TROUBLES DEPRESSIFS

S.BERRADAService d addictologie

CHU.Casablanca

15/09/2010. Rabat

« La dépression correspond à une vision du monde au travers de lunettes noires»

Jamison, Kay Redfield. Touched with Fire: Manic-

Depressive Illness and the Artistic Temperament. Ontario: Free Press, 1993

In tensitéde l’hum eur

Tem psHum eurnorm ale

0

Zonede varia tion

physio logique

Hum eurexpansive

Euthym ie

Hum eurdépressive

EPIDÉMIOLOGIE

340 millions de personnes dans le monde

UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE

Selon l’OMS, en 2020, la dépression sera au 2e rang des maladies les plus sévères en terme de coût global et en terme de handicap

Dépression en médecine générale

Étude hollandaise (Van Os et al, 2006) :

Seulement 35% des dépressions sont correctement traitée en médecine générale

Van Os et coll (2004) :

Programme de formation pour MG / 3 mois de suivi

Amélioration de la prescription d’antidépresseur de 24% à 40%

Amélioration du dosage et de la durée efficace de 47% à 84%

Quel est le risque ?

1 million de suicides/an dans le monde

10 millions de TS/an

12000 suicides/an en France

30575 suicides en 1998 aux USA

La dépression x30 le risque de suicide

50% des dépressifs TS au cours de leur vie

Edouard Manet « Le suicidé »

16 % des consultants chez les généralistes

18.7 % des parturientes font une

dépression du post-partum

enquête nationale des troubles

mentaux 2003: 26.5% Episode

dépressif actuel

Evolution progressive de prescription des

antidépresseurs

Au Maroc

Symptômes de la Dépression

Humeur dépressive (Tristesse, Auto-dévalorisation, inutilité, Sentiment d’impuissance, Avenir sans issue, Culpabilité )

Perte d’intérêt ou du plaisir

Ralentissement psychomoteur « fatigue générale »

Troubles cognitifs (mémoire, concentration, attention)

Anxiété

Symptômes de la Dépression

Idées et comportements suicidaires

Troubles somatiques:trouble du sommeil, de

l’alimentation, de la sexualité,céphalée, algies diverses,

constipation, hypotension…

PROBLÉMATIQUE

« mieux identifier les patients qui nécessitent un traitement antidépresseur

 »

• CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (DSM-IV) :– Le diagnostic d’un trouble dépressif ou anxieux et

l’indication d’un traitement antidépresseur sont posés à l’issue d’un examen clinique systématique et non à partir d’une simple impression clinique

– L’entité pivot de description des troubles dépressifs est l’épisode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé. Il est défini dans le DSM-IV-TRAfssaps. Argumentaire. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le

traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte. Octobre 2006.

Échelles d’évaluation & Classifications

LES ÉCHELLES D’ÉVALUATION LES CLASSIFICATIONS

Tests composés d ’une série d’items permettant d’évaluer : • L’intensité d ’une pathologie • L’efficacité du traitement • L’évolution du patient dans le temps 2 types : échelles d’hétéro-évaluation et d’auto-évaluation

Outils diagnostiques regroupant les différents critères nécessaires pour porter un diagnostic

2 classifications actuelles :

• DSM IV TR.

• CIM 10

Analogie botanique …

Les échelles d’évaluation évalueraient la taille, la couleur,… des feuilles…

… tandis que les classifications mettraient un nom sur des feuilles différentes

Les échelles d ’éva luation éva luera ientla ta ille , la cou leur... des feuilles...

... tand is que les classifica tionsm ettra ient un nom sur 2 feu illes d iffé rentes

Les échelles d’évaluation évalueraientla ta ille , la couleur... des feuilles...

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CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’UN EDM (DSM-IV)

Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple : se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple : pleure)

Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observé par les autres)

Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (par exemple : modification du poids corporel en 1 mois excédant 5%) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours

Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours

Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur)

Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours

Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade)

Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalées par le sujet ou observées par les autres)

Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

PROBLÉMATIQUE

« L’appréciation de l’intensité des symptômes relève de l’évaluation clinique et éventuellement d’échelles validées. »(1)

• ÉVALUATION DE L’INTENSITÉ DE LA DÉPRESSION (MADRS)– MADRS : Montgomery and Asberg Depression

Rating Scale– Mise au point par Montgomery et Asberg en

1979– Échelle d’intensité symptomatique– Composée de 10 items– Sensible au changement thérapeutique– Rapide pour évaluer l’intensité de la dépression

ECHELLE MADRS

Échelle d’évaluation de l’intensité

de la dépression

ÉCHELLE MADRS : 10 ITEMS

Tristesse apparente Tristesse exprimée Tension intérieure Réduction du sommeil Réduction de l’appétit Difficultés de concentration Lassitude Incapacité à ressentir Pensées pessimistes Idées de suicide

Dépression et maladies somatiques

La dépression est sous- diagnostiquée Une maladie concomitante peut provoquer/

exacerber la dépression Un meilleur dépistage de la dépression

permet l’amélioration de l’évolution d’une maladie somatique concomitante

LA DEPRESSION LORS D UN TROUBLE BIPOLAIRE

Trouble bipolaire I

Présence d’au moins un épisode maniaque

Trouble bipolaire II

Épisode dépressif + épisode hypomaniaque spontanée > 4 jours

Trouble bipolaire III

Épisode maniaque ou hypomaniaque induit

M ou mM m

Fluctuation de l’humeur

Manie délirante………………………………………………………………………………………………………Manie………………………………………………………………………………………………………Hypomanie………………………………………………………………………………………………………Euthymie…………………………………………………………………………………………………………Dysthymie………………………………………………………………………………………………………Dépression…………………………………………………………………………………………………………Mélancolie………………………………………………………………………………………………………Mélancolie délirante

S’agit-il d’un épisode dépressif majeur ?(5 critères parmi une liste de 9, pendant au moins 2

semaines)

OUINON

EDM Dysthymie Trouble dépressif non spécifié

Y a-t-il dans les antécédents des accès maniaques ou

hypomaniaques ?

I Diagnostic de l’épisode

Antécédents d’accès dépressifs ?

Antécédents d’accès maniaques ou hypomaniaques ?

OUI NON

Trouble bipolaire

Trouble dépressif unipolaire

OUI NON

TDM récurrent EDM isolé

II Diagnostic du trouble

Ref.1

NON

TROUBLE UNIPOLAIRE

• Trouble unipolaire dépressif ++ (EDM récurrents) : c’est au moins 2 épisodes d’EDM

• Trouble unipolaire maniaque rare en pratique (s’il existe, il est rangé dans le spectre des troubles bipolaires)

Ref.1

DysthymieEDM

≥ 2 semaines(2 mois si deuil)

> 2 ans etsans rémission

> 2 mois

Oui

OuiUniquement l’humeur

dépressive

≥ 5 (parmi 9) ≥ 2 (parmi 6)

Humeur dépressiveet perte d’intérêt

Nombre de symptômes

Durée des symptômes

Ref.1

DM récurrente = trouble unipolaire = EDM récurrents

= Maladie dépressive

Dysthymie = Dépression

sub-syndromique chronique

NEUROTRANSMETTEURS:SEROTONINENOR-ADRENALINE

LA SEROTONINE

Fonctions de la 5-HT Humeur, Anxiété Appétit, Sommeil Douleur, Température

Déplétion expérimentale Hyperémotivité, anxiété Impulsivité, idées suicidaires Cauchemars, insomnie

Augmentation expérimentale Indifférence émotionnelle Inhibition comportementale Fatigue, hypersomnie

LA SEROTONINE

LA NOR-ADRENALINE

Fonctions Attention Émotion -> humeur Sommeil, rêve Apprentissage

Déficit en nor-adrénaline Troubles de l’attention et de la concentration Humeur dépressive Ralentissement psychomoteur, fatigue traitement de l’information, mémoire de

travail

LA NOR-ADRENALINE

COMT

Catécholamine-O-méthyl-transférase

MAO

Mono-amine-oxydase

DOPAMINE

LA DOPAMINE

Nombreux effets Périphériques:

TA, balance hydro-sodéeNausées, vomissements

Centraux: 3 voies principales

Méso-cortico-limbique Nigro-striée Tubéro-infundibulaire

5 récepteurs différents: D1-D5

Les voies dopaminergiques

Voie tubéro-infundibulaire

=

Effets secondaires hormonaux et sexuels des NL

Voie nigrostriée

=

Parkinson Symptômes extra-pyramidaux dus aux NL

Voie méso-cortico-limbiqueNoyau accumbens

=Plaisir Récompense Dépendance Humeur

Schizophrénie délire hallucinations

LA DOPAMINE

PLAISIR DROGUES

Cocaïne, LSD, amphétamines

Dépendance SCHIZOPHRENIE

Délire Hallucinations

SEROTONINENOR-ADRENALINE

Antidépresseurs

Théorie noradrénergique de la dépression

Déficit en noradrénaline Dysrégulation de la neuromodulation des

autres transmissions Entraînerait les signes végétatifs et

anxieux Expliquerait l ’inhibition psychomotrice

Effet sur les récepteurs noradrénergiques

Blocage 2 (présynaptique) effet antidépresseur

Blocage 1 hypotension orthostatique, tachycardie

réflexe, étourdissement, vertiges

Effet sur les récepteurs sérotoninergiques

Stimulation 5HT1 : activité antidépressive et anxiolytique

Stimulation 5HT2 : agitation, nervosité, troubles du sommeil,

troubles sexuels

Stimulation 5HT3 : nausées, vomissements, migraine

Le délai d ’action

Un constat : le délai d ’action Down Regulation : baisse du nombre de

récepteurs (Adrénergiques et sérotoninergiques)

Normalisation de la fonction corticotrope par les antidépresseurs

Modification de l ’expression proteïque

PRISE EN CHARGE

Conséquences

Si la dépression n’est pas traitée jusqu’au rétablissement, la dépression peut

Diminuer le rendement: échec scolaire, absentéisme

Augmentation des coûts médicaux et sociaux

Causer des atteintes neurologiques Réduire les chances de rétablissement

futurs

LE DIAGNOSTIC

Vo u s ê te s a tte in t d ’un e d é p re ss io nn é vrotico -ré a ction n e lle d ’o rig in ep sych o gè n e a ve c un e forte co m p osa ntea n xie u se lié e à la re v iv isce nced ’u n trau m a tism e in fa n tile ...

Faire admettre le diagnostic

qui ne veut pas d’un diagnostic psychiatrique

Par le patient :

qui ne veut pas d’une « dépendance » aux antidépresseurs

qui pense être capable de tout maîtriser

qui privilégie la maladie somatique

Par l’entourage :

qui ne veut pas participer et se remettre en cause

qui redoute les effets secondaires des traitements

CE SONT DES FACTEURS DE RECIDIVEPARCE QUE L’ON NE RECONNAÎT PAS L’EDM

Combattre quelques idées reçues

Dépendance aux antidépresseurs

Dépression « réactionnelle » = traitement psychologique

Capacité d’«auto-prévention»

Recours aux médications naturelles

Le MG, le psychiatre ou l’entourage doit juger son efficacité sur :

Les fonctions sociales

Intérêt d’un traitement d’entretien

On ne doit pas surveiller seulement les signes de la dépression

L’adaptation au traitement, c’est la réadaptationà la vie privée et professionnelle +++

Les fonctions occupationnelles Les fonctions récréatives

L’épisode dépressif unique est une variante rare de la maladie

dépressive …

Taux de récidive par nombre d’épisodes antérieurs

Après 1 épisodeAprès 2

épisodesAprès 3

épisodes

Tau

x d

e r

écid

ive

(%)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 % 70 %90 %

Comment surmonter les obstacles liés au patient

Etablir une bonne alliance thérapeutique Vérifier comment le patient réagit à sa

maladie« la dépression, qu’est ce que ça signifie

pour vous? Vos proches? » Aider le patient à reconnaître la

composante somatique de la dépression« Croyez vous que votre humeur peut nuire

à votre dépression? » Informer: posologie, durée de traitement,

efficacité, tolérabilité… Discuter les avantages et les

inconvénients du traitement

Ce qui est souhaitable de faire …et ne pas faire face au patient déprimé

Prendre son temps et ne pas montrer d’impatience

Utiliser « l’écoute active » et éviter de couper la parole

Éviter les discours paternalistes ou moralistes : « secouez-vous, faites un effort, vous avez tout pour être heureux,… »

Éviter d’être trop proche (ne pas « pleurer avec lui ») ou trop professionnel ( perception de froideur ou d’indifférence par le patient)

Prendre en charge l’entourage : expliquer la dépression et son traitement

Prise en charge

Antidépresseurs (à bonne dose et durée

suffisante)

Tricyclique (~150mg/j en 2-3 prises) Nouvelle génération ++ (1 à 2 cp ou

gel/j) +++ Anxiolytiques (rarement) Psychothérapie ++

ANTIDÉPRESSEURS CLASSIQUES

Introduction

Antidépresseurs ou thymoanaleptiques agissent électivement sur l’humeur «douloureuse» selon Delay et Deniker

Ce sont des stimulants psychiques, entraînant parfois une euphorie pathologique

Initialement indiqués dans la dépression, se sont révélés efficaces dans de nombreux autres troubles

ATD classiques regroupent: IMAO, Tricycliques et Tétracycliques

Historique

Fin du 19è siècle, utilisation de cocaïne pour un sentiment de bien être

En 1930, utilisation du coma insulinique de l’ECT et des amphétamines

En 1957, découverte des IMAO dérivés de l’isoniaside, puis l’imipramine (Tofranil) dérivé de la chlorpromazine (Largactil)

En 1960, découverte des ATD sédatifs: amitriptyline (Laroxyl) et trimipramine (Surmontil)

Vers 1970, apparition des tétracycliques

Classifications des ATD

Les classifications s’effectuent selon:

La structure chimique Le mode d’action biochimique Le spectre thérapeutique

Classification thérapeutique

ATD sédatifs: maprotiline (Ludiomil), miansérine (Athymil), amitriptyline (Laroxyl), trimipramine (Surmontil)

ATD psychostimulants: IMAO, désipramine

ATD ayant des propriétés sédatives et déshinibitrices d’intensité modérée et variable selon les sujets: imipramine (Tofranil), clomipramine (Anafranil),

Mode d’action des ATD classiques

Système noradrénergique: Inhibition de la recapture pré et post-

synaptique de la NA surtout par les tricycliques ayant une amine secondaire (désipramine), ceux avec une amine tertiaire (imipramine, clomipramine, amitriptyline) agissent sur la recapture de la sérotonine puis se dégradent en amine secondaire

Après un traitement chronique, il y a diminution des récepteurs pré et post-synaptiques

Mode d’action des ATD classiques

Système sérotoninérgique Inhibition de la recapture de la

sérotonine dans les récepteurs pré et post-synaptiques surtout par les tricycliques avec une amine tertiaire

La clomipramine (Anafranil) est le plus puissant inhibiteur des ATD classiques

A long terme, il y a une diminution des récepteurs sérotoninérgiques

Mode d’action des ATD classiques

Autres neuromédiateurs Inhibition de la recapture pré et post-

synaptique de la dopamine Augmentation des récepteurs GABA B Blocage des récepteurs muscariniques de

l’acetylcholine Blocage des récepteurs de l’histamine

Tricycliques et Tétracycliques

N . générique N . commércial Posologie(mg)

Tricycliques Clomipramine Anafranil 50 à 150

Amitriptyline Laroxyl 50 à150

Tianéptine Stablon 37,5

Imipramine Tofranil 50 à150

Amineptine Survector 100 à 300

Tétracycliques Miansérine Athymil 30 à 90

Maprotiline Ludiomil 50 à 150

LES ANTIDEPRESSEURS NOUVELLE GENERATION

Les antidépresseurs d ’action duale

DCI Spécialité Mode d'action

Milnacipran IXEL SNRI

Venlafaxine EFFEXOR SNRI

Mirtazapine NORSET NaSSA

2. Phase de consolidation

Durant les 6 mois à 1 an qui suivent la réponse thérapeutique, à la même posologie que le traitement en phase aiguë

Pour consolider l’effet obtenu et prévenir les rechutes

1. Phase aiguë :

6 à 12 semaines (1 mois ½ à 3 mois, 8 semaines en moyenne)

Pour améliorer les symptômes dépressifs

Ref3

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Phase de consolidation : Durant cette phase, une

interruption du traitement expose le patient au

risque d’une rechute rapide

Le seuil de 6 mois après rémission entre traitement

de consolidation et traitement préventif est toujours

d’actualité

Facteur “Anhédonieou perte de plaisir”

1 semaine :effet calmant

ère

Après 4 semaines :effet dynamisant

Z o l o ft ®

2 semaine :effet stimulant

ème

Facteur “Tristesse -Ralentissementpsychomoteur”

Facteur“Anxiété - Irritabilité -

Somatisation”

Facteur« anxiété – Irritabilité –

Somatisation » Insomnie initialeSensation d’irritabilitéSensation d’anxiété ou de tension Agitation psychomotrice Courbatures et douleurs Hypertonie sympathique Symptômes paniques et phobiques Constipation/diarrhée

Facteur« Tristesse – Ralentissement psychomoteur »

Insomnie du milieu de nuit Réveil au petit matin Sensation de tristesse Qualité de l’humeur Concentration et prise de décision Énergie / fatigabilité Retard psychomoteur

Facteur« Anhédonie »

Réactivité de l’humeur Variation diurne de l’humeur Autocritique Pessimisme sur l’avenir Idées suicidaires Intérêt pour les gens et les activités Plaisir / joie (non sexuel) Intérêt pour le sexe

Obstacles à la guérison liés aux patients

Manque de compréhension et d’acceptation

Réticence à prendre des médicaments, stigmates

Aucun soulagement perçu Abandon précoce dés l’amélioration Coût des médicaments

Raisons d’abandon

Effets indésirables 62%

Je n’en ai pas besoin 56% Je me sens mieux 50% Le médicament est inefficace 32% Je n’ai plus de médicaments 11%

Effets indésirables

A court terme Constipation Nausée Sécheresse de

bouche

A long terme Dysfonction

sexuelle Gain pondéral

Comment le médecin peut améliorer son efficacité

Explorer le réseau de soutien, la démarche globale du soutien, la spiritualité

Donner de l’espoir au patient concernant le traitement

Elaboration de stratégies thérapeutiques qui

optimiseront le rétablissement à long

terme

LA RECIDIVE :importance du traitement au long cours

Interruption prématurée

Traitement au long cours

Bonnehumeur

CapacitéAu travail

Renforcementpositif

AméliorationDes relations

interpersonnelles

Incapacitéau travail

Dépression

Renforcementnégatif

Altérationsde la vie sociale

Le traitement au long court

Objectif :

Prévention des récidives

Eviter les complications qui entraînent vers la chronicité

Pour la plupart des auteurs : poursuivre le

traitement antidépresseur aux mêmes doses

pendant 1 à 5 ans lorsqu’il existe un risque

(en cas d’antécédents d’épisodes dépressifs)

3. Traitement préventif :

ou traitement au long cours

ou traitement de maintenance

ou traitement d’entretien

≥ 3 épisodesantérieurs

Double dépression(dépression majeure

+ dysthymie)

Début dela dépression

≥ 50 ans

Symptomatologie dépressive résiduelle

(absence de rémission complète)

Histoirefamiliale dedépression

≥ 50 ans

ou chez le sujet jeune

Jeune

Algorithme pour le traitement de la

dépression chez les patients porteurs d ’un

trouble bipolaire I

Suppes et al 2002

Stade 1

Initier ou optimiser ( Dose)

un traitement thymorégulateur

CONT

Stade 2

Suppes et al 2002

Réponse

Réponse partielleou non réponse

Stade 2 AD1 ou LTG

CONT

Stade 3

Suppes et al 2002

Réponse

Réponse partielleou non réponse

Stade 3Ajouter Li

ou passer à un autre AD(AD1, LTG ou AD2)

ou Ajouter un AD

(AD1, LTG ou AD2)

CONT

Stade 4

RéponseRéponse partielleou non réponse

Suppes et al 2002

Stade 4Combinaison de 2 ADs

(choix entre AD1, LTG ou AD2)

Stade 5

CONTRéponse

Réponse partielleou non réponse

Suppes et al 2002

Stade 5

Changer l’AD pour un IMAO ouAjouter un APA

Stade 6

CONT

Réponse partielleou non réponse

Réponse

Suppes et al 2002

Stade 6

Utiliser un traitement alternatif non utilisé au stade 5

ou ECT ou autre(Inositol, DA agonistes, Stimulants,

Hormones thyroïdiennes, APT,Tricycliques, Acides gras omega 3,

Acupuncture, Hormones

Suppes et al 2002

Autres traitements

Psychothérapies Electroconvulsivothérapie Stimulation magnétique transcraniale Stimulation nerveuse du pneumogastrique

CONCLUSION

Maladie fréquente

Épisode dépressif curable s’il est correctement traité

Les antidépresseurs n’entraînent pas

de dépendance

MERCI POUR VOTRE ATTENTION…