Dépistage de l’infection à VIH en France

De « l’exceptionnalisme » du VIH à un nouveau modèle de dépistage

Les principes du dépistage en France« l’exceptionnalisme » du VIH

• Les principes généraux du dépistage basés sur la nécessité d’un consentement, le respect de la confidentialité, le volontariat, la responsabilité individuelle, le rôle du counselling

• Les stratégies actuelles (en dehors des tests réalisés dans un contexte diagnostique)– Dépistage obligatoire des dons de sang (depuis 1985), des dons

d’organes (depuis 1987), la PMA, militaires en missions hors de France

– Dépistage « systématiquement » proposé : femmes enceintes et personnes incarcérées

– Dépistage volontaire (y compris les propositions de test dans le cadre d’une IST, tuberculose)

Les stratégies de dépistage du VIH en France remises en question

• Septembre 2006 : nouvelles recommandations du CDC préconisant l’élargissement du dépistage du VIH

• Novembre 2006 : sortie du rapport du Conseil National du Sida préconisant l’élargissement du dépistage et encourageant l’utilisation des tests rapides

• 2007/2008 : Groupe de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur les modalités du dépistage et du diagnostic biologique de l’infection par le VIH

Recommandations du CDC, sept 2006 Rationnel

• Proportion importante de retard au diagnostic (39%) et de personnes ignorant leur diagnostic

• La connaissance d’un statut VIH+ entraîne une modification des comportements

• Le dépistage de routine est coût-efficace selon deux études (Paltiel et al

Sanders et al NEJM, 2005)

Les stratégies de dépistage du VIH en France remises en question

• Quelles sont les données disponibles sur le dépistage en France et le retard au dépistage chez les personnes séropositives ?

Une forte activité de dépistage depuis 2001 en France

• 4 300 laboratoires

• 5 millions [4.96 - 5.10] de tests réalisés dont 8% dans les CDAG

• 10 600 sérologies confirmées positives [10200-11000] dont 12% réalisées en CDAG

• 2,1 sérologies positives pour mille tests

4 000 000

4 500 000

5 000 000

5 500 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

année

nb

de

te

sts

nombre de tests

8 000

9 000

10 000

11 000

12 000

13 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

année

nb

de

po

sit

ifs

nombre de positifs

LaboVIH, 2007, InVS

Guadeloupe

Guyane

Martinique

72

73

70

615361

86

55

68

66

61

80

111

57

59

62

64

152

74

73

72

81105

88

138

134

Taux pour 1 000 habitants

50 - 69 70 - 99 100 - 119 120 - 152

Réunion

Taux de sérologies pour 1000 hab. Taux de positifs pour 1000 tests

Les régions les plus touchées par le VIH sont celles ayant les plus fortes activités de dépistage (Ile-de-

France, Antilles/Guyane)

Réunion

Guyane

Martinique

Guadeloupe

81

7681

112

65

107

92

44

47

65

68

76

150

47

70

63

44

72

93

204814

85468

69

297

721

Taux par million habitants

10 - 79 80 - 159 160 - 499 500 - 2048

LaboVIH, 2007, InVS

Une activité de dépistage qui a également augmentée depuis 2001 dans les CDAG

230 000

250 000

270 000

290 000

310 000

330 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année

No

mb

re d

e s

éro

log

ies

1100

1200

1300

1400

No

mb

re d

e p

os

itif

s

• 300 CDAG• 357 000 personnes

accueillies• 305 000 sérologies• 1200 sérologies positives• 3,9 positifs pour mille

3,1 ‰ femmes4,6 ‰ hommes

Surveillance des CDAG 2006, InVS

230 000

250 000

270 000

290 000

310 000

330 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Année

No

mb

re d

e s

éro

log

ies

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0P

rop

ort

ion

de

po

sit

ifs

Tests ‰Total ‰Hommes ‰Femmes

Des CDAG qui accueillent de plus en plus des populations à risque

Enquête « profil des consultants » InVS, 2004

• Une population jeune : Moitié d'hommes et moitié < 25 ans

• Des CDAG qui a attiré des populations différentes en 2004 (/enquête de 2000)

- Plus d'étrangers (8%, soit une augmentation de + 66 % entre 2000-2004)- Des personnes déclarant des relations homosexuelles plus nombreuses (18 % de relations

homosexuelles, + 27% entre 2000-2004)

Des fréquences de dépistage élevées quels que soient les populations

Population Année Source Testés au cours de la vie

Testés les 12 derniers

mois

Usagers de drogues

2004 CoquelicotANRS/InVS

95 % -

Homosexuels 2004 Presse GayANRS/InVS

86 % 48 %

Personnes d’Afrique subsaharienne

2005 Inpes 65 % -

Population Générale

20042005

Inpes Ors IdF

51 % 12 % (hommes

14% (femmes)

(inpes 2005)

Mais un stade avancé de la maladie au moment de la découverte de la séropositivité

pour un sujet sur 6 en 2007

Primo-infection

Asymptomatique

Symptomatiquenon-sida

Sida

58%

17%13%

12%

17 % des découvertes de séropositivité sont diagnostiquées au stade sida en 2007

33.230.7 28.7 27.0

16.3 15.2 13.210.4 10.0 9.2 8.1 7.7 8.5 7.8

47.344.5 44.3 44.8

40.5

34.7

38.3 39.438.1 38.8

37.035.3 36.3

33.8 33.3

25.2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006s1

xx.x % of delayed access to care

xx.x % HIV diagnosis ≥ 3 months

cART available

Retard de prise en charge chez les nouveaux patients VIH+, Cohorte Hospitalière FHDH/ANRS

Source : E Lanoy et D Costagliolla

Prise en charge tardive : Autres sources de données en France

• Etude de Delpierre et al (BMJ, 2007): 5 702 patients entre 1996-2005; 30,1% de sujets au stade sida ou avec des CD4<200 (cohorte Nadis)

• Etude de Delpierre et al (Aids patient Care ,2006): 5 702 patients entre 1996-2003; 33,1% de sujets au stade sida ou avec des CD4<200 (étude Vespa)

Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH

• Sortie du rapport sur le 1er volet de l’évaluation en octobre 2008

• Le deuxième volet de l’évaluation de l’HAS sur les stratégies et dispositif de dépistage pour mi-2009

Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH (1)

• « Le maintien de la réalisation de 2 techniques de dépistage sur le même prélèvement dans le cadre de l’analyse de dépistage des Ac anti-VIH n’est plus justifié en 2008 »

• « Compte tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat nég. du test de dépistage Elisa combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considérée comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de tt prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement »

Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH : la place des TDR (test diag. Rapide) (2)

• Préambule : nécessité d’un consentement éclairé de la personne et le TDR doit être utilisé dans le respect des conditions générales d’utilisation. Le TDR peut être réalisé sur sang total ou sérum/plasma

• Le TDR dans les situations d’urgences médicales : réalisé par des prof. de santé dans les situations suivantes AES, chez la femme enceinte au moment de l’accouchement, urgence diag. Un Elisa combiné devra être réalisé quel que soit le résultat du TDR

• Utilisation du TDR chez les populations insuffisamment touchées par le dépistage : le TDR peut être envisagée dans des structures traditionnelles ou alternatives par des prof de santé pu des personnes habilitées. »Dans tous les cas, le TDR doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche structurée d’évaluation ». Ces évaluations permettront de formuler des recommandations sur les circonstances d’utilisation des TDR en pratique courante.

• Recommandations générales : mise en place d’un système d’assurance-qualité• « un résultat négatif de TDR peut être considéré comme excluant une infection par le

VIH sauf en cas d’exposition récente datant de < de 3 mois »

Recommandations de l’HAS sur les tests biologiques pour le dépistage du VIH : la place des TDR (test diag. Rapide) (3)

Recommandations de l’HAS, octobre 2008 : « Dans tous les cas , le recours aux TDR doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche

structurée d’évaluation »

Les TDR font couler beaucoup d’encre……

L’ANRS : promoteur pour l’expérimentation des tests rapides du VIH

Communiqué de presse19 novembre 2008

Recommandations de l’HAS sur le dépistage de l’infection par le VIH en France (volet n°2)

Evaluer la pertinence d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage

• Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière, à quelle fréquence ?

• Faut-il proposer le test de dépistage de façon systématique en routine, en dehors de la notion de comportements à risque ? A quelles occasions ? Dans quelles structures ?

• Faut-il modifier la pratique du counselling ?

L’évaluation reposera notamment sur une analyse coût-efficacité (Y Yazdan et al. CHU Tourcoing, InVS, HAS, Universités de Harvard et de Yale) du dépistage en France selon un modèle coût –efficacité CEPAC utilisé par les américains (avec incorporation des données françaises)

Dépistage de l’infection à VIH en France

De « l’exceptionnalisme » du VIH à un

nouveau modèle de dépistage

…. encore du chemin à parcourir