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Medisur 770 diciembre 2017 | Volumen 15 | Numero 6
ARTÍCULO ESPECIAL
Desrotación interfragmentaria y reducción por vía percutánea dela fractura supracondílea de húmero desplazadaInterphragmental debridement and percutaneous reduction ofdisplaced humeral supracondylar fractureJosé Julio Requeiro Molina1 Ana María Machado Consuegra1 Leobys Kautets Pardiñas de León1 Liyanira AlonsoLeiva1 Juana María Morejón Fernández1 Gabriela María Requeiro Molina2
1 Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba2 Policlínico Comunitario Real Campiña, Cienfuegos, Cuba
Cómo citar este artículo:
ResumenLa fractura supracondílea de húmero tiene una altaincidencia en la primera década de la vida.Representa el 3-16 % de todas las fracturas en niños,solo superada por la fractura distal del radio;además constituye el 53-67 % de las fracturas delcodo en este grupo de edad. La magnitud deldesplazamiento de los fragmentos, la severidad delas lesiones de partes blandas y la posibilidad decomplicaciones neurovasculares, la convierten enuna lesión grave que requiere tratamiento deurgencia. En determinados casos las condicioneslocales de la fractura impiden la manipulaciónadecuada de los fragmentos, por lo que la reducciónno se logra de la manera correcta y la fijación esinestable, haciéndose necesaria una intervenciónquirúrgica para alcanzar la reducción. En esteartículo se expone un nuevo método que consigue lareducción anatómica y permite la fijación estable porvía percutánea. Además, se muestran los resultadosobtenidos en dos casos clínicos en los que se aplicódicho método.
Palabras clave: Fracturas del húmero, alambresóseos, reducción cerrada de fractura, procedimientoquirúrgico mínimamente invasivo
AbstractSupracondylar humerus fracture has a highincidence in the first decade of life. It represents3-16% of all fractures in children, only surpassed byradius distal fracture; it also constitutes 53-67% ofelbow fractures in this age group. The magnitude ofthe fragments displacement, the severity of softtissue lesions and the possibility of neurovascularcomplications, make it a serious injury requiringemergency treatment. In certain cases the fracturelocal conditions the prevent the fragments adequatemanipulation, so the reduction is not achieved in thecorrect way and the fixation is unstable, requiringsurgical intervention to achieve reduction. In thisarticle a new method is presented that achieves theanatomical reduction and allows stable fixation bypercutaneous way. In addition, the results obtainedin two clinical cases in which this method wasapplied are shown.
Key words: Humeral fractures, bone wires, closedfracture reduction, minimally invasive surgicalprocedures
Aprobado: 2017-10-03 14:34:52
Correspondencia: José Julio Requeiro Molina. Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto.Cienfuegos [email protected]
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INTRODUCCIÓN
La fractura supracondílea del húmero es aquellaque se produce en el extremo distal del húmero,a nivel metafisario y proximal a los cóndilos. Esuna fractura extra articular, aunque el trazo defractura puede alcanzar los vértices de las fosascoronoideas y olecraneanas. El trazo de fracturapuede ser transversal o tener ciertos grados deoblicuidad y presentar diferentes grados dedesplazamiento.1-3
Su mayor incidencia ocurre en el esqueletoinmaduro, con un pico máximo en la primeradécada de la vida, entre los cinco y ocho años deedad. La fractura supracondílea representa el3-16 % de todas las fracturas en niños, solosuperada por la fractura distal del radio; ademásconstituye el 53-67% de las fracturas del codo eneste grupo de edad. Es la fractura más frecuentedel codo en niños y adolescentes, conpredominio en el sexo masculino y en el brazoizquierdo (67%).1-5
Esta fractura ha sido objeto de especial interésen l a l i t e ra tu ra deb ido a su e levadafrecuencia,pero sobre todo, por la posibilidad delesionar estructuras neurovasculares vecinasdurante su mecanismo de producción, o durantela maniobra de reducción, por lo difícil queresulta una reducción anatómica con lautilización de métodos cerrados de tratamiento ypor la alta incidencia de consolidaciones en malaposición de los fragmentos, que puedenocasionar deformidades rotacionales quepredisponen a la deformidad en varo, así comootras deformaciones o trastornos funcionales yestéticos en grado variable, por periodos detiempo transitorios o permanentes. Por estasrazones ha sido catalogada como una lesióngrave.1-3
Unido a lo anterior, está el hecho de quemediante las maniobras manuales descritas parala corrección de la deformidad en todos losplanos, y muy especialmente de la rotacióninterfragmentaria,se hace muy difícil el controlde los fragmentos. Si durante la maniobra dereducción no se logra la corrección de ladeformidad en el plano coronal, tampoco se lograla reducción anatómica de la fractura, por lotanto, no es posible realizar la adecuadaestabilización y fijación esta, ni el adecuadoanclaje de los alambres de fijación. Comoresultado se obtendrá una fractura que consolidacon deformidad en varo.3,4
En los casos donde se hace imposible lograr lareducción anatómica de la fractura, y por tanto,no se logra una fijación estable, es necesariorealizar una reducción a cielo abierto, en un codomuy tumefacto y agravado por los intentos dereducción, lo que incrementa la probabilidad decomplicaciones neurovasculares y de partesblandas.1-4
En el Hospital Pediátrico de Cienfuegos se hadesarrollado desde hace algún tiempo, unmétodo basado en la modificación de la técnicatradicionalmente empleada, que permite elcontrol de los fragmentos y la corrección de larotación interfragmentaria, mientras se realiza lareducción manual por vía percutánea y bajoanestesia. Está indicada en aquellos pacientesque son portadores de fracturas desplazadas conrotación interfragmentaria, en los que resultófallido el método de reducción cerrado y conindicación del tratamiento quirúrgico. En esteartículo se expone dicho método a través de suaplicación en dos casos clínicos de pacientesafectados por fractura supracondílea de húmerodesplazada.
DESARROLLO
La toma de decisión para el tratamiento de lasfracturas supracondíleas de codo se basa en laclasificación de Garhlan:6-11
Grado I: Fractura sin desplazamiento: A) Sinfragmentación de cortical interna o externa; B)con fragmentación de las corticales interna oexterna.Tratamiento: Inmovilización con yeso.
Grado II: Fractura con angulación del fragmentodistal. La cortical posterior está intacta en lasque ocurren por extensión, o cortical anteriori n t a c t a e n l a s q u e o c u r r e n p o rflexión.Tratamiento: Reducción manual einmovil ización con yeso. Puede exist irdesplazamiento angular o rotacional querequiera reducción manual bajo anestesiageneral y fijación percutánea e inmovilizacióncon yeso.
Grado III: Con desplazamiento moderado ointenso, donde no hay contacto entre ninguna delas corticales.Tratamiento: Reducción manualbajo anestesia y fijación percutánea.
Formas clínicas de presentación del estado de laspartes blandas en fracturas supracondíleasdesplazadas. Característica de la fractura.
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(Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
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Como se puede observar en la secuencia deimágenes anteriores, las formas clínicas depresentación de las lesiones de partes blandasson muy diversas, con grados de severidadvariables. En todos los casos existe una severatumefacción de las partes blandas, lo que esproporcional a la intensidad del trauma inicial, ala magnitud del desplazamiento de losfragmentos y al tiempo transcurrido desde elmomento del traumatismo hasta el actooperatorio. Estas formas de presentación hacenmuy difíciles los procedimientos manuales dereducción de la fractura.
Maniobra de reducc ión de la f racturasupracondílea de codo en extensión:1-4 (Figura 6).
Con el paciente en decúbito supino seA.realiza tracción a través del antebrazoen supinación. Mientras se realiza
contracción por el brazo, se fija este a lamesa de operaciones. El objetivo eshacer descender el fragmento distal.Inmediatamente se procede a realizarB.corrección de los desplazamientoslaterales del fragmento distal y rotación.Flexión del codo. Con el pulgar se haceC.flexión del fragmento distal en sentidoanterior y con el resto de los dedos sesostiene el fragmento diafisario proximal.Finalmente se procede a realizar laD.pronación del antebrazo, con lo cual setensa la charnela perióstica medial y selogra estabilizar la fractura. La fijaciónde los fragmentos es decisión delcirujano.
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M e t o d o l o g í a p a r a l a d e s r o t a c i ó ninterfragmentaria y reducción anatómica en lasfracturas supracondíleas del codo
Como ya se ha dicho, algunos de los elementosque justifican la metodología propuesta, son laseveridad del trauma y de los signos clínicosacompañantes, la imposibilidad de lograr lar e d u c c i ó n c o n l a m a n i o b r a c e r r a d atradicionalmente empleada y evitar unareducción a cielo abierto sobre un codoseveramente dañado, con posibilidad decomplicaciones neurovasculares. Es así que paracorregir la rotación interfragmentaria y lograr lareducción anatómicade la fractura, se propone lasiguiente metodología:
Bajo anestesia general del paciente y estrictasmedidas de asepsia y antisepsia, se procede aclasificar la fractura. Para ello se realizará rayos xpreoperatorio antero posterior y lateral del codoo control f luoroscópico, lo que permited e t e r m i n a r l a s c a r a c t e r í s t i c a sanatomopatológicas, como la oblicuidad en eltrazo de la fractura y la posición de losfragmentos, datos necesarios para planificar lamaniobra de reducción.Se realiza la maniobratradicionalmente empleada, de no lograrse lareducción se procede de la manera siguiente:
Se inserta un alambre Kirschnerde 3-3,51.mm en el extremo distal del fragmento
proximal, a nivel metafisario, de lateral amedial y de posterior a anterior, demanera que quede perpendicular al ejelongitudinal del húmero. Este se utilizapara realizar movimientos de rotación delfragmento proximal y en casos necesarioslos desplazamientos laterales(translocaciones).Un ayudante, con una de sus manos, fija2.el brazo del paciente a la mesa deoperaciones, con la otra mano controla yrealiza los movimientos del alambredesrotador. Un cirujano realiza traccióndel miembro por el antebrazo ensupinación y el codo en extensión, con lafinalidad de hacer descender elfragmento distal desplazado en sentidoposterosuperior. (Figura 7).A continuación se procede realizar3.rotación interna del húmero, haciendogirar en sentido interno el alambredesrotador, en caso de estar rotados losfragmentos. Si hay dudas sobre el sentidode la rotación de los fragmentos porquela tumefacción local no permite palpar elfragmento diafisario, prominente en la
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cara anterior del codo, se puede colocarun objeto radiopaco sobre el fragmento,de manera que se observe claramente enla radiografía. (Figura 7).Seguidamente se realiza corrección de4.los desplazamientos laterales y angularesen varo o valgo.El cirujano mantiene latracción con una mano, mientras con laotra lleva el fragmento distal en flexión.
Se realiza pronación del antebrazo paraponer tensa la charnela periostio medialy los ligamentos colaterales, con lo quese le da estabilidad a la fractura. (Figura7).Fijación percutánea: se utilizan dos5.alambres percutáneos por la columnacara externa, con orientación paralela,cruzados o divergentes. (Figura 7).
El alambre desrotador tiene necesariamente queser anclado en la metáfisis distal del húmero,inmediatamente por encima del foco de fractura.Colocado de esta manera no interfiere en laacción del ayudante en la maniobra de fijación ycontra tracción que se le realiza al húmero en susegmento proximal.
El ayudante que realiza la contra tracción, conuna mano fija el fragmento proximal y con manolibre manipula el alambre desrotador. Siempre elalambre desrotador es distal a la mano que fija alfragmento proximal y no a la inversa. Si lafractura corresponde al codo izquierdo, la fijacióny contracción del brazo se realizan con la manoderecha del ayudante y la manipulación del
fragmento proximal, con el alambre desrotadorse realiza con la mano izquierda del ayudante,mientras el cirujano realiza el resto de los pasosde la maniobra de reducción.
Se insiste en que esta técnica se realiza en lafracturas supracondíleas de codo con grantumefacción local que limite el control de larotación de los fragmentos y con ello lareducción anatómica. Si no se logra la reducciónanatómica, es imposible realizar la fijaciónpercutánea adecuada de la fractura. La rotacióninterfragmentaria asociada a trazos de fracturasoblicuos, genera la indeseada deformidad envaro del codo.
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En un codo tumefacto, no deben realizarse másde tres intentos de reducción por el peligro deseveras complicaciones neurovasculares.
Presentación de casos clínicos en los que sea p l i c a l a t é c n i c a d e d e s r o t a c i ó ninterfragmentaria
El primer caso es una paciente de cinco años deedad, portadora de fractura supracondílea decodo derecho desplazada. Luego del tratamiento
de urgencia y previo al inicio de la reducción, seobservan signos clínicos de gran tumefacción delcodo, equimosis en la cara anterior, umbilicaciónde la piel, expresión del pinzamiento de lostejidos blandos por el fragmento diafisarioproximal, así como de deformidad angular varo anivel del codo (Figura 8) y deformidad en la caraposterior propiciada por el desplazamientoposterior del fragmento epifisario de la fractura.(Figura 9).
Las imágenes radiográficas antes de realizar lamaniobra de reducción, evidenciaron en una
vista antero posterior, desplazamiento medial yproximal del fragmento distal, rotación de los
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fragmentos y oblicuidad del trazo de fractura(Figura 10); en una vista lateral informaron de
desplazamiento posterior y superior delfragmento distal y rotación interfragmentaria.(Figura 11).
Después del primer intento de reducción, lasvistas axial y lateral muestran una limitada
visualización de la reducción (Figura 12) ymarcada rotación interfragmentaria (Figura 13),respectivamente.
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Después del segundo intento de reducción,ap l i cando la técn ica de des ro tac ióninterfragmentaria, las vistas radiográficas
anteroposterior y lateral del codo, muestran lareducción anatómica de la fractura. (Figuras 14 y15).
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El segundo caso se trata de un paciente de seisaños de edad, portador de fractura supracondíleade codo derecho desplazada. Transcurrieron másde ocho horas desde la ocurrencia del traumahasta que llegó al salón de operaciones,momento en que pudieron constatarse comosignos clínicos de interés, gran tumefacción ypresencia de flictenas, así como algunasescoriaciones. (Figura 16).
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Las imágenes radiográficas iniciales también
evidenciaron el desplazamiento de losfragmentos. (Figura 17).
Luego del primer intento de reducción, las imágenes radiográficas mostraron signos debuena reducción. (Figura 18).
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En correspondencia con estos resultados se tomóla decisión de realizar la osteosíntesis de losfragmentos, utilizando para ello la fijación
percutánea con alambres de Kirschner que tuvocomo resultado una rotación mayor de losfragmentos. (Figura 19).
Por ello se decidió realizar la técnica dedesrotación interfragmentaria y fijación
percutánea. (Figura 20).
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Las imágenes radiográficas evidenciaron elresultado efectivo de la técnica aplicada. (Figuras21 y 22).
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CONCLUSIONES
La metodo log ía pa ra l a des ro tac ióninterfragmentaria y reducción de la facturasupracondílea de húmero desplazada, es unprocedimiento de mínima invasión por víapercutánea, que permite la reducción anatómicade la fractura, creando las condiciones para unaf i jac ión estable.Ev i ta la apar ic ión decomplicaciones neurovasculares como resultadode varios intentos de reducción sobre un codoseveramente inflamado, la aparición de ladeformidad en cúbito varo del codo, comoconsecuencia de la reducción inadecuada y lafijación inestable, y la necesidad de realizar lareducción a cielo abierto.
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