destaques das modificações do dsm-iv-tr para o dsm-5

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ADENDA do Manual de Psicologia Clnica

da Criana e do Adolescente

Alan Carr

Destaques das Modificaes do DSM-IV-TR para o DSM-5

Elaborado por:

Vera Ramalho

Carlos Marinho

Brbara Csar Machado

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Destaques das Modificaes do DSM-IV-TR para o DSM-5

A presente adenda tem a inteno de orientar os leitores para as modificaes mais

significativas em cada categoria das perturbaes inclusas no DSM 5, de acordo com os

captulos do Manual de Psicologia clnica da criana e do adolescente.

Motivos da reviso do DSM-IV-TR: Com a evoluo dos mtodos teraputicos e o

alargamento do mbito da actividade psiquitrica, os quadros clnicos modificaram-se

consideravelmente. A sintomatologia dos doentes internados com doenas mentais

graves comeou a ter uma expresso atenuada pelas teraputicas psicofarmacolgicas,

deixando de se verificar muitas das vivncias e sintomas descritos pela fenomenologia

clssica. A maior procura das consultas de psiquiatria por doentes sofrendo de

perturbaes minor ou no limite da normalidade e de quadros clnicos produzidos por

situaes de stress, ligadas a mudanas sociais e da vida quotidiana, trouxeram a

necessidade de reformular os sistemas de classificao das perturbaes mentais.

Tornou-se necessrio incluir novas sndromes clnicas, operacionalizar os critrios de

diagnstico de modo a aumentar a sua validade e fidelidade, tornar as categorias

diagnsticas internacionalmente mais uniformes. um projecto que tem ocupado uma

parte substancial dos esforos da comunidade cientfica da rea da Psiquiatria clnica,

em grupos nacionais ou internacionais em investigaes sobre a validade dos

instrumentos de diagnstico, e validao das categorias clnicas em estudos

imagiolgicos, genticos e epidemiolgicos. Foi com esta perspectiva e com o

desideratum de contribuir para a preveno e tratamento precoce das patologias

psiquitricas que foi feita a reviso da classificao que vigorava anteriormente (DSM-

IV-TR; APA, 2000) e, em maio de 2013, a Associao Psiquitrica Americana (APA)

publicou a quinta edio do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-5; APA, 2013).

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Captulo 3 Classificao, epidemiologia e eficcia da interveno

O captulo 3 incide sobre a classificao de problemas psicolgicos de crianas e

adolescentes, a sua prevalncia e eficcia da interveno. De seguida apresentamos as

mudanas que aconteceram no DSM-5 ao nvel dos critrios dimensionais no

diagnstico, da abolio do sistema axial, da adoo de uma lgica desenvolvimental,

da incorporao de novos eixos de conhecimento, das mudanas terminolgicas e das

mudanas a nvel de cdigos.

Abordagem dimensional: Uma das inovaes do DSM-5 foi incorporar critrios

dimensionais no diagnstico. Isto decorre da constatao de que um sistema categrico

demasiadamente rgido no capta a experincia clnica nem certas observaes

cientficas de relevo. Os resultados de numerosos estudos sobre comorbidade e

transmisso de doenas no mbito familiar, incluindo estudos com gmeos e estudos de

gentica molecular constituem fortes argumentos para defender a ideia de que os limites

entre vrias categorias de perturbao so mais fluidos ao longo do curso de vida do

que os identificados pelo DSM-IV, e vrios sintomas atribudos a uma nica

perturbao podem ocorrer noutras, em diferentes nveis de gravidade. Assim, embora

algumas perturbaes mentais possam exibir limites bem definidos, certas evidncias

cientficas atuais colocam vrias perturbaes num contnuo de espectro, partilhando

entre si certos sintomas, fatores de risco ambientais, genticos e possivelmente

substratos neuronais. Tal abordagem deve permitir uma descrio mais precisa das

apresentaes dos pacientes e aumentar a validade do diagnstico (i.e., o grau em que os

critrios diagnsticos refletem a manifestao abrangente de uma perturbao

psicopatolgica subjacente).

Abolio do sistema axial: Contrariamente ao seu predecessor, caracterizado por

constituir um sistema multiaxial de classificao, o DSM-5 no comporta uma

documentao axial de diagnstico, combinando os anteriores eixos I, II e III numa s

unidade, e registando os fatores psicossociais e contextuais do antigo eixo IV, bem

como a presena de dfices de funcionamento (do eixo V) de forma separada. Essa

reviso est em conformidade com o texto do DSM-IV que afirma: a distino

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multiaxial entre as perturbaes dos Eixos I, II e III no quer dizer que existem

diferenas fundamentais na sua conceitualizao, que as perturbaes mentais no tm

relao com fatores ou processos fsicos ou biolgicos ou que as condies mdicas

gerais no tm relao com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. A

abordagem de indicar separadamente diagnsticos dos fatores psicossociais e

contextuais tambm est em conformidade com a orientao da OMS e da CID, na

medida em que considera o estado de funcionamento do indivduo separadamente do

seu diagnstico ou do estado dos sintomas.

Adoo de uma lgica desenvolvimental: Por outro lado, com a adoo de uma lgica

desenvolvimental, esta edio considera para cada indivduo sujeito a avaliao e

diagnstico, uma viso de life-span. A alterao da organizao dos captulos reflecte

melhor a abordagem cronolgica do ciclo vital, em que as perturbaes mais

frequentemente diagnosticadas na infncia (e.g., do neurodesenvolvimento) figuram no

incio do manual e as perturbaes mais aplicveis idade adulta avanada (e.g.,

perturbaes neurocognitivos), no final do mesmo. No texto h tambm subttulos sobre

desenvolvimento e curso que proporcionam descries de como as apresentaes da

perturbao se podem alterar ao longo da vida. Fatores especficos ao diagnstico

relativos idade (e.g., diferenas na apresentao de sintomas e na prevalncia em

determinadas faixas etrias) esto tambm inclusos no texto. Para maior nfase, e

quando aplicveis, estes fatores etrios foram acrescentados aos prprios critrios (e.g.,

nos conjuntos de critrios para perturbao de insnia e perturbao de stress ps-

traumtico, critrios especficos descrevem como os sintomas se podem expressar em

crianas). Do mesmo modo, questes culturais e de gnero foram integradas nas

perturbaes.

Fatores de risco e de prognstico/Novas medidas de avaliao: No nmero das

outras mudanas inclui-se tambm a incorporao de novos eixos de conhecimento,

nomeadamente, fatores de risco e fatores de prognstico, enformados numa lgica de

preveno das perturbaes listadas. Nesta sequncia foi acrescentada uma nova seco

(Seco III) para salientar as perturbaes que exigem estudo, mas que no esto

suficientemente bem estabelecidas para fazerem parte da classificao oficial das

perturbaes mentais para uso clnico de rotina. Tambm foram incorporadas medidas

dimensionais da gravidade dos sintomas em 13 reas de sintomas, para permitir medir

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os nveis de sintomas com gravidade varivel em todos os grupos de diagnstico. De

igual modo, a escala WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS), um mtodo-

padro para avaliar os nveis de incapacidade global para perturbaes mentais, que tem

base na classificao CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade

e Sade e que aplicvel em todas as reas da medicina, vem substituir a mais limitada

Escala de Avaliao Global do Funcionamento. Com efeito, foram desenvolvidas novas

medidas de mal-estar, dfice de funcionamento e gravidade, para serem administradas

no incio de avaliao, e para que o progresso e a resposta ao tratamento possam ser

monitorizados ao longo do tempo [medidas de avaliao do estado mental do cliente, ao

nvel de sintomas transversais e especficos de vrios diagnsticos; medidas de

avaliao da gravidade sintomatolgica, em funo dos critrios de cada perturbao;

medidas de incapacidade; um inventrio de personalidade (para avaliao de traos

maladaptativos); uma avaliao do desenvolvimento precoce e do contexto familiar

atual e passado; e ainda entrevistas de formulao cultural, para perceber o impacto da

cultura na forma como os sintomas surgem e so tratados].

Mudanas terminolgicas: A nvel terminolgico, h alteraes de nota,

nomeadamente na substituio da frase: estado fsico geral por outra condio

mdica, relevante para todas as perturbaes.

Mudanas a nvel de cdigos: Os cdigos vm acompanhar cada conjunto de critrios

(sendo que alguns cdigos so usados em mltiplas perturbaes). Em particular,

cdigos nicos so dados a diferentes subtipos, especificadores e graus de gravidade.

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Tabela Sistemas de classificao multiaxial DSM-5, DSM-IV-TR, CID 10 e DC 0-3

DSM-5 DSM-IV-TR CID 10 DC 0-3

Seco I Conceitos Bsicos do DSM-5 Seo II Critrios de Diagnstico e Cdigos Perturbaes do Neurodesenvolvimento Espectro da Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas Perturbaes Bipolares e Perturbaes Relacionadas Perturbaes Depressivas Perturbaes da Ansiedade Perturbao Obsessivo-Compulsiva e Perturbaes Relacionadas Perturbaes relacionadas com Trauma e Fatores de Stress Perturbaes Dissociativas Perturbaes de Sintomas Somticos e Perturbaes Relacionadas Perturbaes da Alimentao e da Ingesto Perturbaes de Eliminao Perturbaes do Sono-Viglia Disfunes Sexuais Disforia de Gnero Perturbaes Disruptivas, do Controlo dos Impulsos e do Comportamento

Eixo I. Perturbaes clnicas Perturbaes geralmente diagnosticadas pela primeira vez no perodo es