1. УВОД

Људски род данас представља најбиши облик живота присутан на планети. Појавом првог Homo sapiens-а, пре око милион година, почиње филогенетски развој људског рода. Захваљујући адаптибилним одликама хуманог генотипа и фенотипа, људски организам се кроз миленијуме константно прилагођавао променљивим условима спољашње средине, кроз низ еволутивних процеса који трају и дан данас.

Човек се налази у нераскидивој вези са природом, својим животним оружењем у коме живи, ради, развија се. Све одлике фенотипа савременог човека, резултат су утицаја фактора животне средине на начин испољавања генотипа, развојних информација похрањених у генетском материјалу

Човек се разликује од свих осталих проимата траје неколико милиона година, када се на филогенетском стаблу, међу приматима фамилије Hominidae, диференцирао први. ла линија на филогенетском стаблу од које су потекли преци човеколиких мајмуна (гориле, шимпанзе) и људски преци. Биолошким, социо-културним еволутивним развојем, у оквиру аустралопитекуса пре око 3 милиона година, издвојио се

Homo habilis (спретан човек), који је користио примитивна оружија за лов ситних животиња, живео у групама,одликовао се полусправним ставом, развијенијим мозгом. Раздвајање човека од својих животињских предакасе дешава,пре милион година појавом Homo erectusa (усправан човек) који се кретао усправно, са висином данашњих људи.Одликовао се донекле артикулисаним говором, имао развијен социјални и друштвени живот, што указује на даљи развој свест. Појава Homo sapiensa (разуман човек) представља првог директног човековог предака, потпуно усправног става и хода, развијене свести, артикулисаног гласовног језика, способног за мануелни рад са палцем као петим потпуно функционалним и независним прстом. Појава „материје која мисли“, омогућава да буде свестан себе и СВОГ окружења,коју по први пут прилагођава својим потребама.

Појава првог homo sapiensа представља значајан тренутак у еволуцији и полазну тачку за даљи еволутивни развој људског рода.

.

Развитак кичменог стуба се одвијао са филогенетским развојем човека, постепено усправљање се одвијало током милиона година. Сам чин усправљања представљао је сталну борбу организма са огромним привлачним дејством Земљине теже.са Током филогенетског развоја, човекове радне активности (телесне, физичке) су представљале основу развоја и одржања.

Људско тело је заједно са свим организмима на Земљи, константно изложено дејству гравитационе силе. Одржање квалитетне, усправне постуре, основни је предуслов доброг здравља, нормалног раста и развоја. Физички активан начин живота, вежбање, свакодневно кретање и адекватни физички напори одржавају снагу мишића на нивоу, који задовољава потребе добре постуре.

Данас преко половине светског становништва живи у урбаним срединама, далеко од природе и начина живота којим су њихови преци живели. Ужурбан темпо живота у новом миленијуму, праћен применом техничких достигнућа значајно је смањио, чак је учинио непотребном природну људску потребу за кретањем. Хипокинезија је захватила све слојеве друштва, све старосне групе, кривац за то је добрим делом развој науке и технике, примена технолошких иновација у домаћинствима , али и у свакодневним животним активностима.

1

Животни ритам кревет – ауто – фотеља – кауч – кревет описује на најбољи начин живот огромног броја људи који живе у урбаним срединама.

Сталан пораст броја аутомобила на глобалном нивоу утиче како на загађење, тако и на невероватне саобраћајне гужве, на које ни један већи урбани центар није имун. Сати проведени седећи, у саобраћајним гужвама, на послу, код куће у тренуцима одмора, директно условљавају промене на мускулатури неизбежно доводе до постуралних деформација. Временом, ако нема превентивног деловања, активнијег начина живота, вежбања, настале промене утичу прво на захваћена мека ткива, а касније и коштану масу – што доводи до трајних деформитета кичме

Најизложенија старостну група су најмлађи, ученици, адолесценти. Колико је развој технике негативно утицао на развој младих, још увек је немогуће проценити. Некада су игралишта била пуна деце која су стрпљиво чекала дођу на ред како би приказала своју спортску вештину. Данас, 10 година након информатичке револуције, терени су сабласно празни. Најмлађи су сатима заробљени испред монитора забављајући се у маниру XXI века, играјући видео игре на компјутерима, играчким конзолама. Поред тога, године проведене у образовању, седећи у неудобним клупама, истежу младу неформирану мускулатуру. Настанку деформација су изузетно подложни у пубертету, што се може преупредити активним начином живота, бављењем спортом , добрим постуралним навикама. Најчешћи деформитет у овом узрастном периоду је младалачка, постурална кифоза.

Примена технолошких иновација је утицала на животе људи глобално, чинећи живот лакшим, лагоднијим, штедећи време, али има и својих негативних страна. Информатичка револуција са почетка овог века је увела компјутере на велика врата у животе људи широм света. Данас се јавља проблем, уочавају се нове болести, психосоматски поремећаји узрокаовани претераним коришћењем мобилних телефона, млади који су „зависни“ од Интернета, игара. Све ово говори о обиму проблема, који је много већи него што се може сагледати из наведених примера. Поред лакшег и лагоднијег живота уочава се значајно повећање броја младих, али и средовечних зрелих људи са деформитетима кичме. Деформитети кичме су најчешће последице савременог – неактивног начина живљења и хипокинезије.

2

2. Анатомија кичменог стуба (Collumna vertebralis)

Централно позициониран целокупном дужином трупа, кичмени стуб представља компактан и еластичан коштани стуб. Састоји се од низа неизменично узглобљених кратких костију, око кога се паралелно пружају дуги и снажни мишићи леђа мишићима кичменог стуба лигаменти, стабилизују аксијелно постављени кичмени стуб са свих страна, чинећи га довољно снажним и чврстим да понесе тежину тела, одупре се негативним механичком утицају гравитације и одржи усправну постуру тела.

Синергијом активних и пасивних стабилизатора трупа носи целокупну тежину горњег дела тела. Протеже се медијално са дорзалне стране врата, трупа, карлице крсном и тртичним костима формира карлични прстен. Кранијелно је узглобљен потиљачом и костима главе, нешто ниже се узлобљава са костима горњих екстремитета, у средишњем делу чини основу грудног коша, док је каудално преко крсне кости, карлице у вези са костима доњих екстремитета.

Снажна мускулатура са предње и задње стране трупа, пратећи лигаменти, стабилизују аксијелно постављени кичмени стуб са свих страна, чинећи га довољно снажним и чврстим да понесе тежину тела, одупре се негативним механичком утицају гравитације и одржи усправну постуру тела..

Синергијом активних и пасивних стабилизатора трупа носи целокупну тежину торза, главе и горњих екстремитета. Протеже се медијално са дорзалне стране врата, трупа, карлице крсном и тртичним костима формира карлични прстен. Кранијелно је узглобљен потиљачом и костима главе, нешто ниже се узлобљава са костима горњих екстремитета, у средишњем делу чини основу грудног коша, док је каудално преко крсне кости, карлице у вези са костима доњих екстремитета.

Улога кичменог стуба је вишеструка, заједно са обезбеђивањем усправног става, утиче на позицију карлице као условом бипедалног кретања, позицију главе и врата - круцијелним фактором равнотеже телесних сегмента. Статичко оптерећење на кичмени стуб при

3

Сл. 1 – Грађа кичмениог стуба (сагитални пресек)

усправном ставу чине целокупна тежина торза, главе, горњих екстремитета, поред сила које настају тонусом комплетне леђне мускулатуре.

Посматрано спреда – фронталну раван кичмени стуб је прав, док ако посматрамо из сагиталног (бочног) аспекта примећујемо складно закривљене физиолошке кривине, облика латиничног слова „Ѕ“. Три физиолошке кривине се неизменично смењују од потиљка до карлице, настављају једна на другу. Крајње две – цервикална и лумбална су орјентисане врхом ка напред, док средишња – торакална има врх орјентисан ка назад. Управо постојање физиолошких кривина у сагиталној равни, чине кичмени стуб јачим и издржљивијим (по неким наводима чак 16 пута), него што би потпуно раван кичмени стуб поднео без деформисања. Физиолошке кривине такође играју значајну улогу при одржавању добре постуре, где повећањем закривљености утичу на успостављање нарушене равнотеже између телесних сегмената.

Састоји се од 33 - 34 међусобно узглобљена пршљенова (vertebrаe), између којих се налазе хрскавичасти међупршљенска тела - дискуси (discus intervertebrales). Пршљенови су међусобно узглобљени дорзално парним фасцетним зглобовима а вентрално пршљенским телом , док су лигаментарним везама и мишићима у јединствену целину.

Правим, слободним и покретним пршљеновима можемо сматрати прва 24 пршљена, јер је последњих десет пршљенова међусобно срасло и непокретни су, чине крсну(os sacrale) и тртичну кост (os coccygeae).

На кичменом стубу се разликује неколико сегмената, у зависности од локализације, улоге коју имају у кретању, пружању ослонца и тежине других телесних сегмената које на себи носе. Сваки део кичменог стуба је грађен од специфичних, за ту улогу прилагођених кичмених пршљенова који се зависно од сегмента, разликују по броју и морфолошким карактеристикама:

oВратни део (pars cervicale) – цервикални од С1 до С7 (vertebrae cervicales)

oГрудни део (pars thoracic) – торакални од Т1 до Т12 (vertebrae thoracicae)

oСлабински део (pars lumbale) – лумбални (vertebrae lumbales)

oКрсна кост (os sacrum) – настала срастањем 5 крсних пршљенова

oТртична кост (os coccygeae) – срастањем 4 или 5 закржљалих тртичних пршљенова

Пршљенови спадају у кратке кости, веома компактне грађе. Због величине зглобних површина појединачно нису покретљиве, али ако их има у већем броју граде еластичан, веома покретљив и снажан склоп, као у случају кич.стуба(34). У зависности од позиције у кичменом стубу пршљенови се разликују по маси, грађи, наставцима, покретљивости, од вратног ка слабинском делу су све масивнији. Док сваки пршљен има своје јединствене регионалне карактеристике, сваки од њих има 3 функционална дела :

4

предњи део цилиндричног облика (corpus vertebrae) је створен да носи тежину и да се супротставља притиску

задњи део у облику лука (arcus vertebrae), међусобно узглобљени граде кичмени канал, чија је улога да штити кичмену мождину

задњи део у облику зглобних и попречних наставака који служе за припој мишића (processus articulares et transversus) и непарним ртним наставком (processus spinosus)

Вратни регијс – главна функција

вратног дела кичме је да подржава тежину главе. 7 вратних пршљена су означена од C1 do C7. Вратни регион има највећи опсег покрета због 2 посебна пршљена који су повезани за лобању.Први вратни пршљен (atlas) је у облику прстена и узглобљен је са базом лобање. Специфичне је грађе, омогућава климање, односно „да“ покрет главе. Други пршљен C2 (axis) је у облику клина и има посебан наставак назван „зуб“, обухваћен атласом. Тај зглоб омогућава бочну ротацију главе, покрете у страну.

Грудни регија – главна функција грудног пршљена је да штити органе у грудима, омогућавајући повезивање ребарног коша. 12 грудних пршљенова су означени од Т1 до Т12. Опсег покрета торакалног дела кичме је ограничен, ригидан баш због узглобљених ребара.

Лумбални регија – главна функција лумбалног региона је да носи тежину тела. 5 лумбалних пршељнова су означени од L1 до L5 и ти пршљенови су већи од осталих због своје функције.

Крсни регија – главна функција крсне кости је да омогући припој костију кука и да штити органе карлице. Пет крсних пршљенова су међусобно срасли и чине крсну кост, те узглобљени формирају дорзални зид карличног прстена.

5

Сл. 3 – Грађа торакалних(грудних) пршљенова

Сл. 4 –Грађа лумбалних(слабинских) пршљенова

Сл. 2 – Вратни пршљенови Ц1 и Ц2

Тртични регион – спојене кости тртичне, односно репне кости немају посебну функцију. Има их 4 и представљају рудиментирани остатак репа(наших предака, нижих примата).

2.1.Међупршљенски хрскавичасти дискуси

Дуж кичменог стуба, између свака два суседна, узглобљена пршљена, налази се међупршљенски дискус (discus intervertebrales – Сл.1). Дискус представља мекоткивну, еластичну структуру, састављену од фибро-хрскавичастог ткива који има улогу амортизационог елемента. Уједно дискус представља највећу аваскуларну структуру тела, амортизациони елемент позициониран између полу-покретних пршљенских зглобова, абсорбује потресе, вибрације пре него што стигну до мозга, штитећи га од механичких утицаја спољашње средине.

Статичка стабилности кичменог стуба се такође базира на улози дискуса, опасаних лигаментарним апаратом и постуралном мускулатуром.

притиске и свакодневна оптерећења која се јављају приликом рада, одржавања ставова, омогућава да кичмени стуб остане компактан приликом извођења покрета великих амплитуда.

Састоји се из два дела, спољашњи (annulus fibrosus) је чврст и фиброзан, састављен од слојева који се вишестуко преклапају, што га чини еластичним. Унутрашњи део дискуса језгро(nucleus pulposus) је мек желатинозне грађе, садржи висок проценат воде.

Старењем, дискови губе еластичност, опада проценат воде у њима. Губе на тежини али и на висини, што резултира малим, али мерљивим скраћењем кичменог стуба и приближавањем, окоштавањем пршљенова.

Дискови чине једну трећину укупне дужине кичме, од код највећег броја људи. Хигрофилна особина језгра, представља основу исхране диска, приликом хода оптерећење на дискус осцилира, те језгро испушта течност или је усисава кроз полупропустљиву мембрану при чему бубри, абсорбује воду. Проласком синовијалне течности кроз мембрану, оджава се еластичност фиброзне опне. Будући да су при усправном ставу, ходу, дискуси су стално оптерећени, периоди када су дискуси растерећени Размена материја дискуса и околног ткива је поспешена.

За време активности тела које не оптерећују кичму, као што је спавање, дискови су растерећени, те упијају течност, набубре, чиме продужују кичму до чак три центиметра. За

6

Сл. 5 – Хрскавичасти интервертебрални (међупршљенски)дискус

време активности које оптерећују кичму (седење, стајање, вежбање) притисак који диск трпи, условљава избацивање течности у околна ткива и директно утичу на амплитуду покрета међупршљенских зглобова.

Нарушавањем козистенције колоидног раствора језгра, смањивањем процента воде, мења се отпорност диска на оптерећење. Дискус више није отпоран на нагле промене оптерћења, губи способност брзог повратка у почетно стање, са наступајућим дегенетативним променама. Старењем се састав језгра битно мења, удео течности нагло опада и то почев од 50. године живота. Дискуси нису више еластични, тање се, кичмени стуб слеже, губи на висини. Смањује се међупршљенска покретљивост, долази до анкилазе пршљенова, кичма постаје ригидна. Физиолошке кривине повећавају закривљеност, што повољно делује у правцу настанка деформитета кичме у сагитланој равни.

2.2.Мишићи кичменог стуба

Кичмени стуб сам по себи представља еластичан коштани ланац, састављен од међусобно зглобљених кичмених пршљенова. Како би одговорио захтевној улози носећег стуба, осовине тела - снагу, чврстину, козистентност, обезбеђује му синергија лигамената као пасивних и мишића као активних тензора кичме. Припојени на пршљенске наставке делују потпорно, како на поједине делове кичменог стуба , тако и на стуб у целини. Тако обезбеђен и ојачан кичмени стуб успешно одолева механичким утицајима спољашње средине, а опет остаје природно еластичан, покретљив. Лигаментарни апарат представља скуп 7 лигамента који прожимају кичму лонгитудинално и трансверзално на свим нивоима, одржавајући компактност стуба активно привлачећи пршљенове .

Снага кичменог стуба обезбеђена је масивном мускулатуром, посебно изражено у слабинском делу, мишићним групама који се пружају паралелно са кичмом, а распоређени су у два дубинска слоја;

- површинском - superficialis и

- дубоком - profundus

Мишиће који се налазе у површинском слоју, карактерише више лепезаст, пљоснат или вретенаст облик, нису нарочито нити масивни, нити снажни, али ако дође до њихове пластичне деформације - могу значајно да поремете тоничну равнотежу тела или да утичу на статус кичменог стуба.

Дубоке мишићне фасције врата, леђа, карлице, имају носећу улогу у одржавању равнотежног односа снага обе стране, као и квалитетне постуре тела. Дорзално на трупу распоређен је велики број мишића, у различитим нивоима, различитих дужина. Распоређени су у дубоким фасцијама дуж кичменог стуба, од потиљаче до карлице. Кранијелно су својим гранама припојени за горње телесне сегменте, главу, торакалне и вратне пршљенове, раме, надлакат. Ниже каудално, гране се стапају и формирају масивне мишиће леђа, који се

7

припајају за карлични прстен и задње екстремитете. У слабинском делу постурална мускулатура леђа се преплиће са дубоким мишићима карлице, флексорима кука.

Лумбални сегмент је на тај начин обезбеђен, носи и покреће све више телесне сегменте. Кранијлно велики број различито орјентисаних припоја, уз комбинацију утицаја флексора екстензора, креирани су покрети екстензије, флексије, латеро-флексије и ротације.

Све мишиће кичменог стуба и трупа можемо по функцији и утицају на покрете кичме, трупа, кука успешно поделити на флексоре и екстензоре. Флексори се налазе претежно са вентралне стране, привлачењем припоја савијају кичму, труп, кук. Екстензори се по природи ствари налазе са дорзалне стране, својим контракцијма припоја иза осовине зглобова чине да се труп, кук, кичма исправљају, истежу.

Дубоки мишићни слојеви су директно одговорни за одржавање постуре и равнотежног односа. Права постурална мускулатура је под контролом аутономног нервног система, на који свест нема утицај. Мишићи су на основу позиције припоја и дејства подељени у две групе :

Вентрално на кичменом стубу налазе се флексори (Сл.2,3) – прегибачи кичме, кука;

мишићи предњег трбушног зида - m.rectus abdominis

мишићи задњег трбушног зида – m.quadratus lumborum

мишићи стомачни унутрашњи - mm.obliquus internus abdominis

мишићи спољашњи коси – mm. obliquus externus abdominis

дубоки бедрени мишић – m.iliocostalis

Дорзално на кичменом стубу су мишићи екстензори (Сл.1) – опружачи кичме, кука

мишић екстензор кичме - m.erector spinae - кранијелно се диференцира на три гране

m.spinalis

m.longissimus

m.illiocostalis

мишић екстензор кичме – m.splenius

мишић екстензор кичме – m.transversospinalis

мишић екстензор кичме – m.m.interspinales

мишић екстензор кичме – m.m.intertransversarii

Мишићи се налазе са обе стране кичме, дорзално и вентрално, распоређене у два слоја – површинском и дубоком. Дубоке мишићне групе су значајне за одржавање добре постуре, за

8

разлику од мишића површинског слоја, пљоснати, широки по грађи немају утицаја на постуру.

Дорзалне мишићне групе – мишићи леђа, мишићи врата, раменог појаса

Вентралне мишићне групе – мишићи трбуха, грудног коша и бочно на врату.

Одржавање квалитетне постуре је условљено тоничном равнотежом мишића дорзалне и вентралне стране кичменог стуба, као и мишића са обе стране зглоба кука. Постуралну мускулатуру, тј.мишиће одговорне за одржавање усправног става тела чине дубоки мишићи леђа, унутрашњи мишићи карлице, предњи трбушни зид. Грађа постуралне мускулатуре је специфична, састављени су од „црвених “ мишићних влакана, веома издржљивих, способних за дуготрајан рад.

Екстензија кичме је дефинисана као покрет који исправља кичму, вршећи притисак на фасцетне зглобове пршљенских тела. Мишић екстензор кичме је смештен дорзално, припојен за ртне наставке пршљенова целом дужином кичменог стуба. Слојевито су постављени и сваки од мишића има специфичне субдивизије у врату, средини и доњем делу леђа. Најдубље смештени мишићи екстензори имају најкраћа мишићна влакна која се протежу само на један до два пршљена.

Велики број мишића леђа, дубоких мишића карлице се преклапа на различитим нивоима, те је стабилност кичменог стуба обезбеђена при најзахтевнијим покретима.

Мишић екстанзор кичме (m.erector spinae) је најважнија екстензорна мишићна група на леђима и одговорна је за враћање кичме у усправну позицију. Тетивни припоји се налазе на карличном гребену, попречним наставцима слабинских пршљенова и пар нижих грудних пршљенова. Кранијелно су гране m.erectora spinae припојене за горње телесне сегменте - ilicostalis, longissimus i spinalis, који се стапају ниже у масиван мишић, који обезбеђује снагу и чврстину лумбалном региону. Примарна улога екстензора трупа и кич.стуба, секундарно доприноси бочном савијању, ротацији кичме и покретима главе.

Са вентралне стране кичменог стуба, налазе се мишићи флексори чијим се дејством савија врат, кичмени стуб, кукови, карлица. Флексори су дефинисани својом позицијом испред

9

Сл. 6 Леђни мишићи,екстензори кичме(површински и дубоки слојеви)

кичменог стуба, флексија је покрет који производи савијање унапред, као што је приближавање браде грдуном кошу или савијање унапред у струку. Главни флексори су абдоминални мишићи rectus abdominis, internal, external oblique, transverse abdomis, m.iliopsoas. Припоји мишића флексора се налазе искључиво на вратном и лумбалном делу кичменог стуба.

Слабинско – бедрени мишић (m.iliopsoas) једини дубоки мишић карлице, састоји се од два мишића бедреног(m.iliacus)и великог слабинског(m.psoas major), врши флексију трупа у нивоу кукова, утиче и на флексију саме кичме. Главни лумбални флексори кичме су мишићи предњег трбушног зида (m.rectus abdominis) и стомачни унутрашњи и спољашњи коси мишићи (mm.obliquus internus et externus abdominis).

Предњи трбушни зид није директно везан за кичму, али битно доприноси покретима кичме компресијом стомачних органа и флексијом кичме. Остали мишићи трупа (quadratus lumborum, trapesius latissimus dorsi) такође учествују у флексији кичменог стуба, рамена и главе или покретима руке. Мишићи трупа су за разлику од стомачних, припојени за кичму.

Када се екстензори и флексори контрахују асиметрично,са само једне стране, долази до бочног савијања кичме – латерофлексије.

Мишић quadratus lumborum је мишић који доприноси углавном бочном савијању лумбалног дела кичме, у том правцу му се и пружају припоји, од карлице и лумбалног дела до ребара и највиших лумбалних пршљенова.

Покрет ротације се дешава само у вратном и торакалном региону (у нивоу грудног коша). Фасцетни зглобови и њихова орјентација су заслужни за малу или никакву ротација у доњем делу леђа, јер су ти покрети блокирани позицијом и оријентацијом међупршљенских глобова.

10

Поред тога што постоје мишићи који директно врше ротацију кичме, најснажнији

ротатори су стомачни унутрашњи и спољашњи коси мишићи, чија се влакна крећу косо у односу на уздужну осу тела. M.multifidus је дуг мишић из транверзоспиналне групе, а највећи део његових влакана се шире од једног пршљенског наставка до спинозног наставка пршљена неколико нивоа изнад. Доприноси екстензији и бочној ротацији кичме.

2.3.Лигаменти кичменог стуба

Лигаменти који обавијају кичмени стуб, воде и ограничавају покрете пршљенова као и сегмената, чиме директно утичу на укупну покретљивост кичменог стуба. Постоје две групе лигамената, једна утиче на пршљен као целину, састоји се од ligamentumа flavum, интерспинозног и интертрансверзалног лигамента. Међу сегментни систем утиче на међусобну позицију више пршљенова и укључује предњ и задњи логитудинални лигамент супраспинозни лигамент

Сви лигаменти осим имају високу концентрацију колагена. Ligamentum flavum спајајући два суседна пршљенска лука има висок проценат еластина увек је напет и напреже диск чак кад се ради и о неутралној позицији.

Састављени су од колагеног ткива повезујући делове две суседне кости. Имају битну улогу у функцији и стабилности (Сл.1).

Интертрансферзални лигаменти иду између врхова попречних трансферзалних наставака пршљенова. – супротставља се латералном савијању трупа.

Супраспинозни лигаменти повезују врхове спинозних наставака. (Ц7- Л3)

11

Сл. 8 - Предњи трбушни зид, флексори трупа

Сл. 7 – Дубоки мишићи карлице, коси мишићи трбушног зида М.iliopsoas као флексор кука.

Интерспинозни лигаменти испуњавају простор суседних ртних спинозних наставака, они су снажни и имају улогу углавном у лумбалном региону. – опиру се слабо флексији и сепарацији

Предњи лонгитудинални лигамент (јачи) – целом дужином кичменог стуба, покрива унутрашњу страну сваког засебног пршљена и диска .спречава хиперекстензију и ограничава клизање вентрално – унапред.

Задњи лонгитудинални лигамент (слабији) - спаја пршљенска тела и дискове од Ц2 до крсне кости, обавијају пршљенове и међупршљенске дискове заједно у облику стуба све до потиљаче преко неке тецтонал мембране – спречава хиперфлексију вертебралног стуба.

Ligamentum flavum је трака еластичног лигамента који повезује две суседне ламине лонгитудинално уздужно . Он се спаја са капсулом међупршљенских зглобова у бочнијем делу. Делови тог лигамента морају бити одстањени када се хирурски приступа кичменом каналу у склопу ламинектомије, код стеноза кичменог стуба, или да би се извршила ламинотомија како би се одстанио хернирани фрагмент диска. – одржава сталну тензију на диск и асистира у повратку у екстензију после флексије

Ligamentum nuchae – позициониран у наставку супраспинозног лигамнета, од потиљачног изданка протуберанције до Ц7 – гранични лигамент одваја дубоке мишиће у цервикалном региону.

2.4.Кичмена мождина и нерви

12

Сл. 9 – Лигаменти кичменог стуба у сагиталној равни Сл. 10 - Позиција на кичм.стубу и правац протезања главних лигамената

Кичмена мождина је стуб састављен од нервних ћелија и од снопова нервних влакана који повезују мозак са свим деловима тела. Сама кичмена мождина не испуњава читаву дужину кичменог канала. Она завршава отприлике код нивоа другог лумбалног пршљена.

Испод тог нивоа остатак кичмених нерава спушта се као група нерава одајући утисак коњског репа па одатле и име „cauda equina“.

Кичмену мождину напуштају кичмени нерви у паровима :

8 вратних,

12 грудних,

5 слабинских,

5 крсних и

1 тртични.

ЦНС преко кичмене мождине, кичменог канала и даље преко нервних грана гради разгранато нервно стабло, преко кога шаље и прима нервне импулсе, управља тонусом, контраховањем мишића, покретима телесних сегмената. Све релевантне информације се преко мреже неурона скупљају и повратно шаљу према „корену“ - основом у лобањи.

Кичмена мождина и нерви су окружени кесом названом dura mater која је испуњена ликвором. Изван дуре, а између ње и коштано лигаментозног зида кичменог канала, налази се епидурални простор.

2.5.Статика и динамика кичменог стуба

За потребе специфичан задатак описивања покрета телесних сегмената не само у кинезиологији већ и у осталим медицинским наукама почетком ХХ века је решен увођењем тела у тродимензионални имагинарни координатни систем – ортогонални координатни систем који се састоји од три равни које се међусобно секу на средини сакралне кости, на леђима. Линије на којим се равни срећу су праве илити осовине Х,У,Z око ових осовина се врше покрети попут флексије и екстензије пронације и супинације итд. Описан равнима (хоринзонтална,вертикална и сагитална) које деле тело тако да је сваки покрет могуће описати у одређеној равни . У свакој равни се изводе карактеристични покрети (осим циркумдикције, која се врши у свим) који се прецизно описују у датој равни.

Хоринзонтална раван (дели тело на горњу и доњу половину)

Фронтална раван ( предњу и задњу половину)

Сагитална раван ( леву и десну половину)

13

Кичмени стуб поред неопходне чврстине, због састава – узглобљених пршљенова веома покретљив, еластичан, амплитуда ограничена везама. Покрети кичме се одвијају у сегментима које чине међупршљенски дискови, зглобне површине и везе.

покрети напред-назад : вратни и слабински дио

покрети у страну: грудни део (делимично вратни и слабински)

ротација: доњи зглоб главе, вратни и грудни део (делимично слабински)

Природна закривљеност кичме је од виталног значаја директно утиче на снагу и чврстину, али и на општу покретљивост, еластичност кичменог стуба. Зависно од позиције у кичменом стубу, пршљенови су изложени различитом степену оптерећења. Што се ниже налазе на кичменом стубу, пршљенови су изложени све већем оптерећењу, те је и сама њихова грађа прилагођена томе – највећи пршљенови су слабински јер на њима почива целокупна тежина трупа, главе и руку. Цервикални пршљенови су мањи, пошто су изложени знатно мањем оптерећењу – костима главе. Покретљивост одређених сегмената кичменог стуба је обрнуто пропорционална површини зглобних површина, које расту са оптерећењем.

Свака два суседна пршљена са међупршљенским хрскавичастим дискусом између и везама које их обавијају чине функционалну јединицу. Пршљенови су међусобно узглобљени дорзално на телу парним фасцетним зглобовима, а вентрално су спојени преко хрскавичастих дискуса. Фацетни зглобови ограничавају покрете кичме, ограничавајући ротацију, утичу на покретљивост између суседних пршљенова.

Лигаментарни апарат такође утиче на покретљивост кичме, лигаменти обавијају и обезбеђују положај како засебних пршљенова, тако стуба у целини.

Чест разлог настанка деформитета кичме су оштећени и дегенерисани хрскавичасти дискуси, који временом и са наступајућим годинама изгубе свој елиптичан облик, постају клинасти и директно утичу на повећање физиолошких кривина. То је нарочито изражено у цервикалној и лумбалној кривини, чије су физиолошке кривине формиране на клинастим обликом пршљенова. У старости када дискуси изгубе еластичност и дође до анкилазе пршљенова, у сагиталног равни се указује јако изражена кифо – лордоза.

Болна стања у леђима су често изазвана истрошеним, стањеним дискусима, истрошеним фацетним зглобом, који доводе до укљештење нервних грана. Од велике важности је одржавати своје дискусе и пршљенове еластичним, виталим.

2.6.Физиолошке кривине и генеза кичменог стуба

Гледано с бока, кичмени стуб није прав, већ има кривине у сагиталног и фронталној равни. Кривине у сагиталној равни граде сегменти кичменог стуба (вратни, грудни, слабински и карлични) укључујући и интервертебралне дискусе. Ове кривине су примарне и секундарне.

14

Примарне се уочавају још у току феталног живота (грудна и карлична), када кичмени стуб има изглед слова „С“ са конкавитетом орјентисаним унапред.

Са развојем фетуса се постепено формирају и секундарне (вратна и слабинска) кривине, да би након рођења, постепеним усправљањем постале сталне. Тако се кичмени стуб формира у карактеристичан облик, облик слова „S“ и то са благо наглашеним кривинама:

- вратном лордотичном,(кривина настала клинастим обликом дискуса)

- грудном кифотичном и (кривина настала клинастим обликом пршљенова)

- слабинском лордотичном. (кривина настала клинастим обликом дискуса)

Код одраслих особа постоје и кривина у фронталној равни, налази се између петог и осмог грудног пршљена (Th 5 – Th 8) и закривљена је у зависности од руке коју особа користи (код дешњака у десно) – физиолошка грудна кривина.

3. ЛОРДОЗА – Lordosis

Лордоза (седласта леђа, хиперлордоза) описује стање прекомерне закривљености лордотичних физиолошких кривина, позиционираних у сагиталној равни кичменог стуба. Посматрано са бока, указују се две дорзално конкавне - лордотичне кривине на крајњим сегментима кичменог стуба, повезане су кифотичном кривином грудног дела. Три неизменично постављене кривине дају кичменом стубу облик латиничног слова S. Велики број радова пореклом из Западне Европе и Америке наводе кривину коју чине крсна кост и репни пршљенови као четврту физиолошку кривину у сагиталној равни кичменог стуба:

Вратна или цервикална кривина (захвата пршљенове Ц1 – Ц7) позиционирана на врху кичменог стуба – врат.

Слабинска или лумбална кривина (захвата пршљенове Л1 – Л5) позиционирана одмах изнад крсне кости.

Снага и чврстина кичменог стуба потиче од активних и пасивних стабилизатора који је окружују са обе стране, вентралне и дорзалне.Снажни флексори и екстензори кичме се протежу целокупном дужином кичме, пружајући потпору кичменом стубу за одржавање усправног става. . Етиолошки разноврсни фактори могу узроковати промене на мишићима, тиме пореметити однос и тоничну равнотежу постуралне мускулатуре, узрокујући даље закривљење физиолошких кривина у циљу одржавања равнотеже.

15

Степен закривљености лумбалног сегмента, преко крсне кости узглобљеног са карлицом, опасаног активним и пасивним стабилизаторима - директно утиче на квалитет постуре тела. Веза кичменог стуба са карличниом прстеном је скоро непокретна, те свака промена положаја карлице изазвана скраћењем мишића са обе стране зглоба кука, директно утиче на степен закривљености лумбалног сегмента - настанак лордозе.

Цервикална лордоза је заступљена у мањој мери, не прати увек кифозу.Узрок настанка су старењем праћене дегенеративне промене, веома изражена - ниска или висока кифоза. Јавља се у случајевима када се вратни сегмент налази у готово хоринзонталном положају, глава и врат испред тежишне линије тела. Када се глава врати у физиолошки положај Привођењем главе ближе тежишту тела, лордотична кривина врата се продубљује и доводи до настанка цервикалне лордозе.

Мерење одступања темена лордотичне кривине до виска постављеног дорзално дуж кичменог стуба доказујемо присуство лордозе. Вредности које премашују 50мм указују на прекомерно закривљење. Мерење по Коб-у је знатно прецизније јер се врши на профилном ренгенском снимку, где нормале повучене на тела првог и последњег пршљена кривине заклапају угао, који у случају да вредности прелазе 30о указују на присуство лордозе.

Равнотежа између снага активних и пасивних стабилизатора обе стране зглоба кука обезбеђује добру постуру тела. Нарушавање тог односа, представља основни узрок настанка лордозе.

3.1.Етиопатогенеза

Лордоза се ретко јавља сама, најчешће се јавља као реакција на промене статуса кичменог стуба у удаљеним сегментима .Факторе прекомерног закривљења слабинске кривине делимо на :

Примарне, конгениталне – испољавају се током ембрионалног развоја, узрокују аномалије и друге промене при развоју карлице, веома ретко се срећу.

Секундарне, компензаторне – најзаступљенији облик лордозе, директно провоциран прекомерним закривљењем торакалне кривине – кифозом, која ремети баланс тела, нарушава добру постуру одводећи главу и врат испред тежишне линије тела. Повећаним закривљењем лумбалне кривине успоставља равнотежа телесних сегмената са обе стране фронталне равни. Такође може бити узрокована статичким поремећајима кука, услед слабости трбушних мишића, прекомерне тежине.

16

Сл. 10 Сагитална раван – лордоза и нормална закривљеност лумбалног дела

Свако нарушавање тоничне равнотеже мишићних група са обе стране зглоба кука резултира променом положаја карлице, ротацијом око осе у фронталној равни, при чему се мења вредност инклинационог угла. (Сл. 2) До нарушавања долази дугорочним деловањем на одговорне мишићне групе, заузимањем и одржавањем положаја који утичу на инклинациони угао карлице.

С

17

Сл. 11 - инклинациони угао карлице, са лева: антеверзија – флектиран кук, нормална позиција, ротација назад и доле – екстендиран кук

Лордоза се јавља независно од пола, старостне доби – деца, адолесценати, особе у зрелим годинама, стари.

Вероватноћа настанка лордозе је ипак статистички значајно већа код одређених група, везаних за одређене професије. Лордоза може доћи као последица професионалне орјентације, нарочито код занимања која захтевају вишечасован рад у неповољном положају ако што су клечање, чучање, седење, што на дуже стазе доводи до неминовног скраћења анатомских структура, укључујући лигаментарни апарат. При клечању, чучњу, седењу, кукови и колена су флектирани, угао инклинације се повећава до вредности које износе 65о код жена и 55о код мушкараца. Овако стрмо постављена карлица утиче на пасивно ближавање припоја прегибача кука (Сл.3-4) ,предњег трбушног зида (Сл.3-3) и припадајућих лигамената. Сваки покрет карлице повлачи за собом лумбални сегмент кичменог стуба, тако да је ротацијом напред и доле - у антеверзију директно утиче на прекомерно закривљење лумбалне кривине, истовремено на приближавање припоја дорзалне стране – екстензора кичменог стуба (Сл.3-1).

Паркетари, обућари, керамичари, али и програмери, шалтерски, администивни радници, током своје радне каријере свакодневно, заузимањем и одржавањем ових ставова нарушавају тоничну равнотежу телесне мускулатуре, што доводи до неминовног настанка деформитета кичменог стуба и проблема са постуром.

Посебно подложну групу чине најмлађи - основци, средњошколци. Почев од поласка у први разред, књигама често преоптерећена ђачка торба постаје неизоставни реквизит који ће их пратити до завршетка школовања. Истраживања су доказала да торбе теже готово терћину телесне тежине нормално развијеног ђака првог разреда. Паралелно са најзначајнијим периодом раста и развоја, деца проводе сате и дане укалупљени у типизирану школску клупу. Младој и недовољно развијеној мускулатури је одржавање правилне постуре при седу изузетно напоран задатак. Брзо долази до замора слабе постуралне мускулатуре, те деца заузимају растерећујући положај (релаксиран,погнут став,глава подбочена рукама )који додатно слаби и истеже екстензоре трупа и утиче на повећање грудне кривине.

Деца су свакодневно изложена током школовања, неповољном утицају на постуру, мускулатуру, не треба да чуди висок проценат младих са формираним деформитетима кичменог стуба - лордозе, кифозе, сколиозе.

Када дође до нарушавања тоничне равнотеже у дужем временском периоду, долази до „пластичне адаптације“ свих захваћених анатомских формација. „Пластична адаптација“ скраћених активних и пасивних стабилизатора са обе стране зглоба кука, фиксира положај карлице у антеверзији, онемогућава повратак у физиолошки – нормалан положај.Као једина

18

Сл. 12 - Постура – флексори /екстензори куканормална/лордоза1.екстензори кич.стуба 2.задња ложа 3.предњи трбушни зид 4.флерксори кука

променљива при корекцији тежишта тела остаје закривљености лумбалног сегмента – лордозе.

У зависности од трајања утицаја који су довели до настанка лордозе и степена адаптације :

Функционалне, постуралне лордозе – анатомске структуре захваћене променама краћи временски период, вежбама, корекцијом постуре се може утицати на поправљање статуса лумбалног сегмента, положаја карлице.

Структурална , иредукрибилна лордоза – присутна дужи временски период, трајно скраћени мишићи и лигаменти - пластичном адаптацијом, у тежим случајевима и коштано ткиво.

У зависности од времена деловања фактора који су је условили, лордоза се развија, долази до пластичне адаптације прво мишићних група предње стране зглоба кука, затим и са задње. Ако се не предузму мере санације функционални стадијум се развија, захвата и лигаменте,поред промена на мишићима, а кад захвати и коштано ткиво тада се говори о структуралном или иредуктибилном деформитету.

3.2.Клиничка слика

Лордоза има лако препознатљиве карактеристике ;

изражена лумбална лордоза,

трбух испупчен млитав,

повећан угао инклинације,

кукови благо напред,

колена у хиперекстензији

глава забачена мало иза тежишта

Степен развоја лордозе се испитује тестовима;

- Вољно затезање глутеалне и трбушне мускулатуре, уз благо увлачење стомака.(код функционалних стадијума активацијом и контракцијом мускулатуре доводи до промене статуса лумбалне кривине)

- Лежећи положај са савијеним ногама (долази до исправљања лордотичне кривине, која се положи по подлози – флектиран кук, приближавање припоја пелви-феморалних мишића)

- Ако нема резултата при тестовима, промене су захватиле дубља ткива, лигаменте, коштани апарат.

19

Сл. 13 - Карактеристична постура код лордозе

3.3.Превенција и корекција лордозе

Мере превенције и корекције обухватају широк дијапазон активности које утичу на последице али и на узрочнике деформитета. Под кинезитерапијским третманом подразумевамо вежбе које ће јачањем и истезањем мишића са обе стране зглоба кука и трупа, поврати снага постуралне мускулатуре, кадре да се одупре свим механо утицајима спољашње средине. Са превенцијом и вежбањем треба почети што раније, како би се предупредила пластична адаптација

У зависности од стадијума развоја лордозе мере обухватају:

- Корекција става пред огледалом (у стојећем ставу, боком окренут ка огледалу, пацијент координирано контрахује глутеалну и трбушну мускулатуру уз увлачење трбуха. Како би се боље осетило затезање мишића препоручује се да једну рука буде на трбуху а друга на глутеусу )

- Корекција седа претпоставља заузимање добрих положаја при свакодневним активностима, нарочито обратити пажњу на правилно седење, леђа и крсна кост уз наслон како би се се што мање

- Вежбе јачања одређених мишића и мишићних група. Добра постура представља основу доброг здравља. Мишићи предњег и задњег трбушног зида, заједно са активним и пасивним стабилизаторима трупа одржавају добру постуру, обезбеђују добар положај карлице и омогућавају усправан став. Слабост трбушних мишића било предњих ,било задњих нарушава статику и динамику тела, узрокује лордотично држање, млитав трбух, отежано стајање, кретање. Јачање мишића трбушног зида игра пресудну улогу у корекцији и превенцији лордозе. Приликом одређивања вежби битно је да се правилно изаберу и дозирају вежбе, као и почетни положаји који треба да неутралишу повећање лордотичне кривине при извођењу вежби. Нарочито код деце је веома битно ескивирати све вежбе и почетне положаје на који би могли да погоршају стање, доведу до хиперекстензије трупа.

- Вежбе истезања одређених мишића и мишићних група. Пазити да приликом стрчинга не дође до хиперекстензије трупа. Истезање у циљу опуштања погођених мишићних група након вежби јачања, у циљу боље циркулације, лимфне дренаже. Такође стречингом се може деловати на антагонисте инфусицијентне како би кориговали и уједначили тонус, мишиће у спазму итд.

3.4. Кинезитерапијски третман лордозе - вежбе:

Кинезитерапијски третман лордозе је фокусиран на јачање свих мишићних група трбушног зида, уз истезање скраћених миш.група, пелви-феморалних, екстензора (лумбалне)кичме, флексора кука.При извођењу вежби посебна пажња се обраћа на почетни положај, који треба да неутралише могућност негативног деловања на кифотичну кривину, даљег повећање лордотичне.

Највећи број вежби се ради из почетног положаја у седу или лежећи на леђима. Поправљање статуса лумбалне кривине и постуре уопште постиже се јачањем мишићног мидера слабинског сегмента и кориговањем угла инклинације карлице.

20

3.4.1. Почетни положај – лежећи на леђима (ноге савијене у коленима)

Вежба 1

Из почетног положаја врши се истовремено придизање фиксираног горњег дела тела и ногу где се придизањем колена флектирају,стопала се вуку по подлози.

Вежба 2

Из почетног полозаја опружене ноге подизати до 90О ,полако их вратити у почетни положај. Руке крај тела стабилишу тежиште, горњи део тела.

Вежба 3

Стопала спојена, одвојити од тла, фиксирати за «тачку у простору», док се колена кроз кружни покрет одводе у крајње леве/десне позиције. Стопала што мање померати. У тој позицији изводити што више изнад карлице. После сваког кружења, потребно опуштање, релаксација.

Вежба 4

Из поћетног положаја опружоити десну ногу у вис, повлачећи је што више према трупу. Истовремено одизати само контра раме и дохватити стопало опружене ноге.Затим измена: лева нога –десна рука

Вежба 5

Из почетног положаја неизменично једно па друго колено привлачити што ближе грудном кошу. У каснијем периоду вежбања, радити обема ногама заједно.

21

Вежба 6

Из почетног положаја одвојити стопала од тла и затим оба колена заједно, с тим да буду у висини кукова, спустити на тло прво у једну а онда у другу страну

3.4.2. Почетни положај – Турски сед

При овом почетном положају флектиран труп тј.позиција карлице, истеже мишиће задње ложе и дуге мишиће леђа, самим тим исправља лордотичну кривину. Након вежбања треба приступити релаксацији погођених мишићних група, јер је сам почетни положај напоран за већину особа, због положаја ногу.

Вежба 7

У почетном положају прсти руке су преплетени на потиљку. Истезањем врата ка доле под оптерећењем руку, лагано повијати врат и грудни део унапред.

Вежба 8

Положај руку исти као у претходној вежби (бр.1). Из почетног положаја, врат и горњи део тела повијати унапред, тако да наизменично левим, а након тога и десним лактом додирнемо супротно колено.

Вежба 9

Положај руку истоветан као код претходних вежби. Горњи део тела окретати неизменично у једну па у другу страну, све то радити лагано нагнут напред – мали претклон .

22

3.4.3. Почетни положај – сед са опруженим ногама

Вежбе из овог почетног положаја су веома ефикасне код поправљања статуса кичме, нарочито лордозе, те га стога треба што чешће користити. Потребно је обратити пажњу на степен физичке спреме вежбача јер је овај положај веома захтеван; мишићи задње ложе бута трпе велико истезање.

Вежба 10

Из почетног положаја дизати неизменично једну па другу ногу опружену у колену.Малим померањем трупа напред настојати додирнути чело подигнуте ноге.Руке су додатно стабилизују труп, шакама ослоњене на подлогу.

Вежба 11

Из почетног положаја опружене ноге обе истовремено дизати што више горе, помажући се рукама ослоњеним на тло поред тела.

3.4.4. Почетни положај – лежећи на леђима са ногама опруженим

Опружене ноге потенцирају продубљење лордотичне кривине, за разлику од савијених, зато се ове вежбе користе када је у извесној мери постигнута корекција и јачање одређених мишићних група (предњег трбушног зида, дубоких мишића карлице).

Вежба 12

Из почетног положаја савијаћи ноге у коленима, стопала вући по подлози до пуне флексије колена. Истовремено подизати главу све док се брадом не додирне грудни кош.

23

Вежба 13

У почетном положају постепеним затезањем трбушне мускулатуре, утицати на лордотичну кривину, тако да се слабински део кичменог стуба приљуби уз подлогу.

Вежба 14

Из почетног положаја опружену десну ногу подићи окомито горе. Затим је пребацити преко леве ноге у висину кукова, док стопало не додирне тло. Наизменично једна па друга нога.

Вежба 15

У почетном положају укрутити тело. Наизменично контракцијом мишића са предње стране тела, незнатно одићи од тла леви па десни бок, активирајући одговарајућу мускулатуру.

Вежба 16

Из почетног положаја подићи десну руку и раме и дохватити леву шаку која је опружена на тлу са ле стране тела. Неизменично једна па друга рука иду преко тела.

Вежба 17

Почетни положај са рукама савијеним у лактовима .Лактови у висини рамена наслоњени на тло, подизати главу што више од тла са лицем окренутим ка горе.

24

Вежба 18

Почетни положај са рукама на трбуху. Акцијом мишића предњег трбушног зида подизати главу и рамени појас од тла.

Вежба 19

Из почетног положаја обе ноге истовремено дићи од тла до момента када је слабинска-лордотична кривина најмања.У том положају ноге укрштати – лева преко десне и обратно.

После сваког укрштања одмор.

Вежба 20

Из почетног положаја лежећи на леђима, руку прекрштених на грудима истовремено незнатно одизати од тла опружене ноге,са једне стране и главу и рамени појас са друге.

25

4. КИФОЗА - Kyphosis

Кифоза („грбава леђа“ од gr. Kyphos – грба) је деформитет кичменог стуба у сагиталној равни, који карактерише стање прекомерне закривљености торакалног дела кичменог стуба са конвекситетом орјентисаним дорзално. Сила Земљине теже константно утиче на тело и кичмени стуб тежином телесних сегмената,чему се супротстављају мишићне групе и лигаменти са дорзалне стране леђа, екстезори кичменог стуба.

4.1.Етиопатогенеза

Настанак кифоза није условљен полом, старосном доби, многи фактори је могу узроковати - лоша постура, дуготрајно задржавање у погрбљеном положају, старење, разне дегенеративне болести (рахитис,остеопороза), реуматски упални процеси . Зависно од периода настанка кифозе ствара се подела на:

- Конгениталне (урођене) кифозе су наследне, са њима се дете рађа. Представљају веома тежак облик деформитета, јер се аномалије огледају у неправилном развитку тела пршљенова, последица слабе васкуларизације која за последицу има (клинасти пршљен, два или више међусобно сраслих) што директно утиче на статус кичменог стуба и грудног коша. Спољни изглед трпи,озбиљно је нарушена естетика трупа. Будући да је структура грудног коша битно измењена долази до аномалија у раду виталних органа. Прогноза ове врсте кифоза је веома лоша, дијагностикује се у раном детињству, прогресивног је карактера; ако се не третира у раној младости хируршким путем, третман спада у домен специјализованих здравствених установа.

- Стечене кифозе стичу се током живота. Нарочито подложна групација су млади са инсуфицијентном леђном мускулатуром, лабавим лигаментарним апаратом, лошим држањем. Систем органа за кретање још није развијен да може да издржи излагање неповољним

26

Сл. 14 – Поређење нормалне и кичме са веома израженом кифозом

механичким утицајима током дуготрајног седења, рада. Нарочито неповољно дејство има дуготрајно заузимање опуштених, одмарајућих положаја када долази до истезања активних и пасивних стабилизатора кичме.

Узрочници деформитета ма колико различити - сви за директну последицу имају нарушавање статике тела кроз слабљење постуралне мускулатуре, лигаментарног апарата, деформацијом коштаних елемената кич.стуба. Када узрок не може бити утврђен, тада говоримо о идиопатским кифозама

На основу узрока настанка, разликујемо различите типове кифоза:

- старачка кифоза (деминерализација, остеопороза, дегенеретивни процеси)

- Шојерманова болест ( у адолесценцији, поремећај нормалног раста епифиза пршљенова,израстају у клинаст облик – резултује изразитом закривљеношћу кифотичне кривине )

- Рахитис (изазива слабост костију, кривљење и деформација костију, нижи грудне и слабински делови кичме)

- Кратковидост (код деце, погрбљен став изазван лошим видом)

- Берехтевљева болест (хронични запаљeњски процес реуматског порекла, изузетно болан. Анкилизирајући спондилитис, резултира окоштавањем зглобова мада се верује да тело заузима анталгични положај дуготрајно, настаје кифоза)

- Компензаторна ( као последица продубљене лордотичне кривине)

- Идиопатске ( услед дејства непознатих фактора или неистражене)

Прогноза кифоза и начин лечења се налазе у директној вези са узрочним факторима, постоји етиололошка подела на:

Функционалне, репарабилне кифозе где пршљенови нису деформисани већ су захваћени само мишићи и можда у некој мери и лигаментарни апарат. Статус кичменог стуба се може знатно поправити јачањем мишићних група, екстензора кичме, заузимањем наглашено екстендирнаих ставова приликом којих се истежу флексори трупа или пак вољним затезањем мишића са задње стране трупа. Најчешће се јавља код деце са недовољно развијеном мускулатуром.

Структуралне (иредуктибилне) кифозе представљају знаатно тежи облик,поред мускулатуре и лигаментарног апарата, захваћено је коштано ткиво у пуној мери. Торакални пршљенови су претпели деформације тако да се лечење спада у домен лекара специјалисте. Конзервативни приступ оваквој врсти деформитета подразумева поред вежби коришћење ортопедских помагала.

При повећању торакалне кривине, долази до истезања лигамената и мишићних група леђа, што доводи до исправљања цеклокупне лордотичне кривине, нарочито када се ради о веома

27

израженој кифози. Резултат је грбавост леђа, покуњено, аљкаво држање. Утицај кифозе на грудну дупљу и унутрашње органе огледа се у сметњама при раду виталних система, нарочито дисања. У крајњим случајевима могу довести и до смрти.

Људско тело представља динамички склоп где су телесни сегменти у директној зависности. Добра постура претпоставља равнотежу између телесних сегмената, активних и пасивних тензора тела, где одвођење једног телесног сегмента из стања равнотеже, резултује реакцијом удаљеног сегмента у циљу одржавања равнотеже. Свако повећање закривљености торакалне кривине у сагиталној равни условљава увећање лумбалне кривине како се не би нарушило тежиште тела и очувала равнотежа.

Лумабална и торакална кривина компензаторно делују једна на другу, међусобно се неутралишу, али и стварају. Једна је примарне, условљава настанак и повећање закривљености друге – компензаторне кривине.

У току људског живота, сваки период раста и развоја доводи до раскорака прираста мишићне снаге и оптерећења крака силе (висина тела). У пубертету услови карактеристични за овај периоде повећавају вероватноћу развоја деформитета, која је утолико већа се узме у обзир карактеристично друштвено понашање везано за старосну доб.

Током периода раста и развоја, поједини периоди су се показали као изузетно критични, повољни за развој деформитета кичменог стуба, посебно кифозе:

Први период подобан за се односи на период раном детињству када дете из пузећег пређе у седећи положај, покуша да направи прве самосталне кораке. То чини несвесно са порастом мишићне снаге. Свако прерано, од родитеља потпомогнуто усправљање може довести до каснијих негативних последица у правилном развоју кичменог стуба.

Други период представља сусрет са школом. Током целог школовања ће бити суочено са теретом књига и дуготрајним седењем у клупи, веома напорним за леђне мишиће. Правилно седење у клупи брзо замара мускуалтуру, те узрокује често заузимање релаксирајућег положаја, где је дете погнуто напред, подбочено на руке, са лактовима на столу.Такав положај наглашава торакалну кривину, истеже активне и пасивне стабилизаторе леђа, док су припоји трбушних мишића и флексора трупа скраћени тј.озбиљно се нарушава однос снага предњег и задњег трбушног зида, чији је однос је круцијелан за правилну постуру. Дуготрајним задржавањем у штетном положају, настају промене на локомоторном апарату, настаје такозвана „пластична адаптација“. У овом периоду настаје твз. дечија или школска кифоза.

Трећи период подобан за развој кифозе је у пубертету када због бурних хормонских промена долаази до наглог раста. Адолесцент у току једне године израсте од 15цм до 25цм у висину, те пуко одржавање усправног става постаје веома тежак задатак за неразвијене мишиће леђа. Без адекватног прираста мишићне снаге, постепено долази до повећања торакалне кривине, јер активни и пасивни тензори дорзалне стране нису у стању да издрже спољне механичке утицаје на горње телесне сегменате. Пракса је показала да огроман проценат људи, који нису били физички активни или бавили спортом у овом осетљивом периоду, има за последицу лоше држање или кифозу – адолесцентна кифоза.

28

4.2.Клиничка слика

Код кифоза клиничку слику формирамо на основу степена закривљености кифозе коју добијамо мерењем угла који се заклапа повлачењем бормала на тела крајњих пршљенова.. Најједноставнији начин је мерење клиничком методом , уз помоћ виска и лењира, где се мери релативна дубина темена лордотичне кривине у односу на референтне тачке.

Физиолошка је кифотична кривина чији се угао(мерен по Cobb-u) налази у дијапазону вредности 20о – 35о. Мерење закривљености по Cobb-u се обавља на профилном рендгенском снимку у стојећем ставу, одреди се почетни и последњи пршљен кифотичне кривине, кроз средину пршљенских тела се повуку линије у продужетку (паралелно зглобним површинама). Нормале на линије (у продужетку) међусобно заклапају угао, који представља угао кифотичне кривине.

На основу локализације кифозе, зависно које торакални пршљенови су захваћени деформитетом и степена закривљености, кифозе се деле на :

- Високе, захваћен је виши део кичме при чему глава и рамена су повијена значајно испред линије вертикале, вратна кривина и грудна кривина су наглашене, грудни кош увучен. Због повећања грудне кривине долази до компензаторног повећања слабинске кривине, предњи трбушни зид је хипотониран, док су колена благо флектирана.

- Средње или умерене код којих се кифоза задржала на врху грудне кривине, између 7 и 11 торакалног пршљена, нормалне закривљености тако да су глава и рамена благо позиционирана испред вертикале, грудни кош увучен али не изазива компензанторну реакцију слабинског дела.

- Ниска захвата средишњи део кичменог стуба, тако да утиче на положај и закривљеност целокупне торакалне кривине из њеног корена, последице су сличне као код високе локализације.

Поодмаклост у развоју кифозе, при чему захвата прво меко мишићно ткиво, затим лигаменте и као крајњуи стадијум захвата и деформише коштано ткиво.

Категоризација Мое сврстава кифозе у три категорије:

Најблажи облици кифозе, твз.постуралне код којих није захваћено коштано ткиво. Кичма је покретљива, функционална, нема промена на коштаном ткиву, већ се активним затезањем мишића постиже корекција.

Кифозе чији је развој одмакао, код старије деце код којих се није санирала постурална кифоза. Поред видљивих промена на пршљенским телима на ренгенском снимку, кичма је функционална и покретљива при хиперекстензији. Коригује се вежбама, мидером.

Кифозе код којих су торакални пршљенови деформисани, клинастог облика са врхом ка напред. Кичма је ригидна, при хиперекстензији се не мења међусобан однос пршљенова, угао остаје исти.Кифоза је готово фиксирана и лечење је веома комплексно. Естетика тела је озбиљно нарушена, закривљеност грудне кривине доводи до низа промена, смањене покретљивости свих зглобова, ребара, промене у међупршљенском простору.Све то директно утиче на волумен грудног коша те је дисање отежано.

29

4.3.Превенција и корекција

Кифоза се јавља још у раном детињству, а посебна пажња се треба обратити на децу која тек полазе у школу како би развили трајну навику доброг држања, како у седећем тако и у стојећем ставу. Прву „линију одбране“ чине родитељи и наставно особље, посебно наставник физичког васпитања. Дете у том периоду треба активно и константно подстицати и подучавати кроз вежбу како да заузме правилан положај при седењу; примицањем столице школској клупи са екстендираним положајем кичме, леђима припијеним уз наслон и добрим ослонцем за надколеницу и подлакатицу. Највећа препрека је одржавање оваквог седећег става, који је веома напоран, нарочито деци која још немају формирану мускулатуру. Ту лежи одговорност не само наставника физичке културе, већ свог наставног особља, родитеља који треба да утичу константним притиском, саветима и вежбањем леђне мускулатуре, на најмлађе у циљу неутралисања неповољних механичких утицаја.

Степен развијености кифозе опредељује третман, врсту вежби и евентуалних помагала која ће се користи приликом поправљања статуса кичме. Код најчешћег облика – постуралне кифозе коме су данас деца у невероватном проценту изложена, примењују се вежбе за јачање ослабљених екстензора трупа, косих и дугих мишића леђа, мишића раменог појаса, лопатице, уз истезање скраћених мишићних група са вентралне стране трупа, прегибача кука, трбушних мишића, предње ложе ногу (утичу на угао инклинације карлице- повећање лордотичне кривине). Такође се примењују вежбе дисања, одржавања екстендираног, коригованог става при свакодневним активностима, корекција става пред огледалом.

Саме вежбе треба да буду прилагођене индивидуално, правилно дозиране, прилагођене мишићној снази пацијента како би био у стању да их изводи правилно.

За извођење вежби јачања мишићних група од пресудне важности су почетни ставови којима можемо предупредити негативне последице на друге физиолошке кривине при вежбању.

Превентивно вежбање у циљу поправљања статуса кичменог стуба, постуре мора се започети што је раније могуће, јер тада вежбање даје најбоље резултате.

4.4.Кинезитерапијски третман кифоза - вежбе:

Циљ извођења вежби код кифозе је јачање мускулатуре дорзалне стране кичменог стуба, косих, дугих мишића леђа, постуралне, паравертебралне мускулатуре, као и мишића врата, раменог појаса, међуребарних. Поред јачања битно је истезати скраћене мишићне групе, како би се неутралисао негативан утицај. Како не би дошло временом до пластичне

30

деформације, трајних промена на мишићима и лигаментима, превентивно деловање треба применити што раније.

Вежбе су делотворне само у случају ако нема промена на торакалним пршљеновима, тј.уколико се ради о лакшем облику, лошим постуралним навикама стеченом - репарабилном облику кифозе. Већина вежби има почетни положај у лежећем ставу, где фиксира друге телесне сегменте, поготову штити од даљег увећања лумбалне и торакалне кривине. Вежбе се ефикасно изводе и са пилатес лоптом, на рипстолу, у базену. Веома је битно одабрати квалитетан почетни положај и прилагодити вежбе полу, узрасту, како би их пацијент правилно изводио. Постура тела се може значајно поправити и вежбама дисања, кориговањем става испред огледала, водећи рачуна о држању при свакодневним активностима.

4.4.1. Почетни положај – лежећи на стомаку

Почетни положај у овом случају супротставља паравертебралну мускулатуру, као и све мишиће врата, раменог појаса сили Земљине теже, уједно фиксира лумбални део кичме, спречава нежељене покрете приликом екстензије кичме.

Вежба 1

Из лежећег става, руке су крај тела, глава фиксирана на подлози, покретима рамена уназад учинити да се унутрашње ивице лопатица додирују.

Вежба 2

Руке постављене крај тела дланом на доле, из почетног положаја истовремено подизати руке до крајњег горњег положаја, тежити притом да лопатице додирну кичмени стуб.Глава фиксирана за подлогу.

Вежба 3

Прсти руку испреплетани на леђима , дланови отворени ка ногама,акцијом мишића раменог појаса истовремено спојити лопатице уз подизање руку. Глава прати покрет, одиже се са подлоге.

31

Вежба 4

Почетни положај подразумева руке потпуно раширене у висини рамена, длановима на подлози. Концентричном контракцијом мишића раменог појаса, руке се одижу са послоге тежећи да се лопатице приближе кичменом стубу.

Вежба 5

Руке на поду, раширене у висини рамена са подлактом савијеним под 90 степени паралелно са вратом.Опет одизање рамена и руку уз спајање лопатица у грудном делу.

Вежба 6

Прсти преплетени прсти на потиљку, лактови савијени. Координирано одизати лактове у вис, тако да дланови остану на потиљку.

Вежба 7

Руке су пружене изнад главе, прсти преплетени са дланом орјентисаним од тела.Одизати истовремено обе руке, глава прати покрет подизања руку.

32

4.4.2. Почетни положај – турски сед

Положај ногу приликом турског седа, истеже мишићне групе попут пелви – феморалних, мишиће са обе стране зглоба кука, те предњу ложу.Одржавање положаја је веома напорно. Специфичан положај карличног прстена при турском седу неутралише лумбалну кривину, што директно утиче на повећавање торакалне кривине.

Вежба 8

Руке су у висини рамена, савијене у лакту, са шакама отвореним фронтално. Повлачити лактове уназад тако да рука остане у нивоу рамена, а лопатице се склопе унутрашњом ивицом.

Вежба 9

Руке се налазе на потиљку, преплетених прстију. Руке се опружају изнад главе, забацују се мало иза,са длановима отвореним увис.

Вежба 10

Руке опружене поред тела, дланови окренути унапред. Шаке се заједно крећу иза леђа и горе што више, како би се лопатице потисле према кичменом стубу.

Вежба 11

Руке су савијене на потиљак у почетном положају.Руке се опружају у висини рамена, забацују се мало иза тела са длановима отвореним ка напред.

4.4.3. Почетни положај – сед са опруженим ногама

33

Почетни положај са опруженим ногама истеже мишиће задње ложе, тиме неутралише угао инклинације лумбалне кривине. Пелво-феморални мишићи, прегибачи кука, ако и предњи трбушни зид фиксирају положај тела при извођењу вежби.

Вежба 12

Шаке се налазе на куковима, подизањем руку на горе акцијом мишића раменог појаса, лакат се савија са приближавањем подлакта висини рамена.

Вежба 13

Шаке отворене фронтално, руке раширене у висини и ширини раменог појаса, лакат под 90о. Повлачењем лактова уназад активирају се мишићне групе рамена и торакалног дела кич стуба.

Вежба 14

Руке су поред тела, опуштене. Контракцијом мишића леђа и раменог појаса, повлаче се рамена назад и лопатице се поклапају.

Вежба 15

Руке у висини рамена раширене у широк хват. Дланови су окренути фронтално, повлачењем руку уназад, лопатице се припајају уз торакалну кичму.

4.4.4. Почетни положај – клечећи

34

При клечећем почетном положају, савијена колена истежу предњу мишићну ложу, предњи трбушни зид, али и задњу ложу поред параветебралних мишића.

Вежба 16

Руке савијене у лакту, шаке ослоњене на слабине и то је тачка одакле се лаганим покретом лактова уназад забацују торзо и глава, истежући на тај начин мишиће са вентралну страну.

Вежба 17

Руке су савијене у лакту, дланови мало испред у висини рамена отворени ка напред. Из почетног положаја повлачењем раменог појаса уназад, сабијајући лопатице уз кичмени стуб.

Вежба 18

Руке су испружене изнад главе, дланови орјентисани ка напред. Из тог положаја руке лагано забацивати уназад уз супинацију шака са подлактицама.

Вежба 19

Из почетног положаја, лаганим забацивањем кукова уназад, спуштати торзо уз подизање руку изнад нивоа раменог појаса, неизменично мало ка напред и назад.

35

Вежба 20

Прсти преплетени на потиљку, торзом ићи у претклон уз потискивање лактова уназад уз исправљена леђа.

4.4.5. Почетни положај – четвороножни

Веома незахвалан положај за извођење вежби – захтева концентрацију и снагу као би се правилно изводиле вежбе. Хоринзонталан положај кичменог стуба, уз слабост мускулатуре може изазвати повећање лордотичне али и кифотичне кривине. Извођач мора стално бити коригован, усмераван како би правилно извео вежбе.

Вежба 21

Из почетног положаја бокове спуштати лагано уназад и доле,при чему шаке остају на почетној позицији док се руке истежу спуштајући врат и рамени појас готово до саме подлоге.

Вежба 22

Из четвороножног почетног положаја руке ширити и одићи од тла до потпуног одручења, бокове лагано спуштати до хоринзонталног положаја торза, тада се рамени појас и глава спуштају док брада не додирне подлогу. Без помоћи повратак у почетни положај.

Вежба 23

Руке савијене у лакту 900са подлактицом ка напред неизменично лаганим покретом одизати до нивоа раменог појаса, при чему је труп фиксиран у хоринзонталном положају.

36

Вежба 24

Из почетног положаја кукове лагано повлачити уназад, одржавајући позицију опруженог трупа у хоринзонтали. Задржати положај када се шаке одвоје од тла, затим повратак у почетну позицију.

Вежба 25

Из почетног положаја руке клизећи по подлози ширити до одручења, што узрокује да се рамени део са главом спушта ка подлози.Кукови се незнатно померају у назад.Повратак у почетну позицију на исти начин.

Вежба 26

Длан је на потиљку је тачка ослонца руке чији се савијени лакат одиже што је могуће више.Ради се неизменично подизање лакта једне па друге руке, док је позиција главе и трупа фиксирана.

Вежба 27

Из почетног положаја спуштањем трупа провоцирати приближавање унутрашње ивице лопатица, што ближе кичменом стубу.Труп и у продужетку глава треба да буду прави, опружени, фиксирани како се не би провоцирало повећање лумбалне кривине.

Вежба 28

Шаке су ослоњена прстима ка унутра палчевима на доле,из почетног положаја спушта се горњи део тела у склек док брада не додирне подлогу, кукови су притом фиксирани,.Из савијеног положаја повратак

37

у почетни прако седа на пете.

5. КИФО - ЛОРДОЗА

Еквилибријум снага пасивних и активних стабилизатора трупа, у ситуацији када се сви телесни сегменти налазе дуж тежишне линије, обезбеђује одржавање нормалног става и квалитетне постуре са минимумом уложеног напора. Разна патолошка стања, дуготрајно заузимање неповољних ставова, дегенеративне промене услед старења, болести, као и широк спектар других фактора могу утицати на промену снаге и тонуса мишића, а тиме узроковати дисбаланс између постуралних мишићних група са обе стране трупа. Настала ситуација неминовно доводи до настанка деформитета кичме у сагиталној равни,а ако се на време активно не утиче на статус мишићних група, долази до пластичне адаптације. Једина опција за повратак добре постуре тела у том случају остаје, да се повећањем закривљенсти суседне физиолошке кривине, постигне стање равнотеже између телесних сегмената.

Кифо – лордоза представља деформитет кичменог стуба где су све физиолошке кривине у сагиталној равни пренаглашене. Представља последицу тежње тела да успостави равнотежу између сегмената, пошто је нарушен однос снага дуж кичменог стуба.

5.1.Етиопатогенеза

Кифо – лордоза представља комбинацију деформитета који се одликују прекомерним повећањем закривљености лордотичних и кифотичних физиолошких кривина у сагиталној равни кичменог стуба.

Сваки деформитет на свој начин, утиче на извођење истог из равнотежног стања, при чему доводи до нестабилности тела, отежаног одржавања постуре. Тежња тела да одржи добру постуру, усправан став, доводи до компензаторног настанка деформитета у суседним сегментима.

Узроци су у највећем броју случајева одговорни за повећање кифотичне кривине торакалног дела кичме;

- Дегенеративне промене, настале старењем

- Дуготрајно заузимање штетних положаја(седење, клечање)

Када разни фактори доведу до истезања активних и пасивних тензора са дорзалне стране кичменог стуба, Земљина тежа и флексори трупа и кука утичу на повећање закривљености грудне кривине, настанка кифозе. Узгобљена ребра повећавају ригидност торакалне кривине, што чини повратак торакалне кривине у физиолошко отежаним. стање као и кифози. Утицај на постуру тела зависи од локализације кифозе, позиције врха торакалне кривине. У случају

38

ниске кифозе, врх кривине се налази у основи грудног сегмента, док код високе кифозе највеће закривљење захвата прве торакалне пршљенове. Обе варијанте озбиљно нарушавају постуру тела, узрокују погрбљен, нестабилан став тела, изводе главу, рамена из равнотеже, испред тежиишне линије тела.

Динамичка структура тела, реагује на измештање горњих сегмената тела и доводи тежиште тела у физиолошки положај (мало испред скочног зглоба), даљим закривљењем лордотичне кривине, у правцу успостављања равнотеже. Како су мишићне групе са вентралне стране трупа скраћене, равнотежа се не може повратити њиховим опружањем, већ је једини начин да се поврати став тела повећање лумбалне кривине и настанак лордозе. Повећање закривљености лумбалне кривине узрокује ротацију карлице напред и доле, при чему се компензује неравнотежа настала кифозом. Лубални сегмент у самој основи кичменог стуба повећањем закривљености, забацује све више сегменте назад, изнад тежишта тела.

Један од веома битних задатака кичменог стуба је да држи главу усправном, свако повећање торакалне кривине, утиче на хиперекстензију вратног дела кич.стуба, остваривши директан утицај на настанак цервикалне лордозе. Кифоза најчешће провоцира лордозу, често иду заједно.

5.2.Клиничка слика

Клиничка слика кифо-лордозе, указује на низ промена у постури тела, карактеристичних како за кифозу која у већини случајева представља примарни деформитет, тако и за компензаторно провоцирану лордозу (цервикалну и лумбалну). Комбинација повећања физиолошких кривина резултира настанком овог комплексног деформитета. Узроци леже у инсуфицијенцији мишића абдомена (вентрално) и леђних (дорзално) са акцентом на слабост трапезоидног мишића. Примарни деформитет настаје као последица инсуфицијенције мускулатуре, изводи горње делове тела испред тежишта, дестабилизује одржавање усправног става. Последично долази до компензаторног померања суседних телесних сегмената, у нижем делу кич.стуба и настанка лордозе. Измештање телесних сегмената у основи кичменог стуба утиче на измештање и заношење целокупног стуба уназад, иза тежишне линије тела. Степен увећања закривљености лордотичне кривине, налази се у директној вези са локализацијом кифозе на торакалној кривини.

Кифо-лордоза по локализацији:

- узрокована ниском кифозом, врх кифотичне кривине на најнижем делу торакалног сегмента што чини грудну кривину благо закривљеном, целом дужином. Кранијелни крај је готово хоринзонталан, што директно утиче на хиперекстензију вратне кичме. Лумбални сегмент карактерише блага лордоза.

- код високе кифозе, нижи делови равномерно и благо закривљени, али зато појас између Т1 – Т6 изузетно закривљен, провоцира хиперекстензију вишег - вратног сегмента

- Рамена падају напред и доле, изведена испред тежишта,последица инсуфицијенције m.trapesius трапезоидног мишића

39

- Грудни кош увучен- Лумбални и вратни сегмент хиперекстендирани, компензаторна лордоза- Инсуфицијентна мускулатура предњег трбушног зида- Карлица у антеверзији, повећан угао инклинације- Кукови лагано флектирани, Колена екстендирана

Положај тела је веома сличан као у случају лордозе, с тим да је положај главе, врата дефинисан степеном насталих промена торакалног дела кичме. Зависно од локализације кифозе, лумбална лордоза може бити мање или више изражена, док је утицај на цервикалну кривину константан и максималан – хиперекстензија вратног дела.

5.3.Превенција и корекција

Што се раније почне са активним утицајем на овај комплексни деформитет, шансе за опоравак су веће.

Вежбе представљају најефикаснији кинезитерапијски приступ, уколико није наступила пластична адаптација коштаног ткива. Циљно дајство се састоји од јачања паравертебралне мускулатуре, раменог појаса, предњег трбушног зида, уз паралелно истезање скраћених мишићних група – флексора кука, екстензора лумбалног и цервикалног дела кичме.

При превенцији кифо-лордозе, веома је битно да се одабиром квалитетног почетног положаја неутралише могућност, да се превентивним дејством на једну, оствари негативно дејство на суседну физиолошку кривину. Вежбе изводити пре свега правлино, прилагодити индивидуи. Постура тела се може поправити и вежбама дисања, кориговањем става при свакодневним активностима.

5.4.Кинезитерапијски третман кифо-лордоза - вежбе:

Специфичност кифо-лордозе као деформитета, начин формирања, захтевају другачији приступ при корективно – превентивном деловању. Нарушена тонична равнотежа стабилизатора трупа, инсуфицијенција постуралне мускулатуре са другим факторима узрокују кифозу, изводе више тел.сегменте испред тежишне линије.Тежња тела за очувањем усправног става и постуре,измешта нижи лумбални сегмент у правцу успостављања равнотеже, даље закривљући лордотичну кривину као одговор на кифозу. Својим измештањем унапред лумбални сегмент заноси натраг на тежишну линију све више сегменте, враћајући тело у равнотежу. Кифоза представља примарни деформитет, лордоза настаје последично. При превентивно-корективном деловању се прво утиче на задње формирани деформитет, како би се поједноставило и олакшало даље вежбање. Најефикаснији приступ превенцији и корекцији кифо-лордозе, представљају комбиноване вежбе којима се јача укупна постурална мускулатура. Присуство супротстављених

40

деформитета компликује извођење вежби, јер позитиван ефекат на један деформитет, може да има негативне ефекте на други. Успешан кинезитерапијски третман вежбама претпоставља индивидуални приступ при дозирању вежби, правилно извођење, те стручан избор почетних положаја, као и помоћних средстава (додатне подлога, рипстола, пилатес лопте, кинези-трака). Адекватан избор почетног или изведеног положаја фиксира тел.сегменте, деформитете који нису предмет вежбе, штитећи их од евентуалних штетних утицаја при вежбању. Основни задатак вежби код кифо-лордозе је јачање мишићних група чија је инсуфицијенција узроковала настанак примарног деформитета: предњег, задњег трбушног зида, косе трбушне мишиће, мускулатуру дорзално на трупу - екстензоре кичме(више позициониране), рамени појас, дубоке леђне мишиће и мишиће врата. Поред јачања се може истезањима утицати на антагонистичке мишићне групе: пелви-феморалне, лумбалне екстензоре, прегибаче кука.

5.4.1. Почетни положај – лежећи на стомаку /леђима

Вежба 1Из почетног положаја, лежећи на стомаку са главом одигнутом од подлоге, опружених ногу и руку изнад главе (тик изнад подлоге, дланови у супинацији). Полукружним покретом руку изнад подлоге (из твз. I позиције) се прво врши покрет абдукције уз истовремену пронацију (преко Y, до Т позиције) до потпуног одручења, где су дланови окренути ка подлози. Из Т позиције адукцијом се руке уз супинацију спуштају уз тело, где се покрет наставља кроз флексију лакта и даље док се спољна страна подлакта не позиционира нормално на слабински део кичменог стуба. Кроз покрет руке и подлакта 270о јача се целокупна мускулатура раменог појаса, док положај главе и врата при извођењу,

41

обезбеђују стално тонирану мускулатуру предњег трбушног зида и мишића леђа.

Вежба 2Почетни положај лежећи на стомаку, руке испружене испред главе, ноге опружене, стопала дорзално флектирана. Симулатаним покретом лагано одизати руку заједно са ногом супротне стране и тако подигнуте задржати пар секунди, затим их лагано спустити на подлогу и поновити исто другом страном. Вежба јача мишиће дорзално на трупу,екстензора кичме, кука, раменог појаса, као и задње ложе ногу .

Вежба 3Почетни положај лежећи на стомаку руке савијене иза леђа. Глава у продужетку лицем ка подлози, стопала спојена, екстендирана. Kоординисаним покретом започети одизање ногу и горњих телесних сегмената до висине дијафрагме.Приликом подизања задржати их пар секунди у горњој позицији, након чега следи враћање у почетни положај.Задршка пар секунди, повратак у почетни положај. Вежбање нарочито ефектно код јако изражене кифозе, јача се рамени појас, екстензори кичме,кука, паравертебрална мускулатура, задња ложа ногу.

42

Вежба 4Почетни положај лежећи на леђима, колена савијена под 900 као и лактови постављајући подлакат у вертикалу. Положај руку и карлице омогућћава фиксирање у датом положају изотоничном контракцијом мишићног мидера, мишића раменог појаса. Када се успостави, стабилизује торзом, флексија кука доводи колена изнад, док флексијом раменог зглоба лактови и даље савијени долазе у позицију у висини рамена. Из овог изведеног положаја лаганим покретом симултано се спуштају на подлогу – лева рука, десна нога, затим након задршке од 5 секунди започети спуштање екстремитета друге стране. Са обе руке савијене у лакту, ногама савијеним у колену сво време извођења вежби на подлози, следи пауза 5 секунди. Након тога одизањем првог пара, паузом, одизањем пара друге стране

тело се враћа у изведени положај, затвара се циклус вежбања. Јачају се пре свега предњи и задњи трбушни зид, рамени појас, предња ложа ногу.

Вежба 5Почетни положај лежећи на леђима, колена под 900. Руке одручене у висини рамена, савијене у лактовима, длановим орјентисани ка горе. Лаганим полукружним покретом, кроз лук који описује дланове оси симетрије сагиталне равни довести дланове дланове адукцијом адукцијом адуковати цијом изнад руке подизати док се не сретну изнад главе и натраг у одручење. Положај ногу неутралише лордозу, вежбањем утичемо на јачање мишића руку, рамнеог појаса.

5.4.2. Почетни положај - четвороножни

43

Вежба 6

Руке су спуштене на подлогу у висини рамена, колена у висини кукова, стопала ослоњених на прсте. Симултано са подлоге се подижу рука и нога супротне стране, истовремено опружајући руку и ногу до позиције паралелне са подлогом. У датом положају задршка пар секунди, након чега следи повратак у почетну позицију и понављање покрета са супротне стране. Вежба активира и јача готово све мишиће трупа и екстремитета.Угао флектираног кука при почетном положају утиче на неутралсање лумбалне лордозе, као и изотонична контракција мишића трбушног зида. Вежба 7Исти почетни положај, шаке су на подлози, мало изнад нивоа рамена. Кук и колено флектирају, спуштају профил тела док седњачама не додирнз петне кости. При покрету руке се исправљају и истежу, као и предња ложа ногу, потколени мишићи, дуге леђне мишић.групе, рамени појаса.Повретак у почетну позицију захтева изотоничну контракцију свих поменутих мишића као и предњег трбушног зида, што чини ову вежбу ефикасном, како за истезање,тако и за јачање мишића са обе стране трупа.

5.4.3. Почетни положај – висећи на шведским лествама

44

Вежба 8 Шведске лестве – рипстол, веома је значајно средство у корективном и превентивном деловању на све деформитете кичменог стуба. Као

помоћно средство кинезитерапије, чини вежбање знатно ефикаснијим. Најчешћи почетни положај подразумева да пацијент рукама обухвати једну од пречага лестви и виси леђима окренут ка рипстолу, тако да стопала немају ослонац.Овим положајем сви мишићи трупа, кичмени стуб су истегнути што представља одличну основу да се вежбама прегрупише однос снага са обе стране трупа. Код кифо-лордозе или јаче изражене кифозе, на теме кифотичне кривине аплицира се подлога, јастук која додатно потискује и истеже грудну кривину у правцу исправљања.

Вежба 9 Леђима ослоњеним на рипстол, уз додатну подлогу испод темена кифозе, лаганим покретима одизати ноге савијених колена. Флексија натколеница до висине кука. Уз задржавање од пар секунди у тој позицији лагано опружити ноге у основни положај. Вежбе на рипстолу и изведени почетни положаји представљају одличну основу за вежбе јачања трбушног зида, флексора кука, дубоких мишића карлице и предње ложе ногу.

5.4.4. Почетни положај – помоћу швајцарске - пилатес лопте

Појава «пилаес» лопте, као помоћног кинезитерапијског средства, учинила је вежбање још ефикаснијим, разноврснијим. Праву употребну вредност у вежбању, примена лопте има у третирању сложених деформитета кичменог стуба, као што су сколиоза, кифо-лордоза. Вежбе са лоптом успешно утичу на развој снаге постуралне мускулатуре, координације покрета, баланса, концентрације, мишићну снагу трупа и ногу.

.

45

Вежба 9 Леђа су целом дужином на лопти, руке иза главе и врата. Тело, кукови су прави, колениа флектирана, шире постављена стопала дају стабилност. Труп фиксиран контракцијом. Одизањем главе и врата јача се мускулатура предњег, задњег трбушног зида, косих трбушних мишића,

глутеуса,обе ложе ногу. У одигнутом положају задржати главу пар секунди, следи лагани повратак на лопту.Лопта фиксира и спречава штетан ефекат на лумбалну кривину, истеже грудну кривину.

Вежба 10 Почетни положај лежање трбушним делом на лопти, руке су пружене на подлогу у висини рамена, ноге исправљене у продужетку. Корачајући рукама у малим размацима, горњи део тела се ослања на руке сваким кораком све више, док лопта ротира са трбуха на кук и даље до колена. Како се повећева растојање између два ослонца све више мишићних група бива активирано како би се одржао положај. Активирају се мишићи руку , раменог појаса, дуги мишићи леђа, постепено и трбушни мишићи, унутрашњи мишићи карлице, глутеуси, предња и задња ложа ногу.При извођењу вежбе се исправља торакална кривина, док се лумбална одржава у физиолошким вредностима концентичном контракцијом трбушних мишића,

Вежба 11 – Тело се налази под углом 45о, руку испружених у продужетку изнад главе. Трбух ослоњен на лопту, испружених ногу, стопала прстима ослоњених о подлогу. Кружним покретом одручити руке до висине рамена уз симултану супинацију, затим савити руке у лактовима и контракцијом екстензора кичме одићи главу, врат, рамена са рукама колико је могуће. Кратка задршка у издигнутој позицији, спуштање на пређешњу позицију, па обрнутим редоследом повратак у основни положај.

46

47

48

49

50