desc réanimation médicale 2 juin 2008 susset vincent anesthésie réanimation saint etienne
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Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network*. DESC réanimation médicale 2 juin 2008 SUSSET Vincent - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
DESC réanimation médicale2 juin 2008
SUSSET VincentAnesthésie réanimation Saint Etienne
Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide
Treatment of Acute Lung InjuryThe National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress SyndromeThe National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Clinical Trials Network*(ARDS) Clinical Trials Network*
Comparaison de 2 régimes de remplissage chez les patients en acute lung injury et SDRA
Essai multicentrique controlé comparatif doublement randomisé en ouvert
1° randomisation informatisée par bloc de 8PAC
PVC
2° randomisationliberal use of fluids
conservative use of fluids
stratifiée par centre et par affectation à un système de monitorage
Comparaison du monitorage hémodynamique par cathétérisme cardiaque droit (PAC) ou par mesure de PVC chez les patients en acute lung injury et SDRA
2 objectifs
critère primaire: différence de mortalité à 60 j
critères secondaires: temps passé sous assistance respiratoire, morbidité, critères intermédiaires (PAM, recours aux vasopresseurs…)
1)par utilisation du PAC vs PVC
2) par utilisation d’un protocole de remplissage
Critères d’inclusion
PaO2 / FiO2 < 300
Opacités pulmonaires bilatérales / RP
Exclusion clinique des défaillances gauches
Recours à la ventilation mécanique
Critères d’exclusion principaux
Présence du PAC avant l’inclusion
ALI non inclu dans les 48h suivant le diagnostic
Impossibilité d’obtenir un consentement
Atteinte organique chronique (rénale, neuromusculaire, pulmonaire…) associée à une mortalité > 50% dans les 6 mois
Age < 13 ans
IDM < 30j
KVO =keep veine open = autres fluides (nutrition, ATB..)
Résultats
20 centresJuin 2000 à oct 2005
Non précisé: la proportion dans chaque groupe du régime de remplissage attribué par la deuxième randomisation!!!
Mortalité à 60j identique: PAC 27,4% vs PVC 26,3% p = 0,69
Nombre de jours sans assistance respiratoire à 28j: PAC 13.2±0.5 vs PVC 13.5±0.5 p = 0.58
Utilisation de dobutamine significativement différente PAC 7% PVC 2% P<0.001)
Suivi du protocole similaire dans chaque groupe PAC et PVC: 91±1% et 88±1% respectivement P = 0.12
Pas de différence concernant les paramètres ventilatoires sur les 7 premiers jours
Pas de différence sur l’utilisation de cristalloïdes, colloïdes et GR ( données non fournies)
Pas de différence sur le recours à l’épuration extra rénale
Résultats
De la deuxième partie de l’étude:
Morbi-mortalité en fonction du régime de remplissage
brièvement
Études chez l’homme et l’animal: attitude de restriction hydrique dans l’ARDS diminue le temps passé en réanimation et améliore les gaz du sang
Ali J, et al. J Clin Invest. 1979 ; Long R, et al. 1988 ; Mitchell JP, et al Am Rev Respir Dis. 1992 ; Martin GS, et al 2002 ; Schuller D, et al 1991
Mortalité à 60j identique: 25,5% conservativ gr vs 28,4% liberal gr, p=0,3
Nombre de jours sans assistance respiratoire à 28j:14.6 conservativ gr vs 12.1 liberal gr, P < 0.001
Validité interne: réalité statistique du résultat
Mortalité à 60j identique: PAC 27,4% vs PVC 26,3% p 0,69
Nombre de jours sans assistance respiratoire à 28j: PAC 13.2±0.5 vs PVC 13.5±0.5 p 0.58
Risque α fixé à 5%
Comparaison données de survie / z-test
Résultat non issu d’une analyse en sous groupe
Calcul au préalable de l’effectif nécessaire portant sur le critère primaire
Pas de définition à posteriori de l’hypothèse testée
Validité interne: recherche des biais
Biais de confusion: a priori NON; essai comparatif, le groupe PVC sert de gr control et utilisation d’un protocole de ventilation protectrice identique dans chaque groupe
Biais de sélection: POSSIBLE; malgré double randomisation, plus de patients choqués et sous vasopresseurs dans le groupe PAC et délai à l’instauration du protocole de remplissage plus important
Biais de suivi: OUI; étude en ouvert
Rq: nombre de patients alloués dans chaque protocole de remplissage non précisé (même si stratification par bloc de 8…)
Validité interne: recherche des biais
Biais de confusion: a priori NON; essai comparatif, le groupe PVC sert de gr control et utilisation d’un protocole de ventilation protectrice identique dans chaque groupe
Biais de sélection: POSSIBLE; malgré double randomisation, plus de patients choqués et sous vasopresseurs dans le groupe PAC et délai à l’instauration du protocole de remplissage plus important
Biais de suivi: OUI; étude en ouvert
Rq: nombre de patients alloués dans chaque protocole de remplissage non précisé (même si stratification par bloc de 8…)
Biais d’évaluation:NON; pour le critère principal: car mortalité = critère objectifPOSSIBLE pour les critères secondaires dont certains sont subjectifs, sevrabilité de l’assistance respiratoire…
Biais d’attrition: LIMITES; car pas de perdu de vue, peu d’inobservance de protocole ou de changements de groupe, et analyse en intention de traiter
Validité interne: recherche des biais
Cohérence externeMéta-analyses et utilisation du PAC
Harvey S et al; Cochrane Database Syst Rev. 2006
Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care.Pas d’efficacité démontrée, 1 seule étude identifiée ayant une puissance suffisante
Routine perioperative pulmonary artery catheterization has no effect on rate of complications in vascular surgery: a meta-analysis.Résultats des études homogènes, pas de gain sur la morbi-mortalité
Barone JE et al;Am Surg 2001
The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters: a meta-analysis.Amélioration de la morbidité chez les patients monitorés avec PAC
Ivanov R et al; Crit Care Med. 2000
Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials.Pas de protocole défini permettant de montrer un bénéfice avec l’utilisation du PAC
Shah MR et al;JAMA. 2005
Cohérence externe
Harvey S et al; Cochrane Database Syst Rev. 2006
Cohérence externe
Harvey S et al; Cochrane Database Syst Rev. 2006
Harvey S et al; Cochrane Database Syst Rev. 2006 Harvey S et al; Cochrane Database Syst Rev. 2006
Cohérence externe
Pertinence clinique
Critère principal: mortalité à 60 j, bien défini, non composite, pertinent et objectif
Intérêt de la comparaison avec la PVC?• PVC pertinente pour les valeurs < 5 mmHg; au dessus?• comparaison aux paramètres dynamiques
Michard. Am J Respir CCM 2000
POD ou PAPO pas plus informatif qu'un simple tirage au sort
pour prédire la réponse à une
épreuve de remplissage
Reproductibilité des protocoles de monitorage et de remplissage possible puisque bien détaillés dans l’appendice de l’étudeProtocoles simples basés sur critères cliniques et hémodynamiques
Population de l’essai:Critères d’inclusion larges: ALI ou SDRA
Pertinence clinique
Population de l’essai:
Cr exclusion nombreux en particuliers les patients transplantés (chimiothérapie de conditionnement…) > 10000 patients exclus!!
→ pas complètement représentative??
Résultats non extrapolables pour des patients présentant d’autres pathologies: régimes de pression intra thoracique et transmurale profondément modifiés chez les patients en SDRA
→ 20% des patients exclus parce que déjà monitorés par PAC avant leur inclusion dans l’étude: les patients les plus graves ou peut-être ceux à qui le PAC bénéficierait le plus ont été exclus? Biais de sélection?
Pertinence clinique
Quels patients?
Quel monitorage et quel protocole?
Problèmes de l’interprétation des données
Méta-analyse sur données individuelles…
Pertinence clinique et conclusion
Le cathétérisme cardiaque droit, ne doit pas être proposer à tous les patients en SDRA puisque la mortalité n’est pas améliorée en revanche la morbidité imputable à la technique est multipliée par 2
Balance bénéfice-risque en défaveur du PAC
Appendice
4.3 Exclusion Criteria1. Absence of current intent or ability on the part of the treatingphysician(s) to obtain or continue central venous access (that couldbe used for either CVC or PAC monitoring) as part of regular care ofthis patient.2. Unwillingness or inability to utilize the low tidal volume (6ml/kgPBW) ventilator management protocol.3. Presence of a PAC at any time after onset of ALI (meeting ofinclusion criteria 1-4).4. > 48 hours since onset of ALI (meeting of inclusion criteria 1-4).5. Age < 13 years.6. Burns > 40% body surface area.7. Not committed to full support (Exception: a patient will not beexcluded if he/she would receive all supportive care except forattempts at resuscitation from cardiac arrest).8. Bone marrow transplantation.9. Acute myocardial infarction within the last 30 days.10. Severe chronic respiratory disease:• FEV1 less than 20 ml/kg PBW (e.g., 1.4 L for 70 kg), or• FEV1 /VC less than 50% predicted, or• Chronic hypercapnia (PaCO2 greater than 45 mmHg) and/orchronic hypoxemia (PaO2 < 55 mmHg) on FiO2 = 0.21, or• Radiographic evidence of chronic over-inflation or chronicinterstitial infiltration, or• Hospitalization within the past six months for respiratoryfailure (PaCO2 > 50 mmHg or PaO2 < 55 mmHg or O2-Sat <88% on FiO2 = .21).• Chronic restrictive, obstructive, neuromuscular, chest wall orpulmonary vascular disease resulting in severe exerciserestriction, e.g., unable to climb stairs or perform householdduties, secondary polycythemia, severe pulmonary hypertension(mean PAP > 40 mmHg), or respirator dependency.
11. Neuromuscular disease that impairs ability to ventilatespontaneously, such as C5 or higher spinal cord injury, amyotrophiclateral sclerosis, Guillain-Barre Syndrome, and myasthenia gravis.12. Morbid obesity (> 1kg/cm body weight).13. Malignancy or other irreversible disease or condition for which 6month mortality is estimated to be 50%.
14. Vasculitis with diffuse alveolar hemorrhage.15. Pregnancy (negative pregnancy test required for women ofchild-bearing potential).16. Renal failure requiring renal replacement therapy.17. Severe, chronic liver disease (Child-Pugh Score of 10-15 SeeAppendix F).18. Furosemide allergy.19. Lung transplantation.
D. Fluid Bolus (Cell #19 only):1. Withhold fluid bolus if: Cardiac index (CI) is greater than or equalto 4.5 OR FiO2 is greater than or equal to 0.7.2. Use 15 ml/kg PBW normal saline, Plasmalyte, or Ringer'slactate (rounded to the NEAREST 250 cc) or 1 unit of RBCsor 25 grams albumin (physicians discretion) over less than orequal to 1 hour then reassess patient within 4 hours. Administer up to 3 bolusesover 24 hours if indicated by protocol. This 24 hour periodbegins with the first protocol-mandated non-shock bolus ORthe first protocol- mandated bolus following shock reversal.3. Additional fluid boluses are allowed at the discretion of thephysician.E. KVO IV:1. Also minimize as much as possible all other fluid volume (e.g.,for delivery of antibiotics etc.), except as required for nutritionsupport.F. Guidelines for Management of Shock:§ Shock is defined as a MAP < 60 mmHg or a MAP > 60 while receivingvasopressors.§ Assessments during shock should be recorded at least every 4 hours and at thetime of each new entry or exit from a shock cell (cells 1 and 2).§ Physicians have the choice of either fluid bolus and/or vasopressor therapy (inany order) as follows:1. Fluid Bolus (Shock):Use 15 ml/kg PBW normal saline, Plasmalyte, or Ringers(rounded to the NEAREST 250 cc) or 1 unit of RBCs or 25grams albumin (physicians discretion) over less than or equal to1 hour then reassess patient.2. Vasopressor Therapy:Choice of any single agent or any combination of the following:a. Dopamine 5 mcg/kg/min, increase to a maximum of 25mcg/kg/min.b. Norepinephrine at 1 mcg/min, increase to a maximum of100 mcg/min
c. Epinephrine at 1 mcg/min, increase to a maximum of 20mcg/min.d. Phenylephrine at 10 mcg/min, increase to a maximum of500 mcg/min.e. Intravenous Vasopressin 0.005-0.04 international units/minute3. Vasopressor Weaning (includes any dose of dopamine):a. When MAP > 60 mmHg on a stable dose of vasopressor,begin reduction of the vasopressor by greater than or equalto 25% of the stabilizing dose at intervals of less than or equalto 4 hours to maintain MAP greater than or equal to 60 mmHg.b. Dopamine is considered "discontinued" for vasopressor useand cell assignment when it is weaned to less than or equalto 5 mcg/kg/min, but should continue to be weaned per protocol(footnote F.3.a. above).G. Invalid PAOP1. If a valid PAOP measurement cannot be obtained, use thepulmonary artery diastolic pressure to estimate the PAOP,based upon the most recently available relationship betweenPAOP and PADP, and assuming a stable arithmetic differencebetween the two values. For example, if the most recent priorvalid measurements showed a PAOP = 10 and a PADP = 15,and the current PADP = 20 and a valid PAOP cannot beobtained, then assume a current PAOP = 15.2. If neither a valid PAOP nor PADP can be obtained, then utilizethe current CVP value.* Renal Failurea. Dialysis dependence is defined as the period from the initiationof dialysis to the time that continuous dialysis is discontinued orto the time following the last session of intermittent dialysis.b. During this period of dialysis dependence, urine output isconsidered to be adequate for the purposes of cell assignment.
Statistiques
Puissance de 90% pour mettre en évidence une différence de 10% sur le critère primaire, en incluant 1000 patients (calcul de l’effectif avant le début de l’étude)
Analyse de survie par méthode de Kaplan–Meier
z-test pour la comparaison des données de survie
Analyse en intention de traiter
Organ system PAC CVC p value PAC CVC p value
Cardiovascular 4.1+/-0.1 4.1+/-0.1 0.96 19.1+/-0.4 19.0+/-0.5 0.98
Central Nervous System 3.1+/-0.2 3.3+/-0.2 0.35 17.9+/-0.5 18.1+/-0.5 0.80
Coagulation 5.3+/-0.1 5.6+/-0.1 0.09 21.5+/-0.4 22.1+/-0.4 0.33
Hepatic 5.6+/-0.1 5.6+/-0.1 0.71 21.7+/-0.4 21.5+/-0.5 0.78
Renal 5.4+/-0.1 5.7+/-0.1 0.12 21.1+/-0.5 21.7+/-0.5 0.32
Supplemental Table 2: Organ Failure Free Days to Day 7 and 28
Day 7 Day 28
Michard. Am J Respir CCM 2000
Deuxième partie de l’étude
Appendice
Results:The mean seven-day cumulative fluid balance was –136 ± 491 mL for the conservative group and +6992 ± 502 mL for the liberal group (P < 0.001).
Diuretic-use was significantly higher in the conservative group (41% compared to 10% in the liberal group (P < 0.001). Dobutamine utilization was similar in
both groups (4% vs 6%). There was no significant difference in primary outcome: 60-day mortality was
25.5% in the conservative group vs 28.4% in the liberal group (P = 0.3). However, patients in the conservative group had more ventilator-free days (14.6
vs 12.1, P < 0.001), more ICU-free days (13.4 vs 11.2, P < 0.001) and fewer days with central nervous system (CNS) failure (17.2 vs 18.8, P = 0.03) over 28 days. The liberal group had more days free of cardiovascular failure (4.2 vs 3.9,
P = 0.04). There was no difference in dialysis requirement. The conservative group had lower mean arterial pressure, stroke volume and cardiac index.
However, there was no difference in heart rate, venous oxygen saturation or percentage of patients receiving vasopressors. While there was an increase in
metabolic alkalosis and hypokalemia for the conservative group (42 vs 19 events), there was no increase in dysrhythmias. The results were also
independent of allocation to CVP vs PAOP monitoring in the concurrent trial.1
Études chez l’homme et l’animal: attitude de restriction hydrique dans l’ARDS diminue le temps passé en réanimation et améliore les gazs du sang
Ali J, et al. J Clin Invest. 1979 Long R, et al. 1988Mitchell JP, et al Am Rev Respir Dis. 1992 Martin GS, et al 2002 Schuller D, et al 1991
Cohérence externe
