development of medication therapy management system by

การพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ กรณศกษาคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

โดย นางสาวขวญชนก อนทจกร

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการคมครองผบรโภคดานสาธารณสข แผน ก แบบ ก 2 ระดบปรญญามหาบณฑต

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร ปการศกษา 2560

ลขสทธของบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร

DEVELOPMENT OF MEDICATION THERAPY MANAGEMENT SYSTEM BY PARTICIPATION OF PHARMACIST IN MULTIDISCIPLINARY TEAM: A CASE

OF NON-COMMUNICABLE DISEASE CLINIC, DAMNOENSADUAK HOSPITAL.

By

MISS Kwanchanok INTAJAK

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for Master of Pharmacy (CONSUMER PROTECTION IN PUBLIC HEALTH)

Graduate School, Silpakorn University Academic Year 2017

Copyright of Graduate School, Silpakorn University

หวขอ การพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ กรณศกษาคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

โดย ขวญชนก อนทจกร สาขาวชา การคมครองผบรโภคดานสาธารณสข แผน ก แบบ ก 2 ระดบ

ปรญญามหาบณฑต อาจารยทปรกษาหลก ดร. เยาวลกษณ อ าร าไพ

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร ไดรบพจารณาอนมตใหเปนสวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต

คณบดบณฑตวทยาลย (รองศาสตราจารย ดร.จไรรตน นนทานช)

พจารณาเหนชอบโดย

ประธานกรรมการ (ดร. ภานพฒน พมพฤกษ )

อาจารยทปรกษาหลก (ดร. เยาวลกษณ อ าร าไพ )

ผทรงคณวฒภายใน (ผชวยศาสตราจารย ดร. บรนทร ต.ศรวงษ )

ผทรงคณวฒภายนอก (ผชวยศาสตราจารย ดร. เจรญ ตรศกด )

ง

บทคด ยอภาษาไทย

58352303 : การคมครองผบรโภคดานสาธารณสข แผน ก แบบ ก 2 ระดบปรญญามหาบณฑต ค าส าคญ : ระบบการดแลดานยา, วจยแบบมสวนรวม, เภสชกร, ทมสหสาขาวชาชพ, โรคไมตดตอเรอรง

นางสาว ขวญชนก อนทจกร: การพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ กรณศกษาคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก อาจารยทปรกษาวทยานพนธ : ดร. เยาวลกษณ อ าร าไพ

กระทรวงสาธารณสขไดก าหนดใหการด าเนนงานคลนกโรคไมตดตอเรอรงใน

โรงพยาบาล โดยใชรปแบบการดแลโรคเรอรงทเนนการใหบรการเชงรก มการท างานรวมกนของทมสหสาขาวชาชพและมปฏสมพนธระหวางผใหบรการและผปวย จากการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมและกระบวนการพฒนาแบบตอเนอง มาใชพฒนาระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ท าใหเกดระบบการดแลดานยาเชงรกทคดกรองปญหาดานยากอนพบแพทย มการท างานของเภสชกรทส าคญ 3 ขนตอนตามล าดบ คอ 1. การคดกรองปญหาดานยาอาศยระบบเทคโนโลยสารสนเทศและจากการซกประวตของเภสชกร 2. การจดการดานยา และ 3. การสงตอขอมลแกบคลากรทางการแพทยและผปวย ในการพฒนาไดอาศยทกองคประกอบของรปแบบการดแลโรคเรอรง โดยมเปาหมายและทศทางเปนองคประกอบเรมตนในการพฒนา ซงระหวางการด าเนนงานตองอาศยท งระบบสารสนเทศ การปรบระบบและกระบวนการบรการ ระบบการสนบสนนการจดการตนเอง และระบบการสนบสนนการตดสนใจ พบวาระบบสารสนเทศมความส าคญตอการพฒนาระบบการดแลดานยาฯ มากทสด ระบบฯ ทพฒนาขนไปใชสามารถคดกรองปญหาทคาดวาเกยวของกบยากอนวนนดได รอยละ 17.8 และในวนนดคดกรองปญหาดานยาได รอยละ 42.7 สวนใหญทพบ คอ การบรหารยาผดของผปวย รอยละ 67.6 สวนปญหาดานยาทสงตอไปยงแพทย พบแพทยใหการรกษาทสอดคลองกบขอมลทสงตอ รอยละ 63.6 แสดงใหเหนวาบทบาทเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพสามารถชวยดแลความเหมาะสมของการสงยาของแพทยและการบรหารยาของผปวยได

จ

บทคด ยอภาษาอ งกฤษ

58352303 : Major (CONSUMER PROTECTION IN PUBLIC HEALTH) Keyword : Medication Therapy System, Participatory Action Research, Pharmacist, Multidisciplinary team, Non-Communicable Disease

MISS KWANCHANOK INTAJAK : DEVELOPMENT OF MEDICATION THERAPY MANAGEMENT SYSTEM BY PARTICIPATION OF PHARMACIST IN MULTIDISCIPLINARY TEAM: A CASE OF NON-COMMUNICABLE DISEASE CLINIC, DAMNOENSADUAK HOSPITAL. THESIS ADVISOR : YAOWALAK AMRUMPAI, Ph.D.

One of the policies of the Ministry of Public Health is to encourage all hospitals to establish a Non-Communicable Disease (NCD) clinic service. To provide such service, the Chronic Care Model (CCM) that focused on proactive services, interoperability of multidisciplinary teams and interaction between practice team and patients has been adopted. This Participatory Action Research (PAR) and continuous development was developed medication therapy management system by active involvement of pharmacist in NCD clinic suitable for DamneonSaduak Hospital. There were three main steps of pharmacist’s active roles. This included 1. Screening Drug Related Problem (DRP) using information technology and history taking 2. Medication therapy management 3. Communicate patient’s information to both healthcare team and patients. The system implemented all elements of the chronic care model (CCM). Initially, the development process focused on resources and policies. After that other elements, i.e., clinical information systems, delivery system design, self-management support and decision support were applied. Information systems were found to be the most important element for developing system. This medication therapy system could screen 17.8% and 42.7% DRPs before and on the appointment day, respectively. Most DRPs were error in patient’s self-administration (67.6%). The physician’s responses in agreement to DRP information communicated by pharmacist were 63.6%. The study demonstrated that the pro-active role of pharmacist in a multidisciplinary team could support more effective use and management of medications prescribed by the physician.

ฉ

ก ต ต ก รรมประก าศ

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบนส าเรจลลวงไปได เนองดวยผวจยไดรบความกรณา ดแลชวยเหลอและสนบสนนจากคณาจารยหลายทาน โดยเฉพาะอยางยง ขอกราบขอบพระคณ ภญ.อ.ดร. เยาวลกษณ อ าร าไพ อาจารยทปรกษาวทยานพนธ ทกรณาใหโอกาส ใหก าลงใจ ใหค าปรกษา ตลอดจนแกไขขอบกพรองตางๆในการท าวทยานพนธนจนส าเรจ

ขอขอบพระคณ ภก.อ.ดร. ภานพฒน พมพฤกษ ภก.ผศ.ดร. บรนทร ต.ศรวงษ ภก.ผศ.ดร. เจรญ ตรศกด และภก.รศ.ดร. ฉตชย ฉนไพศาล ทไดกรณาใหค าแนะน าและแกไขใหงานวจยนมความสมบรณ

ขอขอบคณทมแพทย พยาบาล และทมเทคโนโลยสารสนเทศ โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทใหความรวมมอและคอยชวยเหลอในการพฒนาระบบและด าเนนงานวจยดวยความเตมใจ

ขอขอบคณพ นองเภสชกร โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทคอยใหความชวยเหลอ เปนก าลงใจ คอยสนบสนนในทกเรองๆมาโดยตลอด

สดทายส าคญทสดขอขอบพระคณครอบครว มารดา พสาว และญาตพนอง ทคอยเปนก าลงใจ และสนบสนนในทกชวงของผวจย

ขวญชนก อนทจกร

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ............................................................................................................................ ง

บทคดยอภาษาองกฤษ ...................................................................................................................... จ

กตตกรรมประกาศ ............................................................................................................................ ฉ

สารบญ ............................................................................................................................................. ช

บทท 1 บทน า .................................................................................................................................. 11

ความเปนมาและความส าคญของปญหา ..................................................................................... 11

ค าถามงานวจย ............................................................................................................................ 14

วตถประสงค ............................................................................................................................... 14

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ ......................................................................................................... 15

นยามศพทเฉพาะ......................................................................................................................... 15

กรอบแนวคด .............................................................................................................................. 17

บทท 2 วรรณกรรมทเกยวของ ......................................................................................................... 18

การบรหารจดการโรคเรอรง(Chronic disease management) และรปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model) ......................................................................................................... 18

คลนกโรคไมตดตอเรอรง (NCD clinic plus) .............................................................................. 24

วงจรการบรหารงานคณภาพ (PDCA)......................................................................................... 29

ปญหาเกยวกบยา (Drug relate problem) ..................................................................................... 31

งานวจยทเกยวของ ...................................................................................................................... 34

บทท 3 วธการด าเนนงานวจย .......................................................................................................... 38

รปแบบงานวจย........................................................................................................................... 38

ประชากรทศกษา ........................................................................................................................ 38

ซ

กลมตวอยาง ................................................................................................................................ 38

ขนตอนการวจย........................................................................................................................... 38

เครองมอทใชในงานวจย ............................................................................................................. 48

การวเคราะหขอมล ...................................................................................................................... 49

บทท 4 ผลการวเคราะหขอมล ......................................................................................................... 52

สวนท 1 ผลการศกษาสถานการณการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง (NCD clinic) โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ................................................................................................... 54

1.1 สถานการณและปญหาการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง .............................. 54

1.2 ขนตอนการพฒนาระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน ........ 60

1.3 รปแบบระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน ......................... 64

สวนท 2 การทดสอบระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจย ........................ 72

2.1 ผลการคดกรองและจดการปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ......................................................... 73

2.2 ปญหาทพบจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวกและการจดการแกไขเบองตน ................................ 82

สวนท 3 การทดสอบระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยเภสชกรผปฏบตงาน 87

3.1 ผลการคดกรองและจดการปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขนมาทดสอบระบบการดแลดานยา ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ....................................................................................................................... 88

3.2 ปญหาทพบจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก และการจดการแกไขเบองตน ............................... 96

3.3 ขอเสนอแนะส าหรบการพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก .... 102

ฌ

สวนท 4 การเปรยบเทยบการน าระบบการดแลดานยาฯ ทพฒนาขนไปใชในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจยและทมเภสชกร ............................................. 102

สวนท 5 สรประบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวกทพฒนาขน ..................................... 103

บทท 5 สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ ................................................................................... 108

สรปผลการศกษา ...................................................................................................................... 108

อภปรายผลการศกษา ................................................................................................................ 111

ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใช ................................................................................ 117

ขอเสนอแนะในการท าวจยครงตอไป ....................................................................................... 117

รายการอางอง ................................................................................................................................ 118

ภาคผนวก ก การพจารณาของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย...................................... 121

ภาคผนวก ข แบบเกบขอมลการสมภาษณทมสหสาขาวชาชพ ...................................................... 123

ภาคผนวก ค แบบการคดกรองปญหาดานยาทผวจยพฒนาขน (ครงท 1) ..................................... 126

ภาคผนวก ง แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน (ครงท 2) ................................. 128

ภาคผนวก จ แบบฟอรมการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง ครงท 1 ............................... 130

ภาคผนวก ฉ แบบฟอรมในการตดตามและประเมนผลเกยวกบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกร ....................................................................................................................................................... 132

ฉ.1 แบบเกบขอมลและปญหาทพบในการเตรยมขอมล NCD clinic ........................................ 133

ภาคผนวก ช รายงานโปรแกรม HOSxP เพอชวยคนหาปญหาทเกยวกบยา ................................... 135

ช.1 รายงานรายชอผปวยทนดในคลนกเบาหวานความดนทม FBS > 180 mg/dL และ/หรอ BP > 160/100 mmHg .................................................................................................................. 136

ช.2 รายงานรายชอผปวยทนดอยในคลนกเบาหวานความดนทมคา GFR > 30 ml/min/1.73m3 และยงไมไดรบยาในกลม ACEIs หรอ ARBs ................................................................... 137

ประวตผเขยน ................................................................................................................................ 138

บทท 1 บทน า

ความเปนมาและความส าคญของปญหา โรคไ ม ตด ตอ เ ร อ ร ง (Non-Communicable Disease; NCD) เ ปน ปญหาดาน

สาธารณสขทส าคญทวโลก เนองจากเปนสาเหตส าคญของภาวะทพพลภาพและการเสยชวตกอนวย

อนควร มผลกระทบตอผปวย ครอบครว ทงดานรางกาย จตใจ และอารมณ นอกจากนยงสงผลตอ

การพฒนาเศรษฐกจและสงคมของประเทศอกดวย จากรายงานขององคกรอนามยโลก[1] [1] ป พ.ศ.

2555 พบวาประชากรโลกเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงประมาณ 38 ลานคน โดยประมาณรอยละ

40.0 เสยชวตกอนอาย 70 ป ส าหรบประเทศไทยจากรายงานสถตสาธารณสข พ.ศ.2550-2557 [2] ม

อตราการเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงเพมสงขนทกป สวนใหญเปนโรคทเกยวของกบระบบ

หลอดเลอดและหวใจ กระทรวงสาธารณสขไดก าหนดโรคไมตดตอเรอรงทส าคญ 4 โรค [3] ซง

โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) และโรคความดนโลหตสง (Hypertension) เปนสองในสโรคไม

ตดตอเรอรงทส าคญของประเทศ โดยใน พ.ศ. 2555 [4] พบโรคความดนโลหตสงมผปวยสงสด

จ านวน 602,528 ราย อตราปวย 937.58 ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอ โรคเบาหวาน 336 ,265

ราย อตราปวย 523.24 ตอประชากรแสนคน ซงจ านวนผปวยและผเสยชวตรวมทงอตราการเขาพก

รกษาตวในโรงพยาบาลในกลมโรคดงกลาวมแนวโนมทสงขนทกป [2, 4]หากผปวยทงสองกลม

โรคนไมไดรบการดแลรกษาทเหมาะสมและไมสามารถคมภาวะโรคใหอยในเกณฑปกตจะสงผล

ใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ตามมา ไดแก ภาวะหวใจลมเหลว โรคหลอดเลอดสมอง

กลามเนอหวใจขาดเลอด ไตวาย ประสาทตาเสอม อมพาต เปนตน ดงนนถาผปวยไดรบการคดกรอง

ตงแตระยะเรมตนจะสามารถไดรบการดแลรกษา ควบคมปจจยเสยง และชะลอการด าเนนไปเพอ

ลดความรนแรงของโรคได อกทงชวยลดภาระของระบบบรการ คาใชจายและการสญเสยทจะ

เกดขนได

ปจจบนการพฒนาระบบการดแลโรคไมตดตอเรอรงมรปแบบการบรหารจดการ

โรคเรอรงแบบบรณาการเชงรก ประกอบดวย 2 สวนทส าคญ คอ สวนท 1 ผปวยและครอบครว เปน

ศนยกลางของการรกษามบทบาทเชงรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเองมากขน และสวนท 2

การดแลรกษาทเปนระบบมการเชอมโยงกนระหวางสหสาขาวชาชพ และใหการดแลรกษาอยาง

11

ตอเนอง [5, 6] หลายประเทศไดน ารปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model: CCM) ของ

Wagner และคณะ [7, 8] มาใชในการดแลผปวย ซงประกอบดวย 6 องคประกอบทสมพนธกน

ไดแก นโยบายขององคกรสขภาพ ระบบสารสนเทศทางคลนก ระบบสนบสนนการตดสนใจ การ

ออกแบบระบบการใหบรการ การสนบสนนการจดการดแลตนเอง และการเชอมโยงกบชมชน

CCM เนนการปฏบตงานของผใหบรการในเรองการปรบบทบาทการใหบรการใหม สนบสนนการ

ท างานรวมกนและใหเกดความเชอมโยงในการดแลผปวยโรคเรอรงทเปนระบบ ทมสหสาขา

วชาชพท างานเชงรกรวมถงการมปฏสมพนธทดระหวางผปวยและบคลากรทางการแพทย โดยทก

องคประกอบในแบบแผน CCM จะถกน ามาประยกตเพอพฒนารปแบบในการดแลผปวยผาน

กระบวนการปรบปรงอยางตอเนอง (Continuous improvement) ตามแนวคดวงจร PDCA (Plan-Do-

Check-Act) ของ Deming เพอใหเกดการจดการคณภาพโดยรวม (Total Quality Management:

TQM) ของรปแบบการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง

ส าหรบการน าองคประกอบในแบบแผน CCM มาใชพฒนาระบบการดแลรกษา

ผปวย การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory action research: PAR) ถอเปนรปแบบ

การด าเนนงานหนงทสอดคลองกบรปแบบการบรหารจดการโรคเรอรงแบบบรณาการเชงรก ทเนน

การมสวนรวมของทกฝายทเกยวของ โดยเรมจากกระบวนการวเคราะหสภาพปญหาหรอ

สถานการณในปจจบน จากนนรวมกระบวนการตดสนใจ ด าเนนการ และพฒนาปรบปรงจนกระทง

สนสดการวจย ในขณะเดยวกนรปแบบการวจยดงกลาวยงเปนการสรางองคความรใหแกกลมบคคล

ทเขารวมกจกรรมการวจย ซงถอเปนจดเรมตนของการพฒนาอยางไดผลและมประสทธภาพมาก

ยงขน [9] จากมาตรฐานวชาชพเภสชกรรมโรงพยาบาล ประเทศไทย [10] และแนวทางการท างาน

ของ The American Society of Hospital Pharmacist; ASHP สหรฐอเมรกา [11] ระบวาโรงพยาบาล

ตางๆ ควรจดใหมเภสชกรท างานรวมกบแพทยและพยาบาล เพมเตมจากบทบาทในการจายยา เนน

ใหมกระบวนการทบทวนการรกษาโรคดวยยาทงหมดของผปวย บนทกขอมลและปญหาดานยาท

พบ วางแผนการใชยา เสนอแนะและแกไขปญหากบผปวย สงตอขอมลใหทมทราบ และตดตามผล

การใหค าแนะน า โดยกระบวนการท างานดงกลาวจะชวยใหผปวยไดรบยาอยางถกตองเหมาะสม

และหลกเลยงอาการขางเคยงทอาจเกดขนจากยาได ซงถอเปนบทบาททเปนความรบผดชอบ

โดยตรงของเภสชกรตอการรกษาดวยยาของผปวย [12]

12

ส าหรบประเทศไทยในป พ.ศ. 2556 กระทรวงสาธารณสขก าหนดใหโรงพยาบาล

ในสงกด จดตงคลนกโรคไมตดตอเรอรงคณภาพ (NCD clinic) ขน [5] ซงในป 2560 ไดปรบเปน

NCD clinic Plus [3] โดยประยกตการจดการโรคเรอรง (integrated chronic care model) และยด

ผปวยเปนศนยกลาง มกระบวนการในการท างาน ไดแก การใหการวนจฉยและลงทะเบยน ประเมน

ระยะของโรค ความเสยงและปจจยก าหนดของผรบบรการปองกนควบคมโรค และการดแลรกษาท

สอดคลองกบระยะโรคโดย ทมสหวชา ชพ ม ผ ประสาน งานโรค เ ร อ ร ง (NCDs case

manager/coordinator) ในการบรหารจดการดแลในภาพรวม มการเชอมโยง มงเนนคณภาพผลลพธ

โดยผมารบบรการทงกลมโรคและกลมเสยงสงเปนศนยกลาง และมทมสหวชาชพรวมวางแผน เพอ

การดแลรกษาผปวยอยางมประสทธภาพทงดานสขภาพทางกาย จต และสงคม มเครอขายการดแล

รกษาโรคเรอรงของสถานบรการและเชอมโยงถงชมชนมระบบสงตอทงไปและกลบทท าให

ผรบบรการเขาถงบรการไดงายและไดรบการดแลตอเนอง แมในประเทศไทยจะมการด าเนนงาน

เพอจดการโรคไมตดตอเรอรงทมนโยบายชดเจนและมการสงเสรมใหเกดการปฏบต แตยงพบ

ปญหาวารปแบบการบรการทครอบคลมทกองคประกอบ CCM ในระบบการดแลรกษายงไมชดเจน

รวมทงยงขาดการบรณาการและระบบการพฒนาและตดตามประเมนผลการด าเนนงานอยาง

ตอเนอง [5]

โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร ไดด าเนนการตามนโยบายของกระทรวง

สาธารณสขโดยจดตงคลนกโรคไมตดตอเรอรงในกลมโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง จาก

ขอมลตงแตเดอนตลาคม 2558 – กรกฎาคม 2559 พบวาคลนกโรคความดนโลหตสงมผปวยเขารบ

บรการ 3,527 ราย และคลนกโรคเบาหวานมผปวยเขารบบรการ 3,017 ราย ซงครงหนงของผปวย

เหลานมผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากโรค ไดแก ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดและหวใจ

ภาวะแทรกซอนทางไต แตยงคงเขารบการรกษาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงและไมถกสงตอเขารบ

การรกษาเฉพาะทางทมการท างานรวมกนครบทกสหสาขาวชาชพ ส าหรบคลนกโรคไมตดตอ

เรอรงมการดแลและใหการรกษาผปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ บทบาทส าคญในการดแลผปวยเปน

การท างานรวมกนของแพทยและพยาบาลเปนหลก แตยงไมมการท างานรวมกนครบทกสหสาขา

วชาชพ บทบาทของเภสชกรในคลนกนยงเปนเพยงการท างานเชงรบในการดแลผปวย คอ ดแล

เฉพาะผปวยในรายทมปญหาดานการใชยาทพยาบาลคดกรองพบและไมสามารถจดการปญหา

13

ดงกลาวไดโดยพยาบาล Case Manager และผปวยจะถกสงมาพบเภสชกรเพอแกไขปญหาดานยา

ดงกลาว ซงในการด าเนนงานทผานมาพบวายงมผปวยบางรายทไมไดรบการคดกรองปญหาดาน

การใชยา ท าใหไมไดรบการแกไขปญหาทมอย ซงจากสถตการใชยาอยางสมเหตผลในโรงพยาบาล

ด าเนนสะดวก ระหวางเดอน ต.ค. 2559- ม.ค. 2560 พบตวชวดผปวยเบาหวานยงคงไดรบยาทไม

เหมาะสม เชน พบผปวยเบาหวานทควรไดรบยา metformin เพยงรอยละ 72.18 (ควรมากกวารอยละ

80) ของผปวยเบาหวานทงหมด และพบผปวยเบาหวานทมคา GFR < 60 ml/min/m2 ยงคงไดรบยา

glibenclamide รอยละ 21.83 ซงมความเสยงท าใหเกดอนตรายจากภาวะน าตาลในเลอดต าได (ควร

นอยกวารอยละ 5) เปนตน อกทงปจจบนคลนกโรคไมตดตอเรอรงยงขาดระบบการจดการดานยา

โดยเภสชกรทจะชวยสนบสนนขอมลดานยา เพอชวยในการตดสนใจและใชเปนขอมลในการวาง

แผนการรกษาของแพทย

จากปญหาทกลาวขางตน ผวจยไดเลงเหนความส าคญของการมเภสชกรเขาไปมสวน

รวมเชงรกในการดแลผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยท าการพฒนาระบบการดแลดานยาท

สนบสนนตอกระบวนการดแลรกษาผปวยของทมสหสาขาวชาชพในปจจบน รวมถงเภสชกรงาน

บรการทกคนจะสามารถปฏบตงานดแลดานยาในผปวยโรคไมตดตอเรอรงได เพอผปวยจะไดรบ

การดแลรกษาดานยาทถกตอง เหมาะสม และปลอดภย โดยอาศยรปแบบการวจยเชงปฏบตการแบบ

มสวนรวม (Participatory Action Research: PAR) มาด าเนนงานวจย เพอใหเกดการมสวนรวมของ

ทกฝายทเกยวของ

ค าถามงานวจย การดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรงของ

โรงพยาบาลด าเนนสะดวกควรมรปแบบและกระบวนการท างานอยางไร

วตถประสงค เพอพฒนาระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทมความ

เหมาะสมกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก

14

ขอบเขตการศกษา

การวจยนเปนการพฒนาระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอ

เรอรง (Non-Communicable Disease clinic: NCD clinic) ทใหบรการผปวยในกลมโรคเบาหวาน

และ/หรอโรคความดนโลหตสง แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทกวนจนทร ถง วน

ศกร อาศยรปแบบงานวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพ ด าเนนงานวจย

ระหวางเดอนพฤศจกายน 2559 – กนยายน 2560

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ไดระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรงของโรงพยาบาล

ด าเนนสะดวก

2. ผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรงไดรบการดแลดานยาทมความเหมาะสม

นยามศพทเฉพาะ คลนกโรคไมตดตอเรอรง ในงานวจยน หมายถง คลนกทใหบรการผปวยในกลม

โรคเบาหวาน และ/หรอโรคความดนโลหตสง แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทกวน

จนทร ถง ศกร

ผปวยโรคไมตดตอเรอรง ในงานวจยน หมายถง ผทไดรบการวนจฉยจากแพทยวา

เปนโรคเบาหวาน (ICD E118-119) และ/หรอโรคความดนโลหตสง (ICD I10)

รปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic care model; CCM) [8] หมายถง กรอบ

แนวคดพนฐานในการพฒนาคณภาพการดแลรกษาโรคเรอรงในระบบสขภาพ พฒนาขนโดย

Wagner และคณะ เนนความเชอมโยงตงแตระดบชมชน องคกร ผใหบรการและผปวย ประกอบดวย

6 องคประกอบ ไดแก ทรพยากรและนโยบายของชมชนทมการเชอมโยงกบหนวยงานบรการ

สขภาพ หนวยงานบรการสขภาพทมโครงสราง เปาหมายและคานยมประกอบเปนรากฐานให

องคประกอบอนๆ การสนบสนนการดแลตนเอง การออกแบบระบบบรการโดยทมสหวชาชพท

ประสานและด าเนนการอยางครอบคลมเพอการดแลกลมเสยง/ผปวยในระยะยาว การสนบสนนการ

ตดสนใจ และระบบขอมลสารสนเทศทางคลนก

15

ระบบการดแลดานยา (Medication Therapy System) [12, 13] หมายถง ระบบ

การวางแผนจดการดานยาโดยเปนการท างานของทมสหสาขาวชาชพแบบเชงรกมการบรณาการ

ตลอดระยะเวลาการด าเนนโรค รวมทงปองกนภาวะเสยงตางๆดานยาทอาจเกดขน โดยระบบจะ

เออประโยชนดานขอมลตอผใหบรการและผปวย น าไปสผลทดตอผปวย เพอใหผทเกยวของเกด

ความมนใจในการรกษาดวยยาทมความถกตอง เหมาะสม และปลอดภย

ปญหาท เ กยวกบการใ ชยา (Drug Related Problem: DRP) [14] หมายถง

เหตการณทไมตองการใหเกดขนกบผปวย โดยเปนผลจากการรกษาดวยยาทงทเกดขนจรงและม

โอกาสเกดขนซงจะรบกวนตอการรกษาทตองการ แบงตามแบบของ The Pharmaceutiacal Care

Network Europe (PCNE) ได 6 ประเภท ดงน 1. อาการไมพงประสงคจากยา (Adverse Reaction) 2.

ปญหาจากการเลอกใชยา (Drug Choice Problem) 3. ปญหาเกยวกบขนาดยา (Dosing Problem) 4.

ปญหาการใชยา (Drug Use Problem) 5. อนตรกรยา (Interaction) และ 6. ปญหาอนๆ (Other) เชน

การรกษาลมเหลว ผปวยไมพงพอใจในการรกษาแมวาจะไดรบยาเหมาะสมแลว เปนตน

วงจรการบรหารงานคณภาพ (วงจร PDCA) [15, 16] เปนกจกรรมพนฐานของการ

พฒนาประสทธภาพและคณภาพของการด าเนนงาน ประกอบดวย 4 ขนตอน คอ การวางแผน (Plan)

การปฏบต (Do) การตรวจสอบ (Check) และการปรบปรง (Act) การด าเนนกจกรรม PDCA อยาง

เปนระบบใหครบวงจรอยางตอเนองหมนเวยนไปเรอยๆ สงผลใหการด าเนนงานมประสทธภาพ

และมคณภาพเพมขน

16

กรอบแนวคด

DO

CHECKACT

PLAN

การสนบสนนการ

จดการตนเอง นโยบายและ

ทรพยากร

ระบบการ

ใหบรการ

หนวยงาน

บรการ

สขภาพ

ระบบขอมล การสนบสนน

การตดสนใจ

ระบบการดแลดานยา โดยเภสชกร

- วธการคดกรองปญหาเกยวกบยา - วธการจดการปญหาดานยา

การดแลดานยา ทมความเหมาะสม

- ปญหาทเกยวกบยา - การจดการแกไข

ปญหาดานยาทพบ

ระบบการใหการรกษาโดยแพทย

คลนกโรคไมตดตอเรอรง

ระบบการดแล

รกษาโดยพยาบาล

ระบบการใหการ

รกษาโดยทมเวชกรรมสงคม

17

บทท 2 วรรณกรรมทเกยวของ

การศกษาการพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกร ใน

ทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก มการทบทวน

วรรณกรรม และการศกษางานวจยทเกยวของ ดงน

1. การบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic disease management) และรปแบบการ

ดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model; CCM)

2. คลนกโรคไมตดตอเรอรง (NCD clinic plus)

3. วงจรการบรหารงานคณภาพ (PDCA)

4. ปญหาเกยวกบดานยา (Drug Related Problem)

5. งานวจยทเกยวของ

การบรหารจดการโรคเรอรง(Chronic disease management) และรปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model)

การบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic disease management)

ตามคมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2560 [6] ระบ

วา การบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic disease management) คอ

การบรหารจดการโรคในภาพรวมแบบเชงรก (Pro-active, Population-Based

Approach) เพอระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจรการเกดโรค (ซงยง

ไมมภาวะแทรกซอน) เพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทมแนวโนมจะเกดขน

องคประกอบส าคญของการบรหารจดการโรคเรอรงประกอบดวย 1) การดแลรกษาเชงรกท

มการวางแผนลวงหนา โดยใหความส าคญกบการมสขภาพทดของผปวยเทาทเปนไปได

มากกวาการคอยตงรบเมอผปวยมอาการก าเรบ 2) ผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของ

การรกษา โดยผ ปวยมบทบาทเชงรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเอง 3) การดแล

รกษาอยางเปนระบบและเชอมโยง ประกอบดวย การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนอยาง

สม าเสมอ สนบสนนการจดการตนเอง ชวยเหลอในการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวต

18

4) การดแลรกษารวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ และ 5) ใหการดแลรกษาอยางเนอง ณ จด

บรการทเหมาะสม

ส าหรบโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงซงเปนสองในสกลมโรคไมตดตอ

เรอรงเปาหมาย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดวางกรอบการบรหารจดการ

โรคเรอรงทส าคญโดยสงเสรมการด าเนนงานในการปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวาน/

ความดนโลหตสงอยางเหมาะสมใน 3 ระดบ ไดแก การปองกนการเกดโรคในกลมเสยง (Primary

prevention) การใหการรกษาทเหมาะสมและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงในกลมผปวย

(Secondary prevention) และการใหการรกษาทเหมาะสมและลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนท

เกดขนจากโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Tertiary prevention) โดยการด าเนนงานจะ

เชอมโยงกนทง 3 ระดบ ดงภาพท 1 มการประสานงานรวมกนทงทมดแลในและนอกโรงพยาบาล

ใหด าเนนงานสอดคลองตามนโยบายและทศทางทกระทรวงสาธารณสขก าหนด และเนน

ความส าคญการประเมนผลการด าเนนงานและสะทอนขอมลกลบ เพอใหเกดการพฒนาระบบ

บรการในพนทอยางตอเนอง

ส าหรบการจดการโรคไมตดตอเรอรงในหนวยบรการระดบจงหวด สปสช.

คาดหวงใหมการปรบการบรการคลนกเบาหวานและความดนโลหตสงใหเปนการดแลรกษาอยาง

ตอเนอง (Chronic Care Model) มผจ ดการรบผดชอบการจดบรการ (Case manager) ประสาน

เชอมโยงบรการ จดใหมขอมลและระบบการสงตอผปวยสเครอขายหนวยบรการปฐมภม รวมทง

เพมการมสวนรวมในการเรยนรและดแลตนเองของผปวยและญาตอยางเปนรปธรรม ตามแนวทาง

การด าเนนงาน NCD clinic plus ซงจากกรอบการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

จะเหนไดวาบทบาทของเภสชกรในการบรหารจดการโรคมความส าคญในการดแลผปวยในระดบ

Secondary prevention เพอใหผปวยไดรบการรกษาโรคเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง และ

ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนดวยยาไดอยางเหมาะสม

19

Primary prevention Secondary prevention Tertiary prevention

V

ภาพท 1 กรอบการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ทมา: ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (2560)

รปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model; CCM)

ส าหรบรปแบบการดแลโรคเรอรงทถกน าไปใชในการดแลผปวยอยางแพรหลาย

[5-7] คอ รปแบบการดแลโรคเรอรง ของ Wagner และคณะ [8] ไดเสนอการจดการระบบการ

ใหบรการแบบเชงรกในกลมเสยงและกลมผปวยโรคเรอรง ทเนนการใหบรการสขภาพทมการ

ท างานรวมกนของทมสหสาขาวชาชพ และการบรการทเกดขนจะเปนปฏสมพนธของผใหบรการ

และผปวย โดยการดแลจะมความตอเนองและเชอมโยงกนระหวางครอบครว ชมชน หนวยบรการ

ปฐมภม และโรงพยาบาล ซงพนทการดแลกลมผปวยเหลานจะเกดขนใน 3 สวนทซอนทบกน คอ

สวนท 1 ชมชน ไดแก ทรพยากรและนโยบายของชมชนทมการเชอมโยงกบหนวยงานบรการ

สขภาพ สวนท 2 ระบบสขภาพ หมายรวมถงระบบโครงสรางการเบกจายคารกษาพยาบาล และสวน

ท 3 หนวยงานบรการสขภาพ ซงประกอบดวยโครงสราง เปาหมาย และคานยมประกอบเปน

รากฐาน และอาศยองคประกอบอนๆ ดงน การสนบสนนการดแลตนเอง การออกแบบระบบบรการ

1. HbA1C <7% 2. LDL < 100 mg/dl 3. BP <130/80 mmHg 4. Microalbumin 5. Retinopathy 6. Foot Exam

การตรวจคดกรอง

ภาวะแทรกซอน

ตอหลอดเลอดและ

การตรวจรางกาย

ปรบเปลยนพฤตกรรม

DM/HT

การลงทะเบยนผปวยราย

ใหม การรกษาดวยยาทเหมาะสม

การสนบสนนการจดการตนเอง

RRT Center CAPD, HD, KT

Retinopathy

Stroke

Ischemic heart disease

Stroke

Awreness

/Alert

ACS Alert

คดกรอง

ปจจยเสยง

แผนงานสราง

เสรมและ

ปองกน

CKD Clinic

CKD Prevention Stage 1-3

กลมเสยง Pre-DM

Pre-HT

20 โดยทมสหสาขาวชาชพทงทางการแพทยและทางสาธารณสขทประสานการด าเนนการอยาง

ครอบคลม การสนบสนนการตดสนใจ และระบบขอมลทางคลนก [5-8] ดงภาพท 2

ภาพท 2 รปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model) ของ Wagner และคณะ

ทมา: สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย (2557)

จากรปแบบการดแลโรคเรอรงของ Wagner และคณะ มองคประกอบทส าคญของ

การดแลผปวยโรคเรอรงทงหมด 6 องคประกอบ [5-8] ซงมความเกยวของกบกระบวนการท างาน

ของทมสหสาขาวชาชพ [17-20] ดงน

1. ทรพยากรและนโยบายของชมชน (Comminity resources and policies)

ในการพฒนาการดแลสขภาพผปวยโรคเรอรง หนวยงานบรการสขภาพจ าเปนตอง

เชอมโยงกบทรพยากรและนโยบายของชมชน โดยทมดแลในหนวยบรการประสานงานกบ

หนวยงานทองถน เพอใหชมชนเกดความตระหนก และบรหารทรพยากรส าหรบสนบสนนการ

ปองกน ควบคม และดแลสขภาพผปวยโรคเรอรง รวมทงมระบบสงตอขอมลและปญหาทเกยวของ

กบการรกษาและขอมลดานยา ไปยงเจาหนาทในหนวยบรการชมชน เชน เจาหนาทประจ า

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) อาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) เพอให

เกดความตอเนองในการดแลรกษามากขน

21

2. หนวยงานบรการสขภาพ (Health Care Organization)

ตองมการก าหนดโครงสราง และนโยบายของหนวยบรการสขภาพทชดเจนในการ

สงเสรมระบบและกลไกทสนบสนนการดแลทมคณภาพและมาตรฐาน โดยสงส าคญ คอ ผบรหาร

ตองเปนผน าและสนบสนนการเปลยนแปลงระบบการจดบรการเดมทตงรบและตอบสนองเมอม

การเจบปวยไปสการจดการเชงรกทมการวางแผนตามแบบแผนการรกษาอยางตอเนอง พรอมทงให

การสงเสรมการจดการกบปญหาอยางเปนระบบและตรวจสอบไดเพอพฒนาการดแลรกษา และ

สนบสนนทมบรการใหมความพรอมทจะปฏบตงานใหบรการเชงรก รวมทงตองมโครงสรางการ

เบกจายหรอตอบแทนการดแลรกษาพยาบาลทครอบคลมตอผปวยโรคเรอรง ส าหรบบทบาทของ

ทมผดแลมหนาทในการน านโยบายทก าหนดรวมกนวางแผน ออกแบบรปแบบการท างานในสวนท

ตนรบผดชอบและภาพรวม และด าเนนการใหสอดคลองกบเปาหมายทก าหนด

3. การสนบสนนการจดการดแลตนเอง (Self-mangement support)

เปนการรวมมอระหวางบคคลากรทางสาธารณสขกบผปวยและครอบครว โดย

สนบสนนใหผปวยและครอบครวมความมนใจในการดแลความเจบปวย สามารถเปนผต งเปาหมาย

การรกษา เขาใจอปสรรคของตนเอง และสามารถประเมนสภาวะสขภาพของตนเองได รวมทง

จดหาสงสนบสนนเพอใหเกดการจดการดแลตนเองอยางตอเนอง

4. การออกแบบระบบการใหบรการ (Delivery system design)

เนนระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย และในสถานบรการทก

ระดบอยางมคณภาพ โดยอาศย 3 หลกการ ไดแก การดแลผปวยแบบทมสหสาขาวชาชพ (Team

based approach) โดยก าหนดบทบาทและแบงงานกนทชดเจนแตเชอมโยงขอมลการรกษารวมกน ม

การวางแผนขอมลลวงหนากอนผปวยมารบบรการ (Planned care visit) ซงจะชวยใหจดการภาวะ

เรอรงไดเฉพาะเจาะจง ลดระยะเวลาการเขารบบรการของผปวย และมกระบวนการในการประเมน

วางแผน ด าเนนการ และตดตามการจดการปญหาผปวยในแตละรายทสามารถเขาใจไดงายและ

สอดคลองกบวถชวต (Case management)

22

5. การสนบสนนการตดสนใจ (Decision support)

ในการท างานควรมแนวทางเวชปฏบตทมหลกฐานอางองเชงประจกษในการดแล

รกษาผปวยโรคเรอรงในสถานบรการทกระดบ ทงนการดแลรกษาควรสอดคลองกบความสนใจ

และรปแบบการด าเนนชวตของผปวย รวมถงมระบบการสงตอขอมลทเกยวของกบการรกษา ไดแก

ขอมลจากผปวย เชน พฤตกรรมการใชยา วถชวต การรบประทานอาหาร ผดแล เปนตน และขอมล

จากทมผใหการดแลรกษา เชน ค าแนะน าการปรบเปลยนพฤตกรรมหรอยาทใชรกษา เปนตน ไปยง

ทกสวนทเกยวของ เพอใหทมไดรบทราบขอมลและปรบรปแบบการรกษาทมความเหมาะสมตอ

ผปวยเฉพาะรายมากขน

6. ระบบขอมลทางคลนก (Clinical Information System)

มระบบสารสนเทศทางคลนกทชวยสนบสนนและสงตอขอมลถงกน เพอใหการ

ดแลรกษาผปวยโรคเรอรงเปนไปตามแนวทาง โดยระบบฐานขอมลทดตองมคณสมบตทสามารถ

ชวยเตอนขอมลทจ าเปนเกยวกบการดแลผปวยแกผใหบรการไดรบทราบ สามารถแยกแยะผปวย

ตามความเสยงเพอวางแผนปองกนได สามารถชวยใหวางแผนการรกษาทเหมาะสมกบผปวยแตละ

ราย สามารถใชขอมลรวมกนระหวางทมผใหบรการ และสามารถวดประเมนประสทธภาพการ

ท างานของทมและระบบงานได

ปจจบนหลายประเทศมการน ารปแบบการดแลโรคเรอรงไปประยกตในการดแล

ผปวยเฉพาะโรคมากขน เชน เบาหวาน หวใจและหลอดเลอด หลอดลมอดกนเรอรง เปนตน ซงแต

ละประเทศมการปรบองคประกอบตางๆ ตามความเหมาะสมกบบรบทของตน และพบวาม

แนวโนมในการเกดผลลพธของการรกษาจากการน าไปใชทด โดยตองอาศยองคประกอบของ

รปแบบโรคเรอรงมากกวา 2 องคประกอบขนไป นอกจากนยงท าใหเพมความเชยวชาญของผ

ใหบรการ ทกษะการใหความร การสนบสนนผปวย และการสงตอระบบการดแลทตอเนองกน ท า

ใหเกดการท างานเปนทมและมการวางแผน ท าใหการดแลมประสทธภาพมากขน [5]

ส าหรบประเทศไทยก าหนดใหรปแบบการดแลโรคเรอรงเปนสวนหนงของกรอบ

แนวคดในการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงใน NCD clinic plus โดยองคประกอบหลก

ในการพฒนาคณภาพกระบวนการด าเนนงานประกอบดวยทง 6 องคประกอบ เนนใหผปวยและ

23 ครอบครวเปนศนยกลางในการรกษา มทมสหสาขาวชาชพและระบบขอมลสารสนเทศทท างาน

เชอมโยงกน ใหการดแลรกษาทจ าเพาะกบผปวยแตละราย และใหการดแลรกษาทตอเนอง [6] หาก

พจารณาบทบาทและการท างานของเภสชกรตามรปแบบ CCM แลว จะเหนไดวาระบบยาและ

ขอมลดานยามความเกยวของในทกองคประกอบ เภสชกรตองประยกตองคความรและทกษะใน

ดานการจดการมาใชรวมกบองคความรเภสชกรรม เพอน ามาสรางระบบการดแลดานยาผปวยทม

ความตอเนองในระบบสขภาพ และสรางเสรมใหผปวยสามารถดแลการใชยาตนเองได รวมทง

จดการระบบสงตอขอมลทมประสทธภาพไปยงหนวยบรการและชมชน เพอใหสอดคลองตาม

นโยบายและเปาหมายทตงใหผปวยไดรบการรกษาทมความเหมาะสม และปลอดภย

คลนกโรคไมตดตอเรอรง (NCD clinic plus)

นยามคลนก NCD clinic plus

จากคมอการด าเนนงานประเมนคณภาพ NCD clinic plus ป 2560 [3] ระบความหมาย

ของ NCD clinic plus วาเปน

“คลนก ศนย เครอขายของคลนกในสถานบรการ ทเชอมโยงการบรหารจดการ และ

การด าเนนการทางคลนก เพอใหเกดกระบวนการปองกน ควบคม และดแลจดการโรคไมตดตอ

แกกลมประชากร กลมเสยง และกลมปวยเพอการลดปจจยเสยง โอกาสเสยง การดแลรกษา

ควบคมความรนแรงของโรค การเพมความสามารถการจดการตนเอง และสงตอการดแล รกษาท

จ าเปนในระหวางทม และเครอขายการบรการ โดยมการประเมนคณภาพครอบคลมทงการ

ประเมนกระบวนการตาม 6 องคประกอบตาม NCD clinic แตเพมการประเมนผลลพธตวชวด

บรการ”

ส าหรบสถานบรการสาธารณสขทตองเขารบการประเมนคณภาพ NCD clinic plus

คอ คลนกโรคไมตดตอของโรงพยาบาลศนย (รพศ.) โรงพยาบาลทวไป (รพท.) โรงพยาบาลชมชน

(รพช.) โดยมงเนน 4 โรคเปาหมายหลก ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจขาด

เลอด และโรคหลอดเลอดสมอง (อมพฤกษ อมพาต) ซงกลมเปาหมายผรบบรการ ไดแก กลมเสยง

สง ในทนหมายถง pre-DM pre-HT กลมผปวยทเปนโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง และกลมป

ผวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอน

24

เปาประสงคของการพฒนาคณภาพ NCD clinic plus

1. กลมผปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคไดตามคาเปาหมาย (Controllable)

2. ลดภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด (Vascular Complication and Related)

3. ผมารบบรการใน 4 โรคเปาหมายสามารถควบคม ปองกนปจจยเสยงรวม/โอกาสเสยงได

หรอดขน

4. ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโรคเรอรงในผปวยทมารบบรการ ในชวงอาย 30

- 70 ป

กรอบแนวคดและแนวทางในการด าเนนงานประเมนคณภาพ NCD clinic plus

ส าหรบแนวทางการด าเนนงานไดน ารปแบบการจดการโรคไมตดตอของ

Wagner ซงเปนรปแบบการจดการทยดผปวยเปนศนยกลาง มาปรบเปนการดแลแบบบรณาการ ทม

การประสานการด าเนนงานรวมกน และเชอมโยงบรการสขภาพในการสงเสรม ปองกน ดแลรกษา

และฟนฟสภาพ ทงในกลมปกต กลมเสยง และกลมปวย เพอลดความเสยงตอการเกดโรค ลดอตรา

ปวย ลดภาวะแทรกซอน และลดอตรา การเสยชวตของโรคไมตดตอ ภายใตวงจรการพฒนางาน

คณภาพ PDCA (P = Priority = การจดล าดบความส าคญ, P = Purpose = วตถประสงคหรอเหตผล, P

= Plan = วางแผน, D = Do = การลงมอปฏบต, C = Check = การตดตาม ทบทวน หรอตรวจสอบ

การด าเนนงาน, A = Action to improve = การปรบปรงแกไขเพอพฒนาใหดขน) ตามภาพท 3

25

ภาพท 3 การด าเนนงานคณภาพตาม NCD clinic plus ป 2560

ทมา: คมอการด าเนนงานประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus (2559)

องคประกอบหลกของการพฒนาคณภาพ NCD clinic plus ม 2 สวน ไดแก

1. กระบวนการ 6 องคประกอบ ไดแก

1.1 ทศทางและนโยบาย

ประกอบดวย NCD Board ทมบทบาทก าหนด ทศทาง นโยบาย และเปาหมายของ

การใหบรการ มการวางแผน ปฏบตการ และการตกลงท างานรวมกนอยางตอเนอง มการสอสาร

ทศทาง นโยบาย และ เปาหมายไปยงผมสวนรวมทกระดบ และตดตามความกาวหนา ทศทางการ

ด าเนนงานใหบรรลตามเปาประสงค

ผลลพธตวชวดบรการ

NCD Clinic Plus

1. กลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน

ความดนโลหตสงมพฤตกรรมเสยง

ลดลง

2. อตราการเกดโรคเบาหวาน ความดน

โลหตสงรายใหมลดลง

3. ผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

ควบคมระดบน าตาล และความดน

โลหตไดตามเกณฑ

4. ผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนลง

กระบวนการหลก 4C

- Comprehensive care

- Coordination of care

- Continuity of care

- Community Participation

เครอขายของ NCD clinic Plus ในสถานบรการสารณ

สขทเชอมโยงในการบรหารจดการ และด าเนนการทาง

คลนกใหเกดกระบวนการปองกน ควบคม และดแล

จดการโรคเรอรงแกกลมเสยง กลมผปวย

องคประกอบ

1. ทศทาง และนโยบาย

2. ระบบสารสนเทศ

3. การปรบระบบ และกระบวนการ

บรการ

4. ระบบการสนบสนนการจดการ

ตนเอง

5. ระบบสนบสนนการตดสนใจ

6. การจดบรการเชอมโยงชมชน

Plan

Do Act

Check

26

1.2 ระบบสารสนเทศ

ประกอบดวย การมระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทไดรบการพฒนา สมบรณ

ครบถวนทสามารถเชอมโยงแลกเปลยนขอมล และน าขอมลมาวเคราะหเพอพฒนาคณภาพ การ

ปองกนควบคมโรคไมตดตอ

1.3 การปรบระบบและกระบวนการบรการ

ประกอบดวย การใหบรการคดกรองคนหากลมเสยง กลมผปวยเบาหวานและ

ความดนโลหตสง การใหการวนจฉย การประเมนระยะโรค ความเสยงการเกดโรค รวมทงมการ

วเคราะหขอมลรายกลม (กลมปกต กลมเสยง กลมทมภาวะแทรกซอน) มผประสานงานโรคไม

ตดตอ มเครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอ มระบบสงตอทงไปกลบทท าใหผบรการเขาถงบรการ

ไดงาย และไดรบการดแลทตอเนอง

1.4 ระบบสนบสนนการจดการตนเอง

ประกอบดวยการจดบรการเพอสงเสรมความร ทกษะ ทจ าเปนในการวางแผนดแล

ตนเอง รวมถงมกระบวนการสอสารเพอสงเสรมการตดสนใจ และจดการตนเอง เพอสนบสนนให

ผรบบรการดแลตนเองรวมกบทมสหวชาชพไดอยางตอเนอง

1.5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ

ประกอบดวย มแนวทางปฏบตในการควบคมโรคไมตดตอ มระบบการประสานงาน

ให ค าปรกษารวมถงมการแลกเปลยนเรยนรในการดแล และจดการโรค

1.6 การจดบรการเชอมโยงชมชน

เปนการจดบรการเสรมทกษะลดเสยงลดโรคใหแกชมชน มการสนบสนนนโยบาย

แผนการด าเนนงานทเออตอการปรบสภาพแวดลอมในชมชน สนบสนน การจดกจกรรมเพอ

สขภาพอยางตอเนอง สนบสนนการดแลตดตามระดบน าตาลในเลอด การวดความดนโลหต รวมทง

สนบสนนการจดกจกรรม และเปลยนเรยนรในการดแลตนเอง ของผปวยโรคไมตดตอในชมชน

2. ผลลพธตวชวดบรการ 15 ตวชวด ไดแก

1.1 อตราผปวยเบาหวานทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ

1.2 รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบน าตาลไดด

1.3 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน LDL

27

1.4 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Retinal exam

1.5 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Complete foot exam

1.6 อตราผปวยเบาหวานทมความดนโลหตนอยกวา 140/90 mmHg

1.7 อตราผปวยเบาหวานทมภาวะอวนลงพง

1.8 อตราการเกดภาวะ Hypoglycemia ในผปวยเบาหวาน

1.9 อตราประชากรในพนทรบผดชอบทเปนกลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน

1.10 อตราผปวยเบาหวานรายใหมลดลง

1.11 อตราผ ปวยความดนโลหตสงทข นทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนท

รบผดชอบ

1.12 อตราผปวยความดนโลหตสงรายใหมลดลง

1.13 รอยละผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด

1.14 อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงทไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนทาง

ไต

1.15 อตราผ ปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงไดรบการประเมนความเสยงตอ

โรคหวใจ และหลอดเลอด (CVD)

ส าหรบการประเมนคณภาพ NCD clinic plus ประกอบดวย การประเมน 2 สวนตาม

องคประกอบหลกของการพฒนา ไดแก

1. การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD clinic plus 6 องคประกอบ คดเปน

50 คะแนน

2. การประเมนผลลพธตวชวดบรการ NCD clinic plus 15 ตวชวด คดเปน 50 คะแนน

โดยการผานเกณฑประเมนกระบวนการ และผลลพธตวชวดบรการ NCD Clinic Plus

ตองมากกวาหรอเทากบรอยละ 70

28 วงจรการบรหารงานคณภาพ (PDCA)

หลกการและแนวคดวงจรการบรหารงานคณภาพ

Dr. William Edwards Deming ไดพฒนาวงจร PDCA ขนมาจากแนวคดของ Dr.

W.A. Shewhart โดยมความเชอวาคณภาพสามารถปรบปรงได จงเปนแนวคดของการพฒนา

คณภาพงานขนพนฐาน เปนการก าหนดขนตอนการท างานเพอสรางระบบการผลตใหสนคาม

คณภาพด การใหการบรการด หรอท าใหกระบวนการท างานเปนไปอยางมระบบโดยใชไดกบทกๆ

สาขาวชาชพแมกระทงการด าเนนชวตประจ าวนของมนษย

การบรหารเชงระบบตามวงจร PDCA [15, 16]

การท างานตามวงจร PDCA เปนกจกรรมพนฐานของการพฒนาประสทธภาพและ

คณภาพของการด าเนนงาน ซงประกอบดวย 4 ขนตอน คอ การวางแผน (Plan) การปฏบต (Do) การ

ตรวจสอบ (Check) และการปรบปรง (Act) การด าเนนกจกรรม PDCA อยางเปนระบบใหครบวงจร

อยางตอเนองหมนเวยนไปเรอยๆ ยอมสงผลใหการด าเนนงานมประสทธภาพและมคณภาพเพมขน

ขนตอนแตละขนตอนของวงจร PDCA มรายละเอยดดงน

1) ขนตอนการวางแผน (Plan)

การวางแผน หมายความถง การก าหนดเปาหมาย/วตถประสงคในการด าเนนงาน

วธการ และขนตอนทจ าเปน เพอใหการด าเนนงานบรรลเปาหมาย ในการวางแผนจะตองท าความ

เขาใจกบเปาหมาย วตถประสงคทชดเจน เปาหมายทก าหนดตองเปนตามนโยบาย วสยทศน และ

พนธกจขององคกร เพอกอใหเกดการพฒนาทเปนไปในแนวทางเดยวกนทวทงองคกร รวมถงการ

วางแผนในบางดานอาจจ าเปนตองก าหนดมาตรฐานของวธการท างาน หรอเกณฑมาตรฐานตางๆ

ไปพรอมกนดวย ขอก าหนดทเปนมาตรฐานนจะชวยใหการวางแผนมความสมบรณยงขนเพราะใช

เปนเกณฑในการตรวจสอบไดวาการปฏบตงานเปนไปตามมาตรฐานทไดระบไวในแผนหรอไม

2) ขนตอนการปฏบตตามแผน (Do)

การปฏบตตามแผน หมายถง การปฏบตใหเปนไปตามแผนทไดก าหนดไว ซง

กอนทจะปฏบตงานใดๆ จ าเปนตองศกษาขอมลและเงอนไขตางๆ ของสภาพงานทเกยวของ

29 เสยกอนในกรณทเปนงานประจ าทเคยปฏบตหรอเปนงานเลกอาจใชวธการเรยนรศกษาคนควาดวย

ตนเอง ถาเปนงานใหมหรองานใหญทตองใชบคลากรจ านวนมากอาจตองจดใหมการฝกอบรม

กอนทจะปฏบตจรง การปฏบตจะตองด าเนนการไปตามแผน วธการและขนตอนทไดก าหนดไว

และจะตองเกบรวบรวมบนทกขอมลทเกยวของกบการปฏบตงานไวดวย เพอใชเปนขอมลในการ

ด าเนนงานในขนตอนตอไป

3) ขนตอนการตรวจสอบหรอการประเมน (Check)

การตรวจสอบหรอการประเมน เปนกจกรรมทเกดขนเพอประเมนผลวามการ

ปฏบตงานตามแผนหรอไม มปญหาเกดขนในระหวางการปฏบตหรอไม ขนตอนนมความส าคญ

เนองจากในการด าเนนงานใดๆ มกจะเกดปญหาแทรกซอนทท าใหการด าเนนงานไมเปนไปตาม

แผนอยเสมอซงเปนอปสรรคตอประสทธภาพและคณภาพของการท างาน การตดตามตรวจสอบ

และการประเมนปญหาจงเปนสงส าคญทตองกระท าควบคไปกบการด าเนนงานเพอจะไดทราบ

ขอมลทเปนประโยชนในการปรบปรงคณภาพของการด าเนนงานตอไป ในการตรวจสอบและการ

ประเมนการปฏบตงานจะตองตรวจสอบดวยวาการปฏบตงานนนเปนไปตามมาตรฐานทก าหนดไว

หรอไมทงนเพอเปนประโยชนตอการพฒนาคณภาพของงาน

4) ขนตอนการปรบปรงแกไขการท างาน (Act)

การปรบปรงแกไขการท างาน เปนกจกรรมทมขนเพอแกไขปญหาทเกดขน

หลงจากไดท าการตรวจสอบแลว การปรบปรงอาจเปนการแกไขอยางเรงดวนเฉพาะหนา หรอการ

คนหาสาเหตทแทจรงของปญหาเพอปองกนไมใหเกดปญหาซ ารอยเดม การปรบปรงอาจน าไปส

การก าหนดมาตรฐานของวธการท างานทตางจากเดมเมอมการด าเนนงานตามวงจร PDCA ในรอบ

ใหม ขอมลทไดจากการปรบปรงจะชวยใหการวางแผนมความสมบรณและมคณภาพเพมขนไดดวย

สรปไดวาการบรหารในระดบตางๆ ทกระดบตงแตเลกสด คอ การปฏบตงาน

ประจ าวนของบคคลคนหนงจนถงการปฏบตงานในระดบองคกร ยอมมกจกรรม PDCA เกดขน

เสมอ โดยมการด าเนนกจกรรมทครบวงจรบาง ไมครบวงจรบาง แตกตางกนตามลกษณะงาน และ

สภาพแวดลอมในการท างาน ในแตละองคกรจะมวงจร PDCA อยหลายๆ วง โดยวงใหญสด คอ วง

ทประกอบดวยวสยทศนและแผนยทธศาสตรขององคกรเปนแผนงาน (Plan) แผนงานวงใหญนอาจ

30 ครอบคลมระยะเวลาตอเนองกนหลายปจงจะบรรลผล การจะผลกดนใหวสยทศนและแผน

ยทธศาสตรขององคกรปรากฏเปนจรงไดจะตองปฏบต โดยน าแผนยทธศาสตรมาก าหนดเปน

แผนการปฏบตงานประจ าปของหนวยงานตางๆ ขององคกร แผนการปฏบตงานประจ าปจะ

กอใหเกดวงจร PDCA ของหนวยงานขนใหม หากหนวยงานมขนาดใหญ มบคลากรทเกยวของ

จ านวนมากกจะตองแบงกระจายความรบผดชอบไปยงหนวยงานตางๆ ท าใหเกดวงจร PDCA

เพมขนอกหลายๆ วง โดยมความเชอมโยงและซอนกนอย การปฏบตงานของหนวยงานทงหมดจะ

รวมกนเปนการปฏบต (Do) ขององคกรนน ซงองคกรจะตองท าการตดตามตรวจสอบ (Check) และ

แกไขปรบปรงจดทเปนปญหาหรออาจตองปรบแผนใหม (Act) เพอใหวสยทศนและแผน

ยทธศาสตรระยะยาวนนปรากฏเปนจรงท าใหการด าเนนงานบรรลเปาหมายและวตถประสงครวม

ขององคกรไดอยางมประสทธภาพและมคณภาพ

ส าห รบ ง านว จ ย น ไ ดน า ว ง จ ร ก า รบ รห า ร คณภ าพ (PDCA) มา ใช ใ น

กระบวนการพฒนาระบบการดแลดานยา ซงเปนสวนหนงในการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยน าวงจรดงกลาวมาใชด าเนนงานในแตละ

ขนตอนการวจย ประกอบดวย ขนตอนการวางแผน ออกแบบระบบ (Plan) การทดสอบระบบโดย

ผวจย (Do) การปรบปรงแกไขระบบหลงจากท าการทดสอบ (Check) และการน าระบบทแกไขไป

ใชดแลดานยากบผปวยโรคไมตดตอเรอรงโดยเภสชกรปฏบตงานทานอน (Act) และในระหวางการ

ด าเนนงานหากพบปญหา มการจดการแกไขและปรบปรง กระบวนการทเกดขนกอาศยวงจร PDCA

เชนกน จะเหนไดวาวงจรการบรหารคณภาพจะแฝงอยในทกขนตอนการด าเนนงาน ซงการน าวงจร

ดงกลาวมาใชในการด าเนนงานวจยจะชวยใหเกดการพฒนางานอยางตอเนองและสามารถแกไข

ปญหาการด าเนนงานไดทนทวงท

ปญหาเกยวกบยา (Drug relate problem)

นยามปญหาเกยวกบยา

Strand และคณะ [21] ใหค านยามของปญหาทเกยวกบยา (Drug related problem:

DRP) วาเปน

31

“เหตการณหรอปรากฏการณ ทเกดขนกบผปวยเมอใชยาในการรกษา และสงผล

รบกวนหรอมแนวโนมทจะสงผลรบกวนผลการรกษาดวยยาทตองการ”

ประเภทของปญหาเกยวกบยา

ในงานวจยนยดการแบงประเภทของปญหาเกยวกบยาของ The Pharmaceutical

Care Network Europe (PCNE) [14, 22] ซงนบวาเปนวธการทเปนระบบแบงแยกปญหาออกจาก

สาเหตอยางชดเจน รวมทงมการจดประเภทวธการแกไขและผลลพธของการแกไขปญหาดวย โดย

การจดปญหาเกยวกบยาตามแบบ PCNE ไดจดหมวดของปญหาเปน 4 หมวด หลก ไดแก ปญหา

เกยวกบยา (Problems) สาเหตของปญหา (Causes) วธการแกไขปญหา (Interventions) และผลลพธ

ของการแกไขปญหา (Outcome of Intervention) มรายละเอยดดงน

หมวดท 1 ปญหาเกยวกบยา (Problems) มทงหมด 6 ปญหา ไดแก

1.1 อาการไมพงประสงคจากยา (Adverse Drug Reaction) หมายถง ผปวยเกดอาการไมพง

ประสงคจากยา ซงเปนผลขางจากยาแบบไมแพ หรอแบบแพ หรออาจเกดพษจากยา

1.2 ปญหาจากการเลอกใชยา (Drug Choice Problem) หมายถง ผปวยไดรบยาหรอก าลงจะ

ไดรบยาไมเหมาะสมกบโรคหรอภาวะทเปน หรอผปวยไมไดรบยาทเหมาะสมกบโรคหรอภาวะท

เปน ไดแก ตวยาไมเหมาะสมในขอบงใชทไดรบ รปแบบยาไมเหมาะสม การไดรบยาซ าซอน มขอ

หามใชยา (เชน หญงตงครรภ หญงใหนมบตร) ยาทใชไมมขอบงใชในโรค/ภาวะทผปวยเปน ยา

ไมไดสงใหกบผปวยทงๆทมขอบงใชชดเจน

1.3 ปญหาเกยวกบขนาดยา (Dosing Problem) หมายถง ผปวยไดรบขนาดยามากกวาหรอ

นอยกวาขนาดทตองการ รวมถงความถ และระยะเวลาของการไดรบยาดวย

1.4 ปญหาการใชยา (Drug Use Problem) หมายถง ผปวยไมไดรบยาหรอไดรบยาผดตว ซง

เปนปญหาจากพฤตกรรมการรบประทานยาของผปวยเอง เชน ผ ปวยไมรบประทานยา ผปวย

รบประทานยาไมตรงตามแพทยสง เปนตน

1.5 อนตรกรยา (Interaction) หมายถง การเกดหรอมแนวโนมจะเกดอนตรกรยาตอกน

ระหวางยากบยา หรอยากบอาหาร

32

1.6 ปญหาอนๆ (Others) เชน การรกษาลมเหลว ผปวยไมพงพอใจในการรกษาแมวาจะ

ไดรบยาเหมาะสมแลว เปนตน

หมวดท 2 สาเหตของปญหา (Causes) แบงไดเปน 6 สาเหต ไดแก

2.1 การเลอกใชยาหรอเลอกขนาดยา (Drug/Dose Selection)

2.2 กระบวนการใชยา (Drug Use Process) คอ สาเหตของปญหาทเกยวกบยา มาจาก

วธการใชยาของผปวย แมวาผปวยจะไดรบยาในขนาดทถกตอง รวมทงมฉลากบอกวธการใชอยาง

ถกตอง

2.3 ขอมล/ความร (Information) คอ สาเหตของปญหาทเกยวกบยา มาจากการขาดความร

ความเขาใจ หรอเขาใจผดเกยวกบยา

2.4 ผปวย/ปญหาทางจตใจ (Patient/Psychological) คอ สาเหตของปญหาทเกยวกบยาเกด

จากบคลกภาพหรอพฤตกรรมของผปวย

2.5 กระบวนการทางเภสชกรรม/ใบสงยา (Pharmacy Logistics) คอ สาเหตของปญหาท

เกยวกบยาเกยวของการกระบนการจายยาหรอเขยนใบสงยา

2.6 สาเหตอนๆ (Others) คอ สาเหตของปญหาทเกยวกบทนอกเหนอจากทกลาวมาขางตน

หรอมสาเหตทไมชดเจน

หมวดท 3 วธการแกไขปญหา (Interventions) แบงเปน 4 วธการ ไดแก การแกไขทแพทยผสง

ยา การแกไขทตวผปวย การแกไขทตวยาหรอฉลากยา และการแกไขอนๆ

หมวดท 4 ผลลพธของการแกไขปญหา (Outcome of Intervention) แบงเปน 3 รปแบบ ไดแก

ไมทราบปญหาไดรบการแกไขทงหมด ปญหาไดรบการแกไขเพยงบางสวน และปญหาไมไดรบ

การแกไข

จากรปแบบการจดประเภทปญหาเกยวกบยาตามแบบ PCNE สงส าคญ คอ ตอง

สามารถแยกปญหาทเกดขนหรอก าลงจะเกดขนออกจากสาเกตใหได โดยปญหาทเกดขนอาจเกด

จากความคลาดเคลอนทางยาจากการรกษา หรอความคลาดเคลอนจากการใชยาของผปวย ซงอาจจะ

33 กอใหเกดปญหาเกยวกบยาหรอไมเกยวกบยากได นอกจากนปญหาทเกยวกบยาทเกดขนอาจม

มากกวา 1 สาเหต หรอมากกวา 1 วธการแกไข

งานวจยทเกยวของ

งานวจยเกยวกบการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research;

PAR)

วงเดอน ฦาชา [23] ศกษาการพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวาน โรงพยาบาล

ชยภม ใชรปแบบการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพ จ านวน 99 คน และ

ผปวยเบาหวาน จ านวน 200 ราย แบงขนตอนการด าเนนงานเปน 2 ขนตอน ไดแก 1) ขนเตรยมการ

และ 2) ขนปฏบตการ แบงเปน 3 ระยะ ดงน ระยะท 1 การวเคราะหสถานการณโดยทมสหสาขา

วชาชพ ระยะท 2 การพฒนาและน าระบบการดแลผปวยเบาหวานไปใช และระยะท 3 การ

ประเมนผลและสรปการพฒนา ผลการศกษาพบวาการพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานของ

ทมสหสาขาวชาชพแบบองครวมโดยการมสวนรวมของชมชน กอใหเกดระบบการดแลผปวยท

ครบวงจรตอเนองและย งยน สามารถลดระยะเวลาการเขารบบรการ เพมความพงพอใจของผปวย

และผใหบรการ และผปวยมผลลพธทางคลนกทดขน

ฉบาไพร ทองหลอ [24] ศกษาการพฒนาระบบการพยาบาลอยางมสวนรวมเพอ

การรบประทานยาตอเนองในผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดตบอดตน ใชรปแบบการวจยเชง

ปฏบตการ ประกอบดวยกระบวนการมสวนรวม รวมว เคราะห ปญหา วางแผนด าเนนงาน น า

แนวทางปฏบตไปปฏบตกบผปวย ตดตามก ากบและประเมนผลโดยทมสหสาขาวชาชพ ผปวย และ

ญาตผดแล พบวา ผลจากการมสวนรวมและการประชมเชงปฏบตการอยางสรางสรรคระหวาง

ทมสหสาขาวชาชพไดมแนวทางปฏบตการรบประทานยาอยางตอเนองในผปวยโรคหลอดเลอด

สมองชนดตบอดตนทหอบ าบดผปวยโรคหลอดเลอดสมองและสมองเสอม โรงพยาบาลตากสน ผล

การน าแนวทางปฏบตไปใชพบวา กอนและหลงปฏบตตามแนวทางการตดตามการรบประทานยา

อยางตอเนองในผปวย โรคหลอดเลอดสมองชนดตบอดตน แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p

< 0.001) โดยงานวจยนไดอางถงการศกษาของจ าเนยร คหสวรรณ และคณะ ทวจยเชงปฏบตการ

แบบมสวนรวม เพอพฒนาและศกษาผลลพธของการพฒนาระบบการดแลตอเนองในผปวยโรค

34 หลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลนพรตนราชธานในระยะฟนฟจนจ าหนายและตดตามดแลผปวยท

บาน ใชรปแบบการจดการการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทปฏบตตามระดบขน พบวาระบบ

การดแลตอเนองทพฒนาขนท าใหรปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนระบบมากขน

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพเรวขน เมอประเมนเปรยบเทยบ

ความพงพอใจของผดแลทงกอนและหลงการใชแนวทางปฏบตการพยาบาล พบวาระดบความพง

พอใจดขน

การศกษาของพรรณ จนทรเพญ และวรวฒ แสงทอง [25] เกยวกบการพฒนาแนว

ปฏบตทางคลนก เรอง การดแลผปวยโรคเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต าและภาวะน าตาลใน

เลอดสงในแผนก ผปวยใน โรงพยาบาลทาตม จงหวดสรนทร อาศยกลมตวอยางเปนทมสหสาขา

วชาชพ ไดแก พยาบาลวชาชพ แพทย เภสชกร นกโภชนาการ จ านวน 35 ราย และผปวย

โรคเบาหวาน จ านวน 40 ราย ผลการวจยพบวาการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก เรอง การดแลผปวย

โรคเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต าและภาวะน าตาลในเลอดสงในแผนกผปวยใน โดยใช

หลกฐานเชงประจกษในรปแบบการปฏบตการแบบมสวนรวมสงผลใหเกดแนวปฏบตทางคลนกท

สามารถใชเปนแนวทางในการดแลผปวยโรคเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต าและภาวะน าตาล

ในเลอดสงในแผนกผปวยใน ซงจะน าสการดแลผปวยอยางมประสทธภาพตอไป

จะเหนไดวารปแบบงานวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมมกถกน ามาใชใน

การศกษาเกยวกบการพฒนาหรอแกไขระบบหรอแนวทางมาตรฐานเดมใหดขน ซงการน ารปแบบ

งานวจยนมาใชจะชวยท าใหผวจยสามารถไดขอมลจากผทปฏบตงานจรงและมความหลากหลาย

ของขอมล อกทงสามารถน าขอมลทไดมาแกไขหรอจดการงานไดทนทวงท อกทงผลลพธทไดม

ความพงพอใจตอผปฏบตงานเปนอยางด เนองจากผรวมวจยมสวนรวมในงายวจยตลอดท าให

สามารถทราบและแกไขปญหาไดตามตองการ

งานวจยเกยวกบการมสวนรวมของเภสชกรในการดแลดานยา

จรนทรญา เหลกเพชร และสธาทพย พชญไพบลย [26] ศกษาผลของการจดการ

การบ าบดดานยาตอการควบคมระดบน าตาลในเลอด ส าหรบผปวยนอกโรคเบาหวานชนดท 2

แบงกลมตวอยางเปน 2 กลม โดยกลมศกษาจะไดรบการจดการดานยาโดยผวจยคนหา แกไข และ

35 ปองกนปญหาจากการใชยาเทยบกบกลมควบคมทไดรบการรกษาในระบบเดม วดผลดวยคา

HbA1C และคา FPG พบวาเมอสนสดการศกษาในเดอนท 3 กลมศกษามคาเฉลย HbA1C ทนอยกวา

กลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต แตคา FPG ไมแตกตางกน นอกจากนพบวาในกลมศกษา

สามารถคดกรองปญหาเกยวกบใชยาได 114 ปญหา แกไขไดเองโดยผวจย 114 ปญหา โดยปญหาท

พบมากทสด คอ ไมสามารถใชยาและปฏบตตามสงได จากงานวจยนสรปผลวา การเขาไปจดการ

บ าบดดานยาดวยเภสชกรชวยใหผปวยควบคมระดบน าตาลในเลอดดขนและแกไขปญหาจากการใช

ยาผปวยได

ศรโรจน โตวฒนกร และ สงวน ลอเกยรตบณฑต [27] ศกษาการประเมนผลการ

บรบาลทางเภสชกรรมในผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมไมไดในศนยสขภาพชมชนแหง

หนง ศกษาแบบวดผลกอนและหลงการแทรกแซง โดยการแทรกแซง คอ การบรบาลเภสชกรรม

ประเมนผลการแทรกแซงใน 5 ดาน ไดแก ปญหาการปฏบตตนของผปวย ปญหาทเกยวของกบยา

ความรวมมอในการรกษา ความดนโลหต และความพงพอใจของผปวยตอการบรบาลเภสชกรรม

ผลการวจยพบวา ปญหาการปฏบตตนของผปวยโดยรวมลดลงรอยละ 71.96 (p < 0.001) (จาก 107

ปญหา เหลอ 30 ปญหา) ปญหาทเกยวของกบการกบการใชยาลดลงรอยละ 91.43 (p < 0.001) (จาก

35 ปญหา เหลอ 3 ปญหา) รอยละของผปวยทรวมมอในการใชยาทประเมนจากการนบเมดยา

เพมขนจากรอยละ 35.71 เปนรอยละ 80.9 สวนความดนโลหตบนลดลงจาก 146.50±9.08 เปน

134.67±12.06 มลลเมตรปรอท (p < 0.001) ความพงพอใจตอการบรบาลเภสชกรรมอยในระดบสง

ในทกหวขอ งานวจยนแสดงใหเหนวาการบรบาลทางเภสชกรรมสามารถลดจ านวนปญหาการ

ปฏบตตน ปญหาทเกยวของกบการใชยา และความไมรวมมอในการรกษาของผปวยได สงผลให

การควบคมความดนโลหตของผปวยดขน

Beney J. และคณะ [28] ไดศกษารวบรวมงานวจยเกยวกบบทบาทของเภสชกรท

ปฏบตงานบรการผปวยนอกตอระบบการใหบรการดานสขภาพ คาใชจาย และผลลพธทางคลนก

ของผปวย พบวาจากการศกษาทงหมด 25 การศกษาเกยวของกบเภสชกรมากกวา 40 คน และผปวย

มากกวา 16,000 ราย พบวาการมเภสชกรสามารถชวยลดอตราการเชาพกในโรงพยาบาล อตราผปวย

มาโรงพยาบาลไมคาดคดลง สามารถลดคาใชจายเกยวกบยาลงได และผปวยมผลลพธทางคลนกทด

ขน รวมทงพบขอเสนอแนะหรอขอมลของเภสชกรมผลตอการตดสนใจการรกษาของแพทย

36

จะเหนไดวาการมเภสชกรเขาไปดแลดานยาใหกบผปวยสามารถชวยจดการปญหา

ทเกยวของกบยาได ซงจะชวยท าใหผลลพธการรกษาผปวยดขนตาม

37

บทท 3

วธการด าเนนงานวจย

รปแบบงานวจย การวจยนเปนการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research;

PAR) โดยผวจยเขาไปมสวนรวมทกขนตอนในการวจย และใหผทเกยวของในทมสหสาขาวชาชพ

มสวนรวมในการเรยนรรวมกนคนหาปญหา วเคราะหสาเหตของปญหา คดคนทางออก เพอแกไข

ปญหาและพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรทมความเหมาะสมกบ

บรบทการท างานในคลนกโรคไมตดตอเรอรงของโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร

ประชากรทศกษา ประชากรทใชในการวจยน เปนบคลากรทางการแพทยทมสวนเกยวของในการดแล

ผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกสข

ศกษา เจาหนาทหองปฏบตการ และนกโภชนากร

กลมตวอยาง ผวจยเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive Sampling) โดยเลอกจาก

ผปฏบตงานในทมสหสาขาวชาชพทเกยวของกบระบบการดแลรกษาผปวยโรคไมตดตอเรอรง ใน

โรงพยาบาลด าเนนสะดวก แบงกลมตวอยางตามระยะการด าเนนงานวจย 3 ระยะ คอ ระยะท 1

บคลากรทางกรแพทย 13 ทาน ระยะท 2 แพทย พยาบาล นกสขศกษา และเภสชกร (ผวจย) จ านวน

9 ทาน และระยะท 3 แพทย พยาบาล นกสขศกษา และเภสชกร จ านวน 14 ทาน ซงจะขอกลาว

รายละเอยดในสวนของขนตอนการด าเนนงานวจยตอไป ดงภาพท 4

ขนตอนการวจย งานวจยน แบงขนตอนการวจยออกเปน 2 ขนตอน ดงน

1. ขนตอนการเตรยมงานวจย

1) ทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในผปวย

โรคไมตดตอเรอรง ไดแก รปแบบและแนวทางการด าเนนงานในการดแลผปวยในคลนกโรคไม

38 ตดตอเรอรง ตวชวดในการดแลผปวยโรคไมตดเรอรง บทบาทและการด าเนนงานของเภสชกรใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง ประเภทของปญหาเกยวกบยา เปนตน

2) เสนอโครงรางวทยานพนธตอคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของ

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากร เพอขอความเหนชอบ ซงงานวจยนไดรบความเหนชอบ

จากคณะกรรมการวจยในมนษย ในวนท 3 ตลาคม พ.ศ. 2559 (ภาคผนวก ก)

2. ข นตอนการด า เนนงานวจย ในข นตอนนม รปแบบการด า เ นนงาน

แบบตอเนอง ใชหลกวงจรการบรหารงานคณภาพ (วงจร PDCA) มขนตอนการวจยแบงเปน 3 ระยะ

ดงภาพท 4 ประกอบดวย

ระยะท 1 การศกษาและวเคราะหขอมลสถานการณการด าเนนงานในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก เปนขนตอนการวางแผนงานจากวตถประสงคและเปาหมาย

ทก าหนดขน (Plan: P)

ระยะท 2 การทดสอบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขนในระยะท 1

โดยผวจย น าไปใชในการดแลกลมผปวย เปนขนตอนการปฏบตตามขนตอนในแผนงานทไดเขยน

ไวอยางเปนระบบและมความตอเนอง (Do: D) และการตรวจสอบผลการด าเนนงานในแตละ

ขนตอนของแผน (Check: C)

ระยะท 3 การน าระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขนในระยะท 2 โดย

เภสชกรผปฏบตงานบรการเภสชกรรมน าไปด าเนนการใชในการดแลกลมผปวย เปนขนตอนการ

ปรบปรงการด าเนนการอยางเหมาะสมเพอน าไปใชในการท างานครงตอไป (Act: A)

ในการด าเนนงานวจยพฒนาระบบน สามารถเกดขนตอนการท างานตามวงจร

PDCA ไดหลายวงจรเนองจากเปนรปแบบงานวจยทมการพฒนาและปรบปรงระบบอยางตอเนอง

จนเกดระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพทเหมาะกบ

บรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก

39

ภาพท 4 ขนตอนการด าเนนการงานวจย

- ศกษาการด าเนนงานการดแลผปวยในคลนก NCD รพ.ด าเนนสะดวกในปจจบน โดยเรยนรจากการ

สงเกต และปฏบตงานในสถานการณจรง และจากการสอบถามความคดเหนของเจาหนาทท

เก ยวของในคลนก

- เปรยบเทยบรปแบบการด าเนนงานในปจจบนกบแนวทางการมาตรฐานการด าเนนงาน

น าระบบการดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหวชาชพทพฒนาขนไปทดลองใชกบ

ระบบการดแลผปวยจรง (pilot study) ในคลนก NCD จ านวน 669 คน ระหวางวนจนทร ถง วนศกร

ระยะเวลา 2 สปดาห (19-30 มถนายน 2560)

- จดประชมทมสหสาขาวชาชพทเกยวของในคลนก NCD เพอพจารณารปแบบระบบการดแลดานยา

โดยเภสชกรทผวจยไดพฒนาขน

- น าผลจากการประชมไปปรบปรงระบบฯ ใหมความเหมาะสมยงขน

ระยะท 1

ขนตอนการวางแผน (Plan: P)

การศกษา วเคราะหขอมลสถานการณการ

ด าเนนงานในคลนก NCD และออกแบบ

ระบบการดแลดานยาฯ

กลมตวอยาง

บคลากรทางการแพทย จ านวน 13 ทาน

ระยะท 3

ขนตอนการปรบปรงการด าเนนงาน

(Act: A)

การน าระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรท

พฒนาขนในระยะท 2 ไปใชจรงโดยเภสชกร

ผปฏบตหนาทงานบรการเภสชกรรม ในการ

ดแลกลมผปวยโรคไมตดตอเรอรง


กลมทรวมทดสอบระบบฯ จ านวน 14 ทาน

ไดแก แพทย พยาบาล นกสขศกษา และเภสช

กร

สรปปญหาและปรบปรงระบบการดแลดานยาในคลนก NCD โดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสห

วชาชพหลงจากการน าระบบไปใช

ระยะท 2

ขนตอนการปฏบตตามแผน (Do: D) และ

ตรวจสอบผลจากการปฏบตตามแผน

(Check: C)

ผวจยทดสอบระบบการดแลดานยาในการ

ดแ ลก ลมผ ป ว ยโรคไ ม ต ด ต อ เ ร อ ร ง ท

พฒนาขนจากระยะท 1


กลมทรวมทดสอบระบบฯ จ านวน 9 ทาน

ไดแก แพทย พยาบาล นกสขศกษา และ

เภสชกร (ผวจย)

น าระบบการดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหวชาชพทมการปรบปรงจากระยะท 2

ไปใชในระบบการดแลผปวยในคลนก NCD จ านวน 1,791 คน ระหวางวนจนทร ถง วนศกร ระยะเวลา

5 สปดาห (15 สงหาคม –15 กนยายน 2560)

- สงเคราะหขอมลทได

- ออกแบบระบบการดแลดานยาในคลนก NCD โดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหวชาชพท

เหมาะกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก

สรปปญหาและปรบปรงระบบการดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหวชาชพ

หลงจากการทดสอบระบบ

40 โดยมขนตอนการด าเนนงานและกลมตวอยางในแตละระยะ สรปไดดงตารางท 1 และมรายละเอยด

ดงน

ระยะท 1 การศกษาและวเคราะหขอมลสถานการณการด าเนนงานในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

เปาหมาย เพอทราบขอมลการด าเนนงาน รปแบบการดแลดานยา และปญหาของระบบการดแล

ผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรงในปจจบน และน าขอมลทไดมาออกแบบระบบการดแลดานยา

โดยการมสวนรวมของเภสชกร ในทมสหสาขาวชาชพ

ระยะเวลาด าเนนการวจย ระหวางวนท 30 พฤศจกายน 2559 – 31 พฤษภาคม 2560 รวม 6 เดอน

กลมตวอยางในระยะท 1 คอ บคลากรทางการแพทย จ านวน 13 ทาน ทมสวนเกยวของในการดแล

ผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทยนดใหขอมล เสนอแนะความคดเหน

เกยวกบระบบการด าเนนงานการดแลผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

ในปจจบน และรวมกนพฒนารปแบบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกร ประกอบดวย

1) แพทย เปนอายรแพทยผใหการรกษาในคลนกโรคไมตดตอเรอรง (คลนก

เบาหวานและความดนโลหตสง) จ านวน 2 ทาน

2) พยาบาลแบงตามลกษณะงานทรบผดชอบออกเปน 2 กลม คอ พยาบาล

ผรบผดชอบงานดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง 1 ทาน และพยาบาลผจดการดแลผปวยโรค

ไมตดตอเรอรงในรายทมปญหา (case manager) 1 ทาน

3) เภสชกรผปฏบตหนาทงานบรการเภสชกรรมผปวยนอก ท าหนาทตรวจสอบ

การสงใชยาของแพทย สงมอบยา พรอมทงใหค าแนะน าการใชยาทเหมาะสมกบผปวย จ านวน 5

ทาน

4) เจาหนาทหองปฏบตการ ผว เคราะหและรายงานผลทางหองปฏบตการ

จ านวน 1 ทาน

5) นกสขศกษา ผค นหาสาเหตปญหาดานสขภาพ และใหค าแนะน าการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 1 ทาน

41

6) นกกายภาพบ าบด ผใหค าแนะน าการบรหารรางกายทเหมาะสม เพอรกษา

และฟนฟสมรรถภาพของรางกายในผปวยโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 1 ทาน

7) นกโภชนาการ ผดแลและใหค าแนะน าเกยวกบโภชนาการทเหมาะสมใน

ผปวยโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 1 ทาน

รายละเอยดของการด าเนนงานในระยะท 1 ดงน

1) ศกษาสถานการณจรงในการด าเนนงานดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

โรงพยาบาลด าเนนสะดวกในปจจบน โดยสงเกตและสอบถามความคดเหนของผทเกยวของ และ

วเคราะหปญหาเกยวกบการดแลดานยาในคลนก ประกอบดวย

1.1) ศกษาและรวบรวมขอมลสถานการณผปวยจากฐานขอมล HOSxP และเวช

ระเบยนผปวยนอก ในประเดนจ านวนผปวย ลกษณะของผปวยทเขารบบรการ ลกษณะปญหาทพบ

ทงดานยาและกระบวนการดแลผปวย

1.2) สมภาษณทมสหวชาชพทเกยวของกบการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอ

เรอรง ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกสขศกษา นกกายภาพบ าบด นกโภชนาการ และเจาหนาท

หองปฏบตการ เพอใหไดขอมลเชงลกและมมมองจากผปฏบตงานจรง โดยประเดนการสมภาษณ

ไดแก ขนตอนในการดแลผปวยในคลนก บทบาทหนาททรบผดชอบในคลนก การตดตอ

ประสานงานและหนวยงานทเกยวของกบหนวยงานของทาน ปญหาทพบจากการปฏบตงาน

ความส าคญของขอมลดานยาตอการดแลผ ปวยของทาน และสงทตองการใหเกดการพฒนา/

เปลยนแปลงในคลนก โดยบนทกขอมลผานเครองบนทกเสยงและแบบเกบขอมลการสมภาษณ

ทมสหสาขาวชาชพทผานการพจารณาแลว (ภาคผนวก ข)

1.3) สงเกตสถานการณการด าเนนงานจรง เพอใหเหนรปแบบการด าเนนงาน

ของคลนกโรคไมตดตอเรอรงในภาพรวม และปญหาทเกดขนในปจจบน

1.4) เปรยบเทยบการด าเนนงานระบบการดแลดานยาในผปวยคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวกในปจจบนเทยบกบแนวทางมาตรฐาน (Gap analysis)

2) สงเคราะหขอมลทได และออกแบบระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรงทเหมาะกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวกภายใตการมสวนรวมของเภสชกรใน

ทมสหวชาชพ ประกอบดวย

42

2.1) โครงสรางและผงการด าเนนงานใหมของคลนกโรคไมตดตอเรอรง

โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

2.2) บทบาทและหนาทในแตละสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง

2.3) ขนตอน และต าแหนงการใหบรการในระบบการดแลดานยาโดยเภสชกร

ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

2.4) แบบการคดกรองปญหาดานยาทผวจยพฒนาขน ครงท 1 (ภาคผนวก ค)

2.5) แบบฟอรมการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรงครงท 1 (ภาคผนวก

จ) ประกอบดวย ปญหาดานยาในผปวยแตละราย ขอมลสงตอหนวยงานอน และผลการเปลยนแปลง

หลงจากด าเนนการดแลดานยาโดยเภสชกร

3) ประชมทมเภสชกรงานบรการเภสชกร 5 ทาน ในวนท 10 กมภาพนธ พ.ศ. 2560

เวลา 15.00 - 17.00 น. เพอชแจงขอมลการด าเนนงานวจยและรวมกนพจารณาเบองตนเกยวกบ

ระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน กอนน าขอมลเขาสการประชมทมสหสาขาวชาชพ

4) สรปขอมลและค าแนะน าทไดจากการประชมทมเภสชกร น ามาปรบปรงแกไข

ระบบฯ ใหมความเหมาะสมตอการท างาน โดยมประเดนทเปลยนแปลง 2 ประเดน ไดแก ต าแหนง

การใหบรการของเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรง และรปแบบแบบคดกรองปญหาดานยาโดย

เภสชกรทพฒนาขน ครงท 2 (ภาคผนวก ง) โดยอาศยทมเทคโนโลยสารสนเทศของโรงพยาบาล เขา

มาชวยในการสรางรปแบบการคดกรองจากโปรแกรม HOSxP

5) จดประชมทมสหสาขาวชาชพทเกยวของในคลนกโรคไมตดตอเรอรงในปจจบน

ในวนท 3 มนาคม พ.ศ. 2560 เวลา 13.30-15.30 น. เพอพจารณารปแบบระบบการดแลดานยาโดย

เภสชกรทผวจยไดพฒนาขน และน าผลไปปรบปรงระบบฯ ใหมความเหมาะสมยงขน โดยผวจยใช

วธการเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) โดยเปนตวแทนของทมสหสาขา

สาขาวชาชพทเกยวของกบระบบการดแลรกษาผปวยโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 10 ทาน (กลม

ตวอยางทกลาวไปขางตน) ประกอบดวย

- แพทย จ านวน 2 ทาน เปนอายรแพทยแพทยประจ าคลนกโรคไมตดตอเรอรง

43

- พยาบาลวชาชพ จ านวน 2 ทาน เปนผดแลคลนกโรคไมตดตอเรอรง 1 ทาน

และเปนพยาบาล case manager 1 ทาน

- นกสขศกษา จ านวน 1 ทาน

- เภสชกร จ านวน 5 ทาน เปนผใหการบรการทางเภสชกรรม 4 ทาน และผวจย

6) สรปขอมลและค าแนะน าทไดจากการประชม น ามาปรบปรงระบบการดแลดาน

ยาโดยเภสชกรทออกแบบไว และน าระบบดงกลาวไปทดสอบในขนตอนการด าเนนงานวจยระยะท

2 ตอไป โดยมประเดนทตองเปลยนแปลง 2 ประเดน คอ 1. ปรบรปแบบเกณฑทใชในการคดกรอง

ตามรปแบบการจดการปญหาดานยา และ 2. ปรบปรงแบบฟอรมในการตดตามและประเมนผล

เกยวกบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกร (ภาคผนวก ฉ) แบงเปน 2 ฟอรม ดงน

- แบบเกบขอมลและปญหาทพบในการเตรยมขอมล NCD clinic (ภาคผนวก ฉ.

1) ประกอบดวย จ านวนผปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง จ านวนผปวยทไดการ

จดการดานยาโดยไมตองซกประวตและตองซกประวต ปญหาดานยาทพบ ปญหาของระบบทพบ

ในชวงเตรยมขอมล และผลพลอยของระบบฯในชวงการเตรยมขอมล

- แบบเกบขอมลและปญหาทพบใน NCD clinic (ภาคผนวก ฉ.2) ประกอบดวย

ปญหาดานยาทพบและการจดการแกไข หนวยงานทสงตอเพอรวมกนดแลดานยาผปวย และปญหา

ของระบบทพบในชวงการด าเนนงาน

นอกจากนเพมรายงานทชวยในการคนหาปญหาดานยา เพอใหสะดวกตอการ

ท างานของเภสชกร โดยผวจยและทมเทคโนโลยสารสนเทศรวมกนพฒนาขนอาศยขอมลจาก

โปรแกรม HOSxP ส าหรบรายงานทสรางขนเพอชวยในการคนหาปญหาทเกยวกบยา (ภาคผนวก

ช) ไดแก

- รายงานรายชอผปวยทนดในคลนกเบาหวานความดนทม FBS > 180 mg/dL

และ/หรอ BP > 160/100 mmHg (ภาคผนวก ช.1)

- รายงานรายชอผปวยทนดอยในคลนกเบาหวานความดนทมคา GFR > 30

ml/min/1.73m3 และยงไมไดรบยาในกลม ACEIs หรอ ARBs (ภาคผนวก ช.2)

44 จะเหนไดวาการด าเนนงานวจยในระยะท 1 ถอเปนขนตอนสวนการวางแผน

(Plan: P) ในวงจร PDCA โดยผวจยไดวางแผนการด าเนนงานอยางรอบคอบ โดยอาศยการเกบ

ขอมลจากสถานการณจรงของผวจยและขอเสนอแนะจากทมสหสาขาวชาชพ น ามาปรบปรงพฒนา

ระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรใหมความเหมาะสมตอการท างานของทมสหสาขาวชาชพใน

ปจจบนกอนน าไปทดลองใชในการดแลผปวยจรง

ระยะท 2 การทดสอบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขนในระยะท 1

โดยผวจย น าไปใชในการดแลกลมผปวย

เปาหมาย เพอทดสอบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน ในการน าไปดแลกลมผปวย

โดยผวจยกอนน าระบบฯไปใชจรงโดยเภสชกรผปฏบตงานบรการเภสชกรรมผปวยนอกในระยะท

3 ตอไป

ระยะเวลาด าเนนการวจย ระหวางวนท 19 - 30 มถนายน 2560 รวม 2 สปดาห โดยผวจยเปน

ผด าเนนการเอง

กลมผปวย คอ คอ ผปวยทกรายทถกนดเขามารบบรการในคลนกโรคไมตดตอเรอรง แผนกผปวย

นอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ในวนจนทร ถงวนศกร ระหวางวนท 19 - 30 มถนายน 2560

จ านวน 669 คน

กลมตวอยางในระยะท 2 คอ กลมทรวมทดสอบระบบฯ จ านวน 9 ทาน ประกอบดวย

1) แพทย เปนอายรแพทย 3 ทาน และแพทยทวไป 2 ทาน ผใหการรกษาผปวยใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง รวมจ านวน 5 ทาน

2) พยาบาล ไดแก พยาบาลผปฏบตหนาทดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

1 ทาน และพยาบาลผจดการดแลผปวยโรคเรอรงในรายทมปญหา (Case Manager) 1 ทาน

3) นกสขศกษา ผ ปฏบตงานในการคนหาสาเหต และใหค าแนะน าการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพในผปวยทพบปญหาในคลนกโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 1 ทาน

4) เภสชกร คอ ผวจย

45

โดยในกลมตวอยางระยะท 2 มกลมตวอยางจากระยะท 1 ทยงคงเขารวมอย

ทงหมด 4 ทาน ไดแก อายรแพทย 1 ทาน พยาบาล Case Manger 1 ทาน นกสขศกษา 1 ทาน และ

ผวจย ส าหรบกลมตวอยางทเหลอเพงเรมเขารวมงานวจยนในระยะท 2

รายละเอยดของการด าเนนงานในระยะท 2 มดงน

1) ตดตอประสานงานและชแจงรายละเอยดเกยวกบระบบการดแลดานยาโดย

เภสชกรทพฒนาขน แกผทปฏบตหนาทในการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรงทราบกอนเรมระบบ

2) น าระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงโดยการมสวนรวมของ

เภสชกรในทมสหวชาชพทพฒนาขนไปทดลองใชกบระบบการดแลผปวยจรง (pilot study)

ระยะเวลา 2 สปดาห ระหวางวนท 19 – 30 มถนายน พ.ศ. 2560 จ านวนผปวย 669 คน

3) สรปปญหาและปรบปรงระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

โดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหวชาชพหลงจากการน าระบบไปทดลองใช

จะเหนไดวาการด าเนนงานวจยในระยะท 2 ถอเปนขนตอนสวนการปฏบตตาม

แผน (Do: D) ของวงจร PDCA โดยผวจยเปนผด าเนนงานหลก ซงขณะท าการทดสอบระบบฯ พบ

ปญหาการด าเนนงานของระบบในหลายประเดน ผวจยไดวเคราะหปญหา วางแผน น าไปทดสอบ

และประเมนผลการน าไปใช ซงถอวาเกดวงจร PDCA ยอยขนในวงจร PDCA หลก โดยตวอยาง

ปญหาทพบและจดการแกไขในขณะด าเนนการทดสอบระบบฯ เชน ความสบสนของรปแบบการ

สงตอแบบคดกรองระหวางหนวยงานบรการผปวยนอกมายงหองยา โดยพบวาในชวงแรกของการ

ด าเนนงานไมมการสงแบบคดกรองกลบมายงหองยา ผวจยไดประสานงานกบพยาบาลผรบผดชอบ

NCD เพอทบทวนความเขาใจเกยวกบรปแบบการสงตอ ซงหลงจากนนกไมพบปญหาดงกลาวอก

เปนตน โดยหลงจากด าเนนการทดสอบระบบฯ ในระยะนเสรจ ผวจยไดน าผลทไดรบมาวเคราะห

และปรบปรงระบบการดแลดานยาฯ เปนขนตอนสวนการตรวจสอบการปฏบตแผน (Check; C)

ของวงจร PDCA กอนเขาสการทดสอบระบบฯ โดยเภสชกรผปฏบตงานในระยะท 3 ตอไป

46 ระยะท 3 การน าระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขนในระยะท 2 โดย

เภสชกรผปฏบตงานบรการเภสชกรรมน าไปด าเนนการใชในการดแลกลมผปวย

เปาหมาย เพอน าระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทปรบปรงแกไขจากระยะท 2 ไปใชดแลกลม

ผปวย โดยเภสชกรผปฏบตงานบรการเภสชกรรม

ระยะเวลาด าเนนการวจย ระหวางวนท 15 สงหาคม – 15 กนยายน 2560 รวม 5 สปดาห โดยเภสช

กรผปฏบตงานบรการเภสชกรรมทงหมด 5 ทานเปนผด าเนนงานวจยคนละ 1 สปดาห โดยยดตาม

การก าหนดต าแหนงการท างานประจ าหองยาผปวยนอกทหมนเวยนสปดาหละครง

กลมผปวย คอ ผปวยทกรายทถกนดเขามารบบรการในคลนกโรคไมตดตอเรอรง แผนกผปวยนอก

โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ในวนจนทร ถงวนศกร ระหวางวนท 15 สงหาคม – 15 กนยายน 2560

จ านวน 1,791 คน

กลมตวอยางในระยะท 3 คอ กลมทรวมน าระบบฯไปใช จ านวน 14 ทาน ประกอบดวย

1) แพทย เปนอายรแพทย 3 ทาน และแพทยทวไป 2 ทาน ผใหการรกษาผปวยใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง รวมจ านวน 5 ทาน

2) พยาบาล ไดแก พยาบาลผปฏบตหนาทดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

1 ทาน และพยาบาลผจดการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรงในรายทมปญหา (Case Manager) 1 ทาน

3) นกสขศกษา ผ ปฏบตงานในการคนหาสาเหต และใหค าแนะน าการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพในผปวยทพบปญหาในคลนกโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 1 ทาน

4) เภสชกร จ านวน 6 ทาน ไดแก เภสชกรผปฏบตหนาทงานบรการเภสชกรรม

ผปวยนอก 5 ทาน ซงเปนผน าระบบการดแลดานยาฯ ไปใช และผวจยเปนผสงเกตการณและรวม

แกไขปญหาระหวางการน าระบบไปใช

โดยในกลมตวอยางระยะท 3 มกลมตวอยางจากระยะท 2 ทยงคงเขารวมอยทงหมด 6 ทาน ไดแก อายรแพทย 3 ทาน พยาบาล Case Manger 1 ทาน นกสขศกษา 1 ทาน และผวจย ส าหรบกลมตวอยางทเหลอเพงเรมเขารวมงานวจยนในระยะท 3

47 รายละเอยดของการด าเนนงานในระยะท 3 ดงน

1) น าระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยการมสวนรวมของ

เภสชกรในทมสหวชาชพทมการปรบปรงและพฒนาจากระยะท 2 ไปใชในการด าเนนงานโดยเภสช

กรทปฏบตหนาทงานบรการเภสชกรรมในการดแลผปวยทเขารบบรการนดคลนกโรคไมตดตอ

เรอรงในระยะเวลา 5 สปดาห ระหวางวนท 15 สงหาคม – 15 กนยายน พ.ศ. 2560 จ านวนผปวย

1,846 คน

2) สรปผลการน าระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยการม

สวนรวมของเภสชกรในทมสหวชาชพ หลงจากน าไปใชจรงระยะเวลา 5 สปดาห

ส าหรบการด าเนนงานวจยในระยะท 3 ถอเปนขนตอนการปรบปรงการด าเนนการ

ใหเหมาะสม (Act; A) ของวงจร PDCA น าไปสการสรปรปแบบระบบการดแลดานยาภายใตการม

สวนรวมของเภสชกรทมความเหมาะสมกบบรบทการท างานในคลนกโรคไมตดตอ โรงพยาบาล

ด าเนนสะดวก โดยทกครงของการเปลยนเภสชกรผรบผดชอบในทกสปดาห ผวจยไดเขามา

ตรวจสอบกระบวนการท างาน (เปนสวนของขนตอน check ในวงจร PDCA) พบวาปญหาทเภสช

กรทกทานพบ คอ ตองคดกรองผปวยจ านวนมากท าใหใชระยะเวลาในการท างานเพมขนจากทตก

ลงไว คอ 1.5 ชวโมงเปน 2 - 2.5 ชวโมง อยางไรกตามเภสชกรทกทานยนดใหความรวมมอในการ

ด าเนนงานตอไป ซงปญหานผวจ ยไมสามารถแกไขปญหาไดในชวงงานวจย แตไดน าไปส

ขอเสนอแนะในการพฒนาระบบการดแลดานยาตอไป

เครองมอทใชในงานวจย เครองมอทใชในการเกบขอมล มดงน

1.1 เอกสารงานวจยและคมอแนวทางการด าเนนงานคลนกโรคไมตดตอเรอรง

1.2 ฐานขอมลอเลกทรอนกสจากโปรแกรม HOSxP ซงเปนฐานขอมลระบบ

เทคโนโลยสารสนเทศของโรงพยาบาลด าเนนสะดวก

1.3 เวชระเบยนผปวยนอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

1.4 เครองมอบนทกเสยงและภาพการด าเนนงาน

48

1.5 แบบเกบขอมลการสมภาษณทมสหสาขาวชาชพ (ภาคผนวก ข) ซงผวจย

ก าหนดประเดนค าถามขนเอง ผานการพจารณาความถกตองของเนอหา ความครอบคลมตาม

วตถประสงคงานวจย และความเหมาะสมของภาษา โดยอาจารยทปรกษา

1.6 แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน (ครงท 2) (ภาคผนวก ง)

ซงผวจ ยเปนผออกแบบและพฒนาขนเองจากการด าเนนงานวจยครงน ผานการพจารณาความ

ครอบคลมขอมล และความเหมาะสมตอการน ามาใช โดยอาจารยทปรกษาและทมสหสาขาวชาชพ

1.7 แบบบนทกขอมลปญหาและแนวทางแกไขระหวางด าเนนงานวจย (ภาคผนวก

ฉ) ซงผวจยเปนผออกแบบและพฒนาขนเอง เพอเกบผลลพธการด าเนนงานตามตวชวดทก าหนดใน

งานวจย ผานการพจารณาความครอบคลมตามวตถประสงคงานวจย และความเหมาะสมตอการ

น ามาใช โดยอาจารยทปรกษาและทมสหสาขาวชาชพ

การเกบขอมลในงานวจยน ผวจยใชเครองมอในงานวจยตามระยะการด าเนน

งานวจย แบงเปน 3 ระยะ โดยในระยะท 1 - 2 ด าเนนงานและเกบขอมลโดยผวจย อาศยเครองมอท

ใชในงานวจยทงหมด และในระยะท 3 ด าเนนงานโดยกลมตวอยาง คอ เภสชกรผปฏบตงานบรการ

เภสชกรรมผปวยนอก อาศยเครองมอทใชในการด าเนนงาน 2 เครองมอ ไดแก แบบคดกรองปญหา

ดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน และแบบบนทกขอมลปญหาและแนวทางแกไขระหวางด าเนน

งานวจย โดยผวจยเปนเพยงผสงเกตการณและรวมจดการแกไขเมอพบปญหาของระบบ ส าหรบ

ขอมลจากการด าเนนงานของกลมตวอยางจะถกน ามาวเคราะหและสรปผลการด าเนนงานโดยผวจย

สรปเปนภาพรวมของระบบการดแลดานยาทพฒนาขน และไมมการน าเสนอขอมลทยอนกลบไป

ถงตวผปวยได

การวเคราะหขอมล 1) วเคราะหขอมลเชงคณภาพจากการสมภาษณทมสหสาขาวชาชพ การประชมทม และการ

ทดสอบระบบกบผปวยและเจาหนาทผเกยวของ โดยการวเคราะหสรปอปนย เพอใหได

ประเดนสาระส าคญ

2) วเคราะหขอมลเชงปรมาณ โดยใชสถตพรรณนา ไดแก ความถ รอยละ

ไดแก - จ านวนผปวยทเขารบการคดกรองผานระบบการดแลดานยาฯ โดยเภสชกร

49

- จ านวนและรอยละปญหาดานยาทถกคดกรองผานระบบการดแลดานยาฯ โดย

เภสชกร

- จ านวนและรอยละการใหการรกษาของแพทยทสอดคลองกบขอมลดานยาทสง

ตอโดยเภสชกร

ตารางท 1 สรปกลมตวอยาง ระยะเวลาการด าเนนงานวจย ขนตอนการด าเนนงาน และผลลพธท

คาดวาจะได ตามระยะการด าเนนงานวจย

51

บทท 4 ผลการวเคราะหขอมล

การวจยครงนเพอพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยอาศยรปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model: CCM) และวงจร PDCA ในการพฒนาระบบการดแลดานยาทเหมาะสมกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก ใชระยะเวลาในการท าวจยทงสน 9 เดอน ตงแต 30 พฤศจกายน 2559 – 15 กนยายน 2560 โดยกลมตวอยาง คอ บคคลากรทางการแพทยทมสวนเกยวของในการดแลผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง ซงมกลมผปวยในการวจย คอ ผปวยเบาหวาน

และ/หรอความดนโลหตสงทถกนดเขารบบรการในคลนกโรคไมตดตอเรอรง แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจยและกลมตวอยางรวมกนพฒนาระบบการดแลดานยาและน าไปทดลองใชในการดแลรกษากลมผปวย การน าเสนอผลการวจยแบงเปน 3 สวน ดงน

สวนท 1 ผลการศกษาสถานการณการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนน

สะดวก

1.1 สถานการณและปญหาการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง 1.2 ขนตอนการพฒนาระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน 1.3 รปแบบระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน

สวนท 2 การทดสอบระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ

ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจย

2.1 ผลการคดกรองและจดการปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

2.2 ปญหาทพบจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอ

เรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก และการจดการแกไขเบองตน

สวนท 3 การน าระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยเภสชกรผปฏบตงานเภสชกรรมผปวย

นอก

52

3.1 ผลการคดกรองและจดการปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

3.2 ปญหาทพบจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอ

เรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก และการจดการแกไขเบองตน

3.3 ขอเสนอแนะส าหรบการพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสช

กรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

สวนท 4 การเปรยบเทยบการน าระบบการดแลดานยาฯ ทพฒนาขนไปใชในคลนกโรคไมตดตอ

เรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจยและทมเภสชกร

สวนท 5 สรประบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวกทพฒนาขน

53 สวนท 1 ผลการศกษาสถานการณการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง (NCD clinic) โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

1.1 สถานการณและปญหาการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง ปจจบนโรงพยาบาลด าเนนสะดวก เปดใหบรการคลนกโรคไมตดตอเรอรง 5 วน

โดยแบงเปนคลนกเบาหวาน 3 วน ไดแก วนจนทร วนองคาร และวนศกร และคลนกความดนโลหตสง 2 วน ไดแก วนพธ และวนพฤหสบด จ านวนผปวยทเขารบบรการตอวน ประมาณ 50 - 100 คน โดยมหนวยงานทเกยวของในขนตอนการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดเรอรงทงหมด 5 หนวยงาน

มผรบผดชอบและบทบาทหนาท ดงน

1. แพทย ในแตละวนมแพทยออกตรวจประจ าคลนกโรคไมตดตอเรอรง 2 คน คอ

อายรแพทย 1 คน และแพทยใชทน 1 คน ซงเฉลยเวลาในการตรวจรกษาประมาณ 3 นาท/คน มหนาทตรวจรกษาผปวย โดยพจารณาจากขอมลและอาการทางคลนกของผปวย ผลทางหองปฏบตการ และประวตยาเดมในเวชระเบยนและโปรแกรม HOSxP จากนนสงยาและระบคาทางหองปฏบตการในนดครงถดไป

2. พยาบาล ในการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง มพยาบาลทปฏบต

หนาท จ านวน 2 ต าแหนง ซงมการแบงหนาทความรบผดชอบ ดงน ต าแหนงท 1 พยาบาล

ผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรง จ านวน 1 คน ซงมการหมนเวยนพยาบาลผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรงจากพยาบาลหนวยงานใหบรการผปวยนอกทกเดอน โดยพยาบาลผรบผดชอบคลนกฯ มหนาทในการเตรยมเวชระเบยนผปวยกอนวนนด ท าการคดกรอง ซกประวต วด vital sign และบนทกขอมลจากการคดกรองขอมลผปวยเบองตนในคอมพวเตอรกอนพบแพทย และหลงผปวยพบแพทยมหนาทบนทกขอมลผลทางหองปฏบตการทตองเจาะในครงถดไป และต าแหนงท 2 พยาบาลผชวยในคลนกโรคไมตดเรอรง จ านวน 1-2 คน มบทบาทหลงผปวยพบแพทย โดยท า

หนาทออกใบนด และคดกรองผปวยทมปญหา เพอสงตอยงหนวยงานอน เชน เวชกรรม เภสชกรรม เปนตน

3. เภสชกร ปจจบนยงไมมเภสชกรประจ าคลนกโรคไมตดตอเรอรง ดงนนผปวย

ในคลนกโรคไมตดตอเรอรงจะไดรบการบรการทางเภสชกรรมเชนเดยวกบผปวยนอกทวไป โดยเภสชกรงานบรการเภสชกรรมผปวยนอกมหนาทตรวจสอบความเหมาะสมของรายการยาทแพทย

54 สง จายยาใหกบผปวย และใหค าแนะน าหรอแกไขปญหาเกยวกบการใชยาในผปวยทกรายทสงตอจากทมสหสาขาวชาชพ

4. ทมเวชกรรมสงคม ประกอบดวย 2 สวน คอ สวนท 1 พยาบาลผจดการดแล

ผปวยโรคไมตดตอเรอรงในรายทมปญหา (Case Manager) จ านวน 1 คน มหนาทในการซกถาม คนหา และแกไขปญหาผปวยในรายทมคาทางหองปฏบตการผดปกต และการบรหารยาทผด สวนท 2 นกสขศกษา จ านวน 1 คน มหนาทแกไขปญหาและใหค าแนะน าเกยวกบการปรบเปลยน

พฤตกรรม เชน การสบบหร ภาวะอวน เปนตนโดยผปวยทเขาพบทมเวชกรรมเปนผปวยทถกคดกรองจากแพทยและพยาบาลประจ าคลนกโรคไมตดตอเรอรง

5. เจาหนาทหองปฏบตการ มหนาทเกบสงสงตรวจตามทแพทยระบ และรายงาน

ผลทางหองปฏบตการใหแพทยทราบทางโปรแกรม HOSxP

ส าหรบขนตอนการด าเนนงานในการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง เรมเมอผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสง และ/หรอโรคเบาหวาน ผปวยจะถกนดเขารบการรกษาในคลนกความดนโลหตสง หรอคลนกเบาหวานตามโรคทผปวยไดรบการวนจฉย หากเปนทงโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงผปวยจะถกนดเขาคลนกเบาหวาน เนองจากโรคเบาหวานจะมการตดตามโรคทซบซอนกวา โดยขนตอนการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง แบงการด าเนนงานเปน 2 ชวง คอ

ชวงท 1 กอนวนนด พยาบาลผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรงประจ าเดอน

น าเวชระเบยนผปวยมาทบทวน เพอเตรยมขอมลการสงตอ และคาทางหองปฏบตการทวางแผนเจาะในนดครงถดไปโดยแนบขอมลดงกลาวไวทหนาปกเวชระเบยนผปวยนอก จากนนแนบบตรบนทกการตรวจโรคคลนกเบาหวาน/ความดนโลหตสงในเวชระเบยน ซงใชส าหรบการลงขอมลของแพทย พยาบาล และทมสหสาขาวชาชพอนทพบผปวยในวนนด

ชวงท 2 วนนด ผปวยน าใบนดมายนทจดซกประวต หากผปวยมใบนดเจาะเลอด

ผปวยจะเขารบบรการทหองปฏบตการกอน จากนนจงน าใบนดมายนทจดซกประวต ในจดน

พยาบาลผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรงจะคดกรอง ซกประวต ตรวจ vital sign เบองตน พมพผลทางหองปฏบตการ และท าการประเมนความรนแรงของผปวยเพอจดล าดบในการเขาพบแพทยและเลอกแพทยทเขารบการรกษา (แพทยเฉพาะทางดานอายรกรรม หรอแพทยทวไป)

55 จากนนผปวยพบแพทยเพอเขารบการตรวจรกษาตามล าดบคว หลงพบแพทยผปวยพบพยาบาลอกครงเพอรบใบนด ใบเจาะเลอด และสงตอรบยา หรอพบเวชกรรมในกรณทผปวยมปญหาตามเกณฑทเวชกรรมก าหนด โดยมรายละเอยดของเกณฑ ดงน 1. มระดบความดนโลหตสง >140/90 mmHg 2. มระดบ FBS > 180 mg/dLและ/หรอระดบ HbA1C > 7% 3. มระดบไขมนในเลอดสง (ระดบ

คอเลสเตอรอล > 200 mg/dL และ/หรอ ระดบไตรกลเซอไรด > 150 mg/dL) 4. มประวตสบบหร และ 5. ผปวยบรหารยาผด ตามภาพท 5

58

จากการสมภาษณทมสหสาขาวชาชพและทบทวนการด าเนนงานคลนกโรคไมตดตอเรอรง พบประเดนทอาจน าไปสการพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก สรปประเดนไดดงน

1) บทบาทหนาทรบผดชอบในคลนกโรคไมตดตอเรอรง พบวาบทบาทดแลผปวย

สวนใหญ คอ ทมแพทย ทมพยาบาล และทมเวชกรรมสงคม มการแบงผรบผดชอบและหนาทใน

การดแลผปวยกลมนออกจากการดแลผปวยนอกทวไปอยางชดเจน โดยทง 3 ทมท างานประสานกนในการดแลผปวยแบบเชงรก รวมกนคนหาปญหาของผปวยเพอใหเกดการแกไขปญหาทตรงประเดนและเกดการรกษาทมประสทธภาพ อยางไรกตามพบมการท างานทซ าซอนกนในแตละทมท าใหท างานไมทนหรอน าไปสการเกดขอผดพลาดได เชน พยาบาลและทมเวชกรรมท างานซ าซอนกนในการคนหาปญหาผปวย ซงหากมผปวยทเขารบบรการจ านวนมาก ผปวยบางรายอาจไมไดรบ

การคดกรองตามเกณฑทเวชกรรมก าหนด หรอไมไดรบการสงเจาะคาทางหองปฏบตการทควรเจาะในนดครงถดไป อกทงระบบการดแลผปวยในคลนก NCD ในปจจบนยงขาดความชดเจนของทมสหสาขาวชาชพอนทเกยวของ ไดแก โภชนากร นกกายภาพ และส าหรบบทบาทเภสชกรยงไมไดเขามาคนหาปญหาดานยาเชงรกในผปวยกลมน แตใหบรการเภสชกรรมเชนเดยวกบผปวยนอกทวไปโดยท าหนาทตรวจสอบยา จายยา และใหค าแนะน าแกผปวย

2) การตดตอประสานงานและการสงตอขอมลผปวย มการใชบตรบนทกการตรวจ

โรคคลนกเบาหวาน/ความดนโลหตสงทแนบอยในเวชระเบยนเปนเครองมอในการสงตอขอมล

ผปวย ซงบตรดงกลาวประกอบดวย 4 สวน ดงน สวนท 1 สวนบนทกการคดกรองอาการผปวยเบองตนและผลทางหองปฏบตการโดยพยาบาลผรบผดชอบ NCD เปนผกรอกขอมล สวนท 2 สวนบนทกการรกษาและการสงใชยาโดยแพทยผ ตรวจ สวนท 3 การคดกรองความเสยงของภาวะแทรกซอน ไดแก ภาวะแทรกซอนทางตา ทางไต และทางระบบประสาท โดยทมเวชกรรมเปนผกรอกขอมล และสวนท 4 การสงตอขอมลไปยงหนวยงานอน ซงผทเกยวของในทมดแลผปวย

สามารถกรอกขอมลเพอสงตอขอมลใหทมสหสาขาวชาชพอนรบทราบ อยางไรกตามพบวาบตรบนทกดงกลาวมพนทในการบนทกขอมลทจ ากด เนองจากประกอบดวยขอมลในหลายสวน อกทงพบวาขอมลการสงใชยาในแตละครงในเวชระเบยนยงขาดการเชอมตอของขอมล สบคนประวตการใชยาไดยาก เนองจากแพทยผใหการรกษาระบเพยง “Re-Med: RM” (ใหยาตามเดม) ซงตางจาก

59 คลนกเฉพาะทาง เชน คลนกโรคไตเรอรง คลนกจตเวช คลนกวณโรค ทมการท างานรวมกนของทมสหสาขาวชาชพและมเภสชกรเขาไปมบทบาทในการดแลดานยา พบวาในคลนกเหลานมแบบฟอรมการสงตอขอมลการรกษาและขอมลดานยาทชดเจน เชน มการระบรายการยาทผปวยไดรบทกครงสามารถสบคนประวตไดงาย มการบนทกขอมลการใหการดแลในทกสหสาขาวชาชพ

เปนตน

3) เจาหนาทผปฏบตงานและภาระงานทรบผดชอบ พบวาในทกหนวยงานท

เกยวของกบการดแลผปวยมจ านวนเจาหนาทผปฏบตงานทไมเพยงพอตอการดแลและใหบรการผปวย ภายใตผปวยจ านวนมาก เจาหนาทจ านวนนอย และระยะเวลาทมจ ากด กอใหเกดปญหาเชนเดยวกบบทบาทหนาทของทมสหสาขาวชาชพทไมชดเจน คอ ท าใหไมสามารถคดกรองปญหาของผปวยไดอยางครอบคลมและน าไปสความเคลอนของการใหการรกษา

4) ความส าคญของขอมลดานยาตอการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

พบวาทมสหสาขาวชาชพเหนวา ยามความส าคญตอการดแลผปวยในกลมน หากไดขอมล

พฤตกรรมการใชยาของผปวย และมการประเมนความเหมาะสมของยาทผปวยไดรบกอนพบแพทยจะชวยใหการดแลรกษาของทมในเวลาทจ ากดงายขน ซงในมมมองของเภสชกรมความเหนวา การคนหาปญหาผปวยกอนหรอหลงลวนใหประโยชนตอผปวยเหมอนกนเพราะท าใหไดขอมลปญหาดานยาเชนกน แตการคนหาผปวยหลงพบแพทยอาจท าใหผปวยเพมระยะเวลาในการเขารกษาทนานขน

1.2 ขนตอนการพฒนาระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน จากขอมลสถานการณและปญหาการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดเรอรงทกลาวมาขางตน ผวจยเหนถงประเดนทจะน ามาพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของ

เภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทงหมด 3 ประเดน ดงน

1. เพมบทบาทและการด าเนนงานของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพในการดแล

ผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง

2. พฒนาระบบการจดการดานยาโดยเนนการจดการยาทเชงรกมากขน

3. พฒนาระบบการสงตอขอมลดานยาทมความชดเจนและตอเนอง

60

โดยมรายละเอยดขนตอนการพฒนาระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงตามประเดนทก าหนดไว ดงน

1) ก าหนดบทบาทหนาทและขนตอนการด าเนนงานของเภสชกรในทมสหสาขา

วชาชพ วางแผนใหเภสชกรเขาไปมบทบาทการดแลดานยาในเชงรกมากขน โดยก าหนดขนตอน

การคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรกอนพบแพทย มการคนขอมลผปวยทอาจมปญหาดานยาจากโปรแกรม HOSxP กอนวนนด ท าการซกประวตและคนหาปญหาดานยาเพมจากผปวยในวนนด และท าการสงขอมลปญหาดานยาทพบใหทมไดรบทราบเพอน าไปใชในพจารณาการรกษาใหมความเหมาะสมกบผปวยตอไป

ส าหรบต าแหนงเภสชกรทจะเปนผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรงในแตละสปดาหพจารณาจากต าแหนงเภสชกรทปฏบตหนาทในหนวยงานบรการผปวยนอก ซงในหนวยงานมการก าหนดตารางปฏบตงานทมต าแหนงรบผดชอบงานบรบาลเภสชกรรมอยแลว แตปจจบนในการด าเนนงานจรงตารางดงกลาวไมถกน ามาใช ดงนนเพอสะดวกตอการงานวจยน ผวจยจงไมปรบเปลยนหรอเพมเภสชกรผรบชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรงจากเดม แตน าตารางปฏบตงานเดมกลบมาใช ซงจะมการหมนเวยนเภสชกรผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรงทก

สปดาห ดงตารางท 2

ตารางท 2 ต าแหนงเภสชกรผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอเรอรง (OPD 3) ในแตละสปดาห

Weekly sequence OPD1 OPD2 OPD3* OPD4

สปดาหท 1 เภสชกร 1 เภสชกร 2 เภสชกร 3 เภสชกร4

สปดาหท 2 เภสชกร 4 เภสชกร 1 เภสชกร 2 เภสชกร 3



สปดาหท 5 เภสชกร 1 เภสชกร 2 เภสชกร 3 เภสชกร4

61 งานทรบผดชอบ

OPD1: รบผดชอบการสงมอบยาและใหบรการใหค าแนะน าแกผปวยนอก วน

จนทร-พธ-ศกร OPD2: รบผดชอบการสงมอบยาและใหบรการใหค าแนะน าผปวยนอก วนองคาร-พฤหสบด

OPD3*: รบผดชอบงานบรบาลเภสชกรรม*และตรวจสอบรายการยาทผปวยสงคน

หองยารวมถงรายการทผปวยไมมา และในงานวจยน ก าหนดใหเปนต าแหนงทรบผดชอบการปฏบตงานในการน าระบบดแลดานยาฯ ไปใชในคลนก NCD

OPD4: กจกรรมพฒนาคณภาพ และเปนเภสชกร in-charge *งานบรบาลเภสชกรรม หมายถง OPD&IPD drug counseling, Drug therapy

monitoring, ADR Monitoring

2) ก าหนดเกณฑในการคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกร ปจจบนทมมการคด

กรองปญหาดานยาของผปวยในทกจดการใหบรการ พบวามความซ าซอนของการท างานและอาจเกดความคลาดเคลอนในการคดกรองในบางประเดน โดยผวจยไดประยกตเกณฑการคดกรองแบงประเภทปญหาดานยาตาม PCNE และน าเขาประชมในทมสหสาขาวชาชพรวมกนพจารณา สรปเกณฑการคดกรองดานยาทจะน าไปสการจดการดานยา 2 รปแบบ ดงน

2.1) การคดกรองและจดการดานยาโดยไมตองซกประวตผปวย เภสชกรสามารถ

ตรวจสอบขอมลและคนหาปญหาดานยาจากระบบ HOSxP และจดการปญหาทพบโดยสงขอมลถงแพทยโดยไมตองซกประวตผปวย โดยเกณฑทใชในการคดกรอง ตามเกณฑ PCNE ดงน

2.1.1) ปญหาจากการเลอกใชยา (Drug choice problem)

- การไดรบยาทไมเหมาะสม (Improper drug) : ผ ป ว ย ท ม ระดบ K+ > 5 /GFR ลดลง > 5 ml/min คว รหย ด

ACEIs/ARBs

- การไดรบยาซ าซอน (Duplication drug) เชน : การไดรบยาในกลม ACEIs รวมกบยาในกลม ARBs หรอ : การไดรบยากลม Calcium Channel Blockers (CCBs) รวมกน 2

รายการ

62

- การไดรบยาทมขอหามใช (Contraindication drug) : ผปวยทมคา GFR < 30 ml/min/1.73m2 ไมควรไดรบยา metformin, ยากลม ACEIs/ARBs, ยา spironolactone, ยากลม NSAIDs

- การไมไดรบยาทควรไดรบ (Untreated drug)

: ผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะโรคหวใจและหลอดเลอดสง-สงมากควรไดรบยา aspirin : ผ ป ว ย ท ม ภ า ว ะ microalbuminuria ค ว ร ไ ด ร บ ย า ใ น ก ล ม

ACEIs/ARBs

2.1.2) ปญหาเกยวกบขนาดยา (Dosing problem) ขนาดยาทไดรบต า-สง

เกนไป

2.1.3) อนตรกรยา (Interaction) รายการยาทผปวยไดรบมคยาทเกดอนตร

กรยายากน

2.2) การคดกรองและจดการดานยาทเภสชกรตองซกประวตผ ปวย เภสชกร

สามารถตรวจสอบขอมลเบองตนไดจากระบบ HOSxP และเวชระเบยน แตขอมลดงกลาวยงไม

เพยงพอทจะสรปปญหาดานยาได เภสชกรตองซกประวตการใชยาผปวยรวมดวยในวนนด โดย

เกณฑทใชในการคดกรอง ตามเกณฑของ PCNE มดงน

2.2.1) อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse drug reaction)

: พจารณาจากขอมลอาการไมพงประสงคในสวนอาการส าคญใน

HOSxP หรอพบมการหยดยาทคาดวานาจะเกดอาการไมพงประสงคจากยา

เชน ระบผปวยมอาการบวม รวมกบการไดรบยากลม calcium channel

blocker, ผปวยมอาการไอ รวมกบการไดรบยากลม ACEIs เปนตน

2.2.2) การไดรบยาทไมมขอบงใชในการรกษาโรคของผปวยและอาจมผลเสย

ตอการรกษา (Medication without indication)

: พจารณาจากขอมลททมเคยซกพบเกยวกบประวตการไดรบสมนไพร/ยาชด

ในผปวย warfarin/ผปวยตบไต ใน HOSxP

63

2.2.3) ปญหาการใชยา (Drug use problem) พจารณาจาก

: ผปวยทคมระดบ FBS/ BP ไมได คอ มระดบ FBS > 180 mg/dl และ/หรอ BP

>160/100 mmHg

: มการปรบเปลยนวธการบรหารยาในครงกอน พจารณาจากประวตยา 2 ครง

ทผปวยไดรบ

3) ออกแบบบนทกการสงตอขอมล จากบตรบนทกการตรวจโรคคลนกเบาหวาน/

ความดนโลหตสงทแนบอยในเวชระเบยนในปจจบน มขอจ ากดของพนทในการบนทกขอมลและขาดความตอเนองของขอมลดานยาในแตละครงการรกษา ดงนนผวจยจงพฒนาและปรบปรงแบบบนทกการสงตอขอมลดานยาใหความชดเจนยงขนเพอสงตอใหทมไดรบทราบ โดยอาศยระบบเทคโนโลยสารสนเทศเขามาชวยในการดงขอมลประวตการใชยาครงลาสดและพมพขอมลลงในแบบคดกรองอตโนมต (ภาคผนวก ง)

1.3 รปแบบระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน จากผลการศกษาสถานการณการด าเนนงานและประชมรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ผวจยไดพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยมรปแบบการดแลดานยาท

ประกอบดวย การคดกรองปญหาดานยากอนพบแพทย การจดการดานยา และ การสงตอขอมลดานยาใหทมสหสาขาวชาชพและผปวยไดรบทราบ มขนตอนการด าเนนงานของระบบ แบงออกเปน 2 ชวง ดงน

1. ขนตอนการดแลดานยาผปวยกอนนด ประกอบดวย

ขนท 1 การเตรยมรายชอผปวยทถกนดในคลนกโรคไมตดตอเรอรง เปนขนตอนการเรยก

รายงานจากรายชอผปวยทถกนดในคลนกเบาหวาน/ความดนโลหตสง จากระบบฐานขอมล HOSxP

ของโรงพยาบาล

ขนท 2 การจดการดานยาผปวยกอนนด โดยพจารณาขอมลจากระบบฐานขอมล HOSxP

ของโรงพยาบาลแบงเปน 2 รปแบบ คอ

1.1 การจดการดานยาโดยไมตองซกประวตผปวยในรายทมปญหาพจารณาจากประวตยา และผลทางหองปฏบตการ

64

1.2 การจดการดานยาโดยตองซกประวตผปวยเพมในรายทมปญหาพจารณาจากประวตยา และผลทางหองปฏบตการ โดยผปวยกลมนจะถกซกประวตในวนนดตอ

ขนท 3 การเตรยมแบบคดกรองขอมลดานยาโดยเภสชกร และแนบไวกบเวชระเบยนผปวย

2. ขนตอนการดแลดานยาผปวยวนนด ประกอบดวย

ขนท 1 การจดการดานยากอนพบแพทย

ขนท 2 การจดการดานยาหลงพบแพทย

ส าหรบรายละเอยดในการด าเนนงานแตละขนตอนของระบบการดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ไดอธบายไวในสวนภาพท 6 และมรายละเอยด ดงน

65

การจดการดานยาโดยไมตองซกประวตผปวย

ในรายทมปญหาพจารณาจากประวตยา+lab

1) ปญหาจากการเลอกใชยา

- การไดรบยาทไมเหมาะสม

: K+> 5 /GFR ลดลง> 5 ml/min ควรหยด

ACEIs/ARBs

- การไดรบยาซ าซอน : ACEIs รวมกบ ARBs,

CCBs 2 รายการ - การไดรบยาทมขอหามใช

: GFR < 30 ml/min/1.73m2ไมควรได metformin,

ACEIs/ARBs, spironolactone, NSAIDs

- การไดรบยาทควรไดรบ

: ASA ในกลมเสยง ม note เตอนใน HOSxP

: ACEIs/ARBs ในผปวยทมดงรายงานจาก

HOSxPmicroalbuminuria

2) ปญหาเกยวขนาดยา : ขนาดยาต า/สงไป 3) อนตรกรยาระหวางยา-ยา

เภสชกรแนบแบบคดกรองขอมลดานยาใน OPD

card เพอใหแพทยและทมทราบปญหาดานยาและพจารณาตอไป ส าหรบผปวยกลมนในวนนดพบแพทยตามปกต

เภสชกรแนบแบบคดกรองขอมลดานยาใน OPD card และตดปายระบ “สงพบเภสชกร counseling NCD” ทหนาปก OPD card ส าหรบผปวยกลมนในวนนดผปวยจะถกสงมาพบ

เภสชกร NCD กอนพบแพทยเพอซกขอมลเกยวกบปญหาดานยา

น ารายชอผปวยทถกนด มาตรวจสอบและคดกรองประวตยาเดมและผลทางหองปฏบตการเดมจากโปรแกรม HOSxP หากพบปญหาดานยาเภสชกร NCD ด าเนนการจดการดานยา โดยแบงตามปญหาดาน

ยาทพบ ดงน

เรยกรายชอผปวยทงหมดทถกนดพบแพทยในคลนกเบาหวานหรอความดนโลหตจากโปรแกรม HOSxP

การจดการดานยาทเภสชกรตองซกประวตผปวย

ในรายทมปญหา

1) อาการไมพงประสงคจากการใชยา

: บวม (amlodipine), ไอ (enalapril) พจารณา

จากการปรบเปลยนยา/ cc ใน HOSxP/note เตอนใน HOSxP

2) การไดรบยาทไมมขอบงใชในการรกษาโรคของ

ผปวยและอาจมผลเสยตอการรกษา: สมนไพร/ยาชดในผปวย warfarin/ผปวยตบไตพจารณาจาก cc ใน HOSxP/note เตอนใน HOSxP

3) ปญหาจากการใชยา

: ผปวยคม FBS/ BP ไมได คอ FBS > 180

mg/dl BP >160/100 mmHg ดงรายงานจาก

HOSxP

: มการปรบเปลยนวธการบรหารยาในครงกอน ดจากประวตยา 2 ครงทผปวยไดรบ

ขนท1

ขนท2

ขนท3

ภาพท 6 ขนตอนการคดกรองและการดแลดานยาของผปวยโดยเภสชกรกอนวนนด

66 วนนด

กอนผปวยพบแพทย

เภสชกรผรบผดชอบ NCD clinic : หลงจากผปวยเขารบการซกประวตโดยพยาบาล ณ จดคดกรองแลวพยาบาล ณ

จดคดกรองจะสงผปวยและ OPD card มาพบเภสชกร NCD clinic ซงเปนกลมผปวย 2 ลกษณะ คอ 1) กลมผปวยทผานการคดกรองปญหาดานยาและเตรยมแบบคดกรองกอนวน

นดโดยเภสชกร

2) กลมผปวยทผานการคดกรองปญหาดานยาแตไมเขาเกณฑปญหาดานยาทก าหนดไวขางตน เชน ผปวยทถกคดกรองเขา NCD clinic ฉกเฉน หรอมาไมตรงนด หรอผปวยทพยาบาลจดคดกรองพบปญหาดานยา

โดยผปวยทงสองกลมจะถกสงเขารบการซกประวตโดยเภสชกร NCD clinic เพอ

ทบทวนขอมลการใชยาของผปวยเทยบกบประวตยาทแพทยสงวาผปวยใชยาถกตอง หรอมปญหา

ดานยาหรอไมหากพบปญหาดานยา เภสชกรจะระบปญหาการใชยาทพบในแบบคดกรอง เพอให

แพทยใชเปนขอมลในการพจารณาขอมลในการสงยาในครงน รวมถงบคคลกรในทมใชเปนขอมล

ในการดแลผปวย

หลงผปวยพบแพทย

ก าหนดต าแหนงเภสชกรทเกยวของในการดแลดานยาผปวย 3 ต าแหนง ไดแก

เภสชกร OPD ต าแหนงตรวจสอบยา เภสชกร OPD ต าแหนงจายยา และ เภสชกรผรบผดชอบ NCD clinic โดยมรายละเอยดการด าเนนงานในแตละต าแหนง ดงน

1) เภสชกร OPD ต าแหนงตรวจสอบยา : ตรวจสอบความถกตองและความเหมาะสมของยาทผปวยไดรบในครงน โดยพจารณารวมกบแบบคกรองปญหาดานยาจากเภสชกรผรบผดชอบ NCD clinic : คดแยกยาทพบปญหา หรอมการปรบเปลยนชนด/วธการใชยาไวนอกถง เพอชวยใหเภสชกรผจายยาไดแนะน ายาดงกลาวเปนพเศษ

2) เภสชกร OPD ต าแหนงจายยา

67

: จายยา และใหค าแนะน าการใชยาทเฉพาะราย ตามขอมลใบสงยาและแบบคดกรองปญหาดานยาฯ : เกบแบบคดกรองฯใหเภสชกร NCD clinic เพอลงขอมลในตารางเกบขอมล

3) เภสชกรผรบผดชอบ NCD clinic : บนทกขอมลในแบบฟอรมขอมลทพบใน NCD clinic ไดแก ปญหาดานยาทพบ

หนวยงานทสงตอเพอแกไขจดการปญหาดานยา วธการแกไขปญหาดานยา และปญหาการด าเนนงานใน NCD clinic : หากมผปวยทมปญหาดานยาทตองรบการตดตามอยางตอเนอง เภสชกรท าบนทกแจงเตอนใน HOSxP เพอใหเภสชกร NCD clinic อนไดรบทราบ

โดยขนตอนการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขนจะถกแทรกเปนสวนหนงของการด าเนนงานดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง ดงรายละเอยดในแผนภาพท 7 ดงน

ซงในการพฒนาระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทยดตามรปแบบตาม Chronic

Care Model (CCM) พบวาในระยะท 1 ของการวจยมการพฒนาทสอดคลองกบทง 6 องคประกอบ

ของ CCM ดงน

1. ทศทางและนโยบาย ผวจยไดศกษาทศทาง นโยบาย และเปาหมายของการดแล

รกษาผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง จากคมอการด าเนนงานกระทรวงสาธารณสข และจากการ

สมภาษณผทเกยวของในการดแลรกษาในปจจบน ซงพบวาการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรงใน

ปจจบนของโรงพยาบาลด าเนนสะดวก มทศทางของนโยบายและเปาหมายทยดตามทกระทรวง

สาธารณสขก าหนด มการวางแผน ปฏบตการ และท างานรวมกนของทม ซงในสวนของระบบการ

ดแลดานยาทจะพฒนาขนถอเปนสวนหนงของเปาหมายในการดแลผปวยรวมกน

2. ระบบสารสนเทศ ผวจยไดน าระบบเทคโนโลยสารสนเทศของโรงพยาบาลเขา

มาชวยในการพฒนารปแบบการสงตอขอมลดานยาทมความชดเจนและตอเนอง โดยไดออกแบบ

และพฒนาแบบบนทกการสงตอขอมลดานยาทสามารถใชขอมลจากฐานขอมล HOSxP

โรงพยาบาลได

3. การปรบระบบและกระบวนการบรการ จากการด าเนนงานในระยะท 1 ท าให

เกดการออกแบบระบบการดแลดานยารปแบบใหมทจะเปนสวนหนงในการด าเนนงานในการดแล

ผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยระบบฯจะชวยคนหาคดกรองปญหาดานยา จดการดานยา

และสงตอขอมล เพอใหผปวยไดรบการดแลดานยาทตอเนอง

4. ระบบการสนบสนนการจดการตนเอง ผวจยไดน าระบบดงกลาวมาพฒนาเปน

สวนหนงของระบบการดแลดานยาในขนตอนการจดการดานยาทเภสชกรตองมการซกประวตเพอ

คนหาปญหาดานยาจากผปวย รวมทงใหขอมลและค าแนะน าแกผปวย เพอใหผปวยมสวนรวมใน

การวางรปแบบการรกษาทเหมาะสมกบตนเองมากทสด

5. ระบบการสนบสนนการตดสนใจ ผวจยไดน าระบบดงกลาวมาพฒนาเปนสวน

หนงของระบบการดแลดานยาในขนตอนการสงตอขอมลใหทมรบทราบ ผานแบบบนทกขอมลยาท

พฒนาขนเพอใหทมใชสนบสนนการตดสนใจในการดแลรกษาทเหมาะกบสภาวะผปวยในปจจบน

6. การจดบรการเชอมโยงชมชน ส าหรบระบบการด าเนนงานในระยะน ผวจยยง

ไมไดน าองคประกอบดงกลาวมาใชในการพฒนาระบบการดแลดานยา อยางไรกตามผวจย

71 คาดการณวาขอมลดานยาทไดจากระบบฯ จะสามารถสงตอไปเปนขอมลเรมตนส าหรบสถาน

บรการรกษาในชมชนทจะใหการดแลรกษาผปวยตอไปได

จะเหนไดวาในระยะท 1 ซงเปนขนตอนแรกในการพฒนาระบบฯ ผวจยไดอาศย

ทง 6 องคประกอบของ CCM มาใช แตยงไมครอบคลมองคประกอบดานการจดการบรการเชอมโยง

ชมชน

จากการด าเนนงานทกลาวมาขางตนเปนขนตอนการวางแผนการ ด าเนนงาน

(Plan) ซงเปนกระบวนสวนหนงในวงจร PDCA โดยผวจยเปนผด าเนนงานหลกในขนตอนนและใช

ขอเสนอแนะน าจากทมสหสาขาวชาชพจากการสมภาษณและการประชมทม น ามาพฒนาและ

ออกแบบระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพในคลนก

โรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ซงจะน าระบบทไดไปทดสอบซงจดเปนขนตอนการ

น าไปปฏบต (Do) ตอไป

สวนท 2 การทดสอบระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจย จากการด าเนนงานในขนตอนการวางแผน ผวจยไดน าระบบการดแลดานยาท

พฒนาขนมาทดสอบระบบการดแลดานยา ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

โดยกอนเรมการทดสอบระบบผวจยไดตดตอประสานงานผทเกยวของในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

ใหรบทราบ ไดแก อายรแพทย หวหนาพยาบาลผรบผดชอบงาน NCD clinic ทมเวชกรรม และเภสช

กร ซงผลจากการทดสอบระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดเรอรง โดยการมสวนรวมของ

เภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ระหวางวนท 19 – 30 มถนายน พ.ศ. 2560 รวมระยะเวลา 2 สปดาห

มผปวยทผานระบบการทดสอบระบบ จ านวนทงหมด 669 ราย เปนผปวยเบาหวาน 375 ราย และ

ผปวยความดนโลหตสง 294 ราย โดยระบบการดแลดานยาทพฒนาขนด าเนนการคดกรองและ

จดการปญหาผปวยทงกอนและหลงพบแพทย ซงจากการทดสอบระบบดงกลาวสามารถสรปผล

การด าเนนงานได ดงน

72

2.1 ผลการคดกรองและจดการปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

วนกอนนด

จากการดงขอมลผานระบบ HOSxP ผปวยทนดเขารบการรกษาในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง จ านวน 669 ราย เปนผปวยทถกนดในคลนกเบาหวาน จ านวน 375 ราย (รอยละ 56.1) และคลนกความดนโลหตสง จ านวน 294 ราย (รอยละ 43.9) ซงจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน พบผปวยถกคดกรองใหเขารบการจดการดานยาจ านวน 123 ราย (รอยละ 18.4) โดยแบงเปนกลมผปวยไดรบการจดการดานยาโดยไมตองซกประวต จ านวน 15 ราย พบปญหาดานยา 15 เหตการณ (รอยละ 2.2) และกลมผปวยทคาดวาอาจมปญหาดานยาตองเขารบการซกประวตดาน

ยาโดยเภสชกรในวนนด จ านวน 108 ราย (รอยละ 16.2) (ตารางท 3)

จากการคดกรองผปวยผานระบบดานยาฯพฒนาขน มผปวยทไดรบการจดการดาน

ยาโดยไมตองซกประวต จ านวน 15 ราย โดยปญหาดานยาทพบมากทสด คอ การไดรบยาทไมเหมาะสม จ านวน 7 เหตการณ (รอยละ 46.6) รองลงมา คอ ผปวยไมไดรบยาทควรไดรบ พบจ านวน 6 เหตการณ (รอยละ 40.0) และพบการไดรบยาซ าซอน และความคลาดเคลอนในการสงใชยา อยางละ 1 เหตการณ (รอยละ 6.7) (ตาราง 2) และมผปวยทไดรบการจดการดานยาโดยตองเขารบ

การซกประวตโดยเภสชกร จ านวน 111 ราย โดยตดกรองผปวยทคาดวานาจะมปญหาดานยามากทสด มาจากระดบน าตาลในเลอดทมากกวา 180 mg/dL จ านวน 65 เหตการณ (รอยละ 58.5) รองลงมา คอ ผปวยทมประวตการปรบยาในครงกอน จ านวน 15 เหตการณ (รอยละ 13.5) ผปวยทมระดบน าตาลในเลอดมากกวา 180 mg/dL รวมกบมการปรบยาในครงกอน จ านวน 13 เหตการณ (รอยละ 11.7) ผปวยทมระดบความดนโลหตสงมากกวา 160/100 mmHg จ านวน 8 เหตการณ (รอย

ละ 7.2) ผปวยอาจเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา จ านวน 6 เหตการณ (รอยละ 5.4) และผปวยทมระดบความดนโลหตสงมากกวา 160/100 mmHg รวมกบมการปรบยาในครงกอน จ านวน 4 เหตการณ (รอยละ 3.6) (ตาราง 4)

73 ตารางท 3 : จ านวนผปวยทถกนดเขารบบรการในคลนกโรคไมตดเรอรงและจ านวนผปวยทระบบฯ

คดกรองเขารบการจดการดานยา

วน/เดอน/ป

จ านวนผปวย คลนกโรคไมตดตอเรอรง

จ านวนผปวยทถกคดกรอง

คดกรองจาก

รายงานโปรแกรม HOSxP

คดกรองโดยเภสชกร รวมผปวยทถกคดกรองใหเขารบการจดการดานยา

เบาหวาน

ความดน

โลหตสง

รวม

พบปญหาดานยาทไมตองซกประวต โดย

เภสชกร ในวนนด

อาจมปญหาดานยาตองซกประวต

โดย เภสชกร ในวนนด

19/06/2560 31 21 52 7 2 10 12 20/06/2560 90 1 91 29 3 15 18 21/06/2560 46 1 47 2 4 10 14 22/06/2560 1 109 110 2 0 12 12 23/06/2560 57 1 58 18 0 8 8 26/06/2560 21 18 39 12 0 15 15 27/06/2560 78 1 79 25 0 14 14 28/06/2560 0 42 42 1 1 4 5 29/06/2560 0 98 98 2 5 4 9 30/06/2560 51 2 53 14 0 16 16 รวม 375

(56.1) 294

(43.9) 669

(100.0) 112

(16.7) 15 (2.2)

108 (16.2)

123 (18.4)

74 ตาราง 4 : จ านวนและรอยละปญหาดานยาทจดการโดยไมตองซกประวตโดยเภสชกร และการใหการรกษาของแพทยทสอดคลองกบขอมลดานยาทสงตอโดยเภสชกร

ปญหาดานยา

จ านวนปญหาทพบ

(รอยละ)

การใหการรกษาของแพทย (รอยละ)

สอดคลองกบขอมลดานยาทสงตอ

ไมสอดคลองกบขอมลดานยา

ทสงตอ 1. ปญหาจากการเลอกใชยา(Drug choice problem) 1.1 การไดรบยาทไมเหมาะสม (Improper drug) 1.2 การไดรบยาซ าซอน (Duplication drug) 1.3 การไดรบยาทมขอหามใช (Contraindication drug) 1.4 การไมไดรบยาทควรไดรบ (Untreated drug)

7 (46.6) 1 (6.7)

0 6 (40.0)

4 (57.1) 1 (100.0)

0 1 (16.7)

3 (42.9)

0 0

5 (83.3) 2. ปญหาเกยวกบขนาดยา (Dosing problem) 0 0 0 3. อนตรกรยา (Interaction) 0 0 0 4. ความคลาดเคลอนการสงยา (Prescribing error) 1 (6.7) 1 (100.0) 0

รวม 15 (100.0) 7 (46.7) 8 (53.3)

โดยสามารถสรปรายละเอยดประเดนปญหาดานยาหลกทพบเปน 5 ประเดน และด าเนนการจดการปญหาดานยากอนวนนด ดงน

1) การไดรบยาซ าซอน จ านวน 1 ราย พบวาผปวยไดรบยา nifedipine และ

amlodipine รวมกน ซงยาทงสองเปนยาในกลม calcium channel blockers (CCBs) การจดการแกไข ปญหาดงกลาวเปนปญหาทไมตองท าการซกประวต จง

ด าเนนการแนบแบบคดกรองระบปญหาทพบใหแพทยทราบและพจารณา ไม

แนะน าใหไดรบยารวมกน เนองจากเพมความเสยงในการเกดอาการไมพง

ประสงคแตไมไดเพมประสทธภาพทมากขน

75

2) การไดรบยาไมเหมาะสมและการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา

(Adverse Drug Reactions; ADRs) จ านวน 12 ราย โดยพบผปวยมระดบการ

ท างานของไตทลดลงอยางมนยส าคญภายใน 3-6 เดอน ซงเปนผปวยทไดรบยาความดนโลหตสงในกลม ACEIs /ARBs ทอาจมผลท าใหระดบ serum creatinine เพมสงขนและการท างานของไตทลดลง จ านวน 6 ราย การจดการแกไข ปญหาดงกลาวเปนปญหาทไมตองท าการซกประวต จง

ด าเนนการแนบแบบคดกรองระบปญหาทพบใหแพทยทราบและพจารณาการ

หยดยา หรอตดตาม serum creatinine และการท างานของไตอยางใกลชดหาก

พจารณาใหยาตอ

นอกจากนพจารณาขอมลผปวยทคาดวาจะเกด ADRs จากขอมล

การปรบเปลยนยา เพอน าไปสการซกประวตและประเมนอาการขางเคยง

จ านวน 6 ราย เชน การเปลยนยาลดความดนโลหตกลม ACEIs เปนยากลม

ARBs คดกรองอาการไอแหง หรอการเปลยนยาลดความโลหตในกลม CCBs

เปนยากลมอนๆ คดกรองอาการบวม เปนตน นอกจากนจากการด าเนนงาน

สามารถพจารณาขอมลในสวนอาการส าคญทมาพบแพทยในการรกษาครง

กอนไดโดยพยาบาลผซกประวตจะบนทกอาการผดปกตในหวขอดงกลาว ซง

จะสามารถชวยใหเภสชกรผคดกรองปญหาดานยาพบขอมลทอาจเกยวของ

กบอาการไมพงประสงคจากยาได โดยผปวยทคาดวาอาจเกดปญหาดานยาก

ลมนจะถกแนบแบบคดกรองปญหาดานยาและถกซกประวตโดยเภสชกรใน

วนนด เพอประเมนและไดรบการจดการปญหาดานยาทเหมาะสมตอไป

3) การไมไดรบยาทควรไดรบ จ านวน 6 ราย พบวาปญหาสวนใหญทพบ

เกยวของกบระดบไขมนทผดปกต มกเปนระดบไขมนไตรกลเซอไรดสงและ

ยงไมไดรบการรกษาดวยยาในกลม fibrate จ านวน 3 ราย รองลงมา คอ ระดบไขมนคอเลสเตอรอล และไขมนไมดชนด LDL สงและยงไมไดรบการรกษาดวยยาในกลม statin จ านวน 1 ราย นอกจากนพบผปวยเบาหวานมภาวะโปร ตน ร ว ใน ปสสาวะ (microalbumiauria) และย ง ไม ได ร บยาก ลม

76

ACEIs/ARBs เพอลดภาวะโปรตนรวในปสสาวะและชะลอการเสอมของไต จ านวน 1 ราย นอกจากนพบผปวยทหยดยา warfarin แตไมไดรบยาปองกนการเกดลมเลอดอนทผปวยเคยไดรบมากอนอกครง จ านวน 1 ราย การจดการแกไข ปญหาดงกลาวเปนปญหาทไมตองท าการซกประวต จง

ด าเนนการแนบแบบคดกรองระบปญหาทพบใหแพทยทราบและพจารณาการ

เรมยาทผปวยควรไดรบ

4) ความคลาดเคลอนของยาทผ ปวยได รบในครงกอน จ านวน 1 ราย คอ

ความคลาดเคลอนในการสงยาเดมผปวยไดรบ simvastatin 20 mg ประวต

ลาสดผปวยไดรบ enalapril 20 mg การจดการแกไข ปญหาดงกลาวเปนปญหาทไมตองท าการซกประวต จง

ด าเนนการแนบแบบคดกรองระบปญหาทพบใหแพทยทราบและพจารณา

ความคลาดเคลอนการสงยา

5) ปญหาการใชยา ไดแก การไมใชยา หรอการบรหารยาทผด โดยสามารถคด

กรองผ ปวยทคาดวาอาจพบปญหาการใชยาจากการพจารณาผลทางหองปฏบตการทผดปกตจากการดงรายงาน HOSxP ซงพบวาเปนผปวยทมระดบน าตาลสง จ านวน 116 ราย และผปวยทมระดบความดนโลหตสง จ านวน 6 ราย โดยผปวยกลมนจะถกแนบแบบคดกรองและถกซกประวตโดยเภสชกรในวนนด เพอประเมนและไดรบการจดการปญหาดานยาทเหมาะสม

ตอไป

วนนด

จากจ านวนผปวยทคดกรองกอนนดทตองซกประวต จ านวน 111 เหตการณ มปญหาดานยาทถกสงเขารบการซกประวตโดยเภสชกรกอนพบแพทย จ านวน 91 เหตการณ พบเภสชกรหลงพบแพทย จ านวน 2 ราย ผปวยไมมาตามนด 18 ราย ซงจากการซกประวตผปวยพบ

เหตการณทเกยวของและไมเกยวของปญหาดานยาทงหมด 113 เหตการณ โดยไมพบปญหาดานยา จ านวน 51 เหตการณ (รอยละ 45.1) และเปนปญหาอนทไมใชปญหาดานยา จ านวน 9 เหตการณ (รอยละ 8.0) ส าหรบปญหาดานยาทพบหลงจากซกประวต จ านวน 53 เหตการณ (รอยละ 46.9)

77 โดยปญหาทพบมากทสด คอ ปญหาการบรหารยาผด จ านวน 21 เหตการณ ซงพบมากในกลมผปวยทถกคดกรองมาจากระดบน าตาลเลอดทมากกวา 180 mg/dl และ/หรอมการปรบยาในครงกอน จ านวน 14 เหตการณ ปญหาดานยาทพบรองลงมา คอ ปญหาการปรบเพม/ลดยาเองของผปวย จ านวน 15 เหตการณ ปญหาการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา จ านวน 7 เหตการณ ปญหา

ความเขาใจเกยวกบยาทผด จ านวน 6 เหตการณ และปญหายาผปวยขาด จ านวน 4 เหตการณ โดยทกปญหาดานยาทพบสวนใหญพบในกลมทถกคดกรองมาจากระดบน าตาลเลอดทมากกวา 180 mg/dl และ/หรอมการปรบยาในครงกอน (ตาราง 5)

โดยสามารถสรปรายละเอยดประเดนปญหาดานยาหลกทพบเปน 3 ประเดน และมการ

จดการแกไข ดงน

1) การบรหารยาผด จากการซกประวตพบวาผปวยไมทราบวามการปรบเปลยนวธการรบประทานยา ท าใหคงบรหารยาตามค าสงเดม การจดการแกไข ระบปญหาทพบใหแพทยทราบเพอใหแพทยใชเปนขอมลในการพจารณารวมกบผลทางหองปฏบตการในการใหการรกษาในครงน ส าหรบผปวยแนะน าการอานฉลากยาและตรวจสอบยาทไดรบไปทกครงวามการปรบเปลยนวธการบรหารใหมหรอไม นอกจากนในผปวยรายทมการปรบเปลยนยาใหเภสชกรผจายยาท าสญลกษณทฉลากยาใหผปวยทราบ เชน ลกศรปรบเพมลด ขดเสนใตเนนย าวธการบรหารยาใหม เปนตน

2) ความเขาใจทผดเกยวกบยา ท าใหผปวยไมใชยา/ปรบลดยาเอง ซงจากการซกประวตพบหลายสาเหต ไดแก ผปวยไมทราบขอบงใชหรอความส าคญของการรบประทานยา เชน ยา hydrochlorothiazide มขอบงใชในการลดความดนโลหตสงและมฤทธขบปสสาวะรวม ซงผปวยทราบเพยงแตฤทธขบปสสาวะ ดงนนเมอปสสาวะออกดจงไมไดรบประทานยาดงกลาว การไมรบประทานยา metformin เนองจากเขาใจวารบประทานยามากมผลตอไต การไมรบประทานยา enalapril เนองจากไมมอาการของโรคความดนโลหตสง เปนตน นอกจากนมสาเหตจากใชยาแลวเกดอาการขางเคยงจากยา เชน รบประทานยา metformin หรอ pioglitazone แลวเกดภาวะน าตาลในเลอดต า การจดการแกไข ประเมนอาการขางเคยงทพบวาเกดจากยาหรอไม หากใชระบปญหาทพบใหแพทยทราบเพอใหแพทยใชเปนขอมลในการพจารณารวมกบผลทาง

78

หองปฏบตการในการใหการรกษาในครงน ส าหรบผปวยแนะน าใหผปวยเขาใจของขอบงใชและความส าคญของยา ประเมนอาการขางเคยงทพบหากมสาเหตจากยาแจงใหผปวยทราบ เฝาระวงอาการหากไดรบยาตอ แตหากไมมสาเหตจากยาอธบายใหผปวยเขาใจ หรอแนะน าการบรหารยาใหมเพอลดอาการขางเคยง

3) การเกดอาการไมพงประสงคจากยา ไดแก อาการบวมจากยา amlodipine การท างาน

ของไตทลดลงจากยา ACEIs หรอ ARBs อาการน าตาลต าจากยา glipizide เปนตน การจดการแกไข ประเมนอาการขางเคยงทพบวาเกดจากยาหรอไม หากใชระบปญหาทพบใหแพทยทราบเพอใหแพทยใชเปนขอมลในการพจารณารวมกบผลทางหองปฏบตการในการใหการรกษาในครงน ซงจากอาการขางเคยงทเหนชด ไดแก อาการบวม อาการน าตาลในเลอดต า แพทยไดมการหยดยาหรอปรบขนาดยาลดลง ส าหรบอาการขางเคยงทตองพจารณาจากผลทางหองปฏบตการแพทยยงคงยาเดม จงท าการสงตอขอมลใน note HOSxP เพอใหเภสชกรทานตอไปเฝาระวง

ซงจากการน าระบบฯ ไปทดสอบ พบวารปแบบการจดการแกไขปญหาดานยาผปวยสามารถสรปได 2 รปแบบ คอ การจดการแกไขเชงระบบ และการจดแกไขเชงกระบวนการ โดยมรายละเอยด ดงน

1. การจดการแกไขเชงระบบ จากระยะท 2 การทดสอบระบบฯ ผวจยไดพบปญหา

เกยวกบความเขาใจผดเกยวกบการบรหารยาผปวยซงสวนใหญมสาเหตจากการไมทราบวามการปรบเปลยนยา ดงนนผวจยจงไดประสานงานกบทมเภสชกร และปรบระบบการสงตอขอมลไปยงผปวยเกยวกบการปรบยาทไดรบในปจจบน โดยก าหนดใหระบบการพมพฉลากยามการท าสญลกษณในรายการยาทมการปรบเปลยน เชน รายการยาตวใหมจะระบทฉลากยาวา “ยาใหม” หากมการปรบเพมหรอลดขนาดยา จะระบลกศรเพม/ลดทฉลากยา เปนตน เพอใหผปวยทราบเกยวกบการปรบยาและเกดความระวงในการบรหารยาดงกลาว

2. การจดการแกไขเชงกระบวนการ จากการด าเนนงานระยะท 2 สามารถสรป

รปแบบกระบวนการจดการแกไข 3 ขนตอน คอ 1) คนหาปญหาดานยาและสาเหต 2) ประเมนปญหาทพบวามสาเหตเกยวของกบยาหรอไม และ 3) สงตอขอมลใหทมทราบและใหค าแนะน าแกผปวย

79 ตาราง 5 : จ านวนและรอยละปญหาดานยาทจดการโดยตองซกประวตโดยเภสชกรในวนนด และ

ปญหาดานยาทพบในวนนด

ปญหาดานยากอนซกประวต

จ านว

นปญห

าทพบ

(รอยละ

)

ปญหาดานยาหลงซกประวต (รอยละ)

ไมพบ

ปญหา

ดานย

า

อาการขางเคย

งจากยา

บรหา

รยาผด

ปรบเพม

/ลดยาเอง

มความเข

าใจเก

ยวกบ

ยาทผ

ด

ยาขาด

มปญห

าทไม

เกยวก

บยา

ไมมาตามน

ด

1. อาการไมพงประสงคจากการใชยา 6 (5.4)

2 2 1 1 1

2. Drug use problem 2.1 FBS > 180 mg/dl

2.2 BP > 160/100 mmHg 2.3 มการปรบยาครงกอน

2.4 FBS > 180 mg/dl รวมกบมการปรบยา

ครงกอน

2.5 BP > 160/100 mmHg รวมกบมการปรบยาครงกอน

65

(58.5) 8

(7.2) 15

(13.5) 13

(11.7) 4

(3.6)

32 3 7 5 2

4

1

11 2 4 3

6 4 5

3 1 1

1 1 1 1

9

10 1 4 1 1

รวม 111 (100.0)

51 7 21 15 6 4 9 18

จากการคดกรองปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขน โดยผวจย มปญหาดานยาทพบและมการตดตอประสานงานไปยงแพทยทงหมด 68 เหตการณ เปนปญหาดานยาทจดการโดยไมตองซกประวตผปวย จ านวน 15 เหตการณ และปญหาดานยาทจดการหลงจากซก

80 ประวตผปวย จ านวน 53 เหตการณ โดยพบแพทยใหการรกษาทสอดคลองกบขอมลทเภสชกรสงตอ จ านวน 42 เหตการณ (รอยละ 61.8) และแพทยมการปรบเปลยนยาทไมสอดคลองกบขอมลทเภสชกรสงตอ จ านวน 26 เหตการณ (รอยละ 38.2) โดยปญหาดานยาทไมตองซกประวตผปวยพบแพทยใหการรกษาทสอดคลองกบขอมลทเภสชกรสงตอ จ านวน 7 เหตการณ จากทงหมด 15 เหตการณ (รอยละ 46.7) ไดแก มค าสงการหยดใชยาทกปญหาของการสงใชยาซ าซอนและการสงยาผดอยางละ 1 เหตการณ มค าสงหยดใชยาทไมเหมาะสม จ านวน 4 เหตการณจาก 7 เหตการณ และมค าสงใหยาทผปวยควรไดรบ จ านวน 1 เหตการณ จาก 6 เหตการณ (ตาราง2) ส าหรบปญหาดานยาทตองซกประวตกอนพบแพทยมการปรบเปลยนการรกษาทสอดคลองกบขอมลทเภสชกรสงตอ จ านวน 35 เหตการณ จาก 53 เหตการณ (รอยละ 66.0 ) ไดแก มการหยดใชยาในผปวยทเกดอาการไมพงประสงคจากยา จ านวน 5 เหตการณ จาก 7 เหตการณ คงยาตามเดมในรายทมการบรหารยาผด จ านวน 13 เหตการณ จาก 21 เหตการณ และทกรายทมความเขาใจเกยวกบยาทผด จ านวน 6 เหตการณ ปรบยาตามการบรหารยาทผปวยบรหาร จ านวน 7 เหตการณ จาก 15 เหตการณ และสงยาเพมใหตรงตามประวตเดมทผปวยไดรบทกราย จ านวน 4 เหตการณ (ตาราง 6)

ตาราง 6: จ านวนและรอยละการใหการรกษาของแพทยทสอดคลองกบขอมลดานยาทสงตอโดย

เภสชกร

ปญหาดานยาทพบ จ านวนปญหาทพบ การตอบกลบของแพทย

ตอบสนอง (รอยละ) ไมตอบสนอง (รอยละ) อาการไมพงประสงคจากยา 7 5 (71.4) 2 (28.6) บรหารยาผด 21 13 (61.9) 8 (38.1) ปรบเพม/ลดยาเอง 15 7 (46.7) 8 (61.5) มความเขาใจเกยวกบยาผด 6 6 (100.0) 0 (0.0) รายการยาไมครบ 4 4 (100.0) 0 (0.0)

รวม 53 35 (66.0) 18 (34.0)

81

2.2 ปญหาทพบจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวกและการจดการแกไขเบองตน


ส าหรบการด าเนนงานในชวงการเตรยมขอมลกอนพบแพทย พบวาระบบการดแล

ดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขนสามารถคดกรองปญหาหรอเฝาระวงปญหาดานยาทอาจเกดขนเบองตนได 156 ราย โดยคดกรองตามเกณฑเพอน าไปสการจดการดานยาโดยไมตองซกประวตผปวย จ านวน 15 ราย และเภสชกรตองซกประวตผปวย จ านวน 140 ราย แตเนองจากในบางวน (โดยเฉพาะวนองคาร) มจ านวนผปวยทตรงตามเกณฑทถกคดกรองจ านวนมาก คอ จ านวนผปวยทมระดบน าตาลในเลอดสงจ านวนมากกวา 20 ราย/วน ซงผปวยอาจไมสามารถเขารบการซกประวต

โดยเภสชกรไดทกรายเนองจากระยะเวลาทจ ากด ดงนนผวจยจงท าการคดกรองผปวยทมระดบเลอดทผดปกตรวมกบมการปรบเปลยนยาในครงลาสดทจะตองเขารบการซกประวตโดยเภสชกร ไดจ านวน 118 ราย(เฉลย 12 ราย/วน) โดยในชวงการเตรยมขอมลกอนพบแพทย พบปญหาการด าเนนงานและมการจดการแกไขเบองตน ดงน

1) การเรยกรายงานผปวยทมระดบน าตาลในเลอดทสงทไมครอบคลม พบวาเมอผวจยได

ท าการคดกรองขอมลผปวยแตละรายพบมผปวยจ านวนหนงทมระดบน าตาลในเลอดทสงซงไมถกดงขอมลอยในรายงาน โดยเมอท าการวเคราะหปญหาพบวาคาระดบ

น าตาลในเลอดททม IT ไดใชในการดงขอมล คอ คา fasting blood sugar (FBS) และ HbA1C เทานน ซงการเจาะวดน าตาลปลายนว (dextrostix; DTX) ไมถกน ามารวบในรายงานดงกลาว การจดการแกไข ตดตอประสานงานทม IT ใหเพมคาระดบน าตาลในเลอด DTX ใน

รายงานขอมลผปวยทมระดบน าตาลในเลอด (FBS/DTX) < 70 mg/dL หรอ > 180

mg/dL หรอมระดบ HbA1C > 9%

2) จ านวนผปวยทมระดบน าตาลในเลอดและ/หรอระดบความดนโลหตทสงจากการดง

รายงาน ทเภสชกรตองซกประวตผปวยมจ านวนมาก พบวาผปวยสวนใหญมกควบคม

ระดบน าตาลในเลอดไมได ซงในวนองคารเปนการตรวจรกษาผปวยเบาหวานมยอดนดมากกวา 100 ราย/วน และจากการดงรายงานมผปวยทมระดบน าตาลในเลอดทสง ประมาณ 25 ราย/วน ซงเมอพจารณารวมกบระยะเวลาทเภสชกร NCD ปฏบตหนาทอย

82

ในชวง 08.00-10.00 น. หากท าการซกประวตผปวยทงหมดทมระดบน าตาลในเลอดสงจะมระยะเวลาเฉลยประมาณ 4 นาท/รายซงอาจท าใหการคดกรองไมไดประสทธภาพ การจดการแกไข ก าหนดเกณฑการคดกรองใหมหากพบจ านวนผปวยทมระดบน าตาล

ในเลอดสงทตองซกประวตจ านวนมากกวา 15 ราย ใหเภสชกร NCD คดเลอกผปวย

จากระดบเลอดทผดปกตรวมกบมการปรบเปลยนยาในครงลาสดเพอเขารบการซก

ประวตในวนถดไป เนองจากในชวงการด าเนนงานทดสอบระบบฯ ประมาณ 1 อาทตย

ผวจยเหนแนวโนมของปญหาการใชยาสวนใหญในผปวยทมผลทางหองปฏบตการท

ผดปกตพบวามการบรหารยาทผดซงมสาเหตจากผปวยไมทราบวามการปรบเปลยน

การบรหารยา ซงหลงจากปรบเกณฑการคดกรองในสปดาหท 2 ของระยะการทดสอบ

ระบบฯ พบมจ านวนผปวยลดลงครงหนงจากรายงานทดงได ท าใหเภสชกรสามารถซก

ประวตและคนหาปญหาดานยาไดอยางมประสทธภาพในระยะเวลาจ ากด

3) ความยากในการเปรยบเทยบรายการยาทมการปรบเปลยนในแตละครงทเขารบการ

รกษา พบวาผปวยบางรายมประวตเขารบบรการหลายประเภทในโรงพยาบาล เชน เขา

รบบรการกายภาพ/นวด เขารบบรการท าแผล เขารบการรกษาแพทยหลายสาขา เปนตนและเขารบการรกษาเปนระยะเวลานาน ท าใหมขอมลการรกษาจ านวนมากดงนน

การเปรยบเทยบขอมลประวตยาเดมและผลทางหองปฏบตการในการรกษาโรค NCD ระหวาง 2 ครง ในโปรแกรม HOSxP มขอมลการรกษาอนแทรกจงเกดความยากในการเปรยบเทยบขอมลและอาจเกดความคลาดเคลอนในการคดกรองได โดยจากปญหาทพบผวจยได การจดการแกไข ตดตอประสานงานทม IT เพอปรบรปแบบตารางขอมลประวตยา

ผปวยในโปรแกรม HOSxP ใหสามารถระบรายละเอยดของยา เชน คงเดม รายการยา

ใหม มการเปลยนแปลงขนาดยา เปนตน ซงจากการตดตอยงไมสามารถจดการแกไข

ได ทม IT ขอดรปแบบจากโรงพยาบาลอน/รปแบบผวจยตองการกอน

4) ระยะเวลาในการเตรยมขอมลและการแนบแบบคดกรอง พบวาจากการด าเนนงานตาม

แผนทก าหนดผวจยตองท าการคดกรองและเตรยมแบบคดกรองผปวยกอนวนนด ซงจากการปฏบตในสถานการณจรงไมสามารถด าเนนการตามแผนทก าหนด ท าใหตองม

83

การเตรยมขอมลผปวยนอกเวลาราชการ ปญหาดงกลาวผวจยไดแกไขโดยท าการเตรยมขอมลและคดกรองกอนลวงหนาอยางนอย 1 สปดาหเพอไมตองเตรยมขอมลนอกเวลาราชการ และวางแผนใหเภสชกร NCD จดเตรยมขอมลและท างานคณภาพในชวงเวลาบายของทกวนและเภสชกรสามารถแนบแบบคดกรองใน OPD card ไดชวง

หลง 14.30 น.เปนตนไป ซงอาจกระทบกบเภสชกร NCD ทตองพกกอนขนเวรนอกเวลาราชการ การจดการแกไข คอ 1) ท าการแนบแบบคดกรองฯในชวงหลงเวลา 16.00 น.เปนตนไป

2) วางแผนขอเวชระเบยนผปวยจากเวชระเบยนลวงหนาอยางนอย 2 วนกอนนด เพอ

แนบแบบคดกรองกอน

วนนด

ส าหรบการด าเนนงานของเภสชกร NCD ในวนนดในชวงทดสอบระบบ มปญหาทพบและการจดการแกไข ดงน

1) ความสบสนของรปแบบการสงตอแบบคดกรองระหวางหนวยงาน พบปญหา 2 ลกษณะ คอ

1.1) วนแรกทด าเนนการเมอผปวยพบแพทยเสรจแลวแบบคดกรองไมถกสงกลบคนมายงหนวยงานเภสชกรรม การจดการแกไขตดตอประสานงานพยาบาลผรบผดชอบ NCD เพอทบทวนความเขาใจรปแบบการสงตอ ซงผลลพธในวนทสองเปนตนมาสวนใหญไดรบแบบคดกรองกลบมาทหองยา

1.2) ในชวงแรกของการทดสอบ พยาบาลไดสงทงเวชระเบยน ใบสงยา และแบบคดกรองมาทหนวยงานเภสชกรรม ซงตามขอก าหนดจะมเพยงใบสงยาและแบบคดกรองเทาน น การจดการแกไข ตด ตอประสานงานพยาบาลผรบผดชอบ NCD อกครง ไดขอสรปวาพยาบาลตองการใหเภสชกรไดรบขอมลเกยวกบการรกษาของแพทยเพอใชในการพจารณาประเมนความเหมาะสมดานยารวมดวย รวมทงหากพบปญหาหรอสงตอขอมลสามารถลงบนทกในแบบคดกรอง NCD ในเวชระเบยนได ดงนนหลงจากผปวยพบแพทยเอกสารทจะสงมายงหนวยงานเภสชกรรม คอ ใบสงยา แบบคดกรอง รวมทงอาจมเวชระเบยนผปวยแนบมาดวย

84

2) ความสบสนของรปแบบการสงตอผ ปวยในหนวยงานเภสชกรรม พบวาในชวงแรกของการทดสอบเจาหนาทหองยาผรบเวชระเบยนยงไมทราบเกยวกบการเรมทดสอบระบบ ดงนนเจาหนาทต าแหนงรบใบสงยาจงรบแบบคดกรองและใบสงยาเขามา ซงมทงผปวยทยงไมไดพบแพทยและพบแพทยแลว และไดน ามาวางรอเพอใหเภสชกร NCD ซกประวต ซงในกรณทผปวยพบแพทยแลว เอกสารดงกลาวไมตองน ามาวางใหเภสชกร NCD สามารถเขาสระบบการจดยาและจายยาตามปกต การจดการแกไข ผวจยไดชแจงใหเจาหนาทรบทราบ โดยสงเกตจากใบสงยาหากเปนใบสงยาทแพทยสงยาแลวไมตองน ามาวางรอใหเภสชกร NCD

3) การตอบสนองตอแบบคดกรองของแพทย พบวาในชวง 1-2 วนแรกในการเรม

ทดสอบระบบพบปญหาดานยาทถกคดกรองกอนพบแพทยไมไดรบการแกไข ซงผวจยไดประสานงานเกยวกบปญหาดานยากบแพทยอกครงหลงผปวยพบแพทยเสรจ ดงนนผวจ ยจงคาดการณวาแพทยอาจไมทราบเกยวกบแบบคดกรองโดยเภสชกรทจดท าขน การจดการแกไข ในชวงแรกตดตอประสานงานแพทยรายบคคลดวยวาจา นอกจากนไดปรบเพมสวนบนทกขอมลในแบบคดกรองและเขยนระบปญหาในบตรบนทกการรกษาผปวยความดนโลหตสง/โรคเบาหวานของแพทยและพยาบาลดวย และไดชแจงระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน ในการประชม PCT ใหอายรแพทยไดรบทราบ

4) ความไมสมบรณของแบบคดกรองฯ พบวามผปวยบางรายมาไมตรงนดซงเภสชกรไดแนบแบบคดกรองไวในเวชระเบยนแลวซงยงไมระบขอมลของผปวย เชน ผลทางหองปฏบตการครงกอน ขอมลทคาดวาเปนปญหาดานยาดงนนเมอผปวยเขามารบการรกษาในวนหลงจากนด พยาบาล ณ จดคดกรองพบแบบคดกรองจ งสงผปวยพบเภสชกรตามระบบกอนพบแพทย ซงในแบบคดกรองไมไดระบปญหาทถกคดกรองขนมา ดงนนเภสชกรจงตองใชระยะเวลาในคดกรองเพมขน โดยอาศยการเขาถงขอมลในระบบ HOSxPณ จดซกประวต เพอวเคราะหผลทางปฏบตการและขอมลยาเดมทอาจเกดปญหาดานยา

85

การจดการแกไข วางแผนปรบเปลยนรปแบบแบบคดกรองใหครอบคลมผลทางหองปฏบตการครงกอนและเพมพนทการระบขอมลทคาดวาจะเปนปญหาดานยาของผปวยใหเภสชกรผรบขอมลคนอนไดรบทราบ

ส าหรบการด าเนนงานในระยะท 2 น ผวจยไดอาศยองคประกอบของ CCM ดงน 1. ทศทางและนโยบาย ผวจยด าเนนการทดสอบระบบฯ โดยยดตามเปาหมายของ

การดแลรกษาผปวยของคลนกโรคไมตดตอเรอรง และด าเนนงานตามคมอ เนนการท างานของเภสชกรรวมกบทมสหสาขาวชาชพและใหระบบฯทพฒนาขนเปนสวนหนงของการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

2. ระบบสารสนเทศ ในระยะนไดน าระบบเทคโนโลยสารสนเทศเขามาใชใน

ระบบฯ ขนตอนการคดกรองปญหาดานยาจากโปรแกรม HOSxP และการสงตอขอมลใหทมรบทราบผานแบบบนทกขอมลดานยา และผานระบบแจงเตอนในโปรแกรม HOSxP

3. การปรบระบบและกระบวนการบรการ จากการทดสอบระบบฯ พบวาระบบฯท

พฒนาขน ชวยคดกรองปญหาดานยา จดการดานยา และสงตอขอมลระหวางในทมผดแลรกษาและระหวางผปวย ซงถอเปนการปรบระบบและกระบวนการดแลดานยาใหมทเปนเชงรกมากขน

4. ระบบการสนบสนนการจดการตนเอง จากขนตอนการด าเนนงานของระบบฯ ในสวนการคดกรองปญหาดานยาทตองซกประวตโดยเภสชกร พบวาเภสชกรและผปวยไดรวมกนคนหาปญหาดานยา และปรบรปแบบการรกษาดวยยาทเหมาะสมกบวถชวตของผปวย

5. ระบบการสนบสนนการตดสนใจ จากระบบฯทพฒนาขนมระบบการสนบสนน

การตดสนใจของทมผดแลรกษาทเกยวของ โดยสงขอมลผานแบบบนทกขอมลดานยาใหแพทยและทมไดรบทราบเพอใชในพจารณาการใหการรกษาในปจจบน

6. การจดบรการเชอมโยงชมชน ส าหรบการด าเนนงานในระยะน รปแบบการด าเนนงานและผลการศกษาพบวาระบบฯทพฒนาขนยงไมเหนถงการเชอมโยงไปยงการจดบรการในชมชน

จะเหนไดวาในระยะท 2 ขนตอนการทดสอบระบบฯ ในการด าเนนงานยงคงอาศยองคประกอบ CCM โดยพบวาเ กยวของกบ 5 องคประกอบ แตย งไม เหนผลทครอบคลมองคประกอบดานการจดบรการเชอมโยงชมชนเชนเดยวกบระยะท 1

86

จากการด าเนนงานในระยะท 2 ทกลาวมาขางตนเปนขนตอนการน าไปปฏบต (Do) และขนตอนการตรวจสอบ (Check) ซงเปนกระบวนสวนหนงในวงจร PDCA โดยผวจยเปนผ ด าเนนงานหลกในขนตอนนในการน าระบบทพฒนาขนไปทดสอบในการดแลดานยาผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง มการท างานรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ซงระหวางการด าเนนงานใน

ขนตอนน ผวจยพบประเดนปญหาหลกและน ามาสการปรบปรงระบบ ดงน

1) การเพมระบบการสงตอขอมล จากเดมผวจยวางแผนระบบการสงตอขอมลปญหา

ดานยาผานแบบคดกรองซงยงพบปญหาดานยาดงกลาวหลงผปวยพบแพทย ดงนนจงเพมการบนทกขอมลปญหาดานยาในสวนบตรบนทกการตรวจโรคคลนกเบาหวาน/ความดนโลหตสง เพอใหมความชดเจนและทมไดรบทราบ

2) การปรบปรงแบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกร จากเดมแบบคดกรองดานยาฯ

ทออกแบบ ประกอบดวย 2 สวนหลก คอ ขอมลประวตยาเดมผปวย และขอมลปญหาดานยาทเภสชกรคดกรองได จากการทดสอบระบบฯผวจยพบวาแบบคดกรองฯยงขาดการสงตอขอมลทคาดวาจะเปนปญหาดานยาทเตรยมกอนวนนด ซงหากระบขอมลดงกลาวสามารถชวยใหทมสหสาขาวชาชพเหนถงแนวโนมปญหา

ของผปวยในมมมองเภสชกร และเปนการสงตอขอมลไปยงเภสชกรงานบรการผ จายยาไดทราบขอมลปญหาและใหค าแนะน าผปวยไดอยางเหมาะสม อกทงในกรณผ ปวยไมมาตามนดการเพมขอมลดงกลาวสามารถสงตอใหเภสชกรผรบผดชอบ NCD ถดไปไดรบทราบ

สวนท 3 การทดสอบระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยเภสชกรผปฏบตงาน

จากการด าเนนงานในขนตอนการน าไปปฏบต (Do) และขนตอนการตรวจสอบ (Check) ผวจยไดน าระบบการดแลดานยาทปรบปรงมาทดสอบระบบการดแลดานยา ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยเภสชกรผปฏบตงานในหนวยงานบรการเภสชกรรมกอนเรมการทดสอบระบบผวจยไดชแจงรายละเอยดระบบการดแลดานยาฯและการด าเนนงานให

เภสชกรผปฏบตงานรบทราบ ซงผลจากการทดสอบระบบการดแลดานยาในคลนกโรคไมตดเรอรง โดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ระหวางวนท 15 สงหาคม – 15 กนยายน พ.ศ. 2560 รวมระยะเวลา 5 สปดาห เภสชกรผปฏบตงานบรการเภสชกรรม 5 คน แบงรบผดชอบ

87 สปดาหละ 1 คน ผปวยทผานระบบการทดสอบระบบ จ านวนทงหมด 1,846 ราย เปนผปวยเบาหวาน 1,035 ราย และผปวยความดนโลหตสง 673 ราย โดยระบบการดแลดานยาทพฒนาขนด าเนนการคดกรองและจดการปญหาผปวยทงกอนและหลงพบแพทย ซงจากการทดสอบระบบดงกลาวโดยเภสชกรผปฏบตงาน สามารถสรปผลการด าเนนงานและปญหาได ดงน

3.1 ผลการคดกรองและจดการปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขนมาทดสอบระบบการดแลดานยา ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก


จากการดงขอมลผานระบบ HOSxP ผปวยทนดเขารบการรกษาในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง จ านวน 1,846 ราย เปนผปวยทถกนดในคลนกเบาหวาน จ านวน 1,035 ราย (รอยละ 59.4) และคลนกความดนโลหตสง จ านวน 811 ราย (รอยละ 46.3) ซงจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน พบผปวยถกคดกรองใหเขารบการจดการดานยาจ านวน 312 ราย (รอยละ 16.9) โดยแบงเปนกลมผปวยไดรบการจดการดานยาโดยไมตองซกประวต จ านวน 13 ราย พบปญหาดานยา 13 เหตการณ (รอยละ 0.7) และกลมผปวยทคาดวาอาจมปญหาดานยาตองเขารบการ

ซกประวตดานยาโดยเภสชกรในวนนด จ านวน 316 ราย (รอยละ 17.1) (ตาราง 7)

จากการคดกรองผปวยผานระบบดานยาฯพฒนาขน มผปวยทไดรบการจดการดานยาโดยไมตองซกประวต จ านวน 13 ราย โดยปญหาดานยาทพบมากทสด คอ ผปวยไมไดรบยาทควรไดรบ พบจ านวน 10 เหตการณ (รอยละ 76.9) และพบการไดรบยาซ าซอน รองลงมา คอ ขนาด

ยาทไมเหมาะสม จ านวน 2 เหตการณ (รอยละ 15.4) และความคลาดเคลอนในการสงใชยา อยางละ 1 เหตการณ (รอยละ 7.7) (ตาราง 8) และมผปวยทไดรบการจดการดานยาโดยตองเขารบการซกประวตโดยเภสชกร จ านวน 316 ราย พบปญหาดานยา 318 เหตการณ โดยคดกรองผปวยทคาดวานาจะมปญหาดานยามากทสด มาจากระดบน าตาลในเลอดทมากกวา 180 mg/dL จ านวน 199 เหตการณ (รอยละ 62.6) รองลงมา คอ ผปวยทมระดบน าตาลในเลอดมากกวา 180 mg/dL รวมกบม

การปรบยาในครงกอน จ านวน 47 เหตการณ (รอยละ 14.8) ผปวยทมประวตการปรบยาในครงกอน จ านวน 41เหตการณ (รอยละ 12.9) ผปวยทมระดบความดนโลหตสงมากกวา 160/100 mmHg จ านวน 23 เหตการณ (รอยละ 7.2) ผปวยอาจเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา จ านวน 6 เหตการณ (รอยละ 5.4) และผปวยทมระดบความดนโลหตสงมากกวา 160/100 mmHg รวมกบมการปรบยาในครงกอน จ านวน 8 เหตการณ (รอยละ 2.5) (ตาราง 9)

88 ตาราง 7 : จ านวนผปวยทถกนดเขารบบรการในคลนกโรคไมตดเรอรงและจ านวนผปวยทระบบฯ

คดกรองเขารบการจดการดานยา ในการน าระบบฯไปใชระยะท 3

วน/เดอน/ป

จ านวนผปวย คลนกโรคไมตดตอเรอรง

จ านวนผปวยทถกคดกรอง

คดกรองจาก

รายงานโปรแกรม HOSxP

คดกรองโดยเภสชกร รวมผปวยทถกคดกรองใหเขารบการจดการดานยา

เบาหวาน ความดนโลหตสง

รวม

พบปญหาดานยาทไมตองซก

ประวต โดย

เภสชกร ในวนนด

อาจมปญหาดานยาตองซกประวต

โดย เภสชกร ในวนนด

15-18/08/60 147 107 254 63 4 68 72 21-25/08/60 221 149 370 65 3 67 70 28/08-01/09-60 232 157 389 72 4 62 65 04-08/09/60 204 223 427 61 1 59 60 11-15/09/60 231 175 406 51 1 60 61

รวม 1035 (59.4)

811 (46.6)

1846 (100.0)

312 (16.9)

13 (0.7)

316 (17.1)

329 (17.8)

89 ตาราง 8 : จ านวนและรอยละปญหาดานยาทจดการโดยไมตองซกประวตโดยเภสชกร และการให

การรกษาของแพทยทสอดคลองกบขอมลดานยาทสงตอโดยเภสชกร ในการน าระบบฯไปใชระยะท

3

ปญหาดานยา

จ านวนปญหาทพบ

(รอยละ)

การใหการรกษาของแพทย (รอยละ)


ไมสอดคลองกบขอมลดานยา

ทสงตอ 1. ปญหาจากการเลอกใชยา (Drug choice problem) 1.1 การไดรบยาทไมเหมาะสม (Improper drug) 1.2 การไดรบยาซ าซอน (Duplication drug) 1.3 การไดรบยาทมขอหามใช (Contraindication drug) 1.4 การไมไดรบยาทควรไดรบ (Untreated drug)

0 0 0

10 (76.9)

0 0 0

5 (50.0)

0 0 0

5 (50.0) 2. ปญหาเกยวกบขนาดยา (Dosing problem) 2 (15.4) 2 (100.0) 0 3. อนตรกรยา (Interaction) 0 0 0 4. ความคลาดเคลอนการสงยา (Prescribing error) 1 (7.7) 1 (100.0) 0

รวม 13 (100.0) 8 (61.5) 5 (38.5)

โดยสามารถสรปรายละเอยดประเดนปญหาดานยาหลกทพบเปน 4 ประเดน และด าเนนการจดการปญหาดานยา ดงน

1) การไมไดรบยาทควรไดรบ พบผปวยมผลทางหองปฏบตการทผดปกตและยงไมไดการรกษาดวยยา ทเหมาะสม จ านวน 10 ราย ไดแก ผ ปวยมระดบไขมนคอเลสเตอรอล และไขมนไมดชนด LDL สง และยงไมไดรบการรกษา , ผปวยเบาหวานมภาวะโปรตนรวในปสสาวะ (microalbumiauria) และยงไมไดรบยากลม ACEIs/ARBs เพอลดภาวะโปรตนรวในปสสาวะและชะลอการเสอมของไต และผปวยมระดบกรดยรกในเลอดสงยงไมไดรบการรกษาดวยยา allopurinol

90

การจดการแกไข ปญหาดงกลาวเปนปญหาทไมตองท าการซกประวต จง

ด าเนนการแนบแบบคดกรองระบปญหาทพบใหแพทยทราบและพจารณาการเรม

ยาทผปวยควรไดรบ

2) ความคลาดเคลอนของยาทผปวยไดรบในครงกอน จ านวน 1 ราย พบผปวยทเขารบ

การรบการรกษาในโรงพยาบาลแผนกอนทไมใชแผนกอายรกรรม เกดความคลาดเคลอนของยาแผนกอายรกรรมระหวางยากลบบานและยาทไดรบในแผนกผปวยนอกไมตรงกน การจดการแกไข ด าเนนการแนบแบบคดกรองระบประวตยาลาสดทไดรบและ

ปญหาทพบความคลาดเคลอนประวตการรกษา โดยเภสชกรผรบผดชอบท าการ

ซกถามการรบประทานยาปจจบนของผปวยในวนนดอกครงเพอใหแพทยได

พจารณาประวตยาทถกตองและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป

3) ปญหาการใชยา ไดแก การไมใชยา หรอการบรหารยาทผด โดยสามารถคดกรองผปวยทคาดวาอาจพบปญหาการใชยาจากการพจารณาผลทางหองปฏบตการทผดปกตจากการดงรายงาน HOSxP ซงพบวาเปนผปวยทมระดบน าตาลสง จ านวน 301 ราย และผปวยทมระดบความดนโลหตสง จ านวน 15 ราย รวมทงผปวยทไดรบการปรบเปลยนยาในครงกอน ซงถอเปนเกณฑหลกทเภสชกรผปฏบตงานใชในการคดกรองปญหาดานยาของผปวย การจดการแกไข ผปวยกลมนจะถกแนบแบบคดกรองและถกซกประวตโดยเภสช

กรในวนนด เพอประเมนและไดรบการจดการปญหาดานยาทเหมาะสมตอไป

วนนด

จากจ านวนผปวยทคดกรองกอนนดทตองซกประวต จ านวน 318 เหตการณ มปญหาดานยาทถกสงเขารบการซกประวตโดยเภสชกรกอนพบแพทย จ านวน 273 เหตการณ พบ

เภสชกรหลงพบแพทย จ านวน 20ราย ผปวยไมมาตามนด 43 ราย ซงจากการซกประวตผปวยพบเหตการณทเกยวของและไมเกยวของปญหาดานยา 302 เหตการณ โดยไมพบปญหาดานยา จ านวน 162 เหตการณ (รอยละ 53.6) และเปนปญหาอนทไมใชปญหาดานยา จ านวน 11 เหตการณ (รอยละ 3.6) ส าหรบปญหาดานยาทพบหลงจากซกประวต จ านวน 129 เหตการณ (รอยละ 42.7) โดย

91 ปญหาทพบมากทสดส าหรบปญหาดานยาทพบมากทสดหลงจากซกประวต คอ ปญหาการบรหารยาผด จ านวน 96 เหตการณ ซงพบมากในกลมผปวยทถกคดกรองมาจากระดบน าตาลเลอดทมากกวา 180 mg/dl และ/หรอมการปรบยาในครงกอน จ านวน 17 เหตการณ ปญหาดานยาทพบรองลงมา คอ ปญหาการปรบเพม/ลดยาเองของผปวย จ านวน 23 เหตการณ ปญหาการเกดอาการไม

พงประสงคจากการใชยา จ านวน 5 เหตการณ และปญหายาผปวยขาด จ านวน 5 เหตการณ โดยทกปญหาดานยาทพบสวนใหญพบในกลมทถกคดกรองมาจากระดบน าตาลเลอดทมากกวา 180 mg/dl และ/หรอมการปรบยาในครงกอน (ตาราง 9)

ส าหรบการซกประวตทพบปญหาดานยาและท าการจดการแกไข สามารถสรปประเดนได ดงน

1) การบรหารยาผด จากการซกประวตพบวาผปวยไมทราบวามการปรบเปลยนวธการรบประทานยาท าใหยงคงบรหารยาตามค าสงเดม

การจดการแกไข ระบปญหาทพบใหแพทยทราบเพอใหแพทยใชเปนขอมลในการ

พจารณารวมกบผลทางหองปฏบตการในการใหการรกษาในครงน ส าหรบผปวย

แนะน าการอานฉลากยาและตรวจสอบยาทไดรบไปทกครงวามการปรบเปลยนวธการ

บรหารใหมหรอไมนอกจากนในผปวยรายทมการปรบเปลยนยาใหเภสชกรผจายยาท า

สญลกษณทฉลากยาใหผปวยทราบ เชน ลกศรปรบเพมลด ขดเสนใตเนนย าวธการ

บรหารยาใหม เปนตน

2) การไมใชยา หรอผปวยมการปรบยาเอง ซงจากการซกประวตพบหลายสาเหตไดแก ผ ปวยไมทราบขอบงใชหรอความส าคญของการรบประทานยา เชน aspirin, allopurinol เปนตน รวมทงเขาใจวาผลทางหองปฏบตการมคาปกตดงนนผปวยจงไมใชยาตามทแพทยสง การจดการแกไข อธบายถงความส าคญของยาทควรไดรบและเนนย าการรบประทานยา

ตามแพทยสง ส าหรบผปวยทสามารถปรบการบรหารยาเองได แนะน าวธทถกตองหาก

ตองการปรบยา เชน ปรบยาเมอเกดอาการขางเคยงจากยา และเนนย าผลกระทบจาก

การปรบยาเองของผปวย รวมทงแจงใหแพทยทราบทกครงเพอใชเปนขอมลในการ

พจารณาในการรกษาทเหมาะสมแกผปวย โดยขอมลทไดจากการซกประวตจากปญหา

ดงกลาวเภสชกรผรบผดชอบไดระบในแบบคดกรองใหแพทยทราบตอไป

92

3) การเกดอาการไมพงประสงคจากยา ไดแก อาการบวมจากยา amlodipine อาการไอจาก enalapril อาการปวดเมอยกลามเนอจากยา simvastatin เปนตน การจดการแกไข ประเมนอาการขางเคยงทพบวาเกดจากยาหรอไม หากใชระบปญหาทพบใหแพทยทราบเพอใหแพทยใชเปนขอมลในการพจารณารวมกบผลทางหองปฏบตการในการใหการรกษาในครงน ซงจากอาการขางเคยงทเหนชด ไดแก อาการบวม อาการน าตาลในเลอดต า แพทยไดมการหยดยาหรอปรบขนาดยาลดลง ส าหรบอาการขางเคยงทตองพจารณาจากผลทางหองปฏบตการแพทยยงคงยาเดม จงท าการสงตอขอมลใน HOSxP เพอใหเภสชกรทานตอไปเฝาระวงแตหากอาการขางเคยงทเกดขนไมนามสาเหตจากยาเภสชกรจะอธบายใหผปวยไดทราบและเขาใจ

โดยปญหาดานยาทพบสวนใหญเปนการบรหารยาทผด ซงมสาเหตจากผปวยไมทราบวามการปรบเปลยนยา และผปวยมการปรบยาเอง ซงขอมลดงกลาวเภสชกร NCD ไดระบใน

แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรใหแพทยทราบ สวนใหญแพทยมการปรบยาตามทผปวยปรบในกรณทผลทางหองปฏบตการปกต แตหากผปวยทยงมผลทางหองปฏบตการสงและมการบรหารยาผด พบสวนใหญแพทยใหผปวยกลบไปรบประทานยาตามเดมกอน

93 ตาราง 9 : จ านวนและรอยละปญหาดานยาทจดการโดยตองซกประวตโดยเภสชกรในวนนด และ

ปญหาดานยาทพบในวนนด ในการน าระบบฯไปใชระยะท 3

ปญหาดานยากอนซกประวต

จ านว

นปญห

าทพบ

(รอยละ

) ปญหาดานยาหลงซกประวต (รอยละ)

ไมพบ

ปญหา

ดานย

า

Side e

ffect

บรหา

รยาผด

ปรบเพม

/ลดยาเอง

มความเข

าใจเก

ยวกบ

ยาทผ

ด

ยาขาด

มปญห

าทไม

เกยวก

บยา

ไมมาตามน

ด

1. Drug use problem 1.1 FBS > 180 mg/dl

1.2 BP > 160/100 mmHg

1.3 มการปรบยาครงกอน

1.4 FBS > 180 mg/dl รวมกบมการปรบยาครงกอน

1.5 BP > 160/100 mmHg รวมกบมการปรบยา

ครงกอน

199

(62.6) 23

(7.2) 41

(12.9) 47

(14.8) 8

(2.5)

32 3 7 5 2

2

2

1

55 8

17

14 2

9 4 5 4 1

4 1

8 3

25 5 8 3 2

รวม 318 (100.0)

162 5 96 23 0 5 11 43

จากการคดกรองปญหาดานยาผานระบบการดแลดานยาทพฒนาขน โดยผวจย ม

ปญหาดานยาทพบและมการตดตอประสานงานไปยงแพทยทงหมด 142 เหตการณ เปนปญหาดานยาทจดการโดยไมตองซกประวตผปวย จ านวน 13 เหตการณ และปญหาดานยาทจดการหลงจากซกประวตผปวย จ านวน 129 เหตการณ โดยพบแพทยใหการรกษาทสอดคลองกบขอมลทเภสชกรสง

94 ตอ จ านวน 90 เหตการณ (รอยละ 63.3) และแพทยมการปรบเปลยนยาทไมสอดคลองกบขอมลทเภสชกรสงตอ จ านวน 52 เหตการณ (รอยละ 36.6) โดยปญหาดานยาทไมตองซกประวตผปวยมการปรบเปลยนยาตามทแนะน า จ านวน 8 เหตการณ จากทงหมด 13 เหตการณ (รอยละ 61.5) (ตาราง 8) โดยปญหาดานยาทไมตองซกประวตผปวยมการปรบเปลยนยาตามทแนะน า จ านวน 7 เหตการณ

จากทงหมด 15 เหตการณ (รอยละ 46.7) ไดแก มค าสงการหยดใชยาทกปญหาของขนาดยาทไมเหมาะสม จ านวน 2 เหตการณและการสงยาผดจ านวน 1 เหตการณ และมค าสงใหยาทผปวยควรไดรบ จ านวน 5 เหตการณ จาก 10 เหตการณ (ตาราง 8) ส าหรบปญหาดานยาทตองซกประวตกอนพบแพทยมการปรบเปลยนยาตามทแนะน า จ านวน 88 เหตการณ จาก 129 เหตการณ (รอยละ 63.6) ไดแก มการหยดใชยาในผปวยทกรายทเกดอาการไมพงประสงคจากยา จ านวน 5 เหตการณ คงยาตามเดมในรายทมการบรหารยาผด จ านวน 63 เหตการณ จาก 96 เหตการณ และ ปรบยาตามการ

บรหารยาทผปวยบรหาร จ านวน 9 เหตการณ จาก 14 เหตการณ และสงยาเพมใหตรงตามประวตเดมทผปวยไดรบทกราย จ านวน 5 เหตการณ (ตาราง 10)

ตาราง 10: จ านวนและรอยละการตอบกลบของแพทยตอปญหาดานยาทพบ ในการน าระบบฯไปใช

ระยะท 3

ขอมลปญหาดานยาทสงตอโดยเภสชกร

จ านวนขอมลทสงตอ การใหการรกษาของแพทย (รอยละ)


ไมสอดคลองกบขอมลดานยาทสงตอ

อาการไมพงประสงคจากยา 5 5 (100.0) 0 (0.0) บรหารยาผด 96 63 (65.6) 33 (34.4) ปรบเพม/ลดยาเอง 23 9 (39.1) 14 (60.9) มความเขาใจเกยวกบยาผด 0 0 0 รายการยาไมครบ 5 5 (100.0) 0 (0.0) รวม 129 82 (63.6) 47 (36.4)

จากการน าระบบฯ ไปใชโดยเภสชกรผปฏบตการในระยะท 3 พบวารปแบบการจดการแกไขปญหาดานยาของผปวยเกดขนพบเพยงการจดการเชงกระบวนการ ซงมลกษณะของรปแบบการจดการแกไขเชนเดยวกบระยะท 2 คอ มรปแบบกระบวนการจดการแกไข 3 ขนตอน

95 ดงน 1) คนหาปญหาดานยาและสาเหต 2) ประเมนปญหาทพบวามสาเหตเกยวของกบยาหรอไม และ 3) สงตอขอมลใหทมทราบและใหค าแนะน าแกผปวย

3.2 ปญหาทพบจากการทดสอบระบบการดแลดานยาทพฒนาขน ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก และการจดการแกไขเบองตน


ส าหรบการด าเนนงานในชวงการเตรยมขอมลกอนพบแพทย พบวาระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน สามารถคดกรองปญหาหรอเฝาระวงปญหาดานยาทอาจเกดขนเบองตนได 360 ราย เกณฑสวนใหญทใชในการคดกรองปญหาดานยาของผปวย คอ รายงานขอมล

ผลทางหองปฏบตการทสงตามเกณฑ โดยเฉพาะความดนโลหตและระดบน าตาลในเลอด ซงคาดการณวากลมผปวยเหลานอาจไมใชยา หรอมการบรหารยาทผด ซงน าไปสการซกประวตโดยเภสชกรในวนนดนดตอไป โดยจากการด าเนนการเตรยมขอมล NCD clinic เภสชกรผทดสอบระบบพบปญหาการด าเนนงานและมการจดการแกไขเบองตน ดงน

1) จ านวนผปวยตอนดมจ านวนมาก พบผปวยทถกนดเขารบบรการคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยเฉพาะวนองคารและวนพฤหสบด มจ านวนมากกวา 100 คน/วน ท าใหเภสชกรผ คดกรองไมสามารถคดกรองปญหาดานยาผปวยทน การจดการแกไข เภสชกรผทดสอบจงพจารณาปญหาดานยาโดยอาศยขอมลจากรายงาน

ผลทางหองปฏบตการคาความดนโลหตและระดบน าตาลในเลอดทสงเทานน

2) รายงานผปวยทตรงตามเกณฑความดนโลหตและระดบน าตาลในเลอดทสงซงตองถก

ซกประวตโดยเภสชกรมจ านวนมาก พบรายงานจ านวนผปวยมระดบความดนโลหตและระดบน าตาลในเลอดทสงถงเกณฑทจะถกน ามาพจารณาดานยาจ านวนมาก (มากกวา 25 คน) ซงสวนใหญเปนผปวยทมระดบน าตาลในเลอดมากกวา 180 mg/dL การจดการแกไข ปรบเกณฑการคดกรองผลทางหองปฏบตการทสงขนตามทผวจยตงไว

คอ พจารณาปญหาดานยาเฉพาะในผปวยทมระดบ FBS > 300 mg/dL /BP > 180/100

mmHgรวมกบการปรบเปลยนยาในครงกอน และขนกบดลยพนจของเภสชกร

ผรบผดชอบรวมดวย

96

3) ความยากในการเปรยบเทยบรายการยาทมการปรบเปลยนในแตละครงทเขารบการ

รกษา พบวาผปวยบางรายมประวตเขารบบรการในโรงพยาบาลบอย เชน เขารบบรการ

กายภาพ/นวด เขารบบรการท าแผล เขารบการรกษาแพทยหลายสาขา เปนตน ท าใหการเปรยบเทยบขอมลประวตยาเดมและผลทางหองปฏบตการในการรกษาโรค NCD ระหวาง 2 ครงในโปรแกรม HOSxP มขอมลการรกษาอนแทรก จงเกดความยากในการเปรยบเทยบขอมลและอาจเกดความคลาดเคลอนในการคดกรองได การจดการแกไข ปญหาดงกลาวทางผวจยไดประสานงานกบทม IT พบวายงไมสามารถด าเนนการไดในปจจบน ส าหรบโรงพยาบาลอนพบวามการสรางโปรแกรมเฉพาะดานยาทเชอมตอกบระบบขอมลโรงพยาบาล ซงชวยใหเภสชกรสามารถตรวจสอบประวตการไดรบยาเฉพาะคลนกและมระบขอความทชดเจนหากมการปรบเปลยนยา ดงนนปญหานจงยงไมสามารถปรบปรงระบบได จงถอเปนประเดนการพฒนาตอไป

4) ความคลาดเคลอนของรายงาน พบความคลาดเคลอน 2 ลกษณะ คอ

4.1) ความคลาดเคลอนของรายงานผปวยทมระดบความดนโลหตทมากกวา 160/100 mmHg พบไมสามารถคดกรองไดทกราย เนองจากขอมลผลทางหองปฏบตการเปนผลทางหองปฏบตการลาสดของคลนกโรคไมตดตอเรอรง ดงนนหากผปวยมาไมตรงนดหรอมานอกนด ขอมลดงกลาวจะไมถกดงเขาในรายงานดงกลาวอยางไรกตามความคลาดเคลอนดงกลาวเปนเพยงสวนนอยพบไมเกน 2-3 ราย/ครง

4.2) ความคลาดเคลอนของรายงานผปวยทม microalbumin ในปสสาวะ และยงไมไดรบยากลม ACEIs/ARBs เมอน ารายชอผปวยมาตรวจสอบประวตการยา พบวาผปวยสวนใหญไดรบยาในกลม ACEIs / ARBs แลว ส าหรบในรายทไมไดรบพบวาผปวยมประวตเปนโรคเบาหวานอยางเดยวไมมโรคความดนโลหตสงรวมซงมความเหมาะสมแลว

วนนด

ส าหรบปญหาการด าเนนงานทเภสชกรผทดสอบระบบพบในวนนด NCD clinic หลก คอ การสงผปวยมาพบเภสชกรกอนพบพบแพทย พบวามบางชวงของการทดสอบระบบทผปวยสวนใหญพบเภสชกรหลงพบแพทย ท าใหผปวยไมไดรบการคดกรองปญหาดานยาใหแพทยไดทราบ เมอวเคราะหปญหาพบวา ปญหาดงกลาวเกดในชวงรอยตอระหวางเดอนซงมการเปลยนพยาบาล

ผรบผดชอบ NCD clinic จากการสอบถามพบมความเขาใจวาสงพบเภสชกรหลงพบแพทยได การ

97 จดการแกไข อธบายใหพยาบาลผรบผดชอบ NCD เขาใจแนวทางการคดกรองปญหา NCD clinic cและความส าคญของการพบเภสชกรกอนพบแพทย ยกเวนหากผปวยไมสามารถพบเภสชกรไดกอน เชน มความล าบากในการเดนมาพบเภสชกรทหองยา เรยกผปวยไมพบ เปนตน สามารถสงมาพบเภสชกรหลงพบแพทยพรอมรบยาได

ส าหรบในระยะท 3 น การด าเนนงานของกลมตวอยางไดอาศยองคประกอบของ CCM ดงน

1. ทศทางและนโยบาย ไดด าเนนการน าระบบฯ ไปใชดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โดยยดตามเปาหมาย และด าเนนงานตามขนตอนงานวจยทระบซงพฒนามาจากคมอการด าเนนงานของกระทรวงสาธารณสข โดยใหระบบการดแลดานยาเปนสวนหนงของการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง และเกดการท างานของเภสชกรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ

2. ระบบสารสนเทศ ในระยะนไดน าระบบเทคโนโลยสารสนเทศเขามาใชในระบบฯ เชนเดยวกบระยะท 2 คอ ขนตอนการคดกรองปญหาดานยาจากโปรแกรม HOSxP และการสงตอขอมลใหทมรบทราบผานแบบบนทกขอมลดานยา และรบทราบผานโปรแกรม HOSxP

3. การปรบระบบและกระบวนการบรการ จากการน าระบบฯ ไปใชดแลกลมผปวย

พบวาระบบฯทพฒนาขน ชวยคดกรองปญหาดานยา จดการดานยา และสงตอขอมลระหวางในทมผดแลรกษาและระหวางผปวย

4. ระบบการสนบสนนการจดการตนเอง เกดขนในสวนการคดกรองปญหาดานยาทตองซกประวตโดยเภสชกร พบวาเภสชกรและผปวยไดรวมกนคนหาปญหาดานยา และปรบรปแบบการรกษาดวยยาทเหมาะสมกบวถชวตของผปวย เชนเดยวกบระยะท 2

5. ระบบการสนบสนนการตดสนใจ มระบบการสนบสนนการตดสนใจของทม

ผดแลรกษาทเกยวของ โดยสงขอมลผานแบบบนทกขอมลดานยาใหแพทยและทมไดรบทราบในการใหการรกษาในปจจบน เชนเดยวกบระยะท 2

6. การจดบรการเชอมโยงชมชน ส าหรบการด าเนนงานในระยะน รปแบบการ

ด าเนนงานและผลการศกษาพบวาระบบฯทพฒนาขนยงไมเหนถงการเชอมโยงไปยงการจดบรการในชมชน

จะเหนไดวาในระยะท 3 ขนตอนการน าระบบฯ ไปใชในการดแลกลมผปวย ในการด าเนนงานยงคงอาศยองคประกอบ CCM เชนเดยวกบระยะท 1 และ 2 โดยพบวาเกยวของกบ 5 องคประกอบ แตยงไมครอบคลมองคประกอบดานการจดบรการเชอมโยงชมชน

98 จากการด าเนนงานวจยการพฒนาระบบการดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกร ในทมสหสาขาวชาชพ คลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ตามรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรง (CCM) สามารถสรปความเชอมโยงการด าเนนงานทง 3 ระยะกบองคประกอบ CCM ไดดงตารางท 11

99

ตารางท

11:

การน า

องคป

ระกอ

บ CC

M ไป

ใชใน

การด

าเนนง

านใน

แตละ

ระยะการวจย

องคป

ระกอ

บ CC

M

ระยะท 1

ระยะท 2

ระยะท 3

ทศทางและนโยบ

าย

ออกแ

บบระบบ

ฯทสอ

ดคลอ

งกบท

ศทาง นโยบา

ย แล

ะเปา

หมาย

การด

แลผป

วย N

CD ต

ามท

โรงพ

ยาบาลแ

ละกระท

รวงส

าธารณส

ขก าหนด

ด าเนนก

ารทด

สอบร

ะบบฯ

ตาม

ข นตอ

นการ

ด าเนนง

านวจ

ยทพฒ

นาขน

ตามน

โยบา

ย และ

เปาห

มายก

ารดแ

ลผปว

ย NCD

น าระ

บบฯ ไป

ใชตา

มข นตอ

นการ

ด าเนนง

านวจยท

พฒนา

ขนตามน

โยบา

ย แล

ะเปาห

มายก

ารดแ

ลผปว

ย NCD

ระบบ

สารส

นเทศ

ออ

กแบบ

และพ

ฒนาแบบ

บนทก

การส

งตอข

อมล

ดานย

าทสา

มารถ

ใชขอ

มลจากฐ

านขอ

มล H

OSxP

โร

งพยา

บาลโ

ดยอา

ศยระ

บบเท

คโนโ

ลย

สารส

นเทศ

คดกร

องปญ

หาดานย

าจากโป

รแกร

ม HO

SxP

และส

งตอข

อมลใหท

มรบท

ราบ ผานแ

บบบน

ทกขอ

มลดานย

า และ

ผานโ

ปรแก

รม H

OSxP

น าระบบ

สารส

นเทศ

มาใชเชนเดย

วกบ

ระยะท 2

การป

รบระ

บบแล

ะ

กระบ

วนการบ

รการ

ออกแ

บบระบบ

การด

แลดานย

ารปแ

บบให

มเปน

การดแล

ดานย

าแบบ

เชงรกซง

เปนส

วนหน

งในก

ารดแ

ลผปว

ย NCD

น าระบบ

และก

ระบว

นการดานย

าไปท

ดสอบ

ใช

ในการด

แลผป

วย N

CD ใน

ปจจบ

น ซง

สามารถ

ชวยค

ดกรอ

ง จดก

ารดานย

า และ

สงตอ

ขอมล

ให

ทมแล

ะผปว

ย

น าระบบ

และก

ระบว

นการดานย

าไปใ

ชใน

การด

แลผป

วย N

CD ใน

ปจจบ

น เชน

เดยวก

บระยะท

2

ระบบ

การส

นบสน

น

การจดก

ารตน

เอง

ออกแ

บบรป

แบบก

ารด าเนนง

านขอ

งระบ

บฯ ใน

ข นตอ

นการจด

การด

านยาให

ผปวยมส

วนรวมใ

นการวางรป

แบบก

ารรกษา

จากก

ารทด

สอบร

ะบบฯ

พบเภส

ชกรและ

ผปวย

ไดรวมก

นคนห

าปญห

าดาน

ยา แล

ะปรบ

รปแบ

บกา

รรกษ

าดวย

ยาทเหม

าะสม

กบวถ

ชวตข

องผป

วย

ด าเนนง

านเชน

เดยวก

บระยะท

2

100

ตารางท

11:

การน า

องคป

ระกอ

บ CC

M ไป

ใชใน

การด

าเนนง

านใน

แตละ

ระยะการวจย (ต

อ)

องคป

ระกอ

บ CC

M

ระยะท 1

ระยะท 2

ระยะท 3

ระบบ

การส

นบสน

น

การต

ดสนใจ

ออกแ

บบรป

แบบก

ารสง

ตอขอ

มลผา

นแบบ

บนทก

ขอมล

ใหทม

ใชพจ

ารณา

ในการดแล

รกษา

สง

ขอมล

ผานแ

บบบน

ทกขอ

มลดานย

าใหแ

พทย

และท

มไดรบท

ราบ เพอใชพ

จารณ

าการรกษาใน

ปจจบ

น

ด าเนนง

านเชน

เดยวก

บระยะท

2

การจดบ

รการเชอม

โยง

ชมชน

ยงไม

ไดน า

องคป

ระกอ

บดงก

ลาวม

าใชใ

นการ

พฒนา

ระบบ

ฯ แต

คาดก

ารณว

าขอม

ลดาน

ยาจาก

ระบบ

ฯ สา

มารถ

สงตอ

ไปยงสถ

านบร

การรกษ

าใน

ชมชน

ได

รปแบ

บการด าเนนง

านแล

ะผลก

ารศก

ษา พบว

าระบบ

ฯทพฒ

นาขน

ยงไม

เหนถ

งการเชอ

มโยงไป

ยงการจดบ

รการใน

ชมชน

ยงไม

เหนถ

งการเชอม

โยงไ

ปยงก

ารจด

บรการในช

มชนด

าเนนเชน

เดยวกบ

ระยะท 2

3.3 ขอเสนอแนะส าหรบการพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

จากการน าระบบการดแลดานยาฯ โดยเภสชกรผปฏบตงานบรการเภสชกรรม มขอเสนอแนะน าส าหรบการพฒนาระบบการดแลดานยาฯ ตอไป 2 ประเดน คอ

1. ควรเลอกด าเนนการระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกใดคลนกหนงกอน อาจพจารณาเลอกคลนกเบาหวานเนองจากผปวยมความซบซอนของยาและโรคมากกวาคลนกความดนโลหตสง

2. ควรลดเกณฑหลกในการคดกรองผปวยเนองจากจ านวนผปวยตอนดมจ านวนมาก แนะน าอาจพจารณาปญหาดานยาเฉพาะจากผลทางหองปฏบตการ เนองจากจากการทดสอบระบบการดแลดานยาฯ ผปวยสวนใหญทถกคดกรอง คอ ผปวยทมระดบน าตาลหรอความดนโลหตทสง

สวนท 4 การเปรยบเทยบการน าระบบการดแลดานยาฯ ทพฒนาขนไปใชในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยผวจยและทมเภสชกร เมอเปรยบเทยบการน าระบบการดแลดานยาฯทพฒนาขนไปทดลองใช ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง ระหวางผวจยและทมเภสชกร ใน 1 สปดาห โดยแบงการด าเนนงานของระบบการดแลดานยาออกเปน 2 ชวง คอ ชวงท 1 กอนวนนด โดยผปวยจะไดรบการคดกรองดานยา 2 ระบบ ไดแก การคดกรองผานรายงาน HOSxP และ การคดกรองโดยเภสชกร ชวงท 2 วนนด คด

กรองปญหาดานยาดวยการซกประวตโดยเภสชกร ในผปวยทกรายทผานการคดกรองดวยระบบการดแลดานยาฯ ในชวงท 1 ซงจากการทดสอบโดยผวจยและน าระบบไปใชโดยทมเภสชกร โดยมจดประสงคเพอแสดงความแตกตางของผลการใชรปแบบการคดกรองทตางกน พบวาระบบการดแลดานยาฯ ในชวง 1 กอนวนนด อาศยการคดกรองผานรายงาน HOSxP สามารถคดกรองจ านวนผปวยทมปญหาดานยาไดเทากบจ านวนเหตการณปญหาดานยาทพบ (สดสวน 1 : 1) และเมอมการคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรพบวา สามารถคดกรองจ านวนผปวยทมปญหาดานยาและ

จ านวนเหตการณปญหาดานยาไดมากขนทงผวจยและทมเภสชกร (สดสวนประมาณ 1.1 : 1) โดยผปวย 1 รายเภสชกรสามารถคนพบปญหาดานยาได 1-3 เหตการณ ส าหรบในวนนด จากจ านวนผปวยทงหมดทถกคดกรองผานระบบการดแลดานยาฯในชวงท 1 พบจ านวนผปวยทมปญหาดานยาประมาณ รอยละ 50.0 และจ านวนเหตการณปญหาดานยาประมาณ รอยละ 54.0 ในการทดสอบ

102 ระบบฯโดยผวจย และพบจ านวนผปวยทมปญหาดานยาประมาณ รอยละ 40.0 และจ านวนเหตการณปญหาดานยาประมาณ รอยละ 44.0 ในการน าระบบฯไปใชโดยทมเภสชกร (ตาราง 12)

ตารางท 12 จ านวนผปวยและปญหาดานยาทระบบการดแลดานยาฯ ทพฒนาขนคดกรองใน 1

สปดาหทดสอบโดยผวจยและทมเภสชกร

ปญหาดานยาทพบ

ทดสอบระบบฯ โดย

วนกอนนด วนนด

คดกรองผานรายงาน HOSxP

คดกรองโดยเภสชกร

รวมปญหาดานยาทพบ

จ านวนผปวย ผวจย 56 62 31 ทมเภสชกร 63 64 25

จ านวนเหตการณ ผวจย 56 63 34 ทมเภสชกร 63 66 29

เมอพจารณาระยะเวลาในการน าระบบไปใชในการคดกรองปญหาดานยาในแตละวน พบจ านวนผปวยเฉลย 70 ราย/วน ใชระยะเวลาในการคดกรองปญหาดานยากอนวนนดทงหมด 2-2.30 ชวโมง ประมาณ 2 นาท/ราย ส าหรบระยะเวลาในการคดกรองปญหาดานยาในวนนด มจ านวนผปวยทเขาพบเภสชกรเฉลย 13 ราย/วน ใชระยะเวลาในการด าเนนงานประมาณ 1.30 -2

ชวโมง ประมาณ 7-9 นาท/ราย

สวนท 5 สรประบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวกทพฒนาขน

จากการด าเนนงานทกลาวมาขางตนเปนขนตอนการด าเนนงานใหเหมาะสม (Act) ซงเปนกระบวนขนตอนสดทายในวงจร PDCA โดยผวจยเปนผด าเนนงานหลกในการขนตอนการวางแผน การน าไปปฏบต และการตรวจสอบ ในการพฒนาระบบการดแลดานยาฯ ซงอาศยการทดสอบขนตอนการด าเนนงานใหเหมาะสมโดยเภสชผปฏบตงานในหนวยงานบรการเภสชกรรม

น ามาสการปรบปรงระบบการดแลดานยาฯทเหมาะกบบรบทการท างานโรงพยาบาลด าเนนสะดวก ดงน

1) คลนกโรคเรอรงทเภสชกรควรเขาไปมบทบาทในการดแลดานยารวมกบทมสหสาขา

วชาชพ คอ คลนกโรคเบาหวาน จากการทดสอบระบบฯ พบวาผปวยทมปญหาดานยา

103

สวนใหญพบในกลมผปวยเบาหวาน โดยพบปญหาดานยาในผ ปวยเบาหวานรอยละ 24.0 และพบปญหาดานยาในผปวยความดนโลหตสงเพยงรอยละ 5.0 ซงสอดคลองกบความคดเหนของทมสหสาขาวชาชพและเภสชกรผปฏบตงานผทดสอบระบบ เหนวาโรคเบาหวานเปนโรคทมความรนแรงและโอกาสเกดภาวะแทรกซอน รวมทงยาทใช

รกษามจ านวนและความซบซอนทมากกวาโรคความดนโลหตสง

2) ต าแหนงของเภสชกร NCD คอ พบผปวยกอนพบแพทย เนองจากเภสชกรสามารถ

คนพบปญหาดานยาผปวยไดกอน ระบใหแพทยทราบและพจารณากอนใหการรกษา

อกทงชวยลดระยะเวลาการรบบรการของผปวยหากพบปญหาดานยาหลงพบแพทยโดยต าแหนงของเภสชกรผรบผดชอบ NCD คอ เภสชกรผปฏบตงานในหนวยงานบรการเภสชกรรมผปวยนอก ต าแหนง OPD 3 ซงก าหนดหนาทรบผดชอบงานบรบาลเภสชกรรม โดยมการหมนเวยนต าแหนงดงกลาวทกสปดาห

3) หนาทและบทบาทเภสชกร NCD คอ คนหาปญหาดานยา ประเมนความเหมาะสมของ

ยาทผปวยไดรบและสงตอขอมลดานยาใหทมสหสาขาวชาชพไดรบทราบ เพอใชเปนขอมลในการพจารณาการรกษาในปจจบน

4) การด าเนนงานการดแลดานยา แบงเปน 2 สวน คอ

4.1) ขนตอนการดแลดานยาผปวยกอนนด ประกอบดวย

ขนท 1 การเตรยมรายชอผปวยทถกนดในคลนกโรคไมตดตอเรอรง เปนขนตอน

การเรยกรายงานจากรายชอผปวยทถกนดในคลนกเบาหวาน จากระบบฐานขอมล

HOSxP ของโรงพยาบาล

ขนท 2 การจดการดานยาผปวยกอนนด โดยพจารณาขอมลจากระบบฐานขอมล

HOSxPของโรงพยาบาลแบงเปน 2 รปแบบ คอ

1) การจดการดานยาโดยไมตองซกประวตผ ปวย พจารณาจากประวตยา

และผลทางหองปฏบตการโดยใชเกณฑคดกรอง ดงน - ปญหาจากการเลอกใชยา (Drug choice problem) ไดแก การไดรบ

ยา ทไม เ หมาะสม (Improper drug), ก า รได รบย าซ าซอน (Duplication drug), การไดรบยาทมขอหามใช (Contraindication

drug), การไมไดรบยาทควรไดรบ (Untreated drug)

104

- ปญหาเกยวกบขนาดยา (Dosing problem) - อนตรกรยา (Interaction)

2) การจดการดานยาท เภสชกรตองซกประวตผ ปวย โดยเภสชกร

สามารถตรวจสอบขอมลเบองตนไดจากระบบ HOSxP และเวชระเบยน แตขอมลดงกลาวยงไมเพยงพอทจะสรปปญหาดานยาได เภสชกรตองซกประวตการใชยาผปวยรวมดวย โดยใชเกณฑคดกรอง ดงน

- อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse drug reaction) - การไดรบยาทไมมขอบงใชในการรกษาโรคของผปวยและอาจม

ผลเสยตอการรกษา (Medication without indication) - ปญหาการใชยา (Drug use problem)

อยางไรกตามในกรณทมจ านวนผปวยทคาดวามปญหาการใชยาจาก

รายงานผปวยทมระดบความในเลอด > 160/100 mmHg และ/หรอ ระดบน าตาลใน

เลอด > 300 mg/dL มากกวา 20 ราย เภสชกร NCD สามารถคดกรองปญหาดานยา

เฉพาะผปวยจากรายงานได

ขนท 3 การเตรยมแบบคดกรองขอมลดานยาโดยเภสชกร และเวชระเบยนโดยม

รปแบบคดกรองดานยา ดงน

105

แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรใน NCD clinic (DM และ HT)

ชอ-นามสกล……………………….…………….HN……………………………แพยา…………………………………วนท……….…………

รายการยาเดม(……/……/……) ผปวยบรหาร

ยาถก (/)

ผปวยบรหาร

ยาผด(ระบ)

ยาเหลอ

1. ENALAPRIL 5 MG รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง หลงอาหารเชา #120

2. METFORMIN 500 MG รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา-เยน #240

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

เภสชกรผซกประวต…………………………….. หนา1(มตอดานหลง) ------------------

แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรใน NCD clinic (DM และ HT) หนา2

สรปขอมลการคดกรองปญหาดานยา ไมพบปญหาดานยา พบปญหาดานยา

ADR…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

ปญหาดานขนาดยา …………………………………….......................................……………………………………………………………………………

พบอนตรกรยาของยา ………………………………………………………………………….…………..…….…………………………………………………..

ปญหาการเลอกใชยา…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Non-compliance …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ผปวยบรหารยาผด………………………………………………………………………….…………..……….……………………………………………………

อนๆ…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...............

ยาเดม

น ายาเดมมา ไมไดน ายาเดมมา ยาหมด เภสชกรผซกประวต………………..

. . .

Rx note: …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……....

106

4.2) ขนตอนการดแลดานยาผปวยวนนด ประกอบดวย

ขนท 1 การจดการดานยากอนพบแพทย เภสชกรผรบผดชอบ NCD มหนาท

ทบทวนขอมลการใชยาของผปวยเทยบกบประวตยาทแพทยสง วาผปวยใชยา

ถกตอง หรอมปญหาดานยาหรอไมหากพบปญหาดานยา ระบปญหาการใชยาทพบ

ในแบบคดกรองดานยาฯ เพอใหแพทยใชเปนขอมลในการพจารณาขอมลในการ

สงยาในครงน รวมถงบคคลกรในทมใชเปนขอมลในการดแลผปวย

ขนท 2 การจดการดานยาหลงพบแพทยแบงเปน 2 สวน คอ

1) เภสชกรผปฏบตงาน OPD ในต าแหนงตรวจสอบและจายยา ตรวจสอบ

ความถกตองความเหมาะสมของยาทผปวยไดรบในครงนและใหค าแนะน าการใชยาทเฉพาะรายตามขอมลใบสงยาและแบบคดกรองปญหาดานยาฯ

2) เภสชกรผรบผดชอบ NCD สรปการด าเนนงานในแตละครง และสงตอขอมล

ในผปวยรายทมปญหาดานยาใหเภสชกร NCD คนตอไป

107

บทท 5 สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ

การศกษานมวตถประสงคเพอพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ คลนกโรคไมตดตอเรอรง ทมความเหมาะสมกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยใชรปแบบงานวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research) และกระบวนการพฒนาแบบตอเนองตามหลกวงจร PDCA ยดองคประกอบ CCM ในการพฒนา ระยะเวลาในเกบขอมล 9 เดอน ตงแต 30 พฤศจกายน 2559 – 15 กนยายน 2560 กลมตวอยางเปนบคคลากรทางการแพทยทเกยวของกบการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

(คลนกเบาหวาน และคลนกโรคความดนโลหตสง) จ านวน 14 ทาน รวมกนวเคราะหปญหาการด าเนนงานในคลนกฯ ออกแบบระบบการดแลดานยา ทดสอบ ปรบปรง และน าระบบฯทพฒนาขนไปใชในการดแลกลมผปวยทถกนดเขารบบรการในคลนกโรคไมตดตอเรอรง แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จ านวน 2,515 คน วเคราะหขอมลเชงคณภาพดวยการวเคราะหสรปอปนยในแตละขนตอนการพฒนาระบบฯ และวเคราะหขอมลเชงปรมาณดวยสถตพรรณนา คอ

ความถ รอยละ สดสวน กบผลลพธจากการน าระบบฯ ไปใชดแลกลมผปวยโรคไมตดตอเรอรง

สรปผลการศกษา 1. ระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง ทพฒนาขน

สรปการพฒนาระบบการดแลดานยาในงานวจยครงน ภายใตการมสวนรวมของเภสช

กรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก โดยมการ

ปรบเปลยนรปแบบการท างานทตางจากเดมทเปนการตงรบเนนการวเคราะหและคนหาปญหาจาก

ใบสงยาและสอบถามผปวยหลงพบแพทยมาเปนการท างานแบบเชงรกโดยคนหาและจดการปญหา

ดานยาของผปวยกอนพบแพทย รวมทงใหการดแลดานยาตอเนองหลงพบแพทย โดยก าหนดให

เภสชกรงานบรการเภสชกรรมผปวยนอกทรบผดชอบงานบรบาลเภสชกรรม เปนผประสานงานกบ

ทมและด าเนนการหลก มการหมนเวยนใหเภสชกรงานบรการเภสชกรรมผปวยนอก 1 คน

รบผดชอบงานคลนก NCD 1 สปดาห รวมเภสชกรทปฏบตงานนทงหมด 5 คน รวมระยะเวลา 5

สปดาห แบงการด าเนนงานของ ระบบฯ เปน 2 ชวง คอ การด าเนนงานกอนวนนด และการ

108 ด าเนนงานในวนนด โดยทงสองชวงของการด าเนนงานมขนตอนการท างานของเภสชกร 3 ขนตอน

ตามล าดบ ไดแก 1.การคดกรองปญหาดานยา 2.การจดการดานยา และ 3.การสงตอขอมลแก

บคคลากรทางการแพทยและผปวย

ขนตอนท 1 การคดกรองปญหาดานยา เปนขนตอนแรกของระบบในการดแลดานยา

ของผปวย เภสชกรผด าเนนงานตองอาศยวธการคดกรอง 2 วธ คอ

วธท 1 การคดกรองปญหาดานยาเบองตนโดยระบบเทคโนโลยสารสนเทศ

(โปรแกรม HOSxP) ในผปวยทกรายทถกนดเขาคลนก โดยใชเกณฑในการคดกรองผปวยจากผล

ทางหองปฏบตการทผดปกต (ระดบน าตาลในเลอด; FBS มากกวา 180 mg/dL และ/หรอระดบ

ความดนโลหต มากกวา 160/100 mmHg) และผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทพบอลบมน

ในปสสาวะ (micro albuminuria) และยงไมไดรบการรกษาดวยยาลดความดนโลหตสงกลม

ACEIs/ARBs เพอชะลอการเสอมของไต โดยกอนวนนดเภสชกรทถกก าหนดใหรบผดชอบในแต

ละสปดาหจะพจารณาปญหาซงอาจเกยวของกบยาทผปวยไดรบจากรายงานโปรแกรม HOSxP ท

คดกรองได

วธท 2 การคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกร เปนการคดกรองปญหาดานยา

อยางละเอยดในผปวยทกรายทถกนดเขาคลนก โดยกอนวนนดเภสชกรทถกก าหนดใหรบผดชอบ

ในแตละสปดาหจะพจารณาขอมลประวตยาและผลทางหองปฏบตการครงกอนในโปรแกรม

HOSxP หากพบปญหาทคาดวาเกยวของกบยาตามเกณฑทก าหนดผปวยกลมนจะถกซกประวตโดย

เภสชกรในวนนดอกครง เพอคนหาและตรวจสอบวาเปนปญหาดานยาจรงหรอไม รวมถงปญหาอน

ทอาจมผลตอการรกษา

ขนตอนท 2 การจดการปญหาดานยาทพบ จะเรมด าเนนการหลงจากคดกรองปญหา

ดานยา โดยแบงรปแบบการจดการดานยาเปน 2 รปแบบขนกบลกษณะปญหาดานยา ไดแก รปแบบ

ท 1 คอ การจดการดานยาโดยไมตองซกประวตโดยเภสชกรในวนนด เปนปญหาดานยาทพบกอน

วนนดจากการคดกรองทงจากระบบเทคโนโลยสารสนเทศและจากเภสชกร โดยเปนปญหาทเกด

จากความคลาดเคลอนของการสงยา เชน การไดรบยาทไมเหมาะสม (improper drug) การไดรบยา

ซ าซอน (duplication drug) ขนาดยาทไดรบไมเหมาะสม (dosing problem) เปนตน เภสชกรสามารถ

จดการปญหาดานยาโดยสงตอขอมลใหแพทยรบทราบและพจารณาปรบเปลยนใหเหมาะสม และ

109 รปแบบท 2 การจดการดานยาทตองซกประวตโดยเภสชกรในวนนด โดยผปวยกลมนถกคดกรอง

จากผลทางหองปฏบตการทผดปกตและประวตยาเดมผปวยกอนวนนดซงมขอมลทคาดวาผปวยอาจ

มปญหาดานยา ซงผปวยกลมนตองพบเภสชกรในวนนดเพอซกประวตและคนหาปญหาดานยา เชน

การเกดอาการไมพงประสงคจากการไดรบยา (adverse drug reaction) ความไมรวมมอในการใชยา

(non-compliance) เปนตน ในขนตอนนเภสชกรจะไดขอมลในการแกปญหาดานยาใหกบผปวย เพอ

สงตอไปยงทมและผปวยตอไป

ขนตอนท 3 การสงตอขอมล มรปแบบการสงตอ 2 รปแบบ คอ การสงตอขอมลถง

ทมสหสาขาวชาชพ และการสงตอขอมลใหแกผปวย.

การสงตอขอมลถงทมสหสาขาวชาชพ โดยใชแบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกร

ทไดจากการกระบวนการวจยน ประกอบดวย ขอมลรายการยาในครงกอนจากโปรแกรม HOSxP

การบรหารยาของผปวย จ านวนยาทเหลอ และปญหาดานยาทพบ หลงจากผปวยพบแพทยแบบคด

กรองจะถกแนบคกบใบสงยาเพอเปนขอมลส าหรบเภสชกรในต าแหนงตรวจสอบและจายยาเพอใช

ในการใหค าแนะน าดานยาทเหมาะสมแกผปวยเฉพาะราย นอกจากนเภสชกรผรบผดชอบจะบนทก

ขอมลปญหาดานยาทพบลงในเวชระเบยนของผปวยและโปรแกรม HOSxP เพอสงตอขอมลดานยา

ส าหรบการพจารณาใหการรกษาในครงถดไป

สวนการสงตอขอมลใหแกผปวย เปนการสงตอขอมลทางวาจาเปนหลกในการอธบาย

ขอมลเกยวกบยาและการบรหารยา ตลอดจนการแกไขดานยา โดยเภสชผรบผดชอบคลนกและ/หรอ

เภสชกรต าแหนงจายยา

2. ผลลพธของระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ใน

คลนกโรคไมตดตอเรอรงทพฒนาขน

จากการทดสอบดวยระบบทพฒนาขน พบวาระบบการดแลดานยาคดกรองปญหาท

คาดวาเกยวของกบยากอนวนนดได รอยละ 17.8 (329 รายจากผปวยทงหมด 1,035 ราย) โดยเปน

ปญหาทพบจากการคดกรองโดยระบบ HOSxP รอยละ 16.9 (312 ราย) และเปนปญหาทพบจากการ

คดกรองโดยเภสชกร รอยละ 17.8 (329 ราย) และในวนนดเภสชกรคดกรองปญหาดานยาได รอยละ

42.7 (129 ปญหาจาก 318 เหตการณทสงตอมาจากกอนวนนด) ปญหาดานยาสวนใหญทพบทงกอน

110 วนนดและในวนนด คอ การบรหารยาผดของผปวย รอยละ 67.6 สวนปญหาดานยาทเภสชกรพบ

และสงตอไปยงแพทย ซงแพทยใหการรกษาทสอดคลองกบขอมลทสงตอ รอยละ 63.6 (82 ปญหา

จาก 129 ปญหา)

อภปรายผลการศกษา มประเดนทอภปรายทงหมด 5 ประเดน ไดแก

1. การน าองคประกอบรปแบบการดแลโรคเรอรงมาใชในการพฒนาระบบการดแลดานยาโดยการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

2. บทบาทและความส าคญของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพในการดแลดานยาในผปวย

คลนกเบาหวานและความดนโลหตสง 3. วธการคดกรองปญหาดานยาระหวางการคดกรองดวยระบบเทคโนโลยสารสนเทศและการ

คดกรองโดยเภสชกร 4. ผลของระบบการดแลดานยาทพฒนาขนในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนน

สะดวก 5. รปแบบงานวจยทใชในการศกษาในครงน

มรายละเอยดดงน

1. การน าองคประกอบรปแบบการดแลโรคเรอรงมาใชการพฒนาระบบการดแลดานยาโดยการม

สวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ในคลนกโรคไมตดตอเรอรง.

ส าหรบรปแบบการพฒนาระบบการดแลดานยาฯ ทพฒนาขนในงานวจยน ผวจยไดพฒนามาจากรปแบบการดแลผ ปวยโรคเรอรงของ Wagner และคณะ ประกอบดวย 6 องคประกอบทส าคญ ไดแก ทศทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรบระบบและกระบวนการบรการ ระบบการสนบสนนการจดการตนเอง ระบบการสนบสนนการตดสนใจ และการจดบรการ

เชอมโยงชมชน จากการด าเนนงานวจยนพบวาในการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรงไดอาศยองคประกอบ CCM มาใชในการด าเนนงานวจยในทกระยะซงแตละองคประกอบมความเชอมโยงกนในการพฒนาระบบฯ ไมสามารถแยกจากกนไดชดเจนหรอเลอกเฉพาะองคประกอบใดประกอบหนงได โดยองคประกอบ CCM ทถกน ามาใชงานวจยนมเพยง 5 องคประกอบ ขาดองคประกอบการจดบรการเชอมโยงชมชน ท าใหระบบการดแลดานยาฯทพฒนาขนสามารถใชคดกรอง จดการ

111 แกไข และสงตอขอมลไดเฉพาะภายในโรงพยาบาล ยงขาดความครอบคลมในการดแลดานยาระยะเรมตนของผปวยหรอกลมเสยงและความตอเนองของการสงตอขอมลจากโรงพยาบาลสหนวยงานทรบผดชอบในชมชน ซงรปแบบในการดแลผปวยโรคเรอรงนนจ าเปนตองอาศยทง 6 ประกอบของ CCM รวมกนเพอใหเกดการดแลรกษาทมประสทธภาพทสด ดงการศกษาของ Siminerio [29] ท

ศกษาเกยวกบการน ารปแบบ CCM ไปใชในในการดแลผปวยเบาหวาน พบวารปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงไมสามารถแยกองคประกอบ CCM จากกนไดเพราะทกองคประกอบตองท างานรวมกนจงจะท าใหการระบบการดแลผปวยส าเรจ คอ ระบบสขภาพตองท าหนาทเปนรากฐานโดยเปนผก าหนดเปาหมายโครงสรางการด าเนนงาน ชมชนจะตองเชอมโยงกบทรพยากรชมชนและนโยบายทก าหนด การสนบสนนการจดการตนเองจะชวยใหผปวยไดรบทกษะและความมนใจในการดแลตนเอง การสนบสนนการตดสนใจจะชวยเพมความมนใจใหผใหบรการใหการรกษาท

เหมาะสม ระบบขอมลทางคลนกควรสามารถเขาถงไดงายทนเวลา สดทายเพอใหเกดการปรบระบบและการใหบรการทมประสทธภาพ

อยางไรกตามแมวาการพฒนาระบบฯ มความจ าเปนตองอาศยทกองคประกอบของ CCM รวมกน แตจากงานวจยนพบวาองคประกอบทส าคญในการชวยพฒนาระบบฯ คอ ระบบสารสนเทศ เนองจากเปนระบบทเกยวของตงแตขนตอนเรมตนในการคนหาขอมลคดกรองปญหา

ดานยาซงน าไปสการจดการดานยาทเหมาะสม และเกยวของกบขนตอนการสงตอขอมลซงเปนขนตอนสดทายเพอใหเกดการจดการปญหาทสมบรณ โดยลกษณะของระบบสารสนเทศทดควรมความสามารถเขาถงขอมลการดแลผปวยจ านวนมากในเวลาและทรพยากรบคคลทมอยางจ ากดได และแสดงผลตามขอมลทตองการ จากงานวจยนพบวาระบบสารสนเทศทน ามาใชยงมขอจ ากดในการเขาถงขอมลของผปวยดงนนระบบการดแลดานยาทพฒนาขนจงตองอาศยการท างานรวมกบทรพยากรบคคลซงท าใหตองใชเวลานานขน ถอเปนจดทจะน าไปพฒนาในการวจยครงตอไป

นอกจากนพบวาองคประกอบทถกน ามาใชอกขนตอนทส าคญ คอ ขนตอนการจดการดานยา ไดแก ระบบการสนบสนนการจดการตนเอง และระบบสนบสนนการตดสนใจ ซงจะเปนองคประกอบทชวยเชอมโยงระบบการดแลดานยาฯระหวางผปวย เภสชกร และทมสหสาขาวชาชพ สอดคลองกบการศกษา systematic review ของ Carol Davy และคณะ [30] ทศกษาการน ารปแบบ CCM ไปใชในการดแลผปวยพบวาองคประกอบทถกน าไปใชในระบบการดแลผปวยมากทสด คอ ระบบการ

สนบสนนการจดการตนเอง และระบบสนบสนนการตดสนใจ และระบวาแมวาจะมรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงทมความหลากหลาย แตองคประกอบส าคญทท าใหระบการดแลผปวยม

112 ประสทธภาพ ควรประกอบดวย การท างานทสนบสนนซงกนและกนของทมผดแล ระบบการสงตอขอมลทชดเจน การสนบสนนการท างานจากระดบรหารเพอใหระบบมความย งยน

2. บทบาทและความส าคญของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพในการดแลดานยาในผปวยคลนก

เบาหวานและความดนโลหตสง

ในระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน ก าหนดบทบาทของเภสชกรในทม ม

หนาทคดกรองปญหาดานยา การจดการดานยา และการสงตอขอมลใหทมไดรบทราบ ซงงานวจยน

พบวาเภสชกรสามารถคดกรองปญหาดานยาไดในผปวยแตละราย ทงกอนวนนดและในวนนด โดย

อาศยขอมลในระบบ HOSxP และขอมลจากการซกประวตผปวย โดยระบบทพฒนาขนฯ เปนการ

คดกรองปญหาดานยากอนพบแพทย เพอใหแพทยและทมสหสาขาวชาชพไดน าขอมลไปใช

ประกอบการพจารณาใหการรกษาในปจจบนซงเปนประโยชนตอผปวย บทบาทของเภสชกรในการ

คดกรองปญหาดานยากอนพบแพทยนสอดคลองกบการศกษารปแบบ systemic review ของ Beney

J. และคณะ 2000 [28] ระบวาการศกษาทมเภสชกรเขามสวนรวมในการดแลดานยามผลตอการ

พจารณาการสงยาของแพทยในทกการศกษา เชนเดยวกบการทบทวนวรรณกรรมของประยทธ ภว

รตนาววธ 2559 [29] สรปวาบทบาททส าคญประการหนงของระบบการตดตามการใชยา คอ การ

เตรยมผปวยกอนพบแพทย ทงการตรวจคาทางหองปฏบตการ การเตรยมขอมลอาการแสดงท

เกยวกบการตดตามดานประสทธภาพและความปลอดภยจากแผนการรกษา รวมทงน ารายการยา

สมนไพรและผลตภณฑอาหารเสรมทผปวยใชอยมาแสดงแกบคลลากรทางการแพทย สามารถให

แพทยผการรกษาและทมตดสนใจวางแผนการรกษาไดดตอเนองและเหมาะสมกบผปวยเฉพาะราย

มากขน ดงนนสรปไดวาบทบาทเภสชกรในการเขาไปมสวนรวมในทมสหสาขาวชาชพกอนพบ

แพทยเพอคดกรองและเตรยมขอมลดานยามความส าคญตอการใหการรกษาในปจจบนของผปวย

อยางไรกตามหากผปวยไมสามารถพบเภสชกรกอนพบแพทยได ระบบการพบเภสชกรหลงพบ

แพทยยงมความส าคญเชนกนแตอาจเพมระยะเวลาการรบบรการทนานขน

3. วธการคดกรองปญหาดานยาระหวางการคดกรองดวยระบบเทคโนโลยสารสนเทศและการคด

กรองโดยเภสชกร

จากระบบการดแลดานยาทผวจยพฒนาขนฯ ใชการคดกรองปญหาดานยา 2 วธ ทง

การคดกรองดวยระบบเทคโนโลยสารสนเทศและการคดกรองดวยเภสชกร พบวาสามารถคดกรอง

113 ปญหาดานยาไดใกลเคยงกน โดยการคดกรองปญหาดานยาดวยโปรแกรม HOSxP สามารถคดกรอง

ปญหาทคาดวานาจะเกยวของกบยาไดรอยละ 16.9 และการคดกรองปญหาดานยาดวยเภสชกรได

รอยละ 17.8 จากการทบทวนวรรณกรรมไมพบการศกษาทแสดงผลการเปรยบเทยบวธการคดกรอง

ปญหาดานยาทงสองวธดงกลาว แตแสดงเปนผลลพธจ านวนปญหาทพบของการเขาไปมสวนรวม

ของเภสชกร ซงวธการคดกรองในการศกษาเหลานใชทงระบบเทคโนโลยสารสนเทศเพอพจารณา

ผลทางหองปฏบตการทผดปกต และการซกประวตโดยเภสชกรเพอคนหาและประเมนปญหาดาน

ยา หากพจารณาจากงานวจยนพบวา ความส าคญของการคดกรองอาศยระบบเทคโนโลยสารสนเทศ

โปรแกรม HOSxP สามารถคดกรองปญหาทคาดวานาจะเกยวของกบยาเบองตนไดอยางรวดเรวจาก

ขอมลจ านวนมากภายในระยะเวลาทจ ากดได แตมขอจ ากด คอ ไมสามารถคดกรองปญหาท

เกยวของกบยาไดโดยตรงเปนการคาดการณจากผลทางหองปฏบตการทผดปกต ซงตางจากการคด

กรองดวยเภสชกรทมความละเอยดและพจารณาขอมลทมความหลากหลายมากกวา ไดแก ผลทาง

หองปฏบตการและประวตยาเดม มากกวา 1 ครง ดงนนจากงานวจยนเหนวา ระบบการดแลดานยา

โดยเภสชกรทมประสทธภาพในการคดกรองควรอาศยรปแบบการคดกรองทงจากระบบเทคโนโลย

สารสนเทศและเภสชกรรวมกน อยางไรกตามเมอพจารณาผลจากการคดกรองปญหาดานยาสวน

ใหญมกพบในผปวยทมผลทางหองปฏบตการทผดปกตซงสามารถคดกรองไดจากระบบเทคโนโลย

สารสนเทศ ดงนนในบรบทการท างานทเภสชกรผปฏบตงานมจ านวนนอยและมเวลาจ ากดในการ

เตรยมขอมลสามารถอาศยการดงขอมลผปวยทคาดวาจะมปญหาดานยาจากเทคโนโลยสารสนเทศ

กอน และน าขอมลผปวยทไดมาคดกรองดวยเภสชกรอกครงได ดงการศกษาจรนทรญา เหลกเพชร

และคณะ [26] พบมรปแบบการศกษาทคดกรองผปวยทเขารบการจดการการบ าบดดานยาจากระดบ

น าตาลในเลอดทมากกวา 130 mg/dl ตดตอกนมากกวา 3 ครง และการศกษาศรโรจน โตวฒนกร

และคณะ [27] พบมรปแบบการศกษาทคดกรองผปวยทเขารบการบรบาลเภสชกรรมจากระดบ

ความดนโลหตทมากกวา 140/90 mmHg แตไมเกน 160/100 mmHg ตดตอกนมากกวา 3 ครง

4. ผลของระบบการดแลดานยาทพฒนาขนในคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนน

สะดวก

จากการน าระบบทพฒนาขนน าไปใชในการดแลผปวยพบวา ระบบดงกลาวสามา

รถคดกรองปญหาดานยาไดเพยงรอยละ 42.9 (142 เหตการณจากทงหมด 331 เหตการณ) ซงนอย

114 กวาการศกษาของ จรนทรญา เหลกเพชร และคณะ ทพบปญหาดานยาจากการการบ าบดดานยาของ

ผปวยเบาหวานโดยเภสชกร ถงรอยละ 66.3% (114 ปญหาจาก 172 ครง) และการศกษาของ

Stephanie และคณะ พบปญหาดานยาจากการใหบรบาลเภสชกรรมในผปวยโรคไตเรอรง ถงรอยละ

75.1 (263 ปญหาจาก 350 ครง)

ส าหรบปญหาดานยาทคดกรองไดสวนใหญ คอ ปญหาดานการใชยาของผปวย

ไดแก การการบรหารยาผดรอยละ 67.1 (96 ปญหาจากทงหมด 142 ปญหา) ซงเปนปญหาดานยาท

พบไดจากการซกประวตโดยเภสชกร ซงสอดคลองกบการศกษาของจรนทรญา เหลกเพชร และ

คณะ [26] ทพบปญหาดานยาสวนใหญเชนกน คอ ผปวยไมสามารถใชยาและปฏบตตามค าสง รอย

ละ 48.2 (55 ปญหาจาก 114 ปญหา) นอกจากนระบบทพฒนาขนสามารถคดกรองปญหาดานยาทไม

ตองซกประวต ไดแก การไมไดรบยาทควรไดรบ ขนาดยาทไมเหมาะสม และความคลาดเคลอนการ

สงยา รอยละ 9.1 (13 ปญหาจากทงหมด 142 ปญหา) ตางจากการศกษาของจรนทรญา เหลกเพชร

และคณะ [26] ทไมพบปญหาดานยาทเกดจากผใหการรกษา อาจเนองจากรปแบบการวจยนใช

วธการคดกรองจากระบบเทคโนโลยสารสนเทศรวมกบการคดกรองโดยเภสชกรจงสามารถคด

กรองปญหาดานยาไดหลากหลายมากกวาเมอเทยบกบการศกษาอน

ส าหรบปญหาดานยาทสงตอขอมลใหแพทยและทมไดรบทราบ พบวาแพทยให

การรกษาสอดคลองกบขอมลและค าแนะน าจากเภสชกร รอยละ 63.6 ซงเปนสดสวนทนอยกวา

การศกษาอน เชน การศกษาของกรรณกา ปญญาภ และคณะ [31] ทเภสชกรพบปญหาดานยาใน

ผปวยเบาหวานและทมการรกษามการปรบเปลยนแผนการรกษาทสอดคลองกบขอมลทเภสชกร

แนะน า รอยละ 86.1 การศกษาของปาจรย ศรอทธา และคณะ [32] เรองการใหบรบาลเภสชกรรมใน

การดแลผปวยทไดรบยาวารฟารน พบแพทยผใหการรกษาสวนใหญยอมรบตามขอเสนอแนะของ

เภสชกร รอยละ 90.0 ผลการตอบกลบของแพทยทสอดคลองกบค าแนะน าเภสชกรในการศกษาน

นอยกวาการศกษาอนอาจเปนเพราะระยะเวลาทใชในการศกษาแตกตางกน โดยการศกษาทม

ระยะเวลาการศกษานานมสดสวนของการปรบเปลยนการรกษาของแพทยทสอดคลองกบค าแนะน า

เภสชกรมากกวาระยะเวลาการศกษาทสนกวา ซงการวจยครงนใชระยะเวลาเพยง 5 สปดาหเมอ

เทยบกบการศกษาอนใชระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน อกทงลกษณะผปวยในการศกษามความ

แตกตางกนเนองจากการศกษาทน ามาเปรยบเทยบเปนการศกษาในผปวยโรคไตเรอรง ผปวยท

115 ไดรบยาวารฟารน และผปวยเบาหวานทพกรกษาตวในโรงพยาบาลซงมความซบซอนและความ

รนแรงของโรคทมากกวาจงอาจท าใหแพทยใหความส าคญกบขอมลดานยาทไดรบมากกวางานวจย

ในครงนซงเปนผปวยเบาหวานทรบบรการในผปวยงานบรการผปวยนอก

5. รปแบบงานวจยทใชในการศกษา

ส าหรบงานวจยนใชรปแบบการการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory

Action Research; PAR) ทมทมสหสาขาวชาชพเปนเปาหมาย โดยผวจยเขาไปมสวนรวมทกขนตอน

ในการวจยและใหผทเกยวของมสวนรวมในการเรยนรรวมกน แสวงหาปญหา วเคราะหสาเหตของ

ปญหา คดคนทางออกเพอแกไขปญหา และรวมกนพฒนาระบบการดแลดานยาใหเหมาะสมกบ

บรบทของการท างานในพนทมากทสด ตลอดจนตดตามเพอประเมนผลของการพฒนาระบบ

ดงกลาว ซงรปแบบงานวจยดงกลาวชวยท าใหเกดการสงเสรมการท างานรวมกนเปนทมในการ

รวมกนแสดงความคดเหน รวมกนวางแผน และด าเนนการปรบปรงระบบบรการผปวยในปจจบน

เพอใหการดแลผปวยเปนไปอยางมประสทธภาพมากทสด เชนเดยวกบการศกษาของดรวรรณ คลง

ศร และคณะ [33] ทสรปผลวาการใชรปแบบงานวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม สามารถพฒนา

กระบวนการท างานและการเรยนรของเจาหนาท สามารถลดปญหาของระบบได และปรบเปลยน

กระบวนทศนในการปฏบตงาน โดยค านงถงผลประโยชนของผปวยเปนหลก ท าใหผปวยเบาหวาน

มปญหาจากการใชยาลดลง

นอกจากนในขนตอนการด าเนนงานวจย ผวจยไดอาศยการพฒนาระบบการดแล

ดานยาตามวงจรปรบปรงคณภาพของเดมมง (Deming cycle) หรอ PDCA cycle โดยประกอบดวย

ขนตอนการวางแผน ขนตอนการด าเนนงาน ขนตอนการตรวจสอบและศกษาผล และขนตอนการ

ด าเนนการรกษาและคงไว ซงในงานวจยนสามารถน าวงจรการพฒนาคณภาพมาใชไดจรง โดย

วงจรนจะแฝงอยในทกชวงของการด าเนนงานวจย ซงชวยท าใหเกดกระบวนการพฒนาระบบอยาง

ตอเนองและทนท สอดคลองกบการศกษาของวสารกร มดทอง และคณะ [34] ทด าเนนการพฒนา

ระบบการดแลผปวยนอกแผนกอายรกรรมใหมความปลอดภยโดยอาศยวงจร PDCA เขามาพฒนา

พบวาผลการด าเนนงานไดชวยใหการดแลรกษาผปวยอายรกรรมมประสทธผลดขน และผปวย

ไดรบความปลอดภยมากขน เชนเดยวกบการศกษาของ บญใจ ศรสถตนรากร [35] ระบวา การ

ควบคมคณภาพตามวงจรเดมง (Deming’s PDCA Cycle) วาเปนขนตอนของการพฒนาคณภาพ

116 อยางตอเนอง (continuous quality improvement) ซงมความเหมาะสมกบลกษณะปญหาของ

ระบบงานบรการ การด าเนนงานสามารถหมนเวยนและพฒนาตอเนองไมมหยด ถาพบปญหาหรอ

ขอบกพรองในการด าเนนงานกสามารถน ามาปรบปรงแกไขพฒนาอกวงจรไดอยางตอเนอง

ขอเสนอแนะในการน าผลการศกษาไปใช 1. ส าหรบโรงพยาบาลด าเนนสะดวก ซงมขอจ ากดผปฏบตงานและระยะเวลาท างาน อาจ

เรมใชระบบการดแลดานยาทพฒนาขนไปใชในการดแลปญหาดานยาผปวยเบาหวานกอน รวมทงรปแบบในการคดกรองเนนการใชขอมลจากเทคโนโลยสารสนเทศเปนหลกเนองจากเขาถงงายและใชระยะเวลานอย อยางไรกตามตองอาศยการคดกรองโดยเภสชกรอกครงเพอใหสามารถเขาถงปญหาดานยาผปวยไดแทจรง

2. ในการด าเนนงานระบบดแลดานยาโดยเภสชกรควรมเภสชกรผรบผดชอบหลก เพอเปน

ผประสานงานระหวางทมเภสชกรและทมสหสาขาวชาชพในการเชอมโยงขอมลและสามารแกไขปญหาระบบการท างานไดทนทวงท

ขอเสนอแนะในการท าวจยครงตอไป 1. ควรท าการศกษาระยะเวลามากกวา 6 เดอนขนไป เพอใหไดระบบทมประสทธภาพใน

การดแลปญหาดานยาและมความเหมาะสมตอการท างานในปจจบนมากขน

เพมการศกษาผลลพธทางคลนกตามแนวทางการประเมนคณภาพ NCD clinic plus เพอเปนการยนยนผลลพธดานการดแลผปวยจากการน าระบบทพฒนาขนไปใชวามประสทธภาพในการดแล

ผปวยไดจรง

รายก ารอ างอ ง

รายการอางอง

1. Organization, W.H., Global Status report on noncommunicable diseases. 2014: Switzerland.

2. กลมยทธศาสตรและแผนงานส านกโรคไมตดตอ, รายงานประจ าป 2558. 2559, กระทรวงสาธารณสข: กรงเทพมหานคร.

3. ส านกโรคไมตดตอ, คมอการด าเนนงานประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2560. 2559, กรงเทพมหานคร: กรมควบคมโรค. กระทรวงสาธารณสข.

4. อมรา ทองหงส, กมลชนก เทพสทธา, and ภาคภม จงพรยะอนนต, รายงานการเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรง. 2555: กรงเทพมหานคร.

5. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย, การทบทวนวรรณกรรม: สถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง. 2557, กรงเทพมหานคร: กรมการแพทย. กระทรวงสาธารณสข.

6. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต 4 ปงบประมาณ 2560. การบรหารงบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรง. 2559, กรงเทพมหานคร.

7. Improving Chronic Illness Care. The chronic care model [cited 2016 28 august]; Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_ Care_Model&s=2.

8. Bodenheimer T., Wagner EH., and Grumbach K., Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA, 2002. 288(15): p. 1909-1914.

9. สภางค จนทวานช, วธการวจยเชงคณภาพ. 10 ed. 2545, กรงเทพมหานคร: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. 10. สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย), คมอมาตรฐานวชาชพเภสชกรรมโรงพยาบาล.

กรงเทพมหานคร. 2542, กรงเทพมหานคร. 11. The American Society of Hospital Pharmacist (ASHP), Minimum standard for Pharmacies

in Hospitals. ASHP guidelines 2013: p. 549-557. 12. ระพพรรณ ฉลองสข, ความรการจดการในการประกอบวชาชพเภสชกรรม. ไทยไภษชยนพนธ, 2558.

10(1): p. 30-47.

http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_

118

13. Ramalho de Oliveira D, Brummel AR, and Miller DB, Medication therapy management: 10 years of experience in a large integrated health care system. J Manag Care Pharm, 2010. 16(3): p. 185-195.

14. รจเรศ หาญรนทร, การจดประเภทของปญหาเกยวกบยา. วารสารเภสชกรรมไทย, 2552. 1(1): p. 84-96. 15. บศรา สาระเกษ, แนวทางการพฒนาระบบ กลไก การบรหารการจดการงานวจยของมหาวทยาลยราชภฎ.

2555: คณะสถตประยกต. สถาบนพฒนบรหารศาสตร. 16. วรภทร ภเจรญ, แนวทางการประเมนคณภาพภายในสถานศกษา. กรงเทพมหานคร: สถาบนสงเสรมการ

ประเมนคณภาพและมาตรฐานการศกษาแหงชาต. 17. นทรา กจธระวฒวงษ, การดแลผปวยโรคเรอรงในการบรการปฐมภม. Journal of Public Health

Nursing, 2016. 30(1): p. 113-226. 18. วโรจน เจยมจรสรงส, ตนแบบการดแลผปวยโรคเรอรง. คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. 19. วมลรตน ภวราวฒพานช, รปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงการสนบสนนการจดการตนเองในผปวยโรค

เรอรง. 2558: สถาบนวจยระบบสาธารณสข. 20. สมน วชรสนธ, หลกสตรพยาบาลผประสานงานโรคไมตดตอเรอรงในชมชน (โรคเบาหวานและความดน

โลหตสง). 2560, กรงเทพมหานคร: กลมพฒนาระบบสาธารณสข. ส านกโรคไมตดตอ. กรมควบคมโรค. 21. Strand LM, et al., Drug related problem: their structure and function. 2 ed. Vol. 24. 1990:

DICP Pharmacother. 22. PCNE classification for drug related problems. [cited 2016 30 august]; Available from:

http://www.pcne.org/dokcumenter/DRP/PCNE%20classification%20V5.01.pdf. 23. วงเดอน ฦาชา, การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลชยภม. วารสารกองการพยาบาล,

2554. 38(1): p. 31-41. 24. ฉบาไพร ทองหลอ, การพฒนาระบบการพยาบาลอยางมสวนรวมเพอการรบประทานยาตอเนอง ในผปวย

โรคหลอดเลอดสมองชนดตบอดตน. การประชมวชาการและน าเสนอผลงานวจย ระดบชาตและนานาชาต, 2558. 6: p. 161-172.

25. พรรณ จนทรเพญ and วรวฒ แสงทอง, การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก เรอง การดแลผปวยโรคเบาหวานทมภาวะน าตาลใน เลอดต าและภาวะน าตาลในเลอดสง ในแผนกผปวยในโดยใชหลกฐานเชงประจกษ.

การประชมวชาการระดบชาต “ราชมงคลสรนทรวชาการ ครงท 8”. 2559: มหาวทยาลยเทคโนโลยราชมงคลอสาน วทยาเขตสรนทร. 109-114.

26. จรนทรญา เหลกเพชร and สธาทพย พชญไพบลย, การจดการการบ าบดดานยาส าหรบผปวยนอกโรคเบาหวานชนดท 2 โดยเภสชกร. วารสารไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ, 2554. 6(4): p. 274-281.

http://www.pcne.org/dokcumenter/DRP/PCNE%20classification%20V5.01.pdf

119

27. ศรโรจน โตวฒนกร and สงวน ลอเกยรตบณฑต, การประเมนผลการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยโรคความดนโลหตสง ทควบคมอาการไมไดทศนยสขภาพชมชนแหงหนง. วารสารเภสชกรรมไทย, 2553. 2(2): p. 118-130.

28. Beney J, Bero LA, and Bond C, Expanding the roles of outpatient pharmacists: effects on health services utilisation, costs, and patient outcomes. Pubmed, 2000.

29. Siminerio LM, The Role of Technology and the Chronic Care Model. Journal of Diabetes Science and Technology. 2010. 4(2): p. 470-475.

30. Carol D, et al., Effective ness if Chronic care moกels: opportunities for improving healthcare practice and health outcomes: a systematic review. BMC Health Service Research, 2015. 15(194).

31. กรรณกา ปญญาภ, et al., ประสทธผลและบทบาทของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ หอผปวย. วารสารเภสชกรรมโรงพยาบาล, 2551. 18(3): p. 241-251.

32. ปาจรย ศรอทธา, et al., การบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยนอกทมการควบคมการกษาของยาวารฟารนไมคงท. วารสารเภสชกรรมโรงพยาบาล, 2552. 19(2): p. 124-135.

33. ดรวรรณ คลงศร, รตนาภรณอาวพนธ, and พกตรวภา สวรรณพรหม, การมสวนรวมของเจาหนาท หนวยบรการปฐมภมในกระบวนการพฒนาระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา. วารสารเภสช

กรรมไทย 2556. 5(2): p. 91-107. 34. วสารกร มดทอง การพฒนาระบบการดแลผปวยใหปลอดภย หองตรวจอายรกรรมงานผปวยนอก

โรงพยาบาลบรรมย. วารสารการสาธารณสข, 2557. 23(6): p. 1045-1050. 35. บญใจ ศรสถตนรากร, ภาวะผน าและการจดการองคการ พยาบาลในศตวรรษท 21. 2550,

กรงเทพมหานคร: จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

ภาคผนวก ก การพจารณาของคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย

ภาคผนวก ข แบบเกบขอมลการสมภาษณทมสหสาขาวชาชพ

123

แนวทางค าถามในการสมภาษณทมสหสาขาวชาชพเพอท าการศกษา

เรอง การพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขา

วชาชพ กรณศกษาคลนกโรคไมตดตอเรอรง โรงพยาบาลด าเนนสะดวก

Development of Medication Therapy Management System by Participation of Pharmacist

in Multidisciplinary Team: A case of Non-Communicable Disease Clinic, DamnoenSaduak

Hospital.

สวสดคะ ดฉน นางสาวขวญชนก อนทจกร นกศกษาปรญญาโท สาขาคมครองผบรโภคดานสาธารณสข ภาควชาเภสชกรรมชมชน มหาวทยาลยศลปากร และก าลงอยระหวางการท าวทยานพนธ การพฒนาระบบการดแลดานยาภายใตการมสวนรวมของเภสชกรในทมสหสาขา

วชาชพ (Development of Medication Therapy Management System by Participation of Pharmacist in Multidisciplinary Team: A case of Non-Communicable Disease Clinic, DamnoenSaduak Hospital.) โดยการศกษาครงนมวตถประสงคเพอพฒนาระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทมความเหมาะสมกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวกในฐานะททานเปนผมสวนเกยวของและปฏบตงานในการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง มประสบการณและ

สามารถใหขอมลทเปนประโยชนในเรองดงกลาวไดเปนอยางด ดฉนจงขออนญาตทานใหสมภาษณในประเดนทเกยวกบระบบการดแลผปวยและการจดการดานยาในคลนกโรคไมตดตอเรอรงในปจจบน รวมถงความคดเหนและขอเสนอแนะตอระบบการดแลดานยาโดยเภสชกรในคลนกโรคไมตดตอเรอรงทมความเหมาะสมกบบรบทโรงพยาบาลด าเนนสะดวกโดยคาดวาจะใชเวลาประมาณ 30 นาท ทงน ดฉนขออนญาตบนทกเสยงและจดบนทกขณะท าการสมภาษณ รวมถงขอความกรณาทานลงนามในหนงสอแสดงความยนยอมการเขารวมโครงการวจย โดยดฉนขอชแจงวาขอมลทได

จากการสมภาษณในครงน จะถกเกบเปนความลบโดยผวจยและไมสงผลใด ๆ ตอตวทาน เนองจากจะท าการวเคราะหขอมลเปนภาพรวมของประเทศ ทงน หากผใหสมภาษณไมสะดวกทจะใหสมภาษณตอ สามารถแจงผวจยใหยตการสมภาษณไดทนท

1. ขอมลสวนตว

รหสผใหสมภาษณ........................................................................................................

ระยะเวลาในการท างานในคลนก NCD ........................................................................

124

2. ระบบการดแลดานยาในผปวยคลนกโรคไมตดตอเรอรง

2.1 ขนตอนในการดแลผปวยในคลนกททราบและด าเนนการในปจจบน

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2.2 บทบาทหนาททรบผดชอบในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2.3 การตดตอประสานงานและหนวยงานทเกยวของกบหนวยงานของทาน

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2.4 ปญหาทพบจากการปฏบตงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2.5 ความส าคญของขอมลดานยาตอการดแลผปวยในคลนกโรคไมตดตอเรอรง

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

2.6 สงทตองการใหเกดการพฒนาเกยวกบระบบการจดการดานยาในคลนกโรคไม

ตดตอเรอรง

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

สดทายนดฉนตองขอขอบพระคณทานเปนอยางสงทกรณาสละเวลาอนมคาในการใหสมภาษณ และใหขอมลอนเปนประโยชนยง

วน/เดอน/ป ทใหสมภาษณ...................................................สถานทสมภาษณ...................................

ภาคผนวก ค แบบการคดกรองปญหาดานยาทผวจยพฒนาขน (ครงท 1)

126

ชอ-นามสกล……………………….……….HN……………………………………

แพยา…………………………………………………………………………..…… รายการยาเดม(……/……/……) แพทยสง ผปวยกน ยาเหลอ

พนทแปะฉลากรายการยา

ไมพบปญหาดานยา………………………………………………………………………………….

พบปญหาดานยา

..................................................................................................................................

Non-compliance ……………………………………………………………………………...

ADR…………………………………………………..……………………………………... Dosage too low/high……………………………………………………..…………………..

DI…………………………………………………………...………………………………

อนๆ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

ยาเดม น ายาเดมมา ไมไดน ายาเดมมา ยาหมด

เภสชกรผซกประวต……………………………..

.

. . .

ภาคผนวก ง แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรทพฒนาขน (ครงท 2)

128

แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรใน NCD clinic (DM และ HT)

ชอ-นามสกล………………….…………….HN……………………………แพยา……………………

วนท………….………………

รายการยาเดม(……/……/……) ผปวยบรหาร

ยาถก (/)

ผปวยบรหาร

ยาผด(ระบ)

ยา

เหลอ

1. ENALAPRIL 5 MG รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง หลงอาหารเชา #120

2. METFORMIN 500 MG รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา-เยน #240

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

เภสชกรผซกประวต…………………………….. หนา1(มตอดานหลง) ------------------

แบบคดกรองปญหาดานยาโดยเภสชกรใน NCD clinic (DM และ HT) หนา2

สรปขอมลการคดกรองปญหาดานยา

ไมพบปญหาดานยา

พบปญหาดานยา

ADR .………………………………………………………………………………………………………………………………..

ปญหาดานขนาดยา ………….......................................…………………………………………………………………………….

พบอนตรกรยาของยา ……………………………………….…………..…….…………………………………………………….

ปญหาการเลอกใชยา………………………………………………………………………….………………………………………

Non-compliance ………………...………………………….…………..……………………………………………………………

ผปวยบรหารยา………………………………..………….…………..……….………………………………………………………

อนๆ……………………………………………………………………………………………….……………………………….….

ยาเดม

น ายาเดมมา ไมไดน ายาเดมมา ยาหมด

. . .

Rx note: …………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………....

ภาคผนวก จ แบบฟอรมการด าเนนงานในคลนกโรคไมตดตอเรอรง ครงท 1

13

0

DATE

No.

DRP

(ท าเค

รองห

มาย / ใน

ชอง)

ขอมล

สงตอ

หนวยงานอ

น ผล

การเป

ลยนแ

ปลง

ADR

ปญหาการเล

อกใชยา

ปญหาดานข

นาดย

า In

terac

tion

อนๆ

(ระบ

รายล

ะเอยด

) Untreated

Improper drug

Duplication

drug contraindication

w/o indication

ภาคผนวก ฉ แบบฟอรมในการตดตามและประเมนผลเกยวกบระบบการดแลดานยาโดยเภสชกร

ประกอบดวย

ฉ.1 แบบเกบขอมลและปญหาทพบในการเตรยมขอมล NCD clinic

ฉ.2 แบบเกบขอมลและปญหาทพบใน NCD clinic

13

2

ฉ.1 แ

บบเกบ

ขอมล

และป

ญหาทพบ

ในการเต

รยมข

อมล N

CD cl

inic

DATE

จ านว

นผปว

ย รายฃ

ะเอยด

ปญหา

ปญ

หาขอ

งระบ

บทพบ

ชวงเต

รยมข

อมล

ผลพล

อยไดจากก

ารเตรยมข

อมล

DM

HT

total

case

case ไมตอ

ง Cou

nseli

ng

case

case ตอ

ง Cou

nseli

ng

เชน เตรยมข

อมลไ

มทน

เชน de

tect a

dr,de

tect c

kd

13

3

ฉ.2 แ

บบเกบ

ขอมล

และป

ญหาทพบ

ใน N

CD cl

inic

DATE

Qt

ปญ

หาดานย

าทพบ

หน

วยงานท

สงตอ

การแกไข

ปญหาการด

าเนนง

าน

เชน

ผปวยกน

ยาผด

mfm

2*3->

2*2

แพทย

, ผปว

ย ปร

บเปน

2*2

ผป

วยมค

า gfr

drop o

n ena

lapril

แพ

ทย

ใหตอ

->no

te สง

ตอให

mon

itorครงถด

ไป

ภาคผนวก ช รายงานโปรแกรม HOSxP เพอชวยคนหาปญหาทเกยวกบยา

ประกอบดวย

ช.1 รายงานรายชอผปวยทนดในคลนกเบาหวานความดนทม FBS > 180 mg/dL และ/หรอ BP >

160/100 mmHg

ช.2 รายงานรายชอผปวยทนดอยในคลนกเบาหวานความดนทมคา GFR > 30 ml/min/1.73m3 และ

ยงไมไดรบยาในกลม ACEIs หรอ ARBs

ช.1 รายงานรายชอผปวยทนดในคลนกเบาหวานความดนทม FBS > 180 mg/dL และ/หรอ BP > 160/100 mmHg

ช.2 รายงานรายชอผปวยทนดอยในคลนกเบาหวานความดนทมคา GFR > 30 ml/min/1.73m3 และยงไมไดรบยาในกลม ACEIs หรอ ARBs

คลนกเบาหวานความดนทมคา GFR > 30 ml/min/1.73m3 และยงไมไดรบยาในกลม ACEIs หรอ

ARBs

ประวต ผ เ ข ยน

ประวตผเขยน

ชอ-สกล ขวญชนก อนทจกร วน เดอน ป เกด 23 กมภาพนธ 2532 สถานทเกด จงหวดเชยงใหม วฒการศกษา พ.ศ. 2556 ส าเรจการศกษาเภสชศาสตรบณฑต มหาวทยาลยเชยงใหม

พ.ศ. 2558 ศกษาตอระดบปรญญามหาบณฑต สาขาสาขาวชาการคมครองผบรโภคดานสาธารณสข มหาวทยาลยศลปากร อ าเภอเมอง จงหวดนครปฐม

ทอยปจจบน 87/3 หม 6 ต.สนก าแพง อ.สนก าแพง จ.เชยงใหม

development of medication therapy management system by

Documents