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D. Zimpfer
Never change a winning team - but always stay open for changes:
Strategien und Konzepte der Herztransplantation
D. Zimpfer
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D. Zimpfer
Überleben nach HTX
ISHLT 2008
Su
rviv
al (
%)
Verbesserte Überlebenschance
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D. Zimpfer
To
des
urs
ach
en n
ach
HT
X 3 Hauptprobleme
Spenderherzversagen Rechtsherzversagen Abstoßungen
Infektionen
Probleme HTX
ISHLT 2008
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D. Zimpfer
Rechtsherz bzw. Spenderherzversagen
Inzidenz Wien 15-17%
Managementstrategien
VermeidungProblem pulmonale Hypertension
Spezielle Behandlungsstrategie
TherapieTemporäre Herzunterstützung
ECMO
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D. Zimpfer
Pulmonale HypertensionRisikofaktor für po. Rechtsherzversagenschlechteres Langzeitüberleben
Rose E NEJM 2001Kirklin J JHLT 1986Erickson KW JHLT 2000
Fixierte pulmonale HypertensionKontraindikation Transplantation
90 Tage Mortalität bis zu 40%
Costard A JACC 1992
Pulmonale Hypertension - Rechtsherzversagen
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D. Zimpfer
HTX Kandidat
Strategie bei pulmonaler Hypertension Wien
Rechtsherzkatheter
sign. PH
Vasodynamische VermessungLevosimendaneNitroglycerin
reversibelHTX
nicht reversibelLVAD
keine sign. PH
HTX
Zimpfer D JTCVS 2008
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D. Zimpfer
preoperative 3-days after implant 6-weeks after implant
0
2
4
6
8
wo
od
un
its
3.5 WU
* *
LVAD - pulmonale Hypertension
Zimpfer D JTCVS 2008
preoperative 3-days after implant 6-weeks after implant
25
30
35
40
45
50
mean P
AP
*
p<.0.5 vs. präoperativ
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D. Zimpfer
25
50
75
100
0 12 24 36 48
time (months)
surv
ival
(%
)
__ w PH__ w/o PH__ ISHLT Registry
log rank=.124
log rank <.05
__ Costard A JACC
Zimpfer D EJCTS 2008
LVAD - pulmonale Hypertension
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D. Zimpfer
Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO
Kritische Situation Weaning von HLM nicht möglich Verschlechterung nach HTX akute Abstoßung
ECMO temporäre Herzunterstützung Zeit für Erholung langsame Adaptierung
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D. Zimpfer
Erstanwendung nach HTX Wien 2001 13 Pat. Rechtsherzversagen 10 (77%) erfolgreiches Weaning 7 (54%) erfolgreich entlassen
Taghavi S JTCVS 2001Taghavi S ATS 2004
ECMO 2009 56 Pat. Rechts/Spenderherzversagen 76% erfolgreiches Weaning / nach 2006 100% 55% Pat. erfolgreich entlassen Langzeitüberleben sehr gut
Grömmer ISHLT 2009
Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO
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D. Zimpfer
Abstoßungen nach HTX
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
1984-19911991-19961996-2004
Months posttransplant
Pe
rce
nt f
reed
om
Vienna Registry 2005
> ISHLT Grad II bzw. hämodynamisch wirksam
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D. Zimpfer
Problemsensibilisierte Patienten
5-6% HTX Kandidaten immunologisch komplex
>25% PRAs
steigende Inzidenz (VAD Pat., Transfusionen)
höheres Risiko für akute Abstoßungen
schlechteres Langzeitüberleben <25%PRA:1a:86.9%; 5a:73.9% >25%PRA:1a:80.3%; 5a:65.3%
Nwakanama N ATS 2007
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D. Zimpfer
Immunadsorption
Extrakorporales Verfahren
Therapeutische Entfernungvon Antikörpern
VermeidungAntikörpervermittelterTransplantatabstossungen
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D. Zimpfer
prosp. crossmatchprosp. crossmatch
ImmunadsorptionImmunadsorption
Pat. > 20% PRAsPat. > 20% PRAs
Routine Routine ImmunsuppressionImmunsuppression
YesYes NoNo
positivepositivenegativenegative
Post-TX Immunadsorption alle 48hPost-TX Immunadsorption alle 48hThymoglobuline 7 TageThymoglobuline 7 TageTacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), SteroideTacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), Steroide
TransplantTransplant TransplantTransplant
Wiener Behandlungsalgorithmus
bisher 3 Pat. erfolgreich behandelt
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D. Zimpfer
Zusammenfassung
Rechts- bzw. Spenderherzversagen
Vermeidung
Prophylaxe
Abstossungen
Grossteil Patienten moderner Immunsuppression unkompliziert
hochsensibilisierte Patienten Immunadsorption
Armamentarium
Beherrschung perioperativer Komplikationen