DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE

AU COURS DU SDRA

Jean-Michel ROBERTDESC réanimation médicaleClermont-Ferrand juin 2008

INTRODUCTION

• Circulation pulmonaire: post charge VD

• Défaillance VD: incidence jusque 60%Complique actuellement 1/4 des SDRA

Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001

22% de CPA5O% quand PaO2/FiO2 < 100 Vieillard Baron – Chest 2007

• Cœur pulmonaire aigu: définition échographique

PLAN

• Le ventricule droit sous ventilation mécanique

• Physiopathologie de la dysfonction VD dans le SDRA

• Diagnostic de la dysfonction VD

• Prise en charge

Le ventricule droit

VDOxygénation

Remplissage VG

HypoxieBas débitInterdépendanc

e VD-VG

Le VD en Ventilation Mécanique

• Pression pleurale (PPl)– augmentation des résistances au retour veineux– gène au remplissage

diminution de la précharge VD

• Pression trans-pulmonaire (PTP= PAlv-PPl) augmentation de la post charge VD

Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2003

diminution du débit cardiaque

Le VD en Ventilation Mécanique

Vieillard Baron – Current Opinion in Critical Care 2005

Ventilation spontanée

Ventilation mécanique

noradrénaline

Physiopathologie de la dysfonction VD

• HTAP précapillaire– Vasoconstriction

hypoxique– Médiateurs vasoactifs– Remodelage vasculaire– Thromboses – Acidose hypercapnique

• Augmentation de la PTP

– Diminution de la compliance pulmonaire

Majorée par les réglages de la VM (Vt et PEP)

•⇧ des résistances vasculaires pulmonaires: ⇧ post charge VD

•VD normal : P systolique de 25-30 mmHg

Dysfonction systolo-diastolique VD: Cœur Pulmonaire Aigu

Diagnostic de CPA

• Monitorage de la fonction VD

Cœur pulmonaire aigu

• Dilatation VD

• Septum paradoxal

Dilatation VD

= Surcharge diastolique du VD Diamètre télé-diastolique VD/ DTDVG > 0,6

Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

Septum paradoxal

= Surcharge systolique du VD• Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin

de systole-début de diastole• Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG)

Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

Septum paradoxal

= Surcharge systolique du VD• Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin

de systole-début de diastole• Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG)

Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

HTAP

• Echoghraphie

– Flux pulmonaire: temps d’accélération < 90-100 ms

– Flux d’insuffisance tricuspide

• Cause de la défaillance VD• Tolérance du VD ?

Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

Retentissement VG

• Diminution de précharge du VG: diminution du DTDVG– Baisse du retour veineux gauche: obstruction des

capillaires pulmonaires (PTP élevée), baisse du Vej VD.

– Gène au remplissage VG: septum paradoxal

trouble de relaxation

• Défaillance circulatoire aigue

• Sur le plan ventilatoire: diminuer la PTP

– Ventilation protectrice: Pplateau < 30cmH2O

Adapter le Vt Limiter le niveau de PEP

Prise en charge

Relation Pplat, fréquence de CPA et mortalité

Relation PEP et RVP

Jardin - Intensive Care Medicine 2003

Jardin - Intensive Care Medicine 2007

selon la tolérance du VD

PEP optimale ?

• Au regard du VD

Schmitt – Critical Care Medicine 2001

(6 cmH2O) (13 cmH2O)

Prise en charge

• Sur le plan ventilatoire:

– Limiter l’acidose hypercapnique:

diminuer l’espace mortAugmenter la fréquence respiratoire

hyperinflation dynamique

– Décubitus ventralDiminution des signes échographiques de CPA en fin de séance

Vieillard Baron – Chest 2007

Prise en charge

• Sur le plan hémodynamique:

Optimiser la pression de perfusion coronaire VD

CPADilatation VD

Ischémie VD

Dysfonction VD

Fonction ventriculaire droite perfusion coronaire

NoradrénalineVieillard Baron, Richard – Réanimation 2005

Prise en charge

• Sur le plan hémodynamique:

– En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine

Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD

– Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan

Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006

Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005

Prise en charge

• Sur le plan hémodynamique:

– En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine

Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD

– Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan

Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006

Veillard Baron, Richard – Réanimation 2005

Monoxyde d’azote

Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

SDRA + CPA

Pplateau < 30 cmH2O ?

PEP ?

PEPi ? Diminuer la PEPe ?

oui non

Considérer le DV

Acidose hypercapnique ?

ouinon

Diminuer l’espace mort

non oui

Revoir la ventilation

Défaillance

droiteDroite + gauche

NoradrénalineNOdobutamine

Vieillard Baron AJRCCM 2002

Conclusion

• Moins fréquent depuis la baisse des pressions de ventilation

• Retardé: après 48h de ventilation

• Entièrement réversible chez les patients survivants

• N’est plus associé à une mortalité élevée (32%)Vieillard Baron - Critical Care Medicine

2001

• Intérêt de l’échocardiographie

Défaillance VD

• Défaillance systolique du ventricule droit

• Échographie: TAPSE (excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide)= Approche de la FeVD

>15mm: normale

<12mm: défaillance