DETERMINACION DE LA CAUSA DEL DOLOR NEUROLOGICOEN EL ANCIANO

El dolor en el anciano puede ser causado por los desórdenes físicos existentes,por los desórdenes mentales como la depresión. Un vigilante estudio diagnós-tico que incluye factores médicos y psicológicos, ayudará a superar la causa delproblema.

por ELDON TUNKS, MD

A medida que la población canadiense envejece, los médicos serán requeridos paratratar desórdenes dolorosos más a menudo. Los riesgos de persistente dolor incrementansignificativamente con la edad. Un estudio mostró que dolor persistente (dolor a menudopresente y que ha persistido durante las dos últimas semanas). Ocurrió en 19.9%de pacientesen sus 50s, 25% de pacientes en sus 60s, 29% de pacientes en sus 70s y sobre el 40% depacientes de 80 o mayor edad.

Es incorrecto asumir que los ancianos simplemente se quejan de dolor más frecuenteque los pacientes jóvenes. Un estudio por Stembach mostró que los pacientes ancianos eranmenos susceptibles a quejarse de dolores de cabeza, dolores de espalda, músculos, estómagoy dolores dentales que lo eran los pacientes más jóvenes, aunque ellos fueran más susceptiblesa sufrir de dolores articulares.

FISIOLOGIA.-Estudios demuestran que los ancianos tienen mayor umbral para el dolor cutáneo que

los pacientes más jóvenes, quizá debido a cambios en las terminaciones nerviosas de losórganos y a una menor respuesta a los estímulos dolorosos. Diferencias de umbral relaciona-das a la edad, no fueron notadas con estimulación eléctrica de la pulpa dentaria. A nivelessupraumbral, los pacientes ancianos fueron menos capaces de discriminar entre niveles deestimulación dolorosa que los pacientes jóvenes. Los pacientes ancianos también a menudosubestimaron el grado de dolorabilidad. El anciano tiene una taza ligeramente más alta deinfarto miocárdico silente que los pacientes jóvenes. Si esto es debido a diferencias ensusceptibilidad al dolor oa otros factores, no es conocido. Este sugiere que los ancianos no soninherentemente más propensos a dolor que los pacientes jóvenes.

DOLOR NEUROLOGICO.-Neuralgia Postherpética.- Los ancianos son susceptibles a ataques mas dolorosos ydiseminados de zoster (herpes zoster) que los pacientes jóvenes. Durante los estadiostempranas del desorden, el dolor a menudo es lancinante con disestesia cutánea y doloresprofundos que son agravados por la estimulación. Esto es seguido por una disestesia másconstante y quemante que puede ser agravada por estimulación local, dolor profundo ysensibilidad localizada a los músculos. Estumecimiento dermatomal y destrucción de neuro-nas motoras puede ocurrir en casos severos. El zoster también puede resultar en lesiones hemo-

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rrágicas, edema en la raíz dorsal de los ganglios y degeneración del nervio extendida dentrode la médula espinal dorsal. Esteroides administrados epiduralmente durante los estadíosintlamatorios agudos del desorden, pueden reducir la injuria nerviosa. Carbamazepina oFenitoina pueden aliviar dolores agudos. Amitriptylina o una combinación de Amitriptylinay Fenotiazina aliviarán los dolores crónicos.Para reducir los efectos colaterales, empezar conuna dosis de 10 a 25 miligramos de Amitriptylina alrededor de una hora antes de dormir.Incrementarel dosaje cada pocos días hastaque haya mejoría sin excesivos efectos colaterales.La adición de fenotiasinas tales como Perfenasina (2 mg/día) Tioridazina (10 mg/día) OMetotrimeprazina (12.5 mg/día) pueden ser de utilidad. Un régimen típico incluye Amitripty-lina sola (50 mg. alrededor de una horaantes de dormir), o con 2 mg. de Perfenazina dos vecesal día. Opiácios yAcido Acetil Salicílico (ASA) o Acetaminofén, son los más comunesanalgésicos prescritos para la neuralgia postherpética. Los opiácios y antipiréticos son deayuda solamente moderada, especialmente para la neuralgia en los estadíos posteriores de laenfermedad. Intentos quirúrgicos yanestésicosde neurectomía o neurolisis fallan usualmente.Los procedimientos desensibilizantes tales como la estimulación nerviosa eléctrica transcutá-nea(ENET) oel incremento gradualde la intensidadde masaje son a menudo útilesen estadíosposteriores de dolor. Estimulaciones tales, deben ser realizadas suavemente y gradualmentedesde los dermatomas adyacentes. La posibilidadde un decrecimiento excitoso es evidente siun adormecimiento significativo se produce en la dermatoma dañada.

NEURALGIA DEBIDA A CANCER.-

Infiltración o compresión de nervios por tumor puede causar dolores serios yresistentes. Los signos y síntomas incluyen: sensación de quemazón y dolorabilidad espontá-nea, hipoestesia o hiperestesia y disestesia dolorosa que se produce a la contusión e irritaciónde la región cutánea afectada. Este dolor es resistente a altas dosis de analgésicos y drogas antiintlamatorias, pero es rápidamente mejorado por esteroides. Prescribir 2 mg. de Dexametasonaoralmente dos veces al día y después tentar la dosis contra esta condición clínica.

La Amitriptylina, (ENET), y vibraciones mecánicas, son los tratamientos másefectivos para el dolor debido a radiacción y quimioterapia. Estimulación eléctrica es admi-nistrada sobre los nervios afectados para producir parestesias en la región adolorida.

SINDROME T ALAMICO.-

Es parte de un aspectro de desórdenes dolorosos centrales, que pueden ser provocados

por un accidente cerebrq vascular,daño al sistema espino talámico (transmisión del dolor) 9daño a las áreas del tálamo que ayudan a la sensación dolorosa. El sindrome talámico resulta

en una profundización dolorosa espontánea y unilateral, en una reducida capacidad paralocalizar estímulos, en una disestesia cutánea desagradable provocada por rascados o pelliz-camientos y anestesia al calor y al frío o estímulos agudos. El grado de dafto a las estructuras

cerebrales determina el grado de anestesia. A menudo el dolor es descrito como una ligaduraextrujante. El dolor usualmente es constante, pero puede ser intermitente. Puede ser aliviadomomentáneamente, simplemente por vibración o aplicación de presión sobre el area adolorida,con la mano. El dolor es más severo en pacientes que están fatigados o deprimidos.

Casbarnazepinao Fenitoina pueden ser útiles, especialmente para el dolor intermiten-

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te. La Amitritylina o la Doxepina son efectivos para aliviar el dolor y la depresión en alrededordel 50% de los casos.

ENET provee alivio solamente durante la estimulación y solamente en la región enla cuales aplicado. La actividad física y la técnica de relajación pueden aliviar el dolor causadopor tensiones emocionales.

Dolor Articular.- Agravado por movimientos del miembro, a menudo es una secuela tardíadel accidente cerebro vascular, Las articulaciones están restringidas en su movimiento muy amenudo o "congeladas". Esto no es un problema de dolor neurológico, pero es el resultado deun movimiento inadecuado. Prevenir esto asegurando que su paciente permanezca móvildespués del accidente cerebro vascular, es lo adecuado.

Sindrome hombro - mano.- El accidente cerebro-vascular, es una de las causas más impor-tantesdel sindromehombro-mano odistrofIasimpática. Los signosy síntomasincluyen: dolor,dolorabilidad profunda, super sensibilidad a los estímulos, y sensación quemante. El miembrosudará, se edematizará y se tomará frío y negruzco con el uso, estimulación o si el paciente sealtera emocionalmente. Se cree que el sistema nerviso simpático se hace hiperactivo debidoal accidente cerebro vascular y/o inmovilización por la debilidad. Esta hiperactividad causa elproceso doloroso que interfIere posteriormente con el uso del miembro. La intervencióntemprana es esencial. El bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectomía quirúrgica oquímica (si fuera necesaria) reducirá el dolor y la hinchazón en un 7% de los casos. Losesteroides también pueden ser efectivos. Comenzar con dosis altas y reducir rápidamente ladosis alrededor de una semana. Dosis bajas de Fenotiazina también han sido usadas. Recordarque sin movilización activa y ejercicio, la distrofIa simpática puede hacerse crónica.

ESPASTICIDAD.Como resultado de lesiones de la neurona motora central, puede llevar a dolor que se

siente durante los espasmos crónicos y crónicamente en el miembro o músculos del troncovecino. El Diazepán o el Dantrolene Sódico reducen los espasmos sensores dolorosos ypermiten la movilización. Una terapia física activa es igualmente importante para la restaura-ció de la función y la prevención de condiciones posteriores dolorosas y de pérdida demovilidad.

NEUROr ATIA DIABETICA.-Varios patrones de neuropatía pueden ser encontrados en pacientes con diabetes

mellitus de larga data. El dolor puede ocurrir en casos de mononeuropatía y de polineuropatíasensorial difusa.

Las mononeuropatías ocurren frencuentemente y pueden ser evidentes antes que la

diabetes sea diagnosticada. Las mononeuropatías usualmente ocurren en casos de trauma, deahí la frecuente ocurrencia de lesiones del nervio cubital con el efecto de presión sobre los

codos. Los síntomas incluyen hormigueo y parestesia en la zona de distribución del nervio ydisestesia dolorosa que puede sentirse como quemazón. El control de la diabetes no resuelvenecesariamente el síntoma doloroso. Hay que tratar este desorden conservadoramente prote-

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giendo el nervio contra futuros traumas. ENET y/o Amitriptilina puede ser de beneficio encasos de dolor severo. Los síntomas polineurepáticos a menudo están limitados a pérdida dela agudeza sensitiva cutánea en la periferiaypuede ser inavertido. La Polineuropatía dolorosa,sin embargo produce un problema significativo en la medida en que el disconforce esrelativamente intratable. El pie, tobilloy espinilla usualmente están comprometidos. Hay unaconstante cualidad de quemazón, urticación y hormigueo en la parestesia; parece empeorarcuando el paciente está en reposo y mejorar cuando está activo o distraído. La estimulación estolerada pobremente, puede causar dolor que se irrradia dentro del miembro afectado. Lahipoestesiaa menudoocurrea losestímulossimples. .

ENET provee a menudo mejoría incompleta y pasajera. Una combinación de Ami-triptylina y una dosis baja de Fenotiazina puede mejorar algunos casos. Algunos reportessugieren que la Fenitoina y la Carbamazepina mejoran alrededor del 80% de casos. Eltratamiento conservador es el mejorenfoque a las neuropatías diabéticas. Control de la glucosasanguínea, luego la prescripción de Amitriptylina. Si esto falla, ensayar Carbamazepina oFenitin. ENET puede ser de ayuda pero usualmente no es práctico para el dolor diseminado.Las técnicas de relajación y la actividad física ayudan a aliviar el dolor.

DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA.-La sensación de miembro fantasma ocurre en la mayoría de los amputados, sin que

cause molestia. El dolor del miembro fantasma, sin embargo, es una forma de sindromedoloroso central. Es una complicación seria de las amputaciones, avulsiones de plexos ylesiones de la médula espinal. Un estudio mostró que alrededor del 60% de los amputadosexperimentan algún grado de dolor en el miembro fantasma; alrededor de 20% de estosenfermos necesitan ser tratados.

El mejor tratamiento es la prevención. Este se logrará por la aplicación temprana deuna protesis temporal y mejorar laposibilidaddesu usoexitoso. El dolor del miembro fantasmapuede ser intermitente durante los estadíos tempranas, se convierte en distal, constante,estrujante y quemante a medida que el dolor progrese. Una minoría de pacientes siente unadramática distorsión del dolor. Ellos pueden sentir el movimiento de un miembro fantasma uotras sensaciones kinestésicas con el uso de ENET. El dolor fantasma a menudo refleja lalocalización ycalidad del dolor de la pre-amputación, pero toma las características de un típicodolor central en el curso de 6 meses.

El dolor fantasma puede estar asociado con sensibilidad del muñón. Los masajes,vibraciones, yotras estimulaciones sensoriales,o.ENET usualmente reducen esta sensibilidad.Los neuromas pueden producir una exquisita sensibilidad con dolor que puede ser referido almiembro fantasma. Localizar posibles áreas de neuromas por palpación. Administrar unainyección anéstesica para confmnar su investigación y para aliviar el dolor. Escindir losneuromas si el dolor continua.

El dolor del miembro fantasmapuedeser acentuado por emociones, fatiga,o micción.La Amitriptylina puede aliviar el dolor central, y la Carbamazepina puede aliviar el dolorintermitente. Los analgésicos son útiles. El tratamiento consiste usualmente de estimulaciónfísica y ocasionalmente Amitriptylina. La estimulación de la columna dorsal provee mejoríaa largo término, pero este procedimiento más invasivo debe ser solamente usadoen pacientescuidadosamente seleccionados.

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NEURALGIA TRIGEMlNAL.-

Incluye un amplio espectro de desórdenes que van desde los tics dolorosos (máscomunes y mejor comprendidos) hasta la neuralgia facial atípica. Muchos casos muestrancaracterísticas de ambos tipos. No confundir neuralgia trigeminal con otros desórdenesfaciales dolorosos tales como la migraña facial, el dolor de cabeza tipo cluster y el sindromede Costen.

Los tics dolorosos usualmente ocurren en gente por encima de los 50 ai'los. La mujeresson más afectadas que los hombres. El desorden usualmente afecta la segunda y terceradivisión trigeminal, y generalmente es unilateral. Los episodios tienden a hacerse frecuentesy los períodos libres de dolor pueden durar por varios meses. Los ataques son caracterizadospor dolores punzantes e incisivos. A menudo hay un área "gatillo" en la cara, que puedereproducir el ataque o dispararlo con una ligera provocación, tal como exposición a la brisa,comer o tocarse. El problema a menudo es atribuído a presión de una arteria sobre el gangliode Gasser. Ocasionalmente puede estar asociado con esclerosis múltiple. La Carbamazepinay el Valproato de Sodio son efectivos en un 75% de los casos. La Fenytoina es ligeramentemenos efectiva. El Baclofen y el Clonazepan son efectivos en una minoría de casos. Algunosestudios reportan que inyecciones de Glicerol en la aracnoides en el área del ganglio de Gasser,puede dar un 80% de alivio al dolor en el primer ano y un 50% de alivio en ai'los subsiguientes.Resultados similares pueden ser obtenidos por la producción de lesiones del ganglio de Gasserpor radio-frecuencia. Este procedimientO puede tener que ser repetido en ai'los subsiguientes.La descompresión microvascular vía la ruta suboccipital (para eliminar la presión de la arteriasobre el ganglio) o la rizotomía suboccipital puede resultar en un80% de alivio del dolor. Larizolisis o la ganglionectomía quirúrgica por la ruta subtemporal, son procedimientOs ahoramenos favorecidos. La tractomía trigeminal vía ruta de laminectomía es una opción quirúrgicamás drástica.

La neuralgia facial atípica es más común entre las mujeres y produce un dolorquemante continuo que afecta las divisiones trigeminales. Puede diseminarse a la distribucióndel nervio occipital o comprometer las fibras del sétimo par, causando dolor en la oreja o ungustOanormal en la boca. La condición es usualmente unilateral, y es precedida por depresióno está asociada a ella en un 60% de los casos. Puede tomar algunos hechos de los tics dolorososproduciendo dolores punzantes y teniendo un área "gatillo" y producir un dolor quemante,constante de fondo. Raramente responde bien a los anticonvulsivantes tales como la Carbama-zepina; sin embargo, a menudo responde a laamitriptylina o Doxepina en dosisantidepresivas.Las técnicas de r«lación o de psicoterapia pueden mejorar los síntOmastemporalmel1te,perola condición es usualmente recurrente. La Patofisiología es desconocida. Las medidasquirúrgicas o anestésicas pueden a~var la condición o cuando más proveer un aliviotemporal.

PIERNAS DOLOROSAS Y DEDOS DEL PIE EN MOVlMlENTO.-

Usualmente ocurren en pacientes de 50 ai'loso más; sin embargo, puede ocurrir enpacientes más jóvenes. El trauma de la raíz dorsal del ganglio o de las raíces de la cola decaballo, establecen marcapasos anormales para los estímulos adherentes a la médula, lo que

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produce una sensación de neuralgIa y por el lado motor de movimientos involuntarios de losdedos de los pies. El dolor es usualmente intermitente, quemante y puede incluir la sensaciónde hormigueo. El tratamiento es similar al de la neuralgia crónica: ENET Amitriptylina, cono sin Fenotiazina o Carbamacepina.

PROBLEMAS DE TRATAMIENTO.-

Los ancianos son más susceptibles a las complicaciones del uso de los calmantes deldolor que los pacientes jóvenes. Las drogas anti-inflamatorias no esteroides (DAINE) estánligadas a las proteínas y los niveles bajos de las albúminas en el anciano pueden incrementarla probabilidad de toxicidad. El metabolismo prolongado en el hígado y la depuración renalreducida, pueden contribuir a la acumulación gradual de drogas tales como la Benzodiazepina.

La polifarmacia puede aí'ladir el riesgo de las interacciones entre drogas en elanciano.Las Fenotiazinas pueden interferiren el metabolismode los opiáceos; los barbituratospueden acelerar el metabolismo de otras drogas. Algunas drogas pueden competir por laligazóna las proteínas, incrementando así su toxicidad. Las drogas con propiedades anticoli-nérgicaspueden causar efectos colaterales adictivos o agravar un glaucoma pre-existente. Losantidepresivos tricíclicos pueden causar problemas cardíacos en pacientes con anormalidadesde la conducción o con incipiente insuficiencia cardíaca congestiva. Los opiáceos puedenaí'ladir efectos constipantes de muchas otras drogas. Los neurolépticos, tales como lasfenotiazinas y la Metoclopramida, pueden provocar marcadas reacciones extrapiramidales.Las Benzodiazepinas pueden acumularse y causar somnolencia, disfunción de la memoria yconfusión. La eliminación de la droga también puede causar problemas físicos y cognitivos.

OPIACEOS pueden causar confusión, alucinaciones, depresión, constipación, retenciónurinaria, depresión respiratoria, bradicardia, taquicardia, y síncope (por baja de la presiónsanguínea).

La Meperidina usualmente tiene más ligazón a las proteínas que la morfina, y es mástóxica en el anciano. La Meperidina tiene también efectos anticolinérgicos, y puede afectaradversamente los ojos, el corazón y el intestino. El uso de Fenotiazinas y Fenobarbital enconjunción con la Meperidina, puede resultar en la acumulación de Normeperidina (unmetabolismo producido durante la metabolizaciÓDde la Meperidina). Este, puede causar,coma, convulsiones, y sindrome orgánico cerebral.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Tales como la Amitriptylina, Doxepina y Clomipramina, tienen un efecto analgésicosobre condiciones dolorosas tales como neuralgia post-herpética o neuropatía diabética. LaAmitriptilina es la más comúnmente usada y conocida de los antidepresores tricíclicos. Se creeque estas drogas inhiben la captación de Serotonina (un neurotransmisor también implicadoen el mecanismo de control del dolor). Presumiblemente este proceso incrementa la concen-tración efectiva del trasmisor en la unión sináptica. De ahí que se inhiba la trasmisión dolorosa.La cualidad de quemante y constante de la neuralgia parecería ser aliviada particularmente porestas drogas. Los usuarios ancianos de los antidepresivos tricíclicos, sin embargo, son propen-

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sos a los afectos inotrópicos negativos, bloqueos cardíacos, hipotensión, confusión yalucina-ciones, constipación, y retención urinaria debidos a los efectos anticolinérgicos, agravacióndel glaucoma, íleo paralítico, arritmias, y problemas de acumulación. Debe prescribirse dosisbajas para comenzar. Una preparación líquida permitirá administrar dosis tanpequeñas como5 mlg. (para los pacientes muy ancianos).

FENOTIAZINAS parecen tener un efecto potenciante en los tratamientos de la neuralgiacuando son usados con la Amitriptylina; sin embargo, las fenotiazinas también incrementanel riesgo de síntomas pankinsonianos, hipotensión, confusión, y muchos de los efectoscolaterales asociados con el uso de los antidepresivos tricíclicos.

ANTICONVULSIONANTES tales como la Carbamazepina y la Fenitoina han sido usadospor muchos años y son tratamientos particularmente útiles, para el dolor intermitente opunzante del tic doloroso. El Valproato y otros anticonvulsivos parece tener similar utilidad.La Carbamazepina es el anticonvulsivante más estudiado, Sus efectos colaterales incluyen:naúsea severa y vértigo, confusión, descoordinación, reacciones térmicas de sensibilidad,agravación de insuficiencia cardíaca pre-existente, retención urinaria aguda y depresión de lamédula ósea. Para reducir los efectos colaterales adversos, empezar la droga con dosispequeñas (50 mg. a 100 mg. dos veces al día). Incrementar el dosaje en 100 a 200 mg. hastauna dosis final de alrededor de 200 mg. 3 veces al día. La dosis efectiva de Valproato esalrededor de 250 mlg. 3 veces al día.

ANTIESPASTICOS. El Baclofen es una droga antiespástica que tiene propiedades calman-tes del dolor. Es usada primariamente como un tratamiento para las lesiones de la médulaespinal. Los efectos colaterales adversos incluyen: dolor toráxico, confusión, ataxia, debili-dad, naúsea, retención urinaria y cambios en la motilidad intestinal. La dosis efectiva para eltratamiento de la neuralgia es de 40 a 80 mlg. diarios en dosis divididas.

DROGAS ANTIINFLAMA TORIAS NO ESTEROIDES.

Es adicción a ser causante de trastornos gastro intestinales y úlcera péptica en elanciano, los DAINE pueden provocar retención de sal yagua, confusión, depresión y doloresdecabeza que el pacientepuede interpretar como la necesidad de más medicación.Estas drogastambién pueden agravar disturbios respiratorios en pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónira.

DESINTOXICACION es un tratamiento farmacológico importante en el anciano. La supre-sión de todas las medicaciones, salvo las más esenciales, pueden ser importante para laidentificación de condiciones médicas. Pocos pacientes ancianos necesitan drogas psicotropi-cas para condiciones psiquiátricas diagnosticadas. La mayoría de los pacientes ancianos nonecesitan prescripción de múltiples sedativos, hipnóticos, analgésicos, opiáceos y antidepre-sivos.

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ENET es un método importante y no invasivo de controlar el dolor; sin embargo, el ancianopuede encontrar problemas con su uso. Marcapasos a demanda se interceptan en presencia deestimulación electrónica. Puede ocurrir interferencias con el funcionamiento cardíaco si elestimulador es aplicado sobre el pre-cordio. La aplicación sobre el área anterior del cuellopuede estimular el seno carotídeo ycausar aumento de la presión sanguínea y sucaída brusca.Los pacientes confusos pueden aplicarse los electrodos inapropiadamente o pueden usarinsuficiente cantidadde medioelectroconductivo. También pueden sufrir quemaduras cuandose adormecen con los electrodos colocados.

PROGRAMAS DE EJERCICIOS puede ser de ayuda en mejorar la sensación de bienestardel paciente. Recordar que se debe obtener un electrocardiograma y una prueba de esfuerzo(si ésta es necesaria) antes de colocar al paciente anciano en un programa de ejercicios.

CONSECUENCIAS PSICO SOCIALES.- La psicoterapia, la asistencia ambiental, laterapia familiar y el apoyo médico para los problemas de salud, son ingredientes esenciales enel tratamiento del dolor en el anciano. Las intervenciones psicológicas no son usadas tan amenudo como debieran ser,porque los médicosjóvenes pueden comprometerse transfiriendoal paciente y pueden ignorar los problemas del anciano, los cuales ellos perciben comoexcesivamente complejos y exigentes.

Determinar si síntomas tales como depresión (la cual puede ser expresada comoincremento de dolor), son una reacción.a condiciones médicas o una condición psicológicaprimaria, puede ser difícil. La depresión también puede agravar los disturbios de doloresneurogénicos pre-existentes, tales como sindromes talámicos, causalgia, neuralgias facialesatípicas y cefaleas. Los antidepresivos pueden ser requeridos para aliviar dolor y depresión.El alivio de la depresión a menudo resulta en una mejoría de dolor o de la angustia asociadacon él.

CONCLUSION.-

Es importante superar el concepto erróneo tan común de que el anciano simplementese queja de dolores más a menudo que los pacientes jóvenes. Un estudio diagnóstico vigilanteincluye factores médicos y psicológicos. La polifarmacia puede complicar el cuadro médicode los pacientes ancianos. La desintoxicación puede ser necesaria como parte de un enfoqueterapeútico racional. Las suceptibilidades fisiológicas particulares de los ancianos, deben serconsideradas cuando se prescibenlOuevas drogas. La ÍI)iciación cuidosa y el monitoreo detratamientos nuevos es esencial.

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