d seciton 452 id# · this survey is aullior ized by jtpa title iv pari' d seciton 452 case...
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BEGIN DECK 15
THIS SURVEY IS AUlliORIZED BY JTPA TITlE IV PARI' D SECITON 452
CASE ID#:
01-08/ 09-10/
NORC University of Chicago
CENTER FOR HUMAN RESOURCE RESEARCH OHIO S'I'A'l'.l:!: UN.l V..t:HS.l'l'Y
NORC-4512-c-01 OMB: 1220-0109 EXP: 12/31/90
NATIONAL IDNGI'IUDINAL SURVEY OF IAOOR FORCE BEHAVIOR
OITID SUPPLEMENT
YOUIH SURVEY ROUND 'IWELVE, 1990
Introduction for Child SUpplement
En los Ultimos afios NIS ha estado interesado en reunir informacion acerca del trabajo, la educacion, y las experiencias de vida de su generacion Y1 naturalmente, seguimos haciendo esto. Pero ahora su generacion ha ernpezado a tener sus propios nifios y, porque son sus nifios 1 ellos son muy inp:>rtantes para nosotros.
El Institute Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humane ha patrocinado este estudio sobre el desarrollo de los nifios de las personas entrevistadas por el NIS .
Por cada nifio que participe en este estudio (la roadrejel guardian) recibira $5 como expresion de grati tud por el tiempo que pase respondiendo al cuestionario. Algunas partes del cuestionario son para (la roadrejel guardian); otras se cornpletaran con (eljla) nifio(a).
Para lograr que las respuestas de su nifio(a) sean las mejores y mas precisas posibles1 necesi tames llevar a cabo la entrevista en un ambiente tranquilo, con tan poco ruido y distracciones como sea posible.
Tanto la participacion suya como la de su nifio son esenciales para el exito de este estudio 1 pero son voluntarias. Toda la informacion sera protegida por el Acta de Privacidad de 1974. Los resultados del estudio seran publicados solamente en forma resurnida o estadistica para que las personas entrevistadas no puedan ser identificadas.
NLS BOUND 12
Pennission To Intervi.er.f Child
El personal de WRC ha solicitado m.i autorizacion para que m.i niiio (a)
, participe en un estudio sobre el
desarrollo de los niiios de los entrevistados de NLS.
Este estudio tendni cano prop6si to realizar medici ones del desarrollo
matematico, de lenguaje y de la lllE!IOOria de cada nifio (a) participante.
Entiendo que la identidad de m.i niiio (a), asi cano cualquier infonnacion que
pudiera se.rvir para identificarlofla a elfella sera mantenida en lamas
estricta confidencialidad, Unicamente sera utilizada por las personas que
conducen este estudio, y con ningUn prop6si to sera revel ada o entregada a
otras personas .
Consiento que m.i niiio (a) participe en este estudio .
Finna.:
Fecha: ---------------------------------------
m del niiio (a)
CS-1
TIME BffiAN: ITJ ITJ : DECK 15
HOUR
11-12/
READ TO MOI'HER/GUARDIAN:
MINUTE
13-14/ 15-16/
SECI'ION 1: CHIID m\CRGROUND
:MOI'HERjGUARDIAN OF EACH CHilD
Quiero empezar verificando el nombre de (CHilD) 1 su fecha de nacimiento y su grade en la escuela.
1 . RECORD CHilD 1 S FULL NAME FR.CM THE CHilD FACE SHEEr.
CHilD NAME:
FIRST INITIAL lAST
A. RECORD CHILD 1 S NAME IN Q . 1 , PAGE 1 OF IDI'HER SUPPLEMENT.
2 . RECORD MONTH AND DAY OF CHILD INI'ERVIEW ON CHilD FACE SHEET ITEM 1 .
3 . IF Nor PREPRINTED, RECORD CHilD DATE OF BIRIH FR.CM CHilDREN ' S RECORD FORM (PARI' A) ON CHilD FACE SHEEr I ITEM 2 . VERIFY CHILD' S DATE OF BIRIH ON CHilD FACE SHEEr ( ITEM 2 ) WITH IDI'HER.
4. CALCUI.A.TE CHILD ' S AGE : SUBI'RAcr DATE OF BIRIH ( ITEM 2 ) FR.CM DATE OF INTERVIEW (ITEM 1) ON CHilD FACE SHEEr. RECORD AGE AT ITEM 3 ON CHilD FACE SHEET.
5 . VERIFY CHILD' S AGE WITH IDI'HER: (CHilD) tiene (YEARS AND MONTHS FR.CM CHilD FACE SHEEr ITEM 3 ) •
<._Correcto?
Si • . . . . . . . . . • . . . . . • . . . • . . . . . . 1
17-46/
No • • • • • • • • (GO 'IO A) • • • • • • • • • • • 0 47-48/
A. RECAI..a.JIATE CHilD ' S AGE. CHECK CHILD ' S OOB ON CHILD FACE SHEET AND ON CHILDREN ' S RECORD FORM, PARI' A. WHEN' RECAI..a.JIATION IS VERIFIED, GO TO Q. 6.
�
CS-2
6 . QIECK CHIID FACE SHEEI' {ITEM 3 ) • IS CHIID 3 YRS OR OIDER?
YES • • • • • • • • • • • • • (GO '1'0 A) • • • • . • • • • • • • . . • • • 1
NO . . . . . . (SKIP TO SECTION 2 , CS-5) . • • . • • . • • 0
A. IS CHIID 3 YEARS , 11 M:>S OR OIDER?
YES • • • • • • • • • • • • (GO 'IO B) . • . • • • . . . . • • . . • . . . 1
NO • • . • • . • . . • . {SKIP TO Q. 7 ) • • • • • • • • . • • • • • • • 0
B. CAI.aJIATE PPVT AGE : IF # DAYS IN CHIID FACE SHEEI' ITEM 3 IS 16 OR GREATER, ADD • 1 • TO M:>S AND REroRD Nr ITEM 4 ON cm:rn FACE SHEET .
(IF # PPVT M)S = 12 ADD I 1 I TO PPVT YRS AND ZERO FILL # PPVT MJS . )
C . RE(X)RD # YRS F'R.a1 ITEM 3 IN ITEM 4 ON CHIID FACE SHEET .
DECK 15
49-50/
51-52/
7 . Actualmente, Gesta (CHIID) (asistiendojatendiendo) o inscrito en una escuela regular o pre-escolar ( "preschool" ) ? {Si {CHIID) se encuentra entre las sesiones escolares de prima.vera y otofio, por favor hablenos del afio anterior. )
Si . . . . . . . . (GO 'IO Q . 8 ) . . . . . . . . . . 1
No . • • • • . . • • ( .ASK A) • . • • . . • • . • • . • 0 53-54/
A. GAlgrma vez (eljella) ha (asistidojatendido) a una escuela regular, j ardin de infancia o pre-escolar ( "preschool" ) ?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No • • (SKIP TO SECTION 2 , CS-5) . • 0 55-56/
8 . GA que grade de escuela regular o pre-escolar (CHIID) (esta asistiendojasisti6 mas recientemente) ? (X)DE ONE . ( IF R SAYS ' Pre-first grade" , (X)DE 00 . )
Nursery /preschool . . • • . 90 Kindergarten . . . . . . . . . . 00 9 tll grade • • • • • • . . . • . • • 09 1st grade • . • • . • • • • • • • • 01 10tll grade • . . . . . • . . . • . . 10 2nd grade • . • • • . • . • • . . • 02 11 til grade. . . • . • • . . • • . . 11 3 :r:d. grade . . . . . . . . . . . . . 03 12tll grade • • • • • • • • . . • . • 12 4tll grade • • • • • • • • • . • • . • 04 1st year in college • . . . 13 5tll grade . . . . . . . . . . . . . 05 2nd year in college • • • • 14 6tll grade . . . . . . . . . . . . . 06 3m year in college • . • • 15 7tll grade • . • • . . • • • • • . • 07 4tll year in college • . . • 16 8 tll grade . . . . . . . . . . . . . 08 Ungraded • • • {ASK A) • • • • . 95
A. si (CHIID) estuviera en una clase con grades, Gen que grade estaria matriculado (a) ?
GRADE
57-58/
59-60/
CS-3 BEGIN DECK 16
9 . INTERVIEWER: SEE CHIID FACE SHEEr, ITEM 3 . IS CHIID' S AGE 3 - 7 YEARS?
YES • • • . • • • • • . • • ( 'PSK A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
NO . . . . • • (SKIP TO SECTION 2 , CS-5) • . • • • • . . • • . . . . 0
A. IS CHIID CURRENTLY ATI'ENDING NURSERY/PRESCHOOL? IS Q . 8 CODED 90?
YES . . . • (CODE Q. 10 "YES" w:rrn:our 'PSKING) • • • • • . • • 1
NO • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
11-12/
13-14/
10 . c:.Alguna vez (CHIID) estuvo matriculado (a) en un programa pre-escolar (sin contar jardin de infancia) ?
Si • • • . • • • • • • • • • . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . 1
No . • • . . • • . . . . • . . . . . • • . . • • • • • . • . . • • • • • • • • • • • • • • • 0 15-16/
11 . c:.Alguna vez (CHIID) estuvo matriculado (a) en un programa de guarderia o "day care"?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . • . . . o
12 . c!.Alguna vez ( CHIID) estuvo matriculado en el programa "Head Start"
Si • • • • • • • • • • • • (GO TO Q. 13) • . . . . • • • • • • • . . . • • • . . . 1
No . . . • • • . (SKIP TO SECTION 2 , CS-5) • • • • • • • • • • • • . 0
13 . c:.Que edad tenia (CHIID) cuando empez6 a ir a "Head Start"? (WRITE IN AGE. )
14 . En total , 2_durante cuanto tiernpo [ha estadojestuvo] (CHIID) en "Head Start"?
Mer1os de 3 Jne.SeS • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
3 - 11 rreses • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
1 a.fi.o - 2 3 Jne.SeS • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3
2 a.fi.os o l'I\2i.s • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 4
Todavia esta matriculado • • • . . • • • . • • • • . • • • • • • • • • 5
17-18/
19-20/
21-22/
23-24/
CS-4 DECK 16
15 . 2_Que tan contenta (estajestaba) Ud. con le que el programa "Head Start" ha heche por (CHILD) ?
Mlly" conte11ta . . . . . o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 4
Algo conte:r1ta . . . " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 25-26/
Algo desconte:rlta . . . e • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
Mlly desconte:r1ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
16 . 2:_Que tan contenta (esta.jestaba) Ud. con le que el programa "Head Star'c11 de (CHILD) ha heche por Ud. ?
Mlly" conte:r1ta o • • • • • �� • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 4
Alga conter1ta. G • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3 27-28/
Alge descontenta. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
.Muy descontenta • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
CS-5 DECK 16
SECTION 2: CHIID HEALTH
IDIHER/GUARDIAN OF FAO:I O:IIID
READ 'ID IDIHER/GUARDIAN:
Ahora quisiera hacerle algunas preguntas sobre el estado general de salud y caracteristicas fisicas de (O:IIID) .
1 . INTERVIEWER: CHECK CHilD FACE SHEEr (ITEM 5) . HAS CHilD EVER A'ITENDED PRESCHOOL OR RmJIAR SO:IOOL?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 29-30/
NO • • • • • • • (SKIP 'ID Q . 2C) • • • • • • • • 0
2 . c_Tiene (CHIID) alg(m problema fisico, emocional o mental que limita o reduce su habilidad para . . .
A. ir regulannente a la escuela?
Si. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No. . . . . . . . • . . . • • . . • . . . . . . . . • • . • 0
No asiste a la escuela . . . . . . . . . 2
B. hacer el trabajo de la escuela?
Si. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
No asiste a la escuela . . . . . . . . . 2
31-32/
33-34/
C. hacer actividades habituales de la nifi.ez , como jugar, o participar en juegos o deportes?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 35-36
CS-6
3 . Tiene (CHilD) algU.n problenE. fisico1 emocional 1 o mental que requiere . . .
DECK 16
A. frecuente atenci6n o tratamiento de un lll.€!dico u otro profesional de la salud?
Si. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 37-38/
No. . . . . . . . . . . . . . • . . . . • . . . . . . . . . 0
B. usa regular de alguna medicina o droga ( aparte de vitaminas) ?
Si • • • o • o c 01 e e e e a • a a o a a a o • a o a o o a a 1 39-40/
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C . usa de cualquier equipo especial 1 como tirantes 1 muletas 1 silla de ruedas 1 zapatos especiales 1 casco 1 cama especial 1 mascara para respirar1 filtro de aire1 un cateter1 etc. ?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 41-42/
No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
4 . INTERVIEWER: IS ANY PARI' OF Q . 2 ( A-C) OR Q. 3 (A-C) CODED YES?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 43-44/
NO • • • • • • • • (SIG:P TO Q. 6) • • • • • • • • 0
CS-7 DECKS 16-17
5 . (.cual (es) (esjson) (eljlos) probleroa(s) de salud o limitaci6n(es) de (CHilD) (PROBE IF NECESSARY: (.C6mo se llama?) (CONDTIIONS REFERRED 'ID IN Q. 2 AND/OR Q . 3 )
RECORD VERBATIM AND CDDE ALL THAT APPLY:
Problema de aprendizaje • • . . • . • • • . • • • • • • • • • • • • . • • . . • . • .
Una minima disfunci6n cerebral, deficit en la
capacidad de prestar atenci6n • • . . • • • • • • . • • • • . . . . • • .
Hipercinesis, hiperactividad . • . • • . • • • • • . • • • • • • . . . . • • . .
Asrra.oooo000000000000000000000000Gt000000000000081POOOOOO
Des6rdenes respiratorios o sinusitis • • • • • • • • • • • • . . . • . •
I mpedimenta del habla • • • • • • • • • . . . • • . . . . . • • . . . . . • • . • • • .
Seria dificultad para oir o sordera . . . • • • • . • • . • • . . . . . .
Seria dificultad para ver o oeguera • • . . . • • • • . • • • . . . . . •
Series problemas emocionales • . • • • • • . . . . . • • . . . . • • . . . • • .
Alerg-ias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lisiado, impedimenta ortopedico . • • • . . . . • • • . • • • . • • • . . . .
Retardo Irlelltal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P.r"oblemas ca.rdiacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Des6rdenes nerviosos cr6nicos . . . • • . . . . • • • . . . . . . . . . . . • .
Problemas cr6nicos o infecciones de oido • • • . • • • • . . . . . •
Problemas de la sangre o deficiencia de inmunidad
( • 1 II • kl 11 • 11) por eJemp o, s1c e ce anem1a • • • • • • • • • • • • • . . • •
Epilepsia/Oonvulsiones • • . . • • • • • • . . • • • • • • . • • • . . • . . • • • . .
otro (SPECIFY)
01 45-46/
02 47-48/
03 49-50/
04 51-52/
05 53-54/
06 55-56/
07 57-58/
08 59-60/
09 61-62/
10 63-64/ BEGIN DECK 17 11 11-12/
12 13-14/
13 15-16/
14 17-18/
16 19-20/
17 21-22/
18 23-24/
95 25-26/
5A. (.Por cuanto tiempo ha tenido (CHilD) esta (s) limitaci6n(es) ?
l_l_l # Total de Afios
Menos de un afio • • • . • • • • • • • • 00
Toda su vida . • • • • • • • • • • • • . • 95
27-28/
C::S-8 DECK 17
6 . r:xrrante los Ultimos 12 meses ha sufrido (QUID) algtin accidente o tenido lesiones que hayan necesitado atencion ll'l8dica?
Si • • • • • • • • • (ASK A-F) • • • • • • • • • • • 1 29-30/
No • . • • . (GO TO Q . 7 , C::S-10) • . . . • . 0
A. (.CUimtos accidentes o lesiones que hayan necesitado atencion ll'l8dica ha tenido (QUID) en los Ultimos 12 meses?
ENTER NUMBER OF ACCIDENTS :
COmenzando con el accidente o lesion mas reciente, por favor deme la siguiente informacion:
B. Piense en el accidente o lesion (mas reciente; anterior al mas recientej anterior a ese) , (.en que roes y afio ocurrio?
c. (.cual fue la causa del accidente o lesion (mas recientejanterior al mas reciente) ? CODE ONE BEI.rM.
M:>ST RECENT INJURY
,_,_, IDNTH 33-34/
,_,_, YEAR
35-36/
37-38/ Accidente de un vehiculo como pasajero • 01 Accidente de un vehiculo como peaton . . 02 Andando en bicicleta • • . • • . . • . . 03 caida no relacionada con una acti vida
atletica o deportiva . • • • • . . . . 04 caida o golpe relacionado con una acti-
vidad atletica o deportiva. • . . . • 05 Fuego o humo • . . . • . • • . . . . . . 06 Un liguido caliente. . . . . . . . . . . 07 Un juguete u objeto para uso infantil . . 08 Equipo o instrurnento no diseiiad
para nifi.os. . . . . . . . . 09 Erwenenamiento . . • • . • • • • . . 10 otro (SPECIFY)
--�--------------------------------15
DON I T KNOW' • . . . • • • • • • • • • . . 98
,_,_, 31-32/
2ND M:)S T RECEN T INJURY
,_,_, IDNTH 39-40/
,_,_, YEAR
41-42/
43-44/ . . 01
02 . . 03
. . 04
. . 05
. . 06
. • 07
. • 08
. . 09
. . 10
15 . • 98
3RD M:)S T RECEN T INJURY
,_,_, IDNTH 45-46/
,_,_, YEAR
47-48/
49-50/ 01
. . 02 03
04
05 06
. . 07 08
. 09 10
15 . • 98
D. (.Que lesion o problemas de salud especificos resultaron del accidente recien mencionado? <X>DE ALL THAT APPLY.
�
CS-9
MJST RECENT INJURY
Huesos rotos o dislocados . . • . . . 01 51-52/ Distension, torcion o torcedura
de un mllsculo. . . . . . . . . . 02 53-54/ Herida: corte, raspadura, pinchazo . 03 55-56/ Lesion en la cabeza, conmocion . . • 04 57-58/ Magulladura, contusion o hernorragia
interna . . • . . . • . . • • . . 05 59-60/ Quemadura, escaldadura • • . • • • • 06 61-62/ Enfennedad o efecto de venenos ,
medicamentos (drogas) , etc . . • • 07 63-64/ otro (SPECIFY)
------------- 15 65-66/
DON ' T KNOW • • • • • • • • • • • • • 98 67-68/
E . (.D6nde ocurrio el accidente o lesion? CODE ONE BELOW.
BEGIN DECK 18 En casa ( no necesariamente la casa 11-12/
(deljde la) nifio (a) ) • . . . . . . . . • 01 En la escuela ( incluyendo terrenos y
areas deportivas) . . • • • . • • • . • 02 En un lugar de cuidado diurno
( "preschool"jguaderia) . . • . . . . • 03 En una calle o autopista • . . • . . . • • 04 En un edifico o espacio pUblico (sin
contar calles o escuelas) • • • • • • • 05 En un lugar de recreacion y deportes
excluyendo la escuela • . • • • • • • • 06 En una granj a o area agricola,
excluyendo la casa de una granja . • • • 07 otro (SPECIFY)
--
------------------------------------ 15
DON I T KNOVV • • • • • • • • • • • • • • • • 98
F . INTERVIEWER: IS A (2ND/3RD) ACCIDENT OR INJURY CODED IN
Q. 6A. ? YES • • ( RFASK B-F) . 1 13-14/ NO. (GO TO Q . 7 ) • • • 0
2ND IDS T RECENT INJURY
DECKS 17-18
3RD IDS T RECENT INJURY
. . 01 15-16/ • . . . 01 37-38/
. . 02 17-18/ • .
. . 03 19-20/ . . . • • 04 21-22/ .
02 39-40/ . 03 41-42/ . 04 43-44/
. 05 23-24/ . • 05 45-46/ • • • • 06 25-26/ . . • • 06 47-48/
• • • • 07 27-28/ • . • • 07 49-50/
--- 15 29-30/ --- 15 51-52/
98 31-32/
33-34/ . • 01
• • 02
. . 03
. • 04
. • • 05
. . . . . 06
. 07
----------- 15
98 53-54/
55-56/ . . . . 01
. • • • 02
. . 03 . . . 04
. • • 05
. • • 06
07
--------- 15
• . • • • . . 98 • • • . . . 98
35-36/ . ( RFASK B-F) • . 1 GO TO Q . 7 . (GO TO Q . 7 ) • • 0
CS-10 DECKS 18-19
7 . Ahara vamos a conversar sabre cualquier ocasi6n en que (CHilD) pueda haber estado hospitalizado (a) desde que tuvimos nuestra Ultima entrevista el (J:)A.'IE OF 1988 OR PRIOR INTERVIEW) . [Esto puede incluir una lesion que Ud. ya haya mencionado enteriormente. ] Desde (J:)A.'IE OF 1988 OR PRIOR MJIHER INTERVIEW) , (.sufrio (CHilD) algill1(os) accidente (s) o lesion (es) que haya (n) requerido hospitalizacion?
Si . . • • . . • . • • . . (ASK A-F) • • • . • • • • • • . • • . • • 1 57-58/
No . . . (GO TO Q. 8 , PAGE CS-12 ) • • • • • • • • • . • 0
A. l,CUantos de esos accidentes o lesiones que requirieron hospitalizacion ha sufrido (CHilD) alguna vez?
EN'IER # OF INJURIES : l_l_l 59-60/
comenzando con el accidente o lesion mas reciente que haya requerido hospitalizacion, par favor deme la siguiente informa.cion:
B. Piense en el accidente o lesion ( ms recientejanterior a ese), (.en que roes y ana ocurrio?
(IF HOSPITALIZED MORE THAN ONCE FOR SAME INJURY, CODE Di\'IE OF ORIGINAL INJURY. )
C . l,CLlal fue la causa del accidente o lesion ( ms recientejanterior al mas recientejanterior a ese) ? CODE ONE BELOW .
MOST RECENT INJURY
l_l_l MJNIH 61-62/
l_l_l YEAR
63-64/
65-66/ Accidente de un vehiculo como pasajero • 01 Accidente de un vehiculo como peaton . . 02 Andando en bicicleta . . . . . . • . . . 03 caida no relacionada con una actividad
atletica o deportiva. . . • . • . . . 04 caida o golpe relacionado con una acti-
vidad atletica o deportiva. . . • . . 05 Fuego o humo . . . • . • • . . • . • • • 06 Un liquido caliente. . . . . . . . • . . 07 Un j uguete u obj eto para usa infantil . • 08 Equipo o instrumento no disefiado
para nifios . . . • • . • 09 Errvenenarniento • . . . . o • • • • o 10 otro (SPECIFY)
------------------------------------ 15
DON IT KNOW' • • • • • • • • • • • • • • • 98
BEGIN DECK 19
2ND MOST RECENT INJURY
l_l_l MONTH 11-12/
l_l_l YEAR
13-14/
15-16/ • • 01 . • 02 • • 03
• • 04
• • 05 . • 06 . . 07 • • 08
• • 09 • • 10
15 . • 98
3RD MOST RECENT INJURY
l_l_l MONTH 17-18/
l_l_l YEAR 19-20/
21-22/ . . 01
• • 02 03
04
05 06 07
. • 08
• • 09 • • 10
15 . • 98
CS-11
M)ST RECENT INJURY
2ND MOST RECENT INJURY
DECKS 19-20
3RD M)ST RECENT INJURY
D. GQue lesion o problemas de salud especificos resultaron BEGIN DECK 20 del accidente recien mencionado? CODE ALL THAT APPLY.
Huesos rotos o dislocados . . . . . . 01 23-24/ • . Distension, torsion o torcedura de
01 4 5-46/ . . • • 01 11-12/
de un mU.sculo. . . . . . . . . . . 02 2 5-26/ . 02 47-48/ . 02 13-14/ Herida : corte, raspadura, pinchazo . . 03 27-28/ • . . • 03 49-50/ . . 03 15-16/ Lesion en la cabeza, conmocion . . . . 04 29-30/ • • 04 51-52/ . . • • 04 17-18/ Magulladura, contusion o hemorragia
interna . . . . . . . . . . . . . . 0 5 31-32/ • • 0 5 53-54/ . Quemadura, escaldadura . . . . . . . . 06 33-34/ • . . • 06 55-56/
• 05 19-20/ . • 06 21-22/
Enfennedad o efecto de venenos, medicamentos ( drogas) , etc. . .
otro (SPECIFY) 07 3 5-36/ • . 07 57-58/ • . . . 07 23-24/
------------- 15 37-38/ l_-,--
15 59-60/ l_----.--
15 2 5-26/
OON IT KNOW' • • • • • • • • • • • • 98 39-40/ • • 98 61-62/ • . 98 27-28/
E . GD6nde ocurrio el accidente o lesion?
F.
CODE ONE BELOW.
En casa (no necesariamente la casa 41-42/ (deljde la) nifio(a) ) . . . . . . . 01
En la escuela ( incluyendo terrenos y areas deportivas) . . . . . . . • 02
En un lugar de cuidado diurno ( "preschool "/guarderia) . . . . . . 03
En una calle o autopista . . . . . . 04 En un edificio o espacio pUblico (sin
contar calles o escuelas) . . 05 En un lugar de recreacion y deportes,
excluyendo la escuela . . . . . . . . . 06 En una granj a o area agricola, excluyendo
la casa de una granj a . . . . . . 07 otro (SPECIFY)
-------------------------------------- 15
[X)N IT I<t..r<JVV' • • • • • • • • • • • • • • • • 98
INI'ERVIEWER: IS A (2ND/3RD) ACCIDENT OR INJURY CODED IN Q. 7A. ?
. .
63-64/ . • 01
. 02
03 04
. . 0 5
06
07
--------- 15
. • . • . • 98
6 5-66/
.
. . . .
. . . .
29-30/ • • 01
. . 02
. 03
. 04
. . 05
. 06
. . 07
--------- 15
. . • • • . 98
YES (REASK B-F) NO. (GO TO Q . 8 ) • . •
1 0
43-44/ • • . (REASK B-F) 1 GO TO Q . 8 . . . ( GO TO Q. 8 ) 0
CS-12 DECK 20
8 . Thlrante los Ultimos 12 meses (.ha tenido { CRUD) algrma enfennedad que haya requerido atenci6n o tratamiento medico?
Si . . . . . . . . . . . ( .ASK A) . • . . . . . . • o • 1 31-32/ No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
A. (.Cllilntas de estas enfe:nnedades ha tenido {CHilD) en los Ultlinos 12 meses? RECORD NUMBER.
NUMBER OF I I.J.NFSSFS : l_l_l 33-34/
9 . (.cuando fue la Ultima vez que (CHILD) fue al medico para rm examen de rutina?
Race menos de 1 mes • • • • • • • • • • • 01
Race 1 - 3 meses • • • • • • • • • • • • • • 02
Hace 4 - 6 meses • • • • • • • • • • • • • • 03
Hace 7 - 11 meses • • • • • • • • • • • • • 04
Race 1 aiio - 23 meses • • • • • • • • • 05
Race 2 0 mas aiios • • • • • • • • • • • • • 06
Nunca.. • . • . • . • • • • • • . . . . . . . . • • • • 07
10 . INTERVIEWER:
A. WHAT SEX IS CHilD?
:MAlE • • • • • • • • {SKIP 'ID D) • • • • • • • • 1 FEMALE • • • • • • (GO 'ID B) • • • • • • • • • • 2
35-36/
37-38/
B. Cl-IECK CHilD FACE SHEET {ITEM 3 ) • IS CHilD AGE 8 YRS OR OlDER?
YES • • • • • • • • • { GO 'ID C) • • • • • • • • • • 1 39-40/ NO • • • • • • • • • • {SKIP 'ID D) • • • • • • • • 0
C . Cl-IECK CHilD FACE SHEET {ITEM 6) . HAS CHilD HAD A MENS'IRUAL PERIOD?
YES • • • • • • • • • (SKIP 'ID Q. 12 ) • • • • • 1 NO • • • • • • • • • • (GO TO Q.ll) • • • • • • • 0
41-42/
D. Cl-IECK milD FACE SHEET {ITEM 3) • IS Cl-IIID AGE 2 YRS OR OlDER?
YES • • • • • • (SKIP 'ID Q . 12 ) • • • • • • • • 1 NO • • • • • • • {SKIP 'ID Q. 13 ) • • • • • • • • 0
43-44/
CS-13
11. (.Alguna vez ha tenido (CHILD) el pericxio o menstruaci6n?
Si • • • • • • • • • • ( .ASK A) . . . . . . . . . . . . 1
No • • • • • • • • {GO 'IO Q. 12 ) • . . . • • • • • 0
DECK 20
45-46/
A. (.Que edad tenia (CHILD) cuando tuvo el pericxio menstrual por primera vez?
l_l_l 47-48/ YEARS
B. (.En que mes y afio tuvo ella su primer pericxio menstrual?
l_l_l IDN'IH
l_l_l YEAR
49-50/ 51-52/
12 . (.CUando fue la Ultima vez que (CHILD) fue al dentista para un examen o para recibir algilll tratamiento dental?
Hace menos de un mes . . . . • • . . . . 01
Hace 1 - 3 meses . • • . . . . . . . • . . . 02
Hace 4 - 6 meses . . . . • . . . • • . • . . 03
Hace 7 - 11 meses . . . • . . . . . . . . • 04
Hace 1 afio - 23 meses . . . . . . . . . 05
Hace 2 o mas afios • . • . . . . . . . . . . 06
Nrmca.. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 07
13 . (.Tiene {CHILD) actualmente un seguro de salud provisto por un patron o por un plan individual que paga parte o
53-54/
tcxias las facturas del hospital , del medico o del cirujano? [THIS OOES Nar INCIDDE RIBLIC ASSISTANCE HEAIJIH CARE PRCX;RAMS. ]
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 55-56/ No. . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . 0
14 . Hay un programa nacional llamado Medicaid que paga los gastos medicos de tcxias las personas necesitadas . (.CUbre Medicaid actualmente la atenci6n medica de {CHILD) ?
Si. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 No. . . . . . . . . . . . . • • • . . . . . . . . . . . • . o
57-58/
15 . INTERVIEWER: CHECK CHI LD FACE SHEET {ITEM 3 ) . IS CHILD' S AGE 3 YEARS OR OLDER?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 59-60/ NO • • • • {SKIP 'IO Q. 17 ) • • • • • • • • • • 0
CS-14
16 . (.En los U.ltimos 12 meses ha ido ( aiilD) a algill1 psiquiatra, psic6logo o consej ero, por algill1 problema emocional , mental o de conducta?
Si • • • • • • • • • • (ASK A} • • • • • • • • • • • • 1 No • • • • • • • • (GO 'lD Q. 17 ) • . • . • • • • • 0
BEGIN DECK 21
11-12/
A. (.Clliil era el problema? RECORD VERBA.TlM AND CODE ALL THAT APPLY. (PROBE: (.Sabe usted el nombre o la palabra especifica para eso?)
LEARNING PROBLEMS , LEARNING DISABILITY, DYSLEXIA, READING PROBLEMS , SPEECH PROBLEMS . • • 01
BEHAVIOR PROBLEMS IN SCHOOl/PRESCHOOL • • • . . 02
FAMILY PROBLEMS : IO.SS OF PARENT OR SIB, DIVORCE • • • • • • • 03
UNMANAGEABLE, TEMPER TANTRUMS, DISRUPITVE, HYPERACTIVE. • • • . . . . • • • • . . . . . . • 04
S'IRESS , CRIES A IDI' • . • 05
LYING • . 06
E:MJI'IONAL TRAUMA: MOLESTATION, ABUSE • • • 07
AUITSM. . 08
SHYNESS • • • • 09
NIGHIMARES. • . . . . 10
OiliER (SPECIFY) --
----------------------------- 15
13-14/
15-16/
17-18/
19-20/
21-22/
23-24/
25-26/
27-28/
29-30/
31-32/
33-34/
B. (.Estaba el costo cubierto, al menos parcialmente, por algill1 tipo de seguro o programa de beneficios?
Si. • • • • • • • (SKIP 'lD Q . 18 ) • • • • • • • 1 No • • • • • • • • (SKIP 'lD Q. 18 ) • • • • • . . 0
35-36/
17 . (.En los U.ltimos 12 meses sinti6 usted, o alguien le sugiri6, que ( aiilD) necesita ayuda en relaci6n a cualquier problema emocional , mental o de conducta?
Si. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . 1 No. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
37-38/
C::S-15 DECK 21
18 . (.Toma (CHIID) regulannente alguna medicina o droga para ayudar a controlar su ni vel de acti vidad o su conducta?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
19 . INIERVIEWER: ARE ANY CONDITIONS CDDED IN Q . 5 , C::S-7?
� . . . . . . . • • (GO 'IO A) . . • • . • . . • • 1 NO . . . • . • . . • . (GO TO Q . 20) • • • • • • • 0
39-40/
41-42/
A. INIERVIEWER: IF CHilD HAS A SERIOUS PHYSICAL OR MENTAL CDNDITION THAT MAY INFIIJENCE MFASUREMENT, TACI'FULLY TELL MOI'HER THAT SOME
MEASUREMENTS MAY BE INAPPROPRIATE FOR CHIID BIJI' THAT YOO WILL AIMINISTER THE ONES YOO CAN .
20. INIERVIEWER: IF (CHIID) IS Nor AlREADY PRESENT, READ TO MOI'HER: (.Por favor, puede Ud. traer a (CHIID) al cuarto y ayudanne a hacerlo (la) sentirse c6modo (a) ?
A. CHECK CHIID FACE SHEET' (ITEM 3 ) . IS CHIID AGE 4 YRS OR OlDER?
� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 43-44/ NO • • • . . • • • (SKIP TO Q . 22 ) . . . . • • • 0
21. INTERVIEWER: aiTIDREN 4 YRS AND OlDER NEED A GENERAL INTROOOcriON.
IF CHIID IS •
4 YRS - 4 YRS , 11 MOS . • • • (READ A) 5 YRS OR OLDER • • • • . • • • • • • (READ B)
A. (.Que te dij o tu madre acerca de mi visita?
WAIT FOR CHilD 1 S RESFONSE, THEN CX>NI'INUE:
( Muy bien. 0, ya veo. ) 'I\1 madre nos ha estado ayud.ando respondiendo algunas preguntas. Ahora te toea a ti . Prirnero vamos a ver lo grande que eres y luego te hare algunas preguntas . Quisiera que las respondieras lo rnejor que puedas . GO TO Q . 22 .
B. (.Que te dijo tu madre acerca de mi visita?
WAIT FOR arrm 1 s RESroNsE, THEN a>NriNUE:
( Muy bien. 0: Ya veo. ) 'I\1 madre nos ha estado ayud.ando respondiendo preguntas desde hace muchos afios. Esto hace que ella sea una persona muy inlportante para nosotros. Ahora tenemos algunas preguntas para ti. Algunas son sobre lenguaje, algunas sobre (aritmeticajmat.ematicas) , y algunas son sobre como tU te sientes . Algunas preguntas tienen respuestas correctas o incorrectas, otras no. Quiero que pienses bien en las preguntas y me des tu mejor respuesta para cada una de ellas .
CS-16 DECKS 21-22
INTERVIEWER NOI'E: FOR Q . 22 AND Q . 23 BE SURE CHIID IS Nor WEARING SHOES OR HEAVY OUTER GARMENTS .
22 . Yo quisiera averiguar la altura de (CHIID) . lPrefiere medirlo (a) Ud. o lo hago yo? RECORD HEIGHT, THEN GO 'IO A.
l_l_l FEEl'
A. HOW WAS HEIGHT REroRTED?
l_l_l INQIES
TAPE� . . . . . . . . . . . . . 1
MOTHER REPORTED • • • • • • • • • • • • • • 2
45-46/ 47-48/
49-50/
23 . Yo quisiera averiguar el peso de (CHIID) • lPrefiere pesarlo Ud. o lo hago yo? RECORD WEIGHT, THEN GO 'IO A.
l_l_l_l POUNC6
51-53 A. HOW WAS WEIGHT REroRTED?
l_l_l OUNCE'S
54-55/
SCALE� • • • • • • • • • • • • 1
MOTHER REPORTED • • • • • • . • • • • • • • 2
56-57/
24. Para obtener mas informacion acerca de la salud de su nifi.o (a) al momenta de nacer, quisieramos ver sus registros de nacimiento. Estos registros tienen detalles acerca del cuidado prenatal, peso al nacer, parto, y otra informacion que usaremos para verificar la ficha medica de su nifi.o (a) .
Trate de recordar el tieropo y el lugar de nacimiento de (CHIID) , len que ciudad o pueblo nacio (eljella) ? BEGIN DECK 22
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l CITY/TOWN 11-30/
A. lEn que condado y estado (o pais) esta localizado?
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l COUNTY 31-50/
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l STATE 51-52/
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l COUNIRY (IF OIHER THAN THE U . S . ) 53-55/
25 . (. (CHILD) naci6 en el hospital?
CS-17
Si • • • • • • • • • • (GO 'IO Q. 26) • • • • • • • • • • • • • • 1 No • • • • • • • • • (SKIP 'IO Q . 27) • • • • • • • • • • • • • 0
26 . 2_C6mo se llama el hospital en el que (eljella) naci6?
HOSPITAL NAME
A. (.Esta localizado en ( I.OC.ATION IN Q. 24) ?
Si • • • • • • • • • • • (GO TO Q . 27 ) • • • • • • • • • • • • • 1
No • • • • • • • • • • • • • (ASK B) • • • • • • • • • • • • • • • • 0
B. 2_Pcx:1ria decinue d6nde esta localizado?
IF HOSPITAL I.OC.ATION DIFFERENT FROM Q . 24 :
DECKS 22-24
56-57/
58-77/
BEGIN DECK 23
11-12/
,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_, CITY/TOWN 13-32/
,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_, COUNTY 33-52/
,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_, STATE 53-54/
,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_, COUN'IRY (IF OI'HER THAN THE u. s . ) 55-57 I
27 . (SEE CHILD ' S FULL NAME IN Q . 1 , CS-1 . ) 2_Us6 Ud. el nombre (CHILD ' S FULL NAME) cuando (eljella) naci6?
Si . . . . . . . . . . . (GO 'IO Q. 28) • • • • • • • • • • 1
No • • • • • • • • • • • ( .ASK A) • • • • • • • • • • • • • • • • 0
A. 2_cual era el nombre de (CHILD) cuando naci6?
FIRST I .
58-59/
BEGIN DECK 24
11-40/
CS-18 DECKS 24-25
28 . (.SU nornbre es el mismo que Ud. usaba al mornento del nacimiento de ( CHIID) ?
Si . • • • • • • • • • • (GO 'IO Q . 29) • • • • • • • • • • 1 41-42/
No • . . . • • • . . • • • • • ( .ASK A) • • • • • • • • • • • • • 0
A. 2-cual era su nornbre en ese entonces?
FIRST I . IAST 43-72/
BEGIN DECK 25 29 . (.CUal es su nornbre de soltera, en caso que los registros esten guardados bajo ese
nornbre?
FIRST I . IAST 11-40/
30. (.Nos pennite contactar al hospital en el que (CHIID) naci6 para obtener infonnaci6n de su ficha medica?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 41-42/
No . • . . ct • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
31 . (.Nos pennite contactar a la oficina de estadistica de nacimientos donde (CHIID) naci6 para obtener una copia de su certificado de nacimiento?
Si . . . . . . . . . . . . . . . . ( 'PSK A) . . . . . . . . . . . . 1 43-44/
No . . . . • • . . . . . . . . (GO 'IO Q . 32) • • • . • • . • 0
A. Por favor finne esta hoja de consentimiento. HAND R RELEASE FORM. IF R REFUSES 'IO APPROVE HOSPITAL OR REGIS'ffiAR, CROSS our THE APPROPRIATE WORD IN FIRST PARAGRAPH OF RELEASE FORM.
R SIG\IED FD� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 45-46/
R REFUSED TO SIGN FORM • • • • . • • . • • • • . . • O
CS-19 DECK 25
32 . INTERVIEWER: HeM SHY OR ANXIOUS WAS CHIID WHEN YOU FIRST MEl' (HIM/HER) ?
NOT AT AIL SHY OR ANXIOUS/ SOCIABLE & FRIENDLY
1 2 3 4
EXTREMELY SHY/QUIEI'/ WITHDRAWN
5
UNABLE TO ASSESS CHIID (SPECIFY REASON) ____________________ 6
33 . INTERVIEWER: WAS ANYONE ELSE PRESENT I EXCI.DDING YOONG CHIIDREN I WHEN YOU ASKED THE QUESTIONS IN 'IHIS SEcriON?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
34 . INTERVIEWER: CHECK FACE SHEET (ITEM 3 ) . CHIID ' S AGE IS • • •
LESS THAN 3 YRS 1 11 MOS • • . • • (SKIP TO SEcriON 12 1 CS-79) • . . • • • • • . . • • • 01
3 YRS 1 11 MOS . • • • • . • . • • • • • • • (SKIP TO SEcriON 10 1 CS-63) . . . . . • . . . . . • . 02
47-48/
49-50/
4 YRS - 6 YRS 1 11 MOS . • . • • . . • (GO TO SEcriON 5 1 CS-33 ) . . . . • . . . . • . . . . 03 51-52/
7 YRS - 7 YRS1 11 MOS • • • • . . • • • (SKIP TO SEcriON 7 1 CS-45) . . . • • . . . • • • . 04
8 YRS OR OLDER • • • • • . . • • • • . • • • • (SKIP TO SEcriON 6 1 CS-41) . . • • • . • . • • • . 05
CS-20
THIS PAGE INTENTIONAlLY BlANK
SEcriON 3 (CS-21 - CS-24 ) AND SEcriON 4 {CS-25 - CS-32 )
HAVE BEEN INTENTIONALLY DEIEIED
STEP ONE:
STEP 'IWO:
CS-33
SECI'ION 5 : VERBAL MEMORY
AGES : CHILDREN 4 YEARS - lESS THAN 7 YEARS
CHECK CHILD FACE SHEEI' (ITEM 3 } • IS CHILD ' S AGE 4 YRS -lESS THAN 7 YEARS?
YES • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • (SKIP TO SECTION 6 , CS-41) • • . . 0
DECK 25
53-54/
CHECK CHILD FACE SHEET TEST GRID. DOES CHILD HAVE A VALID SCORE FOR VER.BAL MEMJRY?
YES • • • (SKIP TO SECTION 6 , CS-41) . . • 1 55-56/ NO. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • • . . • 0 -->TEST CHILD!
[STEP THREE: IF NEEDED, READ TO MOI'HER/GUARDIAN.
STEP FOUR:
Children at different ages remember the order of words for different lengths of time. These questions give us an idea of (CHILD} ' s verbal memory - that is (hisjher) ability to remember and repeat sequences of words . ]
INS'IRUcriONS FOR PARI' A (WORm) .
AJ:lVIINISTER WORm:
( 1} READ AT EVEN RATE : ONE WORD/SECOND. ( 2 ) READ EACH QUESTION ONLY ONCE . ( 3 ) AS CHILD REPEATS WORffi, WRITE ORDER NUMBER AOOVE EACH WORD.
IF CHILD DOES Nor REPEAT WORD, WRITE NarHING AOOVE IT. ( 4 ) IF NEEDED, ENCDURAGE CHIID WITH: Now it ' s your turn..
Say the words back to me .
SCORE WORffi:
( 1) COUNT EACH WORD WITH A NUMBER AOOVE IT. ENTER TarAL NUMBER IN OOX A.
( 2 ) IF CHilD MADE ANY CHANGE IN WORD ORDER, ENTER A 1 1 ' IN OOX B .
-- IF NO REVERSALS cx:xuRRED, ENTER A SCORE OF I 0 I -- DO Nor DEIUcr POINTS FOR BABY WORm OR SIANG.
( 3 ) SUEirRA.cr OOX B FROM OOX A FOR EACH QUESTION, PUT SCORE IN OOX C.
[ IF NEEDED, SEE Q X Q. ]
Reproduced by permission from McCARI'HY SCAlES FOR CHILDREN 1 S ABILITIES . Copyright 1979 , 1972 b y Th e Psychological Corporation. All rights reserved.
CS-34 DECKS 25-26
STEP FIVE : READ 'IO CHIID.
Now I am going to say some words and I want to see how many of them you can say after me . Wait until I have finished saying all the words before you start to answer.
BEFORE READING EACH QUESTION, MAKE SURE CHIID IS PAYING A'ITENTION. SAY: ListenjReady!
PARI' A: WORDS (WRITE ORDER THAT CHIID UITERS WORD ABOVE EACH WORD) .
1 .
2 .
3 .
4 .
toy chair light 57-58/ 59-60/ 61-62/
BEGIN DECK 26
doll dark coat 11-12/ 13-14/ 15-16/
after color funny 23-24/ 25-26/ 27-28
around because under 37-38/ 39-40/ 41-42/
OOX A minus OOX B = OOX C ( O=OK, l==WRONG}
minus I = I o I 62-64/ 65-66/ 67-68/
L_jminusLJ=Iol 17-18/
today 1 29-30/ I minus I
31-32/
never 1 43-44/ I minus I
45-46/
19-20/ 21-22/
33-34/ 35-36/
47-48/ 49-50/
ADD ALL OOX C SCORES AND RECORD 'TOTAL HERE-------> 51-52/ TOTAL OOXD
(MAXlMUM 14)
STEP SIX: INSTRUCTIONS FDR PARI' B (SENTENCES) •
A.IJYIINISTER SENTENCES :
( 1 ) READ EACH SENTENCE ONLY ONCE, SLOWLY AND CLEARLY . 00 NOT D1FHASIZE UNDERLINED WORDS.
( 2 ) CIRClE ONLY UNDERLINED WORDS AS CHIID REPEATS THEM .
SCORE S ENTENCES :
(1 ) 00 NOT DEOOCT FOINTS FDR REVERSE WORD ORDER, BABY WORDS OR SIANG.
( 2 ) COUNT CIRClED WORDS, ENTER 'TOTAL IN BOX E FDR EACH SENTENCE.
CS-35 DECK 26
STEP SEVEN: READ 'ID CHilD.
Now I am going to say some sentences. I want you to repeat them back to me . Ready?
PARI' B: SENTENCES . (CIRClE EACH UNDERLINED IDRD CHilD UITERS . )
5 . The boy said goodbye to his QQ;J every
morning before he went to school .
6 . The girl tied a pretty pink ribbon on
her doll before she went out.
7 . RE(X)RD 'IOI'AL OOX D SffiRE F.RC11 CS-34 HERE .
8 . ADD IDI'H OOX E S(X)RFS 'ID OOX F AND ENTER TOI'AL IN OOX G --->
9 . OOFS GRAND 'IOI'AL IN OOX G B;JUAL .2 OR IDRE?
YES • • • • (GO 'ID PARI' C) • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • (SKIP 'ID Q. 21 , CS-39) • • • • • • • • • 0
+
OOX F
+
OOX E
I o I (MAXIMUM OF 7 )
I o I ( MAXIMUM OF 9)
(MAXIMUM 14)
OOX G
ITJ GRAND 'IOI'AL
53-54/
55-56/
57-58/
59-60/
CS-36
PARI' C : STORY .
[STEP EIGHT: IF NEEDED I SEE Q X Q. J
STEP NINE: READ TO THE CHII.D.
STEP TEN:
Now I am going to read you a little sto:cy. Listen carefully, and we will see how well you can tell it back to me . You don ' t have to tell it back to me word-for-word. Just tell me the sto:cy as well as you can .
READ THE STORY SI..OWLY, CLEARLY, AND WI'IHOUT EMFHASIZING ANY SIGNIFICANT WOROO OR FHRASES .
One day after school Bob was walking to the store. On t he way he saw a woman car:cying some letters to a ma.ilbox. Suddenly, the wind blew the woman ' s letters into the street. Bob shouted, "I '11 get t hem for you! " He looked both ways and saw that there were no cars coming. He ran into the street and picked up all of the letters. 'Ihe woman was ve:cy happy to get her letters back. She thanked Bob for being such a kind and helpful boy.
STEP ELEVEN: RECORD CHII.D' S ANSWER ON IDEA SHEEr, NEXT PAGE .
CS-37
CIRClE EXACT IDRD/HIRASE IF CHilD USED IT. • WRITE AIJI'ERNATE IDIID3 CHilD USED AOOVE PRINTED IDRD.
IF CDNCEPI' CMriTED BY CHilD, RECDRD NOI'HING.
OOB
SAW
WAS CAREFUL
WAS HAPPY
IDEA SHEEI'
WALKlNG 'IO S'IORE
BLEW lEITERS
SHOOI'ED "I ILL GET THEM FDR YOU! II
PICKED UPjREIURNED
THANKED OOB
CS-38 BEGIN DECK 27
INTERVIEWER NOI'E: CODERS WILL CODE THESE QUESTIONS.
10 . Bob Correct. � . e • • • • • • • • 1 11-12/
Wro!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
11 . 'Ihe Woman Correct . . . . . . . . . . . . 1 13 -14/
WrO!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
12 . Letters Correct . . . . . . . . . Q Q Q 1 15-16/
Wro!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
13 . ( Bob) Walking To Store Correct . . . . . . . . . . . . 1 17-18/
Wro!'lg • • • • • • • • • • • • • . 2
14 . ( Bob) Saw Woman Correct . . . . . . . . . . . . 1 19-20/
Yrro!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
15 . (Wind) Blew Letters Correct . . . . . . . . . . . . 1 21-22/
Wro!'lg • . . • . • • . • • • • • • 2
16. ( Bob Shouted, ) "I ' 11 Get 'Ihem For You! " Correct . . e • • • • • • • • • 1 23-24/
Wro!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
17 . ( Bob) Was careful Correct . . . . . . . . . . . . 1 25-26/
Wro!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
18 . ( Bob) Picked Up Letters Correct . . . . . . . . . . . . 1 27-28/
Wro!'lg • • • • • • • • • • " • • • 2
19 . (Woman) was happy Correct . . . . . . . . . . . . 1 29-30/
WrO!'lge • • o e • e e o o os e e e 2
2 0 . (Woman) Thanked Bob Correct . . . . . . . . . . . . 1 31-32/
Wro!'lg • • • • • • • • • • • • • • 2
CS-39 DECK 27
2 1 . WAS ANYONE ELSE PRESENT, IN THE R.<XM CURING THE AJJ:IITNISTRATION OF THIS SEcriON?
YES • • • • • • • • • • • (AN'SWER A) • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • • • • • • • • (GO TO Q. 22) • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
EFFEcr ON CIITID 1 S PERFORMANCE SEEMED TO
A. IF PRESENT, CODE # PERSONS BE HARMFUL
MOI'HER I 35-36/ 1
FATHER I I 39-40/ 1
OI'HER AIULTS I_J_I 43-44/ 1
CIITIDREN I_J_I 47-48/ 1
22 • CODE CIITID 1 S ENERGY LEVEL CURING SEcriON.
NONE OBSERVABLE
2
2
2
2
lJ::Jw (tired) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Meditnn.. . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cl 2
Higl"l . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . o • 3
23 . WAS THIS SEcriON TERMINATED PREMA'IURELY?
YES • • • • • • • • (ANSWER A) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • • • • • • (GO TO Q . 24 ) • • • • • • • • • • • • • • • • 0
A. REASON FOR PREMA'IURE TERMINATION OF THIS SEcriON. ())DE ALL THAT APPLY.
PARENT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • • •
CIITID "WOUlD NOT RESPOND. • • • • • • • • • • • • • • • •
MAJOR INTERRUPI'ION CAUSED TERMINATION • • •
CIITID COUlD NOT UNDERSTAND TASK • • • • • • • • •
CHILD HAD lANGUAGE PROBLEM • • • • • • • • • • • • • •
CIITLD 1 S EM.JI'IONAL CONDITION • • • • • • • • • • • • •
CHILD' S PHYSICAL CONDITION • • • • • • • • • • • • • •
OTHER ( SPECIFY)
01
02
03
04
05
06
07
08
SEEMED TO IMPROVE
3
3
3
3
24. INI'ERVIEWER: CHECK CHIID FM!E SHEET (ITEM 4). IS CHIID1S PPVT AGE
4 YRS - 4 YRS, 11 M:>S • • • • (SKIP TO SECTION 10, CS-63) • • • • • 1
5 YRS AND CIDER • • • • • • • • • • (SKIP '1'0 SECTION 8, CS-51) • • • • • • 2
33-34/
37-38/
41-42/
45-46/
49-50/
51-52/
53-54/
55-56/
57-58/
59-60/
61-62/
63-64/
65-66/
67-68/
69-70/
71-72/
CS-40
THIS PME INI'ENI'IONALLY BL'ANK
STEP ONE :
[STEP 'IWO:
CS-41 BEGIN DECK 28
SECTION 6 : WHM' I AM LIKE
AGES : 8 YEARS AND OlDER
CHECK CHilD FACE SHEEI' (ITEM 3 ) • IS CHilD 1 S AGE 8 YRS OR OlDER?
YFSoooooooooooooooooooGoooooeoooe 1
NO . . (SKIP 'IO SEcriON 7 , CS-45) . . . 0
IF NEEDED, READ 'IO IDIHER/GUARDIAN. J
El prop6sito de esta secci6n es darnos una idea de como (CHilD) se ve a si mismoja.
11-12 /
[STEP THREE: IF NEEDED, SEE Q X Q. ]
STEP FOUR: READ 'IO CHilD.
A. cada nino piensa y siente de diferente manera . Nos interesa saber c6mo crees que eres y c6mo piensas y sientes. Esto no es un examen . No hay respuestas correctas o incorrectas. Recuerda que cada nino es diferente.
[HAND SHOWCARD SEI' B. ] Esta secci6n se llama "COmo soy" . Te voy a dar un ej emplo de c6mo funcionan las preguntas . Te leere la pregunta en voy alta y mientras la escuchas piensa bien antes de responderla. Esta pregunta es acerca de dos tipos de ninos y quisieramos saber cual de ellos se parece m.::is a ti.
B. READ IDI'H PARTS OF PRAcriCE SENTENCE . EMPHASIZE THE UNDERLINED WORDS.
Algunos ninos prefieren jugar afuera en su tiempo libre
BlJI' otros ninos prefieren ver television.
C . I..o que tienes que hacer es lo siguiente: Primero decide cuales ninos son m.::is como tU--los ninos del lado "X" de la tarjeta (POINT 'IO "X" SIDE OF SHOWCARD) o los ninos del lado "Y" de la tarjeta (POINT 'IO "Y" SIDE OF SHOWCARD) .
IF NECESSARY, PROBE : c!,CUitl tipo de nino es m.::is como tu? El nino del lado "X" o del lado "Y" de la tarjeta?
D. POINTING 'IO ANSWER CATEGORIES ON SHOWCARD, SAY:
Ahara, piensa acerca de la respuesta que me diste y decide si es realmente en tu caso o solamente m.::is o menos cierta.
IF NECESSARY, PROBE: Bueno, c!,que piensas? c!,En tu caso, es realmente cierta o es m.::is o menos cierta?
E . Bien, esto era s6lo para practicar. Ahara vamos a hacer unas preguntas m.::is . Pasa a la proxima tarj eta.
CS-42
INTERVIEWER: THERE SHOUlD BE ONLY ONE ANSWER FOR EAOI QUESTION.
REAIMEN-TE CIERI'O EN MI CASO
4
1
4
1
1
4
REAI.MEN-TE CIERIO EN MI CASO
:MAS 0 MENOS CIERI'O EN MI CASO X
3
2
3
2
2
3
Algunos nifios piensan que son muy buenos hacienda la tarea de la escuela
Algunos nifios con frecuencia se sienten descontentos consigo mismos.
Algunos nifios piensan que son iggal de inteli-gentes que otros nifios de su edad.
A algunos nifios no les gusta la vida que llevan
Algunos nifios son bastante lentos para tenninar la tarea de la escuela
Algunos nifios estan contentos consigo mismos como personas
:MAS 0 MENOS CIERIO EN MI CASO X
INTERVIEWER: READ TO CHilD.
:MAS 0 MENOS CIERIO
Q# y EN MI CASO
1 . otros nifios se preocupan
PERO acerca de si pueden hacer 2 la tarea que les dan en la escuela.
2 . otros nifios se sienten
PERO bastante satisfechos 3 consigo mismos.
3 . otros nifios no estan tan
PERO seguros y se preguntan 2 si son igual de inteligentes.
4 . A otros nifios si les
PERO gusta la vida que 3 llevan.
5 . otros n:i:n.os pueden
PERO hacer la tarea de la 3 escuela ra�idamente
6. otros nifios
PERO frecuentemente no 2 estan contentos consigo mismos.
:MAS 0 MENOS CIE:RIO
Q# y EN MI CASO
DECK 28
REALMENTE CIERIO EN MI CASO
1 13-14
4 15-16
1 17-18
4 19-20
4 21-22
1 23-24
REAIMENTE CIERIO EN MI CASO
Hay unas cuantas mas de estas preguntas. Pasa a la proxima tarjeta.
INTERVIEWER:
REAIMENTE CIERIO EN MI CASO
1
4
4
4
1
1
REAI.MENTE CIERIO EN MI CASO
CS-43 DECK 28
THERE SHOULD ONLY BE ONE ANSWER FDR FACH QUESTION.
MAS 0 MENOS CIERIO EN MI CASO X
2
3
3
3
2
2
Algunos niilos olvidan con frecuencia lo que aprenden
A algunos niilos les � el tipo de persona que son
A algunos niilos les va muy bien en su trabajo en clase
Algunos nmos estan muy contentos siendo co1110 son
Algunos niilos tienen dificul tad para pensar las respues-tas en la escuela
Algunos niilos no estan muy contentos con la fonna en que hacen muchas cosas
MAS 0 MENOS CIERIO EN MI CASO X
Q#
7.
PERO
8 .
PERO
9 .
PERO
10.
PERO
11 .
PERO
12 .
PERO
Q#
MAS 0 MENOS REAI.MENTE CIERIO CIERI'O
y EN MI CASO EN MI CASO
otros nmos pueden reoordar con facilidad 3 4 25-26 lo que aprenden.
otros niilos desearian con frecuencia ser 2 1 2 7-28 otra persona.
A otros niilos no les va bien en su 2 1 29-3 0 trabajo en clase.
otros nmos desearian ser diferentes . 2 1 31-32
otros ni:n.os casi siempre pueden pensar las 3 4 33-34 respuestas .
otros nmos piensan que la fonna en que hacen 3 4 35-36 las cosas esta bien.
MAS 0 MENOS REAI.MENTE CIERIO CIERIO
y EN MI CASO EN MI CASO
CS-44 DECK 2 8
INTERVIEWER REMARKS :
13 . WAS ANYONE ElSE PRESENT, IN THE ROOM OORING THE AIMINISTRATION OF THIS SECTION?
YES • • • • • • • • • • (ANSWER A) • • • • • • • • • • • 1
NO . . . . . . . . . . (GO 'IO Q. l4 ) • . . . . . • • • • 0
EFFECT ON CHIID 1 S PERFDRMANCE
37-38/
SEEMED 'ID NONE SEEMED TO A. IF PRESENT, CODE # PERSONS BE HARMFUL OBSERVABLE
:MOI'HER 39-40/ 1 2
FATHER 43-44/ 1 2
OI'HER AIXJLTS I-Ll 47-48/ 1 2
CHIIDREN I-Ll 51-52/ 1 2
14 . CODE CHIID' S ENERGY LEVEL IXJRING SEcriON.
Baja (cansadoja) . • . • . • • . . . • . . • • • . 1
Ma:l.iana . . . . . . . .. . . . . . e • • • • • .,. • • • • • • 2
hlta o o o o o o o o o o o o o o o o o o e o o o o o o o o o o 3
15 . WAS THIS SECTION TERMINATED PREMA'IURELY?
YES • • • • • • • • • (ANSWER A) • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • (GO TO SECTION 7 , CS-45) • • • • 0
A . REASON FOR PREMA'IURE TERMINATION OF THIS SEcriON. (CODE AIL THAT APPLY . }
PARENT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • • •
CHIID "WOUlD Nai' RESPOND • • • • • • • • • • • • • • • • •
MAJOR INTERRUPI'ION CAUSED TERMINATION • • •
CHIID (X)Ull) NOI' UNDERSTAND TASK • • • • • • • • •
CHILD HAD LANGUAGE PROBLEM • • • • • • • • • • • • • •
CHIID 1 S EM:JI'IONAL CONDITION • • • • • • • • • • • • •
CHILD' S PHYSICAL CONDITION • • • • • • • • • • • • • •
OI'HER (SPECIFY)
01
02
03
04
05
06
07
08
IMPROVE
3 41-42/
3 45-46/
3 49-50/
3 53-54/
55-56/
57-58/
59-60/
61-62/
63-64/
65-66/
67-68/
69-70/
71-72/
73-74/
STEP ONE :
[STEP 'liD:
A.
CS-45
SECTION 7: MEM:>RY FOR DIGIT SPAN
AGES : 7 YEARS AND OLDER
BEGIN DECK 29
CHECK QITLD FACE SHEEr (ITEM 3) • IS QITLD 1 S AGE 7 YRS OR OLDER?
YES • • • • • • • • • (GO rro B) • • • • . . . . . . • . 1 11-12 / NO • • (SKIP 'IO SECI'ION 8 , CS-51) • • • 0
B. CHECK <liiLD FACE SHEEr TEST GRID. OOES QITLD HAVE A VALID SCORE FDR DIGIT SPAN?
YES • • • • • • • • • (GO 'IO C) . . . . • • • . • . . . 1 NO • • • • • (SKIP 'IO STEP 'liD) • • . . . . . . 0--->TEST CHILD!
C. IS <liiLD ' S AGE 10 OR 11 YEARS?
YES • • • • • • • (GO 'IO STEP 'liD) • • • • • • • 1--->TEST CHILD!
13-14/
NO • • • (SKIP 'IO SECI'ION 8 , CS-51) . . 0 15-16/
IF NEEDED, READ 'IO OOI'HER/GUARDIAN. ]
Esta secci6n nos da una idea de la memoria de (CHILD) para recordar el orden de los nUmeros . cada secuencia de nUJ:neros tiene mas digitos que la anterior. Es raro que alguien pueda recordar todas las secuencias.
[ S'IEP THREE: IF NEEDED, SEE Q X Q . ]
STEP FOUR: INS'IRUCI'IONS FDR DIGITS FORWARD.
AI:MINIS'IER QUESTIONS :
(1 ) READ EACH DIGIT SPAN ONLY ONCE AT AN EVEN RA'IE OF 1 DIGIT PER SECOND.
( 2 ) READ PARI' A OF QUESTION; PAUSE FDR RESFONSE THEN SCORE .
( 3 ) READ PARI' B OF QUESTION; PAUSE FDR RESFONSE THEN SCORE.
( 4 ) IF CHILD OOES Nor RESFOND, 00 N or ENCOURAGE FURI'HER.
( 5) S'IOP WHEN <liiLD MISSES PARI' A AND PARI' B OF ANY ONE QUESTION.
SCORE QUESTIONS :
( 1) 'IO BE SCORED CORRECT, NO DIGITS MAY BE OMIT'IED OR BE IN REVERSED ORDER.
Reproduced by permission from the WECHSlER INI'ELLIGENCE SCALE FDR CHILDRENREVISED. Copyright 1974 by the Psychological Corporation. All rights reserved.
CS-46 DECK 29
S'IEP FIVE: READ 'IO CHIID.
Voy a decir unos nU:meros. Pon (presta) atenci6n, y cuado yo acabe (tennine) dilos tU irnnediatarnente despues . SAY: "Listo" BEFORE EACH CUFSTION.
DIGITS FORWARD. ASK BaiH A AND B FOR EACH QUESTION
CDRREcr
1 . A . 3 - 8 - 6 1
B. 6 - 1 - 2 1
IF rom A & B ARE CDDED WRONG, SKIP 'IO S'IEP SIX, CS-47 .
2 .
1 A. 3 - 4 - 1 - 7
I 1
B. 6 - 1 - 5 - 8 1
IF rom A & B ARE CDDED WRONG, SKIP 'IO S'IEP SIX, CS-47 .
3 .
1 A. 8 - 4 - 2 - 3 - 9
I 1
B. 5 - 2 - 1 - 8 - 6 1
IF rom A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'IO S'IEP SIX, CS-47 .
4 . A. 3 - 8 - 9 - 1 - 7 - 4 1
B. 7 - 9 - 6 - 4 - 8 - 3 1
IF EOTH A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'IO S'IEP SIX, CS-47 .
5 . A. 5 - 1 - 7 - 4 - 2 - 3 - 8 1
B. 9 - 8 - 5 - 2 - 1 - 6 - 3 1
IF roiH A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'IO S'IEP SIX, CS-47 .
6 .
1 A. 1 - 6 - 4 - 5 - 9 - 7 - 6 - 3
I 1
B. 2 - 9 - 7 - 6 - 3 - 1 - 5 - 4 1
IF rom A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'IO S'IEP SIX, CS-47 .
WRONG
2
2
I 2
2
I 2
2
2
2
2
2
I 2
2
I
I
I
17-18/
19-2 0/
21-22/
23-24/
25-26/
27-28/
29-3 0/
31-32/
33-34/
35-36/
37-38/
39-4 0/
CS-47
7. A. 5 - 3 - 8 - 7 - 1 - 2 - 4 - 6 - 9 1
B. 4 - 2 - 6 - 9 - 1 - 7 - 8 - 3 - 5 1
IF rom A & B ARE CODED �'ffi.ONG, GO 'IO STEP SIX, BEIDW.
2
2
DECK 29
41-42/
43-44/
STEP SIX: READ 'IO CHilD.
A. READ: Ahora voy a decir otros nU:meros , :pero esta vez cuando yo pare quiero que tU. los digas al reves , de atras para adelante. Por ejernplo, si yo digo 9-2-7, Gque dirias tu?
B. PAUSE FOR THE Cf£IID 'IO RESroND. DID CHilD RESroND CORRECI'LY ( 7-2-9) ?
YES ( 7-2-9) • • • • • SAY:
Eso es . Continuemos con el resto de los nU:meros .
NO • • • • • SAY:
No, tu dirias 7-2-9 . Yo dije 9-2-7, entonces para decirlos al reves tu tendrias que decir 7-2-9 . Ahora trata estos nU:meros. Acuerdate, tienes que decirlos al reves : 3-6-5 .
C . WHEI'HER THE CHilD IS CORREcr OR WRONG ON THE SECOND EXAMPlE 1
GO 'IO Q . 8 AND P.R<XEED EXACI'LY AS IN DIGITS FORWARD.
DIGITS m\CKWARD . ASK rom A AND B FOR EACH QUESTION.
8 . A.
B.
9 . A.
B.
10 . A.
B.
CORREcr
2-5 (ANS = 5-2 ) 1
6-3 (ANS = 3-6) 1
IF rorn A & B ARE coDED �NG, SKIP 'IO Q . 15 .
5-7-4 (ANS = 4-7-5) 1
2-5-9 (ANS = 9-5-2 ) 1
IF roi'H A & B ARE CODED �NG 1 SKIP 'IO Q . 15 .
7-2-9-6 (ANS = 6-9-2-7) 1
8-4-9-3 (ANS = 3-9-4-8) 1
IF roi'H A & B ARE CODED �NG, SKIP TO Q . 15 .
�NG
2
2
2
2
2
2
45-46/
4 7-48 /
49-50/
51-52 /
53-54 /
55-56/
CS-48
11 . A. 4-1-3-5-7 (ANS = 7-5-3-1-4)
B. 9-7-8-5-2 (ANS = 2-5-8-7-9)
IF rorH A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'ill Q . 15.
12 . A. 1-6-5-2-9-8 (ANS = 8-9-2-5-6-1)
B . 3-6-7-1-9-4 (ANS = 4-9-1-7-6-3)
IF rorH A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'ill Q . 15.
13 . A. 8-5-9-2-3-4-2 {ANS = 2-4-3-2-9-5-8)
B . 4-5-7-9-2-8-1 (ANS = 1-8-2-9-7-5-4)
IF rorH A & B ARE CODED WRONG, SKIP 'ill Q. 15.
14 . A. 6-9-1-6-3-2-5-8 (ANS = 8-5-2-3-6-1-9-6)
B . 3-1-7-9-5-4-8-2 (ANS = 2-8-4-5-9-7-1-3)
GO '!0 Q. 15.
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
DECK 29
57-58/
59-60/
61-62/
63-64/
65-66/
67-68/
69-70/
71-72/
�
CS-49 BEGIN DECK 3 0
INTERVIEWER REMARKS :
15. WAS ANYONE ElSE PRESENT I IN THE R.OCr1 DJRING THE All'1INISTRATION OF THIS SECITON?
YES • • • • • • • • • • ( .Al\l'SWER. A) . . . . . . . . . . . . . . . . 1
NO • • • • • • • • • • (GO TO Q. 16) • • • • • • • • • • • • • • • 0
EFFEcr ON CHIID 1 S PERFORMANCE SEEMED TO NONE
A. IF PRESENT, CODE # PERSONS BE HARMFUL OBSERVABlE
MOI'HER 13-14 / 1
FATHER 17-18/ 1
OiliER AWLTS I-Ll 21-22/ 1
CHIIDREN I-Ll 25-26/ 1
16 . CODE CHIID 1 S ENERGY lEVEL DJRING SECITON.
2
2
2
2
Baja (cansadoja) . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . 1
Mooia11.a . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
Alta . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . 3
17. WAS THIS SEcriON TERMINATED PREMA'IURELY?
YES • • • • • • • • (ANSWER. A) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • (GO TO SECITON 8 , CS-51) • • • • • • • • • • 0
A. REASON FOR PREMA'IURE TERMINATION OF THIS SEcriON. (CODE ALL THAT APPLY. )
PARENT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • • •
CHIID VJClUID Nar RES FOND • • • • • • • • • • • • • • • • •
MAJOR INTERRUPI'ION CAUSED TERMINATION • • •
CHIID CDUID Nar UNDERSTAND TASK • • • • • • • • •
CHILD HAD LANGUAGE PROBLEM • • • • • • • • • • • • • •
CHIID 1 S EMJI'IONAL CONDITION • • • • • • • • • • • • •
CHILD ' S PHYSICAL CONDITION • • • • • • • • • • • • • •
OiliER (SPECIFY)
01
02
03
04
05
06
07
08
SEEMED TO IMPROVE
3
3
3
3
11-12 /
15-16/
19-2 0/
23-24/
2 7-28/
29-30/
31-32/
33-34/
35-36/
3 7-38/
39-40/
41-42/
43-44/
45-46/
4 7-48 /
CS-50
CS-51 DECK 30
STEP ONE :
SECTION 8: PIAT MATH TFST
AGES : 5 YEARS AND OlDER
CHECK CHilD FACE SHEEr (ITEM 4 ) • IS CHilD ' S PWI' AGE 5 YRS OR OlDER?
YFS . . . . .. . . . . . ., • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 49-50/
[STEP 'IWO:
NO • • • (SKIP TO SECTION 10 , CS-63) • • • 0
IF NEEDED, READ TO MJI'HER/GUARDIAN. ]
This section measures (CHilD} ' s mathema.tical skills . The questions begin at a very basic skill level and go to a very high skill level . No one is expected to answer all the questions .
[STEP THREE: IF NEEDED, SEE Q X Q. ]
STEP FOUR: PRACTICE EXERCISES .
A. CHECK CHilD FACE SHEEr (ITEM 5) . IS CHilD IN 1ST GRADE OR HIGHER?
YES . . . . . (SKIP TO C) • • • • • 1 NO • • • • • • • (GO TO B) • • • • • • 0
51-52/
STEP FIVE :
B. PRAcriCE EXERCISES FOR CHilDREN Nor YET IN 1ST GRADE .
(1 ) TURN TO "INIROOOCTION TO THE MATHEMATICS SUBI'EST" (IN PIAT VOIIJME I) • READ: let ' s start with some math problems . First, we 1 11 do some just for practice to show you what they are like .
( 2 ) FOLI..DW TEXT IN EASEL FOR PRACTICE EXERCISES A - E THEN GO TO STEP FIVE .
C . NO PRCTICE FOR CHilDREN IN 1ST GRADE OR HIGHER. READ:
We are going to start with some mathema.tics problems . Some of the first ones would be too easy for you, so let ' s start with this one.
CODE CHilD 1 S GRADE. TURN TO APPROPRIATE EASEL PAGE AND PROCEED.
KINDERGARI'EN OR lESS • • • • (GO 'ID Q. 1 , CS-52 ) • • • • • • • • • 00 1ST GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q. 15 , CS-52 ) • • • • • • • • • 01 2ND GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q . 25 , CS-52) • • • • • • • • • 02 3RD GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q. 30 , CS-52) • • • • • • • • • 03 4TH GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q. 35 , CS-52) • • • • • • • • • 04 5TH GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q . 40 , CS-52 ) • • • • • • • • • 05 6TH GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q . 45 , C:S-52 ) . . . . .. Cli • • • 06 7TH GRADE • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q . 50 , CS-52) • • • • • • • • • 07 8TH GRADE • • • • • • • • • • • • • • (SKIP TO Q . 54 , CS-53) • • • • • • • • 08 9TH GRADE • • • • • • • • • • • • • • (SKIP TO Q . 58 , CS-53) • • • • • • • • 09 lOTH GRADE • • • • • • • • • • • • • (SKIP TO Q. 60 , CS-53) • • • • • • • • 10 11TH GRADE • • • • • • • • • • • • • (SKIP TO Q. 62 , CS-53 ) • • • • • • • • 11 12TH GRADE • • • • • • • • • • • • • (SKIP TO Q. 64 , CS-53 ) • • • • • • • • 12
53-54/
CS-52 BASAL = 5 OF 5 CDRREcr IF STARriNG Q. IS WRONG, DROP CEILING = 5 OF 5 WRONG Bi\CK 'IO Nm GRADE LEVEL
UNI'IL QITID ANSWERS CDRREcrLY. ****THEN TEST FORWARD****
IF QITID CAN 1 T GEl' 5 IN A ROW CDRRECT, OORK Bi\CK, ITEM BY ITEM 'IO GEl' BASAL
RECDRD (CDDE ONE) RECDRD (CDDE ONE) GRADE ANSWER RESFDNSE CDRREcr WRONG GRADE ANSWER RESFDNSE CDRREcr WRONG
K 1 . (4 ) ( ) 55-56/ 1 2 57-58/ 27 . ( 3 ) ) 47-48/ 1 2 49-50/
2 . ( 2 ) ) 59-60/ 1 2 61-62/ 28 . (1 ) ) 51-52/ 1 2 53-54/
3 . ( 3 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ 29 . ( 3 ) ) 55-56/ 1 2 57-58/ BEGIN DECK 3 1
4 . ( 1) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/ 3:rd 30 . ( 2 ) ( ) 59-60/ 1 2 61-62/
5 . (4 ) ( ) 15-16/ 1 2 17-18/ 31 . ( 2 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 33
6 . ( 3 ) ) 19-20/ 1 2 21-22/ 32 . (4 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
7 . ( 3 ) ) 23-24/ 1 2 25-26/ 33 . (4 ) ) 15-16/ 1 2 17-18/
8 . ( 1) ( ) 27-28/ 1 2 29-30/ 34 . ( 2 ) ( ) 19-20/ 1 2 21-22/
9 . (4 ) ( ) 3 1-32/ 1 2 33-34/ 4th 3 5 . ( 3 ) ) 23-24/ 1 2 25-26/
10 . ( 4 ) ( ) 35-36/ 1 2 37-38/ 36 . ( 1 ) ) 27-28/ 1 2 29-30/
11 . ( 1) ) 39-40/ 1 2 41-42/ 37 . ( 2 ) ) 31-32/ 1 2 33-34/
12 . ( 3 ) ( ) 43-44/ 1 2 45-46/ 38 . ( 3 ) ) 35-36/ 1 2 37-38/
13 . ( 4 ) ) 47-48/ 1 2 49-50/ 39 . ( 1) ) 39-40/ 1 2 41-42/
14 . ( 2 ) ( ) 51-52/ 1 2 53-54/ 5th 4 0 . ( 3 ) ( ) 43-44/ 1 2 45-46/
1st 15 . ( 4 ) ) 55-56/ 1 2 57-58/ 41 . (4 ) ) 47-48/ 1 2 49-50/
16 . ( 3 ) ( ) 59-60/ 1 2 61-62/ 42 . (4 ) ) 51-52/ 1 2 53-54/
17 . ( 1) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ 43 . (1 ) ( ) 55-56/ 1 2 57-58/ BEGIN DECK 32
18 . ( 3 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/ 44 . ( 3 ) ) 59-60/ 1 2 61-62/
19 . ( 2 ) ) 15-16/ 1 2 17-18/ 6th 45 . (4 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 34
2 0 . ( 3 ) ( ) 19-20/ 1 2 21-22/ 46. ( 2 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
2 1 . ( 2 ) ( ) 23-24/ 1 2 25-26/ 47 . (1 ) ( ) 15-16/ 1 2 17-18/
2 2 . ( 1) ) 27-28/ 1 2 29-30/ 48 . ( 1) ) 19-20/ 1 2 21-22/
2 3 . (2 ) ( ) 3 1-32/ 1 2 33-34/ 49 . ( 3 ) ( ) 23-24/ 1 2 25-26/
24 . ( 2 ) ) 35-36/ 1 2 37-38/ 7th 50 . ( 3 ) ) 27-28/ 1 2 29-30/
2nd 25 . (1 ) ( ) 3 9-40/ 1 2 41-42/ 51. ( 2 ) ( ) 31-32/ 1 2 33-34/
2 6 . ( 4 ) ) 43-44/ 1 2 45-46/ 52 . ( 4 ) ( ) 35-36/ 1 2 37-38/
INTERVIEWER: IF YOU a:>DED 5 IN A ROW WRONG, SKIP TO 85 .
CS-53 DECKS 34-36
IF STARriNG Q. IS WRONG, DROP Bi\CK 'ID NEXT GRADE lEVEL UNTIL CHIID ANSWERS
Bi\SAL = 5 OF 5 OORREcr OORREcrLY . CEILING = 5 OF 5 WRONG *******THEN TEST FORWARD*******
IF CHIID CAN ' T GET 5 IN A ROW mRREcr, WORK Bi\CK, ITEM BY ITEM 'ID GET Bi\SAL.
REOORD (OODE ONE} REOORD (OODE ONE) GRADE ANSWER RESFDNSE mRREcr WRONG ANSWER RESFDNSE mRREcr WRONG
53 . ( 4 ) ) 39-40/ 1 2 41-42/ 69 . ( 1} ) 47-48/ 1 2 49-50/
8th 54 . ( 4 ) ) 43-44/ 1 2 45-46/ 70 . (1 ) ) 51-52/ 1 2 53-54/
55 . ( 2 ) ) 47-48/ 1 2 49-50/ 71 . ( 2 ) ) 55-56/ 1 2 57-58/
56. ( 3 ) ) 51-52/ 1 2 53-54/ 72 . (1 } ) 59-60/ 1 2 61-62/
57 . (1 ) ) 55-56/ 1 2 57-58/ 73 . ( 1} ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 36
9th 58 . ( 2 ) ) 59-60/ 1 2 61-62/ 74 . ( 3 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
59 . ( 2 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ 75 . ( 3 ) ) 15-16/ 1 2 17-18/ BEGIN DECK 35
lOth 60 . (1 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/ 76 . (4 ) ) 19-20/ 1 2 21-22/
61. ( 3 ) } 15-16/ 1 2 17-18/ 77 . ( 3 ) ) 23-24/ 1 2 25-26/
11th 62 . (1 ) ) 19-20/ 1 2 21-22/ 78 . ( 2 ) ) 27-28/ 1 2 29-30/
63 . ( 4 ) ) 23-24/ 1 2 25-26/ 79 . ( 3 ) ) 31-32/ 1 2 33-34/
12th 64 . ( 3 ) } 27-28/ 1 2 29-30/ 80 . (4 ) ) 35-36/ 1 2 37-38/
65 . ( 2 ) ) 31-32/ 1 2 33-34/ 81 . ( 2 ) ) 39-40/ 1 2 41-42/
66. ( 2 ) ) 35-36/ 1 2 37-38/ 82 . (1 ) ) 43-44/ 1 2 45-46/
67 . ( 4 ) } 39-40/ 1 2 41-42/ 83 . ( 2 ) ) 47-48/ 1 2 49-50/
68 . ( 4 ) ) 43-44/ 1 2 45-46/ 84 . ( 2 ) ( ) 51-52/ 1 2 53-54/
85 . INTERVIEWER: A. DID YOU GET A Bi\SAL? ARE THERE FIVE (5 ) IF CHIID OONSECUTIVE OORREcr RESFDNSES AT 'IHE BEGINNING? REACHES
ITEM #1 YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 WITI-Ia..:J'r 55-56/ NO • • • (GO Bi\CK AND GET 'IHE Bi\SAL) • • • • 0 GETTING
B. DID YOU GET A CEILING? ARE THE lAST FIVE ( 5 ) OONSECUTIVE RESFDNSES INOORREcr?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • 1 NO • • • (GO Bi\CK AND GET 'IHE CEILING) • • 0
5 OF 5 mRREcr, ITEM #1 IS Bi\SAL!
57-58/
CS-54
86 . INTERVIEWER: COM.PUTE SCORE:
A. RECORD FINAL BASAL.
B. ENTER CEILING Q# (IAST ITEM WRONG} •
C. ENTER 'ICYI'AL # OF ERRORS BEI'WEEN BASAL AND CEILING.
D. SUBI'RAcr ' C ' FROM ' B ' .
INTERVIEWER REMARKS :
l _l _l
DECKS 36-37
59�60/
61-62/
63-64/
l_l_l = SCORE 65-66/
BEGIN DECK 37
87 . WAS ANYONE ElSE PRESENT, IN THE RCX:l.JI Il.JRING THE AIMINIS'IRATION OF THIS SEcriON?
YES • • • • • • • • • • (ANSWER A) • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • • • • • • (GO TO Q. 88) • • • • • • • • • • • • • • • 0
EFFEcr ON OITID 1 SPERFORMANCE SEEMED TO
A. IF PRESENT, CODE # PERSONS BE HARMFUL
MOTHER 13-14/ 1
FATHER 17-18/ 1
OI'HER AI:ULTS I-Ll 21-22/ 1
OITIDREN I-Ll 25-26/ 1
88 . CODE OITID 1 S ENERGY lEVEL IlJRING SECTION.
NONE OBSERVABlE
2
2
2
2
I.I::Jv.l (tire:l) . . u .. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
MOOil.llno o e G o e o o e o o o e e o o o o • e e o o o • e • e o e o e ct 2
Higll. e e o o • o e o o • o • o o o • o o e o • • o • • o • e o • o e o • e 3
89 . WAS THIS SECTION TERMINATED PREMA'IURELY?
YES • • a • • • • • • • • ("ASK A) • . . . • . • . • . • . . . . . • . 1
NO • • • • (GO TO SEcriON 9 , CS-55) • • • • • • • • • 0
A. REASON FOR PREMA'IURE TERMINATION OF THIS SECTION. (CODE ALL THAT APPLY . )
PARENT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • •
CHIID 'WOUlD Nor RESPOND • • • • • • • • • • • • • • • •
MAJOR JNI'ERRUPI'ION CAUSED TERMINATION • •
CHIID COUlD Nor UNDERSTAND TASK • • • • • • • •
CHIID HAD lANGUAGE P.ROBIEM • • • • • • • • • • • • •
CHIID I s EMJI'IONAL CX>NDITION • • • • • • • • • • • •
CHILD ' S PHYSICAL CONDITION • • • • • • • • • • • • •
OI'HER (SPECIFY)
01
02
03
04
05
06
07
08
SEEMED TO IMPROVE
3
3
3
3
11-12/
15-16/
19-20/
23-24/
27-28/
29-30/
31-32/
33-34/
35-36/
37-38/
39-40/
41-42/
43-44/
45-46/
47-48/
CS-55 DECK 37
SECTION 9: PIAT READim
AGES : PWI' AGE 5 YEARS AND OlDER
PARI' A: READING REa:x::NITION
S'IEP ONE : CHECK CHilD FACE SHEET (ITEM 4) • IS CHilD 1 S PWI' AGE 5 YRS OR OlDER?
Y:ES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • (SKIP 'ID SECTION 10 , CS-63) • • 0
[STEP 'IWO: IF NEEDED, READ 'ID MOI'HER/GUARDIAN. ]
This section measures (CHilD) ' s ability to reccgnize letters and words. The questions begin at a basic level and proceed to a higher level of skill . No one is expected to answer all the questions .
[STEP THREE: IF NEEDED SEE Q X Q. ]
STEP FOUR: PRACTICE EXERCISES .
A. CHECK CHilD FACE SHEET (ITEM 5) . IS CHilD IN 1ST GRADE OR HIGHER?
Y:ES • • • • • • • • • • (SKIP 'ID C) • • • • • • • • • • 1 NO • • • • • • • • • • • • (GO 'I'O B) • • • • • • • • • • • 0
B. PRACTICE FOR CHilDREN Nor YET IN 1ST GRADE .
( 1) 'IURN 'ID "INTROOOCTION 'ID READING RECCGNITION SUBIEST" (IN PIAT VOIDME I) • READ:
Now I am going to give you some problems in reading. First, let ' s look at some more practice ones to show you what these are like. ('IURN 'ID EXERCISE A. )
( 2 ) FOLlOW 'I'E)IT' IN EASEL FOR PRACTICE EXERCISES (A-E) . 'IHEN GO 'ID STEP FIVE .
C. NO PRACTICE FOR CHilDREN IN 1ST GRADE OR HIGHER. 'IURN 'ID "INTROOOCTION 'ID READING REa:x::NITION SUBIEST" (PIAT VOIDME 1) READ:
NOW' we are going to do some reading. Again, let ' s skip over some of the very easy ones and start here. GO 'ID STEP FIVE .
STEP FIVE : 'IURN Bi\CK 'ID Q. 86D, CS-54 . RECORD SCORE IN IDX A BElOW. SKIP 'ID STARriNG Q# (SEE OOX A) , 'IURN TO APPROPRIATE EASEL PAGE AND PROCEED.
(STARriNG Q# F.Ra1 SECTION 8 , CS-54 , Q. 86D. ) ----> CD BOX A
49-50/
51-52/
53-54/
CS-56 DECKS 37-39
�AL = 5 OF 5 CORREcr IF STARriNG Q. IS WRONG, JUMP BACK CEII.JNG = 5 OF 5 WRONG 5 UNI'IL CHILD ANSWERS CORREcrLY .
*****'IHEN TEST FDRWARD***** IF CHILD CAN 1 T GET 5 IN A ROW CORREcr, IDRK BACK, ITEM BY ITEM 'IO GET �AL.
INTERVIEWER: BE SURE 'ro CIRCLE EVERY ITEM AIJfiNISTERED. BE SURE 'ro OODE EVERY ANSWER.
CODE ONE • • • CODE ONE • . .
PLATE/ITEM CIRCLE PLATE/ITEM CIRCLE # # ANSWER CORREcr WRONG # # ANSWER CORREcr WRONG
1 1 . ( 1) 1 2 55-56/ 23 . (wagon) 1 2 43-44/
2 2 . ( 2 ) 1 2 57-58/ 24 . ( fishing) 1 2 45-46/
3 3 . ( 1) 1 2 59-60/ 25 . (brook) 1 2 47-48/
4 4 . (4 ) 1 2 61-62/ 26 . (gloves) 1 2 49-50/
5 5 . ( 3 ) 1 2 63-64/ 27 . (smile) 1 2 51-52/
6 6 . ( 2 ) 1 2 65-66/ 28 . (colt) 1 2 53-54/ BEGIN DECK 38
7 7 . ( 1) 1 2 11-12/ 29 . (round) 1 2 55-56/ PLATE
8 8 . ( 2 ) 1 2 13-14/ 17--> 30 . (blaze) 1 2 57-58/
9 9 . ( 4 ) 1 2 15-16/ 3 1 . ( feather) 1 2 59-60/
10 10 . (B b) 1 2 17-18/ 32 . (flour) 1 2 61-62/
11 11 . (A a) 1 2 19-20/ 33 . ( igloo) 1 2 63-64/
12 12 . (0) 1 2 21-22/ 34 . (liquid) 1 2 65-66/ BEGIN DECK 39
13 13 . (S) 1 2 23-24/ 35 . (purse) 1 2 11-12/
14 14 . (N) 1 2 25-26/ 36 . (dangerous) 1 2 13-14/ PLATE 15--> 15 . (c) 1 2 27-28/ 37 . (lodge) 1 2 15-16/
16 . ( i) 1 2 29-30/ 38 . (stylish) 1 2 17-18/
17 . (d) 1 2 31-32/ 39 . (accident) 1 2 19-20/
18 . (m) 1 2 33-34/ 40 . (ruin) 1 2 21-22/ PLATE 16--> 19 . (run) 1 2 35-36/ 41 . (exercise) 1 2 23-24/
2 0 . (play) 1 2 37-38/ 42 . (pigeon) 1 2 25-26/
2 1 . ( jump) 1 2 39-40/ 43 . (moisture) 1 2 27-28/
22 . (kitten) 1 2 41-42/ 44 . (artificial) 1 2 29-30/
INTERVIEWER: IF YOU OODED � IN A :OOW wroNG, SKIP 'ro Q. 85 .
BASAL = 5 OF 5 CORREcr CEILING = 5 OF 5 WRONG
CS-57 DECKS 39-40
IF STARriNG Q. IS WRONG 1 JUMP B.ZI,.CK
5 UNI'IL CHIID ANSWERS CORREcrLY. *****THEN TEST FORWARD*****
IF CHIID CAN 1 T GET 5 IN A ROW CORREcr 1
IDRK BA.CK1 ITEM BY ITEM TO GET BASAL.
INI'ERVIEWER: CIRCLE EACH ITEM GIVEN. OODE EVERY ANSWER.
CODE ONE • • • CODE ONE • • •
PlATE/ITEM CIRClE PlATE/ITEM CIRClE # # ANSWER CORREcr WRONG # # ANSWER CORREcr WRONG
BEGIN DECK 40
PlATE 45 . (anchor) 1
18--> 46 . (elegant) 1
PlATE
47 . (gaudy) 1
48 . (treacherous) 1
49 . (yacht) 1
50. (guerilla) 1
51 . (boisterous) 1
52 . ( isthmus) 1
53 . (anticipation) 1
54 . (vertebrates) 1
55 . (contemplate) 1
56 . (heroine) 1
57 . (unparalleled) 1
58 . ( inaccessible) 1
59 . (colleague) 1
60 . (medieval) 1
61. (pinnacle) 1
19--> 62 . (picturesque) 1
63 . (adjacent) 1
64 . (navigable) 1
2 31-32/
2 33-34/
2 35-36/
2 37-38/
2 39-40/
2 41-42/
2 43-44/
2 45-46/
2 47-48/
2 49-50/
2 51-52/
2 53-54/
65 . (diminutive) 1
66 . (ensign) 1
67 . (dilapidated) 1
68 . (bureaucrat) 1
69 . (adulation) 1
70 . (exorbitantly) 1
71 . (epoch) 1
72 . (aesthetic) 1
73 . (deluge) 1
74 . (didactic) 1
75 . (titular) 1
76 . (credulity) 1
2 55-56/ 77 . (judiciable) 1 PlATE
2 57-58/ 20--> 78 . (nihilism) 1
2 59-60/
2 61-62/
2 63-64/
2 65-66/
2 67-68/
2 69-70/
79 . (pharyngeal) 1
8 0 . (pterodactyl) 1
8 1 . (macrocosm) 1
82 . (chimerical) 1
83 . (disaccharide) 1
84 . (apophthegm) 1
INTERVIEWER: IF YOU OODED � IN A ReM WROm, SKIP '10 Q . 85 .
2 11-12/
2 13-14/
2 15-16/
2 17-18/
2 19-20/
2 21-22/
2 23-24/
2 25-26/
2 27-28/
2 29-30/
2 31-32/
2 33-34/
2 35-36/
2 37-38/
2 39-40/
2 41-42/
2 43-44/
2 45-46/
2 47-48/
2 49-50/
CS-58 DECKS 40-41
85 . INI'ERVIEWER: A. DID YOU GEl' A :BASAL? ARE THERE FIVE (5) IF CHIID CONSEaJI'IVE CORREcr RESFDNSES K£ THE BEGINNING? REACHES
ITEM # 1 YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 WITHOUT 51-52/ NO • • • • • (GO PJ\.CK AND GEl' THE :BASAL) • • • • • • 0 5 OF 5
CORREcr,
B. DID YOU GEl' A CEILING? ARE THE lAST FIVE ( 5 ) CONSECUTIVE RESFDNSES INCORREcr?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • • • (GO BA..CK AND GEl' THE CEILING) • • • • 0
86 . WAS THIS SEcriON TERMINATED PREMATURELY?
YES • • • • • • • • • • • • • (ASK A) • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
A. REASON FOR PREMA'IURE TERMINATION OF THIS SEcriON. (CODE ALL THAT APPLY . )
PARENT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • • • 01
CHIID V\TOUlD NOI' RESFDND. • • • • • • • • • • • • • • • • 02
MAJOR INTERRUPTION CAUSED TERMINATION. • • 03
CHIID CQUI1) Nor UNDERSTAND TASK • • • • • • • • • 04
CHIID HAD LANGUAGE PROBLEM • . . . • . . . • • . . . • 05
arrm 1 s EMJITONAL coNDmoN. • • • • • • • • • • • • o6
CHIID 1 s PHYSICAL coNDmON. • • • • • • • • • • • • • o7
C1IHER (SPECIFY) _________ _
____________________________ 08
ITEM # 1 IS :BASAL!
53-54/
55-56/
57-58/
59-60/
61-62/
63-64/
65-66/
67-68/
69-70/
71-72/
87 • INTERVIEWER: COMIUl'E SCORE: BEGIN DECK 41
A. ENTER FINAL :BASAL. l _l _l
B. ENTER HIGHFST CEILING Q# l _l _l (lAST ITEM WRONG) •
C . ENTER 'IOI'AL # OF ERRORS BEIWEEN :BASAL AND CEILING. l _l _l
D. SUBI'RAcr 1C 1 FROM 1 B1 • ITJ = SCORE
E . IS CHIID I s SCORE IN oox I D I 15 OR HIGHER?
YES • • • • • • • (GO TO STEP SIX) • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • • (SKIP TO Q . 87 , CS-62) • • • • • • • • • 0
11-12/
13-14/
15-16/
17-18/
19-20/
CS-59 DECK 41
PARI' B: READING cx::MPREHENSION
[STEP SIX: IF NEEDED, READ 'ID MJI'HER/GUARDIAN. J
This section measures (CHilD) ' s ability to understand what (hejshe) reads . The questions begin at a very basic skill level and. go to a very high skill level . No one is expected to answer all the questions .
(STEP SEVEN: IF NEEDED, SEE Q X Q. J
STEP EIGHI': PRACTICE EXERCISES .
A. CHECK CHilD FACE SHEEr (ITEM 5) . IS CHIID IN 1ST GRADE OR HIGHER GRADE?
YES . . . (SKIP 'ID C) • • • • • 1 NO • • • • (GO 'ID B) • • • • • • • 0
B. PRACTICE FOR CHilDREN Nar YET IN 1ST GRADE.
(1) 'IURN 'ID "INIROIXJCTION 'ID READING Cll-1PREHENSION SUBI'EST" (IN PIAT VOIIJME II) AND READ:
Now I want to find out how well you understand and. remember what you read. Let us practice again a little so
21-22/
you will know what I want you to do. (GO 'ID PRACTICE A. )
( 2 ) FDLLOW TEXT IN EASEL FOR PRACTICE EXERCISES .
C. NO PRACTICE FOR CHILDREN IN 1ST GRADE OR HIGHER. 'IURN 'ID "INIROIXJCTION 'ID THE READING cc:MPREHENSION SUBI'EST, " IN PIAT VOIIJME II AND READ:
Now I want to find out how well you can understand and. remember what you read. But, first, let me explain what
you are to do. I am going to show you a page. It will have only a sentence printed on it. Read this sentence silently (PAUSE) to yourself (PAUSE) just once. When you have finished, look up at me . Then I will show you the next page which will have four pictures on it. You are to (show mejpoint tojtell me the number of) the picture that best describes what you have read. Be sure to remember what you have read, once, and. then look up at me .
STEP NINE : REOORD SOORE FROM Q. 87D, CS-58 IN OOX B BELOW . SKIP 'ID STARriNG Q# (SEE OOX B BELOW) , 'IURN 'ID APPROPRIATE EASEL PAGE AND
PROCEED IF RAW SOORE = 15 OR HIGHER.
(STARriNG Q# FROM PARI' A, CS-58 I Q:���.:.�-> ITJ OOX B
23-24/
CS-60 DECKS 41-44
BASAL = 5 OF 5 CORREcr CEILING = 5 OF 5 WRONG
IF STARriNG Q. IS WRONG, JUMP BACK 5 UNI'IL CHilD ANSWERS CORREcrLY.
*****THEN TEST FORWARD***** IF CHilD CAN ' T GET 5 IN A ROW coRREcr, IDRK BACK, ITEM BY ITEM 'IO GET BASAL.
INTERVIEWER: BE SURE 'IO CODE EVERY ANSWER.
PlATE RECORD CODE ONE • • •
PlATE RECORD CODE ONE . . •
# ANSWER RESFONSE CORREcr WRONG # ANSWER RESFONSE CORREcr WRONG
19 . ( 3 ) ) 25-26/ 1
2 0 . ( 1) ) 29-30/ 1
21 . ( 2 ) ) 33-34/ 1
22 . ( 3 ) ) 37-38/ 1
23 . ( 2 ) ) 41-42/ 1
24 . ( 3 ) ) 45-46/ 1
25 . (1 ) ) 49-50/ 1
2 6 . (1 ) ) 53-54/ 1
27 . ( 2 ) ) 57-58/ 1
28 . ( 3 ) ) 61-62/ 1
29 . ( 2 ) ( ) 65-66/ 1 BEGIN DECK 42
30. ( 1) ( ) 11-12/ 1
3 1 . ( 3 ) ) 15-16/ 1
32 . ( 4 ) ) 19-20/ 1
33 . ( 2 ) ) 23-24/ 1
34 . ( 4 ) ) 27-28/ 1
35 . ( 3 ) ) 31-32/ 1
36 . (4 ) ) 35-36/ 1
37 . (1 ) ) 39-40/ 1
38 . ( 2 ) ) 43-44/ 1
39 . ( 3 ) ) 47-48/ 1
40. ( 1) ) 51-52/ 1
4 1 . ( 3 ) ) 55-56/ 1
2 27-28/
2 31-32/
2 35-36/
2 39-40/
2 43-44/
2 47-48/
2 51-52/
2 55-56/
2 59-60/
2 63-64/
2 67-68/
2 13-14/
2 17-18/
2 21-22/
2 25-26/
2 29-30/
2 33-34/
2 37-38/
2 41-42/
2 45-46/
2 49-50/
2 53-54/
2 57-58/
42 . ( 3 ) ) 59-60/ 1
43 . (1 ) ) 63-64/ 1
44 . ( 4 ) ( ) 67-68/ 1 BEGIN DECK 43
45. (2) ( ) 11-12/ 1
46 . ( 3 ) ) 15-16/ 1
47 . (1 ) ) 19-20/ 1
48 . ( 1) ) 23-24/ 1
49 . ( 2 ) ) 27-28/ 1
50 . ( 3 ) ) 31-32/ 1
51 . ( 2 ) ) 35-36/ 1
52 . ( 4 ) ) 39-40/ 1
53 . ( 3 ) ) 43-44/ 1
54 . ( 4 ) ) 47-48/ 1
55 . ( 2 ) ) 51-52/ 1
56 . ( 4 ) ) 55-56/ 1
57 . ( 2 ) ) 59-60/ 1
58 . (4 ) ( ) 63-64/ 1 BEGIN DECK 44
59 . ( 3 ) ( ) 11-12/ 1
60 . ( 2 ) ) 15-16/ 1
61 . ( 3 ) ) 19-20/ 1
62 . ( 2 ) ) 23-24/ 1
63 . ( 4 ) ) 27-28/ 1
64 . ( 3 ) ) 31-32/ 1
INTERVIEWER: IF YOU OODED 5 IN A ROW WRDm, 00 TO Q 85 .
2 61-62/
2 65-66/
2 69-70/
2 13-14/
2 17-18/
2 21-22/
2 25-26/
2 29-30/
2 33-34/
2 37-38/
2 41-42/
2 45-46/
2 49-50/
2 53-54/
2 57-58/
2 61-62/
2 65-66/
2 13-14/
2 17-18/
2 21-22/
2 25-26/
2 29-30/
2 33-34/
CS-61
DECKS 44-45 CODE ONE • • • CODE ONE • • •
PLATE RECORD PLATE RECORD # ANSWER RFSroNSE CORREcr WRONG # ANSWER RFSroNSE CORREcr
65 . (4 ) ) 35-36/ 1 2 37-38/ 75 . ( 1) ) 19-20/ 1
66 . (1 ) ) 39-40/ 1 2 41-42/ 76 . ( 2 ) ) 23-24/ 1
67 . ( 2 ) ) 43-44/ 1 2 45-46/ 77 . ( 3 ) ) 27-28/ 1
68 . ( 1) ) 47-48/ 1 2 49-50/ 78 . ( 4 ) ) 31-32/ 1
69 . ( 4 ) ) 51-52/ 1 2 53-54/ 79 . ( 2 ) ) 35-36/ 1
70. ( 2 ) ) 55-56/ 1 2 57-58/ 8 0 . ( 3 ) ) 39-40/ 1
71. (1 ) ) 59-60/ 1 2 61-62/ 8 1 . ( 3 ) ) 43-44/ 1
72 . (1 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ 82 . (1 ) ) 47-48/ 1 BEGIN DECK 45
73 . (4 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/ 83 . ( 2 ) ) 51-52/ 1
74 . (4 ) ) 15-16/ 1 2 17-18/ 84 . ( 1) ) 55-56/ 1
INI'ERVIEWER: IF YOU OODED 5 IN A ROW WRONG 1 00 TO Q . SS .
85 . INI'ERVIEWER: A. DID YOU GEI' A BASAL? ARE THERE FIVE ( 5) CONSEa.JTIVE CORREcr RFSroNSES AT THE BEGINNING?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • (GO BACK AND GEI' THE BASAL) • • • • 0
B. DID YOU GEI' A CEILING? ARE THE LAST FIVE ( 5) RFSroNSES INCORREcr?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • (GO BACK AND GEI' THE CEILING) • • • 0
86 . INI'ERVIEWER: COMFUTE SCORE :
A. RECORD FINAL BASAL. i __ l __ i
B. ENTER HIGHEST CEILING Q# (LAST ITEM WRONG) . � -- � -- �
C. ENTER 'IDI'AL # OF ERRORS BETWEEN BASAL AND CEILING. l __ l __ l
D. SUBI'RAcr I c I F.R.C:M ' B I :
WRONG
2 21-22/
2 25-26/
2 29-30/
2 33-34/
2 37-38/
2 41-42/
2 45-46/
2 49-50/
2 53-54/
2 57-58/
59-60/
61-62/
63-64/
65-66/
67-68/
= SCORE 69-70/
CS-62 BEGIN DECK 46
INTERVIEWER REMARKS :
87 . WAS ANYONE ElSE PRESENT, IN THE RClCM IX.JRING THE AI:MINISTRATION OF THIS SEcriON?
A. IF PRESENT,
JVKYI'HER
FATHER
a:rHER AOOIJIS
CHIIDRE!:'l
YES • • • • • • • • • • (ANSWER A) • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • • • • • • (GO TO Q . 88 ) • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
EFFEcr ON arrm ' s PERFORMANCE SEEMED TO NONE SEEMED TO
CODE # PERSONS BE HARMFUL OBSERVABlE IMPROVE
13-14/ 1 2 3
17-18/ 1 2 3
I-Ll 21-22/ 1 2 3
I-Ll 25-26/ 1 2 3
88 . coDE arrrn ' s ENERGY IEVEL IX.JRING sEcrioN.
I.J:Jw (tired) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Medil.liO.. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
Higtl. • • e • • • • • • e • • • e • • e • • e a o • e o • o • • • • • • o • • e e 3
89 . WAS THIS SEcriON TERMINATED PREMA'IURELY?
YES • • • • • • • • • • • • • • (ASK A) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • • • (GO TO SEcriON 10 , CS-63 ) • • • • • • • • • 0
A. REASON FDR PREMA'IURE TERMINATION OF THIS SEcriON. (CODE AIL THAT APPLY . )
PARE!:'lT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • • • • •
CliiiD 'WOUlD NOT RESIDND • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
MAJOR INTERRUPI'ION CAUSED TERMINATION • • • • •
CliiiD CX>UI.D NOT UNDERSTAND TASK • • • • • • • • • • •
CHILD HAD LANGUAGE PROBLEM • • • • • • • • • • • • • • • •
CHILD ' S EMOTIONAL CONDITION • • • • • • • • • • • • • • •
CHILD ' S PHYSICAL CONDITION • • • • • • • • • • • • • • • •
OTHER (SPECIFY)
01
02
03
04
05
06
07
08
11-12/
15-16/
19-20/
23-24/
27-28/
29-30/
31-32/
33-34/
35-36/
37-38/
39-40/
41-42/
43-44/
45-46/
47-48/
CS-63
SECTION 10 : PEABODY PICl'URE Vt:>Cro3UIARY TEST
AGES : PP'i!I' AGE 4 YEARS AND OlDER
DECK 46
STEP ONE: A. CHECK OITID FACE SHEEI' (ITEM 4) . IS OITID ' S PP'i!I' AGE 4 YRS OR OlDER?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 49-50/ NO. (SKIP 'IO SECriON 11 , CS-75) • • • 0
B. CHECK OITID FACE SHEEI' TEST GRID. DOES QITID HAVE A VALID SCORE FOR PP'i!I'?
YES • • • • • • • • • {GO 'IO Q . C) . . • . . . . • . • 1 NO • • • • • • • (SKIP 'IO STEP 'liD) • • • • • • 0 ---> TEST CHilD! 51-52/
C . IS CHilD AGE TEN OR ElEVEN YEARS?
YES • • • • • • • (GO 'IO STEP 'liD) • • • • • • • 1 ----> TEST CHilD! 53-54/ NO • • (SKIP 'IO SECriON 11, CS-75) • • 0
[STEP 'liD: IF NEEDED, READ 'IO MJIHERIGUARDIAN.
Esta secci6n esta disefiada para medir el vocabulario de (CHilD) . A los nifios en general les gusta hacer esto. Yo le digo una palabra y (eljella) mira los cuatro dibujos y me dice cual dibujo quiere decir lo mismo que la palabra que le dije.
[STEP 'lliREE : IF NEEDED, SEE Q X Q. ]
STEP FOOR: .AI:MINISTER PRACriCE QUESTIONS (INCIDDES INSTRUCriONS 'IO CHilD) .
CHECK CHilD FACE SHEEI' (ITEM 4) • IS QITID 1 S PP'i!I' AGE • • •
3 YRS - 7 YRS , 11 MOS • • • • • • • (GO 'IO A) • • • • • • • • l 8 YRS OR OIDER • • • • • • • • • • • • • • (GO 'IO B) • • • • • • • • 2
A. INS'IRUCriONS FOR QITID 3 YRS - 7 YRS, 11 MOS .
55-56/
PRACI'ICE A: 'IURN 'IO PP'i!I' EASEL, TRAINING PlATE A AND SAY 'IO CHilD:
Quiero que mires algunas laminas cornnigo. Mira todas las laminas en esta pagina. (roiNT 'IO EArn PICIURE . ) Yo voy a decir una palabra . Entonces yo quiero que tu pongas tu dedo en la lamina de la palabra que yo di j e . Vamos a probar con una . Pon tu dedo en "muiieca" .
mufl.eca ( 4) tenedor ( 1) mesa (2 ) carro ( 3 )
CORREcr • • • • GO 'IO PRACriCE B. WRONG • • • • • • ASK ALTERNATE VK:>RDS , THEN
GO 'IO PRACriCE B.
PRACI'ICE B: 'IURN 'IO TRAINING PlATE B. hombre (2)
peine ( 3 ) media (4 ) boca ( 1)
PRACI'ICE C: 'IURN 'IO TRAINING PlATE C. colmnpiar ( 3 )
beber andar subir
(4 ) ( 1) ( 2 )
PRCX::EED AS IN PRACriCE A.
PRCX::EED AS IN PRAcriCE A.
CS-64 DECK 46
B. INSTRUCI'IONS FOR CHilD 8 YRS AND OlDER.
STEP FIVE :
READ 'ID CHilD:
Tengo algunas laminas para ensefiarte/OR (FOR OlDER CHilDREN) Quiero averiguar cuan extenso es tu vocabulario.
Pm\CTICE D: '!URN 'ID TRAINING PlATE D AND READ:
Ves 1 hay cuatro laminas en esta pagina. cada una tiene un nlimero (FOINT) . Yo voy a decir una palabra. Entonces quiero que tU me digas el nlimero o sefiales la parte de la lamina que mej or ilustra el significado de la palabra. Vamos a tratar una . Dime el nlimero o sefiala la lamina que mejor ilustra el significado de "rueda" .
rueda (4) cierre (2 ) soga (1) rastrillo ( 3 )
Pm\CTICE E: '!URN 'ID TRAINING PLATE E. PROCEED AS IN PRAcriCE D.
mapear (1) p:xiar ( 3 ) aserrar ( 4 ) pasear ( 2 )
QIECK PPVT AGE ON CHilD FACE SHEEr ( ITEM 4 ) • CODE STARriNG Q# 1 '!URN 'ID APPROPRIATE EASEL PAGE AND PROCEED.
CHilD Is PPVT AGE • • •
4 YRS - 4 YRS 1 5 MOS • • • . • • • • • • (SKIP 'ID Q. 15 1 CS-65) . . • 01 4 YRS 1 6 MOS - 4 YRS1 11 MOS • • • (SKIP 'ID Q. 20 I CS-65) • • • 02
5 YRS - 5 YRS 1 5 MOS • • • • • • • • • • (SKIP 'ID Q. 30 1 CS-66) • . . 03 5 YRS 1 6 MOS - 5 YRS 1 11 MOS • • • (SKIP 'ID Q. 35 1 CS-66) • . . 04
6 YRS - 6 YRS 1 5 MOS . . • • • • • . • • (SKIP 'ID Q . 40 1 CS-66) . . . 05 6 YRS 1 6 MOS - 6 YRS 1 11 MOS • • • (SKIP 'ID Q. 5 0 I CS-67) • • . 06
7 YRS - 7 YRS 1 11 MOS . • • • . • • • • (SKIP 'ID Q . 55 1 CS-67) . . . 07 8 YRS - 8 YRS1 11 MOS • • • • • . • • • (SKIP 'ID Q. 65 1 CS-67) . . . 08 9 YRS - 9 YRS , 11 MOS . • • • • . . • • (SKIP 'ID Q . 70 1 CS-68) . . . 09
10 YRS - 10 YRS 1 11 MOS . • • • • . • • • (SKIP 'ID Q . 80 1 CS-68) . . . 10 11 YRS - 11 YRS 1 11 MOS • • . • • • • • • (SKIP TO Q. 85 1 CS-68) • • • 11 12 YRS - 12 YRS1 11 MOS • • • • • • • • • (SKIP 'ID Q . 90 1 CS-68) • • • 12 13 YRS - 13 YRS1 11 MOS • • • • • • • • • (SKIP 'ID Q . 95 1 CS-69) • • • 13 14 YRS - 14 YRS , 11 MOS • • • • • • • • • (SKIP 'ID Q. 100 1 CS-69) • . 14 15 YRS - 15 YRS 1 11 MOS • • • • • • • • • (SKIP 'ID Q. 105 1 CS-69) • . 15 16 YRS - 16 YRS 1 11 MOS • • . • • • • • • (SKIP 'ID Q. 110 1 CS-69) . . 16
57-58/
CS-65 DECKS 46-48
RECORD CODE ONE WORD RFSroNSE CORREcr WRONG
1 . barco ( 2 ) 59-60/ 1 2 61-62/
2 . lampara (4 ) ( 63-64/ 1 2 65-66/
3 . vaca ( 1) ( ) 67-68/ 1 2 69-70/ BASAL = 8 OF 8 CORREcr BEGlli DECK 4 7
4 . vela ( 2 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/ CEILING = 6 OF 6 WRONG
5 . trompeta ( 1} 15-16/ 1 2 17-18/
6 . rodilla (4 ) 19-20/ 1 2 21-22/
7 . jaula (1 } 23-24/ 1 2 25-26/
8 . ambulancia ( 1} 27-28/ 1 2 29-30/ COUNT BACK 8 FOR BASAL.
9 . leer (4 ) 31-32/ 1 2 33-34/ 00 Nor JUMP BACK FOR
10 . flecha (2 ) ( 35-36/ 1 2 37-38/ THE PPVT.
11 . cuello ( 3 ) 39-40/ 1 2 41-42/
12 . mueble (4 ) 43-44/ 1 2 45-46/
13 . abej a ( 3 ) 47-48/ 1 2 49-50/
14 . hora ( 3 ) 51-52/ 1 2 53-54/
15 . medir (2 } ( 55-56/ 1 2 57-58/
16 . ballena (2 } 59-60/ 1 2 61-62/
17 . roto ( 1} ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGlli DECK 48
18 . acariciar ( 1} ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
19 . accidente (2 } 15-16/ 1 2 17-18/
20. canguro (2} ( ) 19-20/ 1 2 21-22/
21 . codo (4 ) ) 23-24/ 1 2 25-26/
22 . rio (1} ( 27-28/ 1 2 29-30/
23 . aguila (2 ) 3 1-32/ 1 2 33-34/
INTERVIEWER: IF YOU CODED ..§ lli A :R.Cm WRONG, SKIP '10 Q. 17 6 , CS-73 .
CS-66
RE<X>RD <X>DE ONE WORD RESFONSE cnRREcr WRONG
24 . romper (4 ) 35-36/ 1 2 37-38/
25 . pintor (3 ) ( 39-40/ 1 2 41-42/
26 . vacio ( 3 ) 43-44/ 1 2 45-46/
27 . pelar ( 3 ) 47-48/ 1 2 49-50/
28 . unifo:nne ( 4 ) ( 51-52/ 1 2 53-54/
29 . tronco ( 2 ) ( 55-56/ 1 2 57-58/
30 . liquido (4 ) 59-60/ 1 2 61-62/
31 . grupo ( 3 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 49
32 . :mUsico ( 2 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
33 . ceremonia ( 4 ) ( 15-16/ 1 2 17-18/
34 . culebra (4 ) ( 19-20/ 1 2 21-22/
35 . bebida (1 ) ( 23-24/ 1 2 25-26/
36 . medico (4 ) ( 27-28/ 1 2 29-30/
37 . aislamiento (1 ) ( 31-32/ 1 2 33-34/
38 . mecanico ( 2 ) ( 35-36/ 1 2 37-38/
39 . premiar ( 3 ) ( 39-40/ 1 2 41-42/
40 . dentista ( 3 ) 43-44/ 1 2 45-46/
41 . hombro ( 3 ) 47-48/ 1 2 49-50/
42 . sabre ( 2 ) ( 51-52/ 1 2 53-54/
43 . joyas (1 ) ( 55-56/ 1 2 57-58/
44 . hurnano ( 2 ) ( 59-60/ 1 2 61-62/
45. artista (1 ) ( 63-64/ 1 2 65-66/
46 . recoger (4 ) ( 67-68/ 1 2 69-70/
INTERVIEWER: IF YOU <X>DED .§ IN A R.CM WRONG,
DECKS 48-49
B..l'>.SAL = 8 OF 8 <X>RREcr
CEILING = 6 OF 6 WRONG
COUNT Bi'\CK 8 FOR B..l'>.SAL.
00 NOI' JUMP Bi'\CK FOR THE PPVT.
SKIP 'ID Q. 176 , CS-73 .
CS-67 BEGIN DECKS 50-51
RECX)RD CX)DE ONE WORD RESFONSE mRREcr WRONG
47 . construcci6n ( 2 ) 11-12/ 1 2 13-14/
48 . dirigir (2 ) 15-16/ 1 2 17-18/
49 . arb us to ( 1) ( 19-20/ 1 2 21-22/
50 . bosque ( 3 ) 23-24/ 1 2 25-26/ B.i\SAL = 8 OF 8 mRREcr.
51 . agricul tura (4 ) 27-28/ 1 2 29-30/ CEILING = 6 OF 6 WRONG.
52 . raiz (2 ) 31-32/ 1 2 33-34/
53 . nutritive ( 3 ) 35-36/ 1 2 37-38/ CDUNT BACK 8 FOR B.i\SAL.
54 . par ( 3 ) 39-40/ 1 2 41-42/ DO NOI' JUMP Bi\CK FOR
55 . secretaria (4 ) 43-44/ 1 2 45-46/ THE PP'ilT.
56 . iluminaci6n (4 ) 47-48/ 1 2 49-50/
57 . carrete (1 ) 51-52/ 1 2 53-54/
58 . transparente ( 3 ) ( 55-56/ 1 2 57-58/
59 . cosechar ( 1) 59-60/ 1 2 61-62/
60 . discusi6n ( 1) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 51
61 . cooperaci6n ( 4 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
62 . barandal ( 1) 15-16/ 1 2 17-18/
63 . so:rprenclido (4 ) ( 19-20/ 1 2 21-22/
64 . go tear ( 2 ) ( 23-24/ 1 2 25-26/
65 . embudo ( 3 ) 27-28/ 1 2 29-30/
66 . tallo ( 3 ) 31-32/ 1 2 33-34/
67 . isla ( 1) 35-36/ 1 2 37-38/
68 . imgul.o ( 2 ) 39-40/ 1 2 41-42/
69 . desilusi6n ( 4 ) 43-44/ 1 2 45-46/
INTERVIEWER: IF YOU CX)DED .§ IN A ROW WRONG I SKIP 'IO Q. 176 , CS-73
CS-68 DECKS 51-53
RECORD CODE ONE WORD RFSIDNSE CORRECI' WRONG
70 . carpintero ( 2 ) ( 47-48/ 1 2 49-50/
71 . archi var ( 3 ) ( 51-52/ 1 2 53-54/
72 . mercantil ( 1) ( 55-56/ 1 2 57-58/ Bl>.SAL = 8 OF 8 CORREcr
73 . cuarteto ( 4 ) ( 59-60/ 1 2 61-62/ CEILING = 6 OF 6 WRONG
74 . marco (1 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 52
75 . binocular ( 3 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
76 . judicial ( 2 ) ( 15-16/ 1 2 17-18/ COUNT Bi\CK 8 FOR Bi\SAL.
77 . roer ( 3 ) 19-20/ 1 2 21-22/ 00 Nor JUMP Bi\CK FOR
78 . morsa ( 2 ) 23-24/ 1 2 25-26/ THE PPVT .
79 . confiar ( 3 ) 27-28/ 1 2 29-30/
80 . terno (4 ) 31-32/ 1 2 33-34/
81. contemplar ( 2 ) 35-36/ 1 2 37-38/
82 . ave ( 3 ) ( 39-40/ 1 2 41-42/
83 . porta til ( 2 ) 43-44/ 1 2 45-46/
84 . clasificar (1� 47-48/ 1 2 49-50/
85 . carrofia ( 3 ) ( 51-52/ 1 2 53-54/
86 . brU.jula ( 2 ) 55-56/ 1 2 57-58/
87 . esferico ( 2 ) ( 59-60/ 1 2 61-62/
88 . feline ( 2 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 53
89 . paralelo ( 4 ) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
90 . sumergir ( 4 ) ( 15-16/ 1 2 17-18/
91 . arido (4 ) ( 19-20/ 1 2 21-22/
92 . fragil ( 3 ) ( 23-24/ 1 2 25-26/
INI'ERVIEWER: IF YOO CODED, .§ IN A ROW WRONG, SKIP 'IO Q . 176 , CS-73 .
93 .
94 .
95 .
96.
97 .
98 .
99 .
100 .
101 .
102 .
103 .
104 .
105 .
106 .
107 .
108 .
109 .
110 .
111 .
112 .
113 .
114 .
115 .
CS-69 DECKS 53-54
RECORD CODE ONE WORD RESFONSE CORREcr WRONG
instruir (4) 27-28/ 1 2 29-30/
arque6logo ( 4) 31-32/ 1 2 33-34/
consumir ( 4 ) 35-36/ 1 2 37-38/ J3.ZI.SAL = 8 OF 8 CORREcr
incandescente (4) ( 39-40/ 1 2 41-42/ CEILING = 6 OF 6 WRONG
arrogante (2 ) 43-44/ 1 2 45-46/
utensilio (2 ) ( 47-48/ 1 2 49-50/
ira (2 ) 51-52/ 1 2 53-54/ COUNT BrACK 8 FOR J3.ZI.SAL.
citrico ( 3 ) 55-56/ 1 2 57-58/ 00 Nor JUMP :13l\.CK FOR
lubricar ( 1) 59-60/ 1 2 61-62/ THE PPVT.
eslab6n (4 ) ( ) 63-64/ 1 2 65-66/ BEGIN DECK 54
morada ( 1) ( ) 11-12/ 1 2 13-14/
anfibio ( 1) ( 15-16/ 1 2 17-18/
prodigio ( 1) 19-20/ 1 2 21-22/
jubilosa (2 ) ( 23-24/ 1 2 25-26/
aparici6n ( 2 ) ( 27-28/ 1 2 29-30/
ascender ( 3 ) 31-32/ 1 2 33-34/
fragmento ( 3 ) 35-36/ 1 2 37-38/
perpendicular ( 3 ) ( 39-40/ 1 2 41-42/
atuendo (4) 43-44/ 1 2 45-46/
c6rnea ( 2 ) 47-48/ 1 2 49-50/
paralelogramo ( 1) ( 51-52/ 1 2 53-54/
copioso (2 ) 55-56/ 1 2 57-58/
inducir ( 3 ) ( 59-60/ 1 2 61-62/
INI'ERVIEWER: IF YOO CODED .§ IN A R.CM WRONG, SKIP '10 Q. 176, CS-73 .
CS-70 BEGIN DECKS 55-56
RECORD CODE ONE WORD RFSFONSE CORREcr WRONG
116 . at6nito ( 3 ) 11-12/ 1 2 13-14/
117 . transe\lnte ( 2 ) 15-16/ 1 2 17-18/ BASAL = 8 OF 8 CORREcr
118 . emisi6n ( 3 ) 19-20/ 1 2 21-22/ CEILING = 6 OF 6 WRONG
119 . obelisco ( 1) 23-24/ 1 2 25-26/
120 . cienaga ( 3 ) 27-28/ 1 2 29-30/
121 . ambulante ( 2 ) 31-32/ 1 2 33-34/
122 . c6ncavo ( 3 ) 35-36/ 1 2 37-38/ COUNT BACK 8 FOR BASAL.
123 . incisive (1 ) ( 39-40/ 1 2 41-42/ DO Nar JUMP BACK FOR
124 . alipse ( 4 ) ( 43-44/ 1 2 45-46/ THE PPVr .
125 . deciduo (4 ) 47-48/ 1 2 49-50/
INTERVIEWER: IF YOU CODED .§ IN A ROW WRONG, SKIP 'IO Q . 176 , CS-73 .
CS-71 DECKS 56-57
THIS PAGE INI'ENTIONALLY BLANK
CS-72 BEGIN DECKS 58-59
THIS PAGE INI'ENTIONALLY BLANK
CS-73 DECK 59
176 . INI'ERVIEWER: A. DID YOU GEl' A :B..Z'\SAL? ARE THERE EIGHT (8) cx:>NSECUI'IVE cx:>RRECT RESroNSES AT THE BEGINNING?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 27-28/ NO • • (GO BACK AND GEl' THE :B..Z'\SAL) • 0
B. DID YOU GEl' A CEILING? ARE THE lAST SIX (6 ) CX>NSECUI'IVE RESroNSES INCX>RREcr?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • • • (GO BACK AND GEl'
THE CEILING) • • • • • • • • • • 0
177 . INTERVIEWER: CAI.a.JIATE RAW Scx:>RE .
A.
B.
c.
RECX>RD FINAL :B..Z'\SAL.
ENTER HIGHEST CEILING Q# (lAST ITEM WRONG) •
ENTER TOI'AL # ERRORS BEIWEEN :B..Z'\SAL AND CEILING.
l _l_l
l _l _l
l _l _l
D. SUBI'RACT 1 C 1 FROM ' B. 1 l _l _l SCX>RE
INTERVIEWER REMARKS :
178 . WAS ANYONE ElSE PRESENT, IN THE � IXJRING THE Ail'1INISTRATION OF '!HIS SECTION?
YES • • • • • • • ( .AN'SWER. A) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO . . . . . • . . (GO 'IO Q . l79) . . . . . . . • • • . . . . . • . . • . • • • • . . . 0
EFFECT ON CHIID 1 S PERFORMANCE SEEMED TO NONE SEEMED TO
A. IF PRESENT, CX>DE # PERSONS BE HARMFUL OBSERVABLE IMPROVE
MOI'HER 41-42/ 1 2 3
FATHER 45-46/ 1 2 3
OiliER AOOLTS I-Ll 49-50/ 1 2 3
CHIIDREN I-Ll 53-54/ 1 2 3
29-30/
31-32/
33-34/
35-36/
37-38/
39-40/
43-44/
47-48/
51-52/
55-56/
CS-74
179 . CDDE CHilD ' S ENERGY lEVEL J:lJRING SECITON.
:sa. j a ( ca.sa.daj o) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Me:l.iana . • • . • . . . . • • • • • • . . . . • • • . . . . • . . • . • . • • . 2
Alta.. . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . 3
180 . WAS 'lliiS SECI'ION TERMINATED PREMA'IURELY?
YES • • • • • • • • • • ( .ANS'WER. A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
NO • • • • • • • • • (GO 'IO Q. 181) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
A. REASON FOR PREMA'IURE TERMINATION OF 'lliiS SECI'ION. ( CDDE ALL THAT APPLY. )
PARENT/GUARDIAN TERMINATED/REFUSED • • • • • • • • • • •
CHILD WOULD NOT RESPOND • • • . • • • • . • . . • • • • . • . • • •
MAJOR INTERRUPI'ION CAUSED TERMINATION • • • • • • • •
CHILD COULD NOT UNDERSTAND TASK • • • • • • • • • • • • • •
CHILD HAD LANGUAGE PROBLEM . • . • • • • • • . • . . • • • . . .
CHILD' S EMOTIONAL OONDrriON • • . • . • • . • . • . • • • • . •
CHILD ' S PHYSICAL CONDITION • • . • . • . • • • • . • . • • . • .
OTHER (SPECIFY)
--------------------------------------
DECKS 59-60
57-58/
59-60/
01 61-62/
02 63-64/
03 65-66/
04 67-68/ BEGIN DECK 60
05 11-12/
06 13-14/
07 15-16/
08 17-18/
181 . INTERVIEWER: CHECK CHILD FACE SHEEr (ITEM 3 ) . IS CHILD AGE 10 OR OLDER?
YES • • • (GIVE CHILD SELF-AIHINISTERED CHILD QUESTIONNAIRE, THEN GO 'IO SECITON 11 , CS-75) • • • • • • • • • • • • • • • 1
NO • • • • • • ('!HANK CHILD AND GO 'IO SECI'ION 11, CS-75) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
19-20/
CS-75 DECK 60
SECI'ION 11: INl'ERVIEWER EVALUATION OF TESTING OONDITIONS
EAClf QIIID
1 . IXJRING THE INTERVIEW' HOO WAS QIIID Is . . . (OODE ONE FOR EACH LE'l'I'ER. )
2 .
Poor Average Excellent
A. A'ITI'IUDE 'IDWARD BEING TESTED? 1 2 3 4 5 21-22/
B. RAPIDRI' WITH INTERVIEWER? 1 2 3 4 5 23-24/
c . PERSEVERANCE/PERSISTENCE? 1 2 3 4 5 25-26/
D. COOPERATION? 1 2 3 4 5 27-28/
E . MJI'IVATION/INTEREST? 1 2 3 4 5 29-30/
IXJRING THE INTERVIEW WERE THERE ANY PROBLEMS WITH QIIID 1 S
A. VISUAL SHARPNESS?
(SPECIFY)
B. HEARING?
(SPECIFY) _______ _
C. STATE OF HEALTH?
(SPECIFY) ________ _
YES • • • • • • • • • • • • . • • • • • . 1 31-32/ NO • • • • • • • • • • • . • • • • • • • 0
YES . • • • • • • • • • . • • • • • • • • 1 33-34/ NO. • • • • • • • • • • • • • • • • • • . 0
YES . • • • • • • • . • • • • • • • • • • 1 35-36/ NO. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
3 . HOO SHY AND ANXIOUS WAS QIIID AT THE END OF THE QIIID SUPPLEMENT?
Nor AT ALL SHY & ANXIOUS/ SOCIABlE & FRIENDLY
1 2 3 4
m'REMELY SHY/QUIET/ WITHDRAWN
37-38/
5
CS-76
4 . DID ANY INTERFERENCE'S OCCUR IXJRING 'IHE OITID SUPPLEMENT?
YES • • • • • • • • • • • • • • ((:;Q 'IO A) . . . . . . . . . . . . . . . 1 NO . . . • . . . . . • . . . • . (GO 'IO Q. 5) . . . . . . . . . . . • . 0
A. CODE EACH CATEGORY BY .AM:XJNI' OF INTERFERENCE .
Nor INTERFERING INTERFERING
( 1) NOISE LEVEL 1 2 3
( 2 ) INI'ERRUPI'IONS 1 2 3
( 3 ) DISTRAcriONS 1 2 3
( 4 ) LIGHT 1 2 3
(5) TEMPERA'IURE 1 2 3
(6 ) PRESENCE OF OI'HERS 1 2 3
(7 ) OI'HER (SPECIFY)
1 2 3
5 . WHERE WAS THIS OITID SUPPLEMENT AIMINISTERED?
4 5
4 5
4 5
4 5
4 5
4 5
4 5
OITID I s RESIDffi'l'CE • . • , • • • • . . • • • • • • • • • . • • • • • 1
OI'HER PRIVA'IE RESIDENCE. • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
OI'HER SI'IE (SPECIFY)
6 . IS 'IHE OOIHER SUPPLEMENT CCMPIEI'ED?
3
YES • • • • • • • • • • • • • (GO 'ID Q. 7 ) • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO . . . . • . . . . . • . . . (GO 'IO A) • • • . . . . • . . . . . . . . . . 0
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
DECK 60
39-40/
41-42/
43-44/
45-46/
47-48/
49-50/
51-52/
53-54/
55-56/
57-58/
A. IF YOU HAVE AlREADY GIVEN MS 'ID IDI'HER, ASK HER IF SHE NEEDS ANY HELP IN CCMPI.EI'ING IT. IF YOU HAVE Nor YET GIVEN MS 'ID OOIHER, 00 SO NOW.
7 . IS THIS OITID SUPPLEMENT CCMPIEI'ED?
YES • • • • • • • • • • • • (GO 'IO Q. lO) • . . . . . . . . . • • . . . 1 NO. . . . . . . • • . . . . . . . . • • . . • . . . . . . • . . . • . . . . . . . 0
59-60/
CS-77
8 . WHY IS CHilD SUPPlEMENT INcc.:MPIEI'E?
SECTIONS INCOMPLETE • • • • • • • • • • • (GO TO A) . . . . . . . . 1
TERMINATED PERMA'IURELY • • • • • • • • (GO TO Q. 9 ) • • • • • • 2
A . A'ITEMPI' TO cc.:MPIEI'E SECTIONS NOW. AFTER A'IT.EMPI' (WHEI'HER SUCCESSFUL OR NOT) REIURN HERE AND REOORD RESUL'IS .
NOW cc.:MPIEI'E • • • • • • (SKIP TO SECTION 12 , CS-79) • • • 1
INCOMPLETE • • • • • • • • • • • • • • • • (GO TO Q . 9 ) • • • • • • • • • • • 2
9 . WHY WAS CHilD SUPPlEMENT TERMINATED PREMA'IURELY?
PARENT/GUARDIAN TERMINATED • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
CHilD � - • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2
INTERRUPTION TERMINATED • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3
CHilD Nor PRESENT . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • • 4
arHER (SPECIFY)
----------------------------------------5
10 . IN WHAT lANGUAGE WAS THIS CHilD ASSESSED?
ENGLISH. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1
arHER (SPECIFY)
---------------------------------------3
DECK 60
61-62/
63-64/
65-66/
67-68/
CS-78
THIS PAGE INl'ENI'IONALLY BIANK
CS-79
SECTION 12 : INl'ERVIEWER OBSERVATIONS OF HOME ENV'IRONMENT
FACH CliTID
STEP ONE : ANSWER ON THE BASIS OF YOUR PERSONAL OBSERVATION OF THE HC1'1E ENVIRONMENT OF FACH CliTID IN S'IUDY AT TIME OF YOUR VISIT.
STEP 'IWO: RECORD OBSERVATIONS AT CONCIDSION OF THE EN'I'TI<E INTERVIEW FOR THIS CliTID.
STEP THREE: IS CHIID 1 S AGE • • •
DECK 60
LESS THAN 3 YRS OID • • • • • • • • (GO TO PART A, CS-80) • • • • • • • • • • 1
3 YRS - 5 YRS , 11 MOS • • • • • • (SKIP TO PART B, CS-81) • • • • • • • • 2 69-70/
6 YRS AND OIDER • • • • • • • • • • • • (SKIP TO PART C, CS-82) • • • • • • • • 3
NOTE : FOR J:?URroSES OF SECTION 12 , CHIID 1 S 11HC1'1E11 IS (HIS/HER) OFFICIAL PERMANENT RESIDENCE . IF CliTID LIVES IN INSTI'IUI'ION, IN GROUP HC1'1E OR AT SCHOOL, CIRClE CODE 1 2 1 , NCJI' OBSERVED, FOR FACH ANSWER.
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
CS-80
PARr A: CHilD LESS 'l'lmN 3 YRS
DID YOU OBSERVE THIS CEITID AND MJIHER 'KGEIHER AT ANY TIME?
YES • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • • (SKIP TO Q . 9 ) • • • • • • 0
YES
(MOI'HER/GUARDIAN) SroNTANEOUSLY SroKE TO CEITID 'IWICE OR IDRE (EXCIIJDlliG SCOIDlliG} . 1
(MOI'HER/GUARDIAN) RESroNDED VERBALLY TO CEITID 1 S SPEECH. 1
(MOI'HER/GUARDIAN) CARESSED I KISSED I OR HUGGED CEITID AT LEAST ONCE . 1
(MOI'HER/GUARDIAN) SlAPPED OR SPANKED CEITID AT LEAST ONCE. 1
(MOI'HER/GUARDIAN) INTERFERED WITH CEITID 1 S ACITONS OR RESTRICTED CEITID F'RCM EXPIDRlliG IDRE 'IHAN 3 TIMES . 1
(MOI'HER/GUARDIAN) PROVIDED TOYS OR INTERESTrnG AcriVITIES FOR CEITID. 1
(MOI'HER/GUARDIAN) KEPI' CEITID lli VIEW/CDUID SEE CEITID/LOOKED AT (HIM/HER) OFTEN. 1
CEITID ' S PIAY ENVIRONMENT IS SAFE (NO FOTENTIALLY DANGEROUS HEAL'IH OR STRUCIURAL HA.ZARI:E WITHlli A TODDlER' S OR INFANT ' S RANGE) .
(E .G. I FALLING PIASTER, PEELlliG PAlliT I RODEN'IS I GLASS I
roisoNs AND CLEANING MATERIALS , FLAMES & HEAT, FRAYED EIECIRICAL WIRES) • 1
TIME OJ OJ : ENDED:
HR. MIN 29-30/ 31-32/
lliTERVIEWER: SKIP TO CS-83 .
BEGlli DECK 61
11-12/
Nor NO OBSERVED
0 2 13-14/
0 2 15-16/
0 2 17-18/
0 2 19-20/
0 2 21-22/
0 2 23-24/
0 2 25-26/
0 2 27-28/ > <
33-34/
CS-81 DECK 61
PARI' B: CHIID 3 YRS - 5 YRS I 11 MJS
1 . DID YOU OBSERVE THIS CHILD AND MJI'HER 'ImEI'HER AT ANY TIME?
YES . • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 35-36/ NO • • • (SKIP TO Q. 8 ) • • • • 0
Nor YES NO OBSERVED
2 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) CONVERSED WITH CHILD Nr IFAST 'TWICE (EXCIDDING SCOLDING OR SUSPICIOUS <n1MENTS) . 1 0 2 37-38/
3 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) ANSWERED CHILD I s QUESTIONS OR REQUESTS VER13MLY. 1 0 2 39-40/
4 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) CARESSED, KISSED, OR HUGGED CHILD AT LEAST ONCE. 1 0 2 41-42/
5 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) INTROOOCED INTERVIEWER TO CHILD BY NAME . 1 0 2 43-44/
6 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) PHYSICALLY RESTRICTED OR (SHOOK/ GRABBED) CHILD. 1 0 2 45-46/
7 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) SLAPPED OR SPANKED CHILD AT LEAST ONCE . 1 0 2 47-48/
8 . (:M<JI'HER/GUARDIAN) 1 S VOICE CONVEYED roBITIVE FEELING ABJUT THIS CHILD. 1 0 2 49-50/
9 . CHILD 1 S PlAY ENVIRONMENT IS SAFE (NO rorENTIALLY DANGEROUS S'IRUCIURAL OR HEALTH HA.ZARI13 WITHIN A PRESCHOOLER 1 S RANGE) •
1 0 2 51-52/
10 . INTERIOR OF THE HOME IS DARK OR PERCEPIUALLY MONar0NOUS . 1 0 2 53-54/
11 . ALL VISIBLE R.CX:M3 OF HOUSE/APARTMENT ARE REASONABLY CLEAN . 1 0 2 55-56/
12 . ALL VISIBLE R.CX:M3 OF HOUSE/APARTMENT ARE MINIMAlLY Cil.J'ITERED. 1 0 2 57-58/
INTERVIEWER: SKIP TO CS-83 .
TIME ITJ ITJ AM ENDED: IM
HR MIN 63-64/ 59-60/ 61-62/
03-82 BEGIN DECK 62
PART C: CHIID 6 YRS AND CIDER
1 . DID YOU OBSERVE THIS CHilD AND MJI'HER TCGEI'HER AT ANY TIME?
YES • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 NO • • • (SKIP TO Q . 6 ) . . . . 0
2 . (IDI'HER/GUARDIAN) ENCOURAGED CHilD TO CONIRIBUTE TO THE CONVERSATION.
3 . (IDI'HER/GUARDIAN) ANSWERED CHilD I s QUESTIONS OR REQUESTS VERBALLY.
4 . (IDI'HER/GUARDIAN) CONVERSED WI'IH CHilD EXCIIJDING SCOlDING OR SUSPICIOUS a:MMENTS .
5 . (IDI'HER/GUARDIAN) , INTROOOCED INTERVIEWER TO CHilD BY NAME .
6 . (MJI'HER/GUARDIAN) 1 S VOICE CONVEYED R:>SITIVE FEELING .AB::lUT THIS CHilD.
7 . INTERIOR OF THE HeME IS DARK OR PERCEPIUALLY MONOTONOUS .
8 . ALL VISIBlE RCXlMS OF THE HOUSE/APARIMENT ARE REASONABLY CLEAN .
9 . ALL VISIBlE RCXlMS OF THE HOUSE/APARIMENT ARE MINIMALLY CIDITERED.
10 . BUilDING HAS NO rorENTIALLY J::)A.NGERQUS STRUCIURAL OR HEALTH HAZARDS WITHIN A SCHOOL-AGED CHilD 1 S RANGE .
(E .G . FALLING PIASTER, PEELING PAINT, RODENTS , GlASS , POISONS AND CLEANING MATERIALS , FlAMES AND HEAT, FRAYED EIECI'RICAL WIRES) .
11-12/
NOT YES NO OBSERVED
1 0 2
1 0 2
1 0 2
1 0 2
1 0 2
1 0 2
1 0 2
1 0 2
1 0 2
TIME ENDED: ITJ ITJ :
INTERVIEWER: GO TO 03-83 .
HR 31-32/
MIN 33-34/
35-36/
13-14/
15-16/
17-18/
19-20/
21-22/
23-24/
25-26/
27-28/
29-30/
S E CT I ON NAME PAGE SECTION NAME PAGE
1 . BACKGROUND CS-1 7 . MEMORY FOR D I G I T S CS-4 5
2 . CHI LD H EALTH CS-5 8 . P l AT MATH CS-5 1
3 . DELETED 9 . P l AT READING CS-5 5
4 . DELETED 1 0 . PPVT CS-6 3
5 . V ERBAL MEMORY CS-33 1 1 . INT . EVALUATION CS-7 5
6 . WHAT I AM LIKE CS-4 1 12 . INT . OBSERVATI ON S CS-7 9
C H I LD ' S A G E : S E CT IONS TO BE COMPLETED
0 MOS - 7 MOS 1 2 1 2
8 MOS - 1 1 MOS 1 2 1 1 1 2
1 YR - 2 YRS , 1 1 MOS 1 2 1 1 1 2
3 YRS - 3 YRS , 1 1 MOS * 1 2 * 1 1 1 2
4 YRS - 4 YRS , 11 MOS 1 2 5 1 0 1 1 1 2
-
5 YRS - 5 YRS , 1 1 MOS 1 2 5 8 9 1 0 1 1 1 2
6 YRS - 6 YRS , 1 1 MOS 1 2 5 8 9 1 0 1 1 1 2
7 YRS - 7 YRS , 1 1 MOS 1 2 7 8 9 1 0 1 1 1 2
8 YRS AND OLDER 1 2 b 7 8 9 1 0 l l 1 2
* FOR CH ILD 3YRS , 1 1 MOS , 1 6 - 3 1 DAYS ( PPVT AGE = 4 YRS ) DO S ECTI ON 1 0
CS-83 DECK 62
INI'ERVIEWER:
A. REI'RIEVE MS F'RCM MOIHER/GUARDIAN. rnECK MS 'IO SEE IF ALL SECITONS ARE al1PIEI'E .
B. IF NECESSARY, REI'RIEVE CSAS F'RCM CHIID. rnECK CASE 'IO SEE IF ALL QJESTIONS ARE al1PIEI'E. IF THEY ARE CXl1PIEI'E , MARK ON CHIID FACE SHEEr TEST GRID.
C . DJES CHIID HAVE ANY MJRE SIBLINGS 'ID BE IN""I'ERVIKWED?
YES • • • (AlliiNISTER NEXI' CS) • • • 1 NO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0
37-38/
THANK :tJK1.I'HER FOR HER OWN AND HER CHIID 1 S PARI'ICIPATION. OBI'AIN RECEIPT FOR CASH PAYMENT FOR $5 . 00 ON BEHALF OF CHIID.
INTERVIEWER:
1. Please record your interview ID # : l _l _l _l _l _l _l 39-44/
2 . Please sign your name here:---------------------
3 . Please affix label with your supervisor ' s name and ID # here: