dentistry childhood and prevention

Рецензируемый,рекомендованный ВАКнаучный журнал«Стоматология детского возраста и профилактика»

ISSN 1683-3031

Электронная версия журналаwww.detstom.ru

Учредитель и издатель:ООО «Поли Медиа Пресс»115230, Москва, а/я 332Тел.: (495) 781-2830, 956-9370,969-0725, (499) 611-01-21E-mail: [email protected]

197022, С.-Петербург,ул. Литераторов, 17, офис 326Тел.: (812) 234-9877Тел./факс: (812) 740-1533E-mail: [email protected]

Обозреватель — Галина Масис[email protected] Распространение — Сергей Солонин[email protected] (Москва)Реклама — Юлия Блохина[email protected] (Москва)Виктор Позднеев [email protected] (Санкт-Петербург)Верстка – Михаил ГрачевКорректор — Екатерина Перфильева

Подписка:В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 64229В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica»,ul. Giliarovskogo, 39, Moscow,129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137,www.periodicals.ru,e-mail: [email protected]

Представительство в Армении:ООО «Эндорей», Армения, Ереван, ул. Баграмяна, 50 Б, + 374 10 27-22-44,e-mail: [email protected]

© 2007 «Стоматология детскоговозраста и профилактика»© 2007 Издательство «Поли Медиа Пресс»

Все права защищены.При перепечатке любых материаловразрешение издательства и ссылкана журнал «Стоматология детскоговозраста и профилактика» обязательны.Редакция не несет ответственностиза содержание рекламных материалов.

Установочный тираж 2500 экз.

РедакцияГлавный редактор:Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московско-го центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»/Детская больница св. Владимира), Председатель Проблемной Комиссии РФ по стоматологии детского возраста

Зам. главного редактора:Морозова Наталия Викторовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО, председатель секции детских стоматологов СтАР

Зам. главного редактора:Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возрас-та факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО

Зам. главного редактора:Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Научный редактор:Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского воз-раста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный кон-сультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста

Научный редактор:Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова

Ответственный секретарь:Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегияАрсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», Ученый секретарь Проблемной Комиссии РФ по стоматологии детского возраста, член Президентского Совета ортодонтов России, вице-президент Профес-сионального общества ортодонтов РоссииВасина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стомато-логических заболеваний ГОУ МГМСУ, главный детский стоматолог МосквыГерасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. ПавловаДьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской хирур-гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевти-ческой стоматологии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФКиселева Елена Генриховна — д-р. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПОКисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапев-тической стоматологии ГОУ МГМСУ, отв. секретарь СтАРКузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматоло-гических заболеваний ГОУ МГМСУ, декан ф-та ФПКС ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФМинаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ортодонтии факультета сто-матологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПОСуетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматоло-гии Саратовского государственного медицинского университетаФедоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор кафедры терапевти-ческой стоматологии № 1 СПбМАПО

Международная редакцияЛеус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудни-чающего центра ВОЗ по стоматологииСупиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМУ, главный детский стома-толог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, замди-ректора по науке республиканского научно-клинического центра «Стоматология»

�

Том VII 1(24) 2008 Стоматология детского возраста и профилактика

В оформлении обложки использована картина «Tooth Fairy» художницы Blonde Blythe (США)

ЭпидемиологияДиспансеризация детей у стоматологаН.В. Морозова, Е.В. Васманова, К.В. Хроменкова .......................................... 3

Организация здравоохраненияВОЗ выпускает новый стандарт на документальную регистрацию здоровья детей и подростков...................................12

ПрофилактикаКлиническое применение морских бурых водорослей для профилактики кариеса зубовТ.В. Вилова, А.С. Оправин, В.П. Зеновский ....... 13

European Journal of Pediatric DentistryСедация с применением закиси азота: каково отношение к ней у пациентов и самих стоматологов?Дж. Фолей ............................................. 17

ПрофилактикаРеализация программы «Фторированное молоко» в г. Нижнекамске Республики ТатарстанЮ.А. Пискарев, Р.А. Салеев ......................... 25

ПрофилактикаФторсодержащие зубные пасты как источник фторнагрузки детей в БеларусиТ.В. Попруженко, Т.Н Терехова ..................... 28

ОбзорОбоснование тактики врача-стоматолога до и во время беременности, в период лактации (обзор литературы). Часть IIИ.И. Якубова, О.В. Крижалко ....................... 33

ИсследованиеДинамическое исследование состояния зубной эмали у пациентов с гипоплазиейЕ.А. Олейник .......................................... 42

ОртодонтияПрименение аутотрансплантации клыка и премоляра в комплексном лечении зубочелюстных аномалийМ.А. Постников ....................................... 44

ИсследованиеРазвитие зубных зачатков, минеральный обмен и состояние опорно-двигательного аппарата при действии вибрацииС.В. Залавина, Е.Ю. Апраксина, М.Н. Дровосеков, Ю. И. Склянов, П.А. Железный, Е.Ю. Русакова ... 50

ИсследованиеСвязь зубочелюстных аномалий с монооксигеназной системой печени потомства крыс, подвергнутых токсическому влиянию бензина и формалинаС.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов, С.В. Сибиряк ....... 55

ЭпидемиологияСостояние полости рта и профилактика стоматологических заболеваний у студентов-иностранцевФ.Ю. Даурова, Д.И. Кича, А.А. Цакоева, З.С. Хабадзе .......................................... 59

Препарат«ТахоКомб» для ранней уранопластикиУ.Ф. Ибрагимов, Н.Э. Махкамова, Ш.М. Хасанов, Р.А. Амануллаев, М.Э. Махкамов ................... 62

СобытиеПо итогам Круглого стола на тему: «Необходимость оказания качественной медицинской стоматологической помощи детям в городе Москве».......................................68

ОртодонтияПрофилактика зубочелюстных аномалий у детей в раннем возрастеРольф Хинц ............................................ 69

Содержание


�

�


Эпидемиология

РезюмеСистема диспансеризации удешевляет стоматологическую помощь детям за счет расшире-

ния фрагмента профилактики, облегчает работу врача за счет уменьшения трудоемких мани-пуляций. Изложенная в данной статье система диспансеризации открывает возможности для решения важнейших задач современности: растить здоровое поколение, сохраняя количество детей в группах здоровых, и снижать тяжесть течения заболевания в группах больных. Но внедрение подобной эффективной диспансеризации требует пересмотра некоторых устояв-шихся позиций, касающихся учета деятельности детских стоматологов и детских учреждений, оценки качества их работы, принципов оплаты труда врача и некоторых других.

Ключевые слова: диспансеризация в стоматологии, профилактика стоматологических забо-леваний, стоматология детского возраста.

AbstractThe system of dispanserisation do is dental help to children is a more cheaply, at the expense

of expansion of a prophylaxis fragment, facilitates work of the doctor at the expense of reduction of labour-consuming manipulations. The dispanserisation system, stated in the given article, opens opportunities for the major tasks decision of present time – to grow healthy generation at the expense of preservation of children quantity in healthy groups, and reduction of disease weight in patients groups. But the introduction similar effective dispanserisation requires reconsideration of some settled positions concerning the account of activity of children dentists and children’s establishments, estimation of quality of their work, principles of payment of work of the doctor and some other.

Key words: dispanserisation in dentistry, oral diseases prophylaxis, children dentistry.

Диспансеризация детей у стоматологаН.В. МОРОЗОВА, д.м.н., доцент, завкафедрой

Е.В. ВАСМАНОВА, к.м.н., доцентК.В. ХРОМЕНКОВА, к.м.н., ассистент

Кафедра стоматологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва

Children dispanserisation at the dentistN.V. MorozoVa, E.V. VasMaNoVa, K.V. ChroMENKoVa

Понятия «диспансеризация», «санация», «плановая сана-ция» были сформулированы

не один десяток лет назад и вошли в медицинские энциклопедии, во многие учебники и жизнь стомато-логов.

Первичной в нашей стране была «санация», введенная в практику сто-матологии еще в 20-е годы XX века и ставшая в дальнейшем приоритетной в детской стоматологии.

Высочайшая поражаемость детей, в первую очередь кариесом и други-ми стоматологическими заболевани-ями, высокая нуждаемость в лечении сформировали ситуацию, при кото-рой практически каждое посещение

врача сводилось к лечебным (сана-ционным) мероприятиям.

Именно на санацию легко легла и внедренная впоследствии диспан-серизация. Это определило в созна-нии стоматологов смешение понятий «диспансеризация» и «санация», где специфические задачи диспансери-зации оттеснились, растворились в острых сиюминутных задачах сана-ции больных детей и практически для многих свелись к кратности посеще-ния стоматолога, обусловленной ха-рактером кариозного процесса.

Диспансеризация – это динами-ческое наблюдение пациента с инди-видуальной кратностью посещений врача, профилактикой и лечением,

обусловленными состоянием здоро-вья. Санация – это только лечение за-болеваний. Таким образом, санация является одним из элементов содер-жания диспансеризации.

Важным достижением в развитии детской стоматологии была еще и интеграция с педиатрией. Именно в 1960-70-е годы с появлением кафедр детской стоматологии были проведе-ны базовые исследования по изуче-нию анатомо-физиологических осо-бенностей организма ребенка, его зубочелюстной системы в различные возрастные периоды и их корреляции со стоматологическими заболевани-ями у детей. Немаловажное значение имели и исследования взаимосвязи

уровня здоровья ребенка и отде-льных общесоматических заболева-ний матери и ребенка с патологией челюстно-лицевой области.

Это послужило базой для диффе-ренцированной оценки характера те-чения кариеса зубов у детей. Впервые на педиатрической основе Виноградо-ва Т. Ф. выделила три степени актив-ности кариеса у детей по аналогии с тяжестью течения любого хроническо-го заболевания, что стало основопола-гающим для дальнейшей организации стоматологической помощи детям.

В тот период не было объективных, доступных, информативных мето-дов диагностики поражений твердых тканей зубов, поэтому для оценки активности течения кариозного про-цесса был выбран показатель его ин-тенсивности (тяжести заболевания) (табл. 1).

Эта группировка легла в основу формирования трех диспансерных групп, где еще учитывались состо-яние соматического здоровья и тя-жесть других стоматологических за-болеваний.

Первую группу диспансеризации составляют:

• здоровые и практически здоро-вые дети (I и II группы здоровья), не имеющие заболеваний зубов, паро-донта, аномалий прикуса;

• здоровые и практически здо-ровые дети, имеющие один или не-сколько следующих признаков:

а) компенсированную форму кари-еса;

б) гингивиты, обусловленные не-гигиеническим содержанием полос-

ти рта, отсутствием функции зубов, некачественным пломбированием и другими местными факторами;

в) пороки развития в виде ано-малий уздечек губ, языка, мелкого преддверия полости рта и др.;

г) состояние после травматичес-кого повреждения челюстно-лицевой области, исключая случаи повреж-дения зубов с несформированными корнями.

Первую группу детей осматривают и санируют один раз в год.

Вторую группу диспансеризации составляют:

• дети с хроническими заболева-ниями внутренних органов и не име-ющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса;

• здоровые и практически здоро-вые дети, имеющие:

а) субкомпенсированную форму кариеса;

б) гингивиты, обусловленные ано-малиями прикуса, для устранения ко-торых необходимо ортодонтическое лечение;

в) зубы, леченые по поводу ослож-нений кариеса (период реабилита-ции);

• дети перенесшие:а) воспалительные процессы че-

люстно-лицевой области (остеоми-елит, одонтогенный лимфаденит и др.);

б) операцию удаления сверхкомп-лектного зуба;

в) операцию удаления доброка-чественного новообразования;

• дети, находящиеся на ортодон-тическом лечении (по договореннос-

ти и спискам, представленным орто-донтом).

Вторую группу детей осматривают и санируют два раза в год.

Третью группу диспансеризации составляют:

• дети с хроническими заболе-ваниями внутренних органов (IV и V группы здоровья) с суб- или деком-пенсированной формой кариеса;

• здоровые и практически здоро-вые дети, имеющие

а) декомпенсированную форму ка-риеса;

б) все формы очаговой демине-рализации тканей зуба и начальные формы кариеса, диагностированные специальными методами;

в) локализованный или генерали-зованный пародонтоз или пародон-тит;

г) заболевания краевого пародон-та, обусловленные заболеваниями внутренних органов (пародонталь-ный синдром);

д) травматические повреждения зубов с несформированными корня-ми;

е) активно действующие причины развития аномалий прикуса (нару-шения функции глотания, дыхания, жевания, речи; вредные привычки и др.);

• находящиеся в ретенционном периоде после окончания ортодон-тического лечения;

• находящиеся на комплексном лечении стоматологических заболе-ваний с патологией, протекающей в тяжелой форме: суб- или декомпен-сированное течение кариеса, забо-


�


Таблица 1Распределение детей на группы по степени активности кариеса. Схема диспансеризации (КПУ + кп)

Возраст ребенка Степень активности кариеса Цифровое значение ин-тенсивности

Кратность сана-ций

I группа 7-10 лет I степень (компенсированная форма) КПУ + кп до 5 1 раз

II степень (субкомпенсированная форма) КПУ + кп от 6 до 8 2 раза

III степень (декомпенсированная форма) КПУ + кп 8 3 раза

II группа 11-14 лет I степень (компенсированная форма) КПУ+кп до 4 1 раз

II степень (субкомпенсированная форма) КПУ + кп от 5 до 6 2 раза

III степень (декомпенсированная форма) КПУ + кп 8 3 раза

III I степень (компенсированная форма) КПУ до 6 1 раз

II степень (субкомпенсированная форма) КПУ от 7 до 9 2 раза

III степень (декомпенсированная форма) КПУ 9 3 раза

КПУ – кариес, пломба, удален – постоянные зубыкп – кариес, пломба – временные зубы

�


Эпидемиологиялеваний краевого пародонта, дефор-мации прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий, и др.;

• находящиеся на диспансерном наблюдении в онкологическом уч-реждении.

Третью группу детей осматривают и санируют три раза в год (через 3-4 месяца).

Эти диспансерные группы фор-мировались для детей только школь-ного возраста. Хотя предполагалась автором возможность выделения 4-й группы для детей дошкольного воз-раста, но критерий интенсивности кариозного процесса для них не был определен.

Кратность санации полости рта, приведенная в диспансерных груп-пах, базировалась на данных Маслак Е. Е. (Григорьева Е. Е.) 1981 о темпе развития осложненных форм карие-са у детей с разной степенью его ак-тивности и взаимосвязи с предельно допустимыми интервалами между осмотрами у стоматолога (13, 7, 3,3 месяца, соответственно, для I, II и III степени активности кариеса, то есть 1, 2 или 3 раза в год).

Широко внедренная в СССР пла-новая санация детей с кратностью, дифференцированной по степени активности кариеса, сыграла огром-ную роль в облегчении планирования санационной работы, повышении ее качества, снижении нуждаемости в лечении и др.

Так, по нашим данным (1985), в 1980-е годы этот метод позволил в ряде регионов увеличить охват сана-цией с 66,3% до 98,7% детей.

Одним из самых важных достиже-ний от внедрения дифференцирован-ной санации стало уменьшение объ-ема работы детского стоматолога, что проявилось, например, в умень-шении осложнений кариеса на 1000 обследованных в постоянных зубах с 45,7 до 13,9, количества пломб в день с 19 до 12 и др.

Получение этих результатов свя-зано и с тем фактором, что детские стоматологи поняли и приняли эту систему и в своей каждодневной ра-боте ощутили целесообразность ее использования.

Однако многолетний опыт прове-дения санации полости рта по дан-ному принципу постепенно стал вы-

являть нелабильность этой системы к меняющемуся времени, новым за-дачам, новым технологиям и появля-ющимся новым формам организации стоматологической помощи детям.

Одним из главных недостатков этой системы был тот факт, что она могла быть использована только для детей школьного возраста, так как критерии интенсивности кариозного процесса были разработаны только для них.

В школьном возрасте, в период сменного прикуса у ребенка пред-ставлены и временные и постоян-ные зубы. Но постоянные зубы в это время в большей части здоровые, а временные зубы в основном по-раженные. Поэтому использование при формировании групп суммар-ного показателя КПУ + кп вуалирует состояние постоянных зубов, так как складывается в основном из показа-теля кп и ориентирует врача на са-нацию временных зубов. Не учтено, что младший школьный возраст – это оптимальный период первичной про-филактики кариеса постоянных зу-бов, когда кратность визитов к врачу диктуется другими факторами.

Вопрос о кратности визитов к вра-чу в определенной мере зависит и от качества лечения. В последние годы технологии лечения значительно из-менились, в первую очередь за счет появления новых пломбировочных материалов, обладающих профи-лактическими свойствами, благода-ря содержанию фтора, характери-зующиеся высокой адгезией и т. д. Это увеличивает сроки сохранности пломб, то есть уменьшает число по-сещений, связанных с переделкой ранее поставленных пломб. Таким образом, нуждаемость детей в сана-ции полости рта сегодня больше свя-зана с приростом свежих кариозных полостей. Поэтому сроки диспан-серного наблюдения не должны быть фиксированными, а должны подчи-няться стоматологическому статусу ребенка и технологическим возмож-ностям текущего момента.

Попытки совместить профилакти-ческие мероприятия с санацией по-лости рта в этом возрасте, с учетом кратковременности эффекта профи-лактических средств того периода, сделал целесообразным начать это совмещение именно с III диспансер-

ной группы, в которой предусмотре-но самое большое число посещений врача и в достаточном количестве представлены дети с еще здоровыми постоянными зубами.

Пятилетний опыт работы только с III диспансерной группой привел к увеличению процента школьников с интактными зубами к завершению сменного прикуса всего на 8%. Такой недостаточно высокий эффект связан не только с низким качеством при-менявшихся средств профилактики, но и с тем, что кратность посещений врача у этих пациентов постоянно уменьшалась в связи с переходом их в другие диспансерные группы, что обусловлено естественной воз-растной потерей временных зубов. Уменьшенное число посещений тем более не могло дать выраженного профилактического эффекта, поэто-му оценка состояния полости рта по суммарному показателю КПУ + кп и завязанная на нее кратность посеще-ний мешала эффективности профи-лактической работы.

В этой системе диспансеризации дети без стоматологических заболе-ваний были отнесены к I и II группам, то есть тем, где визиты к стоматологу были самыми редкими, что тоже пре-пятствовало получению высоких ре-зультатов профилактической работы. Такая система была нацелена на пре-дупреждение осложнений заболева-ний, а не на предупреждение самих заболеваний. Это диктует необходи-мость выделения детей без стомато-логических заболеваний в отдельную группу со своей программой.

Известно, что в возникновении заболеваний большую роль играют факторы риска, и с точки зрения про-филактики, применение способов их коррекции требует отдельного под-хода, для чего целесообразно выде-лить и этих детей также в самостоя-тельную группу

Диспансерные группы в этой сис-теме по своей сути были громозд-кими. Они содержали не только ин-формацию об активности кариеса, именно из которой вытекали все последующие практические дейс-твия врача, но и информацию о дру-гих стоматологических заболевани-ях, о группах здоровья детей. Но эти сведения никак не влияли на тактику врача. Однако эта информация важ-

на для другого: она способствовала формированию комплексного кли-нического подхода к пациенту, ак-центировала тот факт, что детская стоматология является частью пе-диатрии.

Все недостатки ранее сущест-вовавшей в детской стоматологии системы диспансеризации ни в коей мере не умаляют значимости этого метода.

Для ребенка использование мето-да диспансеризации особенно необ-ходимо, так как его организм постоян-но меняется, причем неравномерно, присутствуют критические периоды, скачки роста, диспропорции между созреванием отдельных органов и систем. Поэтому содержание дис-пансеризации должно быть подвиж-ной моделью, легко адаптируемой ко всем изменениям в организме ребен-ка, к организации стоматологической помощи на конкретном этапе, зада-чам текущего момента, технологиям профилактики и лечения и др.

Необходимость перманентной коррекции формы и содержания сис-темы диспансеризации не меняет основополагающего постулата – дис-пансеризация населения предусмат-ривает разделение его на здоровых и больных, а в педиатрии оно уже проведено и предусматривает нали-чие пяти групп: I и II – здоровые дети и здоровые с факторами риска, III-V – это больные хроническими заболе-ваниями разной степени тяжести.

Эту группировку, полностью оп-равдавшую себя в педиатрии, мы и использовали в детской стоматоло-гии, скорректировав на ее основе предшествующую группировку:

I группа – здоровые дети, то есть не имеющие никаких стоматологи-ческих заболеваний и нарушенных функций.

II группа – здоровые, но имеющие факторы риска возникновения любо-го стоматологического заболевания.

III группа – дети, имеющие любое хроническое стоматологическое за-болевание легкой степени тяжести и факторы риска его утяжеления.

IV группа – дети, имеющие любое хроническое стоматологическое за-болевание средней степени тяжести и факторы риска его утяжеления.

V группа – дети, имеющие любое хроническое стоматологическое за-

болевание тяжелой степени и факто-ры риска его утяжеления.

В такую группировку вписываются дети любого возраста, и здоровые, и больные. В I и II группы входят дети без стоматологических заболеваний, но которые при этом могут иметь соматические заболевания. Для них единственным видом мероприятий является профилактика, в то время как в группах больных (III-V) профи-лактика будет дополнять лечебную работу. Это согласуется с принципа-ми оценки эффективности педиат-рической диспансеризации, которая базируется на сохранении или уве-личении группы здоровых детей, а в группе больных – на улучшении, ста-билизации их состояния.

Концентрация внимания врача только на стоматологическом ста-тусе упрощает пользование группи-ровкой, так как она не перегружена дополнительной информацией, не имеющей значения для группирова-ния детей. Эта информация важна и используется при определении ин-дивидуального содержания лечебно-профилактической работы.

Она, условно названная нами «Программа», может быть сгруппи-рована в три основных блока:

1. Информационно-обучающий блок.

1.1. Беседа с родителями.1.2. Обучение методики чистки зу-

бов детей и родителей.1.3. Обучение контролю за гигие-

ной полости рта.2. Медицинские методы индиви-

дуальной профилактики, выполняе-мые детским стоматологом или по направлению детского стоматолога.

3. Лечебный блок – использование современных технологий лечения стоматологических заболеваний.

Удельный вес использования каждого блока в содержании рабо-ты врача будет различным и ста-нет зависеть от многих факторов: возраста ребенка, диспансерной группы, материально-технической оснащенности учреждения, уровня подготовленности врача или гигие-ниста и др.

Предыдущий опыт диспансериза-ции детей, нацеленной на детей со стоматологическими заболевания-ми, показал, что при высокой рас-пространенности этих заболеваний

даже поэтапное внедрение диспан-серизации практически не приводит к всеобщему охвату детского населе-ния и, тем более, не снижает распро-страненности заболеваний.

Проблема профилактики давно, но формально считалась приоритетной, однако обилие лечебной работы при дефиците кадров не позволяло ей стать таковой.

В настоящее время состояние здоровья детского населения тако-во, что поднятие его уровня перешло в ранг государственной проблемы и осознано на всех уровнях власти и здравоохранения.

Поэтому, с точки зрения сохране-ния стоматологического здоровья детей, принципиально важна про-филактическая работа именно с I и II диспансерными группами. Про-филактика наиболее эффективна и является по-настоящему первичной, если она предшествует появлению заболевания.

Например, применение средств местной профилактики кариеса на-иболее эффективно с момента про-резывания каждой группы зубов вре-менного и постоянного прикуса.

ДиСПаНСеРиЗация У СТОМа-ТОлОга ДеТей ДО 6 леТ

Организационно на сегодняшний день стоматологическая помощь де-тям в возрасте до 6 лет оказывается по обращаемости в государственные и коммерческие лечебные учрежде-ния, так как стоматологическая по-мощь детям в ДДУ практически не проводится.

Для того чтобы выяснить, обра-щаются ли здоровые дети в стомато-логические учреждения, нами были проведены исследования.

Результаты наших исследований показали, что как в государственные, так и в коммерческие лечебные уч-реждения обращаются с детьми не только при наличии стоматологичес-ких заболеваний, но и с детьми, не имеющими таковых (рис. 1, 2).

Как видно из рисунков 1 и 2, с воз-растом количество детей со здоро-выми зубами резко снижается и до-стигает к 6 годам 4-6%.

Различия между показателями у контингента, обращающегося в госу-дарственные и коммерческие учреж-дения, недостоверны.


�


Среди детей 1 и 2 лет процент здо-ровых детей достаточно высок, по-рядка 30%. Сохранение зубов у этих детей здоровыми может ощутимо повлиять на снижение нуждаемости в лечении, а, следовательно, и на объ-емы лечебной работы.

Для подтверждения этого предпо-ложения мы в течение трех лет еже-годно брали на диспансерное наблю-дение порядка 200 детей в возрасте 1 год I и II групп. Таким образом, всего наблюдалось в этот период 620 детей. Длительность наблюдения за детьми, взятыми в первый год исследования, составила 3 года, они выросли до 4 лет. Дети, взятые в последующие годы, наблюдались уже 2 года и 1 год и, со-ответственно, выросли до 3 и 2 лет.

У этих детей из «Программы» ле-чебно-профилактической работы в основном использовались 1-й и 2-й блоки. При этом для здоровых детей (I группа) это практически 1-й блок, а для детей здоровых, но с факторами риска (II группа) он дополняется 2-м блоком.

Одним из основополагающих принципов оценки эффективности педиатрической диспансеризации является сохранение или увеличение группы здоровых детей. Его мы и за-ложили в оценку результатов работы с этими группами детей. На рис. 3 представлена динамика изменения числа здоровых детей на примере фрагмента профилактики, касающе-гося поражения твердых тканей зу-бов в сравнении с контролем.

Как видно из представленных дан-ных, эта «Программа», проводимая в рамках диспансеризации, позволила через три года сохранить здоровыми 78% детей, тогда как в группе контро-ля они составили только 20,6%.

Эффективность «Программы» в случаях, когда она начиналась у здо-ровых детей с 2, 3 и 4 лет, представ-лена на рис. 4.

Как видно из графика, высокий эффект для сохранения числа здо-ровых детей диспансеризация дает только будучи начатой с 1 года. На-чатая в более поздних возрастах она обеспечивает только стабилизацию уже уменьшенного к этому времени числа здоровых детей.

Добиться 100% эффективности первичной профилактики кариеса временных зубов практически не-

возможно, так как на возникновение кариозного процесса влияет слиш-ком много факторов и не все из них управляемые.

Что касается детей со стомато-логическими заболеваниями, то с

учетом отсутствия разработанных критериев оценки тяжести этих за-болеваний для детей до 6 лет все они были объединены в одну III группу.

Для этих детей «Программа» до-полнялась 3-м блоком (лечебным).

Рис. 1. Доли детей, не имеющих кариес зубов в возрасте от 1 до 6 лет, среди пер-вично обратившихся в ДСП в течение года

Рис. 2. Доли детей, не имеющих кариес зубов в возрасте от 1до 6 лет, среди пер-вично обратившихся в коммерческую стоматологическую клинику в течение года

Рис. 3. Динамика количества детей, не имеющих поражения твердых тканей зубов

�



Для пломбирования зубов применя-ли различные СИЦ.

Детей III группы мы брали на дис-пансерное наблюдение по мере их обращения с 1, 2, 3 и 4 лет.

Оценку эффективности диспан-серизации проводили по показа-телю интенсивности кариеса и по показателю нуждаемости в лечении (рис. 5, 6).

Как видно из рис. 5, эффектив-ность диспансеризации выразилась в стабилизации показателя интенсив-ности кариеса на исходном уровне. Однако этот исходный уровень низок, если ребенка взяли на диспансерное наблюдение в 1 год и уже более вы-сокий, если стартовали с более стар-ших возрастов. Обращает на себя внимание, что самый большой ска-чок роста показателя интенсивности происходит у детей возрасте от 1 до 2 лет, что дополнительно подчерки-вает важность начала диспансериза-ции именно с 1 года.

Нуждаемость в лечении детей III группы (рис. 6), независимо от того, с какого возраста ребенку начали про-водить эту работу, всегда будет зна-чительно ниже, если ее не проводить (группа контроля). Но самая низкая нуждаемость остается у детей, рабо-та с которыми начата с 1 года.

Возможность внедрения диспан-серизации у детей до 6 лет связана с решением многих вопросов.

Дети этого возраста в большинстве своем представляют неорганизован-ное население, и их обращение к врачу связано только с пониманием родите-лями этой необходимости. Несмотря на то что на протяжении не одного де-сятилетия людей информируют о том, что ребенку, так же, как и взрослому, нужно посещать стоматолога два раза в год, независимо от того, есть ли для этого непосредственный повод.

Однако социологические иссле-дования показали, что хотя 80% ро-дителей знают об этом, только 20% это выполняют. В то же время, 70% хотят, чтобы за их ребенком система-тически наблюдал стоматолог. Этот диссонанс родители объясняют тем, что они забывают о сроках посеще-ний. Видимо, в сознании современ-ных родителей еще не сложилось понятия собственной ответственнос-ти за здоровье ребенка, тем более за состояние его зубов. Поэтому на данном этапе это одна из задач ин-дивидуальной санитарно-просвети-тельской работы с родителями.

Детальное разъяснение родите-лям важности соблюдения сроков повторных визитов к врачу, контроль за этой ритмичностью и даже напо-минание о визитах является тем, от чего во многом зависит эффектив-ность диспансеризации.

Рис. 4. Динамика эффективности диспансеризации в зависимости от старта ее внедрения

Рис. 5. Динамика интенсивности кариеса временных зубов в зависимости от воз-раста, с которого у ребенка проводилась диспансеризация

Рис. 6. Нуждаемость в лечении кариеса временных зубов среди детей в возрасте от 1 года до 5 лет


�


При сложившейся сегодня струк-туре организации стоматологической помощи детям развернуть диспансе-ризацию можно как в государствен-ных, так и в коммерческих лечебных учреждениях.

Казалось бы, для ДСП работа в системе диспансеризации привычна, потому что начиная с выхода приказа МЗ РФ №770 от мая 1986 г. предус-матривалось в рамках педиатричес-кой диспансеризации обязательное направление к стоматологу детей 1 и 3 лет. Но для стоматолога до сегод-няшнего дня это сводится, в основ-ном, только к осмотру и обычной са-нации полости рта по потребности.

Предлагая другую систему дис-пансеризации, предусматривающую увеличение числа визитов к врачу, особенно за счет здоровых детей, мы отдаем себе отчет в том, что это сначала осложнит работу стомато-лога, заполненную пока огромным объемом лечебной работы. Поэтому рекомендуем в этих условиях поэтап-ность внедрения системы. Сначала у выборочного контингента, а по мере высвобождения времени за счет эф-фекта от профилактической работы с ним и уменьшения, соответственно, объема лечебной работы у детей до 6лет, взятых под наблюдение конк-ретным врачом. Для решения этой задачи нужно всего четыре года, что представлено на рис. 7.

На данной схеме показано, что в первый год внедрения диспансери-зации реально взять под наблюде-ние детей 1 и 3 лет. Это связано не только с высокой эффективностью диспансеризации именно для ребен-ка 1 года, но и с тем, что именно этих детей направляет педиатр для про-фосмотра.

На втором году работы, продол-жая диспансерное наблюдение этих детей, которым стало уже 2 и 4 года, мы добавляем в диспансерные груп-пы вновь обратившихся детей 1 и 3 лет. Таким образом, на втором году работы мы охватили уже детей от 1 до 4 лет. В последующем, сохраняя под наблюдением ранее взятых де-тей, мы ежегодно пополняем диспан-серные группы детьми 1 года.

Что касается коммерческих кли-ник, то их главная цель – получение прибыли, которую может обеспе-чить только постоянный поток паци-

ентов, особенно тех, которые будут закреплены за клиникой в течение длительного времени. С такой точки зрения, диспансерное наблюдение в этих учреждениях очень выгодно и перспективно. Оно обеспечивает постоянную загруженность учрежде-

ния малыми вложениями, благода-ря профилактическому фрагменту, большому обороту детей и эффек-тивной работе внешнего маркетинга за счет массовости распространения информации о такой работе с детьми в среде родственников и знакомых.

Рис. 7. Схема поэтапного внедрения диспансеризации дошкольников

Рис. 8. Динамика доли детей с интактными постоянными зубами и периоды пораже-ния кариесом первых постоянных моляров

Рис. 9. изменение доли детей I и II диспансерной группы с возрастом по сравнению с контролем

�



Диспансеризацию охотно внедряют коммерческие учреждения. В них, с учетом лабильности штатного распи-сания, можно привести в соответс-твие загруженность врача и коли-чество врачей, поэтому поэтапность внедрения системы диспансериза-ции в них нужна.

ДиСПаНСеРиЗация шКОль-НиКОВ У СТОМаТОлОга

Диспансеризация детей школьно-го возраста может проводиться как в школьных кабинетах, так и по об-ращаемости в ДСП и коммерческие учреждения. Несмотря на большой опыт диспансеризации школьников, он всегда касался в основном пла-новой работы с больными детьми, и не было сконцентрированного вни-мания на первичной профилактике заболеваний.

Существует особенность, специ-фическая только для стоматологии детского возраста. У ребенка проис-ходит полная смена одних органов (временных зубов) на другие (посто-янные зубы). Временные и постоянные зубы функционируют в определенном смысле как автономные системы и в значительной мере разобщены во времени. Это позволяет использо-вать понятия первичной профилакти-ки болезней временных и постоянных зубов как самостоятельные, поэтому с начала прорезывания постоянных зубов возникает новый этап в форми-ровании зубочелюстной системы.

Сохраняя базовую педиатричес-кую идею, что при проведении дис-пансеризации надо разделять детей на здоровых и больных, мы форми-ровали пять групп. В I и II группу от-носили детей с показателями КПУ = 0, показатель кп не принимали во внимание; III, IV, V группы, касающие-ся детей со стоматологическими за-болеваниями, выделялись на основе тяжести течения кариеса.

Вводя группы здоровых детей в систему диспансеризации, нужно принять во внимание не только то, что количество детей с интактными постоянными зубами с возрастом па-дает, но и то, что это падение нерав-номерно (рис. 8).

На графике показано, что самый высокий темп поражения кариесом постоянных зубов, приводящий к уменьшению числа детей с интакт-

ными зубами на 50%, приходится на возраст 6-9 лет и связан с поражени-ем первых постоянных моляров.

Другие группы зубов тоже имеют свой «излюбленный» возраст по-ражения, что отражено на графике другими, но менее выраженными скачками. Поэтому основной акцент в первичной профилактике пораже-ния постоянных зубов должен при-ходиться на период прорезывания каждой группы зубов, когда зубы ста-нут доступными для местных, то есть адресных медицинских методов про-филактики.

В содержание работы со школьни-ками I группы, в отличие от детей до 6 лет входят все три блока «Програм-мы», так как многим из них все еще необходимо лечить временные зубы.

Акцент в кратности диспансерных посещений переносится с лечеб-ного фрагмента на профилактичес-кий, ибо кратность обусловлена как характером применяемых местных средств, так и ритмичностью необхо-димого контроля за их сохранностью, например при герметизации фиссур. Вследствие этого меняется соотно-шение числа посещений для лечеб-ной и профилактической деятель-ности. Если без диспансеризации соотношение посещений на одного ребенка между лечебной и профи-лактической работой равно 4:1, то при проведении диспансеризации оно постепенно становится обрат-ным – 1:4.

Наиболее популярным методом профилактики кариеса в постоянных зубах в нашей стране стала гермети-зация фиссур. Накоплен достаточно большой опыт ее применения. Для иллюстрирования эффективности работы с детьми первой группы этим методом мы приводим данные наших исследований, проведенных у детей 6 лет в течение трех лет (рис. 9).

Приведенные данные показывают, что при диспансеризации детей при использовании герметика можно до-стичь максимального эффекта, так как систематические осмотры позво-лили контролировать и корректиро-вать этапные результаты.

Для II диспансерной группы мето-ды первичной профилактики допол-нялись работой по устранению уп-равляемых факторов риска.

Дети, имеющие кариес постоян-

ных зубов, распределились на III, IV и V группы, учитывая, что основной задачей диспансеризации больных является стабилизации и предупреж-дение утяжеления патологии.

Однако изучение динамики рас-пространенности III степени актив-ности кариеса у школьников пока-зало, что, несмотря на проведенную лечебно-профилактическую работу среди всех школьников одного из районов г. Москвы, количество детей с III степенью активности кариеса с возрастом увеличивается. Так, если в 1 классе количество таких детей 5%, то к 10 классу их число возросло до 11%, то есть увеличилось более чем в два раза.

Для выявления факторов, влияю-щих на эту тенденцию, мы провели ретроспективный анализ динамики формирования III степени активнос-ти кариеса у десятиклассников. Для этого нами были отобраны 200 сана-ционных карт учащихся 10-х классов, которые все 10 лет учились в одной и той же школе, получали, как и все школьники, лечебно-профилактичес-кую программу и, несмотря на это, имели III степень активности кариеса.

У них мы пытались найти призна-ки, по которым можно уловить начало активизации кариозного процесса.

Проведенный анализ позволил выявить и сформулировать три про-гностических клинических признака:

1 признак. Мы установили с вы-сокой степенью достоверности (Х = 33,6; Q = 98), что для детей с III сте-пенью активности кариеса типич-на ранняя поражаемость кариесом всех групп зубов: резцов – до 10 лет, первых премоляров – до 11 лет, вто-рых премоляров и вторых моляров – до 12 лет. (рис. 10). Поэтому факт раннего поражения кариесом любой группы зубов нужно считать прогнос-тическим признаком активизации ка-риозного процесса. Следовательно, в годы прорезывания этих зубов не-обходимы более частые осмотры де-тей и проведение активных, индиви-дуально ориентированных методов профилактики кариеса независимо от того, к какой диспансерной группе отнесен данный ребенок, даже если он был здоровым.

2 признак. Длительное динами-ческое наблюдение за детьми школь-ного возраста позволило установить,


�0


что серьезным фактором риска в формировании тяжелой формы ка-риеса является хотя бы однократный прирост КПУ равный 3 или более. Так, у 64% школьников, имевших хотя бы один раз в течение 10 лет такой ска-чок прироста кариеса, к 10 классу развивалась III степень активности кариеса. Таким образом, высокий прирост кариеса (три и более пора-женных зуба) в течение года – явный показатель активизации кариозного процесса.

3 признаком активизации кари-озного процесса является факт по-явления очагов деминерализации в возрасте до 9 лет, независимо от принадлежности ребенка к любой диспансерной группе.

Дополнительная информация о ребенке, которую дают выявленные прогностические признаки, позволяет более гибко, а главное своевременно переводить их в более тяжелую дис-пансерную группу и, соответственно, корректировать содержание лечебно-профилактической работы с ними.

Таким образом, изложенная сис-тема диспансеризации открывает возможности для решения задачи сегодняшнего дня – растить здоро-вое поколение, за счет сохранения количества детей в группах здоровых и снижения тяжести течения заболе-вания в группах больных. Но ее внед-рение требует пересмотра некоторых устоявшихся позиций, касающихся учета деятельности детских стомато-логов и детских учреждений, оценки качества их работы, принципов опла-ты труда врача и др.

Существующие показатели оценки деятельности врача и учреждения, из-начально разработанные для взрос-лых и автоматически перенесенные на детей, не содержат главного педи-атрического показателя – числа здо-ровых детей (то есть детей I, II групп). Отсутствуют показатели, дифферен-цирующие количество больных детей по группам (III-V группы).

Это тоже не позволяет контроли-ровать динамику тяжести заболе-вания и характеризовать качество деятельности врача. Поэтому не от-ражается истинное состояние здоро-вья детского населения и создается иногда иллюзия благополучия.

К сожалению, даже последний при-каз МЗ России №289 от 14.04.2006 снова сводит диспансеризацию к детям, «страдающим стоматоло-гическими заболеваниями». Это не способствует решению задачи вы-растить здоровые поколения, а толь-ко позволит снизить тяжесть течения болезни.

Система диспансеризации уде-шевляет стоматологическую помощь детям за счет расширения фрагмента профилактики, облегчает работу вра-ча за счет уменьшения трудоемких манипуляций. Очень важен тот факт, что изменение содержания работы с ребенком в сторону легкопереноси-мых и безболезненных манипуляций будет служить психологическим фак-тором формирования адекватного отношения к стоматологической по-мощи и препятствовать появлению детей с паническим страхом перед стоматологом. Это к тому же умень-

шит психологическое напряжение врача при работе с детьми и норма-лизует эмоциональное состояние ро-дителей.

К сожалению, сдерживающим фак-тором для внедрения всего объема профилактических мероприятий яв-ляется недостаточная финансовая оценка ФОМСом этой деятельности и финансовые ограничения ее объемов.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1. Морозова Н. В. Состояние и

перспективы развития стоматологи-ческойпомощидетямвусловияхпе-реходакрыночнымотношениям:Дис.…д-рамед.наукввиденаучногодо-клада.–М.,2001.–61с.

2. ХроменковаК.В.Стоматологи-ческаяпомощьдетямвгосударствен-ных и частных стоматологическихклиниках: Дис. … канд. мед. наук.–М.,год???136с.

3. Виноградова Т. Ф. Диспансе-ризация детей у стоматолога. – М.,1988.–256с.

4. Хамадеева А. М. Оценка го-товности населения и системы здра-воохранения к реализации программпрофилактики в области стоматоло-гии:Автореф.дис.…д-рамед.наук.–Самара,2000.–38с.

5. ШабасМ.В.Кариесзубовприсоматических заболеваниях у детейраннегодетскогоидошкольноговоз-раста в районах с различной эколо-гическойситуацией:Автореф.дис.…канд.мед.наук.–М.,1997.–25с.

Поступила 10.12.2007

��



Заслушав и обсудив информацию Президента СтАР Вагнера В.Д. Совет Стоматологической Ассоциации России решил:

1. Соглашение о сотрудничестве между Стоматологической Ассоциацией России и ООО «Проктер энд Гэмбл» (при-лагается) – утвердить.

2. Руководителям СтАР, секций СтАР, стоматологических общественных объединений Субъектов РФ направлять свою деятельность на реализацию настоящего Соглашения в целях сохранения и укрепления стоматологического здоровья населения Российской Федерации.

Президент СтаРВ.Д.Вагнер

«Об утверждении Соглашения о сотрудничестве между Стоматологической Ассоциацией России и ООО «Проктер энд Гэмбл»


��

Организация здравоохранения

ВОЗ выпускает новый стандарт на документальную регистрацию здоровья детей и подростков

Всемирная Организация Здравоохранения выпуска-ет первые, согласованные на

международном уровне классифи-кационные коды для оценки здоро-вья детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут.

Сессия, посвященная публика-ции детской и подростковой версии «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ-ДП), прошла в Венеции в кон-це октября 2007 года.

«Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья де-тей и подростков» (МКФ-ДП) под-тверждает важность точных опи-саний состояния здоровья детей с помощью методологии, которая долгое время являлась стандартом для взрослых людей. Рассматри-вая детей и подростков в контексте окружающей их среды и континуу-ма развития, МКФ-ДП применяет классификационные коды к сотням функций и структур организма, ак-тивности и участию, а также различ-ным факторам окружающей среды, которые ограничивают или облегча-ют многочисленные повседневные действия молодых людей. Быстрый рост и изменения, происходящие в течение двух первых десятилетий жизни, были недостаточно охвачены в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), предшественнице МКФ-ДП, в которой более подробно отражен

этот важный период развития. Ее новая стандартизированная систе-ма кодирования поможет врачам, преподавателям, исследователям, администраторам, лицам, разраба-тывающим политику, и родителям документально фиксировать и из-мерять важнейшие характеристики роста, здоровья и развития детей и подростков. Так, например, дети, испытывающие хроническое чувс-тво голода, жажды или небезопас-ности, часто нездоровы и имеют проблемы в области нормального обучения и развития. Эта классифи-кация предоставляет возможность собрать данные о воздействии физического и социального окру-жения с тем, чтобы на него можно было повлиять с помощью соци-альной политики, системы здраво-охранения и системы образования в целях улучшения благополучия детей. «МКФ-ДП поможет нам уйти от наклеивания простых диагнос-тических ярлыков. Она даст пред-ставление о функционировании и ограничениях жизнедеятельности детей и подростков в континууме в контексте их повседневной жизни и активности. Таким образом, она позволит давать точное и конструк-тивное описание здоровья детей и определять области, требующие наибольшего внимания, помощи и изменения политики» – заявил Рос Мэдден (Ros Madden) из Австра-лийской комиссии по безопасности и качеству в области здравоохране-ния, он же Председатель Справоч-ной группы по функционированию и ограничениям жизнедеятельности (Сеть семейства международных классификаций ВОЗ).

МКФ-ДП имеет важные последс-твия для исследований, установле-ния стандартов и мобилизации ре-сурсов во всем мире. «Впервые мы имеем инструмент, позволяющий нам отслеживать и сравнивать здо-ровье детей и подростков в разных странах и на протяжении времени, – заявил Ненад Костанжсек (Nenad Kostanjsek), Группа ВОЗ по измере-ниям и медико-санитарной инфор-мации. – МКФ-ДП позволит странам

и международному сообществу при-нимать меры для улучшения здоро-вья, образования и прав детей на основе полной информации, рас-сматривая их здоровье в качестве производного окружающей среды, создаваемой взрослыми людьми».

Классификация охватывает также задержку в развитии. Дети, достига-ющие определенные вехи позднее своих сверстников, могут подвер-гаться повышенному риску наруше-ний жизнедеятельности. Используя эту классификацию, работники здра-воохранения, родители и учителя смогут дать точное описание таких задержек для планирования потреб-ностей в области здравоохранения и образования и проведения полити-ческих дискуссий.

«Опубликование ВОЗ МКФ-ДП впервые позволяет унифицировать стандартные формулировки в об-ласти здравоохранения, образова-ния и социальных служб для детей» – заявила д-р Маргарет Джаннини (Margaret Giannini), Директор Бюро по ограничениям жизнедеятельнос-ти Министерства здравоохранения и социальных услуг США.

«МКФ-ДП является инструмен-том, которым могут пользоваться как клинические службы, так и школы, организации на уровне общин и ор-ганы государственной власти. Более того, учитывая значимость между-народного стандарта ВОЗ, МКФ-ДП может служить для подтверждения всеобщих потребностей и прав де-тей» – заявил Рун Дж. Симеонссон (Rune J. Simeonsson), Председатель Рабочей группы ВОЗ по МКФ-ДП, Университет Северной Каролины.

За дополнительной информа-цией обращайтесь:

Nenad Kostanjsek, технический менеджер ВОЗ, Женева

Тел.: +41 22 791 3242, Факс: +41 22 791 [email protected] Reinders, сотрудник по связям

с общественностью ВОЗ, ЖеневаТел.: +41 22 791 1828, Факс: +41 22 791 [email protected]

РезюмеКлиническое применение препарата водорослей показало ощутимый профилактический

эффект, связанный, прежде всего, с составом водного раствора минерального концентрата ламинарии. Это перспективное направление содержит следующие пути совершенствования первичной профилактики кариеса зубов: улучшение функции слюнных желез, оптимизация насыщения ротовой жидкости минеральными компонентами, усиление самоочищения полос-ти рта, повышение резистентности зубных тканей.

Ключевые слова: профилактика кариеса, реминерализация эмали, морские бурые водоросли.

AbstractClinical application of seaweed’s preparations has shown the appreciable preventive effect, which

is connected, first of all, with structure of a water solution of a laminaria’s mineral concentrate. This perspective direction contains the following ways of perfection of primary preventive maintenance of teeth caries: improvement of salivary glands function, optimization of oral liquid by mineral components saturation, amplification of oral cavity autopurification, increase of dental tissue’s resistency.

Key words: caries prophylaxis, enamel remineralization, sea brown seaweed.

Клиническое применение морских бурых водорослей для профилактики кариеса зубов

Т.В. ВИЛОВА, д.м.н., профессор кафедрыА.С. ОПРАВИН, д.м.н., завкафедрой

В.П. ЗЕНОВСКИЙ, д.м.н., профессор кафедрыКафедра терапевтической стоматологии Северного государственного

медицинского университета, г. Архангельск

Clinical application of sea brown seaweed for maintenance of teeth caries prophylaxis

T.V. ViloVa, a.s. opraViN, V.p. zENoVsKiy

На уровне современных знаний о физиологии эмали зуба ос-новной задачей в разработке

методов патогенетической терапии и профилактики кариеса зубов являет-ся направленное воздействие на про-цессы, обеспечивающие гомеостаз эмали зуба [3, 8]. Процессы ремине-рализации эмали осуществляются на основе ионного обмена, химической связи минеральных компонентов с органическим матриксом эмали, ее проницаемости, растворимости, об-мена нуклеиновых кислот, функций пульпы, состава и свойств слюны.

Известно, что минеральную осно-ву зубов составляют кристаллы апа-титов, основным из которых является гидроксиапатит. Каждый кристалл эмали апатита покрыт гидратным слоем толщиной около 1 нм, рассто-яние между кристаллами примерно

2,5 нм. Размер и объем микропрос-транств эмали играет существенную роль в проницаемости, так как они ограничивают поступление в эмаль крупных молекул. Органическое ве-щество придает эмали свойство полупроницаемой мембраны. При начальных стадиях кариеса проница-емость участков эмали вблизи цент-ра поражения возрастает [10].

Известны средства для лечения начального кариеса зубов, содержа-щие фтористый натрий, глицерофос-фат и глюконат кальция [2]. Эффект реминерализации достигается так-же при включении в структуру гид-роксиапатита вместо ионов кальция – олова, вместо фосфора – ванадия, вместо гидроксила – фтора [9, 16]. Уменьшить интенсивность демине-рализации способны многие мик-роэлементы: литий, золото, никель,

титан, цирконий, вольфрам, платина, серебро, медь, свинец, цинк [11, 15].

Однако многие известные средс-тва не позволяют повысить резис-тентность зубов к кариесу. Проти-вокариозный эффект «Ремодента», по данным авторов [1], составляет 27,4-28,0%. По данным Е. Н. Ивано-вой (1990), при использовании «Ре-модента» редукция кариеса вообще не наблюдается [6].

Известно [4], что продукты лами-нарии (водный экстракт, омыленный концентрат и минеральный комплекс) существенно влияют на процессы минерализации эмали в период ее возрастного «созревания», будучи эффективнее зубных паст, содержа-щих фтор. Все вышеперечисленные продукты ламинарии изучены в экс-перименте на животных и получили положительную оценку [3, 18], раз-

Профилактика

��


решены для применения в лечебно-профилактических составах. Данных о токсическом воздействии изучае-мого водно-солевого раствора ла-минарии в доступной литературе не обнаружено [5].

По данным В. А. Дрожжиной (1989), наилучшие результаты (двук-ратное снижение прироста кариеса зубов) у детей в возрасте 8-10 лет получены при использовании зубных паст «Мурзилка» и «Невская». Таким образом, зубные пасты, содержащие минеральный концентрат ламинарии в составе биологически активного комплекса продуктов ламинарии, препаратов кальция, фосфатов, мик-роэлементов, включая фтор, обеспе-чивают профилактическое действие препарата в целом. Показана эффек-тивность бурых водорослей [17] для повышения иммунитета, при забо-леваниях кроветворной, пищевари-тельной, эндокринной систем.

Этот очень важный аспект научных исследований требует дальнейшего изучения и разработки новых эффек-тивных препаратов с учетом данных о недостаточной обеспеченности на-селения витаминами, макро- и мик-роэлементами.

Целью нашего исследования яви-лась разработка метода повышения резистентности твердых тканей зуба и применение состава морских бурых водорослей для лечения и профилак-тики кариеса зубов.

МаТеРиал и МеТОДЫДля исследования использован

минеральный концентрат ламина-рии, получаемый из морских бурых водорослей порядка Laminariales (лаборатория технологии переработ-ки морских водорослей Северного филиала ПИНРО им. Н.М. Книповича, ТОО «Альгатех», г. Архангельск).

Предложенный состав для лече-ния и профилактики кариеса зубов содержит растворитель, гелеобра-зователь, минеральные добавки, дополнительно содержит полиэлек-тролит (минеральный концентрат ла-минарии), протеин, в том числе в макроколичествах аминокислоты, при следующем количественном со-отношении: 1:1 [14].

Согласно исследованиям [13], ми-неральный концентрат ламинарии (МКЛ) представляет собой кристал-лическую массу белого или серого цвета, содержащую до 20% влаги. В состав МКЛ входят микроэлементы (медь, цинк, никель, хром, серебро,

железо, титан и др.), а также макро-элементы (натрий, калий, кальций, фосфор), липиды, протеин, ами-нокислоты, включая незаменимые. Учитывая уникальность минерально-го состава продуктов морских бурых водорослей порядка Laminariales, следует отметить, что МКЛ представ-ляет собой металлоорганическое соединение и обеспечивает выра-женное лечебно-профилактическое действие.

Сеансы реминерализирующей терапии 1%-ным водным раствором МКЛ проводились по следующей схеме. Для приготовления противо-кариозного средства брали 1 г сухого концентрата ламинарии и разводили в теплой кипяченой воде, взятой в количестве 100 мл. 1%-ный водный раствор минерального концентрата ламинарии, приготовленный перед употреблением, применяли в виде аппликаций на зубные ряды в тече-ние 15-20 мин, ежедневно или через день. Продолжительность курса со-ставляла 15 процедур. После сеанса рекомендовалось воздерживаться от еды и питья в течение двух часов.

Минерализующий потенциал растворов при чтении препаратов определяли, используя кристаллог-рафический метод исследования биологических субстратов [12].

Для выполнения поставленной цели были сформированы группы пробантов. Разработанный способ был предложен нами 87 студентам СГМУ в возрасте 18-23 лет (1 группа исследуемых). При первичном об-следовании студентов определялась интенсивность поражения зубов ка-риесом (индекс КПУ), индекс гигиены полости рта, биофизические свойс-тва смешанной слюны и структур-но-функциональная резистентность эмали. Затем проводилось обучение правилам гигиены полости рта, кон-тролируемая чистка зубов не прово-дилась.

Все студенты были разделены на группы в зависимости от кариесвос-приимчивости зубов. Кариесрезис-тентные (КР) и кариесвосприимчивые (КВ) группы лиц были сформированы согласно рекомендациям Е. В. Бо-ровского, В. К. Леонтьева [2], С. Уго-левой, Т. Ф. Виноградовой (1995). Уровень резистентности определяли с учетом интенсивности поражения зубов (КПУ) и возраста (Леус П. А., 1990). Клинико-лабораторные дан-ные, полученные в ходе исследо-вания, соотносились со средними

значениями контрольной группы, со-ставленной из 40 человек – студен-тов СГМУ, сопоставимых по полу и возрасту, получавших традиционную реминерализирующую терапию 10%-ным раствором глюконата кальция (2 группа исследуемых).

При решении поставленной за-дачи по изучению лечебно-профи-лактического и кариесстатического действия 1%-ного раствора МКЛ была сформирована группа обследу-емых в возрасте от 17 до 21 года, со-стоящая из 201 человека – курсантов Архангельского мореходного учили-ща (3 группа исследуемых). Курсан-ты были разделены на группы риска на основании теста резистентности эмали (ТЭР-тест), предложенного Л. И. Косаревой [8]. В качестве контро-ля использовались данные о состоя-нии зубов у курсантов без специаль-ных профилактических воздействий (всего 30 человек) (4 группа исследу-емых). Длительность наблюдения со-ставила 1 год. Эффективность про-веденной профилактики оценивали через год по проценту торможения прироста интенсивности кариеса, вычисляемому по формуле [7].

РеЗУльТаТЫ и ОБСУжДеНиеИсследования водно-солевых

растворов ламинарии 0,5%-ной, 1%-ной, 2%-ной, 3%-ной концен-траций позволили установить, что для 2%-ной и 3%-ной концентраций характерен второй тип микрокрис-таллизации: в поле зрения много органического вещества, кристал-лоподобные образования – больших размеров и расположены по пери-ферии капли. Кристаллографичес-кая картина 0,5%-ного и 1%-ного растворов характеризовалась на-личием кристаллов игольчатой или цилиндрической формы, собранных в виде двух-пяти пучков, исходящих из центра кристаллизации. Пучки кристаллов были густыми в центре, истончались и прерывались по мере разветвления. Кристаллы имели правильную геометрическую форму. Число кристаллообразующих цен-тров в 1%-ном растворе составило в среднем около 25. Это позволило предположить, что растворы данных концентраций по кристаллообразу-ющим и биофизическим свойствам близки к смешанной слюне чело-века, обладающей способностью обеспечивать гомеостаз минераль-ных и биологически активных компо-нентов в полости рта.



��

Оказалось, что после применения 1%-ного водного раствора минераль-ного концентрата ламинарии показа-тели скорости секреции смешанной слюны повысились в среднем в 1,5 раза. Эта закономерность просле-жена нами в группах профилактики и указывает на возможный механизм повышения резистентности зубных тканей за счет усиления темпов до-ставки микроэлементов в них.

Применение 1%-ного водного рас-твора МКЛ дало ощутимый эффект снижения вязкости ротовой жидкос-ти. В исследуемых группах улучши-лись показатели количества осадка смешанной слюны. Показатели ин-декса гигиены снизились в среднем на 30-40%, что свидетельствует о существенном улучшении очистки зубов (табл. 1).

Весьма интересным наблюдением следует считать достоверное увели-чение концентрации ионов фосфо-ра в ротовой жидкости. Показатели содержания электролитов (К, Na) значительно снизились. Произошло уменьшение их средних значений в 1,5 и 2 раза и нормализация средних показаний. Это можно объяснить не только улучшением очистки зубов, но и в значительной степени нормали-зацией основных функций слюнных желез. Весьма важным результатом наблюдения следует считать выделе-ние большого количества слюны со стабильным электролитным соста-вом и низкой вязкостью при приме-нении 1%-ного водного раствора ми-нерального концентрата ламинарии.

Исследование нами структурно-функциональной резистентности

эмали свидетельствовало о значи-тельном улучшении показателей ТЭР-теста после применения 1%-ного водного раствора МКЛ. Так, на-чальная резистентность зубов к кари-есу у КР лиц была 3,87 ± 0,07 баллов, что соответствует группе умеренной резистентности. Резистентность эмали зубов у КВ лиц соответство-вала пониженной устойчивости к кариесу (5,12 ± 0,09 баллов). Прове-денные профилактические меропри-ятия 1%-ным водным раствором ми-нерального концентрата ламинарии существенно изменили кислотную растворимость эмали по ТЭР-тесту. После окончания профилактических процедур существенно снизились показатели ТЭР-теста, что позволило оценить устойчивость эмали зубов к кислотному растворению у всех лиц

ПрофилактикаТаблица 1.

Динамика клинико-физиологических показателей в условиях профилактики 1%-ным водным раствором минерального концентрата ламинарии

Показатели Группы обследуе-мых (n = 127)

До профилактики После профилактикиКР КВ КР КВ

Скорость секреции ротовой жидкости,

мл/мин

1-я 0,23 ± 0,01 0,15 ± 0,01 0,43 ± 0,06* 0,24 ± 0,06*2-я 0,19 ± 0,03 0,21 ± 0,04 0,19 ± 0,05 0,20 ± 0,03

Вязкость, сп 1-я 2,23 ± 0,12 4,24 ± 0,13 1,74 ± 0,13* 2,92 ± 0,35*2-я 2,46 ± 0,21 2,96±0,15 1,82±0,20 2,71±0,21

Количество осадка, мл/100 мл

1-я 11,97 ± 1,71 11,21 ± 1,33 6,43 ± 0,06* 6,24 ± 0,06*2-я 7,19 ± 0,03 6,21 ± 0,04 5,29 ± 0,05 5,31 ± 0,03

Индекс гигиены, баллы

1-я 1,30 ± 0,09 1,60 ± 0,10 0,50 ± 0,09* 0,28 ± 0,07*2-я 1,21 ± 0,17 1,68 ± 0,16 0,63 ± 0,07* 0,76 ± 0,07*

Фосфор, ммоль/л 1-я 2,30 ± 0,17 2,56 ± 0,24 3,30 ± 0,18* 2,04 ± 0,22*2-я 2,91 ± 0,13 2,47 ± 0,10 3,27 ± 0,16 2,91 ± 0,14

Калий, ммоль/л 1-я 29,58 ± 2,07 34,93 ± 1,74 11,29 ± 0,83* 13,68 ± 1,14*2-я 19,48 ± 1,27 22,71 ± 1,84 18,09 ± 1,01 17,26 ± 1,49

Натрий, ммоль/л 1-я 13,00 ± 1,62 14,15 ± 1,97 7,65 ± 0,92* 5,87 ± 1,03*

2-я 4,87 ± 0,71 5,55 ± 1,03 4,64 ± 0,83 5,57 ± 0,43*Достоверность различий показателей у КР (кариесрезистентных) и КВ (кариесвосприимчивых) лиц одной группы

Таблица 2. Динамика изменений показателей твердых тканей зубов в результате применения 1%-ного

водного раствора минерального концентрата ламинарии

Показатели Группы обследованных1Д 2Д 3Д 4Д 4

Количество обсле-дованных, человек

32 95 39 35 30

Значение ТЭР, баллы

1, 2, 3 4, 5 6, 7 8, 9, 10 –

КПУ до профилак-тики, ед.

2,42 ± 0,28 4,57 ± 0,23 6,23 ± 0,37 10,02 ± 0,57 8,13 ± 0,80

КПУ после профи-лактики, ед.

2,50 ± 0,30* 4,93 ± 0,42* 6,46 ± 0,38* 10,57 ± 0,53* 10,66 ± 0,80*

Прирост КПУ, ед. 0,09 ± 0,05 0,10 ± 0,03 0,08 ± 0,04 0,28 ± 0,08 2,56 ± 0,24Редукция прирос-

та, %76,5 53,49 36,6 0,28 –

*Достоверность различий (р < 0,05) с исходными показателями до профилактики кариеса зубов 1%-ным водным раствором МКЛ

��


1-й группы как соответствующую вы-сокому уровню резистентности (1,31 ± 0,03 и 1,92 ± 0,04 баллов, соответс-твенно).

Исследуемый водно-солевой рас-твор ламинарии по нашим данным обладает выраженным очищающим, корригирующим состав слюны и эма-ли свойствами.

Дальнейшее детальное исследо-вание структурно-функциональной резистентности эмали потребовало разделение групп обследуемых на группы с различной степенью кис-лотоустойчивости эмали. Одновре-менно нами был реализован метод профилактики кариеса с использо-ванием 1%-ного водного раствора минерального концентрата ламина-рии среди курсантов Архангельского мореходного училища (АМУ). В ре-зультате обследования все курсанты (3 группа) были разделены на группы диспансеризации по степени ожи-даемой заболеваемости кариесом на основании теста резистентности эмали (ТЭР-теста).

1-я диспансерная группа (1Д) включала курсантов с высокой кис-лотоустойчивостью эмали, то есть ожидаемой минимальной заболевае-мостью кариесом; 2-я группа лиц (2Д) – с ожидаемыми единичными кариоз-ными поражениями; 3-я (3Д) и 4-я (4Д) группы курсантов – с низкой структур-но-функциональной устойчивостью эмали, с предполагаемой высокой по-ражаемостью зубов кариесом. Причем 1Д группа составила 15,2% от всех ос-мотренных, 2Д – 47,5%, 3Д и 4Д груп-пы – 37,3% курсантов (табл. 2).

Распределение на группы диспан-серизации в зависимости от ожи-даемой заболеваемости кариесом позволило основное внимание обра-тить на лиц с низкой кариесрезистен-тностью, фактически нуждающихся в активных профилактических мероп-риятиях.

Анализ полученных в результате профилактики показателей свиде-тельствует о том, что прирост кариеса по индексу КПУ был зарегистрирован минимальным в 1Д и 2Д группах (0,09 ± 0,05 и 0,10 ± 0,03, соответствен-но). Редукция кариеса зубов за год составила, соответственно, 76,5% и 53,49%. Прирост кариеса в 3Д и 4Д группах с низкой кариесрезистен-тностью в среднем соответствовал показателям 1Д и 2Д групп, что су-щественно отличает показатели в группах профилактики от контроля (4 группа) (табл. 2).

При использовании 1%-ного вод-ного раствора минерального кон-центрата ламинарии реализуется местный лечебный эффект, в резуль-тате чего повышается резистент-ность твердых тканей.

Таким образом, клиническое применение нами патогенетически обоснованного средства профилак-тики кариеса показало ощутимый профилактический эффект, связан-ный, прежде всего, с составом вод-ного раствора минерального концен-трата ламинарии. Это перспективное направление содержит следующие пути совершенствования первичной профилактики кариеса зубов: улуч-шение функции слюнных желез, оп-тимизация насыщения ротовой жид-кости минеральными компонентами, усиление самоочищения полости рта, повышение резистентности зуб-ных тканей.

Полученные данные дают основа-ние рекомендовать более широкое использование препаратов морских бурых водорослей (ламинарии) в комплексных программах профилак-тики стоматологических заболева-ний.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1. А.с.784875СССР.1980//От-

крытия.1980.№45.2. БоровскийЕ.В.Биологияполос-

тирта/Е.В.Боровский,В.К.Леон-тьев.–М:Медицина,1991.–303с.

3. ВиловаТ.В.Клинико-физиоло-гическое обоснование профилактикикариесазубовнаСевере/Т.В.Ви-лова,В.П.Зеновский.–Архангельск:Изд-воСГМУ,2001.–182с.

4. Дрожжина В. А. Разработкалечебно-профилактических зубныхпаст с использованием продуктов ла-минарииипримененииихвлечебнойпрактике:Автореф.дис....канд.мед.наук.–Л.,1989.–21с.

5. Иванников А. Т. Исследованиебиологически активной добавки Ма-ринид в качестве профилактическогосредствадляэкологическинеблагопо-лучных территорий/ А. Т.Иванни-ков,Л.А.Ильин,Б.А.Попов//Ра-диационнаябиология.Радиоэкология.2002.№5.С.515-519.

6. Иванова Е. Н. Сравнительнаяэффективность местных противока-риозных средств // Стоматология.1990.№2.С.60-61.

7. КолесникА.Г.Мониторингфто-ридавстоматологии:Дис.…д-рамед.наук.–М.,1998.–245с.

8. КосареваЛ.И.Методклини-ческойоценкиструктурно-функцио-нальнойрезистентностиэмалииегоприменение в системе диспансери-зации школьников: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Киев, 1983.–24с.

9. КузьминаЭ.М.Фторидывкли-ническойстоматологии/Э.М.Кузь-мина,Т.А.Смирнова.–М:МГМСУ,2001.–32с.

10.ЛеонтьевВ.К.Влияниеремине-рализующей терапиинапроцессыми-нерализации и проницаемости эмализуба/В.К.Леонтьев,В.З.Шевыр-ногов,И.В.Чекмезова//Стомато-логия.1983.№5.С.7-10.

11.ЛуцикЛ.А.Микроэлементы(же-лезо,медь,цинк,кобальт)вклиникеиэкспериментекариесазубов:Автореф.дис.…д-рамед.наук.–Львов,1972.–36с.

12.Мороз Л. А. Кристаллографи-ческий метод исследования биологи-ческих субстратов: метод. рекомен-дации/Л.А.Мороз,И.Л.Теодор,В.Е.Брык,Д.Б.Каликштейн.–М.,1981.–9с.

13.НекрасоваВ.Б.Экстракт«Ла-минарии» / В. Б. Некрасова, Т. Е.Полянская // Пищевая и перераба-тывающая промышленность. 1987.№9.С.35-36.

14.Средство для профилактики илечения начальныхформ кариеса зу-бов:пат.№2157174РоссийскаяФеде-рация/ОправинА.С.,ЗеновскийВ.П.,ВиловаТ.В.,2000.

15.Hausen H. Application of the high-risk strategy to control dentalcaries / H. Hausen, S. Karkkainen,L. Seppa // Community Dent OralEpidemiol.2000.№28.P.26-34.

16.IbricevicH.Afieldtrialonsemi-annual fluoride varnish applicationsamongthe specialneedsschoolchildren/H.Ibricevic,S.Honkala,E.Honkala,W.Al-Quraini//JClinPediatrDent.2005.№30(2).P.135-138.

17.Passaquet C. Light-harvestingcomplexesofbrownalgae.Biochemicalcharacterization and immunologicalrelationships / C. Passaquet, J. C.Thomas, L. Caron // FEBS Lett.1991. №280(1).P.21-26.

18.Phaneuf D. Evaluation ofthe contamination of marine algae (Seaweed)fromthe St.Lawrence Riverand likely to be consumedbyhumans/D.Phaneuf,I.Cote,P.Dumas//Environ Res. 1999.№80 (2). P. 175-182.



��


��


European Journal of Pediatric Dentistry Седация с применением закиси азота: каково отношение к ней у пациентов и самих стоматологов?

Дж. ФОЛЕЙОтделение детской стоматологии

Стоматологического госпиталя г. Данди, Великобритания

Nitrous oxide inhalation sedation: what do patients, carers and dentists think about it?

J. FolEy,Department of paediatric Dentistry, Dundee Dental hospital, Dundee, UK

РезюмеЦель. Определить возможность использования и эффективность седации ингаляцией с применением за-

киси азота при оказании стоматологической помощи детям и сравнить полученные результаты с отзывами как лица, сопровождающего ребенка (опекуна, родителя), так и лечащего врача-стоматолога.

Метод. Исследование проводилось посредством анкетирования. Для исследования было проведено ан-кетирование пятидесяти пациентов, отобранных в последовательном порядке; эти пациенты обращались в Отделение детской стоматологии Эдинбургского стоматологического института в 2002-2003 годах за стома-тологической помощью, при оказании которой использовалась седация ингаляцией с применением закиси азота. Каждый пациент, сопровождающее его лицо и стоматолог, осуществляювший седацию, заполняли короткую анкету, предназначенную для выяснения деталей возможности использования и эффективности метода седации. Общее поведение и результаты лечения оценивались стоматологом, осуществлявшим анес-тезию, с применением шкал оценки поведения Франкла и Гаупта соответственно.

Результаты. Для пятидесяти пациентов (мальчиков 27; девочек 23), средний возраст которых составил 10,4 года (в диапазоне от 5,3 до 15,8 лет), провели три серии анкетных опросов. Было выявлено, что как к местной анестезии, так и к стоматологическому лечению отношение среди пациентов и сопровождающих лиц более положительное, чем среди лечащих врачей-стоматологов (c2 = 11,31; P = 0,004; 2 df и c2 = 22,52; P < 0,001; 2 df соответственно). Более того, стоматологи отмечали, что седация ингаляцией менее эффек-тивна в отношении мальчиков при проведении местной анестезии и для девочек в ходе лечения (c2 = 6,83; P < 0,009; 1 df и c2 = 3,85; p < 0,050; 1 df, соответственно). Многие стоматологи отметили, что лечение может успешно осуществляться без седации, а седация при дальнейшем лечении (в будущем) не потребуется (c2 = 8,00; P < 0,018; 2 df и c2 = 18,61; P < 0,001; 2 df соответственно). Большинство пациентов успешно сотрудни-чали с лечащим врачом, а лечение с применением седации прошло успешно.

Вывод. Отношение стоматологов к седации ингаляцией с применением закиси азота в общем менее оп-тимистичное, чем отношение к ней у пациентов и сопровождающих их лиц.

Ключевые слова: ингаляция, седация, возможность использования, эффективность.

AbstractAim. To determine the acceptability and efficacy of nitrous oxide inhalation sedation for dental treatment

to children and to compare these results with the responses of both the accompanying adult and the treating dentist.

Study design A prospective, questionnaire-based survey was used.Methods. Fifty consecutive patients (ASA I and II) attending the Department of Paediatric Dentistry, Edinburgh

Dental Institute, between 2002 and 2003 for dental treatment using nitrous oxide inhalation sedation were recruited for the study. Each patient, the accompanying adult and the dental sedationist completed a short questionnaire which sought details about the acceptability and efficacy of the sedation technique. Overall behaviour and the outcome of treatment were assessed by the dentist providing sedation using the Frankl and Houpt Behaviour Rating Scales respectively.

Results. Three sets of questionnaires were completed for fifty patients (M 27; F 23), mean age 10,4 years (range: 5,3-15,8 years). Acceptance of both local analgesia and dental treatment was perceived as greater amongst patients and carers compared with treating dentists (c2 = 11,31; P = 0,004; 2 df and c2 = 22,52; P < 0,001; 2 df respectively). Furthermore, dentists observed that inhalation sedation helped fewer male patients with local analgesia and fewer female patients with dental treatment (c2 = 6,83; P < 0,009; 1 df and c2 = 3,85; p < 0,050; 1 df respectively). A greater proportion of dentists observed that patients would manage treatment without sedation and would not require sedation for future dental treatment than both patients and their accompanying carer (c2 = 8,00; P < 0,018; 2 df and c2 = 18,61; P < 0,001; 2 df respectively). In general, the majority of patients were co-operative and successfully completed dental treatment with inhalation sedation.

Conclusion. Dentists’ perception of nitrous oxide inhalation sedation was generally less enthusiastic than that of patients and carers.

Keywords: inhalation, sedation, acceptability, efficacy.


��

European Journal of Pediatric Dentistry ВВеДеНиеТревожное состояние, связанное

с прохождением стоматологичес-кого лечения, является хорошо из-вестной проблемой. Некоторые ис-следования показывают, что страх процедур, требующих хирургичес-кого вмешательства, таких, как инъ-екции или «сверление», является основной причиной тревоги у детей [Cuthbert and Melamed, 1982; Bedi et al., 1992; Alvesalo et al., 1993]. Воз-можность использования сознатель-ной седации в качестве безопасной альтернативы общей анестезии (ОА) при стоматологической помощи, оказываемой тревожным пациен-там, обсуждалась различными авто-ритетными специалистами в Вели-кобритании [General Dental Council, 2000; Royal College of Anaesthetists, 1999; Society for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, 2000]. О се-дации ингаляцией с применением закиси азота (ЗА) сообщалось как об идеальном методе, позволяю-щем эффективно оказывать стома-тологическую помощь детям, кото-рые боятся зубных врачей. Однако большинство исследований каса-лись, в основном, исправления не-правильного расположения зубов у детей, которые были немного стар-ше [Shaw et al., 1996; Shepherd and Hill, 2000].

К тому же, несмотря на то что, по крайней мере, в одном исследова-нии производилась оценка, насколь-ко лечение с помощью ЗА [Shaw et al., 1996] удовлетворяет ребенка и родителя, не существует ни одного исследования, касающегося эффек-тивности и возможности использо-вания данного метода с точки зре-ния стоматолога, осуществляющего анестезию.

Таким образом, настоящее ис-следование было проведено с целью определить и сравнить, насколько удовлетворяет пациента, сопровож-дающее его лицо (родителя) и ле-чащего врача-стоматолога лечение, при котором проводится седация с применением закиси азота.

МаТеРиалЫ и МеТОДЫПлан исследования. Исследо-

вание велось посредством поэтап-ного анкетирования, проводимого в период с октября 2002 года до ян-варя 2003 года в Отделении детской стоматологии Эдинбургского стома-тологического института. По окон-чании стоматологического лечения

с использованием ЗА пациенты, со-провождающее их лицо и стомато-лог, проводивший лечение, которого далее будем называть «оператором», отвечали на вопросы анкеты.

Пациенту и сопровождающему его лицу давалось подробное уст-ное объяснение о том, как заполнять анкету. Пятьдесят пациентов, про-шедших анкетирование, отбирались в последовательном порядке одним из штатных специалистов по детской стоматологии.

Клиническая техника. Опытный оператор (n = 4) производил ЗА че-рез назальную маску и аппарат для анальгезии Quantiflex MDM. Закись азота титрировалась поэтапно (по 10%) до максимально желаемого уровня для каждого отдельного па-циента (обычно N2O: 30%; O2: 70%), в то время как врач устно успокаивал всех участников процедуры и обес-печивал положительное восприятие процесса. По мере приближения стоматологического лечения к за-вершению концентрация закиси азо-та поэтапно (по 10%) снижалась и на заключительном этапе в течение двух минут, перед тем как снималась носовая маска, подавался 100% кис-лород. Стоматологическое лечение проводилось по заранее составлен-ному плану лечения.

Содержание анкеты. Анкета предназначалась для выяснения деталей, касающихся возможнос-ти использования и эффективности данного метода с точки зрения всех участвующих в лечении сторон. Воп-росы сводились к следующему:

Считаете ли вы/ ваш ребенок/ ваш пациент, что:

– вам требовалась седация?– хорошо вы перенесли седа-

цию?– седация помогла при введении

местной анестезии (LA)?– седация помогла лучше пере-

нести лечение?– могли бы обойтись без седа-

ции?– требуется седация в будущем?Критерии оценки: поведение в

ходе лечения.Для оценки поведения ребенка

во время лечения использовалась шкала оценки поведения Франкла [Hosey and Blinkhorn, 1995], где 1 – отказ/ cильное волнение. 2 – ре-бенок отказывается сотрудничать/ боится, 3 – соглашается сотрудни-чать/ cдержан, 4 – заинтересован/ доволен.

Результат лечения. Для фикса-ции общего поведения и результата лечения (табл. 1) использовалась шкала оценки поведения Гаупта [Hosey and Blinkhorn, 1995].

Анализ полученных данных. Су-щественные различия между реак-циями пациента, опекуна и лечащего врача показаны в графе c2. Анализ полученных данных производился при помощи статистической про-граммы MINITAB версии 13.31.

РеЗУльТаТЫПроводилось исследование пя-

тидесяти анкет. 27 пациентов были мальчиками, средний возраст ко-торых составил 10,4 (в диапазоне от 5,3 до 15,1) года, а 23 – девоч-ками, средний возраст которых со-ставил 10,3 (в диапазоне от 6,5 до 15,8) года. 44 сопровождавших лица (88%), 43 пациента (86%) и 42 сто-матолога (84%) выразили мнение, что седация с применением закиси азота необходима для успешно-го проведения лечения (фигура 1); статистически значимого различия при оценке необходимости седации между реакциями опекунов, пациен-тов и стоматологов при раздельном исследовании групп пациентов-мальчиков и пациентов-девочек не выявлено (фигура 2). Стоматологи считали, что у детей, младших по возрасту (то есть у детей младше 10 лет), потребность в седации, по сравнению с другими пациентами и сопровождавшими их лицами, мень-ше (как для мальчиков, так и для де-вочек) (табл. 2). В целом, приняв во внимание оценки стоматологов, са-мих пациентов и их опекунов, было выявлено, что потребность в седа-ции у старших детей обоего пола выше (табл. 3).

По вопросу о том, хорошо ли пере-несли седацию пациенты, число сто-матологов (78%), которые выразили мнение, что пациенты хорошо пере-несли ЗА, было меньше, чем число сопровождавших лиц (86%) и самих пациентов (90%), несмотря на то, что данное различие является ста-тистически значимым только между группами стоматологов и пациентов (фигура 1). Отдельное сравнение пациентов (мальчиков) и пациенток (девочек) не показало статистичес-ки значимых различий между от-ветами стоматологов, пациентов и сопровождавших их лиц (фигура 2). Стоматологи выразили мнение, что пациенты-девочки всех возрастов и

��


European Journal of Pediatric Dentistry пациенты-мальчики старшего воз-раста переносят ЗА хуже, в то время как пациенты-мальчики младшего возраста, по мнению лечащего вра-ча-стоматолога, переносят седацию лучше (табл. 2).

СТаТиСТичеСКи ЗНачиМая РаЗНица МежДУ ОцеНКаМи За ПОВеДеНие МальчиКОВ и Де-ВОчеК (c2=6,65, P<0,010)

В целом, по сравнению как с па-циентами, так и с сопровождавшим их лицом, значительно меньше сто-матологов выразили мнение, что се-дация ЗА помогает лучше перенести местную анестезию (фигура. 1).

Стоматологи высказывали мне-ние, что мальчики переносят мест-ную анестезию хуже девочек; 67% и 83% стоматологов считали, что ЗА эффективно для лечения мальчиков и для девочек соответственно (фи-гура. 2). Что касается возраста, то, по сравнению с родителями и паци-

ентами, стоматологи считали, что старшие мальчики и девочки хуже переносят лечение с использовани-ем ЗА, а девочки обеих возрастных групп переносят ЗА значительно лучше, чем мальчики любого возрас-та (табл. 2).

Лишь 68% стоматологов (против 90% родителей и пациентов) отме-тили, что ЗА помогло при лечении

(гистограмма 1). Стоматологи также отметили, что меньшее количество девочек (61% девочек против 74% мальчиков) хорошо перенесли лече-ние с применением ЗА, в частности, лишь чуть более 50% опрошенных стоматологов отметили, что ЗА по-могает при лечении младших дево-чек, по сравнению с 80% стомато-логов, отметивших, что ЗА помогает

Фигура 1 Общее сравнение реакции пациента, стоматолога (оператора)

и сопровождающего лица (родителя) на седацию.

100

80 *

** **

**

60

40

**

20

0

Нуждались в седации

Хорошо перенесли седацию

Седация помогла лучше пере-нести местную анестезию

Седация помогла лучше перенести лече-ние

Могли обойтись без седации

Воспользуются седацией в будущем

стоматолог

сопровождающее лицо

пациент

*Статистически значимое различие между группами врачей и пациентов, выбравших вариант «хорошо перенесли седацию» (c2 = 5,36; P < 0,021; 1 df).**Статистически значимые различия между группами врачей, пациентов и сопровождающих их лиц, выбравших вариант (a) «седация помогла при местной анестезии» (c2 = 11,31; P < 0,004; 2 df); (b) «седация помогла лучше перенести лечение» (c2 = 22,52; P < 0,001; 2 df); (c) «могли обойтись без седации» (c2 = 8,00; P < 0,018; 2 df) и (d) «воспользуются седацией в будущем» (c2 = 18,61; P < 0,001; 2 df).

Таблица 1 шкала оценки поведения гаупта, использовавшаяся при исследо-

вании отношения к седации с помощью закиси азота у детей

Оценка Описание

1 Прервано Никакого лечения не оказано

2 Плохо Лечение прервано, оказано только частичное лечение

3 Уд о в л е т в о р и -тельно

Лечение прерывалось, но в итоге было завер-шено

4 Хорошо С трудом, но был проведен полный курс лече-ния

5 Очень хорошо Почти не было плача или телодвижений

6 Отлично Плача или телодвижений не было


�0

European Journal of Pediatric Dentistry Фигура. 2

Общее сравнение реакций пациентов мальчиков (а) и девочек (b) на седацию.(А) пациенты мужского пола

100

80 *

60

40

20 ***

0 Нуждались в седации

Хорошо перенесли седацию Седация помогла лучше перенести введение местной анестезии

Седация помогла лучше перенести лечение

Могли обойтись без седацииВоспользуются седацией в буду-щем

(B) пациенты женского пола100

80 *

60

40

20 **

0 Нуждались в седации

Хорошо перенесли седацию Седация помогла лучше перенести введение местной анестезии

Седация помогла лучше перенести лечение

Могли обойтись без седацииВоспользуются седацией в буду-щем

*Статистически значимое различие между ответами врачей, выбравших вариант «седация помогла лучше перенести введение местной анестезии» (c2 = 6,83; P < 0,009; 1 df) и «седация помогла лучше перенести лечение» (c2 = 3,85; P < 0,050; 1 df).**Статистически значимое различие между ответами сопровождавших лиц, выбравших вариант «могли обойтись без седации» (c2 = 4,15; P < 0,042; 1 df). ***Статистически значимое различие между ответами пациентов, выбравших вариант «могли бы обойтись без седации» (c2 = 4,74; P < 0,030; 1 df).

��


European Journal of Pediatric Dentistry

при лечении мальчиков того же воз-раста. Эта разница статистически очень велика (табл. 3). Действитель-но, стоматологи отметили, что все девочки, а также мальчики старшего возраста переносили лечение с при-менением ЗА хуже, по сравнению с мнением самих пациентов и их ро-дителей (опекунов) (табл. 2).

Отвечая на вопрос, смогли бы па-циенты перенести лечение без седа-ции, ответы стоматологов были бо-лее уверенными, чем ответы самих пациентов и их опекунов (фигура 1). Та же тенденция наблюдалась при оценке отдельно пациентов-маль-чиков и пациентов-девочек (фигу-ра 2). Стоматологи, по сравнению с пациентами и родителями, были больше уверены в том, что пациен-

ты перенесли бы стоматологичес-кое лечение и без применения ЗА (табл.а 2). Что касается повторного использования ЗА в будущем, сто-матологи были менее уверены в не-обходимости использования ЗА, чем пациенты и родители; эта тенден-ция отражается в статистике обеих групп пациентов – мальчиков и де-вочек (фигура 1 и табл. 2). Стомато-логи также посчитали, что ЗА не так необходимо для будущего лечения младших мальчиков, по сравнению с девочками того же возраста и стар-шими мальчиками (табл. 3).

Поведение в ходе лечения. Оценки за поведение в ходе лечения обеих групп пациентов (мальчиков и девочек) не сильно различались; большинство пациентов хорошо со-

трудничали с врачом в ходе стома-тологического лечения (табл. 4).

Результат лечения. Здесь также наблюдалось мало различий меж-ду группами пациентов – мальчиков и девочек, большинство детей де-монстрировали хорошее/ отличное поведение в ходе лечения с приме-нением ЗА, позволяя врачу закон-чить стоматологическое лечение (табл. 5).

ОБСУжДеНиеПоследние врачебные рекомен-

дации Соединенного Королевства рекомендуют использование ЗА как альтернативы применения общей анестезии для пациентов, нуждаю-щихся в стоматологическом лече-нии, но испытывающих страх перед

Таблица 2 шкала оценки поведения гаупта, использовавшаяся при исследовании отношения к седации с помо-

щью закиси азота у детей

Критерии Внутригрупповые различиямальчики < 10 лет

мальчики > 10 лет

девочки < 10 лет

девочки > 10 лет

% c2 % c2 % c2 % c2

С 80 100 91 92Нуждались в

седацииP 80 13,64** 100 NS 82 10,98** 92 NS

D 60 100 73 92 C 70 100 82 83

Хорошо перенес-ли седацию

P 70 14,91** 100 52,17** 91 10,98** 92 10,42**

D 90 76 73 75 C 70 100 91 92

Седация помогла при введении

местной анесте-зии

P 70 NS 100 79,25** 82 NS 92 16,33**

D 70 65 91 75 C 70 NS 100 91 92

Седация помогла лучше перенести

лечение

P 70 100 64,21** 91 52,08** 92 30,49**

D 80 71 55 67 C 20 18 18 0

Могли бы обой-тись без седации

P 10 26,09** 6 6,82** 27 8,22** 8 33,30**

D 40 12 36 25 C 80 100 100 92

Воспользуются седацией в буду-

щем

P 80 28,57** 100 25,00** 91 35,80** 83 10,42**

D 50 88 73 75 Расшифровка сокращений

C – cопровождающий (родитель), D – стоматолог, P – пациент, NS – нет существенной разни-цы

*p<0,05; ** p<0,001


��

European Journal of Pediatric Dentistry

ним [Генеральный стоматологи-ческие совет, 2000; Королевский колледж для анестезиологов 1999; Общество провижения анестезии в стоматологии, 2000].

В том, что касается пациентов де-тской стоматологии, ЗА (с примене-нием титрированных доз закиси азота и кислорода) рекомендовано в ходе удаления премоляров [Shepherd and Hill, 2000]. Личное наблюдение пока-зывает, что, несмотря на успешный исход лечения (завершилось в боль-шинстве случаев), оператор (врач) испытывал трудности при удалении кариозных моляров. Настоящее ис-следование было, таким образом, проведено с целью сравнить оценку эффективности использования ЗА в ходе стоматологического лечения,

данную стоматологами, родителями и детьми-пациентами. Несмотря на то что фокус-группа была сравни-тельно небольшой, данное иссле-дования дает адекватное представ-ление о различиях между мнениями пациентов, врачей и родителей в том, что касается использования ЗА при проведении стоматологическо-го лечения.

Для того чтобы лечение прошло успешно, необходимо определить, каким пациентам необходимо ис-пользование ЗА. Почти во всех случа-ях все участники процесса соглаша-лись друг с другом в том, что седация необходима для стоматологического лечения, особенно для лечения стар-ших пациентов. Операторы (стома-тологи), тем не менее, отметили, что

мальчики нуждаются в ЗА меньше, по сравнению с девочками того же воз-раста, хотя разница не так велика. В том, что касается реакции пациен-тов, операторы (врачи) отметили, что пациенты гораздо хуже переносят ЗА, чем кажется самим пациентам и их опекунам, хотя, опять же, разница между реальной реакцией и мнением пациентов и родителей после лече-ния не так велика.

Другие исследования об успеш-ности использования ЗА показали, что пациенты хорошо переносят ле-чение с применением ЗА, хотя в этих исследованиях не указано, какое мнение о том, как ребенок перенес лечение, сложилось у опекуна и у лечащего врача [Shepherd and Hill, 2000; Bryan, 2002].

Таблица 3Внутригрупповые различия между ответами стоматологов, пациентов и сопровождающих их лиц с

учетом пола (2 df для всех групп) при исследовании отношения к седации с помощью закиси азота.ен

Критерии Квадрат ши внутригрупповые различия

мальчики < 10 лет сравнить с мальчи-

ками > 10 лет

девочки < 10 лет сравнить с девоч-


мальчики <10 лет сравнить с девоч-

ками < 10 лет

мальчики > 10 лет сравнить с девоч-


c2 c2 c2 c2

С 22,22** NS NS 8,33*

Нуждались в седации

P 22,22** 4,42* NS 8,33*

D 50,00** 12,50** NS 8,33*

C 35,29** NS 3,95*

Перенесли седацию

P 35,29** NS 14.05** 8,33*

D 6,95* NS 9,58* NS

C 35,29** NS 14,05** 8,33*

Помогло с LA

P 35,29** 4,42* 3,95* 8,33*

D NS 9,07* 14,05** NS

C 35,29** NS 14,05** 8,33*

Помогло с лечением

P 35,29** NS 14,05** 8,33*

D NS NS 14,25** NS

C NS 19.78** NS 19,78**

Обошлись без седа-

ции

P NS 12,50** 9,58* NS

D 20,37** NS NS 5,60*

C 22,22** 8.33* 22,22** 8,33*

Нуждают-ся вновь

P 22,22** NS 4,88* 28,58**

D 19,78** NS 11,17** 5,60*

Расшиф-ровка со-кращений

C – сопровождающее лицо (родитель), D – стоматолог, P – пациент, NS – нет существенной разницы

*p < 0,05; ** p<0,001

В том, что касается пола и возрас-та пациента, стоматологи отмечали, что пациенты женского пола (как до 10 лет, так и старше) переноси-ли обезболивание хуже; а пациенты мужского пола до 10 лет отзыва-лись о ЗА лучше сопровождавшего их лица, хотя это может быть обус-ловлено небольшим количеством испытуемых. Эти данные, однако, согласуются с результатами одно-го из ретроспективных исследова-ний различных фармакологических методов, предназначенных для ЗА, которые показали, что сеансы се-дации оказываются для пациентов мужского пола более эффективны-ми (80,6%), чем для пациентов жен-ского пола (65,1%) [Needleman et al., 1995].

Что касается использования ЗА при введении местной анестезии, значительно меньшее число стома-тологов отметили, что седация была

эффективной, по сравнению с чис-лом пациентов и сопровождающих их лиц, особенно старших мальчи-ков и девочек. В целом, стоматологи считали, что пациентки (женщины) обеих возрастных групп переноси-ли вкол при анестезии лучше паци-ентов мужского пола. Предыдущие исследователи подчеркивали, что ЗА, наряду с различными поведен-ческими методами, может помочь при введении анестезии тревожным маленьким пациентам [Levitt et al., 2000].

Что касается стоматологическо-го лечения, отмечено статистически значимое различие между ответами лечащих врачей-стоматологов, па-циентов и сопровождающих их лиц на вопрос, помогло ли применение ЗА при стоматологическом лечении. Дальнейший анализ подтвердил, что стоматологи считают, что пациенты женского пола, особенно до 10 лет,

переносили лечение с применением седации хуже, и только в 55% отве-тов стоматологов отмечалось, что седация оказалась необходимой для проведения стоматологического лечения. Лишь в группе пациентов-мальчиков младшей группы пациен-ты и опекуны согласились с лечащим стоматологом (то есть что седация оказалась менее эффективной, чем ожидалось). Несмотря на то, что в большинстве случаев лечение было успешно закончено, в более чем 1/3 случаев лечение было прервано па-циентом/ пациент отказался или же лечение было проведено только час-тично, или же полностью, но с боль-шими трудностями. В то время как другие исследования отмечают вы-сокую успешность стоматологичес-кого лечения (то есть лечения, кото-рое было закончено) с применением ЗА, стоит помнить, что эти иссле-дования, в основном, касаются ле-чения старших пациентов, которым требуется удаление зубов [Shaw et al., 1996; Blain and Hill, 1998]. Одно из таких исследований посвящено анализу постоперационных ответов пациентов на вопросы анкеты. Дан-ное исследование показывает, что большинство опекунов и пациен-тов были удовлетворены лечением с применением ЗА, однако данное исследование не берет во внимание мнение стоматологов относительно стоматологического лечения с при-менением ЗА [Shaw et al., 1996].

В целом, по сравнению с числом самих пациентов и сопровождавших их лиц, большее число стоматоло-гов отметили, что пациенты пере-несли бы лечение и без седации; та же тенденция наблюдалась при-менительно к группам различного пола. Наряду с этим, стоматологи высказывали мнение, что пациенты младшего возраста, вероятно, хоро-шо перенесли бы лечение и без ЗА. По сравнению с числом пациентов, особенно по сравнению с пациен-тами младшего возраста, и сопро-вождавших их лиц, меньшее число врачей-стоматологов считают, что седация необходима и в будущем, при дальнейшем стоматологичес-ком лечении. Возможно, такое раз-личие обусловлено тем фактом, что стоматологи осведомлены о неле-карственных поведенческих методах седации в связи с предстоящим сто-матологическим лечением у пациен-тов детского возраста [Hosey, 2002], например, поэтапное хирургическо-

��


European Journal of Pediatric Dentistry Таблица 4

Оценки поведения пациентов в ходе лечения с применением се-дации

ГРУППА ОЦЕНКА 1 2 3 4

Мальчики (%) 4 0 63 34

Девочки (%) 4 4 74 18*

1 – отказ/ дистресс2 – сопротивление/ плохое

сотрудничество3 – сотрудничал (а) удовлетво-

рительно4 – заинтересован / доволен

1 – отказ/ дистресс2 – сопротивление/ плохое сотрудничество3 – сотрудничал (а) удовлетворительно4 – заинтересован / доволен

Таблица 5Оценки поведения пациентов в ходе лечения с применением се-

дации

ГРУППА ОЦЕНКА 1 2 3 4 5 6

Мальчики (%) 7 0 7 15 19 52Девочки (%) 4 0 4 30* 17 45

1 (отказавшиеся/ не прошедшие лечение)2 (плохо/ лечение прервано, проведено частичное лечение)3 (удовлетворительно/ лечение прерывалось, но в итоге было завершено)4 (хорошо/ с трудом, но проведен полный курс лечения)5 (очень хорошо/ почти не было плача и телодвижений)6 (отлично/ плача и телодвижений не было)*Статистически значимое различие в оценках поведения между пациентами мужского и женского пола (.2 = 6,45; P = 0,011)


��

European Journal of Pediatric Dentistry го вмешательство [Ter Horst and De Wit, 1993], постепенная десенсиби-лизация [Getka and R, 1992], релак-сация и отвлечение внимания [Corah et al., 1979], а также гипноз [Peretz, 1996].

Настоящее исследование выяви-ло, что стоматологи сдержанно от-носятся к применению ЗА в ходе сто-матологического лечения, особенно это касается отношения стомато-логов к проведению самого лече-ния и введению местной анестезии. Наряду с этим, последние данные показывают, что использование ЗА может быть связано с потенциаль-ным риском для персонала клини-ки, который регулярно применяет данный вид седации [Donaldson and Meechan, 1995; Shaw and Morgan, 1998; Henderson and Matthews, 2000]. Кроме того, не все маленькие пациенты способны воспринять ЗА, а в настоящий момент, очевидно, ему нет альтернативы, прошедшей клинические испытания. Именно по-этому исследования по разработке других методов и техник седации для стоматологического лечения де-тей крайне необходимы.

ВЫВОДВ ходе настоящего исследования

было выявлено, что среди стомато-логов, использующих при оказании пациентам медицинской помощи обезболивание ингаляцией с при-менением закиси азота, отношение к нему, в целом, менее оптимистич-ное, чем отношение самих пациен-тов и их опекунов (родителей).

Опубликовано в партнерстве с European Journal of Paediatric Dentistry

Оригинал статьи: European Journal of Paediatric Dentistry. 2005. №1. P. 23-29

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1.Alvesalo I., Murtomaa H.,

MilgromP.,HonkanenA.,KarjalainenM., Tay K. M. The Dental FearSurveySchedule:astudywithFinnishchildren // Int J Paediatr Dent.1993.Dec.3(4).Р.193-198.

2.BediR.,Sutcliffe P.,DonnanP.T.,McConnachie J. The prevalence ofdentalanxietyinagroupof13-and14-year-oldScottishchildren//IntJPaediatrDent.1992.Apr.2(1).Р.17-24.

3.Blain K. M., Hill F. J. The use of inhalation sedation and localanaesthesiaasanalternative to generalanaesthesia for dental extractions inchildren // Br Dent J. 1998. Jun.27.184(12).Р.608-611.

4.Bryan R. A. The success ofinhalationsedationforcomprehensive dental care within the CommunityDental Service. Int J Paediatr Dent2002Nov;12(6):410-4.

5.Corah N. L., Gale E. N., IlligS. J. The use of relaxation anddistraction to reduce psychologicalstressduringdentalprocedures//JAmDentAssoc.1979.Mar.98(3).Р.390-394.

6.Cuthbert M. I., Melamed B.G. A screening device: children atrisk fordentalfearsandmanagementproblems // ASDC J Dent Child.1982.Nov-Dec.49(6).Р.432-436.

7.Donaldson D., Meechan J. G.The hazards of chronic exposure to nitrousoxide:anupdate //BrDentJ.1995.Feb11.178(3).Р.95-100.

8.General Dental Council (UK).MaintainingStandards.Guidance to DentistsonProfessionalandPersonalConduct.–London,2000.

9.Getka E. J., Glass C. R.Behaviouralandcognitive behaviouralapproachesto the reductionofdentalanxiety//BehavTher.1992.23.Р.433-448.

10. Henderson K. A.,MatthewsI. P. Environmental monitoringof nitrous oxide during dentalanaesthesia//BrDentJ.2000.Jun.10.188(11).Р.617-619.

11. Hosey M. T.; UK NationalClinical Guidelines in PediatricDentistry. UK National ClinicalGuidelines in Paediatric Dentistry.Managing anxious children: the use of conscious sedation in paediatricdentistry // Int J Paediatr Dent.2002.Sep.12(5).Р.359-372.

12. Hosey M. T., Blinkhorn A.S.An evaluation of fourmethods ofassessing the behaviour of anxious

child dental patients // Int JPaediatr Dent. 1995. Jun. 5 (2). Р.87-95.

13. Levitt J., Mcgoldrick P.,EvansD.The managementofsevere dentalphobiainanadolescentboy:acase report//IntJPaediatrDent.2000.Dec.10(4).Р.348-353.

14. Needleman H. L., Joshi A.,GriffithD.G.Conscious sedationofpediatricdentalpatientsusingchloralhydrate, hydroxyzine, and nitrousoxide: a retrospective study of 382sedations // Pediatr Dent. 1995.Nov-Dec.17(7).Р.424-431.

15. Peretz B. Confusion as atechnique to induce hypnosis in aseverely anxious pediatric dentalpatient // J Clin Pediatr Dent.1996.Fall.21(1).Р.27-30.

16. Royal College ofAnaesthetists (UK). Standards andguidelines forgeneralanaesthesia fordentistry.–London,1999.

17. Shaw A. D., Morgan M.Nitrousoxide:time to stoplaughing?//Anaesthesia. 1998.Mar. 53 (3).Р.213-215.

18. ShawA. J.,MeechanJ.G.,Kilpatrick N. M., Welbury R. R.The use of inhalation sedation andlocal anaesthesia instead of generalanaesthesiaforextractionsandminororalsurgeryinchildren:aprospective study//IntJPaediatrDent.1996.Mar.6(1).Р.7-11.

19. Shepherd A. R., HillF. J. Orthodontic extractions: acomparative study of inhalationsedation andgeneral anaesthesia//BrDentJ.2000.Mar.25.188(6).Р.329-331.

20. Societyforthe Advancementof Anaesthesia in Dentistry (UK).Standards in Conscious Sedation forDentistry.Report of an IndependantExpert Working Group. – London,2000.

21. Ter Horst G., de Wit C.A. Review of behavioural researchin dentistry 1987-1992: dentalanxiety, dentist-patient relationship,compliance and dental attendance //IntDentJ.1993.Jun.43(3Suppl1).Р.265-278.


Компания «Дентал Фэнтези» впервые в России представляет оборудование MATRX (Сша) для проведе-ния седации закисью азота.По вопросам приобретения и обучения обращайтесь (495) 970-88-79, (916) [email protected]

��



РезюмеРазработан проект расширения программы фторирования молока с участием 3500 детей

дошкольного и школьного возрастов. Данный проект соответствует рекомендациям Всемир-ной организации здравоохранения, согласно которым для предупреждения кариеса зубов необходимо постоянное поступление фторида в организм человека. По результатам конт-рольных осмотров с 2002-го по 2007 гг. и проведенных расчетов, очевиден положительный эффект. За четыре года действия программы удалось снизить кариес постоянных зубов в 9,6 раза (с 19,2% до 2%). У 6-летних детей число интактных зубов увеличилось в 1,5 раза (с 3,9% до 6%). Прирост интенсивности кариеса снизился с 1,35 до -1,4.

Ключевые слова: стоматологическая профилактика, фторирование молока, интенсивность кариеса.

AbstractThe project of the milk fluoridation program expansion with 3500 children preschool and school

ages participation is developed. The given project correspond to the recommendations of the World health organization, according to which for the prevention of caries of teeth the constant fluoride receipt in a body of the man is necessary. By results of control surveys with 2002 on 2007 years. And spent accounts, the positive effect is obvious. For 4 years of action of the program it was possible to lower of caries of constant teeth in 9,6 times (from 19,2% to 2%). At 6 years children the number of intact teeth has increased 1,5 times (from 3,9% up to 6 %). The gain of intensity of caries has decreased with 1,35 up to -1,4.

Key words: dental prophylaxis, milk fluoridation, caries intensity.

Реализация программы «Фторированное молоко» в г. Нижнекамске Республики Татарстан

*Ю.А. ПИСКАРЕВ, главный врач, **Р.А. САЛЕЕВ, д.м.н., доцент*ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Нижнекамска

**Кафедра ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», г. Казань

Realization of the «Milk fluoridation» program in Nizhnekamsk city of Republic Tatarstan

yu.a. pisKaryoV, r.a. salEEV.

Современные достижения в изучении этиологии стомато-логических заболеваний поз-

воляют использовать эффективные методы их профилактики и лечения. Чем глубже изучается механизм возникновения какого-либо заболе-вания, тем шире открываются воз-можности для его предупреждения [3]. В настоящее время в литературе имеются убедительные данные о ме-ханизме возникновения кариеса зу-бов, основными причинами которого являются дефицит фторида, накоп-ление агрессивного зубного налета и неадекватный режим питания, вы-ражающийся в чрезмерном и частом

потреблении сахаросодержащих продуктов [4].

Эпидемиологические исследо-вания, проведенные в Татарстане 1997 году по стандартной методи-ке ВОЗ, показали высокую степень интенсивности кариеса у 12-летних детей [2].

Известно, что одной из основных причин высокого уровня заболева-емости кариесом является дефицит поступления фторида в организм человека. А питьевая вода, употреб-ляемая населением республики, со-держит от 0,1 до 0,5 мг/л фтора, что ниже физиологической потребности (норма 0,8-1,2 мг/л) [1].

Для определения медицинской и экономической эффективности ис-пользования фторированного моло-ка с целью профилактики кариеса зу-бов у детей по Республике Татарстан был выбран г. Нижнекамск. При выбо-ре учитывались его инфраструктура, высокий уровень распространеннос-ти кариеса, наличие промышленных загрязнений и централизованного источника питьевой воды с низким содержанием фторида, отсутствие других источников системного пос-тупления фторида в организм. Пред-варительный анализ концентрации фторида в питьевой воде показал, что его уровень находится в преде-


��


лах 0,10-0,13 мг/л. Распространен-ность стоматологических заболева-ний среди населения г. Нижнекамска и в первую очередь у детей была и остается на высоком уровне. С уче-том того что полномасштабных ис-следований по эпидемиологии ка-риеса зубов среди дошкольников не проводилось, перед внедрением программы «Фторированное моло-ко» был произведен осмотр 3500 ор-ганизованных детей в возрасте 3-х и

6-ти лет. Данные обследования при-ведены в табл. 1.

Кроме того, выявлено поражение кариесом 14,6% только что проре-завшихся постоянных зубов. С учетом сложившейся ситуации была разра-ботана и утверждена Республиканс-кая целевая программа «Совершенс-твование стоматологической службы РТ на 1999 и 2002 гг.», которая была поддержана правительством РТ и ут-верждена кабинетом министров РТ.

Реализация программы проводи-лась согласно Постановления гла-вы администрации г. Нижнекамска №247 от 24.04.2002 г. «О системе мероприятий по профилактике кари-еса зубов среди детей и беременных женщин».

Основными задачами проекта явились:

1. Разработка методов монито-ринга адекватного поступления фто-рида в организм детей и внедрение программы профилактики кариеса зубов с использованием фториро-ванного молока.

2. Обеспечение эффективного взаимодействия секторов образо-вания, здравоохранения, питания, Госсанэпиднадзора и производителя молочной продукции для регулярно-го снабжения детских садов фтори-рованным молоком.

3. Определение медицинской и экономической эффективности ис-пользования фторированного моло-ка для профилактики кариеса зубов у детей г. Нижнекамска.

Правительством РТ были выделе-ны средства для разработки проек-та, обеспечены фонды для компен-сации дополнительной стоимости фторированного молока. С октября 2002 года по февраль 2004 года дети 32 детских садов (5721 ре-бенка) три раза в неделю получали фторированное молоко по 200 мл на полдник и два дня – кефир, йогурт, биоритм.

Доставка молока осуществлялась согласно утвержденному графику. Употребление его детьми в детских садах находилось под контролем воспитателей, которые делали от-метку в специальной карте учета. Предварительно было получено со-гласие родителей на участие ребен-ка в данном проекте.

Республиканской стоматологи-ческой поликлиникой была обеспе-чена и информационная поддержка проекта: разработаны буклеты для родителей, детей и педиатров. Го-родской центр ГСЭН осуществлял регулярный контроль за соблюдени-ем технологии и качества выпуска-емой молочной продукции. С целью выяснения суточного поступления и выведения из организма фтори-да осуществлялся анализ суточной мочи у детей. Все исследования

Таблица 1Показатели распространенности и интенсивности кариеса у

дошкольников г. Нижнекамска до начала проекта

Возраст Распространенность кариеса, % Интенсивность кариеса (кп)

3 года 70,8 3,9

6 лет 95,1 5,85

Таблица 2Динамика показателей интенсивности и прироста кариеса

зубов у дошкольников г. Нижнекамска за годы действия про-граммы «Фторированное молоко»

Годы Контрольная группа Профилактическая группа

Кп + КПУ Прирост кариеса


2002 4,3 – 5,0 –

2003 6,1 1,8 6,35 1,35

2004 8,5 2,4 7,8 1,45

2005 9,72 1,22 8,15 0,35

Таблица 3Состояние зубов у детей 7 летнего возраста г. Нижнекамска

Годы Профилактическая группа Контрольная группа



2002 5,0 - 4,3 -

2003 6,35 1,35 6,1 1,8

2004 7,8 1,45 8,5 2,4

2005 8,15 0,25 9,72 1,22

2006 7,4 -0,75 9,78 0,06

2007 6,0 -1,4 8,5 -1,28

Таблицы 4Показатели состояния постоянных зубов у детей 7-летнего

возраста г. Нижнекамска в двух сравниваемых группах

Профилактическая группа

Контрольная группа

Прорезалось постоянных зубов 89,4% 96%

Интактных постоянных зубов 58% 37,3%

Распространенность кариеса пос-тоянных зубов

41% 60,8%

��


Профилактикапроведены согласно Методичес-ким указаниям МУК 4.1.7073-99, утвержденным главным государс-твенным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко. Измерения проведены при помощи комплекта «Микон-2», включающего в себя микропроцес-сорный иономер «Эксперт 001», ио-носелективный электрод «Элит 221 (фторид)» и вспомогательный лабо-раторный электрод хлорсеребряный ЭВЛ-1 М 3.1. Метод измерений – по ГОСТу 4386-89 «Вода питьевая» при ионометрическом определении кон-центрации фторида иона в воде, в моче. По полученным результатам превышение оптимальной дозы пос-тупления фторида в организм не вы-явлено.

Оценка эффективности примене-ния фторированного молока прово-дилась врачами ГУЗ «Стоматологи-ческая поликлиника» г. Нижнекамска на основании ежегодного изучения уровня интенсивности кариеса зубов в контрольной и профилактических группах. Соответственно были ос-мотрены:

- в 2002 году – 1331 детей 3-лет-него возраста,



- в 2005 году – 1139 детей 6-лет-него возраста.

Результаты осмотров фиксирова-лись в специальных картах. За три года действия программы установ-лено, что:

- среди детей профилактической группы прирост интенсивности кари-еса идет более медленным темпом;

- индекс интенсивности кп + КПУ в обеих группах остается высоким;

- клинически стал преобладать хронический кариес;

- у детей, принимавших фто-рированное молоко, увеличился процент интактных прорезавшихся зубов. (4,9% у детей профилактичес-кой группы и 3,9% у детей контроль-ной группы).

Сравнительная динамика пока-зателей интенсивности и прироста кариеса зубов в сравниваемых груп-пах у дошкольников г. Нижнекамска представлена в табл. 2.

Для закрепления результатов про-граммы у детей дошкольного воз-раста было рекомендовано продол-жение программы «Фторированное школьное молоко» для учащихся 1-4 классов.

В связи с этим, в целях охраны здо-ровья и профилактики стоматологи-ческой заболеваемости муниципаль-ным образованием г. Нижнекамска разработана и внедрена программа «Фторированное молоко школьни-кам». На основании Постановления №170 от 02.08.2006 г. все учащиеся 1-4 классов в количестве 9265 детей ежедневно в школах получают по 200 мл фторированного молока 5-6 раз в неделю с сентября 2006 года. Для оценки эффективности Программы был проведен очередной осмотр де-тей 7-летнего возраста (первоклас-сников), участвовавших в программе в течение четырех лет (табл. 3).

Данные осмотра детей 6-летнего возраста до начала программы на октябрь 2002г. (контрольная группа):

- прорезалось постоянных зубов у детей – 75,7%,

- из них поражено кариесом – 19,2%,

- интактных зубов – 3,9%.Данные осмотра детей 6-летнего

возраста на октябрь 2006 года (про-филактическая группа):

- прорезалось постоянных зубов – 70%,

- из них поражены кариесом – 2%,

- интактных – 6%.В результате пятилетнего целе-

направленного и систематического проведения программы «Фториро-ванное молоко» выявлена положи-тельная динамика состояния зубов у детей не только дошкольного, но и младшего школьного возраста. Достигнута важная цель – прорезы-вание интактных постоянных зубов.

Данные итогового осмотра пред-ставлены в табл. 4.

ЗаКлючеНиеУчитывая накопленный опыт по

профилактике стоматологических заболеваний в ходе выполнения на-стоящего исследования, нами разра-ботан проект расширения програм-мы фторирования молока с участием детей дошкольного и школьного воз-растов. Данный проект соответству-ет рекомендациям Всемирной орга-низации здравоохранения, согласно которым для предупреждения кари-еса зубов необходимо постоянное поступление фторида в организм человека.

По результатам контрольных ос-мотров и проведенных расчетов по-ложительный эффект очевиден. За четыре года действия программы удалось снизить кариес постоянных зубов в 9,6 раза (с 19,2% до 2%). У 6-летних детей число интактных зу-бов увеличилось 1,5 раза (с 3,9% до 6%). Прирост интенсивности карие-са снизился с 1,35 до -1,4.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1. КолесникА.Г.Методическиере-

комендацииМЗиМПРФ№95/204«Физиологические уровни суточногопоступления фторида в организм че-ловекаиметодикаегоопределенияпоэкскрециифторидасмочойудетейпривнедрении системных методов фтори-допрофилактикикариесазубов».–М.,1996.24с.

2. КузьминаЭ.М.Стоматологичес-каязаболеваемостьнаселенияРоссии:Эпидемиологическое обследование на-селенияРоссии.–М.:Изд-во«Меди-цина»,1999.–240с.:илл.

3. Пахомов Г. Н., Леонтьев В. К.Атравматичноевосстановительноелече-ниекариесазубов.–М.,2004.–112с.

4. Фторидыигигиенаполостирта:Докл.ком.экспертовВОЗ.Пер.сангл.Женева.ВОЗ.–М.:Медицина,1995.


www.detstom.ru

РезюмеПри помощи опросника изучено отношение к выбору и использованию зубных паст 654

семей, воспитывающих детей. В условиях детского учреждения изучены особенности приме-нения фторсодержащих паст 96 детьми в возрасте от полутора до шести лет. Определено, что фторсодержащие пасты для детей дошкольного возраста выбирают 82% семей, при этом детские фторсодержащие пасты используют только 38% семей, в дозе «с горошину» ± 48% семей, контролируют использование пасты детьми только 57% родителей. Доля пасты, не воз-вращенной детьми младше трех лет, составила 57,21 ± 1,39%, в трехлетнем возрасте – 41,65 ± 4,97%, в четырехлетнем возрасте – 26,1 ± 3,58%, в пять лет – 11,12 ± 1,69%, в шесть лет 5,76 ± 0,21%. Количество фторида, проглоченного с детской пастой детьми младше трех лет, трех, четырех, пяти и шести лет, составило, соответственно, 165,3 ± 9,4 мкгF, 90,1 ± 14,2, 63,4 ± 4,1, 36,1 ± 5,2, 10,3 ± 0,7 мкгF. Определено, что правильное применение детских фторсодержащих паст не создает риска передозировки фторидов даже в сочетании с потреблением фториро-ванной соли, однако большая часть родителей остро нуждаются в обучении этим правилам и мотивации к их соблюдению.

Ключевые слова: фториды, зубная паста, фторнагрузка.

AbstractThe study uses a questionnaire to examine 1) choice and actual use attitudes of 654 families with

respect to children dentifrice, 2) the use of fluoride dentifrice by 96 1.5–6 y.o. children who attend a day-care institution. Fluoride dentifrice is preferred by 82% of families, with children fluoride dentifrice used by 38% of families, a «pea-size» dose used by 48% of families, the application of dentifrice is controlled by just 57% of parents. The amount of dentifrice not spit out is 57.21±1.39%, for 3 year olds – 41.65±4.97%, for 4 year olds – 26.1±3.58%, at the age of five – 11.12±1.69%, and for 6 year olds it is 5.76±0.21%. The amount of dentifrice swallowed by children of three, four, five and six is, correspondingly, 165.3±9,4 mkgF, 90.1±14.2 mkgF, 63.4±4.1mkgF, 36.1±5.2 mkgF, 10.3±0.7 mgkF. It is concluded that there is no risk of fluoride overdose with the optimal use of children fluoride dentifrice, even when combined with fluoride salt use. However, most of parents experience an acute need in learning the rules and developing motivation to follow them.

Key words: fluorides, dentifrice, fluoride intake.

Фторсодержащие зубные пасты как источник фторнагрузки детей в Беларуси

Т.В. ПОПРУЖЕНКО, к.м.н., доцентТ.Н ТЕРЕХОВА, д.м.н., проф., завкафедрой

Кафедра стоматологии детского возрастаБелорусский государственный медицинский университет

г. Минск, Республика Беларусь

Fluoridated dentifrice as a source of fluoride intake for children in Belarus

T.N. TErEChoVa, T.V. poprUzhENKo,

Фторсодержащие зубные пас-ты (F-пасты) в настоящее время являются первыми

по популярности и вторыми по эф-фективности (после фторированной воды) средствами профилактики кариеса зубов [17]. Однако широкая

популярность F-паст (90% паст на мировом рынке содержат фториды) совпадает во времени и географии с заметным ростом распространен-ности флюороза зубов, наблюдаю-щимся в течение последних 30 лет как в зонах с оптимальной естественной

нагрузкой, так и во фтордефицитных регионах [21]. Большинство иссле-дователей связывают этот феномен с применением F-паст детьми, про-глатывающими значительное ко-личество пасты и, соответственно, фторидов [14]. Уровень риска флюо-


��


��


Профилактикароза в конкретной популяции в связи с применением F-паст обусловлен рядом обстоятельств: особеннос-тями использования детьми паст с различным содержанием фторидов (250, 500, 1000, 1500 ppmF), возрас-том начала применения F-паст, коли-чеством пасты, наносимой на щетку, поведением детей во время и после чистки (проглатывание, сплевыва-ние, полоскание), степенью участия родителей в процессе чистки зубов ребенка, социальным уровнем семьи и т. д. [30]. Мнения исследователей относительно значимости каждого из обстоятельств (а, следовательно, и рекомендации по использованию F-паст детьми) далеко не во всем совпадают, что связано, во-первых, с особенностями культуры тех или иных регионов [20] и, во-вторых, с различиями в методах изучения про-блемы [26].

целью исследования является определение значения F-паст как источника фторнагрузки детей Бе-ларуси.

МаТеРиалЫ и МеТОДЫДля определения характера вы-

бора зубных паст для ухода за по-лостью рта в гигиене полости рта белорусских детей в 2007 году про-ведено анкетирование 654 семей, воспитывающих детей в возрасте от 1,5 до 12 лет, проживающих в четы-рех крупных и трех малых городах Беларуси. Полученные данные срав-нивали с аналогичными, полученным и в тех же регионах 6-7 лет назад, в начале внедрения программы про-филактики кариеса зубов у населе-ния РБ [1].

Определение дополнительной фторнагрузки, обусловленной ис-пользованием F- паст, выполнено в нескольких группах детей: млад-ше трех лет (n = 18); трех лет (n = 18), четырех (n = 23), пяти (n = 21) и шести лет (n = 16). Исследование проводилось в условиях детского дошкольного учреждения, воспи-танники которого обычно чистили зубы после завтрака (дети не были предварительно обучены чистке стоматологом и воспроизводили на-выки, полученные дома). Для чистки использовали новые детские щетки. Всем детям предложили пасту, со-державшую (по прописи) 500 ppmF в форме фторида натрия. Дети стар-ше трех лет наносили пасту на щет-ку самостоятельно в своей обыч-ной манере. Дети чистили зубы без

вмешательства взрослых. В умы-вальнике перед каждым ребенком находился пластиковый контейнер, в который собирали пасту, упавшую со щетки или выплюнутую ребенком, воду после полоскания полости рта (если таковое выполнялось), умыва-ния лица и рук ребенка, а также воду, использованную для тщательного промывания щетки после чистки.

Количество пасты определяли как разницу в массе влажной щетки до начала чистки и щетки с нане-сенной на нее пастой. Содержание фторидов в пасте, водопроводной воде и в жидкости из контейнера определяли стандартным электро-химическим методом. Содержание фторидов в порции пасты, нанесен-ной ребенком на щетку, определяли электрохимически в порциях – дуб-лях. Количество невозвращенного – оставшегося в полости рта и про-глоченного – фторида рассчитывали как разницу между массой фторида, нанесенного на щетку, и массой фто-рида, содержавшегося в жидкости в контейнере ([F]конт х mконт ). Для рас-чета дозы фторида учитывали массу тела детей.

Результаты исследования обраба-тывали статистически с распределе-нием величин по центильной шкале, определением средних величин (M), среднего квадратичного отклонения (SD) и ошибки средней величины (SE), расчета уравнения регрессии, коэффициента детерминации r2, ко-эффициента корреляции Пирсона r; достоверность различий средних величин определяли при помощи критерия Стьюдента t.

РеЗУльТаТЫВыбор и использование зубных пастВсе семьи детей школьного воз-

раста и 93,33 ± 2,49% семей до-школьников сообщили о том, что дети используют зубную пасту (семь лет тому назад пасту использовали только 57,81 ± 4,36% дошкольников, t = 7,07, p < 0,001).

Средний возраст, отмеченный родителями в ответ на вопрос о на-чале использования паст, составил 2,24 ± 0,04 года (в начале програм-мы – 3,36 ± 0,06, t = 16,0, p < 0,001). Семьи дошкольников указали более ранний возраст «дебюта», чем се-мьи школьников: 1,96 ± 0,06 и 2,53 ± 0,04 года, соответственно (t = 7,92, p < 0,001). Важно отметить, что сре-ди дошкольников с возраста 1 года пасту применяют 20,77 ± 4,04% де-

тей, с 2-х лет – 70,43 ± 4,63% (в нача-ле программы 57,82 ± 4,36%, t = 2,0, p < 0,5). Как и прежде, родители с высшим образованием более склон-ны к раннему применению паст, чем родители со средним (возраст нача-ла применения паст их детьми со-ставил, соответственно, 2,83 ± 0,05 и 3,02 ± 0,06 года, t = 1,96, p < 0,5), семьи, проживающие в областных центрах, – более, чем в малых горо-дах: 2,43 ± 0,05 и 3,83 ± 0,08 года (t = 15,5, p < 0,001).

Сообщения о двукратной чист-ке зубов встречались равно часто в анкетах семей дошкольников (42,45 ± 4,19%) и школьников (51,70 ± 3,07%, t = 1,79, p > 0,5), что соста-вило в целом 48,51 ± 2,47% ответов. В сравнении с данными семилетней давности (38,63 ± 2,32%) этот пока-затель вырос более чем на 20% (t = 2,92, p < 0,01).

Выросла доля родителей, полага-ющих, что для чистки зубов ребенка нужно использовать небольшое ко-личество пасты: таковых стало 48,46 ± 3,09%, в прошлом было только 26,61 ± 2,10% (t = 4,95, p < 0,001). Эта тенденция хорошо прослежива-ется не только в семьях дошкольни-ков (61,11 ± 4,79% выборов сегодня и 45,9 ± 5,71% в начале программы, t = 2,05, p < 0,01), но и в семьях де-тей старшего возраста (39,47 ± 3,97 и 20,51 ± 3,51%, соответственно, t = 3,8, p < 0,001).

На вопрос о контроле процесса чистки зубов ребенка утвердитель-но ответили 57,5 ± 2,4% родителей. Горожане и семьи с высшим обра-зованием показали несколько более высокий уровень ответственности, чем сельчане и семьи со средним образованием, однако различия не достоверны. Уровень контроля до-стоверно зависит от возраста детей: в группах детей до трех лет, 4–5, 6–8 и 9–12 лет в процессе чистки учас-твуют, соответственно, 81,2 ± 4,5%, 63,8 ± 7,0%, 56,0 ± 4,3% и 43,0 ± 3,9% родителей; различия досто-верны во всех парах (p < 0,001), кро-ме дошкольников и младших школь-ников. Среди родителей, считающих нормой использование пасты в ко-личестве «с горошину», доля конт-ролирующих процесс чистки вдвое выше, чем среди тех, кто поощряет больший расход пасты: 83,2 ± 3,5% и 47,8 ± 2,8% (p < 0,001).

Выбор среди всех паст для ухода за детьми в пользу F-паст сделали 82,29 ± 1,78% семей, что заметно

больше, чем аналогичный показа-тель в начале программы (54,10 ± 0,88%, t = 14,28, p < 0,001). Семьи дошкольников выбирают F-пасту для своих детей так же часто, как и семьи школьников. В настоящее время семьи с высшим образова-нием выбирают F-пасты чаще, чем семьи со средним образованием (89,70 ± 1,87% и 78,05 ± 2,84%, t = 3,44, p < 0,001), семьи из крупных городов – чаще, чем жители район-ных центров и села (86,03 ± 2,10 и 76,44 ± 3,19%, t = 2,58, p < 0,01); прежде эти различия существенны-ми не были. Доля семей, использу-ющих детские F-пасты, в среднем выросла с 2,81 ± 1,92 до 18,83 ± 2,09% (t = 5,72, p < 0,001), что более всего заметно в семьях дошколь-ников (выбор 38,21 ± 3,90% семей против прежних 15,34%, t = 7,86, p < 0,001). Взрослые F-пасты исполь-зуют 44,58 ± 3,96% дошкольников, что несколько больше, чем семь лет тому назад (41,48 ± 2,52%, t = 4,89, p < 0,001).

Пасты как источники фторнагрузки в ясельном и дошкольном возрасте

Среднее количество пасты, на-несенное на щетку детьми младше трех лет, составило 0,62 ± 0,03 г, в три года – 0,53 ± 0,03 г, в четыре года 0,60 ± 0,03 г, в пять лет – 0,62 ± 0,04 г, в шесть лет – 0,49 ± 0,03 г.

Определено количество пасты, не возвращенной детьми во время и после чистки зубов: дети младше трех лет проглотили 0,36 ± 0,03 г, трехлетние – 0,27 ± 0,04 г, четырех-летние – 0,17 ± 0,02 г, пятилетние – 0,04 ± 0,004 г, шестилетние 0,01 ± 0,003 г (во всех парах p < 0,001).

Расчеты показывают, что доля пасты, не возвращенной детьми, достоверно различалась в возраст-ных группах: дети младше трех лет проглатывали 57,21 ± 1,39% пасты (остальное оставалось на щетке или непреднамеренно утрачивалось в процессе чистки), в трехлетнем воз-расте – 41,65 ± 4,97%, в четырехлет-нем возрасте – 26,1 ± 3,58%, в пять лет – 11,12 ± 1,69%, в шесть лет 5,76 ± 0,21% (p2,3 < 0,01, p3,4 < 0,05, p4,5 < 0,01, p5,6 < 0,01). На рисунке указаны средние значения доли проглатыва-ния пасты, а также значения этого показателя между 25 и 75 центилями (рис.5).

Анализ выявил наличие сильной отрицательной связи между возрас-том ребенка и долей проглоченнной пасты (r = –0,74); степень детерми-

нации доли проглатываемой пасты возрастом ребенка соответствует r2 = 55%.

Определено, что при увеличении исходного количества пасты доля невозвращенной пасты снижается (r = –0,57, r2 = 0,33) в соответствии с уравнением у = –1,204x + 44,268.

Количество фторида, проглочен-ного с детской фторсодержащей пастой детьми младше трех лет, трех, четырех, пяти и шести лет, со-ставило, соответственно, 165,3 ± 9,4 мкгF, 90,1 ± 14,2, 63,4 ± 4,1, 36,1 ± 5,2, 10,3 ± 0,7 мкгF. Связь между количеством пасты и дозой фтори-да сильная у детей до трехлетнего возраста включительно (r2 = 0,86, r = 0,93), для детей дошкольного воз-раста – слабая (в четыре года r2 = 0,07 и r = 0,26; в пять–шесть лет r2 = 0,05, r = 0,23).

С учетом массы тела детей рас-считаны дозы фторида, обусловлен-ные чисткой зубов: для детей младше трех лет, трех, четырех, пяти и шести лет – 14,1 ± 0,8 мкгF/кг, 7,2 ± 2,6, 3,4 ± 0,4, 2,3 ± 0,3, 0,7 ± 0,03 мкгF/кг, соответственно (во всех парах, p < 0,001). Зависимость доза фторида (y, мгF/кг) от количества фторида в порции пасты, нанесенной на щетку (x, мкгF), может быть описана следу-ющими уравнениями:

• для детей в возрасте до трех лет включительно: у = 0,0383х + 2,28;

• для детей четырех лет: y = 0,0084х + 1,21;

• для детей пяти –шести лет: у = 0,0064х – 0,358.

ОБСУжДеНие и ВЫВОДЫАнкетирование позволило иссле-

довать если не реальную картину потребления паст детьми РБ, то, как минимум, степень мотивированнос-ти семей, воспитывающих детей, к выбору фторсодержащих паст и уровень грамотности в их использо-вании.

Уровень популярности F-паст для гигиены полости рта детей дошколь-ного возраста в Беларуси быстро растет и к настоящему времени приближается к таковому в Европе (82,8% и 99,8% [28], соответствен-но). Выбор в пользу детских F-паст для дошкольников делают все чаще (38% выборов в РБ, в разных странах Европы – от 50% до 92% [28]), но при этом доступ к пастам с высоким со-держанием фторидов имеет каждый второй ребенок. Характер приме-

нения фторидов для детей раннего возраста в РБ, как и в других странах [18, 22], имеет прямую связь с соци-альным статусом семей.

Несмотря на то что половина оп-рошенных родителей считают пра-вильным использование пасты в количестве «на всю щетку», в нашем исследовании почти все дети на-носили на щетку около 0,5 г пасты, что соответствует размеру большой горошины. Такие же сведения полу-чены в полевых европейских иссле-дованиях десятилетней давности [12, 23] и в современной Азии [26]; последние данные из стран Евросо-юза ниже: в 50% случаев для чистки зубов детей используют менее 0,25 г пасты [20].

Количество пасты, проглатывае-мой детьми во время чистки зубов, в разных странах варьирует от 0,08 г (в Китае [10]) до 0,5 г (в европейс-ких государствах [7, 8, 26]). В нашем наблюдении эта величина в среднем соответствует 0,2 г и имеет сильную связь с возрастом, составляя 0,36 г в ясельном и 0,01 г в старшем до-школьном возрасте.

Сообщают, что дети проглаты-вают 20-65% нанесенной на щетку пасты [24, 26], при этом доля зави-сит от возраста [25]. В нашем ис-следовании определено, что доля невозвращенной пасты колеблется от 5% у дошкольников, умеющих выплевывать пасту и полоскать рот, до 55% у детей младше трех лет, не овладевших этими навыками. Стоит отметить обстоятельство, прежде не обсуждавшееся в литературе, – об-ратную связь доли проглоченной пасты с ее исходным количеством: чем больше пасты кладут на щетку дети, тем больше непреднамерен-ные потери. Таким образом, при оценке вероятной дозы фторида, которую могут получить при исполь-зовании пасты дети, не умеющие контролировать глотание, плевать

Рис. 1. Доля массы зубной пасты, не возвращенной детьми различных

возрастных групп при самостоятельной чистке зубов


�0


��


Профилактикаи полоскать рот, следует учитывать, что более 50% пасты возвращается без специальных усилий ребенка.

Литературные данные о количес-тве фторида, поступающего в де-тский организм с пастой, еще более разнообразны, что связано не толь-ко с национальными особенностями и дизайном исследования, но и с со-держанием фторида в пасте. Так, со-общают о дополнительных 0,45-0,94 мгF при использовании пасты с 1400 ppmF в Латинской Америке [27], 0,27 мгF – из пасты с 1000 ppmF в Евро-пе в прежние годы [15, 24], 5-14 мкг F/кг при использовании пасты с 500 ppmF в последнее время [28]. В на-шем исследовании при использова-нии около 0,5 г пасты, содержащей 500 ppmF, дети младше трех лет при однократной чистке зубов получали около 0,17 мгF, трехлетние – 0,09 мгF, четырехлетние – 0,06, старшие – 0,01-0,04 мгF, что эквивалентно дозам фторида от 0,7 до 14мкгF/кг. На основании установленной зави-симости дозы фторида, получаемой из пасты, от возраста и исходного количества пасты, можно рассчи-тать величину дополнительной на-грузки при использовании детьми детских паст в количестве «с горо-шину» (0,25–0,5 г) и «на всю щетку» (при использовании детской щетки ~0,8 г), а также при использовании популярных в семьях РБ взрослых паст (1000–1500 ppmF) в том же ко-личестве (см. табл.).

Видно, что использование фтор-содержащих паст вносит существен-

ный вклад в суточную фторнагрузку детей трех лет и младше: двукрат-ное применение «большой гороши-ны» детской пасты обеспечивает половину оптимальной суточной нагрузки1; использование такого же количества взрослой пасты для чис-тки зубов дважды в день полностью исчерпывает совокупный лимит, очерченный для фторидов, поступа-ющих из всех источников. Примене-ние фторсодержащих паст у детей четырех лет и старше, как правило, большого значения для формирова-ния фторнагрузки не имеет; однако, судя по большому диапазону значе-ний доли пасты, не возвращенной детьми четырех лет, в этом возрасте возможны различные ситуации.

В разных странах сформулирова-ны различные позиции в отношении применения фторсодержащих паст для ухода за зубами детей младше трех лет. ВОЗ в 1994г рекомендовал поощрять использование фторсо-держащих паст во всех коммунах, вне зависимости от того, фториру-ется или нет в них вода или соль [13]. Однако дискуссия о безопасности сочетания добавок фторида и фтор-содержащих паст для детей раннего возраста продолжается до настоя-щего времени. Для большинства ис-следователей оптимальная систем-ная фторнагрузка (F-вода) остается краеугольным камнем профилакти-ки, которую дополняют детскими, а при высоком риске кариеса зубов и взрослыми F-пастами [6, 19], но практический опыт вызывает к жизни

и более осторожные суждения, ука-зывающие на опасность сочетания системных фтордобавок и F-паст для детей раннего возраста [29] (в кон-тексте белорусской национальной программы важно учесть сведения из Латинской Америки, указываю-щие на повышение риска флюороза у использующего F-пасты населения после введения F-соли [27]). В од-них случаях сохраняют приоритеты оптимальной фторнагрузки, назна-чая детям младше двух лет F-пасты только с низким содержанием фто-ридов и только в случаях высокого риска, ограничиваясь следовыми количествами пасты (пятно) [9, 20]). Другие исследователи выводят на первый план местную фторпрофи-лактику, рекомендуя использовать пасты сразу после прорезывания первых зубов с 250-500 ppmF [16] или даже 1450 ppmF [11], назначая системные добавки фторида только при высоком риске кариеса зубов [14].

В Беларуси от кариеса зубов страдает каждый четвертый ребе-нок двухлетнего возраста и каждый второй трехлетний [5], что опреде-ляет целесообразность применения фторидов в раннем возрасте. При-менение F-соли только на домашней кухне для детей младше трех лет повышает фторнагрузку в незначи-тельной степени и не обеспечивает оптимальных показателей экскре-ции фторидов [3], что позволяет рекомендовать применение фтор-содержащих паст для чистки зубов ребенка в семье2. Более того, пока-зано, что рациональное применение F-соли и F-паст даже в условиях ДДУ не выводит показатели экскреции фторидов у трехлетних детей за гра-ницы верхних оптимальных преде-лов [2]. Однако представление боль-шей части населения о правилах использования фторсодержащих паст для гигиены полости рта детей ясельного возраста отличается от рационального и его необходимо корректировать: мотивировать ро-дителей (и воспитателей) использо-вать только детские пасты (не более 500 ppmF) не более двух раз в день, собственноручно класть на детскую щетку минимальную дозу пасты (не более мелкой горошины) и чистить зубы ребенка, постепенно приучая его выплевывать пасту и полоскать рот.

ТаблицаДополнительная фторнагрузка детей при использовании фтор-

содержащих зубных паст

Исходное количество фторида в пасте на щетке

Доза фторида (мкг/кг) из пасты для ребенка в возрасте

[F] в пасте (ppm)

масса пас-ты (г)

масса F (мкг)

J 3 лет 4 лет 5–6 лет

500 0,25 120 7 2 0,4

0,5 250 12 3 1

0,8 400 18 5 2

1000 0,25 250 10 3 1

0,5 500 19 5 3

0,8 800 39 8 5

1500 0,25 370 16 4 2

0,5 750 31 7 4

0,8 1200 48 11 7

1 0,05мгF/кг [13]2 ptпри условии сохранения существующего уровня содержания фторидов в поваренной соли

В возрасте четырех-пяти лет от раннего детского кариеса страдает 73% и 83% белорусских детей, по-этому сочетание системной и мест-ной фторпрофилактики является не-обходимым. Говоря о безопасности, следует учесть, что при посещении ДДУ, применяющих в кухне F-соль, дети этого возраста имеют доста-точный уровень экскреции фтори-дов [2, 4]. Однако, как показывают данные настоящего исследования, применение F-паст дошкольниками, овладевшими основными правилами использования пасты, не оказывает существенного влияния на совокуп-ную фторнагрузку (за исключением случаев применения паст с 1000-1450 ppmF в количестве «на всю головку щетки»), поэтому разумное сочетание F-соли и F-паст в этом возрасте можно рассматривать как целесобразное и безопасное.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1. ПопруженкоТ.В.Использование

фторированныхзубныхпастдетьмиБе-ларуси//Новоевстоматологии.2001.№2.С.87.

2. ПопруженкоТ.В.,МинченяО.В.Эффективностьибезопасностьиспользо-вания фторсодержащих продуктов (по-варенной соли и детских зубных паст)вдетскихдошкольныхучрежденияхРБдля профилактики кариеса временныхзубов//Медицина.2006.№2.C.66-68.

3. ПопруженкоТ.В.Экскрецияфто-ридовсмочойудетеймладшетрехлетв условиях реализации Национальнойпрограммыпрофилактикикариесазубови заболеваний периодонта у населенияРеспублики Беларусь // МЖ. 2006.№4.С.73-75.

4. ПопруженкоТ.В.Экскрецияфто-ридовсмочой4-6-летнихдетейвуслови-яхреализацииНациональнойпрограммыпрофилактикикариесазубовизаболева-нийпериодонтаунаселенияРеспубликиБеларусь//МЖ.2007.№1.С.77-79.

5. ТереховаТ.Н.,МельниковаЕ.И.Эпидемиологиястоматологическихзабо-леваний–основапланированиястомато-логическойпомощидетскомунаселению.–Мн.:БГМУ,2006.

6. AdairS.M.Evidence-baseduse offluoride incontemporarypediatricdentalpractice //PediatrDent.2006.Vol.28.№2.P.133-42.

7. BaxterP.M.Toothpaste ingestionduringtoothbrushingbyschoolchildren//BrDentJ.1980.Vol.148.P.125-128.

8. Bentley E. M., Ellwood R. P.,Davies R. M. Fluoride ingestion fromtoothpaste byyoungchildren//BrDentJ.1999.Vol.186.№9.P.460-462.

9. Browne D., Whelton H.,O’Mullane D. Fluoride metabolism andfluorosis//JDent.2005.Vol.33.№3.P.177-186.

10.CaiJ.M.,FengX.P.,LinY.L.The invegation of accidental swalloving offluoride toothpaste inyoungchildren//ShandhaiKouQiangYiXu.1992.Vol.8.№3.P.150-152.

11.Davies G. M., Duxbury J. T.,BoothmanN.J.,DaviesR.M.,BlinkhornA.S.Astagedinterventiondentalhealthpromotion programme to reduce earlychildhood caries // Community DentHealth.2005.Vol.22.№2.P.118-122.

12.DaviesR.M.,ElwoodR.P.,DaviesR.P., Davies G.M. The rational use offluoride toothpaste //IntJDentHyg.2003.Vol.1.№1.P.3-8.

13.Fluorides and oral health; WHO ExpertCommittee onOralHealthStatusand Fluoride Use, WHO TechnicalReportSeries.846.1994.

14.Fomon S. J., Ekstrand J., ZieglerE.E.Fluoride intake andprevalence ofdentalfluorosis:trendsinfluoride intake with special attention to infants // JPublicHealthDent.2000.Vol.60.№3.P.131-139.

15.Haftenberger M., Viergutz G.,NeumeisterV.,HetzerG.Total fluoride intake and urinary excretion inGermanchildren aged 3-6 years // Caries Res.2001.Vol.35.P.451–473.

16.KonigK.G.Newrecommendationconcerning the fluoride content oftoddler toothpaste – consequence forsystemic application of fluoride //Gesunhetsweseh. 2002. Vol. 64.№1. P.33-38.

17.Kroon J. The relation betweentoothpaste usage and fluorosis: a cause for concern? // SADJ. 2001. Vol. 56.№1.P.20-27.

18.Manpome G.,ShulmanI.D.,Clark D.C., Levy S. M. Socio-demographicfeature and fluorosis technologiescontributing to higher fluorosis score inpermanentteethofCanadianchildren//Caries Res. 2003. Vol. 37. №5 P. 327-334.

19.National Clinical Guidelines UK.–London,1997.

20.O’Mullan D. M., Ketley C. E.,CochranJ.A.,WheltonH.P.,Hoolbrook W. P., van Loveren C., Fernandes B.,Seppa L., Athanassouli T. Fluoride ingestion from toothpaste: conclusionsof European Union-funded multicentre project // Community Dent Oral

Epidemiol. 2004. Vol. 32. Suppl. 1. P.74-76.

21.Pendrys D. G. Risk of enamelfluorosisinnonfluoridatedandoptimallyfluoridated population: considerationsfor the dental professional // J AmDentAssoc.2000.Vol.131.№6.P.746-755.

22.Pontaniki P. R. M., KassawaraC. A., Rodriges D.C.R. Influence ofsocioeconomic level anddentifrice brandonthe oralhygiene habitandthe fluoride dentifrice ingestion // JClin PediatrDent.2002.Vol.26.№3.P.319-325.

23.RichardsA.,BantingD.W:Fluoride toothpastes; inFejerskovO,EkstrandJ,BurtBA(eds)/Fluoride inDentistry.– Copenhagen,Munksgaard, 1996. – P.328–346.

24.Ripa L.W. A critique of topicalfluoride methods(dentifrices,mouthrinses,operatorandself-appliedgelsinaneraofdecreased caries and increased fluorosisprevalence) // J Public Health Dent.1991.Vol.51.P.23-41.

25.SimardP.L.,Lachapelle D.,TrahanL,Naccache H,DemersM,BrodeurJM.The ingestion of fluoride dentifrice byyoungchildren//JDentChild.1989.Vol.56.P.177-181.

26.Tan B. S., Razak I.A. Fuoride exposure from ingested toothpaste in4-5-year-old Malaysian children //CommunityDentOral Epidemiol. 2005.Vol.33.№6.P.317-325.

27.Vallejos-Sanchez A., Medina-SolisC., Casanova-Rosado J., Maupome G.,Minaya-Sanchez M., Perez-Olivares S.Dental fluorosis in cohorts born before,during, and after the national saltfluoridation program in a community inMexico//ActaOdontol Scand. 2006.Vol.64.№4.P.209-213.

28.Loveren van C., Ketley C. E.,Cochran J. A., Duckworth R. M.,O’MullanD.M.Fluoride ingestionfromtoothpaste: fluoride recovered from the toothbrush,the expectorate andthe after-brush rinses // Community Dent OralEpidemiol.2004.Vol.32.Suppl.1.P.54-61.

29.WangN.I.,GropenA.M.,AgaardB.Risk factors associatedwith fluorosisinanon-fluoridatedpopulationinNorwey// Community Dent Oral Epidemiol.1997.Vol.25.№6.P.396-401.

30.Whelton H. P., Ketley C.E.,McSweeneyF.,O’MullanD.M.Areviewof fluorosis in the European Union:prevalence,risk factorandaestheticissues// Community Dent Oral Epidemiol.2004.Vol.32.P.9-18.



��


��


Обзор

РезюмеАвторами представлен обзор литературных источников по влиянию различных факторов

риска возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных жен-щин в первом триместре беременности. Рассмотрены особенности стоматологической помо-щи беременным женщинам. Предложена схема проведения стоматологической профилактики в I триместр беременности.

Ключевые слова: беременность, профилактика кариеса, факторы риска в стоматологии.

AbstractAuthors are present the review of literary sources on influencing of different factors of risk of

origin and development of decay of teeth and periodontal diseases for expectant mother in the first term of pregnancy. The features of dentistry help expectant mothers are considered. The chart of conducting of dental prophylaxis is offered on the first term of pregnancy.

Key words: pregnancy, caries prophylaxis, risk factors in dentistry

Обоснование тактики врача-стоматолога до и во время беременности, в период лактации (обзор литературы).*Часть ІІ. І триместр беременности

И.И. ЯКУБОВА, канд. мед. наук, доцентО.В. КРИЖАЛКО, канд. мед. наук, доцент

Кафедра терапевтической стоматологии Медицинского института Украинской ассоциации народной медицины

г. Киев, Украина

Substantiation of dentist tactics at before to and during pregnancy, and lactation period (the review of the literature).Part II. The first term of pregnancy

i.i. yaKUboVa, o.V. KrizhalKo

Ни одно известие не вызывает такого смятения в женской душе, как известие о беремен-

ности. Сколько новых переживаний и трепетного ожидания!!! Сегодня уже ни для кого не секрет, что от того, как прошла беременность, зависит очень много…

В результате исследований ге-нетики пришли к общему мнению: человеческая жизнь начинается с момента зачатия [1]. Каким-то та-инственным образом миллионы кле-ток возникают в первые недели, и согласно четкому плану они собира-ются вместе и строят человеческий организм. Именно в это время за-кладывается тенденция к крепкому здоровью или склонность к опреде-ленным болезням. Здоровье ребен-ка, в том числе стоматологическое,

начинает формироваться с момента оплодотворения. Ведущие акушеры-гинекологи и педиатры утверждают, что патогенетические механизмы многих стоматологических заболе-ваний детей определяются особен-ностями течения внутриутробного периода развития [2].

На основе особенностей протека-ния беременности и развития плода выделяют три периода – триместра. Первым триместром беременности называется промежуток времени от зачатия до конца 14 недели бере-менности (фертилизационный воз-раст) или до конца 16 недели (гес-тационный возраст) [1, 3]. Во время первого триместра беременности оплодотворенная яйцеклетка с шес-той недели становится эмбрионом, а после десятой недели эмбрион

– плодом. За первые двенадцать недель у будущего ребенка форми-руются практически все жизненно важные органы, а организм будущей матери привыкает к своей беремен-ности и начинает работать на ребен-ка [3]. В этот критический период эмбрион наиболее восприимчив к воздействию любых факторов, спо-собных повлиять на его развитие.

Внутриутробный период являет-ся важнейшим и в формировании зубочелюстной системы. Первые признаки развития временных зубов у человека отмечаются на 6-7 неде-ле эмбриогенеза. От того, как будет заложена белковая матрица, будет зависеть полноценность формиро-вания структуры зуба. На 9-10 не-деле заканчивается первый период развития зубов – образование зуб-

* Часть I см. «Стоматология детского возраста и профилактика» №3 (2007).


��

Обзорных зачатков. За ним следует этап дифференцировки зубных зачатков. Важным моментом этого этапа яв-ляется изменение рельефа внутрен-него эмалевого эпителия, который определяет форму будущей коронки зуба. Именно на этой стадии влияние разнообразных неблагоприятных факторов приводит к порокам разви-тия коронки [4, 5].

Принято выделять критические периоды эмбриогенеза, во время которых действие внешних неблаго-приятных факторов наиболее опас-но: I критический период (первые три недели) – предимплантацион-ный период эмбриогенеза, когда действует закон «все или ничего», то есть данные факторы либо убивают зародыш, либо вовсе не влияют на его состояние. Ii критический период характеризуется интенсивной диф-ференцировкой тканей эмбриона: начинается после третьей недели и заканчивается на 12-16 неделях внутриутробной жизни. Наиболее чувствительным является период между третьей и восьмой неделями гестации. Большинство врожденных пороков берут начало именно с этого времени [6].

Самым критическим периодом для возникновения аномалий и пороков развития лицевого скелета, челюс-тей, органов полости рта являются первые два месяца беременности [7], в частности, с шестой недели возможно формирование несраще-ния губы, с 10 недели – несращения неба [8].

В I триместре беременности про-исходит адаптация организма жен-щины к новым условиям функцио-нирования, усиливаются обменные процессы. Во время беременности появляется новый лидер в гормо-нальной системе, и организм бере-менной часто оказывается не готов к резкой гормональной перестройке. Ему нужно время, чтобы привыкнуть к новому статусу. Именно поэтому самочувствие женщины в первые ме-сяцы беременности часто оставляет желать лучшего.

В этот период особенно часто от-мечается изменение витаминного обмена, а также обмена солей каль-ция и фосфора. Такие сдвиги про-являются в определенных измене-ниях ротовой полости. Так, во время беременности уменьшается коли-чество слоев поверхностного оро-

говевающего эпителия, отмечается изменение и со стороны соедини-тельнотканной основы десны. Также изменяется капиллярное кровообра-щение десен, выражающееся в пре-рывистом токе крови и частых стазах. Даже при нормальном течении бере-менности отмечается накопление в тканях молочной кислоты, пониже-ние резервной щелочности крови, что свидетельствует о кислородной недостаточности. Течение беремен-ности сказывается и на секреции слюны. Вследствие увеличения кон-центрации водородных ионов слюна нередко приобретает слабокислые свойства [2].

Даже у здоровых беременных от-мечаются определенные клиничес-кие изменения в слизистой ротовой полости, которые обычно возникают на втором-третьем месяцах бере-менности вследствие нейрогумо-ральных изменений в организме. Отмечается отечность слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, ци-анотичность десны. Снижается мес-тная реактивность органов и тканей ротовой полости, обусловливающая их легкую ранимость и высокую чувс-твительность к воздействию различ-ных, до беременности безобидных, раздражителей внешней среды. Все это способствует возникновению и обострению воспалительных про-цессов слизистой оболочки и паро-донта, а также отражается на тече-нии заболеваний зубов [9].

Воспалительные заболевания тканей пародонта у беременных впервые описали Биро и Аркеви в 1899 году [9]. Гингивит беременных (gingivitis gravidarum) в стоматоло-гической практике занимает осо-бенное место. Данное заболевание – полиэтиологическое.

Во время беременности к органам, которые синтезируют женские поло-вые гормоны – эстрогены и прогес-терон, присоединяется фетоплацен-тарный комплекс (то есть плацента и плод). Под их влиянием десна более ощутимо реагирует на действие мик-роорганизмов. Эстроген усиливает пролиферацию клеток кровеносных сосудов. Прогестерон усиливает расширение сосудов, увеличивая таким образом их проницаемость, что приводит к отеку и накоплению воспалительных клеток. Прогесте-рон также увеличивает пролифера-цию вновь образованных капилляров

в тканях десен, изменяет скорость и характер образования коллагена [10]. Клинические признаки гингиви-та четко коррелируют с уровнем про-гестерона в это время [11].

И все-таки повышенная секреция половых гормонов – не единствен-ная причина развития гингивита при беременности. Определенную роль играют изменения тонуса вегетатив-ной нервной системы и сосудистая патология, которая возникает в де-снах при нарушении обмена кальция, гиповитаминозах С, А, Е и расстройс-твах функции паращитовидных же-лез [12]. Доказана роль компенсиро-ванного метаболического ацидоза в развития заболеваний пародонта у беременных [13].

На возникновение воспаления в тканях пародонта влияют также мес-тные факторы. Количество зубного налета при гингивите у беремен-ных не отличается от показателей у обычных (не беременных) пациен-ток. Наблюдаются изменения соста-ва зубного налета: чаще встречаются некоторые виды бактерий (Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides subspecies), которые, особенно Prevotella intermedia, об-ладают способностью заменять важный для их жизнедеятельности продукт питания нафтохинон гормо-нами, находящимися в значительном количестве в десневой жидкости во время беременности [11]. Микроби-ологические исследования, связан-ные с культивированием бактерий микробной бляшки, подтвердили, что бактероид Prevotella intermedia ассоциируется с гингивитом бере-менных [14]. Росту патогенной мик-рофлоры также способствует разви-тие иммуносупрессии в организме матери, что делает женщину более восприимчивой к воспалению десен [10]. Но если беременную женщи-ну беспокоят болезненность и кро-воточивость десен, она перестает употреблять твердую пищу и чистить зубы. Последнее обуславливает от-ложение зубного налета и ухудшает гигиеническое состояние полости рта, что приводит к прогрессиро-ванию патологического процесса. Заболеваемость гингивитом бере-менных резко увеличивается также у женщин с несанированной ротовой полостью [15].

Клиническая форма и степень тя-жести воспалительных заболеваний

��


Обзорпародонта у беременных зависит от возраста женщины, срока и характе-ра течения беременности, количес-тва беременностей, которые закон-чились родами [16]. Г. С. Чучмай [17] утверждает, что с увеличением числа беременностей нарастает частота гингивита и отрицает влияние воз-раста беременной.

При гингивите беременных раз-личают воспаление десен, которое либо впервые возникает во время беременности, либо обостряется во время беременности [17]. У полови-ны будущих мам при физиологичес-ком течении беременности диагнос-тируются признаки катарального гингивита легкой степени тяжести уже на 2-3 месяцах беременности [9, 16]. Если серозное воспаление десен возникло до беременности, то в I триместре наблюдается обос-трение процесса и диагностируется средняя степень тяжести гингиви-та. У женщин, имевших в анамнезе хронический катаральный гингивит и двое- трое родов, в 23,3% случаев развивается пародонтит [9].

В I триместре беременности воз-можно развитие кариеса зубов, чему способствует наличие кариесоген-ной ситуации в полости рта и фи-зиологическое подкисление ротовой жидкости во время беременности [2, 9]. Беременность, осложнен-ная кариесом, рассматривается как своеобразная форма токсикозов бе-ременных вместе с остеомаляцией костей [9]. Деминерализацию эмали наблюдали у 29% женщин со сроком беременности 4-12 недель [18].

К сожалению, физиологическое течение беременности бывает не всегда. Осложнения гестационного периода наблюдаются у 94,3% бе-ременных. Угроза прерывания бе-ременности в I триместре выявлена у каждой второй пациентки (49,9%) [19].

Осложнить течение беременнос-ти в первые 12 недель может ран-ний токсикоз [20], частота которого за последние 10 лет увеличилась в 1,9 раза (с 11,2% до 21,9%) [21]. Для лекарственной терапии раннего токсикоза часто назначают антигис-таминные препараты, хотя выска-зывались опасения в отношении их тератогенного риска [22]. Гистамин обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зароды-ша, регулирует органогенез плода,

обменные процессы между матерью и плодом. Применение антигиста-минных препаратов может нарушить эти механизмы, поэтому в начале беременности прием таких препара-тов следует запретить [6]. Согласно Британскому национальному фарма-кологическому справочнику, «тошно-та в первый триместр беременности не требует лекарственного лечения» [23].

Если ранний токсикоз сопровож-дается частой рвотой кислым со-держимым желудка, возникают эро-зивные изменения твердых тканей зуба. Данные поражения преиму-щественно локализуются на небной поверхности передних зубов верх-ней челюсти, с течением времени процесс переходит также на окклю-зионную поверхность боковых зубов [11]. Нередко у беременных женщин при ранних токсикозах определяется повышенная чувствительность ин-тактных зубов к химическим, терми-ческим и механическим раздражите-лям, а также некариозные поражения в виде клинообразных дефектов и вертикальной патологической сти-раемости зубов [16].

Результаты ряда исследователей показали, что распространенность кариеса молочных зубов у детей, матери которых перенесли ранние токсикозы беременности, состав-ляет 76,45% при интенсивности по-ражения 5,46 зуба. В то время как у детей, которые родились в резуль-тате физиологичного течения бере-менности, эти показатели равняются 58,79% и 3,77 зуба [24, 25]. Кроме этого, токсикоз первого триместра может привести к частичной адентии у детей при неотягощенной наследс-твенности [26], задержке прорезы-вания временных зубов в среднем на два-три месяца, гипоплазии вре-менных зубов у 20,5% детей, зубоче-люстным аномалиям – у 30% [27, 28], расщелине губы и неба [29].

На формирование стоматологи-ческого здоровья будущего ребенка также влияют соматические заболе-вания у женщин во время беремен-ности. Более 100 этиологических факторов (анемии, заболевания сер-дца, почек, мочевой системы, врож-денный сифилис, диабет, стрессы и пр.) приводят к формированию дефектов эмали [30]. Частота забо-леваний мочеполовой системы, ос-ложнивших течение беременности

за последние 10 лет, увеличилась в 3 раза (с 5,9% до 18,6%), анемий – в 3,3 раза (с 12,8 до 42,7%) [21]. Влия-ние хронических заболеваний мате-ри на возникновение кариеса у детей описано различными авторами [25, 31, 32]. Так, у трехлетних детей, ко-торые родились от матерей с гипер-тонией, распространенность карие-са молочных зубов составляла 52,0% (кп = 5,07), с нефропатией – 42,0% (кп = 5,91), с ревматизмом – 53,0% (кп = 4,39) [33].

Респираторные инфекции встре-чались у 25,8% беременных [19]. Ви-русные заболевания, перенесенные в первый триместр, могут приводить к частичной адентии у детей при не-отягощенной наследственности [26]. При заболевании будущей матери в первые недели беременности крас-нухой может произойти внутрима-точное инфицирование эмбриона (embryopathia rubeolosa). Впоследс-твии у ребенка обнаруживают более или менее выраженную гипопла-зию эмали, гиподентию, задержку прорезывания молочных зубов [11, 30], расщелину губы или неба [29]. Развитие системной гипоплазии временных зубов возможно также вследствие перенесенных бере-менной женщиной токсоплазмоза, гриппа, ОРВИ. При патологическом течении беременности наблюдается достоверное понижение рН слюны и увеличение слюноотделения, что по-вышает риск развития стоматологи-ческих заболеваний [34].

С другой стороны, различные за-болевания ротовой полости пагубно влияют на организм беременных. Патология зубов и пародонта явля-ется хрониосептическими очагами, из которых микроорганизмы и про-дукты их жизнедеятельности рас-пространяются по всему организму, вызывая осложнения беременности [9, 11, 35, 36].

Для лечения возникших заболе-ваний в период беременности более 80% женщин принимают в среднем четыре лекарственных средства (ЛС) [19]. К сожалению, часто беремен-ность рассматривается как болезнь и медицинское вмешательство ста-новится практически неизбежным [38]. У беременных возможно раз-витие анафилактического шока и медикаментозной интоксикации, обусловленное измененной чувстви-тельностью беременных к ЛС [39].


��

ОбзорГиперчувствительность к ЛС объяс-няется предшоковым состоянием беременных, которое обусловлено физиологическими изменениями в гемодинамике и гормональном ста-тусе, усиленным метаболизмом во время беременности [16]. Кроме этого, физиологические изменения при беременности, в свою очередь, могут приводить к изменению фар-макокинетики ЛС, что часто ведет к субоптимальному дозированию ЛС [19].

В США в 1979 году Управлением по контролю качества пищевых про-дуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) была разрабо-тана классификация риска приме-нения ЛС при беременности, где все препараты определены в различные категории безопасности от А (бе-зопасные при беременности) до Х (противопоказанные, ввиду доказан-ной тератогенности). По результатам исследований только треть (30,9%) среди всех назначений ЛС были бе-зопасными для беременных (катего-рия А) [19, 40].

Практически все препараты про-никают через плаценту и могут вы-зывать фармакологические эффекты у плода [19]. Лекарства могут иметь следующее действие: эмбриоле-тальное (ЛС вызывает до- или пос-тимплантационную гибель зароды-ша), тератогенное (ЛС индуцирует аномалии развития плода), эмбри-он- и фетотоксическое (ЛС вызывает морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем эмб-риона или плода) [41]. В развитии тератогенного эффекта имеет зна-чение, появляющаяся с 6-8 недели гестации активность монооксигеназ-ных систем печени. Они превращают жирорастворимые лекарственные препараты, поступающие от мате-ри, в полярные метаболиты, которые обратно вернуться не могут, накап-ливаются в тканях плода, нарушая их обмен и развитие [16]. Последс-твия приема ЛС зависят не только от степени опасности препарата для плода, дозы и длительности лече-ния, но и от гестационного возраста плода, сопутствующих заболеваний и генетических особенностей мате-ри и плода [19]. Плод получает ЛС даже в большей степени, чем мать, поскольку плацента проницаема для большинства препаратов в силу при-сущего ей более интенсивного, чем в

других органах кровотока. Плод под-вергается значительной опасности даже тогда, когда мы вводим матери лекарство в безопасной для нее дозе [41].

Медикаментозные средства, при-нимаемые в I критический период эмбриогенеза действуют по принци-пу «все или ничего». На этой стадии эмбрион устойчив к тератогенным влияниям. Самыми опасными для проведения лекарственной терапии следует считать 3-10 недели бе-ременности [6]. Во II критическом периоде, характеризующемся ак-тивным органогенезом, возникает 3-5% различных врожденных пороков развития, обусловленных тератоген-ным действием ЛС на плод [41]. Н. В. Бондарец [26] нашла, что прием лекарств в первый триместр может приводить к частичной адентии у детей при неотягощенной наследс-твенности. Противосудорожные препараты, малые транквилизаторы, снотворные средства и некоторые другие лекарственные препараты могут способствовать появлению расщелин губы, альвеолярного от-ростка и неба [6].

Во время беременности может повыситься чувствительность к ан-тибиотикам и увеличиться период их элиминации из организма. Тетра-циклины, проникая через плаценту, накапливаются в тканях зубов пло-да, вызывая их окрашивание в жел-тый или серовато-коричневый цвет [42], который зависит от принятого препарата тетрациклинового ряда [39]. Лишь прием доксициклина не приводит к изменению цвета зубов [39]. Тетрациклины накапливаются в костях и связываются с кальцием, подавляя рост кости, у матери могут вызвать тяжелые гепатотоксические реакции [6, 10]. Левомицетин мо-жет оказывать тератогенный эффект [10]. Аминогликозиды могут вызы-вать поражения почек у матери и VIii пары черепных нервов у плода [6]. У фторхинолонов тератогенное дейс-твие не выявлено, но при исследова-ниях на животных показано развитие хондропатий у плода [6]. Производ-ные нитроимидазола могут вызывать в I триместре эмбриотоксическое действие [6, 10].

Тератогенный эффект выявлен в эксперименте у леворина, амфо-терицина и гризеофульвина. Не оп-ределено тератогенное действие у

нистатина, пимафуцина, клотрима-зола, миконазола. Данные про ис-пользование препаратов триазоло-вого ряда (флуконазол, дифлюкан) у людей не содержат сведения про риск их использования [6].

Данные литературы о тератоген-ности нестероидных противовос-палительных препаратов немного-численны. Но в экспериментах на животных этот факт был доказан. Назначение данных препаратов в ранние сроки беременности не по-казано, так как прием их, даже сим-птоматически (один раз в неделю), может оказывать эмбриотоксичное, тератогенное действие на плод [6]. Исследование 599 случаев развития расщелин неба у плода показало, что 14,9% таких новорожденных попали под действие салицилатов в данный период беременности [6].

В качестве безопасных обезболи-вающих средств во время беремен-ности возможно назначение таких ненаркотических анальгетиков как ацетаминофен, кодеин (в терапевти-ческих дозах) [10].

В I триместре надо избегать при-менения любых ЛС и вакцин, если только их назначение не является важным для сохранения здоровья/ жизни матери. Если женщине необ-ходимы лекарства во время бере-менности, следует предпочесть но-вым препаратам те, которые широко использовались и доказали свою бе-зопасность в обычной практике [19].

Абсолютно безвредных ЛС для плода нет. Х. Штамм [41] писал: «Сто лет тому назад, когда лекарственные препараты не были столь широко распространены, каждая 10-я жен-щина умирала в результате ослож-нений во время беременности. Если мы не хотим, чтобы умирала каждая 10-я беременная, мы должны приме-нять лекарственную терапию и при-мириться с риском того, что среди 1 миллиона беременных, получающих такое лечение, 1 женщина и 1 ребе-нок такой женщины получат серьез-ное повреждение».

Принимая решение о назначении ЛС, будущей маме желательно ру-ководствоваться принципом Гиппок-рата, что для беременной женщины «…пищевые вещества должны быть лекарственными средствами, а ле-карственные средства – пищевыми веществами».

Основой формирования резистен-

��


Обзортных тканей и органов полости рта является сбалансированное полно-ценное питание, которое чаще все-го резко нарушается при беремен-ности. При рациональном питании в ежедневном рационе беременной женщины должны присутствовать пищевые вещества пяти основных классов [43]. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Ук-раины для здоровых беременных женщин в первый триместр бере-менности рекомендует существен-но не изменять рацион питания и в сутки употреблять 2500-3000 ккал. Исследование, проведенное в 1994 году в Санкт-Петербурге и посвя-щенное изучению рациона беремен-ных женщин, показало, что только у 6 из 100 обследованных можно было вести речь о достаточности основных нутриентов и энергетического обес-печения. Кроме того, у всех бере-менных выявлялась многокомпонен-тная недостаточность питания [44]. Дефициты различных нутриентов в первые три месяца беременности могут приводить к нарушениям нор-мального внутриутробного развития и даже к гибели плода [45].

Своевременное назначение бе-ременным женщинам в I триместре полноценного белкового питания способствует нормальному форми-рованию белковой матрицы зубов. Дефицит белка в период развития зубов приводит к нарушению струк-туры эмали зубов [2]. В дневном ра-ционе беременной должно быть 50% белков животного происхождения (25% мяса и рыбы, 20% молокопро-дуктов, 5% яиц).

В последние годы некоторые ди-етические привычки изменились и общее количество сахара, который потребляется, увеличилось в три раза [42]. Ограничение потребления рафи-нированных углеводов беременными женщинами [46] создает благоприят-ное условие в организме беременной женщины для развития плода, твер-дых тканей зубов и пародонта.

Для полноценного развития зу-бочелюстной системы необходимо достаточное количество витаминов, макро- и микроэлементов. Потреб-ность плода в витаминах при пе-рерасчете на единицу массы тела выше, чем у взрослого. Недостаток их может быть причиной тяжелых нарушений обмена веществ и раз-вития [47]. Но данные, касающиеся

потребности беременной женщины в витаминах, довольно противоре-чивы.

Недостаток фолиевой кислоты приводит к увеличению частоты ток-сикозов беременных, невынашива-нию беременности, к увеличению частоты пороков развития плода (развития нервной трубки (spina bifida), черепа и позвоночника, рас-щелин губы и неба) [48, 49]. Ее де-фицит, по данным Института питания РАМН, отмечается у 70-100% бере-менных женщин [50]. На сегодня в 34 странах мира добавляют в муку фолиевую кислоту [51]. В частности, за последние 10 лет использования этого метода в Канаде частота фо-латзависимых пороков снизилась на 46% [52]. Но фолиевая кислота, со-держащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в два раза хуже, чем в составе поливитаминов [53]. Согласно данным многочис-ленных рандомизированнных кли-нических исследований (РКИ), при ежедневном использовании 0,4 мг фолиевой кислоты в периконцепци-онный период (4 недели до зачатия и 8 недель после него) на 72% сни-жается риск развития врожденных пороков, поэтому необходимость ранней профилактики ее дефицита не вызывает сомнений [19].

Установлены тератогенный и эмб-риотоксический эффекты выражен-ного гиповитаминоза А, В2, РР, С, Е и др. В частности, дефицит витамина Е может приводить к аномалиям кос-тей скелета, отсутствие в рационе витамина В2 (рибофлавина) – к рас-щелине твердого неба [45]. Дефицит витамина B6 у беременных прибли-жается к 90-100% [54]. Популярен миф о том, что витамины группы В, особенно В1, В2, В6, помогают справиться с тошнотой и рвотой при беременности. Однако «эти возмож-ные лечебные эффекты нуждаются в подтверждении результатами хо-рошо контролируемых клинических испытаний» [55].

Гипо- или авитаминоз при бере-менности также может наступить вследствие плохой всасываемости питательных веществ или повышен-ной метаболической потребности. При этих обстоятельствах Американ-ская медицинская ассоциация (АМА) рекомендует включать препараты витаминов как составную часть тера-пии [56].

Однако в Великобритании бере-менным женщинам советуют быть осторожными с препаратами вита-мина А (известны признаки его тера-тогенного воздействия у людей) [57, 58] и также отказаться от потребле-ния больших количеств витамина А с продуктами питания, такими как печень. Например, поступление ви-тамина А в организм беременной не должно превышать 8000 МЕ в сутки, в противном случае возможно рас-щепление твердого неба [50].

У значительного числа беремен-ных поливитаминный дефицит соче-тается с дефицитом макро- и микро-элементов [59]. Недостаток их может быть причиной тяжелых нарушений обмена веществ и развития плода [47].

Во время беременности потреб-ность в цинке возрастает на 40% [60] (суточная потребность организма в цинке для взрослых – 15 мг, для бе-ременных – 20-25 мг [61]). Ранние стадии эмбриогенеза и ранние фазы клеточного цикла наиболее чувстви-тельны к дефициту цинка, так как он обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе репликации и диф-ференцировки клеток [62]. Экспери-ментально подтверждено, что у 13-18% беременных с дефицитом цинка отмечается наличие у плода расще-лины неба [54].

Присутствие меди обеспечива-ет высокий уровень энергетических циклов остеобластов, которые син-тезируют коллаген, необходимый для образования центров минерали-зации [63, 64].

При недостатке кобальта в орга-низме развивается пернициозная анемия, а наличие анемии у бере-менных снижает поступление ко-бальта через плаценту к плоду [61] и приводит к формированию дефек-тов эмали в I триместре [30]. Анемия встречается у 72,7% будущих мате-рей [19].

При физиологической беремен-ности в организме женщины проис-ходит повышенная потеря йодида в связи потреблением его фетопла-центарным комплексом для синтеза тиреоидных гормонов плода. Таким образом, потребность женщины в йоде значительно увеличивается. ВОЗ (2006 г.) рекомендует будущей матери ежедневно употреблять 250 мкг йода, а 31-й Конгресс Европей-ской тиреоидологической ассоци-


��

Обзорации (Неаполь, 2006) – более 500 мкг/день [65]. Максимальное пос-тупление йода в организм беремен-ных до 18 лет может составлять 900 мкг в день, старше 18 лет – 1100 мкг [66]. Однако, по мнению некоторых авторов, использование йода (или йодида) и лекарств, содержащих йод, при беременности противопо-казано. Надо помнить о том, что не-которые лекарства от кашля содер-жат йод [67].

Большое значение для правиль-ного формирования твердых тканей зубов и лицевого скелета имеет оп-тимальное поступление в организм беременной женщины фтора. Недо-статочное поступление фтора спо-собствует развитию кариеса [68], зубочелюстных аномалий [29]. Из-быток фтора индуцирует сложный гормональный дисбаланс в организ-ме, определяя деструктивное вли-яние на репродуктивную систему, тератогенное действие на плод, вы-зывает специфические изменения зубочелюстной системы, флюороз и приводит к увеличению количест-ва зубочелюстных аномалий у плода [61, 69].

Хлор и фтор могут блокировать йодные рецепторы щитовидной же-лезы, что приводит к снижению про-дукции йодсодержащих гopмонов и, в конечном итоге, к гипотиреозу [70].

Восполнение суточной потребнос-ти организма в витаминах, макро- и микроэлементах должно быть обес-печено сбалансированным и разно-образным питанием. В настоящее время проблематично обеспечить полноценный рацион питания бере-менных. Это связано с истощением почв, загрязнением внешней среды ксенобиотиками, использованием различных химических добавок при производстве продуктов питания, сложным экономическим положени-ем [71, 72].

Также в развитии пороков твердых и мягких тканей зубочелюстной сис-темы играет роль наследственный фактор. Зубочелюстные аномалии (отдельных зубов, зубных рядов, при-куса, расщелины губы и/ или неба) имеют аутосомно-доминантный, ау-тосомно-рецессивный и мультифак-териальный типы наследования, их популяционная частота колеблется от 0,05% до 10,7% [73]. Но оконча-тельное влияние наследственности

пока находится за пределами воз-можностей современной науки.

Доминирующим фактором следу-ет считать окружающую среду и спо-соб жизни, которые по сравнению с врожденными и наследственными факторами являются вторичными, но сильными факторами и имеют значительное влияние на состояние здоровья с момента оплодотворения [69].

Большое влияние оказывает ант-ропогенная деятельность человека, в результате которой образуются стойкие органические загрязнители – ксенобиотики. Это промышленные химические вещества (ПХВ), пести-циды и тяжелые металлы [74], эколо-гическая опасность которых связана с их высокой стабильностью во вне-шней среде. Соединения, образую-щиеся при сжигании топлива в ото-пительных системах и транспортных средствах, оказывают мутагенное и тератогенное действие на организм [69]. Химические соединения ока-зывают на будущее потомство дво-якое влияние: плод находится под действием токсических веществ, преодолевающих плацентарный ба-рьер в концентрациях, во много раз превышающих ПДК, и тех веществ, которые вырабатываются в организ-ме женщины в ответ на действие хи-мических соединений [75]. Будущие мамы, живущие в больших городах и вблизи от промышленных предпри-ятий, подвергаются круглосуточно-му воздействию ксенобиотиков [76]. Они влияют на твердые ткани зубов опосредованно, в том числе через изменяющиеся свойства и состав слюны [77].

Пестициды воздействуют как непосредственно на организм бе-ременной, так и через продукты питания. Они не только изменяют органолептические свойства про-дуктов питания, но и уменьшают содержание сахара и витаминов, их остаточное количество не снижает-ся даже при кулинарной обработке. Известно, что некоторые пестици-ды, характеризуясь гонадотропным, цитотоксическим, бластоматозным эффектом, занимают ведущее мес-то среди экологических факторов нарушения генетических структур человека [69]. На сегодняшний день, согласно данным ВОЗ, существуют нормы содержания в продуктах пи-тания 300 наименований ядохими-

катов. Некоторые из них вызывают изменения в хромосомном наборе и оказывают мутагенное действие.

По данным ВОЗ, 80% всех заболе-ваний – результат употребления эко-логически грязной воды. Более 50% населения Украины используют для питья воду, которая не отвечает гиги-еническим нормам и содержит такие опасные вещества как ртуть, кадмий и мышьяк. В питьевой воде содер-жится до 800 различных соединений [69]. Тяжелые металлы, попадая в организм человека, остаются там на-всегда. Достигая определенной кон-центрации в организме, они начинают свое губительное действие – повреж-дают в первую очередь структуры, ко-торые размножаются и развиваются, что связано с уязвимостью обнажен-ного при делении клеток генома и с лабильностью еще не сформирован-ных высокоорганизованных структур. Экспериментальные данные свиде-тельствуют об их мутагенном дейс-твии на организм [69].

По данным [69], основным вред-ным последствием действия иони-зирующего излучения на организм являются генные мутации и хромо-сомные аберрации. В последнее вре-мя выявлено значительное увеличе-ние числа зубочелюстных аномалий в зонах повышенной радиоактив-ности [29]. У беременных, прожива-ющих на территориях, загрязненных радионуклидами после аварии на ЧАЭС, выявлена инкорпорация α-ра-дионуклидов в плаценте и фетальных зубах [78]. По данным Националь-ного реестра МОЗ Украины, частота врожденных пороков у детей, матери которых проживают на загрязненных радионуклидами территориях [79, 80], возросла в 5,7 раза.

Есть немало убедительных дока-зательств опасности для здоровья беременных женщин электромагнит-ных излучений, особенно низкой час-тоты [81], которые исходят от многих приборов: от компьютера, телевизо-ра, микроволновой печи, сотового телефона и т. д. Во время беремен-ности вообще лучше сократить «про-гулки» по электромагнитным полям, не использовать сотовую связь, до минимума сократить работу на ком-пьютере [82].

Еще одну проблему составляет использование беременными бы-товой химии и косметики, которые, как показывают некоторые иссле-

��


Обзордования, не так уж безобидны. При использовании моющих и чистящих средств, косметики и парфюмерии будущая мама контактирует с по-тенциально опасными веществами (парабенами, фталатами, отдушка-ми, диоксидом титана, триклозаном, свинцом, фенолами, формальде-гидами, туоленом, ксиленом и др.), которые согласно Washington Toxics Coalition могут вызывать врожден-ные дефекты развития ребенка [83]. Необходимо помнить, что предель-но допустимые концентрации (ПДК) химических соединений определе-ны относительно организма женщин вне беременности. Беременность же усиливает чувствительность женско-го организма к ним [84].

Работа беременной женщины на химическом производстве, в усло-виях повышенного температурного, вибрационного фонов, в рентгено-логическом отделении, тяжелая фи-зическая работа могут привести к развитию зубочелюстных аномалий [29]. Н. Х. Амиров и соавторы [85] доказали падение резервов здоро-вья полости рта у детей от 3 до 7 лет, рожденных матерями, работающими на химическом предприятии кино-фотоматериалов. Загрязнение воз-духа жилых и служебных помещений является одним из главных факто-ров риска для здоровья беременных женщин. По данным экспертов ВОЗ, воздух в помещениях офисов и квар-тир в 4-6 раз грязнее атмосферного и в 8-10 раз токсичнее [84].

Причиной врожденных дефор-маций могут быть сдавливающая одежда, непосильный тяжелый труд беременной женщины, употребле-ние алкоголя, никотина, наркотичес-ких средств. У родителей, больных хроническим алкоголизмом, ново-рожденные нередко имеют черепно-лицевые уродства, обусловленные легким проникновением алкоголя через плаценту [42]. Установлено, что ряд расщелин губы и неба могут явиться следствием курения, стрес-совых ситуаций, вирусных заболева-ний (корь) [29].

К сожалению, многие факторы окружающей среды неподвластны нам: вредная работа, бытовая химия, родной город, отравленный окисью углерода, инсектициды, электромаг-нитные поля. Однако они намного меньше влияют на беременность, чем факторы, находящиеся под кон-

тролем, как-то: регулярный врачеб-ный контроль, здоровое питание, от-каз от алкоголя, сигарет, лекарств.

Продолжение читайте в номере 2(25) 2008.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1.Кертис Г. Беременность. Неде-

лязанеделей.–СПб.:ИД«ВЕСЬ»,–2004.–412с.

2.СайфуллинаХ.М.Кариесзубовиподростков:Учебноепособие.–М.:МЕДпресс,2000.–96с.

3.Руководствопоэндокриннойги-некологии/Подред.Е.М.Вихля-евой. –М.:Мед. информ. агенство,1997.–С.97-98.

4.Терапевтичнастоматологiядитя-чоговiку/ХоменкоЛ.О.,ОстапкоО. I.,Кононович О.Ф. та iн. –К.:Книгаплюс,1999.–526с.

5.Гемонов В. В., Лаврова Э.Н.,ФалинЛ.И.Атлас по гистологии иэмбриологииоргановротовойполостиизубов.–М.:ГОУВУНМЦМЗРФ,2003.–96с.

6.Носова–Дмитриева В. Ф., Ра-бинович С. А. Особенности стома-тологической помощи беременным икормящим женщинам (часть Ii) //Клиническаястоматология.2003.№4. С.72-73.

7.ШароваТ.В.,РогожниковГ.И.Ортопедическаястоматологиядетско-говозраста.–М.,1991.–288с.

8.CohenM.M.-Jr.The Childwithmultiple birthdefects.Secondedition.–NewYork:OxfordUniversityPress,1997.–267p.

9.ЧучмайГ.С.,Смоляр Н.I.Сто-матологiчнiзахворюванняувагiтних.–К.:Здоров’я,1991.–104с.

10. Антимикробные препараты встоматологической практике / Подред. Майкла Ньюмана, Арье ваннВинкельхоффа. – 2-е изд., Пер. сангл., Издательский дом «Азбука»,2004.–328с.

11. ХельвигЭ.,КлимекЙ.,Ат-тинТ.Терапевтическаястоматология:Пер. с нем. –Львов: Галдент, 1999.–409с.

12. Львова Л. В. Эти разные,разные,разныегингивиты//Стома-толог.2001.№5.С.6-9.

13. Сандига Л. Г. Первичнаяпрофилактика воспалительных забо-леваний пародонта у женщин с фи-зиологическимиосложненнымходомбеременности:Автореф.дис....канд.мед.наук.–К.,2001.–17с.

14. FediPeterF.,Vernino ArthurR., Gray Jonathan L. PeriodonticSyllabus (5th Edition), 2003. – P.231.

15. ЧучмайГ.С.Стоматологичес-каядиспансеризациябеременныхиеепрофилактическоезначение.–Львiв,1969.–36с.

16. Носова В. Ф., Рабинович С. А. Особенности стоматологичес-койпомощибеременнымикормящимженщинам//Клиническаястомато-логия.2001.№3.С.46-49.

17. ЧучмайГ.С.Клиникаиле-чениегингивитабеременных.–Киев,1964.

18. БутанеИ.Я.Профилактикастоматологических заболеваний у бе-ременных // Стоматология. 1983.№4.С.25.

19. Стриженок Е. А. Фармако-эпидемиологиялекарственныхсредствубеременных.Автореф.дис.…канд.мед.наук.–Смоленск,2005.–33с.

20. ИстоминН.Ю.Токсикозыбе-ременных//СonsiliumProvisorum.2007.Т.4.№3.С.7-9.

21. ДокладМЗЗФосостоянииздоровьядетейвРоссийскойфедера-ции(поитогамВсероссийскойдиспан-серизации2002).–М.,2003.–С.60.

22. Howden C.W. Treatment ofcommonminorailments//Rubin.P.19-25.

23. BMA and the RoyalPharmaceutical Society of GreatBritain,BritishNationalFormulary//BMAandthe PharmaceuticalPressNo.23.Mar1992.P.162.

24. Епiдемiологiчний аналiз ста-ну ендокринної системи вагiтнихжi-нок,щомешкаютьурiзнихекологiч-нихумовах/О.А.Мiлютiн,Р.О.Дудинська, А. М. Iскрицький та iн.// Український радiологiчний жур-нал.1999.№7.С.210-211.

25. Смоляр Н. И., СолонькоГ.М.,МирчукБ.Н.Профилактикакариесаудетейсучетомтеченияан-тенатального периода развития //Профилактика,лечениекариесаиегоосложненийудетей.Научныетруды.–Казань:Изд-воКГМИ,1990.–Т.72.–С.11-16.

26. Бондарец Н. В. Стоматоло-гическая реабилитация детей и под-ростков при врожденном частичномотсутствии зубов: Автореф. дис. …канд.мед.наук.–М.,1990.–23с.

27. Сунцов В. Г., Пинелис Т.П., Лазарева Н. А. Профилактикааномалийидеформацийвзубочелюст-


�0

Обзорнойсистемеудетейраннеговозраста.–Чита,1991.–22с.

28. Касибина А. Ф. Стоматоло-гический статус у детейдошкольноговозраста в зависимости от теченияэмбриональногопериодаразвитияре-бенка // Стоматология. 1986. №6.С.18-20.

29. http://www.andreeva.net/NaykaLife/nau02.htm

30. Справочникподетскойстома-тологии/Подред.A.C.Cameron,R.P.Widmer;Переводсангл.подред.Т.Ф. Виноградовой,Н. В. Гинали,О.З.Топольницкого.–М.:МЕДпресс-информ,2003.–С.154-155.

31. Белiцька Е. М. Вплив важ-кихметалiвнаперебiгвагiтностi//Лiкарська справа. 1997. №6. С. 43-45.

32. Разумєєва Г. I., Удовиць-каО.В.,БукрєєваН.М.Первиннапрофiлактика стоматологiчних захво-рюваньудiтей.–К.:Здоров’я,1987.–152с.

33. ВиноградоваТ.Ф.Педиатруостоматологическихзаболеванияхде-тей.–Л.:Медицина,1982.–160с.

34. ПавликБ.П.Кариесзубовинекоторыебиохимическиепоказателислюны у женщин во время беремен-ности: Автореф. дис. … канд. мед.наук.,Львов,1970.–17с.

35. Гаврилiв Г. М. Антенатальната постнатальна профiлактика карiєсузубiв iз застосуванням пектинвмiснихречовин: Автореф. дис. … канд. мед.наук.–Iвано-Франкiвськ,2003.–23с.

36. Alterations or separate indicators of endokrine status inpregnant women that reside in the regioscontaminatedbyradionuclides/A.Milyutin,R.Dudinskaja,A.Lapko etal.//WomensHealth:Occupation,Cancer & Reproduction. May 14-16.–Reykavik,Iceland,1998.–P.89.

37. Крупник Н. М. Обгрунту-вання профiлактики карiєсу зубiв удiтей,якiпроживаютьурегiонiсiрча-ноговиробництва:Дис.…канд.мед.наук:14.01.22/Львiвськ.держ.мед.ун-тiм.Д.Галицького.–Львiв,1999.–19с.

38. Четли Э. Проблемные ле-карства. «Ландмарк», Рига, 1998.–561с.

39. Клиническая фармакологияпри беременности/Под ред.Х.П.Кьюмерле,К.Брендела.–М.:Меди-цина,1987.

40. Australian Drug EvaluationCommittee, Medicines in Pregnancy.

– Canberra, Australian GovermentPublishingService,1989.–P.1-4.

41. МазаловаН.С.Лекарствен-наятерапиязаболеванийпочекубере-менных//Вестникпервойобластнойклинической больницы г. Екатерин-бург.2001.№3.С.7-9.

42. Сунцов В. Г., Леонтьев В.К.,ДистельВ.А.,Вагнер В.Д.Сто-матологическая профилактика у де-тей.–М.:Мед.книга;Н.Новгород:Изд-воНГМА,2001.–344с.

43. Ленинджер А. Л. Основыбиохимии. Т. 3/Пер. с анг. –М.:Мир,1985.–320с.

44. КоровинаН.А.,ПодзолковаН.М.,ЗахароваИ.Н.идр.Влияниевитаминовимикроэлементовнасосто-яниездоровьябеременнойженщиныиплода//Лечащийврач.2004.№12.С.1-3.

45. СоколоваМ.Ю.Рациональ-ноепитаниебеременныхикормящихженщин//Гинекология.Т.7.2005.№2.С.7-9.

46. БокаяВ. Г.,АнисимоваИ.В. Кариесогенность зубного нале-та и слюны у беременныхженщин вусловиях ограничения потреблениярафинированных углеводов // Ак-туальныевопросыохраныматеринстваидетства:Материалымеждународнойконференции.–Иркутск,1992.–С.104-106.

47. ШабаловН.П.,МарковаИ.В.Антибиотикиивитаминывлеченииноворожденных.–СПб.,1993.

48. ЖученкоЛ. А. Анализ пер-выхрезультатоввнедренияпрограммымассовойпрофилактикифолатзависи-мых врожденных пороков развитияу детейжителейМосковской области// Российский вестник акушера-ги-неколога.2003.№3.С.36-38.

49. Жученко Л. А. Первичнаяпрофилактикафолатзависимыхпоро-ковудетей//Фарматека.Акушерс-тво, Гинекология, Педиатрия. 2007.№14(148).С.56-58.

50. Хорошилов И. Е. Правиль-ноепитаниебеременныхикормящихженщин//Гинекология.2006.Т.08.№5.C.7-9.

51. GodfreyP.Oakley.Delayingfolic acid fortification of flour //BMJ.2002.Vol.324.P.1348-1349.

52. Joel G. Ray. Folic acid foodfortification in Canada // NutritionReviews. 2004. Number 6(II) June.Vol.62.

53. ФофановаИ.Ю.Современ-ные поливитаминные препараты (об-

зор литературы) // Гинекология.2004.Т.6.№2.С.7-9.

54. ФофановаИ.Ю.Рольвита-миновимикроэлементоввсохранениирепродуктивного здоровья // Гине-кология.2005.№7.С.17-19.

55. Reynolds J. E. F. (ed.),Martindale:The ExtraPharmacopoeia.– London: The Pharmaceutical Press(29thed.),1989.–P.1271.

56. VitaminAandmalnutrition/infection complex in developingcountriet [Editorial]//Lancet.Vol.336.1Dec1990.P.1349-1350.

57. Martнnez-Frнas M. L. andSalvador,J.Megadose vitaminAandteratogenicity//Lancet.30Jan1988.–P.236.

58. VitaminAintake inpregnancy[Editorial] // Lancet. Vol. 336. 27Oct1990.–P.1063.

59. СпиричевВ.Б.Сколькови-таминовчеловекунадо.–М.,2000.

60. ХорошиловИ.Е.,ТиканадзеА.Д.,МарчакА.А.Лечебноепита-ниебеременныхикормящихженщин:нутриционная поддержка. –Петроза-водск:ИнтелТек,2001.

61. КравецТ.П.,КравецО.М.,Королева Л. Д. Элементная терапиядляженщин:отпубертатадопостме-нопаузы.ЧастьI.Рольмикронутриен-тов в поддержании саногенетическихмеханизмовздоровья//Стоматоло-гинфо.2007.Сентябрь.С.47-53.

62. Brooks W. A., Yunus M.,Santosham M. et al. Zinc for severe pneumonia in very young children:double-blind placebo-controlled trial// Lancet. 2004. 363 (9422). – Р.1683.

63. МазуровВ.И.Биохимияко-лагеновых белков. –М.: Медицина,1974.–246с.

64. Морфологиячеловека/Подред.НикитюкаБ.А.иЧтецоваВ.П.–М.:Изд-воМосковскогоуниверси-тета,1990.–343с.

65. ШилинД.Е.,КурмачеваН.А.Практическиеаспектыйоднойпро-филактикиубеременныхикормящихвработеакушеров,терапевтов,эндок-ринологов//Гинекология.2007.Т.9. №2.С.17-19.

66. Food and Nutrition Board(IoM). Dietary Reference Intakesfor Vitamin A, Vitamin K, Boron,Chromium, Copper, Iodine, Iron,Manganese, Molybdenum, Nickel,Silicon, Vanadium, and Zinc. –Washington, D.C.: National AcademyPress,2001.

��


Обзор67. Hawkins D.F. (ed.), Drugs

and Pregnancy. – London, ChurchillLivingstone, (2nd end), 1987. – P.100-1,105.

68. Кузьмина Э. М., СмирноваТ.А.Фторидывклиническойстомато-логии:Учебно-методическое пособие.– М.: Московский государственныймедико-стоматологический универси-тет,2001.–32с.

69. Крупник Н. М. Обґрунту-вання профiлактики карiєсу зубiв удiтей,якiпроживаютьурегiонiсiрча-ноговиробництва:Дис.…канд.мед.наук:14.01.22/Львiвськ.держ.мед.ун-тiм.Д.Галицького.–Львiв,1999.–147с.

70. http://us-in.net/gipotireoz.shtml

71. Лебедев А. Т. Витаминиза-циярационабеременныхипатологиядетей//Акушерствоигинекология.2004.№4.С.16-20.

72. Ветров В. В. Экстрагени-тальные заболевания и гестоз //Акушерствоигинекология.2001.№4. С.7-8.

73. ДистельВ.А.,СунцовВ.Г.,Вагнер В.Д.Зубочелюстные анома-лииидеформации.–М.:Медицинс-каякнига;Н.Новгород:НГМА,2001.–102с.

74. ГжегоцькийМ.Р.Фiзiолого-гiгiєнiчнiосновихiмiчноїбезпекилю-дини у звичайних та екстремальнихумовах: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук.–Київ,1998.–33с.

75. ХмызоваТ.Г.Состояниевре-менных зубов у детей в зависимостиот некоторых социальных и профес-сиональныхусловийматеривпериодбеременности:Автореф.дис....канд.мед.наук.–Казань,1991.–13с.

76. Чуйкин С. В., МухаметоваЕ.Ш.,АкатьеваГ.Г.,АверьяновС.В. Состояние полости рта у детей,проживающих в регионе с развитойнефтехимической промышленностью// Стоматология детского возрастаи профилактика. 2001. №2. – пустьНаташапосмотритстраницы

77. АнтоноваА.А.КариесзубовудетейвусловияхмикроэлементозовХабаровскогокрая:патогенез,профи-лактика: Автореф. дис.… д-ра мед.наук.–Омск,2006.–40с.

78. Арабська Л. П., АнтипкiнЮ.Г.,ПоворознюкВ.В.,Апуховсь-каЛ.I.таiнш.Мiдьтаособливостiїї впливу на структурно-функцiо-нальнийстанкiстковоїтканини,фi-зичний розвиток дiтей в умовах iн-корпорацiї альфа-радiонуклiдiв ворганiзмiдiтей//Українськийме-

дичнийальманах.2000.Т.3.№1С.10-14.

79. Матасар I.Т.Впливнегатив-нихфакторiвзовнiшньогосередовищанастанздоров’янаселенняекологiчнонебезпечнихрегiонiв//Здоровьеипитание.1998.№2.С.5-7.

80. Нейко Є. М., Рудько Г. I.,Смоляр Н. I. Медико-геологiчнийаналiз стану довкiлля як iнструментоцiнкитаконтролюздоров’янаселен-ня.–Iвано-Франкiвськ–Львiв:Екор,2001.–350с.

81. ГригорьевЮ.Г.,Мобильник– это не игрушка //Медицинскаягазета.№45.21июня2006г.

82. ЖаворонковВ.Азбукабезопас-ностивчрезвычайныхситуациях.–Изд-во:Русич,г.Смоленск,2005.–146с.

83. Вопнярская И. Беремен-ность,косметикаибытоваяхимия//Efamily.ru.2006.19июля.

84. www.ecostandard.ru.85. АмировН.Х.,ПикузаО.И.,

СадыковаД.И,ЗиатдиновИ.Г.По-казатели колонизационной резистен-тности как критерий адаптационныхвозможностейдетейизгруппэкологи-ческогориска//Здоровыйребенок:Сб.науч.тр.–М.,1999.–С.5.


«Об утверждении Соглашения о сотрудничестве между Стоматологической Ассоциацией России и ЗАО «Колгейт– Палмолив»

Заслушав и обсудив информацию Президента СтАР Вагнера В.Д. Совет Стоматологической Ассоциации России решил:

1. Соглашение о сотрудничестве между Стоматологической Ассоциацией России и ЗАО «Колгейт-Палмолив» (прилагается) – утвердить.

2. Руководителям СтАР, секций СтАР, стоматологических общественных объединений Субъектов РФ направлять свою деятельность на реализацию настоящего Соглашения в целях сохранения и укрепления стоматологического здоровья населения Российской Федерации.

Президент СтаРВ.Д.Вагнер

РЕШЕНИЕСовета Стоматологической Ассоциации России

от 18 сентября 2007 г. г. Москва

РезюмеСтатья посвящена анализу результатов динамического исследования зубной эмали, полу-

ченных у 26 пациентов с гипоплазией. Проанализированы показатели кислотоустойчивости и скорости реминерализации эмали у лиц с аномалиями структуры твердых тканей зубов, оп-ределена эффективность гигиены полости рта. Изучено влияние аномалии твердых тканей на интенсивность кариозного процесса у детей и подростков во временном аспекте.

Ключевые слова: гипоплазия эмали, реминерализация эмали, гигиена полости рта.

AbstractThe article is devoted to the analysis of results of dynamic research of tooth enamel received

at 26 patients with enamel hypoplasia. The parameters of acid-resistance and speed of enamel remineralization at the persons with anomalies of structure of teeth hard tissue are analysed, the efficiency of oral hygiene is determined. The influence of anomaly of teeth hard tissue on carious process intensity at children and teenagers in temporary aspect is investigated.

Key words: enamel hypoplasia, enamel remineralization, oral hygiene.

Динамическое исследование состояния зубной эмали у пациентов с гипоплазией

Е.А. ОЛЕЙНИК, к.м.н., заведующая стоматологическим отделениемГУНТ Областной центр реабилитации детей и подростков с ограниченными

возможностями «Парус надежды», стоматологическое отделение, г. Воронеж

Dynamic research of a tooth enamel condition at the patients with hypoplasia

E.a. olEyNiK

Гипоплазия эмали является про-блемой, о которой говорят не-достаточно, но с которой прихо-

дится сталкиваться на клиническом приеме все чаще и чаще. Гипоплазия твердых тканей зубов является лиде-ром по количеству неблагоприятных последствий [4,5].

Распространенность некариозных поражений зубов за последние 15 лет достигла 85%, хотя в 1970-х годах не превышала 12%. При этом частота ее возникновения постоянно увеличива-ется [4, 5]. И это вполне закономерно.

На зубы ребенка вредные факто-ры начинают воздействовать еще до его рождения. Так. наиболее часты-ми причинами развития гипоплазии молочных зубов являются: токсикозы I и II половины беременности, инфек-ционные заболевания у матери, забо-левания желудочно-кишечного тракта у матери, недоношенность, родовые травмы, энцефалопатия и т. д. [4, 5, 6].

Гипоплазия постоянных зубов возникает вследствие воздействия неблагоприятных факторов в тече-ние первых лет жизни ребенка. Чаще

всего к гипоплазии приводят: тяже-ло протекающие детские инфекции, пневмонии и гнойные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания щитовидной и паращитовидных желез [1].

Имеются сведения о наследствен-ной природе возникновения гипоп-ластического дефекта. Jorgensen G. (1998), изучавший гипопластический дефект зубов, указывал на генети-ческую природу, хотя бы частичную. Skinner H. и Hung L. (1996) описали уменьшение толщины кортикально-го слоя кости новорожденных за счет факторов питания, включая дефицит кальция у матери и/или развиваю-щегося плода. Было высказано пред-положение, что диеты с высоким со-держанием волокон и растительных компонентов способствуют низкому уровню кальция, мешая абсорбции витамина D, необходимого для депо-нирования фосфора и кальция. Дефи-цит этих элементов влияет на функцию эпителиальных клеток и процесс ми-нерализации, что может создать ситу-ацию в развитии, ведущую к формиро-ванию гипопластического дефекта [7].

Ряд исследований посвящено по-иску ассоциаций между социально-экономическим статусом и возникно-вением дефектов, а также различиям в частоте обнаружения гипоплазии у жителей развивающихся и развитых стран. Это предполагает, что разли-чия в состоянии питания, акушерской и педиатрической помощи могут быть важными этиологическими фактора-ми [7].

Основным и грозным последствием гипоплазии эмали является развитие кариеса. Учитывается то, что патоген-ным микроорганизмам не требуется особых усилий для разрушения пов-режденной эмали.

цель РаБОТЫОценить состояние твердых тканей

постоянных зубов пациентов, имею-щих гипопластические дефекты.

МаТеРиалЫ и МеТОДЫ иССле-ДОВаНия

В основу работы положено комп-лексное стоматологическое обсле-дование [2] 66 пациентов 6-14 лет, находящихся на реабилитационном


��

Исследование

��



курсе в областном реабилитационном центре «Парус надежды» г. Воронежа. Все обследованные были разделены на две группы: группа I – пациенты, имеющие гипопластические дефекты эмали зубов (26 чел.); группа II – паци-енты, не имеющие аномалий структу-ры твердых тканей зубов (40 чел.).

Методы исследованияДля определения кислотоустой-

чивости эмали зубов использовали ТЭР-тест (В. Р. Окушко, 1971) [6]. Кли-ническую оценку скорости реминера-лизации эмали проводили по методи-ке Т. Л. Рединовой, В. К. Леонтьева и Г. Д. Овруцкого (1982) [6]. Одним из методов исследования свойств зуб-ных тканей является биопсия эмали (В. К. Леонтьев, В. А. Дистель, 1974, 1975) [6]. В биоптате спектрофото-метрически определялось содержа-ние кальция и фосфора. Кроме того, определяли индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) и интен-сивности кариозного процесса (КПУ). Для выявления вредных факторов, воздействующих на амелогенез, ис-пользовали данные социально-реа-билитационного паспорта ребенка, составленного невропатологами и пе-диатрами центра.

Статистическую обработку полу-ченных результатов проводили с по-мощью пакета статистических про-грамм Statistica 6,0 и SPSS 13,0.

РеЗУльТаТЫ иССлеДОВаНия и иХ ОБСУжДеНие

У 26 человек диагностировали ги-поплазию эмали. Гипоплазия эмали молочных зубов (15 чел.) встречалась чаще на резцах верхней челюсти и проявлялась в виде пятен с четкими контурами, расположенных по цен-тру коронки зуба. Из социально-ре-абилитационного паспорта ребенка выяснили, что 87% матерей (13 чел.) перенесли острые респираторные за-болевания во время беременности.

Гипоплазия эмали постоянных зу-бов была представлена в основном пятнами бело-желтого цвета с шеро-

ховатой поверхностью, расположен-ными на резцах верхней и нижней че-люстях, ближе к режущему краю (рис. 1). Поражения премоляров и моляров выглядели в виде борозд белого цве-та. Из анкетных данных, собранных у матерей пациентов, выявлены частые инфекционные заболевания у ребенка на первом году (более четырех раз в год) жизни в 91% случаев.

В группе обследуемых, имеющих аномалии структуры твердых тканей (группа I), кислотоустойчивость эмали значительно снижена и составляла 55 ± 2,2% на фоне снижения реминера-лизующей функции слюны у 84% па-циентов (КОСРЭ-тест). В то же врем, у пациентов из группы контроля кис-лотоустойчивость эмали, по данным ТЭР-теста, составляла 43 ± 2,10%, а снижение реминерализующей функ-ции слюны отмечали в 27% случаев (р < 0,001).

Определяя соотношение Са/Р в биоптате эмали, получили практи-чески одинаковые значения. В груп-пе пациентов с аномалией структуры твердых тканей зубов коэффициент Са/Р – 1,77 ± 0,04, в группе контроля – 1,79 ± 0,04. Различия не достоверны (р > 0,78).

Интенсивность кариозного про-цесса по данным индекса КПУ зубов оказалась выше у пациентов с гипоп-лазией эмали и составила 5,3 ± 0,44, в группе контроля – 4,5 ± 0,33 (р < 0,05).

Сравнительный анализ показате-лей эффективности гигиены полости рта показал, что у детей с аномалией структуры твердых тканей зубов эф-фективность гигиены оказалась не-удовлетворительной: среднее значе-ние индекса РНР составляет 2,6 ± 0,14, в то время как у детей из группы конт-роля эффективность гигиены удовлет-ворительная – 1,93 ± 0,11 (р < 0,001).

Через год повторно исследовали состояние эмали зубов у тех же самых пациентов (группа I – 24 чел., группа II – 36 чел.) с помощью ТЭР, КОСРЭ-тестов. Кислотоустойчивость эмали через год значительно снизилась: с 56 ± 2,8% до 70 ± 2,11% (группа I), ре-минерализующая способность слюны снижена у 96% детей. В то время как в группе контроля II кислотоустойчи-вость эмали снизилась незначитель-но – 46 ± 0,2 %, а реминерализующая способность слюны повысилась (сни-жение реминерализующей способ-ности слюны отмечали у 22% респон-дентов).

У детей и подростков с гипоплас-тическими дефектами отмечали при-

рост кариеса 1,7, в то время как у па-циентов из группы контроля прирост кариеса составил 1,1.

ВЫВОДЫПовышение кислотовосприимчи-

вости эмали зубов на фоне снижения реминерализующей функции слюны у пациентов с аномалиями твердых тканей зубов, неудовлетворительная эффективность гигиены полости рта – факторы, способствующие про-грессированию кариозного процесса. Подтверждением данного высказыва-ния являются показатели интенсив-ности кариеса, полученные в дина-мике. Таким образом, участки эмали с гипопластическими дефектами можно назвать «зоной наименьшего сопротивления» (В. П. Казначеев) [3] неблагоприятным факторам окружа-ющей среды.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1. БыковВ.Л.Гистологияиэмбриоло-

гияоргановполостиртачеловека.–СПб:Специальнаялитература,1998.–248с.

2. Стоматологическое обследование.Основные методы. ВОЗ. – Женева,1997.–76с.

3. КазначеевВ.П.,БаевскийР.М..Индивидуальныеособенностиадаптаци-онных реакций у человека и проблемадонозологическойдиагностики/Адап-тацияипроблемаобщейпатологии,Т.2,1974,с.9-13.

4. ФедоровЮ.А.,ДрожжинаВ.А.Клиника, диагностика и лечение нека-риозныхпораженийзубов//Новоевстоматологии.1997.№10.С.60-63.

5. Федоров Ю. А., КиброцашвилиИ. А. Некоторые особенности распро-страненности и клинического прояв-ления некариозных поражений зубов,развившихся в период их формирова-ния(допрорезывания)//Стоматоло-гиядетскоговозрастаипрофилактика.2007.№1.С.47-52.

6. Стоматологическая профилакти-ка у детей: руководство для студентовиврачей.В.Г.Сунцов,В.К.Леонтьев,В.А. Дистель, В.Д. Вагнер. – М; Н.Новгород:Медицинская книга,Изд-воНГМА,2001.–343с.

7. Sue Taji,TobyHughes,JimRogers,Grant Townsend Dental School, The UniversityofAdelaide,SouthAustralia.Локальнаягипоплазияэмалимолочныхклыковчеловека:генотипилиокружаю-щаясреда//Стоматолог.2001.№4.С.10-15.


Рис. 1. гипопластический дефект эмали


��

Ортодонтия

РезюмеОписан клинический случай комплексного ортодонтического лечения пациентки 12 лет 6

месяцев с применением брекет-системы и несъемного аппарата для расширения и удлинения зубного ряда верхней челюсти. В ходе ортодонтического лечения произведена аутотрансплан-тация клыка и премоляра с использованием синтетического коллаген-апатитового материала «ЛитАр» для оптимизации репаративного остеогенеза. В процессе лечения достигнуты опти-мальные эстетические и функциональные результаты.

Ключевые слова: аутотрансплантация, зубочелюстные аномалии, ортодонтическое лечение.

AbstractThe clinical case of complex orthodontic treatment of the patient aged 12 years and 6 months

with bracket-system application and the fixed appliance for expansion and lengthening of maxillary dentition is described. During orthodontic treatment canine and premolar autotransplantation with the use of synthetic collagen – apatite material LitAr directed to optimization of reparative osteogenesis was carried out. During treatment optimal aesthetic and functional results were achieved.

Key words: autotransplantation, maxillary anomalies, orthodontic treatment.

Применение аутотрансплантации клыка и премоляра в комплексном лечении зубочелюстных аномалий

М.А. ПОСТНИКОВ, врач-ортодонтММУ Детская стоматологическая поликлиника №4, г. Самара

Application of autotransplantation of the canine and premolar in com-plex treatment of maxillary anomalies

M.a. posTNiKoV

Проблема аутотрансплантации постоянных зубов при лече-нии зубочелюстных аномалий

у детей освещена недостаточно. Ин-терес к этой проблеме возрос в свя-зи с появлением и использованием в стоматологии новых синтетических коллаген-апатитовых материалов для оптимизации репаративного ос-теогенеза [1, 2, 5, 6].

Научные исследования и клини-ческий опыт их применения доказы-вают, что в стоматологии появились новые высокоэффективные методи-ки и материалы для лечения зубо-челюстных аномалий, зубочелюст-ного протезирования, дополняющие возможности традиционной хирур-гической, ортопедической и тера-певтической стоматологии [3, 8, 9, 10]. Но правильный выбор стратегии лечения во многом зависит от врача-ортодонта.

Показанием для аутотрансплан-тации зубов является установление отдельных зубов, расположенных вне зубной дуги в зубной ряд. Обяза-

тельным условием является наличие или возможность создания места в зубном ряду для таких зубов с учетом наклона и расположения корней со-седних зубов. Лунка реплантирован-ного зуба должна плотно охватывать корень, а сам зуб правильно контак-тировать с антагонистами [4, 7].

Целью работы является повы-шение качества ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у детей путем применения брекет-системы в комбинации с несъемным аппаратом, с использованием син-тетического коллаген-апатитового материала «ЛитАр» для оптимизации репаративного остеогенеза и полу-чения более быстрых и устойчивых результатов лечения.

Приводим клинический пример. Пациентка А., 12 лет 6 мес., (история болезни №9100018802) обратилась в детскую поликлинику с жалобами на некрасивую улыбку, выступание вперед верхних клыков, наличие двух клыков на нижней челюсти справа, один из которых развернут на 180°,

отсутствие клыка на нижней челюсти слева (рис. 1, 2).

На основании клинических и до-полнительных методов исследования был поставлен диагноз: нейтроок-клюзия, сужение и укорочение вер-хнего зубного ряда, вестибулярное положение 13, 23, 43 зубов; дефицит места в зубном ряду; адентия 33, 44; наличие сверхкомплектного клыка в области 44 и разворот его по оси на 180°; небное положение 12, 22 зубов; тесное положение резцов на верхней и нижней челюсти I и II степени.

План лечения: нормализовать форму и размеры зубных рядов с при-менением брекет-системы и несъем-ного аппарата на верхней челюсти; установить 13, 23, 43 в зубной ряд; реплантировать и поменять местами клык и премоляр; нормализовать ок-клюзию зубных рядов.

Лечение: после предварительной беседы с пациенткой и ее родителями оценили и согласовали риск и слож-ность хирургического вмешательс-тва; провели санацию полости рта,

��



профессиональную чистку зубов и покрыли зубы эмаль-герметизирую-щим ликвидом. На 14, 16, 24, 26 зубы верхней челюсти зафиксировали ап-парат с тремя направляющими (рис. 3). Предлагаемая конструкция аппа-рата включает в себя: винт Бертони; ортодонтические коронки на 14, 16, 24, 26 зубы, соединенные при помощи металлических балок из проволоки d = 0,8 мм, припаянных к винту. Винт пациентка раскручивала на ¼ оборота через один день на ночь при помощи специального ключа. Электроодонто-диагностика клыка до ортодонтичес-кого лечения и аутотрансплантации была равна 2 мкА, премоляра – 3 мкА.

Одновременно на зубы нижней челюсти фиксировалась брекет-сис-

тема (техника прямой дуги) (рис. 4) и произведена экстракция второго клы-ка на нижней челюсти справа и пер-вого премоляра на нижней челюсти слева. Лунку клыка немного разрабо-тали и расширили хирургическим бо-ром и на дно обеих лунок поместили синтетический коллаген-апатитовый материал «ЛитАр», поменяв клык и премоляр местами. После фиксации брекетов эти зубы шинировали при помощи круглой дуги (0,016»). На 36 и 46 зубы использовали окклюзион-ные накладки из стеклоиономерного цемента для разобщения прикуса (рис. 5). Пациентке рекомендовали щадящую диету и тщательную гигие-ну полости рта. Через два месяца ап-парат сняли и фиксировали небный

Рис. 2. Пациентка а., 12 лет 6 мес. зубные ряды верхней и нижней челюстей, адентия 33, 44 зубов, сверхкомплектный клык в области 44.

Рис. 3. Расположение несъемного аппарата с тремя направляющими на верхней челюсти для расширения и

удлинения верхнего зубного ряда (стрел-ками указанно направление активации

винта).

Рис. 1. Пациентка а., 12 лет 6 мес. (а-лицо, б-профиль, в-улыбка) до ортодонтического лечения.

а б в

Рис. 4. Фиксация ортодонтических колец на 36 и 46 зубы, брекетов на зубы нижней челюсти.

Рис. 5. аутотрансплантация клыка и премоляра, фиксация брекетов, шинирование в зубном ряду при помощи ортодонтической дуги и металлических лигатур, разобщение прикуса за счет окклюзионных накладок из стеклоиономерного цемента на 36 и 46 зубы.

Рис. 6. Пациентка а., 12 лет 8 мес фиксация брекетов, колец и небного бюгеля на зубы верхней челюсти.


��


��



Рис. 8. Зубные ряды пациентки а., 14 лет 2 мес. верхней и нижней челюсти после ортодонтического лечения.

Рис. 9. Ортопантомограмма пациентки а., 12 лет 6 мес. (а – до ортодонтического лечения; б – через 6 мес. после аутотрансплантации клыка и премоляра).

Рис. 7. Пациентка а., 14 лет 2 мес. (а-лицо, б-профиль, в-улыбка) после ортодонтического лечения.

Рис.10. Ортопантомограмма пациентки а., 14 лет 2 мес. после ортодонтического

лечения.

а б в

а б

Рис. 11. Телерентгенограммы пациентки а.: а - до (12 лет 6 мес.) и б - после ортодонтического лечения (14 лет 2 мес.).


��


Рис. 12. гипсовые модели пациентки а.,12 лет 6 мес. до ортодонтического лечения.

Рис. 13. гипсовые модели пациентки а., 14 лет 2 мес. после ортодонтического лечения.

а б

��


Ортодонтиябюгель и брекет-систему на верхнюю челюсть (рис. 6). Последователь-но применены проволочные дуги с эффектом памяти формы (0,016»; 0,018»; 0,016Ч0,016»).

После окончания активного ор-тодонтического лечения профиль и улыбка пациентки А. (14 лет 6 мес.) значительно улучшились (рис. 7). На верхнюю челюсть был изготовлен съемный ретейнер и несъемный на зубы нижней челюсти (рис. 8). Реп-лантированные зубы болезненных ощущений у пациентки А. не вызыва-ли на протяжении всего курса орто-донтического лечения. При осмотре полости рта подвижности этих зубов не наблюдалось. Электроодонтоди-агностика клыка после снятия бре-кетов была равна 13 мкА, премоляра – 19 мкА через полтора года после аутотрансплантации.

Нестандартность проведенного комплексного лечения состояла в при-менении брекет-системы, несъемно-го аппарата с тремя направляющими (винт Бертони), синтетического кол-лаген-апатитового материала «Ли-тАр». У данной пациентки проведена компьютерная томография верхней и нижней челюстей, ортопантомог-рафия и телерентгенография, изуче-ние гипсовых моделей челюстей до и после ортодонтического лечения (рис. 9, 10, 11, 12, 13).

Следует учитывать, что после ау-тотрансплантации клыка и премоля-ра не образовался анкилоз корневой

части зуба, о чем свидетельствует сохранение периодонтальной щели на всем протяжении корня. Таким образом, было предотвращено на-рушение функций опорного аппара-та зуба и возможность использовать их в качестве опоры при протези-ровании. Реплантированные клык и премоляр находятся в зубном ряду неподвижно, активно участвуют в акте жевания, по цвету не отличают-ся от соседних зубов. Косметичес-кие и функциональные результаты комплексного лечения полностью удовлетворяют пациентку и ее роди-телей.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1.БолонкинВ.П.,РыбаковП.А.

Результатыиспользованиялиофилизи-рованной аллоспонгизы при операциидентальной эндооссальной импланта-ции//ТрудыВтороговсероссийско-гоконгрессаподентальнойимпланто-логии.–Самара,2002.–С.46-49.

2.Беракдар М.,КасайА.,Штайг-маннМ.,АнтонСкулен.Применениеновогокостно-заменяющегоматериалаи коллагенового барьера в регенера-тивнойтерапииглубокогоинтраоссаль-ногокостногодефекта//Клиничес-каяимплантологияипародонтология.2005.№1(сентябрь).С.31-34.

3.Окклюзия и клиническая прак-тика / Под ред. И. Клинеберга, Р.Джагера. – М.: МЕДпресс-информ,2006.–200с.

4.ПерсинЛ.С.Ортодонтия.Диа-гностика и лечение зубочелюстныханомалий: Руководство для врачей.–М.:ОАО«Издательство«Медици-на»,2004.–С.140.

5.ФедяевИ.М.,ВоловаЛ.Т.,Ни-кольскийВ.Ю.Пластикаальвеоляр-ныхотростковчелюстейаллогеннымиматериалами при раннем возмещениидефектов зубных рядов методом де-нтальной имплантации // ТрудыВторого всероссийского конгресса подентальнойимплантологии.–Самара,2002.–С.162-168.

6.Хасанов Р. А. Совершеннолетиедонорскогозуба//СтоматологическийвестникПоволжья.2006.№1(1).С.6.

7.ХорошилкинаФ.Я.,ПерсинЛ.С.,Окушко-Калашникова В. П. Ортодон-тия.Профилактикаилечениефункцио-нальных,морфологическихиэстетичес-кихнарушенийвзубо-челюстно-лицевойобласти.–М.,2004.–С.265.

8.Шмидседер Дж. Эстетическаястоматология / ДжозефШмидседер;Пер.сангл.Подред.проф.Т.Ф.Ви-ноградовой.–М.:МЕДпресс-информ,2004.–320с.

9.Clark J. R., Evans R. D.Functionalocclusion:areview//JofOrtodontics,2001,28:P.76-81.

10. Garber D. A., Belser U. C.Restoration-driven implant placementwith restoration generated site development//CompendContinEducDent.1995.Vol.126.P.796-804.


а

Руководителям диссертационных советовПрезидиум ВАК Минобрнауки России, проанализировав работу докторских диссертационных Советов, считает

целесообразным определить минимальное количество статей, которое должно быть опубликовано соискателем при подготовке докторских диссертаций.

Президиум ВАК Минобрнауки России рекомендует, что до защиты докторской диссертации основные результаты исследования должны быть опубликованы в не менее чем семи работах, изданных в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Председатель ВаК Минобрнауки России,академик РаН, М.П. Кирпичников

ВЫСШАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ КОМИССИЯМИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ул. Садовая-Сухаревская, 16, Москва, Россия, К-51, ГСП-4, 127994Телефон: (495) 208-61-39 Факс: (495) 208-61-61

15.01.2008 N 04-05


�0


РезюмеЦель исследования – изучить особенности формирования зубных зачатков, структур височ-

но-нижнечелюстного сустава и опорно-двигательного аппарата с учетом минерального обмена в системе мать-плод при вибровоздействии.

Выявленные перестройки свидетельствуют о нарушении микроциркуляции, развитии гипок-сии в тканях зубного зачатка и ускоренном дентиногенезе. Происходит достоверное уменьше-ние длины и увеличение толщины бедренной кости самки крысы, слой губчатой кости полностью исчезает, как в эпифизе, так и в метафизе бедренной кости, замещаясь компактной костью. Выявлено увеличение минерализации бедренной кости. Утолщаются пучки коллагеновых воло-кон височно-нижнечелюстного сустава более чем в три раза и коленного сустава почти в пять раз. У половозрелого потомства, подвергнутого вибрации во внутриутробном периоде развития было отмечено увеличение в два раза толщины эпифизарного хряща коленного и височно-ниж-нечелюстного сустава. Изменялись концентрации минеральных веществ: достоверно снижались концентрации Ca, Fe и Mg и достоверно увеличивалось содержание Cu, Cd и Pb.

Ключевые слова: действие вибрации, система мать-плод-потомство, зубные зачатки, височ-но-нижнечелюстной сустав, минеральный обмен.

AbstractThe purpose of research – to study of tooth rudiments formation features, temporo-mandibular

joint and supportive-motor apparatus structures in a view of a mineral exchange in system a mother- foetus at vibration effect.

The revealed reorganizations testify to infringement of microcirculation, hypoxia development in tooth rudiment tissues and accelerated of dentinogenesis. There is an authentic reduction of length and increase of thickness of rat female thigh-bone, the spongeous bone layer completely disappears, both in epiphysis, and in thigh-bone methaphysis, being the compact bone replaced. The mineralisation of thigh-bone increase is revealed. The collagen fibres bundles of temporo-mandibular joint is bulge more than in 3 times and knee joint almost in 5 times. At a mature posterity subjected vibration in intrafoetus period of development the increase in 2 times of thickness of epiphysis cartilage knee and temporo-mandibular joint was marked. The concentration of mineral substances – changed the concentration Ca were authentically reduced, Fe and Mg and the contents Cu, Cd and Pb was authentically increased.

Key words: vibration effect, mother- foetus- posterity, tooth rudiments, temporo-mandibular joint, mineral metabolism.

Развитие зубных зачатков, минеральный обмен и состояние опорно-двигательного аппарата при действии вибрации

*С.В. ЗАЛАВИНА, к.м.н., доцент**Е.Ю. АПРАКСИНА, к.м.н., ассистент

*М.Н. ДРОВОСЕКОВ, к.м.н., доцент***Ю. И. СКЛЯНОВ, д.м.н., профессор, завкафедрой**П.А. ЖЕЛЕЗНЫЙ, д.м.н., профессор, завкафедрой

**Е.Ю. РУСАКОВА, к.м.н.*Кафедра морфологии человека

**Кафедра стоматологии детского возраста***Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии

Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

Development of tooth rudiments, mineral metabolism and condition of the supportive-motor apparatus at vibration effect

s.V. zalaViNa, E.yu. apraKsiNa, M.N. DroVosEKoV, yu.i. sKlyaNoV, p.a. JElEzNiy, E.yu. rUsaKoVa

��


ИсследованиеВВеДеНиеВибрация постоянно сопутствует

деятельности современного челове-ка, поскольку ее источниками явля-ются большинство промышленных устройств, транспортных средств и бытовых аппаратов. Анатомо-функ-циональные особенности полости рта определяют ее способность непос-редственно воспринимать влияние внешней среды и трансформировать его на различные органы и систе-мы организма. Состояние органов ротовой полости (слюнные железы, зубочелюстной аппарат) служит ин-формативной зоной для диагности-ки различных патологических про-цессов и заболеваний, в частности, обусловленных действием профес-сиональных факторов, в том числе и производственной вибрации. Вместе с тем, вопрос о влиянии вибрации на систему мать-плод, об отдаленных последствиях ее влияния на потомс-тво остается открытым.

МаТеРиалЫ и МеТОДЫОбъектом исследования явились

лабораторные крысы Wistar. Вибро-воздействие в ходе беременности осуществлялось на вибростенде, мо-делирующим вибрацию категории 3А (общая технологическая), время экс-позиции – 60 мин в период с 9-х по 18-е сутки беременности. На 20-е сутки беременности животных выводили из опыта. Для исследования процес-са формирования зубных зачатков у 20-дневных плодов забирали сегмен-ты верхней и нижней челюстей. Для изучения влияния вибрации на опор-но-двигательный аппарат у самки и половозрелых потомков забирали ко-ленный сустав и мыщелковый отрос-ток нижней челюсти, а у 20-дневных плодов для морфометрического ис-следования извлекалась бедренная кость и ветвь нижней челюсти. Конт-ролем служили одноименные органы, взятые от животных при интактной беременности.

Исследование зубных зачатков проводилось на светооптическом и электронно-микроскопическом уров-нях по стандартной методике. Иссле-дование структур опорно-двигатель-ного аппарата проводили методами морфометрии на светооптическом уровне. Для подтверждения мор-фометрических данных применялся метод компьютерной томографии с использованием компьютерного то-мографа Picker PQ 5000. Была исполь-зована полуаксиальная проекция. На

одно исследование проводилось 98 срезов, толщиной по 1 мм и шагом 2 мм. Все полученные рентгеновские снимки обрабатывались в програм-мах CT-assistant и Implant-assistant, в итоге было получено трехмерное рентгеновское изображение. Исполь-зование компьютерной томографии позволило провести измерение дли-ны и толщины бедренной кости, бед-ренного канала, толщины компактной кости в области диафиза и плотности бедренной кости в области ее голо-вки. Плотность измерялась автома-тически в общепринятых единицах Hounsfield.

Учитывая то, что минеральный со-став тела является отражением про-цессов гомеостаза клеток, тканей и организма в целом, мы провели оп-ределение минерального обмена. В качестве исследуемого биосубстрата использовалась печень эксперимен-тальных животных (по 7-10 образцов от каждой группы). Выбор печени в качестве исследуемого биосубстра-та обусловлен тем, что она является одним из основных органов-депо для многих биоэлементов, обеспечивает процессы детоксикации и поддержа-ния гомеостаза в организме, то есть участвует в регуляции важнейших процессов в период беременности.

Аналитические исследования вы-полнялись методом атомной эмисси-онной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИПС) в лаборатории АНО «Центра биотической медицины» (г. Москва) под руководством д. м. н., профессо-ра А. В. Скального. В печени экспери-ментальных животных определялись элементы: Ca, Cd, Cu, Fe, Mg, P, Pb, Se, Zn.

ПОлУчеННЫе РеЗУльТаТЫ и иХ ОБСУжДеНие

На 20-е сутки развития плодов зубные зачатки находятся на началь-ной стадии гистогенеза. Морфомет-рия эпителиальных зубных зачатков плода при вибрации указывает на уменьшение относительной площади внутренних клеток эмалевого органа (Р > 0,05). Выявляется достоверное уменьшение относительной площади наружных клеток эмалевого органа на 43,4%, что сопровождается уве-личением площадей промежуточных клеток эмалевого органа на 34% и пульпы эмалевого органа на 11%. Площадь клеток шейки эмалевого ор-гана уменьшается в сравнении с кон-тролем на 4,7%.

Морфометрия зубных зачатков мезенхимального происхождения выявляет уменьшение относительной площади зубного мешочка (Р > 0,05). Относительная площадь зубного со-сочка остается на контрольном уров-не, а площадь кровеносных капилля-ров зубного сосочка уменьшается на 51,4%, что сопровождается умень-шением площади просветов и стенок сосудов на 18,3% и 21,2%, соответс-твенно. При световой микроскопии выявляются запустевшие кровенос-ные капилляры.

Измерение слоя дентина показало увеличение его толщины в сравне-нии с контролем на 45%, кроме того, толщина дентина на его протяжении носит неравномерный характер. Пло-щадь мезенхимы околозубных струк-тур увеличивается на 76,5% в сравне-нии с контролем.

При электронной микроскопии контрольных зубных зачатков к 20-м суткам внутриутробного развития плодов наблюдаются формирующи-еся преодонтобласты на начальной стадии развития, имеющие округлую форму, отростки которых только на-чинают формироваться. Между клет-ками определяются большие про-странства. В опытной группе плодов выявлены преодонтобласты отрос-тчатой, вытянутой формы, располо-женные компактными рядами.

Моделируемое нами вибрацион-ное воздействие совпадало с пери-одом закладки и дифференцировки зубных зачатков, а также с началь-ной стадией гистогенеза, то есть со всеми узловыми стадиями форми-рования зубного органа. Выявлен-ные морфологические перестройки свидетельствуют о нарушении мик-роциркуляции и развитии гипоксии в тканях зубного зачатка. Вследствие чего, по нашему мнению, произошел ускоренный выход преодонтобластов из митотического цикла, что повлекло за собой более ранний дентиногенез в зубных зачатках. Кроме того, нару-шение микроциркуляции и связанная с ней тканевая гипоксия оказывают сдерживающее влияние на развитие большинства клеток эктодермально-го происхождения. Пульпа же эмале-вого органа увеличивается в объеме. При нормальном ходе эмалегенеза площадь поверхности соприкоснове-ния мезенхимы и наружного эпителия возрастает. Капилляры, растущие со стороны мезенхимы, приближаются к внутренним клеткам эмалевого орга-на, а разделяющая их пульпа эмале-

вого органа уменьшается в объеме, что способствует усилению питания слоя дифференцирующихся энаме-лобластов со стороны зубного мешоч-ка. Все морфологические изменения, выявленные нами на фоне вибраци-онного воздействия, свидетельству-ют об ухудшении трофики клеточных элементов зубного зачатка.

Исследование опорно-двигатель-ного аппарата самки при вибрации выявило достоверное уменьшение длины бедренной кости на 17% и длины ее костномозгового канала на 32%. Изменяется форма бедренной кости самки. Это проявляло себя в увеличении ее диаметра в средней части диафиза на 23% и толщины компактного вещества на 50%. В то время как толщина кости в облас-ти надмыщелков снижается на 25%. Ширина костномозгового канала в области диафиза бедренной кости увеличивается на 45%.

Выявлялось утолщение опорной (костной) пластинки эпифизарного хряща бедренной кости, вплоть до полного ее исчезновения как само-стоятельного образования, за счет замещения компактной костью. Та-ким образом, слой губчатой кости полностью исчезает, как в эпифизе, так и в метафизе бедренной кости, замещаясь компактной костью. Виб-рационное воздействие приводит к повышенной минерализации бедрен-ной кости, что находит свое отраже-ние в увеличении ее плотности с 550 ед. в контроле до 1120 ед. на фоне вибрации.

Морфометрия связочного аппара-та височно-нижнечелюстного сустава выявила утолщение пучков коллаге-новых волокон более чем в три раза (0,0088 ± 0,0033 мм – в контроле и 0,033 ± 0,01 мм – при вибрации). Ана-логичные изменения наблюдались в связочном аппарате коленного сус-тава, где происходило утолщение пучков коллагеновых волокон почти в пять раз (0,013 ± 0,0013 мм – в конт-роле и 0,06 ± 0,01мм – при вибрации). В менисках коленного сустава выяв-лялось набухание и разволокнение пучков коллагеновых волокон.

Морфометрия формирующегося коленного сустава у плода выявила увеличение размеров хондроцитов по сравнению с контролем в два раза и их количества на 30%. При этом про-исходит увеличение объемной плот-ности цитоплазмы в полтора раза, а ядер – в два раза. Вибрация приводит к широкому врастанию сосудистых

«почек» в хрящевую «модель» бед-ренной кости и к преждевременному появлению остеоцитов.

У половозрелого потомства, под-вергнутого вибрации во внутриутроб-ном периоде развития, было отме-чено равномерное увеличение в два раза толщины эпифизарного хряща коленного и височно-нижнечелюс-тного сустава по сравнению с конт-рольной группой.

При определении минерального обмена у беременной самки опытной группы было выявлено изменение количества и соотношения исследу-емых минеральных веществ. В час-тности определялось достоверное уменьшение в печени концентрации Ca на 25%, Fe – на 17% и Mg – на 15%, что сопровождалось достовер-ным увеличением содержания Cu на 56%, Cd – на 88%, Pb – на 87%. Зна-чимых отличий в обмене P, Se и Zn не выявлено. Возникшее перерас-пределение минеральных веществ, безусловно, окажет влияние на про-цессы перестройки, формирования и минерализации органов опорно-двигательного аппарата в систе-ме мать-плод-потомство, а также скажется на минерализации зубных зачатков плода, так как кальций, фосфор и магний играют в организ-ме важнейшую пластическую роль, образуя минеральную основу скеле-та, костной ткани и зубов [10, 11,18]. Одной из причин дефицита кальция и магния может являться стрессовый фактор вибрационного воздействия. Отмечается, что стрессы различной природы, в том числе сопутствую-щие вибрации, приводят к возникно-вению отрицательного баланса маг-ния [17]. Кальций относится к группе макроэлементов, его общее содер-жание в организме человека состав-ляет примерно 1,4% от общей массы. Около 99% всего количества кальция приходится на зубы и костную ткань и лишь 1% содержится в других ор-ганах и тканях [9]. Говоря о биологи-ческом значении магния, необходи-мо подчеркнуть, что ион магния – это катион, стоящий на четвертом месте после натрия, кальция и калия по со-держанию в организме и на втором месте после калия по содержанию внутри клетки. В клетке он содержит-ся главным образом в митохондриях, ядре и рибосомах [23]: чем выше ме-таболическая активность клетки, тем больше в ней магния. В цитоплазме около 80% магния находится в комп-лексе с АТФ [12].

Известно, что развитие гипро-хромной анемии вследствие гипоси-дероза, вызывает страдание всего организма, приводя к ухудшению трофических процессов в тканях и клетках и в частности приводит к на-рушениям формирования костной ткани [16]. Известно, что железоде-фицитные состояния матери могут приводить к нарушенному остеоге-незу у плода. В результате возника-ют характерные изменения черепа и лица, появившиеся вследствие внут-риутробного дефицита железа [1].

Одной из причин, приведшей к де-фициту кальция, магния и железа при вибрации, может явиться пониженное усвоение биоэлементов в желудочно-кишечном тракте и повышенное их выведение через кишечник, так как при вибрационнной болезни форми-руются гастропатия и гепатопатия вибрационного генеза, приводящие к нарушению функции пищевари-тельной системы [8]. Другой стра-тегической стороной метаболизма магния и кальция являются процессы фильтрации, реабсорбции и секре-ции этих элементов в почках [22]. Не вызывает сомнения, что выявленные повреждения в проксимальных от-делах нефрона почки матери [4] при вибрационном воздействии приведут к сниженной реабсорбции эссенци-альных биоэлементов. Кроме того, нарушение экскреторной функции почек приводит к снижению экскре-ция кадмия через почки беременной самки. Выявлено, что дисфункция проксимальных почечных каналь-цев, возникающая из-за отложения кадмия в них, приводит к снижению реабсорбции кальция [19, 24] и воз-никновению его дефицита. Таким образом, возникший кадмиоз оказы-вает отрицательное влияние на мине-рализацию костной ткани. Накопле-ние кадмия приводит к повышенному поступлению его в активный кровоток и, как следствие, к повышенному на-коплению этого токсиканта в печени. Влияние кадмия на процессы мине-рализации зубов и, следовательно, формирование стоматологической патологии описано в исследовани-ях, проведенных на производствах, где рабочие контактируют с кадмием и его производными [14, 7]. Отме-чается высокий процент начальной формы кариеса (кариес в стадии пят-на) с преобладанием локализации процесса на вестибулярной повер-хности и пришеечной области зубов фронтальной группы и премоляров.


��


��


ИсследованиеНередко активная форма деминера-лизации достигала степени некроза эмали. У большинства обследован-ных обнаружены болезни зубов не-кариозного происхождения: эрозии, некроз, гиперестезия твердых тканей зубов, клиновидные дефекты, отло-мы и трещины эмали. Н. В. Шацкая (1991) отмечает, что все эти стомато-логические изменения возникали на фоне избыточного накопления кад-мия в твердых тканях зуба с одновре-менным снижением в них содержания кальция, фосфора и цинка. В работе Р. В. Золоева (1997) также описывает-ся особенность кариозного процесса у рабочих, занятых в кадмиевом про-изводстве. Отмечается, что поверх-ностная форма кариеса переходит в глубокую форму бессимптомно, зон-дирование кариозной полости безбо-лезненно, края полости хрупкие, лег-ко ломаются, окрашены в различные оттенки коричневого цвета. Вскрытие пульпарной камеры также часто про-исходит бессимптомно. Характерно наличие нескольких полостей на раз-личных поверхностях зуба.

Медь – один из важнейших, неза-менимых микроэлементов, ключевую роль в обмене которого играют гепа-тоциты. Концентрация меди в орга-низме относительно постоянна. До-казано, что гиперкупремия возможна при широком наборе состояний, спе-цифическим фактором патогенеза которых является стресс [13]. Кроме того, формирующийся холестаз в пе-чени под воздействием вибрации [6] приводит к затруднению выведения меди с желчью [1], и, как следствие, концентрация меди в печени увели-чивается.

Причиной повышенного накопле-ния свинца в печени при вибрацион-ном воздействии, безусловно, может быть обмен элементов, близких к нему по своим физико-химическим свойствам, а именно уровень в орга-низме кальция, меди, магния, железа и кадмия. Сниженные концентрации кальция, магния и железа приводят к повышенному накоплению свинца в организме [21, 15]. Кроме того, из-вестно, что около 20% эндогенного свинца находится в составе скелета. В ситуациях, ведущих к деминера-лизации костной ткани, происходит мобилизация свинца из его костных депо, что может приводить к его по-вышенному накоплению в печени и формированию свинцового токси-коза [1, 20]. В связи с усилением на-грузки на опорно-двигательный ап-

парат самки под влиянием вибрации происходит изменение структуры бедренной кости, а именно повыше-ние ее минерализации и доли ком-пактной кости в ее составе, увели-чение ее толщины с одновременным укорочением общей длины кости. Общеизвестным фактом является то, что перестройка кости осуществля-ется путем усиления двух разнона-правленных процессов – резорбции с одной стороны, и формирования но-вых структур костной ткани – с другой стороны. Процессы резорбции кости приведут к поступлению из костных депо в активный кровоток минераль-ных веществ, в том числе токсичных элементов – свинца, кадмия и меди. Необходимо также учитывать, что усиление минерализации бедренной кости под влиянием вибрации ведет к перераспределению эссенциальных биоэлементов и повышенному пос-туплению в структуры опорно-двига-тельного аппарата кальция и магния, что приводит к истощению их запасов в печени самки.

Процессы ускоренного форми-рования структур коленного сустава плода под влиянием вибрации со-ответствуют теории системогене-за, разработанной А. П. Анохиным (1971), и свидетельствуют об уско-ренной и избирательной организации структурных основ именно тех функ-циональных систем, которые приспо-сабливают организм к условиям вне-шней среды после рождения. Иными словами, морфологическое развитие зародыша осуществляется за счет из-бирательного созревания тех частей организма, которые участвуют в при-способительной деятельности плода и новорожденного к вибрационному воздействию. Кроме того, выявлен-ные нами перераспределительные реакции в микроциркуляторном рус-ле плода (запустевание, уменьшение площади кровеносных капилляров в зубных зачатках и усиление кровос-набжения в структурах формирующе-гося коленного сустава) свидетельс-твуют об обеспечении оптимального кровотока в наиболее важных в со-здавшихся условиях органах плода. Вместе с тем, с позиции биомеханики наиболее нагруженными и уязвимыми для вибрации структурами организма можно считать узлы сочленения локо-моторного аппарата, а именно связоч-но-суставной аппарат. Необходимо отметить: высказанный нами взгляд подтверждается тем, что у половоз-релого потомства, подвергнутого во

внутриутробном периоде развития вибрационному воздействию, вы-является большая готовность опор-но-двигательного аппарата к вибра-ции. Это находит свое отражение в двукратном утолщении эпифизарных хрящей коленного и височно-нижне-челюстного суставов. Исходя из этого можно предположить, что ускоренный выход одонтобластов зубных зачатков из митотического цикла под влиянием дефицитного кровоснабжения из-за запустевания кровеносных капилля-ров и пониженного содержания желе-за приведет к преждевременному не-совершенному дентиногенезу. Кроме того, выявленный дефицит кальция и магния вызовет пониженную мине-рализацию формирующихся твердых тканей зуба плода.

На основе вышесказанного мож-но заключить: есть все основания считать, что наблюдаемые измене-ния в морфологии зубных зачатков, опорно-двигательном аппарате и в минеральном обмене являются от-ражением измененного гомеостаза в системе мать-плод-потомство под воздействием вибрации. Выявленные отклонения являются тем морфофун-кциональным субстратом, который лежит в основе перестройки локомо-торного и зубочелюстного аппарата у матери, плода и потомства. Несовер-шенный дентино- и энамелогенез у плода явятся основой для формиро-вания стоматологической патологии в постнатальный период жизни.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1. АвцынА.П.,ЖаворонковА.А.,

РишМ. А., Строчкова Л. С.Микро-элементозы человека: этиология, клас-сификация, органопатология. – М.:Медицина,1991.–496с.

2. Анохин П. К. Принципиальныевопросыобщейтеориифункциональныхсистем.–М.,1971.–239с.

3. Артамонова В. Г., Колесова Е.Б.,КусковаЛ.В.,ШвалевО.В.Неко-торые современные аспектыпатогенезавибрационной болезни // Медицинатрудаипромышленнаяэкология.1999.№2.С.1-4.

4. Балуева О. И. Морфофункцио-нальная характеристика почек матери,плодаипотомствапривоздействиивиб-рациипромышленнойчастотывовремябеременности: Автореф. дис. … канд.мед.наук.–Новосибирск,2004.–23с.

5. ЗолоевР.В.Влияние кадмия ицинканасостояниеоргановполостиртаулиц,занятыхихпроизводством:Ав-

тореф.дис.…канд.мед.наук.–М.,1997.–18с.

6. КузьменкоД.Б.Морфофункцио-нальнаяхарактеристикапечениматери,плодаипотомствапривоздействиивиб-рациипромышленнойчастотывовремябеременности: Автореф. дис. … канд.мед.наук.–Новосибирск,2005.–18с.

7. Николаев В. А., Лебеденко И.Ю.Токсикологиякадмия//Пробле-мыстоматологииинейростоматологии.1999. №1.С.48-53.

8. Потеряева Е. Л. Вибрационныевисцеропатии в контексте системныхмикроангиопатий (патоморфогенез,особенности клиники, вопросы тера-пии):Автореф.дис.…докт.мед.наук.–Новосибирск,1999.–С.52.

9. Скальный А. В., Рудаков И.А. Биоэлементы в медицине. – М.:ОНИКС21век.Изд-во«Мир»,2004.–С.195-198.

10.СпасовА.А.Магнийвмедицин-скойпрактике.–Волгоград,2000.–268с.

11.СпасовА.А.,ПетровВ.И.,Ие-жицаИ.Н.,МазановаЛ.С.,ОзероваА.А.Магний(значение,дефицит,ле-карственные средства и биологически

активные добавки к пище) // Мик-роэлементы в медицине. – М.: КМК,2004.Т.5.,вып.4.–С.133-135.

12.Сусликов В. Л. Современныепроблемы и перспективы медицинскоймикроэлементологии//Микроэлемен-тывмедицине.–М.:КМК,2000.Т.1.,вып.1.–С.9-15.

13.Шапошников А. М. Медь //БМЭ,3-еизд.,1980.Т.4.–С.460-463.

14.ШацкаяН.В.Профилактикасто-матологических заболеваний среди ра-ботающихвконтакте скадмием:Инс-трукт.-метод. письмо. – Ставрополь,1991.–36с.

15.Barton J. C., Conrad M. E.,Holland R. Iron, lead and cobaltabsorption:similaritiesanddissimilarities//ProcSocExpBiolMed.1981.Vol.166.P.64-69.

16.Bernat I. Iron metabolism. –Budapest:Akad.Kiado,1983.–415р.

17.Durlach J., Bac P.,Durlach V.,Rayssiguier Y., Bara M., Guiet-BaraA.Magmesium status and ageiging: anupdate (Review) // Magn Resear.1998.Vol.11.P.25-42.

18.Momcilovic. B., Lykken G.I., Morovic J., Skalny A. V. et al.

Multielemental hair profile (MHP) forearly detection of bone osteoporosis inmen and women// Trace elements inmedicine.2006.V.7.№1.P.43.

19.Piskator M. Cadmium andhypertension//Lancet. 1976.Vol. 2.№7981.P.370-371.

20.PoundsG.G.,WrightR.,KodellR.L.Cellarmetabolismoflead:Akineticanalisis in the isolated rat hepatocyte //ToxicolApplPharmacol.1982.Vol.66.P.88-101.

21.SmithA.,MorganW.Hemopexin-mediatedtransportofheme into isolatedrathepatocytes//JBiolChem.1981.Vol.256.P.10902-10909.

22.Solomons N. W., Ruz M. Zincand iron interaction: concepts andperspectivesinthe developingworld//NutrResearch.1997.V.17.P.177-185.

23.WackerW.E.C.MagnesiumandMan//Cambridge:HarvardUniversityPress,1980.–234p.

24.Van Bruwaene R., KirchmannR., Impens R. Cadmium contaminationin agricultural and zootechnology //Experientia.1984.Vol.40.P.43-52.



��


��



РезюмеСтатья посвящена изучению влияния экотоксикантов на монооксигеназную систему печени

лабораторных животных. Выявлены процессы угнетения цитохром Р450-зависимого моно-оксигенирования в гепатоцитах сопряженного как с Ah-рецептор-зависимыми изоформами CYP1A1/2, так и с изоформами подсемейств CYP2B и CYP3A, которые могут быть патогенети-ческими в возникновении зубочелюстных аномалий.

Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, экотоксиканты, монооксигеназная система пе-чени.

AbstractThe article deals with the problem of liver monooxygenase system state evaluation of rats. They

were born from mother – rats, which had been subjected to isolated or combined ecotoxicants action: benzine and formalin. We have established oppression of monooxygenase activities of Ah – receptor – dependant isoforms of P450 (CYP1A 1/2 ) cytochrome and also CYP2B/3A – dependant monooxygeneration of model substrates. Monooxygenase system liver oppression can prave both its detoxifying function becrease, and metabolism disfunction of a number of endogene combinations, that can be pathogenetically valuable in case of maxillo – dental anomalies.

Key words: maxillo – dental anomalies, ecotoxicants, liver monooxygenase system.

Связь зубочелюстных аномалий с монооксигеназной системой печени потомства крыс, подвергнутых токсическому влиянию бензина и формалина

С.В. ЧУЙКИН*, д.м.н., проф., академик РАЕН, завкафедройС.В. АВЕРЬЯНОВ*, к.м.н., доцент кафедры

С.В. СИБИРЯК**, д.м.н., проф., завлабораторией*Кафедра стоматологии детского возраста Башкирского государственного медицинского

университета, г. Уфа**Лаборатория иммунофармакологии и иммунотоксикологии (г. Уфа) института иммунологии

и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Development of tooth rudiments, mineral metabolism and condition of the supportive-motor apparatus at vibration effect

s.V. ChUiKiN, s.V. aVEryaNoV, s.V. sibiryaK

Стоматологическое здоровье определяется факторами эндо-генной и экзогенной природы.

Особо актуально изучение факторов, формирующих стоматологическое здоровье, в детской стоматологии, так как развивающиеся и активно растущие ткани челюстно-лицевой области у детей очень чувствительны к патогенным воздействиям внешней среды (Образцов Ю. Л., 1997).

На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний зу-бочелюстные аномалии (ЗЧА) зани-мают одно из ведущих мест. Распро-страненность их достаточно высока и не имеет тенденции к снижению.

Современная наука рассматрива-ет зубочелюстные аномалии (ЗЧА)

как результат нарушения процессов роста и развития костей лицевого скелета под влиянием комплекса экзо- и эндогенных факторов: не-благоприятных экологических воз-действий, дефицита в окружающей среде макро- и микроэлементов, болезней раннего детского возраста, эндокринных заболеваний, обмен-ных нарушений, наследственной отя-гощенности, а также многообразием местных факторов (Образцов Ю. Л., Юшманова Т. Н., 2001).

Одной из особенностей экологи-чески обусловленных интоксикаций является длительный латентный пе-риод, в течение которого происхо-дят метаболические изменения как ответа на постепенное накопление

ксенобиотиков. Кумуляция ксенобио-тического фактора в организме про-является на первом этапе – реакцией адаптации, трансформирующейся затем в предпатологические изме-нения, которые в последующем дают основания для развития патологии (Измеров Н. Ф.; 1996, Кацнельсон Б. А., 1986; Кулкыбаев Г. А., 1995).

В условиях крупного современ-ного города с развитым промыш-ленным производством наиболее значительными по объему загрязни-телями атмосферного воздуха явля-ются диоксиды азота и серы, окись углерода, аммиак, формальдегид, 3,4-бенз(а)пирен (Егорова И. П., 1996).

Экопатогенный риск для здоро-вья человека связан с воздействием


��

Исследованиена организм комплекса факторов окружающей среды (Вельтищев Ю. Е., 1995). Среди этих факторов на-ибольшую опасность представляют ксенобиотики – соединения, чуждые для организма, обладающие силь-ными мутагенными, токсическими, а нередко и канцерогенными свойс-твами. Опасность ксенобиотиков состоит в том, что при постоянном пребывании в условиях экологичес-кого дискомфорта и загрязнения среды формируются неспецифичес-кие мультисистемные синдромы, для которых характерно отсутствие гру-бых органных изменений, а также от-клонений лабораторных показателей крови и мочи на фоне многообразной функциональной патологии и погра-ничных состояний.

В крупных городах Республики Башкортостан промышленные ком-плексы нефтепереработки и нефте-химии, являясь градообразующим фактором, остаются основными источниками многокомпонентного загрязнения объектов окружающей среды и создают опасность комбини-рованного и комплексного воздейс-твия химических веществ на здоро-вье населения. С учетом опасности комплексного действия при одно-временном поступлении загрязните-лей с атмосферным воздухом и пить-евой водой приоритетными являются бенз(а)пирен, формальдегид, фенол, бензол, сумма хлорированных угле-водородов, ртуть. Установлено, что характер комбинированного и комп-лексного действия загрязнителей ат-мосферного воздуха и питьевой воды проявляется по типу суммации или неполной суммации в зависимости от показателей здоровья, в отноше-нии которых оценивается опасность смеси веществ (Сабирова З. Ф., Фат-тахова Н. Ф., Некрасова Г. И. 2004).

В настоящее время иммунная сис-тема и монооксигеназная система печени рассматриваются как единая надсистема «иммунохимического гомеостаза» организма, играющая роль «молекулярного сенсора» и контролирующая адаптацию орга-низма в условиях воздействия чуже-родной генетической и химической информации (Сибиряк С. В. и соавт., 2003; 2006; Quattrochi L., Guzelian Ph., 2001). При воздействии ксенобио-тиков наблюдается изменение фун-кциональной активности системы «иммунохимического гомеостаза», что выражается в нарушении функ-ционирования клеток иммунной сис-

темы и активности цитохром Р450-зависимых моноокисгеназ печени. Это является нередко первичным, причинным фактором формирования многих патологических изменений (Гуляева Л. В. и соавт., 1994; 1997; Сибиряк С. В. и соавт., 2003; 2006; Parke D., Ioannides C., 1990; Denison M., Whitlock J., 1995; Pitot H., Dragan Y., 1996; Aranda A., Pasqual A., 2001; Quattrochi L., Guzelian Ph, 2001).

МаТеРиалЫ и МеТОДЫЭксперименты проводили на бе-

лых беспородных крысах массой 180-250 грамм. Всего в эксперимен-тах было задействовано 60 живот-ных. Все животные были разделены на четыре группы: контрольную и три опытных. Животные всех групп нахо-дились на обычном виварийном кор-ме. Самкам, находящимся в стадии проэструса и эструса (предтечки и течки) на ночь подсаживали самцов в соотношении 4:1. Обнаружение спермиев во влагалищном мазке самки на следующее утро после под-садки указывало на оплодотворение – первый день беременности. В тече-ние всей беременности самки нахо-дились в затравочных камерах. Для этого использовали 200-литровые стандартные затравочные камеры конструкций ЭТП РАМН. В ходе эк-сперимента животных 1-й опытной группы подвергали ингаляционно-му воздействию паров бензина, 2-й опытной группы – формальдегида и 3-й опытной группы комбинирован-ному воздействию бензина и фор-мальдегида. Животные контрольной группы находились в затравочных камерах и им подавали обычный воз-дух круглосуточно. Затравку экспе-риментальной группы осуществляли круглосуточно, в течение всей бере-менности животных.

Концентрация химических ве-ществ поддерживалась на уровне, предельно допустимой концентрации (ПДК) для атмосферного воздуха на-селенных мест: бензин – 100 мг/м3, формальдегид – 0,035 мг/м3. Часть крысят на 14-й день жизни под эфир-ным наркозом декапитировали.

Для оценки монооксигеназных активностей использовалась суб-митохондриальная фракция печени (12000 g – гомогенаты или S12-фрак-ция) (Pelkonen O. et al., 1974). Содер-жание белка в S12-фракции оценива-ли, используя стандартный набор для определения белка ProteinAssay Kit (BioRad). Определение 7-этоксире-

зоруфин-О-диэтилазной (ЭРОД) ак-тивности и бензилоксирезоруфин-О-дебензилазной (БРОД) активностей осуществляли, как описано Sibiryak S. et al. (2004). Реакционная система общим объемом 1 мл содержала 50 mM KPO4 буфер (pH 7.4), 3 mM MgCl2, 1 nmol 7-этоксирезоруфина (Sigma) или 5 mМ бензилоксирезоруфина и 0.5 – 1 мг белка S12-фракции. Реак-цию инициировали добавлением 0.25 mmol НАДФ*H (Sigma). Пробы инку-бировали на шейкер-бане (Juan) при 37оС в течение 45 мин (120 качаний/мин). Реакцию останавливали до-бавлением 1 мл ледяного метанола, центрифугировали. Содержание ре-зоруфина в супернатанте оценивали флюорометрически на флюориметре VERSA FLUOR 1.3 (BioRad) при длине волны возбуждения флюоресценции 546 нм, эмиссии – 590 нм. Количес-тво образовавшегося резоруфина рассчитывали по калибровочной кри-вой, построенной по стандартному раствору резоруфина (Sigma).

Статистическую обработку ре-зультатов осуществляли в рамках программного обеспечения Statistica для Windows, версия 6.0. Результаты обрабатывались в рамках однофак-торного дисперсионного анализа и теста «наименьшей существенной разницы, LSD». Различия считали значимыми при P < 0,05.

РеЗУльТаТЫ и ОБСУжДеНиеХарактеристика цитохром Р450-

зависимых монооксигеназных актив-ностей в печени крысят иллюстриру-ет рис. 1. Скорость окислительного деалкилирования 7-этоксирезору-фина цитохромом Р450 у человека и грызунов отражает активность Ah-рецептор-зависимых изоформ под-семейства CYP1A1/2, участвующих в биотрансформации и детоксикации большинства поступающих в орга-низм химических соединений поли-циклической, «планарной» структуры (компоненты пищи, лекарства, дру-гие ксенобиотики), а также множес-тва биологически активных молекул, включая стероидные гормоны, рети-ноиды, эйкозаноиды и пр., регулиру-ющих множество физиологических процессов (Сибиряк С.В. c соавт., 2006; Nebert. D. Et al., 2001, 2004). Ин-тенсивность монооксигенирования этоксирезоруфина, как при расчете удельной активности, так и при оцен-ке суммарной «метаболизирующей» активности органа в группе крысят, матери которых были подвергнуты

��


Исследованиевоздействию формалина, оказалась статистически значимо снижена. В равной мере снижение ЭРОД-актив-ности прослеживалось и в группе крысят, матери которых были подвер-гнуты воздействию бензина. В группе крысят, матери которых получали со-четанное токсическое воздействие, также наблюдалось статистически значимое снижение ЭРОД-активнос-ти, однако потенцирования эффектов токсикантов не прослеживалось. Эти результаты свидетельствуют о нару-шении механизмов Ah-рецептор-за-висимого монооксигенирования, что может повлечь за собой нарушение метаболического превращения важ-нейших биорегуляторных молекул, участвующих в контроле жизнеде-ятельности клеток, их пролиферации и апоптоза. Полученный факт хорошо согласуется с выявленными ранее иммунными нарушениями у крысят (Чуйкин С. В. c соавт., 2007).

Монооксигенирование бензилок-сирезоруфина осуществляется в ос-новном изоформами подсемейств CYP2B и CYP3A, механизмы регуля-ции которых сопряжены с внутрик-леточными рецепторами типа CAR (конституитивный андростановый рецептор) и PXR (прегнан-Х-рецеп-тор) (Aranda A., Pasqual A., 2001), то

есть принципиально отличаются от механизмов регуляции CYP1A-зави-симых монооксигеназ. В то же время изоформы этих подсемейств также участвуют в биотрансформации ог-ромного числа ксенобиотиков и эн-догенных соединений, в том числе стероидных гормонов, а нарушение механизмов CYP2B и CYP3A-зависи-мого монооксигенирования может не только снижать чувствительность организма к токсическим воздейс-твиям, но и, вследствие нарушения гормональной регуляции, вести к изменению нормального эмбриоге-неза.

У крысят, матери которых получа-ли токсическое воздействие форма-лина, существенных изменений как удельной БРОД-активности в суб-митохондриальной фракции гепа-тоцитов, так и суммарной БРОД ак-тивности органа не было. Напротив, воздействие бензина приводило к нарушению CYP2B/3A монооксигена-зной активности гепатоцитов крысят: наблюдалось статистически значи-мое угнетение БРОД-активности, в сравнении с контрольной группой. Интересно, что у потомства матерей, получивших комбинированное воз-действие, наблюдался антагонисти-ческий характер влияния токсикантов

на цитохром Р450-зависимые моно-оксигеназы этих подсемейств. Так, удельная активность практически не отличалась от контроля, а суммар-ная «метаболизирующая» активность печени, хотя и была ниже таковой в контрольной группе, но была не-сколько выше показателей БРОД-активности в группе крысят, матери которых подвергались воздействию только бензина. Дальнейший анализ механизмов подобного антагонизма представляет несомненный интерес.

Таким образом, токсическое воз-действие формалина, бензина и их сочетания на самок крыс в период беременности приводит к нарушени-ям механизмов иммуно-химического гомеостаза у потомства, что отра-жается в угнетении цитохром Р450-зависимого монооксигенирования в гепатоцитах сопряженного как с Ah-рецептор-зависимыми изоформами CYP1A1/2 (формалин, бензин и их сочетание), так и изоформами под-семейств CYP2B и CYP3A (бензин, со-четание бензина и формалина). Эти нарушения, безусловно, могут играть патогенетическую роль в формиро-вании зубочелюстных аномалий.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1.Вельтищев Ю.Е. Экопатология

детского возраста // Педиатрия.1995.№4(спецвыпуск).С.26-32.

2.ГуляеваЛ.В.,ГришановаА.Ю.,ГромоваО.А. и др.Микросомальнаямонооксигеназная системаживых ор-ганизмов в биомониторинге окружа-ющей среды.Аналит. обзор.–Ново-сибирск:Изд-во.CO РАМН,ГПНТБСОРАН,1994.–100с.

3.ЕгороваИ.П. Состояние здоро-вья беременныхженщинкак отраже-ниеэкологическойситуации//Здра-воохр.Рос.Федерации.1996.№3.С.31-32.

4.ИзмеровН.Ф.Актуальныепро-блемымедицинытрудаипромышлен-ной экологии//Медицина труда ипром.экол.1996.№1.С.1-6.

5.Кацнельсон Б.А. Профессио-нальные болезни пылевой патологии:Сб.научн.тр.–М.,1986.–С.3-9.

6.Кулкыбаев Г. А. Медицинскиеаспектыэкологии.–Караганда,1995.–С.157.

7.ОбразцовЮ.Л.Экологическиеаспекты стоматологической патологии(Обзор)//Стоматология.1997.№5.С.75-79.

8.ОбразцовЮ.Л.,ЮшмановаТ.Н.Динамикачастотыиструктурызу-

Рис. 1. цитохром Р450-зависимые монооксигеназные активности в субмитохонд-риальной фракции (S-12) печени крысят, родившихся от интактных крыс (1) и крыс,

получивших во время беременности токсическое воздействие формалина (2), бензина (3) и их сочетания (4). По оси ординат: монооксигеназные активности в % от значений контрольной группы (100%); По оси абсцисс: группа животных. Контроль-

ные значения ЭРОД активности: удельная активность 3,94 ± 0,30 пмоль/мин/мг белка субмитохондриальной фракции; суммарная активность 2961,3 ± 315,1 пмоль/мин/

орган. Контрольные значения БРОД активности: удельная активность 2,44 ± 0,31 пмоль/мин/мг белка субмитохондриальной фракции; суммарная активность 1852,0 ±

297,4 пмоль/мин/орган.


��

ИсследованиебочелюстныханомалийудетейАрхан-гельскойобластиза20лет//Россий-скийстоматологическийжурнал.2001.№2.С.29-31.

9.Сабирова З. Ф., Фаттахова Н.Ф., Некрасова Г. И. Региональныеособенностисоциально-гигиеническо-го мониторинга в регионах нефтехи-мии // Гигиена и санитария. 2004.№5.С.59-60.

10. Сибиряк С. В., Вахитов В.А.,КурчатоваН.Н.ЦитохромР450и иммунная система. –Уфа.:Изд-во«ГИЛЕМ»,2003.–232c.

11. СибирякС.В.,ЧерешневВ.А.,СимбирцевА.С.,СибирякД.С.,ГавриловаТ.В.Цитокиноваярегуля-циябиотрансформацииксенобиотикови эндогенных липофильных соеди-нений. – Екатеринбург: Изд-во УрОРАН,2006.–164с.

12. ЧуйкинС.В.,АверьяновС.В.,СибирякС.В.,МухаметоваЕ.Ш.Характеристика токсического влия-ниябензина,формалинаиихкомби-нированного воздействия на систему

иммуно-химического гомеостаза //Проблемыстоматологии.2007.№4.С.57-59.

13. ArandaA.,PasqualA.Nuclearhormone receptorandgene expression// Physiol Rev. 2001. Vol. 81. P.1269-1304.

14. Denison M., Whitlock J.Xenobiotic-inductible transcription ofCYP450genes//JBiolChem.1995.Vol.270.P.18175-18178.

15. NebertD.,DaltonT.,OkeyA.,Gonzalez F.Role of arylhydrocarbonreceptor-mediated induction of the CYP1enzymesinenvironmentaltoxicityandcancer//JBiolChem.2004.Vol.279.P.23847-23850.

16. NebertD.,Roe A.,DieterM.,SolisW.Role ofaromatichydrocarbonreceptor and Ah gene battery in the oxidative stress response, cell cycle control, and apoptosis // BiochemPharmacol.2000.Vol.59.P.65-85.

17. Parke D., Ioannides C. The role ofmetabolismstudiesinthe safetyevaluation of new chemicals//Acta

Pharm Jugosl. 1990. Vol. 40. P. 363-382.

18. Pelkonen O., Eero M.,Kaltiala M. et al. Comparison ofactivitiesofdrug-metabolizingenzymesinhumanfetalandadultlivers//ClinPharmacolTher.1974.Vol.14.P.840-846.

19. PitotH.,DraganY.Chemicalcarcinogenesis // In Caserett &Doull’stoxicology:The GasicScience of Poisons. – New York: Ed.: Klasse C.,McGraw-Hill,1996.

20. Quattrochi L., Guzelian Ph.CYP3Aregulation:frompharmacologyto nuclear receptors // Drug MetabDispos.2001.Vol.29.P.615-624.

21. Sibiryak S., SimbirtsevA., Akhmatov A. et al. The effectsof human recombinant IL-1b on rathepatic and renal cytochrome P450-mediated monooxygenase activities// Eur J Inflammation. 2004. Vol.2.P.57-64.


Мамедов Адиль Аскерович, ро-дился 18 марта 1948 года в Узбе-кистане. Родители - зубные техники (врачи), работали еще в те времена, когда можно было работать в част-ном кабинете при наличии патента.

Образование: закончил Алма-Атинский государственный меди-цинский институт в 1971 году, по спе-циальности «стоматология». С 1975 по 1977 проходил обучение в клини-ческой ординатуре в отделении де-тской хирургической стоматологии ЦНИИС МЗ СССР. После окончания института работал врачом-стомато-

логом в сельской участковой боль-нице, затем в центральной районной больнице до 1975 года в г. Сырдарья (Узбекская ССР).

В связи с организацией стомато-логического факультета в ММА име-ни И.М. Сеченова с апреля 2002 года приглашен на должность профессо-ра кафедры детских болезней, затем заведующего кафедрой стоматоло-гии детского возраста стоматологи-ческого факультета.

По окончании клинической орди-натуры с 1978 года продолжил рабо-ту в ЦНИИС в должности младшего научного сотрудника, затем старше-го научного сотрудника, где в 1986 году под руководством профессора Л.Е. Фроловой защитил кандидат-скую диссертацию по теме «Эндос-копическая оценка функции небно-глоточного кольца у детей после уранопластики».

В декабре 1997 года при научном консультировании профессора С.И. Блохиной защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме «Комп-лексная реабилитация больных с небно-глоточной недостаточностью и нарушением речи после ураноп-ластики».

В 1989 году за разработку аппа-рата «Стафилоплатофарингометр» удостоен бронзовой медали ВДНХ СССР.

Ад.А. Мамедов совместно с ве-дущими стоматологами России ос-новал и был заместителем главного редактора журнала «Детская сто-матология». Главным редактором бессменно является известный в стране и за рубежом профессор Ви-талий Владиславович Рогинский. В настоящее время является научным редактором этого же журнала, пере-именованного в «Стоматология де-тского возраста и профилактика».

Является членом редакционного совета 4-х отечественных и двух за-рубежных журналов по стоматоло-гии.

В настоящее время под его руко-водством защищены 10 кандидат-ских и 2 докторские диссертации, ведутся другие научные исследова-ния.

Является членом Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, входит в Совет Российской ассоциации челюстно-лицевых хирургов, членом Стомато-логической ассоциации стоматоло-гов России (СтАР).

Поздравляем с юбилеем Мамедова Адиля Аскеровича!

��



РезюмеВ статье представлены данные проведения комплексного стоматологического исследования

100 иностранных студентов РУДН из Африки и Юго-Восточной Азии. В результате выявлен значительный прирост стоматологических заболеваний в период адаптации у лиц, меняющих климатогеографические регионы проживания. Полученные результаты изучения распростра-ненности и интенсивности стоматологических заболеваний у иностранных студентов будут использоваться для выработки тактики дальнейшего проведения лечебно-профилактических работ.

Ключевые слова: стоматологическое обследование, профилактика в стоматологии, клима-тогеографическая адаптация.

AbstractIn article the given realizations complex dental research of 100 foreign students of PFUR from

Africa and South-East Asia are submitted. In result the significant gain of dental diseases is revealed during adaptation at the persons climate-geographical regions changing of residing. The received results of study of prevalence and intensity of dental diseases at the foreign students will be used for development of tactics of the further realization treatment – preventive works.

Key words: dental inquiry, dental prophylaxis, climate-geographical adaptation.

Состояние полости рта и профилактика стоматологических заболеваний у студентов-иностранцев

*Ф.Ю. ДАУРОВА, к.м.н., доцент, завкафедрой**Д.И. КИЧА, д.м.н., профессор, завкафедрой

*А.А. ЦАКОЕВА, *З.С. ХАБАДЗЕ*Кафедра терапевтической стоматологии,

**Кафедра охраны и гигиены здоровья общества с курсом медицинского праваРоссийский университет дружбы народов, Москва

Oral condition and dental diseases prophylaxis at the foreigner studentsF.yu. DaUroVa, D.i. KiTCha, a.a. TsaKoEVa, z.s. KhabaDzE

аКТУальНОСТь ПРОБлеМЫ и цель иССлеДОВаНия

Студенты высших учебных заве-дений составляют особый социаль-ный слой населения, объединенный определенным возрастом, специ-фическими условиями обучения и образом жизни. Овладение научны-ми знаниями на современном эта-пе требует от молодежи больших затрат внутренней энергии и физи-ческих усилий. Адаптация студентов к новым социальным, климатоге-ографическим условиям вызывает активную мобилизацию резервов организма, особенно в первые годы обучения.

В настоящее время в литературе имеется достаточно большой мате-риал, свидетельствующий об увели-

чении пораженности кариесом и бо-лезнями пародонта по показателям распространенности и интенсив-ности у лиц, меняющих климатоге-ографические регионы постоянного жительства. Кариес зубов и болезни пародонта являются наиболее рас-пространенными заболеваниями среди иностранных студентов, при-бывших на обучение в Россию. Во многих исследованиях подтвержда-ется зависимость повышения часто-ты стоматологических заболеваний от определенного образа жизни, уровня гигиенической культуры и образования индивидуума, характе-ра и режима питания, медицинской активности студентов.

Таким образом, изучение стомато-логического здоровья иностранных

студентов, установление факторов риска, влияющих на формирование здоровья в этом возрастном перио-де, а также разработка, внедрение и оценка эффективности профилакти-ческих мероприятий, направленных на оздоровление иностранных сту-дентов на модели Российского уни-верситета дружбы народов (РУДН), являются актуальными. В связи с этим кафедрами терапевтической стоматологии и охраны и гигиены здоровья общества с курсом меди-цинского права РУДН были предпри-няты специальные исследования.

Целью исследования явился по-иск оптимальной тактики в прове-дении лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения возникновения и развития стома-


�0


тологических заболеваний у инос-транных студентов, на основании изучения их распространенности и интенсивности, а также факторов риска, влияющих на формирование здоровья. В настоящей работе из-ложены данные предварительного исследования.

МаТеРиалЫ и МеТОДЫВ ходе исследования было про-

ведено комплексное стоматологи-ческое обследование и определе-ние уровня знаний по профилактике стоматологических заболеваний и навыков ухода за полостью рта 100 иностранных студентов, прибывших из Африки и Юго-Восточной Азии, в возрасте от 18 до 24 лет.

Были сформированы три группы студентов. Первая группа – студенты, прибывшие из Африки: 55 человек, из них 30 женщин (20%) и 25 мужчин (16,6%). Вторая группа – студенты, прибывшие из Юго-Восточной Азии: 45 человек, из них 26 мужчин (17,3%) и 19 женщин (12,6%). Третья контроль-ная группа была составлена из 50 рос-сийских студентов, из них 25 мужчин (16,6%) и 25 женщин (16,6%) (табл. 1).

Согласно рекомендациям ВОЗ, проводили внешний осмотр, оцени-вали состояние височно-нижнече-люстного сустава (ВНЧС), слизис-той оболочки полости рта, твердых тканей зубов, тканей пародонта, наличие зубочелюстных аномалий. По результатам обследования опре-деляли уровень стоматологической помощи, необходимой студентам. Клиническое обследование включа-ло оценку распространенности и ин-тенсивности поражения зубов кари-есом (КПУ), заболеваний пародонта (индекс ПИ), уровня гигиены полос-ти рта (по индексу OHI-S (Green J.C., Vermillion J., 1969)), а также уста-навливалась распространенность аномалий отдельных зубов и зубных рядов, аномалий прикуса.

В качестве контроля служило ис-ходное состояние зубов и пародонта у африканских и азиатских студен-тов по прибытию в Россию, данные которых хранятся в историях болез-ней, оформленных по приезду в Рос-сию в профилактории РУДН.

Выявление возможных дезадап-тирующих факторов социально-ги-гиенического характера у иностран-ных студентов в связи с приездом в Россию производили на основании специально разработанной анкеты. Кроме того, при помощи анкетиро-вания были выявлены вредные при-вычки, имеющиеся у иностранных студентов.

РеЗУльТаТЫ иССлеДОВаНияДанные анкетирования выявили,

что в связи с переездом в Россию у иностранных студентов происхо-дят существенные изменения в ре-жиме питания. За годы пребывания в России происходит изменение в условиях быта: отмечается сниже-ние времени сна, дневного отдыха на всех курсах, умственный труд су-щественно увеличивается на первых и выпускных курсах. На общее со-стояние студентов влияют климати-ческие условия города Москвы.

Обследование ВНЧС выявило, что у 13 студентов из 100 имелась раз-личная патология в артикуляционной функции ВНЧС. Достоверных разли-чий в распространенности данной патологии между студентами нами не обнаружено.

При обследовании I группы студентов получены следующие данные:

•Оценка гигиены полости рта в среднем удовлетворительна: 1,2.

•Поражения слизистой оболочки полости рта (хронический рециди-вирующий герпетический стоматит и хронический рецидивирующий афтозный стоматит) у студентов из Африки: 7,2%.

•Из заболеваний пародонта чаще наблюдали гингивиты: 18,2%.

•Средняя частота заболевае-мости кариесом: 91% (преимущес-твенно им страдают женщины). По данным анкетирования выявлено, что студенты, прибывшие из Афри-ки, отмечают увеличение заболева-емости кариесом после переезда в Россию.

•Удаленные зубы встречались в 10 случаях: 19%, из анамнеза было выявлено, что зубы были удалены вследствие осложненного кариоз-ного процесса.

•Различные патологии прикуса: 21,8%.

•У 83% исследуемых первой груп-пы наблюдались некариозные пора-жения.

При обследовании II группы студентов получены следующие данные:

•Оценка гигиены полости рта в среднем удовлетворительна: 1,4.

•Заболевания слизистой оболоч-ки полости рта встречаются те же самые, что в I группе (хронический рецидивирующий герпетический стоматит и рецидивирующие афты): 7,2%.

•Очень часто встречались раз-личные заболевания пародонта (ка-таральный гингивит, генерализован-ный пародонтит): 54%.

•Частота заболеваемости карие-сом: 40%.

•Удаленные зубы встретились у трех студентов: 6,6%.

•Различные патологии прикуса: 40%.

•У 60% наблюдались некариоз-ные поражения.

В данной группе по результатам анкетирования не выявлено значи-тельных изменений патологий твер-дых тканей зубов, но студенты от-мечают увеличение заболеваемости пародонта после переезда в Россию. В данной группе нет резких измене-ний среди заболеваемости мужчин и женщин.

Следует также отметить, что у лиц со смуглой окраской кожи или чернокожих альвеолярная часть де-сны покрыта темно-коричневыми пятнами без четких границ, иногда сочетающимися с аналогичной пиг-ментацией на слизистой оболочке языка, данная пигментация – физио-

Таблица 1Состав обследованных студентов по полу и исходному

проживанию

Контингент Студенты Африки Студенты Юго-Восточной Азии

Студенты РФ Всего

Пол М Ж М Ж М Ж

Кол-во 30 25 26 19 25 25 150

��



логическая, в лечении не нуждается (Л. А. Цветкова с соавт., 2006).

При обследовании III контрольной группы получены следующие дан-ные:

•Гигиена полости рта удовлетво-рительна: 1,6.

•Заболевания слизистой оболоч-ки полости рта: 4%.

•С заболеваниями пародонта встречались в семи случаях: 14%.

•Частота заболеваемости карие-сом: 44%.

•Удаленные зубы встретились у пяти студентов: 10%.

•Различные патологии прикуса встречались у 20%.

•Некариозные поражения в дан-ной группе не обнаружили.

ВЫВОДЫТаким образом, в результате про-

веденных обследований (сбор анам-неза, данные анкетирования) выяв-лено, что:

•Стоматологическая заболевае-мость иностранных студентов зна-чительно увеличивается после пере-езда в Россию.

•Студенты, прибывшие из аф-риканских стран, чаще жалуются на заболевания твердых тканей зубов, при этом максимальный прирост ка-риеса наблюдается у студентов вы-пускных курсов.

•Студенты, приехавшие из Юго-Восточной Азии, чаще других стал-киваются с патологией пародонта.

По данным анкетирования, приезд в Россию сопровождается для боль-шинства иностранцев существен-ными изменениями в режимах дня и

питания. Установлено уменьшение физической нагрузки, длительнос-ти сна и дневного отдыха, усиление умственной нагрузки. В режиме питания у иностранных студентов, обучающихся в России, резко сни-зилось потребление свежих овощей и фруктов, специй, в рационе от-сутствуют традиционные сладости, увеличилось потребление хлеба, са-хара, кондитерских изделий.

Полученные результаты изучения распространенности и интенсивнос-ти стоматологических заболеваний у студентов будут использоваться для проведения лечебно-профилакти-ческой работы и мониторинга стома-тологического здоровья студентов.

На стоматологическом приеме необходимо не только давать сту-денту рекомендации по питанию и гигиене полости рта, но и обращать внимание учащегося на взаимосвязь стоматологических заболеваний с вредными привычками, такими как курение, употребление алкоголя и низкая физическая активность чело-века, подчеркивать важность веде-ния здорового образа жизни.

Используя данные проведенного обследования, в рекомендации для врачей и студентов нужно включить лечебно-профилактические меропри-ятия относительно основных стомато-логических заболеваний, в том числе:

1) санитарно-просветительную работу;

2) рекомендации по питанию и ги-гиене полости рта;

3) санацию полости рта;4) профессиональную гигиену по-

лости рта;

5) герметизацию фиссур зубов (по показаниям);

6) назначение витаминных комп-лексов с кальцием, для нормального клеточного метаболизма и трофики тканей, поддержания таких важных функций как рост и регенерация тканей, иммунологическая реактив-ность организма.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1.КузьминаЭ.М..Ситуационный

анализ стоматологической заболевае-мостикакосновапланированияпро-грамм профилактики: Автореф. дис.…д-рамед.наук.–М.,1995.–46с.

2.Цветкова Л. А., Арутюнов С.Д.,ПетроваЛ.В.,ПерламутроваЮ.Н. Заболевания слизистой оболочкиртаигуб.–М.,2006.–С.158-159.

3.Улитовский С. Б. Индивиду-альнаягигиеническаяпрограммапро-филактики стоматологических забо-леваний.–Н.Новгород, 2003.–С.64-75.

4.Агаджанян Н. А., Баевский P.M.,БерсеневаА.П.Проблемыадап-тации и учение о здоровье. – М.,2006.–С.15-27.

5.ЛукиныхЛ.М. Профилактикаосновных стоматологических заболе-ваний в условиях района крупногоиндустриальногогорода:Дис.…д-рамед.наук,2000.

6.Есимов А. Ж. Разработка ивнедрениекомплексныхметодовпро-филактики и лечения основных сто-матологических заболеваний в усло-вияхадаптации.–М.,1991.


Рис. 1. Структура выявленных заболеваний у исследуемых студентов1 – поражения слизистой оболочки полости рта; 2 – частота заболеваемости кариесом; 3 – заболевания пародонта;

4 – различные патологии прикуса; 5 – некариозные поражения; 6 – удаленные зубы.

РезюмеНезависимо от возраста пациента с врожденной расщелиной верхней губы и неба, глав-

ная задача хирурга – восстановление анатомической формы и адекватной функции твердого и мягкого неба. Пластичность мягкого неба, чаще в младенческом возрасте, имеет большое значение в этой ситуации. Ткани мягкого неба подвергаются воспалительным, склеротичес-ким изменениям и дистрофии с увеличением возраста ребенка. Адекватное хирургическое и ортодонтическое лечение помогает предотвратить вторичные деформации челюстей, норма-лизовать рост и развитие верхней челюсти. Чтобы восстановление прошло наиболее эффек-тивно, лечение оптимально провести в период раннего детского возраста. В данной статье рас-сматриваются клинические аспекты применение абсорбирующего гемостатического раневого покрытия «ТахоКомб» при хирургических вмешательствах по поводу врожденной расщелины верхней губы и неба в раннем детском возрасте.

Ключевые слова: расщелина верхней губы и неба, уранопластика, «ТахоКомб».

AbstractIrrespective of age of the patient with congenital cleft palate and lip, main task of the surgeon

– restoration of the anatomic form and normal function of the hard and soft palate. The plasticity of the soft palate, which is more in young age, has the important meaning in this situation. The soft palate tissue are exposed of inflammatory, sclerotic changes and disthrophya with increase of child age. Moreover, adequate surgical and orthodontic treatment helps to prevent jaws secondary deformations, to normalize growth and development of the top jaw. That the restoration has passed most effectively, treatment optimum to lead during early children’s age. In given article the clinical aspects application of absorbtion hemostatic wound covering TaсhoComb are examined at surgical operations concerning an congenital cleft palate and lip in early children’s age.

Key words: congenital cleft palate and lips, uranoplasty, TaсhoComb.

«ТахоКомб» для ранней уранопластикиУ.Ф. ИБРАГИМОВ****

Н.Э. МАХКАМОВА**, к.м.н., доц. Ш.М. ХАСАНОВ*, к.м.н.

Р.А. АМАНУЛЛАЕВ***, д.м.н.М.Э. МАХКАМОВ*, д.м.н., проф.

*Кафедра хирургической стоматологии Ташкентской медицинской академии**Кафедра ЛОР-болезней Ташкентской медицинской академии

***Республиканский научно-практический центр реабилитации детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области

****Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ташкента, Республика Узбекистан

Using of TaсhoComb for uranoplastyU.F. ibragiMoV, N.E. MaKhKaMoVa,

sh.M. KhasaNoV, r.a. aMaNUllaEV, M.E. MaKhKaMoV

Рождение ребенка с расщели-ной верхней губы и неба (ВРГН) наносит психическую травму в

первую очередь матери, что вызы-вает тяжелые эмоциональные пере-живания. Нередко у нее развивается вторичная гипогалактия с последую-щим полным прекращением лакта-ции еще в родильном доме. Психика матери получает дополнительную

травму по мере появления гнусавос-ти у ребенка и осознания им своего недостатка. В основном авторы от-мечают, что при наличии этой па-тологии нарушается акт сосания и глотания, что проявляется с перво-го дня жизни ребенка. В результате происходит раздражение слизистой полости носа, наблюдается гипер-трофия носовых раковин, питание

становится неполноценным, снижа-ется масса тела, замедляется рост и развитие ребенка. Повышению частоты заболеваемости таких де-тей способствует и нарушение ды-хания, что приводит к заболеваниям верхних дыхательных путей и хрони-ческим пневмониям (Махкамов Э. У., 1981; Карпова Е. И. 1995; Махка-мов М. Э., 2002 и др.). С возрастом


��

Препарат

��


Препарату детей с врожденной расщелиной губы и неба возникают значитель-ные, нередко необратимые измене-ния в ЛОР- органах, особенно отиты, которые являются одной из причин понижения слуха, что значительно затрудняет исправление дефектов речи после операции на небе (Се-менченко Г. И. c соавт., 1968; Но-воселов Р. Д., 1997; Давыдов Б. Н., 2000; Aylsworth A. S., 1985; Bardach J., Salyer K. E., 1991).

Наиболее дискутируемым воп-росом является определение опти-мального возраста для хирургичес-кого лечения детей с врожденными пороками развития лица и челюс-тей.

Оберегая психику родителей и стремясь к нормализации роста тканей и функции верхней губы, не-которые хирурги предлагают вы-полнять хейлопластику в период новорожденности, то есть в первый месяц жизни ребенка (Фролова Л. Е., 1974; Каспарова Н. Н., 1972; Се-менченко Г. И., 1984; Давыдов Б. Н., 2000; Aylsworth A. S., 1985; Bardach J., Salyer K. E., 1991 и др.).

Необходимо отметить, что для получения оптимального анатома – функционального результата не-маловажное значение имеет оп-ределение сроков хирургического вмешательства в зависимости от тя-жести патологии.

Ряд авторов справедливо отмеча-ют, что раннее хирургическое лече-ние ВРГН является профилактичес-ким фактором, предупреждающим сопутствующие заболевания ребен-ка.

Независимо от возраста больного ребенка с врожденной расщелиной неба (ВРН), главной задачей хирурга является восстановление анатоми-ческой формы и адекватной функ-ции твердого и мягкого неба. При этом немаловажное значение имеет пластичность мягких тканей неба, более выраженное у новорожденных и у детей первых месяцев жизни, так как с возрастом ткани мягкого неба у ребенка претерпевают воспали-тельно-дистрофические и склеро-тические изменения (Махкамов Э. У., 1981; Давыдов Б. Н., 2000; D.R. Dickson, 1973, и др.).

Кроме того, рациональные мето-ды хирургической и ортодонтической коррекции позволяют предупредить вторичную деформацию зубоче-люстной системы, нормализовать рост и развитие верхней челюсти.

В решении этих задач главную роль играет организация реабилитацион-ной службы детям раннего возрас-та (Махкамов Э. У., 1981; Махкамов М. Э., 2002; Амануллаев Р. А., 2005; Furlow L. T., Williams W. N., Eisenback C. R., Bzoch K. R., 1982).

Особые трудности возникают при реабилитации больных с дефектами твердого и мягкого неба. Несмот-ря на большое количество хирур-гических методик по устранению дефектов неба, авторы (Фролова Л. Е., Махкамов Э. У., 1981; Харьков Л. Ф., 1982; Мамедов Ад. А., 1998) от-мечают развитие анатомо-функцио-нальных нарушений. Это связано, с одной стороны, с несовершенством выбранной методики, с другой сто-роны, с радикальностью и травма-тичностью операции.

Анализ многочисленных способов уранопластики свидетельствуют о том, что современные методы хи-рургического лечения врожденной расщелины неба позволяют прово-дить раннюю реабилитацию пациен-тов с ВРГН, но по своей технической сложности, большому объему мани-пуляций и травматичности пока не удовлетворяют требованиям, предъ-являемым к раннему оперативному лечению.

Целью данного исследования было внедрение гемостатического материала «ТахоКомб» при хирур-гическом лечении детей с врожден-ной расщелиной неба и тем самым – уменьшение травматичности опе-рации.

За период с 2004-го по 2006-й годы в отделении хирургической стоматологии КБСМП г. Ташкента и в частной стоматологической кли-нике Alisher tibbiyot на стационарном лечении находилось 196 ребенка со сквозной, изолированной односто-ронней и двусторонней расщелиной губы и неба. При проведении этап-ных операции 60 больным с расще-линой неба оперативное вмешатель-ства проводили с использованием абсорбирующего гемостатического материала производства Австрии «ТахоКомб». «ТахоКомб» по структу-

ре состоит из коллагеновой основы, покрытой тремя компонентами – че-ловеческий фибриноген, тромбин, протеин; и все это покрывается ви-тамином В2.

Больные были распределены на четыре группы. Первую группу со-ставляли больные с врожденной расщелиной неба IIIа степени, со скрытой расщелиной твердого неба до 1 см. Вторая группа – больные с расщелиной неба IIIа и IIIб степени, которым проводили двухэтапную уранопластику. Третья группа состо-яла из больных с расщелиной неба IIIа и IIIб степени, которым проводи-ли уранопластику с выкраиванием лоскута с фрагмента твердого неба. В четвертой группе больным с рас-щелиной неба IIIа и IIIб степени про-водили уранопластику без выкраи-вания лоскута (табл. 1).

Скрытую часть расщелины неба у больных первой группы устраня-ли сшиванием носовой слизистой. После завершения операции вело-пластика открытую рану на твердом небе покрывали предлагаемым ма-териалом (n = 6).

Преимуществом применения «Та-хоКомб» у больных с изолированной расщелиной неба является то, что достигается минимальное повреж-дение тканей твердого неба. В свя-зи с этим данной методикой можно проводить велопластику в раннем периоде жизни, до начала развития речи, что в последующем облегчает работу логопеда.

После первичной пластики верх-ней губы и мягкого неба (велоплас-тики) с сужением глоточного кольца восстанавливаются анатомия губы и мягкого неба и, соответственно, функции этих органов, что благопри-ятно влияет на рост и развитие всех мышечных и костных структур сред-ней зоны лица и в частности верхней челюсти. Вследствие этого дефект твердого неба шириной 10-15 мм через полтора-два года уменьшает-ся настолько, что остается незначи-тельная щель между фрагментами. При проведении второго этапа у таких больных (пластика переднего

Таблица 1

Степень Велопластика Пластика переднего

отдела неба

Уранопластика с выкраивани-

ем лоскута

Уранопластика без выкраива-

ния лоскута

IIIа 6 3 11 14

IIIб 12 9 5

отдела неба) разрез на слизистой оболочке неба проводится с отсту-пом от края расщелины на 5-7 мм. Слизисто-надкостничный лоскут, от-делив от края щели, опрокидываем на 1800 и ушиваем погружными аб-сорбирующими швами. Остаточную рану на твердом небе, откуда пере-вернут лоскут для восстановления целостности слизистого носа, за-крывали абсорбирующим раневым покрытием «ТахоКомб» (n = 15). Ат-равматичность предлагаемой мето-дики по отношению к мягким тканям и особенно к кости увеличивает воз-можности этого способа и позволяет шире внедрять его в практику.

У больных третей группы проводи-ли обычную уранопластику по Фроло-вой-Махкамову, но для закрытия ра-невой поверхности на твердом небе использовали «ТахоКомб» вместо тампона, смоченного йодоформом (n = 20). Приклеенную «ТахоКомб» нужного размера придавливали за-щитной пластинкой, что придавало небу правильную форму. Пластинку снимали на 3-4 сутки, после снятия пластины «ТахоКомб» плотно фикси-ровали к раневой поверхности неба, и к 8-10 суткам наблюдалась эпите-лизация с восстановлением релье-фа слизистой неба.

Детям, у которых еще не проре-зались зубы, уранопластику прово-дили более щадящим способом, без выкраивания лоскута из твердого неба. Этим самим уменьшали трав-матизацию ростковой зоны твердо-го неба. Носовую слизистую уши-вали обычными откидными швами, мягкое небо восстанавливалось как обычно при уранопластике, а ране-вую поверхность на твердом закры-вали «ТахоКомбом» (n = 19).

При обычном введении послеопе-рационной раны в области твердого неба после удаления турунд с йодо-формом на 4-5 сутки имеется крово-точащая раневая поверхность, кото-

рая постепенно покрывается тонким слоем фибрина. Эпителизация на-ступает к концу четвертой недели с образованием грубо волокнистой рубцовой ткани.

Через 3-4 месяца после операции у больных после использования аб-сорбирующего раневого покрытия «ТахоКомб» эпителизация раневых поверхностей завершается чрез-вычайно благоприятно. Нет четких границ между бывшими слизисто-надкостничными лоскутами и вновь образовавшейся слизистой, которая сама по себе была гладкой и блестя-щей. Небо по конфигурации прибли-жается к куполообразному.

На основании полученных дан-ных мы считаем целесообразным использование абсорбирующего раневого покрытия «ТахоКомб» при устранении врожденной расщелины неба, особенно при проведении его в ранний период жизни.

СПиСОК иСПОльЗОВаННОйлиТеРаТУРЫ1.Амануллаев Р. А. Совершенс-

твование медицинской реабилита-ции детей с врожденной расщелинойверхней губы и неба в РеспубликеУзбекистан: Автореф. дис.… д.м.н.–Ташкент,2005.

2.Давыдов Б. Н. Хирургическоелечение врожденных пороков лица.–Тверь,2000.

3.Карпова Е. И. Хирургическоеустранение врожденных и послеопе-рационных дефектов неба с исполь-зованием аллогенной плацентарнойткани:Автореф.дис.…к.м.н.–Ека-теринбург,1995.

4.Каспарова Н. Н. Основы пла-нирования пластики верхней губы удетейсврожденнымиполнымидвус-тороннимирасщелинамигубы,альве-олярногоотросткаинеба//Стома-тология.1972.№4.Т.51.С.52-54.

5.Мамедов Ад. А. Комплекснаяреабилитация больных с небно-гло-

точной недостаточностью и наруше-ниемречипослеуранопластики:Дис.… д-ра. мед. наук. – Екатеринбург,1998.

6.МахкамовЭ.У.Ранее лечениедетей с врожденнойрасщелинойвер-хнейгубыинеба:Дисс.…д-рамед.наук.–М.,1981.–С.174-207.

7.МахкамовМ. Э. Дифференци-альная лечебно-профилактическаятактика при лечении детей с ВРГН:Автореф. дис. … д.м.н. – Ташкент,2002.

8.Новоселов Р.Д., Гладкий А.П.Эмбриологическиепредпосылкипато-генезаврожденныхрасщелинверхнейгубы//Стоматология.1985.№3.С.6-9.

9.СеменченкоГ.И.,ВакуленкоВ.И.Врожденные несращения верхнейгубыинеба.–Киев,1968.–С.4-73.

10. ФроловаЛ.Е.Новыеметодыкомплексного лечения детей с врож-денной расщелиной губы и неба //В кн.: Экспериментальная и клини-ческаястоматология,1978.Т.8.–С.53-56.

11. Харьков Л.Ф. Хирургичес-коелечениеврожденныхнесращенийнеба.–Киев,1992.–С.6-21.

12. Aylsworth A.S. Geneticconsiderationsincleftsofthe lipandpalate.ClinPlastSurg1985;12:533-542.

13. Bardach J., Salyer K. E.Cleftpalate repair//InBardachJ.,SalyerK.E.(ed.)SurgicalTechniquesinCleftLipandPalate,2nded.–St.Louis:Mosby-Yearbook,1991.

14. DicksonDR:Anatomyofthe normal and cleft palate eustachiantube. Ann Otol Rhinol Laryngol 85(Suppl25):25-29,1976.

15. FurlowL.T.,WilliamsW.N.,Eisenback C.R.,BzochK.R.Alongtermstudyontreatingvelopharyngealinsufficiency by teflon injection //CleftPalate J.1982.№19.Р.47-56.



��

Препарат

Журнал

«Стоматология детСкого возраСтаи профилактика»

подписной индекс 64229в каталоге «Пресса России-2008»

2008, 1 Стоматология детского возраста и профилактика

��

1


��

Событие

По итогам Круглого стола на тему: «Необходимость оказания качественной медицинской стоматологической помощи детям в городе Москве»

15 ноября с.г. в Конференц-зале Московской торгово-промышлен-ной палаты состоялся Круглый стол на тему: «Актуальность и необходи-мость оказания качественной меди-цинской стоматологической помощи детям в городе Москве». Органи-заторами мероприятия выступили Гильдия медицинских товаров и ус-луг Московской ТПП и сеть семейных стоматологических клиник «Алена» в г. Москве.

Круглый стол проводился под эги-дой реализации программы 2007 года «Год ребенка», в рамках которой особое внимание уделяется мерам, направленным на качественное улуч-шение медицинской помощи детям.

Напутствие участникам Круглого стола передал Председатель Прав-ления Московской ТПП Ю.И. Котов, который предложил провести этот Круглый стол под девизом: «Здоро-вые дети сегодня – благополучная Россия завтра».

В Круглом столе приняли участие: Главный детский стоматолог Депар-тамента здравоохранения г. Моск-вы, доцент кафедры профилактики стоматологических заболеваний Московского государственного ме-дико-стоматологического универси-тета (МГМСУ), кандидат медицинских наук С.А. Васина, Президент Стома-тологической Ассоциации России, заместитель директора Централь-ного института челюстно-лицевой хирургии, доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ В.Д. Вагнер, доцент кафедры профи-лактики стоматологических заболе-ваний, кандидат медицинских наук, главный специалист Департамента семейной и молодежной политики Управления Центрального адми-нистративного округа г. Москвы Г.А. Егорова, Председатель Московской общественной благотворительной организации «Объединение семей ЦАО» С.Л. Колобов представители Московской торгово-промышленной палаты, руководители частных сто-матологических клиник г. Москвы, представители ведущих страховых компаний, представители московс-ких частных и государственных сто-матологических клиник, другие при-глашенные лица.

Вела Круглый стол Председатель Гильдии производителей медицинс-ких товаров и услуг М.Т. Чугунова.

На Круглом столе были заслуша-ны доклады участников по вопросам: организации работы детских стома-тологических учреждений Москвы частного и государственного зве-на, проблемам стоматологической отрасли, а также ее достижениям, взаимодействия ведущих страховых компаний и частных стоматологи-ческих клиник в области оказания ус-луг по детской стоматологии в рам-ках программ ДМС, предоставления стоматологической помощи детям из малообеспеченных и многодет-ных семей.

Участниками Круглого стола в рамках обсуждаемой темы была вы-

двинута инициатива проведения в Москве проекта по оказанию соци-альной помощи детям из многодет-ных семей в целях получения ими качественной стоматологической помощи в частных стоматологичес-ких клиниках г. Москвы под рабочим названием «Детская стоматология». В докладе финансового директора сети семейных стоматологических клиник «Алена» Т.В. Фрулевой была представлена общая схема реали-зации данного проекта (тексты всех докладов Круглого стола прилагают-ся).

Заседание Круглого стола про-должила дискуссия участников по обсуждаемым вопросам детской стоматологии и организации проек-та «Детская стоматология».

Результатом проведения Круглого стола явилось решение его участни-ков о создании рабочей комиссии по подготовке: предложений в Прави-тельство Москвы и Московскую Го-сударственную Думу о проведении проекта «Детская стоматология» в г. Москве, а также обращения в Прави-тельство Москвы по вопросу пропа-ганды профилактических мер в об-ласти детской стоматологии среди населения Москвы.

Центр по связям с общественнос-тью МТПП

Контактное лицо: Елена Барашева, гл. специалист

по связям с общественностьюТел.: 661 04 74e-mail: [email protected]

Профилактика зубочелюстных аномалий у детей в раннем возрасте

Рольф Хинц, проф., herne (Германия)

Preventive maintenance of dentoalveolar anomalies at children in early age

rolF hiNz

Стоматология будущего должна состоять из профилактики, ран-ней диагностики и превентивного лечения. С этим соглашаются на-ука, врачи, страховые компании и государственные структуры. Эф-фективность групповой и индиви-дуальной профилактики заметно сказывается на снижении заболе-ваемости кариесом.

За прошедшие годы на профилак-тику кариеса в Европе было потраче-но около 500 млн евро, в то время как на ортодонтическую профилактику, которая позволила бы сэкономить эти расходы на 1,3 млрд евро, для той же возрастной группы было затраче-но всего 3 млн евро. И эта сумма еще раз сократилась после очередной экономической реформы в 2004 году.

Проявляющиеся в раннем возрас-те нарушения в развитии зубочелюс-тной системы (а это примерно две трети всех ортодонтических заболе-ваний) можно и необходимо предо-твращать путем ранней профилак-тики. К приобретенным аномалиям развития ЗЧС относятся:

– открытый прикус (как следствие вредных привычек сосания),

– сагиттальная щель (на фоне протрузии резцов),

– сагиттальная щель (при суже-нии верхней челюсти и дистальном прикусе),

– локальная деформация зубно-го ряда (вследствие вредных привы-чек),

– перекрестный прикус в пере-днем или боковых отделах,

– преждевременная потеря мо-лочных зубов.

Причиной подобных аномалий яв-ляются вредные миофункциональные привычки детей, а именно: привычка сосать палец или соску-пустышку, от-сутствие нормального смыкания губ, слабая круговая мышца рта, ротовое дыхание и инфантильное глотание. Исходя из этого закономерен вопрос:

в какой степени можно предотвратить подобные аномалии при помощи ран-ней профилактики?

Ортодонтическая профилактикаПрофилактика ортодонтических

нарушений должна начинаться с кур-сов будущих мам, которых необходи-мо убедить не только в профилактике кариеса, который может передаться ребенку, но и помочь избежать небла-гоприятных факторов, влияющих на формирование зубочелюстной сис-темы.

Принцип «профилактика в каждом возрасте» заложен в основу работы стоматологов Германии и находит свое отражение в широком использо-вании информационных брошюр для пациентов и профилактических сто-матологических паспортов, содержа-щих информацию о простых профи-лактических мерах, начиная с первых дней жизни ребенка.

Сосательный рефлекс, удовлетво-ряемый через тактильный контакт губ, языка и гортани с пустышкой является врожденным и очень важен для малы-ша. Поскольку новорожденный ребе-нок с 6 до 12 недель уже умеет целе-направленно двигать ручками, то путь пальчика в рот недалек. До того как ребенок начнет удовлетворять свою потребность сосать пальчик, необхо-димо посоветовать родителям соот-ветствующую возрасту пустышку.

Привычка сосания, физиологичес-ки обоснованная на первом году жиз-ни, не исчезнув к двухлетнему воз-расту, может привести к деформации зубных дуг в вертикальном и сагит-тальном направлениях. При этом вре-мя критического воздействия посто-ронних предметов на формирование зубочелюстной системы составляет шесть часов в день.

Смена детских привычек происхо-дит естественно и поэтапно, но иног-да из-за недостатка внимания к ре-бенку (или же чрезмерного внимания к нему) этот естественный процесс может нарушиться. В подобных слу-

чаях сосательный рефлекс закреп-ляется у ребенка, как защитная реак-ция, и впоследствии может привести к развитию таких детских неврозов, как заикание или даже ночное недер-жание мочи. Исследования показали, что от привычки сосать пустышку в большинстве случаев малыша мож-но отучить до трех-четырех лет. При-вычка же сосать палец иногда длится вплоть до школьного возраста.

Вредные детские привычки меша-ют нормальному физиологическому развитию и ведут к формированию аномалий зубочелюстной системы. К этим вредным привычкам относят-ся: сосание пальцев, пустышек или других посторонних предметов, за-кусывание губ и языка, подсасывание губы или щеки, дыхание ртом и ин-фантильное глотание.

Отвыкнуть от этих привычек сам ребенок зачастую не может, так как они имеют биомеханические причи-ны. Нередко таким детям необходима помощь психотерапевта.

Кроме того, пустышка зачастую используется родителями не столь-ко для удовлетворения сосательно-го рефлекса ребенка, сколько ради собственного покоя. Как показывает практика, вредные привычки чаще возникают у детей, ощущающих де-фицит внимания со стороны роди-телей, а сосание пустышки, пальца и другие вредные привычки – лишь спо-соб компенсировать этот дефицит.

О том, какая форма пустышки предпочтительней, производители и разработчики спорят уже не первое десятилетие. До недавнего времени ортодонты нередко рекомендовали пустышки модели NUK, которую пред-ложили еще в 50-х годов прошлого века врачи Мюллер и Бальтерс. Впер-вые появившись на рынке, эта модель вызвала всеобщее одобрение педи-атров и ортодонтов. Она заявлялась разработчиками как «формирователь челюсти», в связи с чем предлагалось четыре размера данной модели для

��




�0

Ортодонтиястимуляции развития зубочелюстной системы у детей разного возраста.

Разработчики утверждали: «когда ребенок сжимает языковую часть со-ски, ее расширяющее давление по-могает правильному формированию верхней челюсти». Они отмечали так-же позитивное влияние применения таких сосок на формирование нижней челюсти и особо подчеркивали, что даже у ребенка с открытым прикусом язык, благодаря смыканию губ, не должен попадать в промежуток меж-ду зубными рядами.

Даже такие авторы как Ашер и Рай-хенбах представляли новую пустышку NUK, как абсолютно безвредную и по-лагали, что ее применение способс-твует процессам естественной са-морегуляции в растущем организме. Они рекомендовали ее как эффек-тивное профилактическое средство и предлагали использовать в молочном прикусе для превентивного лечения уже возникших нарушений прикуса.

По существу, форма пустышки NUK с тех пор не изменилась. В настоя-щее время в Германии производят-ся пустышки трех размеров. Самые большие по размеру «формировате-ли челюсти» после многочисленных протестов (в том числе и автора этой статьи) были, наконец изъяты из про-дажи. Несомненно, эта модель пус-тышки когда-то была существенным шагом вперед, но любая соска или пустышка при многочасовом исполь-зовании приводит к деформации зуб-ных рядов и челюстных костей. Поэ-тому подобные заявления, при всем уважении, просто неправомерны.

С точки зрения ортодонта, любая пустышка или соска, которую предла-гают в аптеках, создает помеху в раз-витии передних зубов, Происходит это в результате разобщения прикуса из-за слабого, но постоянного давле-ния шейки пустышки на зубы фрон-тального отдела. У пустышек NUK, как и у всех прочих моделей, есть общий большой недостаток конструкции – круглая и широкая шейка, создаю-щая помеху смыканию центральных резцов. Давление шейки пустышки при длительном использовании ведет к формированию открытого прикуса во фронтальном отделе, а также к на-рушению развития нижней челюсти. Кроме того, неправильное положе-ние языка может привести к появле-нию храпа и даже апноэ (остановке дыхания во сне) у ребенка.

Независимо друг от друга, автор этой статьи и детский стоматолог

Брокхаус задумались над новой, ме-нее вредной формой пустышки, осо-бенно над формой шейки, распола-гающейся между передними зубами. В результате была разработана при-нципиально новая модель пустышки, которая действительно способствует профилактике ортодонтических нару-шений у детей в молочном прикусе. Новая модель, получившая название DentiMaxx (Novatex GmbH, Германия), отличается особо тонкой шейкой и имеет специальную ступеньку для правильного взаиморасположения резцов. Новая пустышка выпускается в двух размерах – первый предназна-чен для младенцев до 9-10 месяцев, второй – для малышей с уже проре-завшимися зубами.

На сегодняшний день модель DentiMaxx является оптимальной для снижения риска возникновения зу-бочелюстных аномалий. Уплощенная снизу и выпуклая сверху широкая го-ловка пустышки при сосании плотно прилегает к небу, позволяя ребенку тренировать правильное положение языка в полости рта, способствующее естественному расширению свода верхней челюсти. При этом давление, оказываемое на верхнюю челюсть из-нутри, распределяется максимально равномерно. При уже наметившемся открытом прикусе форма пустышки DentiMaxx препятствует прокладыва-нию языка между зубными рядами, что способствует закрытию прикуса и саморегуляции аномалии. Выпуклая внешняя пластина пустышки плотно прижимается при сосании к губам, обеспечивая, таким образом, пра-вильное положение пустышки во рту, а два отверстия для воздуха, распо-ложенные по краям пластинки, дают дополнительную безопасность в при-менении.

Однако важно помнить, что любая пустышка при длительном постоян-ном использовании способна при-вести к деформации зубных рядов и нарушениям челюстно-лицевого развития ребенка. Поэтому даже при использовании пустышки ортодонти-ческой формы важно, чтобы ребенок отказался от нее после двухлетнего возраста.

Отвыкнуть от вредной привычки сосания пустышки в два года вполне реально. Но для этого недостаточно повышенного внимания к ребенку, и неправильным было бы просто отоб-рать у малыша соску или запретить сосать палец. Ребенку необходима психологическая замена. До послед-

него времени она существовала толь-ко для детей от трех лет – в виде прос-той вестибулярной пластинки. Для детей, не достигших этого возраста, альтернативы пустышке не было, в то время как процесс саморегуляции более вероятен как раз у детей в воз-расте от двух до трех лет. После трех лет вероятность саморегуляции зна-чительно снижается.

Чтобы заполнить этот пробел в се-рии профилактических средств, мы разработали новую разновидность профилактических пластинок – элас-тичную пластинку Stoppi®, которая предлагается детям в качестве заме-нителя при длительном сосании пус-тышки или пальца уже с двухлетнего возраста для скорейшего и безболез-ненного отвыкания ребенка от этих вредных привычек.

Профилактическая пластинка Stoppi® производится из медицин-ского гипоаллергенного силикона и имеет боковые площадки для наку-сывания в виде прочных силиконовых перемычек, благодаря которым плас-тинка удобно размещается во рту, не опрокидывается и эффективно пре-дотвращает компрессию верхнего ряда зубов при засасывании. Если у ребенка уже наметился открытый прикус, при использовании профи-лактической пластинки Stoppi® он закроется естественным образом, поскольку резцам ребенка ничто не мешает смыкаться.

Таким образом, и в период молоч-ного прикуса теперь можно рекомен-довать свои стандартные средства профилактики, позволяющие предо-твратить возникновение серьезных ортодонтических нарушений уже в самом раннем возрасте.

Вестибулярная профилактическая пластинка Stoppi® занимает, следо-вательно, вторую ступеньку условной лестницы профилактических средств, каждое их которых наиболее эффек-тивно в определенном возрасте для предотвращения и превентивной коррекции зубочелюстных аномалий у детей.

Четвертую ступень профилакти-ческой лестницы занимают преорто-донтические трейнеры, помогающие корректировать миофункциональные нарушения у детей в сменном при-кусе, благодаря правильному пози-ционированию языка и снятию избы-точного давление щек, губ и языка на зубные ряды. Они также помогают прорезающимся зубам занять пра-вильную положение.

dentistry childhood and prevention

Documents

children dispanserisation

children dentistry

dispanserisation system

children quantity

children dentists

expense of reduction

healthy groups

expense of preservation