IGIF
IFN
IL-1
Soluble Antigen?
Tr1
Regulation of Th Responses
InnateImmunity
Active suppression
CD4+ Tcells:Memory, NK1.1,
Mast cellsEosinophils
RegulatoryT cells
Cell-mediated immunityIntracellular pathogens
Immunopathologyeg.Organ-specific
autoimmunity
HelminthsHumoral immunity
ImmunopathologyAllergyAtopy
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NaiveCD4+T cell
Th1
Th2
IL-2IFN-
IL-4IL-5IL-10IL-13
IL-10Inhibits
Listeriamonocytogenes(HK)
NaiveCD4+T cell
M
IL-4(IL-6, MCP-1)
IL-12(IL-1, IGIF,
TNF)
TGFInhibits
TGF
IL-2
IL-4Inhibits
IL-12IGIF
IFN
IL-1
DC
Regulation of Th Responses
Cell-mediated immunityIntracellular pathogens
Immunopathologyeg.Organ-specific
autoimmunity
HelminthsHumoral immunity
ImmunopathologyAllergyAtopy
InnateImmunity
CD4+ Tcells:Memory, NK1.1,
Mast cellsEosinophils
RegulatoryT cells
Regulatory T cells:Th3, Tr1, CD45RB
etc.
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Non diagnosi di asma se…
• Tosse produttiva persistente
• Espettorato purulento
• Otiti ricorrenti
• Vomito ricorrente
• Infezioni cutanee ricorrenti
• Scarso accrescimento
• Localizzazione dei rumori toracici
• Anomalie alla radiografia del torace focali e/o persistenti
• Scarsa risposta al trattamento con broncodilatatori