DESC réanimation médicale

Marseille Février 2004

Y. Mouloua (Lyon)

Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic

review

Collard HR & al

Ann intern med. Mars 2003

Introduction

• Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:

- morbidité importante en réanimation - Incidence de 10 à 25% - Mortalité brute de 10 à 25% - Mortalité attribuable de 5 à 27% - de la durée de séjour et du coût

d’hospitalisation

Introduction

• Classiquement on distingue:

1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM

Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques

2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM

Nosocomiale germes potentiellement résistants

Introduction

• La physiopathologie PAVM:

- Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques

Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes

Objectif

• Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM

Méthode

• Recherche sur MEDLINE et Cochrane library

• Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001.

• Classer par types d’étude et par résultats

type Description

niveau

1

2

3

4

Randomisé, contrôlé

Non randomisé (prospective), contrôlé

Étude descriptive contrôlée (cohorte,cas/t)

Étude descriptive, non contrôlée

Résultats

Niveau

1

2

3

Cliniquement important

Intermédiaires

NS

Méthode

• Critères d’inclusions:

- minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude

- minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats

Méthode

• Grade pour chaque stratégie préventive: G I méta-analyse plusieurs études randomisées

G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1)

G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2)

G III, étude non randomisée (D2), (R1)

G IV, étude de type (D3), (R1, R2)

résultats

• 433 articles

• Regroupés en fonction des mesures préventives

• Chaque mesure préventive est prise à part

Résultats

• L’ensemble des mesures retrouvés sont:

- Position semi assise

- Prévention de l’ulcère de stress

- Aspiration des secrétions sus glottiques

- Lit à oscillation continue

- Décontamination digestive

- Changement du circuit du respirateur

- type de nutrition

Position semi assise

du RGO et du risque d’inhalation

• 2 études du RGO,

• 1 étude des PAVM mais pas la mortalité

• Pas d’effets secondaires respect des CI

• Coût négligeable

• Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa

Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate

Antiacide et anti-H2 : du PH gastrique le risque de colonisation bactérienne et donc des PAVM

Sucralfate antiulcéreux qui ne PH

• 7 méta-analyses (20 études randomisées)

• 4 des PAVM avec sucralfate Vs anti-H2 ( 3 NS)

• 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate

• Risque de saignements gastriques est plus avec le sucralfate ( 1 étude randomisée)

• Coût beaucoup plus avec les antiacides et anti-H2

Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate

• Conclusion:

- Sucralfate le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo.

- Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive

- Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés

Aspiration des secrétions sus glottiques

- 3 études randomisées

- 1 des PAVM, 1 micro-inhalation

1 pas de différence

- les 3 du délais d’acquisition des PAVM

- Pas de différence de mortalité

- Pas d’effets secondaires, prix des sondes - Conclusion: pas de recommandation résultats

mitigés (grade IIa)

Lit à oscillation continue

des drainages des secrétions bronchiques• 1 méta-analyse ( 6 études randomisées)• 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice

significatif• 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice• 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice• Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres• Mauvaise tolérance chez les patients conscients• Coût

Lit à oscillation continue

• Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)

Décontamination digestive

de la colonisation du tube digestif

• 7 méta-analyses (40 études randomisées) significative des risques de PAVM

• 4/7 mortalité antibiotiques systémiques et per os

• Conclusion: - des PAVM (grade I)

- mortalité (association ATB) (grade I)

- pas de recommandation risque d’émergence des résistance

Changement du circuit de ventilation

• Changements quotidiens Vs 5 jours• 5 études randomisées• Pas de différence significative• Coût si changement quotidien

• Conclusion: - pas de recommandation pour

changement quotidien (grade I)

Méthode d’alimentation entérale

– 4 études randomisées comparée acidification des gavage prokinétique gavage intermittent gavage restreint – Pas de différence significative saignement digestif avec l’acidification– Volume résiduel plus gavage intermittent– Conclusion: pas de méthodes recommandées

(grade I)

conclusion

• Recommandation ( des PAVM): - position demi assise chez les patients sans CI

(GII a) - sucralfate pour les patients avec risque

hemmoragique faible à modéré (GIIa) - Lit à oscillation continue pour les patients

chirurgicaux (GI)

• Sans effet: - changement du circuit respiratoire (GI)

conclusion

• Non recommander:

acidification des gavages (GIIa)

métoclopamide (GIIa)

Discussion

• Synthèse de l’état actuel de la littérature

• pas critique méthodologique

• Difficulté de faire une méta-analyse

• Pas de critères diagnostics standards

• D’autres études doivent être entreprises

Références

• Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70

• Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8

• COOK DJ, JAMA; 275: 308-14

• COOK DJ, Chest.1991;107:7-13

• MAHUL P, ICM 1992;18:20-5