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DEPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE

DEPARTMENT OF COMMUNITY HEALTH

HÔPITAL G E N E R A L D E M O N T R E A L • T H E M O N T R E A L G E N E R A L HOSPITAL

NSPQ - M o n t r é a l

6 4 7 3

CENTRE DE DOCUMENTATION

Direction do la Santé publique de la Montérégie Complexe Cousineau

5245, boulevard Cousineau, bureau 3000 Saint-Hubert, Québec

J3Y 6J8

DEPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE S DEPARTMENT

OF COMMUNITY HEALTH 1597, avenue des Pins ouest, Montréal H3G 1B3 tél. 937-9231

• DOSSIER DE CLINIQUE DES ENFANTS DE 0 A 5 ANS

• GUIDE D'UTILISATION DU DOSSIER

INSTIT13I NATIONAL DE SANTÉPIJBLIQUE Dt QUÉBEC m aKrRED&DoaJMOT

boktbêal

HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL • THE MONTREAL GENERAL HOSPITAL un hôpital d'enseignement • université McGill University • a Teaching Hospital

DEPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE S


1597, avenue des Pins ouest, Montréal H3G 1B3 tél. 937-9231

SANTE MATERNELLE. ET INFANTILE PETITE ENFANCE

DOSSIER DE CLINIQUE DES ENFANTS DE 0 - 5 ANS

1ERE EDITION ETE 1984


AVANT-PROPOS

Nous apprécierions que l'adaptation ou l'usage ,

• i

en entier ou en partie de ce document soit crédité

aux auteurs. ^

INTRODUCTION

Le p r é s e n t d o s s i e r a été c o n ç u dans le but d'offrir aux intervenants en santé communautaire un outil pour la rédaction du dossier de clinique des enfants de 0 & 5 ans. Cet outil permet d'assurer un meilleur suivi de l'enfant en évitant les questions redondantes, en assurant la continuité de l'information d'une visite à l'autre et en adaptant l'information à l'âge spécifique de l'enfant.

La clarté des notes du dossier permet à l'équipe multi-disciplinaire un suivi conjoint plus harmonieux. Un dossier bien documenté est particulièrement vital ft l'infirmière qui voit les enfants pour les visites de routine et qui consulte les autres professionnels selon les besoins des enfants ou des parents.

Le format actuel du dossier permet une économie substantielle de temps puisque les éléments ft discuter ou à examiner sont déjà inscrits et que seul les éléments douteux de l'examen physique sont à décrire. Ce temps peut donc ê t r e consacré à é t a b l i r une meilleure relation avec la famille» à donner des i n f o r m a t i o n s p e r t i n e n t e s et à mieux rédiger une évaluation et un plan.

La documentation plus élaborée des situations problématiques se fait sur une feuille additionnelle, s'il y a lieu.

Un guide d'utilisation du dossier a été produit et o f f r e plus de d é t a i l s sur les d i f f é r e n t s éléments contenus dans le dossier.

DOSSIER DE CLINIQUE SMI: 0 - 5 ANS

CONCEPTION ET RÉALISATION:

mil-PRORATION :

CONSULTATION:

- Ginette Béaulne, B.S.N.

- Barbara Stewart, B.N.

- Louise Gagné, B.N.

- G l o r i a Silver, B.S.N.

- Monique Provost, secrétaire

- Josiane Mireault, M.D.

- Danielle Fortin, M.D.

- Marie-Thérèse Khairy, M.D.

\

NOM:

DATE DE NAISSANCE

NO tC DOSSIER

PRENOM:

SEXE:

DATE : ACE: POIDS: TAILLE:.... PC:

HISTOIRE PÉRIODIQUE

Préoccupations principales, maladies récentes ; _ _

Alimentation: Sein

Bouteille

Solides:

Yits: mère Intolérances:

enf.

Selle/Urine:_ Sommeil/Éveil

Période de pleurs: :

Interactions familiales/Adaptation:

DÉVELOPPEMENT: Ventre - lève et tourne t€te_ Regarde visage^ Suit jusqu'à ligne médiane. Se calme en réponse h voix

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé Suivi clinique Allaitement (surplus allocation...)

biberon (tétines...) Respiration, pleurs (coliques), bain,

constipation, diarrhée^ Éruptions: séborrhéiques, couche6_ Sécurité (chutes, couchette, siège

d'auto) Adaptation de fratrie au BB Planning familial

TESTS IMMUNISATIONS

EXAMEN PHYSIQUE

GÉNÉRAL: PEAU: taches de naissance, éruptions^ S. LYMPHAT.: : ~ TETE/VISAGE : forme, FA cms YEUX: pupilles, canaux lacrymaux, RR_ OREILLES : alignement, tympans NEZ: BOUCHE : frein . GORGE: luette COU: position THORAX: symétrie, clavicules COEUR: Bl, B2, souffle, PF POUMONS: MV ABDOMEN/DOS : ombilic/intégrité S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: EXTRÉMITÉS : amplitude des mouvements

hanches, pieds

N

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, posture, contrôle de tête, _ _ i _ _ i _ Réflexes: Moro ( ), succion ( ), recherche du mamelon ( ), tonique du cou ( ), marche automatique ( ), enjambement ( ), préhension mains ( ), préhension pieds ( ), cutané j plantaire ( ) !

Décrire les aspects douteux: ;

ÉVALUATION/PLAN

SIGNATURE:

*» _ / . e v u A T u v e DSC-HGM 84

i

N - n o r m a l

GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE D - douteux (•)• présent ( - ) 'absent

GÉNÉRAL:: apparence générale, humeur.

PEAU: couleur, texture, taches de naissance.

S. LYMPHATIQUE;: ganglions.

TETE/VISAGE: forme,, fontanelle antérieure (FA), dimension en çms/symétrie faciale.

YEUX: paupières, fissures palpébrales, pupilles, conjonctives,, canaux lacrymaux, reflet lumineux cornéen (RLC),. reflet: rouge (RR).

OREILLES: forme, alignement, tympans.

NEZ: arrivée d'air, narines.

B O U C H E l è v r e s , gencives,, langue,, frein,, palais.

GORGE: luette, pharynx.

COU: position,, mobilité,, thyroïde.

THORAX: symétrie des. mouvements,, clavicules, sternum..

COEUR: B*t B2, rythme, souffle,, pulsations fémorales^ (PF) ..

POUMONS: bruits respiratoires : murmure véeiculaire (MV),/ anomalies (rftles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour,, ombilic, foierreinsr rate (FRR)/alignement,, intégrité,

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: jet urinaire, vagin, pénis, testicules, hernie inguinale, hydrocèle/réctum.

EXTRÉMITÉS:' amplitude desr mouvements, hanches, plis poplités, égalité des jambes, pieds (metatarsus vanis,. etc.).

S;- NEUROMUSCULAR: tonus, posture, contrôle de la tête, réflexës: Moro, succion, recherche du,mamelon, tonique du. cou, préhension des mains, préhension des p ieds , marche-automatique, enjambement, cutané plantaire.

2 - 4 SEMAINES

DATE:,. • • • • • • • AGE


Préoccupations principales, maladies récentes : •

Alimentation: Sein:

Bouteille

Eau/jus_ Solides:

Vits: mère Intolérances:

Selle/Urine:_

enf

Sommeil/Éveil:,

DÉVELOPPEMENT Ventre - lève tête 45° Attrape un objet et laisse tomber Suit du regard è 90°, . — Roucoule,, sourit

NOM:

DATE DE NAISSANCE:

NO tC DOSSIER

PRENOM:

SEXE

POIDS : TAILLE

Arrête de pleurer avec contact

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé^ — Allaitement • Solides: attendre 4-6 mois.. Réaction aux vaccins/Prise de T . — Hocquet/étermiement/régurgitation/vomis-

sement_ . Jalousie envers fratrie^

PC:

Vision/Audition:

EXAMEN PHYSIQUE

GÉNÉRAL : PEAU: S. LYMPHAT.: nodules cervical,

inguinale^ TETE/VISAGE: forme, FA_ cms

YEUX: pupilles, canaux lacrymaux, RR_ OREILLES/NEZ: canaux, tympans BOUCHE _ — — GORGE: COU/THORAX: tissus mamma ire 8_ COEUR: rythme /min., PF_ POUMONS: MV ABDOMEN/DOS: FRR

N

Période de pleurs: _ _ Interactions familiales/Adaptation:

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: hernie inguinale__

EXTRÉMITÉS: AM, hanches, tibia S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, posture,

contrôle de tête C2-12 Réflexes: Moro ( ), tonique du cou ( ), marche automatique ( ), enjambement ( ), préhension mains ( ), préhension pieds ( ), cutané plantaire ( )

Décrire les aspects douteux:__

ÉVALUATION/PLAN

Stimulation (converser, musique, noir & blanc) . - — — . . - .. x

Sécurité: siège d'auto, sorties, mobilité Garderie/gardienne

TESTS/IMMUNISATIONS DCT/Polio

SIGNATURE:

DSC-HGM 84 2 MOIS

GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE

N - normal D - douteux (+) présent (-) absent

GÉNÉRAL: apparence générale, humeur.

PEAU: couleur » texture, cuir chevelu, cheveux.

S. LYMPHATIQUE: région inguinale, cervicale.

TETE/VISAGE: forme, fontanelle antérieure (FA)/symétrie faciale.

YEUX: fissures palpébrales, pupilles, conjonctives, canaux lacrymaux, reflet lumineux cornéen (RLC), reflet rouge (RR).

OREILLES/NEZ: canaux, tympans.

BOUCHE: lèvres, gencives, muqueuse buccale, langue, frein, palais.

GORGE: pharynx.

COU/THORAX: position, mobilité, force, thyroïde/symétrie.

COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculaire (HV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et crépitants;.

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour, ombilic, foie-reins-rate (FRR)/alignemént.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS : jet urinaire, orifice vaginal, pénis, méat urinaire, testicules, h e r n i e inguinale, hydrocèle/rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, hanches, plie poplitéa, égalité dee jambes, pieds, angle tibia-malléole ou tibia-cuisse.

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, posture, contrôle de la téte, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: Moro, tonique du cou, enjambement, marche automatique, préhension dee mains, préhension dee pieds, cutané plantaire.

2 MO IS

i

NOM:

DATE DE NAISSANCE

NO DE DÛSSÏËR

PRENOM:

SEXE

DATE: AGE: POIDS:.. TAILLE: PC:

HISTOIRE PÉRIODIQUE EXAMEN PHYSIQUE

Préoccupations principales, maladies récentes: -

GÉNÉRAL PEAU:

Alimentation: Sein

Bouteille:

Eau/Jus: Solides:

Vits: mère enf •

Selle/Urine: Sommeil/Activités:

Attrape et retient brève période, Vocalise en réponse aux objets ou personnes Rit, crie

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé. Alimentation: introduction des solides. Fait ses dents/bave^ ; Rhume/ fièvre; ; — Sécurité/Jeux Sorties : • V i t amine 8 •

TESTS /IMMUNISATIONS DCT/Polio:

S. LYMPHAT.: cervicale, axillaire, inguinale

TETE/VISAGE : forme, FA YEUX: RCL, MGO, test de l'écran, OREILLES/NEZ : BOUCHE : GORGE :

cms

COU/THORAX: C Œ U R : rythme, POUMONS : MV ABDOMEN/DOS:

/min., PF

r

N

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: EXTRÉMITÉS: AM, hanches, pieds, tibia S. NEUROMUSCULAIRE: tonus,posture,

contrôle de tête, moteur, C2-12. Réflexes: Moro ( ), tonique du cou ( II

Dernier DCT: Interactions familiales/Adaptation^

préhension mains ( ), préhension pieds ( ), u

Landau ( ), enjambement ( ), cutané plantaire ( )

Décrire les aspects douteux:^ .

DÉVELOPPEMENT, Commence à se tourner D V Soutient la tête en position assise. Debout: pousse sur jambes^

ÉVALUATION/PLAN

SIGNATURE:

DSC-HGM 84 4 MOIS

N» " normal GUIDE DE t' EXAMEN; PHYSIQUE V - douteux

(+) présent (-) absent


PEAU: couleur, texture, cuir chevelu, cheveux.


TETE/VISAGE: forme, fontanelle antérieure (FAl/symétrie faciale.

YEUX: fissures palpébrales, pupilles, conjonctives, canaux lacrymaux, reflet lumineux ç o m é e n (RLC), reflet rouge (RR), mouvements du globe oculaire (MGO).

OREILLES/NEZ: canaux, tympans.

BOUCHE: lèvre, gencives, muqueuse buccale, langue, frein,, palais.*

GORGE: pharynx. i

COU/THORAX: position, mobilité, force, thyroïde/symétrie.

COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, pulsations fémorales (PE>.

POUMONS: bruits respiratoires: murmure yésiculaire (MV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour, ombilic, foie-reins-rate (FRR)/alignement.

S. GENITO-URINAIRE/ANUS : jet urinaire, orifice vaginal, méat, pénis, prépuce, testicule, hernie inguinale, hydrocèle/rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, hanches, plis poplités, égalité des jambes, pieds, angle tibia-malléole.

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, posture, contrôle de la tête, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: Moro, tonique du cou, enjambement, m a r c h e a u t o m a t i q u e , préhension des mains, préhension des pieds, cutané plantaire.

4 MOIS

NOM:

DATE DE' NAISSANCE

NO DE DOSSIER

PRENOM:

SEXE:

DATE: ACE: POIDS:....... TAILLE: PC


T°

Préoccupations principales, maladies récentes '

Alimentation: Sein:

Eau/Jus Bouteille

Solides:

Vits: mère Intolérances:

enf.

Selle/Urine: Sommei 1 /Ac t iv i té s :

Dernier DCT

Interactions familiales/sociales:

Réflexes: Moro ( ), tonique du cou préhension palmaire. ( ), préhension plantaire (. ), Landau ( ), cutané plantaire ( )

Décrire les aspects douteux:

EXAMEN PHYSIQUE N D

GÉNÉRAL: PEAU: • i

S. LYMPHAT.: 1

TETE/VISAGE: forme. FA cms 1

YEUX: pupilles, RLC, MGO, test de 1'écran, canaux lacrymaux i

OREILLES/NEZ : i i

BOUCHE: dents i

GORGE: pharynxr amygdales 1

COU/THORAX: ! !

COEUR: rythme /min.. PF • i

POUMONS: MV •

ABDOMEN/DOS: S. GENITO-URINAIRE/ANUS : ' i

EXTRÉMITÉS: AM, hanches, tibia, piedi i i

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, force, C2-12 ;

DÉVELOPPEMENT S'asseoit seul . ; ; Pousse sur ses jambes_ Transfère Anxiété face aux étrangers ; Essaie d'atteindre un objet Se tourne è voix/nom Imite sons •

ÉVALUATION/PLAN

CONSEILS PAR ANTICIPATION __ Développement anticipé : Alimentation: aliments de table/juniors,etc. Anxiété face aux étrangers/séparation ; Se réveille la n u i t c o u c h e r seul Sécurité: prévention empoisonnement,

accidents, BB Heimlich^

TESTS/IMMUNISATIONS i i i DCT/Polio: ^ — Vision/Audition: SIGNATURE:

— — "" " DSC-HGM 84 j 6 MOIS i

I r w . r • • * ;

N - normal GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE D - douteux

(•) présent ( - ) absent

GENERAL: apparence générale, humeur.



TETE/VISAGE: forme, fontanelle antérieure (FA)/symétrie.

YEUX: fissures palpébrales, pupilles, conjonctives, canaux lacryiaaw, mouvements du globe oculaire (MGO), reflet

/ lumineux corné en, test de l'écran.

OREILLES/NEZ: canaux, tympans/muqueuse, cornets.

BOUCHE: lèvres, gencives, muqueuse, langue, nombre de dents.

GORGE: pharynx, amygdales.

COU/THORAX: mobilité, force, thyroïde/sternum, clavicules.

COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculaire (MV), anomalies (râies bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour/alignement.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS : vagin, testicules, pénis, hernie - ^ inguinale/rectum.,

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, hanches, tibia, pieds, ' position debout.

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, force, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: Mor;o, tonique du cou, préhension des mains, préhension des pieds-, Landau, enjambement, cutané plantaire.

6 M)IS

V-

DATE:


Préoccupations principales, maladies récentes: _ ;

Alimentation: Sein

Bouteille

Tasse Eau/jus, Solides

Vits: Intolérances:

Splle/Urine: Sommeil/Activités:

Dernier DCT:

Interactions familiales/sociales:.

DÉVELOPPEMENT Rampe Mange avec doigts.

Se met debout avec support Marche en s'appuyant sur aaeubles Pince Vocalise/maman, papa. Jeu* répétitifs

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé.

NOM:

DATE- DE NAISSANCE:

NO DE DOSSIER

PRENOM:

SEXE:

ACE!.-... POIDS: TAILLE: PC T°

Alimentation: petits morceaux, jaunes d'oeufs, \l/appétit, cuillère, tasse ô bouteille 12-15 ms,

Converser/lire/jouer . Souliers/soleil

EXAMEN PHYSIQUE

GÉNÉRAL: PEAU: S* LYMPHAT.:. TETE /VI SAGE : YEUX: pupilles, RLC, MGO, test de

forme, FA, cms

l'écran, vision périphérique OREILLES/NEZ : tympans/écoulement BOUCHE: dents GORGE : amy gd aie s COU/THORAX: COEUR: rythme^ POUMONS: MV ABDOMEN/DOS:

( )

/min., PF

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: jet urinaire EXTRÉMITÉS : AM, hanches, tibia,

pieds, position d e b o u t _ S. NEUROMUSCULAIRE : tonus, moteur,

système sensitif, C2-12 Réflexes: préhension des pieds ( ), parachute ( ), cutané plantaire ( )


ÉVALUATION/PLAN

Sécurité: escalier, ventilateur, petits objet8 _ — =-r-r-

Discipline: être constant, établir limites, distraction, renforcement positif—__

TESTS / IMMUNISATIONS SIGNATURE:

D £

J

DSC - HGM 84 9 MOIS


(•) présent (?*) absent

GENERAL: apparence générale, humeur.

PEAU: couleur, texture, cuir chevelu, cheveux, cicatrices, hématomes.

S. LYMPHATIQUE: ganglions.

TÉTE/VISAGE: forme, fontanelle antérieure (FA).

YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet lumineux, cornéen (RLC), fond de l'oeil, mouvements du globe oculaire (MGO)» test de l'écran, vision périphérique.

OREILLES/NEZ: canaux, tympans, arrivée d'air, narines, cornets, cloison, écoulement.

BOUCHE: lèvres, gencives, muqueuse, langue, nombre de dents.

GORGE: pharynx, amygdales (dimension, si nécessaire)..

COU/THORAX: mobilité, force, thyroïde/mouvements.

COEUR: Bl;, B2, rythme, souffle, bruits surajoutés, .pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculaire (MV), anomalies (rfiles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour, foie-rein-rate (FRR)/ alignement.

S. GÉNITO-URIKAI RE /ANUS : vagin, testicules, pénis, méat urinaire, jet urinaire, hernie inguinale hydrocèle/ rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, hanches, tibia, .pieds, position debout.

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, force motrice, système sensitif, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: préhension des pieds, parachute, cutané plantaire, réflexes tendineux profonds.

9 MOIS

DATE : A G E


Préoccupations principales, maladies récentes :

Alimentation: Sein Bouteille Tasse

s > Doigts/cuillère Solides Aliments de table.

Vïts: Eau/jus: Intolérances:

Sommeil/siestes: Comportement :

DÉVELOPPEMENT Se tient debout seul Peut s'accroupir, se redresser Fait quelques pas «aie queiquco Tient tasse/barbouille/joue & la.balle. Deux mots (maman, papaV__ Comprend demandes simples

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé

NOM:

DATE DE NAISSANCE':

NO DE pOSSÏEh

PRENOM:

SEXE:

POIDS: TAILLE:

EXAMEN PHYSIQUE

PC r N

GÉNÉRAL: PEAU: S. LYMPHAT.:

l ievc&ui'pcuwuv Alimentation: -tablc,f|appétit, S arachides, "ômaSs soufflé .©raisins secs, etc;

sevrage (biberon)_. -Soins dentaires Parties du corps, aide & se déshabiller,

jouets à tirer, h frapper Sécurité: auto, petits objets, tiroirs,

escalier, manches de casseroles_ Discipline: négativisme, manipulation/

constance, établir limites, fessées -limite _ _ _ _ _ _ _ _ _ :

r TESTS/IMMUNISATIONS - MMR (12-15 ms) 4 * Tb-ppd • -

TETE/VISAGE : forme, FA cms YEUX: pupilles, RLC, MGO, test de

l'écran, vision périphérique; OREILLES/NEZ " BOUCHE : dents ;

GORGE : amygdales ; COU/THORAX: _ _ COEUR: rythme POUMONS: MV ABDOMEN/DOS:

min. PF

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS:_ EXTRÉMITÉS: AM* démarche S. NEUROMUSCULAR tonus, moteur,

équilibre, coordination, C2-12, réflexes : ; i



ÉVALUATION/PLAN

SIGNATURE:

12 MOIS DSC-HGM 841 al M

N - normal GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE D — douteux

.(••) présent ( - ) absent

GÉNÉRAL: apparence générale» humeur.

PEAU: couleur» texture, cuir chevelu, cheveux, cicatrices, hématomes.


TETE/VISAGE: forme, fontanelle antérieure (FA).

YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet lumineux cornéën

(RLC), fond de l'oeil, mouvements 4u globe oculaire (HGO), test de l'écran, vision périphérique.

OREILLES/NEZ: canaux, tympans, arrivée d'air, narines, cornets, cloison, écoulement.

BOUCHE: lèvres, gencives, muqueuse, langue, nombre de dente*

CORGE: pharynx, amygdales (dimension, si nécessaire).

COU/THORAX: mobilité, force, thyroïde/mouvements.

COEUR: Bl, B2, rythme, eouffle, bruits surajoutée, pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure yésiculaire (MV), anomalies (rfiles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour, foie-rein-rate (FRR)/ alignement.

S. GÉNITO-URIHAIRE/ANUS: vagin, testicules, pénis, méat urinaire, jet urinaire, hernie inguinale, hydrocèle/ rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, démarche,

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, force motrice, équilibre, .coordination, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: cutané plantaire réflexes tendineux profonds. . c'

12 .MOIS

DATE: AGE: POIDS :

HISTOIRE PERIODIQUE

Préoccupations principales, maladies récentes: : ;

Alimentation: Sein Bouteille. Tasse Ustensiles Intolérances:

Sommeil/siestes Réactions MMR:

Comportement général/activités:


NOM:

DATE DE NAISSANCE:

NO DE DOSSILk

PRENOM:

SEXE

TAILLE: PC

EXAMEN PHYSIQUE

GÉNÉRAL: PEAU: S. LYMPHAT. • TETE/VISAGE : _ YEUX: pupilles, RR, RLC, MGO

test de l'écran OREILLES/NEZ: BOUCHE: dents GORGE: amygdales^ COU /THORAX: COEUR: rythme^ POUMONS : MV " ABDOMEN/DOS:

/min

S. rrf.MTTO-URINAIRE/ANUS : EXTRÉMITÉS : démarche, pieds

angle tibia-malléole, rotation fémorale

r N

S. NEUROMUSCULAIRE: force motrice, équilibre, coordination, C2-12, réflexes :


n

DÉVELOPPEMENT Marche seul Marche arrière Nomme quelques parties, du corps_ 2-5 mots simples^ Aide i se déshabiller

Soins dentaires : — — Entraînement à la toiletté: prêt? Sécurité: plantes, poisons, sous-sols,

glissoire - — — — j Discipline: négativisme, crise de colère/

être constant, temps-seul, période cal-mante, si donne fessées - limites _

TESTS/IMMUNISATIONS MMR (12-15 ms)

SIGNATURE

15 MOIS DSC-UGM 84

N - normal GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE D — douteux

.(••) présent ( - ) absent


PEAU: couleur, texture, cuir chevelu, cheveux. r *


TETE/VISAGE: forme, fontanelle antérieure.

YEUX: pupilles» cornée, conjonctives, reflet rouge (RR), fond de l'oeil, reflet lumineux cornéen (RLC), mouvements du globe oculaire (MGO), test de l'écran, vision périphérique.

OREILLES/NEZ: pavillon, canaux, tympans, arrivée d'air, narines, cornets, cloison, écoulement.

BOUCHE: lèvres, gencives, muqueuse buccale, langue, nombre de dents.

GQRGE: pharynx, amygdales.

COU/THORAX: mobilité, force, thyroïde/expansion, sternum, tissus mammaires.

• i COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, bruits surajoutés, pulsations

fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure yésiculaire (MV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, ombilic, contour,, foie^ reins/rate (FRR), masse/alignement.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: vagin, pénis, testicules, méat urina ire, hernie inguinale/rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, pieds, démarche, angle tibia^malléôle, rotation fémorale.

S. NEUROMUSCULAIRE: tonus, force motrice, équilibre, .coordination, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: cutané plantaire

réflexes tendineux profonds. . c'

15 .MOIS

NOM:

DATE DE NAISSANCE:

MO DE DOSSIER

PRENOM:

SEXE:

DATE: AGE


Préoccupations principales, maladies récentes:

î

Alimentation: Sein Bouteille. Tasse Ustensiles: Intolérances:

Sommeil/siestes: Réaction au MMR:

Comportement/interactions avec pairs:.


POIDS: TAILLE:......

EXAMEN PHYSIQUE

PC:

GÉNÉRAL:. PEAU: S. LYMPHAT. TETE/VISAGE YEUX: pupilles, RLC, MGO,

test de l'écran OREILLES/NEZ : BOUCHE: dents GORGE: amygdales. COU/THORAX: COEUR: rythme POUMONS : MV ABDOMEN/DOS

7 min

T o

N

ADiA/riLn/uv« » S. f T H T ™ - | I B ™ A I R E / A N U S : r

EXTRÉMITÉS: démarche, piéds, angle tibia-malléole, rotation fémorale

S. NEUROMUSCULAR : moteur, équil ibre, coordination, C2-12, réflexes:


DÉVELOPPEMENT Mnntg marches Bnlfeve ses vêtements^ Lance balle Imite (travaux ménagers Gribouille Dessous/dessus/sur . 5-30 mots/2 ewemble__ Parties du corps. Identifie quelques images.

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé ÉVALUATION/PLAN Soins dentaires Entraînement & la toilette: prêt7_ _ Activités avec pairs/famille_ • — . Aide * s'habiller, lecture/jouets & tirer,

casse-tête — — ~~ Sécurité: rues, eau, grimper, poêle, „ plantes ;—- . i-Discipline: être constant, temps-seul/

phase d'agressivité (mord, frappe, coups de pied, retient respiration), refus de se coucher

TESTS/IMMUNISATIONS MMR (12-15 MS) SIGNATURE:

N - normal GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE D - d o u t e u x

(•) présent ( - ) absent





YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet rouge (RR), fond de l'oeil, reflet lumineux cornéen (RLC), mouvements du globe oculaire (MGO), test de l'écran, vision périphé-rique.

OREILLES/NEZ: pavillon, canaux, tympans, arrivée d'air, narines, cornets, cloison, écoulement.'


ÇORGE: pharynx, amygdales.


COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, bruits surajoutés, pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculire (MV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, ombilic, contour, foie-reins-rate (FRR), masse/alignement.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: vagin, pénis, testicules, méat urinaire hernie inguinale/rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, pieds, démarche, angle tibia-rmalléole, rotation fémorale.

S. NEUROMUSCULAR : force motrice, équilibre, coordination, nerfs crâniens (C2-12), réflexes: cutané plantaire.

i8 MOIS

DATE : • • • AGE


Préoccupations principales, maladies récentes :

Habitudes alimentaires:

Contrôle: vessie/intestin^

Sommeil/siestes: Dernier DCT:_


DÉVELOPPEMENT Saute sur place Court, grimpe;

Ustensiles

Gribouille/copie ; — 7

Phrases de 2-3 mots/chante/histoire/, joue au téléphone.

S'habille partiellement seul Se nomme par son prénom

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé Alimentation: M n m e m . n L i . W M . .

Soins dentaires/dentiste vers 3 ans Sommeil/hors du lit/cauchemars Anxiété: séparation versus autonomie. Entraînement è la toilette: prêt?

NOM:

DATE DE NAISSANCE

NO DE DOSSIER

PRENOM:

SEXE

POIDS: TAILLE:

EXAMEN PHYSIQUE

GÉNÉRAL: PEAU: S. LYMPHAT.: ; TETE/VISAGE YEUX: pupilles, RLC, MGO,

test de l'écran^ OREILLES/NEZ:

C o m p o r t e m e n t s / i n t e r a c t i o n s avec pairs/

Activités :

BOUCHE: dents GORGE: amygdales COU /THORAX : COEUR: rythme POUMONS: MV ABDOMEN/DOS

/min*,

S. n*MTTn-imiHAIRE/ANUSs EXTRÉMITÉS: démarche, pieds, angle

tibia-malléole, rotation fémorale

S. N E U R O M U S C U L A R : moteur, équilibre, coordination, C2-12, réflexea:


ÉVALUATION/PLAN

Nom, couleurs/crayons, blocs, pfite. à modeler, ballons ' ; ,

Sécurité: rues, TV, poisons, siège d auto Discipline: "non", colère, "moi capable ,

désirs contradictoires/constance,limites, cho ix

TESTS/IMMUNISATIONS Vision/audition L — : —

SIGNATURE

O A M C

DSC-HGM 84


(+) présent ( - ) absent





YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet rouge (RR), fond de l'oeil, reflet lumineux cornéen (RLC), mouvements du globe oculaire (MGO), test de l'écran, vision périphérique.




COU/THORAX: nobilité, force, thyroïde/expansion, sternum, tissus mammaires.

COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, bruits surajoutés, pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculaire (MV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, ombilic, contour, foie-reins-rate (FRR), masse/alignement.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: vagin, pénis, testicules, méat urinaire, hernie inguinale, hydrocèle/rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, pieds, démarche, angle tibia-malléole, rotation fémorale.

S. NEUROMUSCULAIRE: force motrice, équilibre, coordination, nerfs crâniens (C2-12), réflexe cutané plantaire, réflexes tendineux profonds.

2 ANS

NOM:

DATE DE NAISSANCE:

NO DÉ DOSSIER

PRENOM:

* SEXE:

DATE:.. ACE: ..POIDS:....... TAILLE: T _:


Préoccupations principales, maladies récentes : -

I i. 4 Habitudes alimentaires

Contrôle: vessie/intestin:

Sommeil: ___ Comportement/interactions avec pairs Activités: ;


Lave et B ê c h e ses mains Trace cercle, reconnaît autres formes Déboutonne Parle plus franc, pluriels, compte 1-3 Début orientation dans le temps: hier,

aujourd1hui, demain

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé Soins dentairës/dëntiete__ Peurs / imag ina t ion_ S'habille seul/jouets à enfiler, ciseaux

ronds, peinture, livres Curiosité sexuelle

GÉNÉRAL: PEAU: S. LYMPHAT.: TETE/VISAGE : YEUX: pupilles, RLC, MGO,

test de l'écran OREILLES/NEZ: BOUCHE : dents _ GORGE: amygdales COU/THORAX: COEUR: rythme_ POUMONS: MV

/min.,

ABDOMEN/DOS : posture, symétrie hanches et épaules

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: EXTRÉMITÉS : AM, démarche^

DÉVELOPPEMENT Saute petite distance/court plus vite_ Pédale tricycle,

S. NEUROMUSCULAR: moteur, système sensitif, équilibre, coordination, C2-12, réflexes: ;


ÉVALUATION/PLAN

Sécurité: auto, outils, allumettes, eau, TV Discipline: constance, renforcement

positif/refus de se coucher Ressources petite enfance ;

TESTS/IMMUNISATIONS Vision/audition

SIGNATURE:

DSC-HGM 84 * ANC

GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE N - normal D - douteux (•) présent ( - ) absent




TETE/VISAGE: symétrie.

YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet rouge, fond de l'oéili reflet lumineux cornéen (RLC), mouvements du globe oculaire (MGO) , test de l'écran, vision; péri-phérique





COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, bruits surajoutés, pulsations

fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculaire (MV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et crépitants).

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour, foie-reins^rate (FRR), masse/posture, symétrie des hanches et épaules.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: vagin, pénis, testicules, méat urinaire, hernie inguinale/rectum.

EXTRÉMITÉS: mplitude des mouvements, démarche.

S NEURÔMUSCULAIRE: force motrice, équilibre, coordination, nerfs crâniens (C2-12), réflexe cutané plantaire, réflexes tendineux profonds.

3 ANS

DATE: AGE


P r é o c c u p a t i o n s p r i n c i p a l e s , m a l a d i e s

r é c e n t e s : _

I

Habitudes alimentaires

Contrôle: vessie/intestin

Sommeil

DÉVELOPPEMENT Peut s'habiller seul Trace cercle, croix/quelques couleurs Prénom et nom • Comprend "opposés" ;

"Actif" "fou-fou", engagement social_ Fait des phrases plus claires (6 mots

consonnes claires)_ ;

CONSEILS PAR ANTICIPATION Développement anticipé Soins dentaires Activités avec pairs/avec tamilie Curiosité sexuelle

NOM:

DATE DE NAISSANCE:

NO DE D0SS1LK

PRENOM:

SEXE:

, POIDS: TAILLE: T

EXAMEN PHYSIQUE

uinosice Petites responsabilités/casse-tëtei lego,

bricolage, livres. Sécurité: rues, outils, eau, étrangers Discipline: égotisme, réplique/constance,

renforcement positif Ressources petite enfance

TESTS IMMUNISATIONS DCT/Polio (4-6 ans)

Vis ion/aud i t ion

J]

GÉNÉRAL: PEAU: S. LYMPHAT.: TETE/VISAGE YEUX: pupilles, RLC, MGO,

test de l'écran OREILLES/NEZ :_ BOUCHE : dents GORGE: amygdales COU/THORAX: COEUR: rythme

" POUMONS: MV ~ ABDOMEN/DOS:

/min»,

Comportement/interactions avec pairs/ Activités: ; ^ :


posture, symétrie hanches et épaules.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS:_ EXTRÉMITÉS: AM, démarche S. NEUROMUSCULAR force motrice,

système sensitif, équilibre, coordination C2-12, réflexes:


ÉVALUATION/PLAN

SIGNATURE:

DSC-HGM 84 4 ANS

GUIPE DE L'EXAMEN PHYSIQUE N - normal D - douteux ( f )r présent ( - ) absent


PEAU: couleur, texture, cuir chevelu, cheveux..


TETE: symétrie.

YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet rouge, fond: de l'oeil, reflet lumineux cornéen-(RLC), mouvements; du globe o c u l a i r e (MGO)y. test de l'écran, vision: périphé-rique.

OREILLES/NEZ: pavillon, canaux,, tympans, arrivée d'air, narines cornets, cloison,, écoulement..

BOUCHE: lèvres, gencives, muqueuse buccale,: langue, nombre de dents.

GORGE; pharynx, amygdales.

COU/THORAX: mobilité, force, thyroïde/expansion, sternum, tissus mammaires..

COEUR: Bl, B2, r y t h m e , souffle, bruits surajoutés,, pulsations fémorales (PF).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure, vésiculaire- (MVj, anooaïies (râles bronchiques, sibilants et. c r é p i t a n t s ) .

ABDOMEN/DOS:, bruits intestinaux, contour, foie-reins-rate (FRR), masse/posture, symétrie des hanches et épaules.

SI GÉNITO-URINAIRE/ANUS : vagin, testicules, méat urinaire, hernie ingu ina le/rectum.

EXTRÉMITÉS: amplitude des mouvements, démarche.

S. NEUROMUSCULAR: force motrice, équilibre,, coordination, nerfs. crâniens (C2-12), réflexe cutané plantaire, réflexes tendineux profonds.

4 ANS

NO DE DOSÎiltR

NOM:

DATE DE NAISSANCE:

PRENOM:

SEXE

DATE: AGE:. POIDS:. TAILLE: T\.


Préoccupations principales, maladies récentes : — —

• :

GÉNÉRAL PEAU:

Habitudes alimentaires:

S. LYMPHAT.: TETE/VISAGE YEUX: pupilles, RLC, MGO,

test de l'écran OREILLES/NEZ : BOUCHE: dents

Contrôle: vessie/intestin GORGE: amygdales COU /THORAX : "

Sonne il COEUR: rythme, POUMONS: MV

/min.,

Comportement/interactions avec pairs/ Activités: _ _

ABDOMÊN/DOS: posture, symétrie hanches et épaules

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: EXTRÉMITÉS : AM, démarche.

Interactions familiales/sociales

S. NEUROMUSCULAR: force motrice système sensitif, équilibre, coordination C2-12, réflexes:_^_

Décrire les aspects douteux

DÉVELOPPEMENT Tricycle, bicycle^ Prend soin de son hygiène. Saute sur un pied. Quelques lettres d'alphabet, compte un p e u _ Personne avec plus de 6 parties

CONSEILS PAR ANTICIPATION Dé ve 1 oppement ant ic iné _ Soins dentaires Activités avec pairs/avec famille Petites responsabilités/jeux de société,

lego, bricolage^ ÉVALUATION/PLAN

Préparer à l'école/séparation de famille Curiosité sexuelle Sécurité: règlements de circulation, eau,

adresse, no de téléphone, étrangers Discipline: constance, éloges pour compor-

tements sociaux appropriés ^ Programme petite enfance -

TESTS/IMMUNISATIONS DCT/polio (4-6 ans)

Vision/audition SIGNATURE:

5 ANS DSC-HGM 84

N - normal GUIDE DE L'EXAMEN PHYSIQUE D - douteux — : ' ' (-•) présent ( - ) absent




TETE/VISAGE: symétrie.

YEUX: pupilles, cornée, conjonctives, reflet rouge, fond de l'oeil, reflet lumineux cornéen (RLC), mouvements du globe oculaire (MGO), test de l'écran, vision péri-phérique .


BOUCHE: lèvres, g e n c i v e s , muqueuse buccale, langue, nombre de dents.



COEUR: Bl, B2, rythme, souffle, bruits surajoutés, pulsations fémorales (PP.).

POUMONS: bruits respiratoires: murmure vésiculaire (MV), anomalies (râles bronchiques, sibilants et c r é p i t a n t s ) .

ABDOMEN/DOS: bruits intestinaux, contour, foie-reins-rate (FRR), masse/posture, symétrie des hanches et épaules.

S. GÉNITO-URINAIRE/ANUS: vagin, testicules, méat urinaire, hernie inguinale/rectum*

EXTRÉMITÉS : amplitude des mouvements, démarche.

S NEUROMUSCULAR: force motrice, équilibre, coordination, nerfs crâniens (C2-12), réflexe cutauS plantaire, réflexes tendineux profonds.

5 ANS

DÉPARTEMENT DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE


1597, avenue des Pins ouest, Montréal H3G 1B3 tél. 937-9231

SANTE MATERNELLE ET INFANTILE PETITE ENFANCE

DSC de 1 ' h ô p i t a l généra l de Montréal

GUIDE D'UTILISATION DU.DOSSIER

DE CLINIQUE DES ENFANTS DE 0 - 5 ANS

1ERE EDITION ETE 1984


- 1 -

PROTOCOLE GÉNÉRAL D'UTILISATION

Chaque feuille du dossier correspond à un Age précis tel qu'inscrit au bas de la page. Les données sur cette page seront donc plus spécifiques à l'Age mentionné. Au haut de chaque feuille on retrouve:

- la date

- l'identification de l'enfant: nom et prénom

- le sexe

- l'âge

- le poids

- la taille

- le périmètre crânien (PC).jusqu'à 2 ans

- là température T° au besoin. La ligne courte qui suit le T w permet de spécifier rectale (R), buccale (B), ou axillaire (A).

Chaque feuille se divise ensuite en 6 sections principales:

1. Histoire périodique;

2. Développement psycho-moteur;

3. Conseils par anticipation;

4. Tests et immunisations;

5. Examen physique;

6. Évaluation et plan.

Histoire périodique

Préoccupations principales, maladies récentes.:

• la description de ce qui préoccupe les parents de l'enfant afin d'assurer une réponse à ce besoin.

• • la description des maladies récentes significatives afin, de donner suite s'il y a lieu (intervention médicale, information & donner, etc.)•

Sein: durée et intervalle des boires, difficultés..:.

Biberon: durée et intervalle des boires, difficultés...

Solides: bien que leur introduction ne soit suggérée que vers 4 - 6 mois, l'item "solides" se retrouve à chaque fige parce qu'il est encore fréquent de rencontrer une introduction des solides à un très jeune fige.

CFLV: signifie: Céréales, Fruits, Légumes, Viandes, ainsi on peut entourer le(s) solide(s) introduits et détailler si nécessaire.

Vits: signifie vitamines. Si l'enfant est allaité,, il importe de savoir si la mère prend des vitamines. Dans, les deux cas, allaité ou non, si l'enfant prend des vitamines.

Intolérances: y a-t-il réaction alimentaire à l'introduction de. quelqu'aliment que ce soit (lait, solides, jus, etc.).

Habitudes alimentaires: sommaire de l'alimentation de l'enfant,

préoccupations parentales.

Selle/urine: fréquence, quantité, consistance, particularités.

Sommeil/éveil: durée, fréquence, position, préoccupations.

Sommeil/sieste: durée, fréquence. S o m m e i l / a c t i v i t é s : durée, interprétation, familiale du niveau

d'activités.

Période de pleurs: quantité, qualité, réponses et attentes.

Dernier DCT, réaction au M MR: décrire les réactions adverses: début, d u r é e , d é r o u l e m e n t , s é v é r i t é , localisation, mesures entreprises et résultats.

Interactions fami1iales/adaptation: comment les parents voient l'enfant, comment la famille

Comportement général/activités:

s'adapte A la venue d'une nouvelle personne, réactions de fratrie, etc. Problèmes financiers, etc.

interprétation f a m i l i a l e du c o m p o r t e m e n t et du n i v e a u d'activités de l'enfant.

Développement

Cette section regroupe quelques étapes du développement pour chaque fige. En général tous les secteurs du développement sont couverts, soit: le moteur grossier, le moteur fin, le langage et le social. Il s'agit de crocheter les étapes déjà réalisées par l'enfant. Ajouter des notes ou spécifier au besoin.

Conseils par anticipation

Cette section regroupe les informations préventives, conseils qui peuvent être abordés lors de la visite. Il va de soi qu'il importe de choisir les items pertinents â discuter et d'adapter l'information aux besoins particuliers de chaque famille. On peut crocheter les informations discutées.

. développement anticipé: donner une idée sommaire de l'évolution possible du développement de l'enfant d'ici la prochaine visite. Adapter l'information au rythme de l'enfant. Profiter de cette section pour introduire les éléments préventifs et coqseils reliés à l'évolution du développement.

. conseils: sont liés à l'âge. D'autres sujets ou idées peuvent s'ajouter volontiers è ce qui ne prétend être qu'un guide. "Les conseils par anticipation" d e v r a i e n t faire l'objet d'une discussion d'équipe afin qu'il y ait une certaine conformité au sein de l'équipe et afin de profiter de l'expérience de c h a c u n ( e ) . D e p l u s , i l i m p o r t e d e partir du vécu des parents, d'ajuster l'information au milieu selon Te besoin et de choisir l'information pertinente à chaque parent ou enfant. Il faut encourager l'échange et

éviter le récit machinal des conseils. Une brève documentation imprimée (dépliants, feuilles guide, etc.) élaborant sur les informations préventives et conseila de chaque fige, peut compléter utilement chaque rencontre.

Tests/immunisations

Cette section regroupe les tests et immunisations suggérés pour un fige précis. Cette section peut varier selon le protocole utilisé dans chaque établissement.

Examen physique

Dans cette section on retrouve les principaux éléments de l'examen pédiatrique. Pour chaque système, certains points de l'examen ont été mis en évidence en relation avec l'âge de l'enfant. Ces items peuvent varier selon le protocole utilisé dans chaque établissement. De plus, certains systèmes peuvent être évalués sans insister sur tous les items mentionnés à chaque visite, Ex.: système neurologique, évaluer certains réflexes et non tous â chaque visite. L'examen de chaque système peut être catégorisé "N" - normal ou "D" - douteux. Les aspects douteux sont décrits dans l'espace â cet effet au bas de la section.

Au verso de chaque feuille se trouve un guide détaillé de l'examen physique. L'intervenant peut se référer à ce guide au besoin. Ce guide a été élaboré en détail, principalement pour les infirmières du territoire qui examinent les enfants à l'intérieur du programme de visites régulières d'enfants de 0 - 5 ans. Cependant, si ce guide s'avère moins utile pour un établissement, on peut imprimer 2 âges sur une même feuille soit, par exemple 2 - 4 semaines au recto de la première feuille et 2 mois au verso* Cette dernière option permet â l'intervenant d'avoir sous les yeux, les éléments relevés lors de La rencontre précédente (une fois sur deux....).

Évaluat ion/plan

Cette section permet de rédiger l'évaluation faite de cette visite ainsi que l'élaboration d'un p lan. Une r é d a c t i o n succinte et significative de cette section assure un meilleur suivi.

CONSEILS PAR ANTICIPATION RELIÉS A L'ACE

2 - 4 SEMAINES

1 . S u i v i c l i n i q u e

Expliquer sommairement l'horaire des visites et dés immunisations des enfants de 0-5 ans.

1 2. Allaitement

Répondre aux questions, encourager la communication avec la clinique, organismes, réseau d'allaitement ou autres femmes ayant allaité. Parler du surplus d'allocation pouvant Être al loué aux bénéficiaires de prestations du bien-être social.

Biberon •

Répondre aux questions* quantité nécessaire, ouverture des tétines,

etc.

3. Pour les items suivants, s'enquérir s'il y a des questions quant &:

Respiration

I r r é g u l a r i t é normale, bruits des sécrétions, etc..

Pleurs

Durée moyenne, discuter des multiples raisons (coliques et autres).

Sorties

Quand, vêtements, etc.

Bain

Quand, cornent.

Cons t ipat ion/diarrhée

Discuter des v a r i a t i o n s normales et anormales dans l'élimination.

4 . Éruptions

- Séborrhéiques: avertir les parents de la venue possible- de ce type d'éruptions: causes» localisation, mesurés à prendre.

- Couches : éléments qui favorisent » mesures préventives.

5. Sécurité

- Chutes

Sensibiliser le(e) parent(s) au fait que l'enfant peut se tourner d'ici 4 mois ou se déplacer et les chutes sont, à surveiller.

- Siège d'auto

Encourager la bonne utilisation du siège d'auto.

- Position pour dormir

Jusqu'à ce que le bébé se tourne de lui-même encourager la position ventrale ou sur les côtés.

6. Adaptation de fratrie au bébé

Solutions déjà essayées. Apporter d'autres suggestions pertinentes, (document CLSC Métro).

7. Planning familial

Encourager la discussion â ce sujet, informer ou référer selon le besoin.

8. Ressources postnatales

Faire connaître les ressources (ligue La Lèche, rencontres post-natales, groupes de pàrënts, etc.)'.

2 M 0 1 S

lï Allaitement, solides: attendre 4-6 mois

Répondre aux questions quant à l ' a l l a i t e m e n t au sein ou au biberon, encourager l ' a t t e n t e face à l ' introduction des sol ides et expliquer pourquoi.

2. Hocquet/éternuement

Régurgitation, vomissement; étiologie, mesures à prendre s'il y a lieu.

3. Réaction aux vaccins/prise de T°

Expliquer réactions usuelles aux vaccins, mesures * prendre, comment

prendre la T°, etc.

4. Jalousie envers fratrie

Voir 2 - 4 semaines. Suggérer dépliants, volumes s'il y a lieu.

5. Stimulation (converser, musique, noir et blanc)

Sueeérer des moyens de stimuler raisonnablement l'enfant. Lier le tout au développement de l'enfant et & la relation famille-enfant.

6. Sécurité (sifoe d'auto, sorties, mobilité...)

E x p l i q u e r pourquoi, encourager l'utilisation du siège d'auto et fami-liariser avec les programmes de location s'il y a lieu. Encourager les sorties, discuter des précautions en ce qui a trait à la température extérieure et au soleil. Discuter des aspects sécuritaires face a la mobilité croissante du bébé.

7. Garderie/gardienne

Discuter des aspects émotifs, organisationnels, comment choisir, donner des ressources s'il y a lieu.

4 MOIS

1. A l i m e n t a t i o n , solides début 4-6 mois (calendrier, horaire familial...)

L'introduction des solides peut se fairè entre le 4ième et le 6ième mois. Discuter du calendrier d'introduction des solides. Ces derniers peuvent être donnés s e l o n l'horaire des repas de la f a m i l l e . Mentionner le fait que les sel les varient (couleur, consistance...; avec l'introduction de différents aliments.

2. Baver/dentition

Discuter des raisons de cette salivation ainsi que de sa relation possible mais non obligatoire avec la percée des dents (document: "protocole clinique en hygiène dentaire" - CLSC St-Louis du Parc).

3. Rhume/fièvre

(Surtout quand prévalence saisonnière). Aborder les mesures ft.prendre si l'enfant a un rhume ou de la fièvre.

4. Sécurité/jeux

Discuter de la sécurité telle que détaillée à 2 mois si non. faite è cet âge. Encourager le jeux seul pendant quelques temps durant la journée et le jeux avec les membres de la famille.

5. Sorties

Encourager les sorties avec l'enfant aussi bien que celles sans enfant». Encourager le réseau d'échange de gardiennage.

6 MOIS

1. Alimentation: calendrier, aliments de table/juniors etc.

Si l'enfant n'a pas commencé les solides, expliquer* le calendrier d'introduction dés solides pour un enfant de 6 mois. Si l'enfant a commencé les solides, apporter des suggestions quant à la suite possible de l'introduction dès aliments. Discuter-du: moment suggéré: et des particularités de l'introduction des aliments dé> table. ou. des. pots juniors.

2. Anxiété face aux étrangers, séparation

Expliquer les raisons et mentionner que ce ne- sont pas tous, les enfants qui présentent ce comportement.

3. Se réveiller la.nuit

a)' Si l'enfant n'a jamais dormi la nuit: voir si le(s) parent (e) consi-d è r e n t ) que c'est un problème. Si oui, discuter de: ce qui a été entrepris, offrir support et suggestions s'il y a. lieu. . A cet fige, l'enfant peut avoir des périodes où il se réveille la nuit: discuter de ce phénomène et des mesures pour, prévenir la "chronicité".

b) Si l'enfant ne se réveille pas: discuter des possibilités que ce com-portement se produise et les mesures suggérées pour prévenir la "chronicité".

4. Sécurité: prévention empoisonnement - accident, B.B. Heimlich

Discuter des différents items è surveiller face & la mobilité crois-sante dé l'enfant: escalier, température de l'eau, médicaments,

- 9 -

produits dangereux, plantes, prises de courant, etc. Suggérer des modifications préventives, suggérer l'achat;de sirop Ipéca, les r e s s o u r c e s à contacter en cas d'urgence. Montrer sommairement la manoeuvre d'Heimlich chez les enfants.

9 MOIS

1. Alimentation: calendrier, petits morceaux, U appétit, cuillère.—et tasse. 75 bouteille 12-15 mois

Suggérer la suite d'aliments selon le calendrier. Encourager l'augmen-tation progressive de la consistance des purées, ajouter plus d'aliments à manger avec les doigts. Discuter des variations de l'appétit, de l'utilisation accrue de la cuillère et de la tasse. Discuter du sevrage possible de là bouteille entre 12-15 mois.

2. Souliers/sorties (soleil...)

Discuter des opinions diverses A cet effet et des types de souliers suggérés par l'équipe du CLSC. Sorties (soleil...): encourager les sorties. Discuter des précautions à prendre en ce qui a trait A la température extérieure et au soleil (selon les saisons).

3. Stimulation: converser, livres, jeux appropriés

Suggérer moyens de stimuler raisonnablement. "Converser* lire" aide au développement du langage, utiliser les mots justes, etc. Suggérer livres de tissus, suggérer des jeux adaptés A cet Age, (jeux peuvent être faits A la maison), etc.

4. Sécurité; escalier, ventilateur, petits objets

Discuter des aspects préventifs face aux éléments cités.

5. Discipline: exploration/distraction, établir limites, constance, renforcement positif

Discuter du goût d'exploration (phénomène A encourager adroitement) de l'enfant de 9 A 12 mois, des moyens adaptés A cette période tels que la distraction. Discuter de l'importance d'établir des limites quant A ce qui ne doit pas nécessiter une action disciplinaire. Discuter de la constance, ses difficultés, son importance. Expliquer le principe du renforcement positif pour les comportements souhaitables. Suggérer livres, dépliants, ressources, s'il y a lieu.

- 1 0 -

12 MOIS

1 • Alimentat ion: table * u d'appétit, ô arachides, o popcorn* o raisins sevrage du biberon

Si l'enfant ne mangé pas déjà principalement les aliments de table, il peut le faire sans problâme maintenant incluant le blanc d'oeuf. Discuter des variations de l'appétit et des aliments & ne pas donner (lesquels, pourquoi...). On peut suggérer le retrait du biberon entre 12-15 mois; c'est un âge ^presque idéal pour ce faire. Encore là il s'agit d'un item discutable et l'équipe de travail doit décider si cette ligne de pensée est celle qu'elle veut suivre.

2. Soins dentaires

Discuter des soins de base et du fait qu'il s'agit surtout de créer une habitude (document CLSC St-Louis).

3. Stimulation; livres/parties du corps/aide à se déshabiller

"Converser, lire, montrer les parties du corpsV aide à l'acquisition.du. langage. "Aider à se déshabiller" stimule le développement moteur;

Jeux: jouets à tirer, à frapper, à assortir

Discuter du type de jeux adaptés à cet âge, des possibilités de faire, des jeux maison.

4. Sécurité: petits objets, tiroirs, escaliers, manches, de casserole...

Discuter des aspects préventifs face aux éléments cités.

5. Discipline: négativisme, manipulation/constance, établir limites. "moment seul", fessées - limites

Discuter du négativisme qui peut commencer entre 15. mois et 2 ans, des, capacités de l'enfant de. manipuler sans méchanceté. Encourager le parent à être constant d'un jour à l'autre, d'un parent à- l'autre et à établir des demandes et limites adaptées à: l'âge de l'enfant. Discuter l'utilisation de la fessée et des-"moments* seul" (time.-out), ainsi que de leurs limites.

15 MOIS

- pans plusieurs cliniques, cette visite est éliminée. -•

1. Soins dentaires voir 12 mois)

- 11 -

2. Entraînement & la toilette: prStî

Donner une idée de l'âge moyen d'entraînement à f * * 1 ^ brièvement lea signes qui permettent de dire que 1 enfant est prêt. Suggérer l i v r e s ou dépliante s'il y a lieu.

a. Sécurité; plantes, poisons. sous-sols. Rarage, glissoire...

Discuter des aspects préventifs face aux éléments cités. . ï o i r q « n « « mesures les parents ont déjà prises à cet effet. Discuter «»es éléments

à modifier si nécessaire: mettre hors de portée ou enlever les ou produits dangereux. Encourager une sùrveil lance accrue dans le sous-sol ou garage s'il y a lieu puisque le nombre d'éléments dangereux augmentent Srastiquement en ces deux endroits. E n c o u r a g e r un comportement de sécurité dans les jeux extérieurs: balançoire gUssoire" etc. Spécifier que les glissoires de métal peuvent devenir

dangereusement chaudes l'été.

4. Discipline: néfiativisme. crise de colère/constance, moment-seul,

fessées - limites

Voir 12 m o i s "Discipline". Les "crises de colère" peuvent » e e t

âge! se lancer è terre, crier, etc. et le(s) parent(s) doit(vent) être constant(s) dans son(leur) action disciplinaire.

18 MOIS

1. Soins dentaires (voir 12 mois)

9 Entraînement & la toilette: prêt?

Voir 15 mois

3. Activités avec pairs/famille

Encourager la socialisation de l'enfant en le mettant en contact avec ses pairs. Suggérer de sortir en famille tout en essayant de se garder du temps à soi (bien-être psychologique). Suggérer groupes de support s'il y a lieu.

4. Stimulation: aide & s'habiller/lecture

Encourager la lecture avec l'enfant ou raconter des histoires. Parler avec l'enfant, poser des questions etc. Encourager 1 enfant à aider à mettre ses vêtements, expliquer les limites motrices normales de

l'enfant de cet fige.

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Jouets ft t i r e r , pousser, casse-tête

Aider le parent ft choisir le jouet approprié ft l'âge de l'enfant (fabrication maison ou acheté).

5, Sécurités rues, eau, grimper, poêle, plantes

Discuter des aspects préventifs face aux éléments cités. Insister sur l'interdiction ft traverser la rue sans que lë(s) parent(s) tienne(nt) l'a main, nécèssité de la répétition.

6. Discipline: phase d'agressivité: mordre, frapper,, retenir sa respi-ration, etc./constance, moment-seul, renforcement positTf

Les phàsës d'agressivité peuvent commencer ft augmenter ft cet âge. D i s c u t e r des m e s u r é s prises, en suggérer d'autres au besoin. Encourager la constancë des pàrénts face ft la discipliné. Suggérer le moment-seul pour l'enfant ft l'écart de tout, renforcement négatif ou positif... Encouragër un moment-seul pour le parent afin de permettre ft la tension de diminuer. Discuter du renforcement positif pour les "bons comportements" (caresses, affection, interactions parent-enfant agréables, récompenses, etc.*.h Référer â groupe dé support ou ressources au besoin.

2 ANS

1; Soins dentâirés/dentiste vers 3 ans

Discuter des soins dentaires appropriés. Encourager une première visite chez le dentiste autour de 3 ans. Expliquer les services couvërts par 1'assurance-maladie.

2. Alimentation: marottés...

Le désir de s'affirmer et lé désir d'autonomie de l'enfant de 2 ans a dés répercussions sur toutes lès sphèrés d'activités. L'alimentation, le sommeil, l'habillement, etc. Il désire manger tel aliment de telle façon et ainsi avoir un régime alimentaire peu varié. Discuter de cet état de fait s'il y a lieu et suggérer dès moyens de diminuer lés frictions.

3. Sommeil: hors du lit, cauchemars/bibliothérapie

Il se peut que l'enfant se réveillé là nuit et se rende dans le lit de ses parents ou qu'il soit difficile de le mettre au lit. Discuter des méthodes employées pour résoudre le problème. Apporter dés suggestions si nécessaire. Les cauchémars peuvent devenir plus nombreux entre 2 et 4 ans. Suggérer des moyens afin de diminuer leur incidence (visite de chambre, réassurance, bibliothéràpie). Référer si nécessaire.

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4 . Anxiété: séparation versus autonomie

L'enfant de cet fige cherche A se montrer indépendant, cependant en public il peut avoir des moments où il s'accroche beaucoup au père ou A la mère.

5 . E n t r a î n e m e n t A la t o i l e t t e p r ê t ?

Voir 15 mois

* 6. Stimulation: nom, prénom, couleurs

Montrer A l'enfant A répéter son nom et son prénom. Commencer l'apprentissage des couleurs (entre 2 et 3 ans).

Jeux: c rayona . blocs, pâte A modeler, ballon

Discuter des jeux appropriés pour cet Age, au besoin.

7. Sécurité: rue, TV. poisons, siège d'auto

D i s c u t e r des aspects préventifs face aux éléments cités. Encourager une sélection des programmes de télévision appropriés A l'Age.

g. Discipline: "non", colères, "moi capable", désirs contradictoires/ constance, limites, choix

La période du "non" se poursuit ou s'amorce. L'enfant veut faire les choses lui-même (désir d'autonomie) même s'il éprouve des difficultés A le faire. L'enfant exprime souvent des désirs contradictoires; pour s'affirmer il refuse quelque chose quand en fait il le désire. Discuter de la nécessité d'être constant et d'établir les limites. Encourager les parents A donner un choix (limité) A l'enfant quand la situation s'y prête.

3 ANS

1. Soins dentaires/dentiste (voir 2 ans)

2. Peurs/imagination

Certains enfants entre 3 et 4 ans ont une augmentation de leuiB peurs (insectes, bruits, noirceur, etc.). Leur imagination fertile pouvant servir pour alimenter certaines peurs. Il importe de dissocier imagination et mensonge. L'enfant peut avoir un ami imaginaire ou inventer des histoires fabuleuses. Il importe de ne pas porter trop

s

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d'emphase à ce p h é n o m è n e bien n a t u r e l . . On peut suggérer "bibliothérapie" pour les peurs ainsi que certaines mesures appropriées au type de peur. Référer aux ressources s'il y a lieu.

3. Curiosité sexuelle i

Voir comment le(s) parent(s) voit(ent) ce phénomène. Encourager la démystification et la déculpabilisation.

4. Stimulation: sorties/petites responsabilités/s'habiller seul

Encourager les sorties et activités avec des pairs et avec la famille. Discuter des petites responsabilités que l'enfant peut prendre et du renforcement positif. Encourager l'enfant & s'habiller seul.

-Jeux: objets à enfilera ciseaux ronds, peintures, livres

Discuter des jeux appropriés pour cet fige au besoin.

5. Sécurité: auto, outils, allumettes, eau, TV

Discuter des aspects préventifs face aux éléments ;cités. Voir quelles mesures les parents ont déjà prises è cet effet. Conseiller s'il y a lieu.

6. Discipline: constance, renforcement positif

Voir avec le(s) parent(s) comment il(s) se sent(ent) 'face aux problèmes de comportements. Avec quel les actions disciplinaires sont-ils à l'aise? Suggérer méthodes, lectures, ressources au besoin.

7. Ressources petite enfance

Faire connaître les ressources disponibles pour la petite enfance selon le besoin (activités dans les parcs, programmes ^petite enfance disponibles, garderies, etc.).

4: ANS

1. Soins dentaires/dentiste

Discuter des soins dentaires appropriés. Encourager une visite aux 6 mois. Expliquer les services couverts par l'assurance-maladie.

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2. Activités avec pairs/avec famille

Encourager les activités avec pairs et les activités et sorties en famille. Discuter du besoin de prendre du temps sans les enfants malgré l'impression de ne pas avoir le temps, encourager l'échange de gardiennage.

3. Curiosité sexuelle

Voir 3 ana

4. Stimulation; petites responsabilités

Discuter de la prise de petites responsabilités de la part de l'enfant.

-Jeux: casse-téte. lego. bricolage, livres

Au besoin, discuter des jeux, appropriés pour cet fige.

5. Sécurité: rués, outils, eau, poisons, adresse, étrangers

Discuter des aspects préventifs face aux éléments cités. Voir quelles mesures les parents ont déjà prises à cet effet. Conseiller s'il y a lieu.

6. Discipline: égotisme. réplique/constance, renforcement positif

Discuter brièvement de la phase d'égotisme de l'enfant de 4 ans, des variations entre 4 et 5 ans. Discuter avec le parent dé la "réplique" facile dë l'enfant de 4 à 5 ans. Encourager le parent à être clair et constant face aux limites, et à donner du renforcement positif pour les comportements désirés.


Faire connaître les ressources disponibles pour la petite enfance selon le besoin (activités dans les parcs, programmes petite enfance disponibles, garderies, etc...).

5 AN S

1. Soins dentaires

Voir 4 ans

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2m Activités avec pairs/avec famille

Voir 4 ans

3. Petites responsabilités: discuter de la prise de petites responsabilités par l'ènfant

-Jeux: jeux d'association, de société, lego, bricolage

Au besoin, discuter des jeux appropriés pour l'âge.

A. Préparation & l'école/séparation de famille

Encourager le parent dont l'enfant n'a jamais été en garderie ou à la À pré-maternelle à diminuer le choc de la séparation: suggérer de f laisser l'enfant graduellement pour quelques heures avec des personnes moins familières, discuter positivement de l'école, etc. Discuter des éléments permettant de dire que l'enfant est prêt à a l l e r à l'école. Encourager leur apprentissage.

5* Curiosité sexuelle

Voir 4 ans

6. Sécurité: règlements de circulation, eau, no de téléphone, étrangers

Discuter des aspects préventifs face aux éléments cités. Voir quelles mesures les parents ont déjà prises à cet effet. Conseiller s'il y a lieu.

7. Discipliné: constance, éloge pour comportement sociaux appropriés

Discuter des aspects de la discipline, des solutions trouvées par les parents. Encourager un renforcement positif pour les comportements sociaux appropriés étant donné que l'enfant devra de plus en plus "socialiser".


Faire connaître les ressources disponibles pour la petite enfance selon le besoin (activités dans.les parcs, programmes petite enfance disponibles, garderies, etc.). - h

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GUIDE D'ÉVALUATION DES ENFANTS: Document produit par lé CLSC St-Henri (Josiane Mireault et équipe).

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