D o s S lE R

LA RECAIDA ENEL TRATAMIENTODE LAABSTINENCIAEN ADICTOSA OPIACEOS RECAIDA: DEFINICIONES Y

CONCEPTO FUNCIONALEn general se co ns ide ra

una recaícla como la vue ltaal cons umo de la sus ta nciaq ue creó la d epende n c ia .

a to das las susta ncias obje­t o d e d e p e n d en c ia . Dem anera qu e la s re c a ídasquedan inclu idas co mo unelemen to más en el procesode aprendizaje del manteni­mien to d e la a bs t ine nc ia.De fo rma que cuando no spl anteamo s la r e caíd adeb emos ten er s iempre encue n ta: la fr ecu en cia de lareca ída, los [act ores inter ­nos-ex te rn os asoc ia dos ylas estrategias de in terv en­ción y apli cación a pro gra­mar.

Hace rela tivamente pocotiempo aú n nos pod íam osen co ntrar co n pro fesionales(m éd icos y psicólogos) queante un consumo-recaída enperíod o de abs tinenc ia exi­gía n qu e se volviese al es ta ­do de abs tinencia como si laadicción estuviese so me tidaa u na norma sta ndar bajocon trol.

A través de trabaj os dea u to res co m o : H un t 7 1,Nu r c o 83, Ca t a lana 8 5,Ma r la t t 85, Prochaska yDicl emente 84-92, Gossop .87 , Dal ey 89, Tejer o y M.Casas 92, se co nfirman lasdifi cultades encontradas enel mantenimiento de la abs­tinen cia y en la adhe re nciaal trat ami ento , y lo amp lían

INTRODUCCION

RESUMEN

Las recaídas sondesde el punto devista clínico elfenómeno que atacade forma másdirecta¡ continua¡ eineludible a losmodelos detratamiento y aveces a las actitudesde los profesionales.En este trobo]o seexponen algunosconceptos sobre larecaída¡ los modelosexplicati.vos y lasestrategias deintervención aprogramar. Elobjetivo principal esplantear los puntosde referencia yparámetros que nose tiñan deelementos subjetivospara que no sedistorsionetotalmente el procesoterapéutico.

• Psicólogo

Vicente Torn ós"

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P ero e n re a l ida d s e h andefinid o dan do res pues tas(ge nera lmen te los mé d icos)del tipo: "retorn o a la enfer ­medad" , "fracaso de trata­m ie n to " , "c r is is s in so lu­ció n" , "la r espu esta a unco nflic to in terno", "regresoa la a d icc ió n ", e tc. Es tasde fin icio ne s corresp ondena un model o pesimista dela en fer medad en el que O

se "ha cu rado" o se "vue lvea lo mi smo" (r ecid iva ). E nes te marco se en tiende quela utili zación de drogas esun indicativo in eludible derecaída, con lo cua l la reca­ída es e l es ta do fina l, "unvacío", "un punto muerto".

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Co n un p u n to de vi stam á s evo lu t ivo e n los pro­gra mas d e abs tin en ci aenco n tra mos defin icionescomo:

D a le v : " Recaí d a es e lhecho de volver a l uso de lasus ta nc ia de s pués d e unperíodo de abs tine nc ia, o elp roceso de volver a l uso dela sus tancia" .

MarIat t : separa el con ­cepto de recaíd a de l de unco ns um o puntual o "ca ída ",erro r o d esliz. S iendo lareca ída un proc e s o y n ouna situación concreta.

Bajo el punto de vista dela ef icacia cl ín ica y del tra­tam iento, nue s tro concep to

•

es tá en la línea de los últi­mos au tores citados, dentrode los princi pi os cog n iti ­vo s -c ondu c tu ales . Un avis ión fun c ional d el co n ­cep to "reca ída " nos la plan­teamos co mo:

- La consecu enc ia deun proceso , en el qu e no esnecesario qu e se den con­sumos puntual es para quese produzca .

-- Un proceso en el quelos suje tos se van a encon­rrar co n amenazas-desa fíosa ni vel su bjetivo , qu e pue­den fac i l i tar la r e caíd a ,depend iendo de la percep­ció n d el in di viduo de la shabilidades que po sea para

afront a r esas situa ci onesam en azantes .

- Un m e canism o qu eno d ebe de ser entendidocomo negativo . y qu e avocaa l s u je to a un proceso d edependen cia.

- La resp ues ta motorade una Ec uación Funcionalque nos obliga a reali zar ela ná lis is para preveer lasco nsecue ncias y planificarla intervención.

MODELOS EXPLICATIVOS DERECAIDA

Modelo cogn it ivo -co n ­du ctual:

Los a u tares m á s repre­sen ta t ivos y que m á s hanreevaluado los procesos dereca íd a so n: Gloria Litman(In gl aterra ), H elen Anis(Canadá) , Al an M a rl att(USA).

En el Modelo de Ann is larecaíd a es tá dentro de unprograma de preven ción dereca ídas basad o en las teo­rías de apr en d iz aje socia lde B a n d u r a y más e n e lconcep to de "a u toe fica cia"y ex pe c ta t ivas de r esulta ­dos . Según la teoría de laau toeficacia, las expecta ti­va s co ns is te n en el j u ic ioque una p e rsona h aceso b re s u hab ilidad p arare a lizar un patrón de co n­du cta . Las técnica s tera ­péuti c a s se r án efe ctivassó lo si aumen tan las expec­tativas de eficac ia personal.Los efectos positivos resul­tarán de la co nfianz a de laperson a d e qu e pod r áa fr o n ta r c o n é x i to un ad eterminada s ituació n der iesgo. A men or número deex pec ta tivas de a u toefica­cía, m ayor predict ividad deposibles con s u mos poste­rim-es .

P a r a Alan M arlart s uMod elo cumple dos funcio­nes fundamentales:

- E s un m od elo d eco m pre ns ió n de las recaí­das.

- Es un madeja de co n­d uc tas a d ic t ivas , a l consi­d e rar qu e la s c o n d u c ta sa d ic t ivas a d rogas sona d q u iridas y pu ed en serm od ifi cadas p o r a d q u is i­ció n de numerosos apren ­d izajes.

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La p reve nc io n de recaí­d a s (PR ) pl an t e a c o m oo bje t ivo un progr ama d eau tocon tro l para ay udar a lindividuo a co nseguir m an­tener cam b ios estables ena q u e llos h ábito s qu e sequieren corregir . El modelode PR de Marlatt se bas a e ntr es su puestos determina n­tes para el cam bio co nd uc ­tu al :

- La s ca u s as d e u nhábito por cons umo de sus­tancias psico acti va s y lospro ces o s d e ca m b io co n­ductu al es tá n regidas porprincipios di stintos.

- E l cam bio del hábit oad ic tivo implica: el es ta ble­cim ien to d e un com p ro mi­so y m otiva c ión para e lca m bio, la ins ta urac ión de lca m bio (de l consumo a laabstin encia ) , e l m anteni­mi ento a la r go pl azo delpl azo d el c a m b io(Adqu isición de habilidad espara m an tener la a bs tinen­c ia) .

- E n la fase del man te­nimiento de la abstinenciaes cua ndo podemos obser­var la co nsis te ncia de l cam­bi o y lo viab le de los resul­tados a largo plazo.

Marl a tt ca tegori za la samenazas o "s ituacio nes dea lt o ri esgo " qu e fa vorecenlas recaídas en:

- Interpcrsonal es: con­fli ctos interpersonal es, p re­s ió n socia l, es tados e mocio­nal es positivos o momen tosagradables co n los demás.

. - In tr apersonal es: esta­dos y emocio nes p ositivos ynega tivos, es ta d o s fí si co snegativos, in ten tos de con ­tr ol so b re la co nd uc ta decons umo , o experiencias deCrav i ng d es enc aden ad a spor es tí m u los co nd ic io na ­dos ambientales.

En es te m od elo las a tr i­buciones que el suje to hacesobre la ca usalida d de unco ns umo ini cial después dees tar e n abs tin enci a , si esa trib ui da m á s a ele me n toses ta bles e internos , la p ro ­babilidad d e segu ir consu­m ie ndo se rá m ayo r qu e sila a tr ib uc ión es a varia blesex ternas y es pecí ficas. Bajoes te pri sm a la r e spu e stacogn i t iva y a fec tiv a de lindi viduo asoc ia da a la s

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p r i meras si tuac io nes decons u mo en un período deabstinencia recibe n el n om­bre de Efecto de Viol aci ónde la Abstinencia (E VA). Amayo r inten sidad de la R.c o g n i t iv a y c ua n to má sinternos, globales y es ta blessea n las carac te rís ticas deles tilo a tr ibucional asocia doa l co ns u mo m ayor E VA.

Modelo niedi co-neu roló­gico:

Baj o un p u n to d e vis taes tric ta metne sanitari o dela dependen ci a a op iáceos,la dependenci a es co ns ide­rada una enfer med ad cró­ni ca y rec id iva n te, por loq u e la reca íd a ca s i qu e esace ptada como algo básicoen el depe nd ien te . Con es tepunto de vista se va eli m i­na n do e l t é rmi n o "cura ­c ió n" para pasar a utili zar"abs ti ne nc ia de la rga dura­ción ". E l éxito terapéu ti coe n el tr at amiento de la dro­g o d e pe n d e n c ia de b e seren ten dido como éxitos par­c ia les que ap rox iman cadavez más a períodos de a bs ­tin en cia más la r go s . Esm uy ra ro q ue un paci entee fec túe un proceso terapéu­ti co s in tener ningún co n­tacto con el tó xi co . De talmanera que h oy se en tie n ­de qu e si el pacien te ac udea tiempo y rápid amente abusca r ayuda, n o d ebe serinterpretad o como un fr a­caso del tr a tami ento , si n oque d eb e s e r en te n d id ocomo una fase m ás del pro­ce so, que con d ucir á a unafo rma d e vid a abs tine n te .Aunqu e so n m u ch a s la scausas que pueden facil itarlos procesos de reca íd a e np a c ie n tes heroin óm anosco rre ctame n te d esintoxica ­dos , se acep ta n dos gruposde factores precip itan tes:

- Facto res e xó ge n o s :disponibilidad de la susta n­cia, pertenencia a un gruposoc ial de consum ido res, elmed io y los ligad os a carac­terísticas físi cas y de perso­nalidad.

- Fac tores e ndógenos :en el su pues to de una ade­cuada co bertura fa m iliar ysocia l. .

- Pre sen cia d e u n sín­drom e d e a bs tin encia tar -

d ía , qu e se defi ne co mo unconj un to de disregul a ri za­ciones del s is te ma nervi osovege ta tivo d e lo s procesosde horncost asia y a na lges ia ,y de las fu nc io nes psíquicasbási cas q ue con un a dura­ción en tre se m anas, meseso años interfi ere en la capa­cidad del paciente ya desin­tox ic ad o p ara ma n te neruna vida libre de drogas .

- Posible ex is te ncia deuna e n fer medad p or dis­fun ci ón del s is te ma opioide(E DS O). S e p a rt e d elsu puesto de qu e si todos lossis tem as cerebrales prescn­tan dis fu ncio nes as ociadasa enfermed ades psíqu icas yn eu ro lóg icas graves, n oex iste ni ngu na ra zón lógicaque no per mita pensar qu eel s is tema opio ide no pue daenferma r . S iguiendo co n lahipót esi s para los transtor­nos re lacio nados con unah ip o fun ci ón de es te sis te ­m a , lo id eal sería fo rzar las í n tes i s y liberaci ón d eo pioi des , o bien trata mi en­tos sus tit u tivos encamina­dos a su plir el défici t. Dad oqu e la primera hi p ó tesi s noes p osibl e se puede recurrira pro gra m a s d e manteni ­mi ento co n agon is tas opiá­ceos . Según este pl a ntea ­mi en to u n suje to c o nED SO qu e es té to m and oheroína co m o una fuen tede regularización de su si s­tema op ioi de, no se be nef i­cia ría de masiad o de un tra­tami en to d ed esintox ica ci ón v mu ch omenos de uno de "a bs tinen­cia .

- - Ap a r ic ió n d e u nSíndrom e de Abstinencia ocon d icionado a es tí m u losinternos o ex ternos y subse ­cuc nte rne n te d esen~ad ena­m iento d e cond uctas com ­pul siva s d e bú squeda ycons u mo.

- Presencia de tras to r­n os ps íqu icos co ncom itan­tes.

LA ESTRATEGIA DE INTER­VENCION DEL TERAPEUTAPSICOLOGO

P arti endo d el m odel ocogn iLivo-co nd uc tua l e n eltratamiento de la adiccióndamos p or base los progra ­mas de PR, así co rno algu-

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nas de las aportaciones delmodelo médico . Sólo hacerhi n ca pié en que el m odelom édico del EDSO es só lou na hipó tes is teóri ca quea ú n necesita de ser em pí r i­camente demostrada .

S iendo qu e e l p r o ces ode recaída en todas las per­sonas qu e hacen programasd e m a nt en imi ento d e laabs tinencia , es u n fenóm e­no qu e au nqu e en a lgúnc a so n o se d é , e s t e n id os ie m pre e n c u e n ta, nosde b emos d e ce ñir a lo splanteamientos d e los queva a d e p e n d e r nue s traac tuació n, que serán bás i­camen te:

- La metodología apli ­cada en la eva luació n de larecaída .

- La p r epa ra c ió n a ca ­démica del terapeuta .

- E l es tilo del terapeu taal abo rdar la r eca ída .

Por lo objetivo ha remos

sólo h inc apié en el primerpunto.

Frente a una r e caídad ebemos de pla nt earn o scomo inst r umen to fu nd a ­men ta l e l Aná l is isF u n cional d e es e proces ode consu m o , u til iza re m osla ecuación Funcional E-O­R-C-K (Kanfer 70, Pastor ySevilla 90 ). H arem os u n ad istinción fundamen ta l:

- Reca íd a cuando esta ­mos e n u n proceso adap ta­t ivo a l p rincip io d e u n aa bs tine ncia y recién acaba­da u na desintoxicación .

- R e c a íd a co m o u npro ce so que se d a e n u nprograma de m anteni mi en­to de abs tinencia .

Tanto en uno como en elo tro proceso y aparte de laut il iza ci ó n de pruebas d epsicodiagn ós ti co y de cues­tionarios, debemos de re a li­za r un An á lisi s Fu ncionalpara cada una de las opcio - ,¡

nes . Y lo repetirem os tan ta svec es com o recaídas se den.Ya qu e a par tir del análisisdel p ro ceso podremos reali ­zar un m apa para re a lizarla p r o gra ma c i ón d e lain terv e n ci ón y e legi r la stécn icas más ade cuadas .

Hay qu e dar por supues­to qu e en e l caso d e u n areca íd a e n u n pro ceso d emant enimien to d e a bs t i ­n en ci a , ge nera lmen te lo ssuje tos han sido e ntrenadose n progr am as de au tocon ­tro l que es tá n dotados d eco n ten idos refe r id o s aau toaplicaci ón so bre:

- Depres ión.- Ans ied ad .- Habi lidades Sociales .- Salud .- Familia .

IBUOGRAFIA

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G o s s or, M .; C AS AS , M .:Tratam ient os psicológicosen d ro go d ep ed enc ias,Neu rociencias .

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