david scott jervis, md, msc - consultorsalud.com · de su condición de pérdida de la ... causas...

DAVID SCOTT JERVIS, MD, MSc

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE: ENFOQUE INTEGRAL

JERVIS CONSULTORÍA S.A.S. INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT

“Donde quiera que se ama el

arte de la Medicina, se ama

también a la humanidad”

Púrpura trombocitopénica petequial equimótica idiopática

98,000 / 365 = 268,5

• Muertes en vuelos domésticos: 1 / 8’000,000 vuelos por año

• Muertes por eventos adversos: 1 / 343-754 ingresos por año

• 44.000 a 98.000 muertes anuales en EE UU

7%-15% Error de medicación

3% Infección nosocomial

1% Caídas

3% Úlceras de presión

2% Complicaciones Qx

3% TVP

19%-25% Eventos Adversos

CONSECUENCIAS

Para el paciente…

• Extensión en el tiempo y/o gravedad

de su condición de pérdida de la

salud y el bienestar

• Pérdida de su capacidad laboral y de

generar ingresos económicos

• Aumento de su condición de

vulnerabilidad.

• Inestabilidad de su entorno familiar y

social

Para el Sistema de Salud…

• Estancias hospitalarias prolongadas

• Aumento de costos de producción

• Pago de indemnizaciones

• Costos de primas de seguros

• Pérdida de la imagen y reputación de

la Institución y sus profesionales

• Disminución de la autoestima.

• Lucro cesante

Para la Sociedad…

• Aumento en las incapacidades

temporales y totales

• Incremento de los costos de atención

en salud (asistencia a crónicos y

discapacitados).

• Disminución de la productividad

CAUSAS

• El error humano no es la causa, sino

un factor contribuyente en la mayoría

de los incidentes y eventos adversos.

• Los errores son cometidos en su

mayoría por personas competentes,

sin intención manifiesta de generar

daño en los pacientes o involucrarse

ellos mismos en un accidente

Errar es humano

• El error debe ser entendido como una

circunstancia esperada en cualquier

sistema donde interactúen seres

humanos y tecnología.

Causalidad y Evitabilidad

• Los errores no pueden ser

absolutamente evitados, pero su

reconocimiento y la búsqueda de sus

causas puede llevar a disminuirlos y

minimizar sus consecuencias

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

Modelo Organizacional de Causalidad

ORGANIZACIÓN Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS ACCIONES

INSEGURAS

BARRERAS Y

DEFENSAS

EA

PACIENTES

TECNOLOGÍAS

INDIVIDUOS

EQUIPO

AMBIENTE

NA

TU

RA

LE

S

FÍS

ICA

S

AD

MV

AS

. H

UM

AN

AS

ACCIONES

OMISIONES

INFRAC-

CIONES

ER

RO

RE

S

FALLAS ACTIVAS CONDICIONES

PREDISPONENTES FALLAS LATENTES

INCIDENT

E

DECISIONES

GERENCIALES

PROCESOS

ORGANIZACIONALES

Evento Adverso

Incidente

Cuasi-incidentes

Características

del Paciente

Fallas del Sistema

Error:

• Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se

pretendía o de aplicar un plan incorrecto.

• Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de

comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la

fase de planificación o en la de ejecución.

Infracción / incumplimiento:

• Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos

Conceptos Importantes (1)

Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparición de incidentes y

eventos adversos

Seguridad del Paciente:

• Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención en

salud hasta un mínimo aceptable.

Daño asociado a la atención en salud:

• Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación

de asistencia en salud o asociado a ellos. No el debido a una

enfermedad o lesión subyacente.


Incidente relacionado con la seguridad del paciente:

Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un

daño innecesario a un paciente.

• Cuasi incidente: no alcanza al paciente.

• Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño

apreciable.

• Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente


Cultura de Seguridad:

• Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización,

basado en creencias y valores compartidos, que busca

continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente

como consecuencia de los procesos de prestación de atención.


¿QUÉ HACER?

Modelo Organizacional de Causalidad

ORGANIZACIÓN Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS ACCIONES

INSEGURAS

BARRERAS Y

DEFENSAS

EA

PACIENTES

TECNOLOGÍAS

INDIVIDUOS

EQUIPO

AMBIENTE

NA

TU

RA

LE

S

FÍS

ICA

S

AD

MV

AS

. H

UM

AN

AS

ACCIONES

OMISIONES

INFRAC-

CIONES

ER

RO

RE

S

FALLAS ACTIVAS CONDICIONES

PREDISPONENTES FALLAS LATENTES

INCIDENT

E

DECISIONES

GERENCIALES

PROCESOS

ORGANIZACIONALES

• Misión

• Visión

• Políticas (de Calidad, de Seguridad del Paciente, Otras)

• Objetivos estratégicos, de calidad

• Planes estratégicos (Organización)

• Planes tácticos (Áreas y Servicios)

• Planes operativos (Puestos de trabajo)

• Procesos seguros

• Indicadores de desempeño

Cultura Organizacional:

Decisiones Gerenciales y Procesos Organizacionales

• Edad, sexo, raza

• Herencia

• Nivel socio-cultural-económico

• Estado nutricional

• Enfermedad de base

• Condiciones subyacentes

• Estado general al ingreso

• Evolución de la enfermedad

• Reacciones idiosincráticas al tratamiento

Factores Contributivos:

Pacientes

• Farmacovigilancia

• Tecnovigilancia

• Dispositivovigilancia

• Radioprotección

• Gestión de residuos hospitalarios

• Reúso de dispositivos

• Automatización

• Historia clínica informatizada

• Sistemas de identificación del paciente


Tecnologías

• Perfil profesional por cargo

• Conocimiento

• Habilidades y competencias

• Propensión al riesgo

• Liderazgo, autoridad, poder

• Relacionamiento

• Trabajo en equipo

• Adhesión a normas y protocolos


Individuos

• Conformación de los equipos de trabajo

• Relaciones entre sus miembros

• Empoderamiento

• Niveles de autoridad y de poder

• Comunicación

• Coordinación del trabajo

• Evaluación de resultados


Equipos de Trabajo

• Infraestructura y dotación

• Direccionamiento y liderazgo

• Importancia de la seguridad

• Disponibilidad de tiempo para actividades de seguridad

• Gestión de la calidad

• Gestión ambiental

• Salud y seguridad en el trabajo

• Modelos de contratación de personal


Ambiente

• Impericia

• Temeridad

• Apresuramiento

• Irresponsabilidad

• Facilismo

• Falta de ética

• Motivaciones diferentes a la salud y seguridad del paciente

Acciones Inseguras:

Acciones

• Diligenciamiento inadecuado de la Historia y otros Registros Clínicos

• Uso inadecuado de listas de chequeo o formatos

• No seguimiento a las normas de seguridad

• No seguimiento de prácticas seguras

• Uso inadecuado de elementos de protección

• No tener en cuenta los factores contributivos de seguridad durante el

proceso de atención

Acciones Inseguras:

Omisiones

• No diligenciamiento de la Historia Clínica y otros Registros Clínicos

• No uso de listas de chequeo o formatos

• Seguimiento amañado de las normas de seguridad

• Violación de las prácticas seguras

• No uso de elementos de protección obligatorios

• Crítica informal a los sistemas y barreras de seguridad

• Invitación activa o pasiva al no seguimiento de las normas por parte de

otros miembros del equipo de trabajo

• Exposición abierta de motivos de tiempo o conveniencia para el no

seguimiento de normas

Acciones Inseguras:

Violaciones conscientes

• Valores morales y éticos

• Acatamiento de la autoridad

• Profesionalismo

• Humildad

• Liderazgo

• Gestión de riesgos

• Conocimiento

• Tolerancia

• Solidaridad

Barreras de defensa:

Humanas

• Políticas

• Procesos y procedimientos

• Reglamentos

• Requisitos para la prestación del servicio


Administrativas

• Ambientes separados

• Rutas establecidas

• Señalizaciones

• Puertas de un solo sentido

• Diferencias de presión atmosférica

• Sistemas de descontaminación del aire

• Filtros

• Barandas y otros sistemas de barrera

• Soportes, pasamanos y otros sistemas de apoyo

• Cerraduras

• Cubiertas y otros sistemas de aislamiento de superficies


Físicas

• Presión atmosférica

• Altura geográfica

• Clima

• Temperatura

• Humedad ambiental

• Luz solar


Naturales

EN CONCLUSIÓN

GRACIAS

david scott jervis, md, msc - consultorsalud.com · de su condición de pérdida de la ... causas...

Documents