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Diabetes Care en 2011: Quoi de nouveau et pertinent de la réunion de Lisbonne CMESupported by an independent educational grant from

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Diabetes Care en 2011: Quoi de nouveau et pertinent de la réunion de Lisbonne CME

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CME/CE Released: 10/10/2011; Valid for credit through 10/10/2012

Target AudienceThis activity is intended for endocrinologists, diabetologists, nephrologists, family medicine and internal medicine physicians, and allied healthcare professionals (nurse practitioners, physician assistants, nurses, and diabetes educators) who treat patients with type 2 diabetes.

GoalThe goal of this activity is to provide healthcare providers with expert perspectives on the latest clinical trial data on incretin-based and emerging therapies for type 2 diabetes presented during the 47th EASD Annual Meeting, September 12-16, 2011, in Lisbon, Portugal.

Learning ObjectivesUpon completion of this activity, participants will be able to:

1. Review the challenges and unmet needs in the treatment of type 2 diabetes

2. Describe the physiology and mechanisms of renal function modulation of the emerging therapies in improving glycemic control

3. Identify the potential place of emerging therapies in the management of type 2 diabetes

Credits Available Physicians - maximum of 1.00 AMA PRA Category 1 Credit(s)™

All other healthcare professionals completing continuing education credit for this activity will be issued a certificate of participation.

Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Accreditation Statements For Physicians Medscape, LLC, is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) to provide continuing medical education for physicians.

Medscape, LLC, designates this enduring material for a maximum of 1.00 AMA PRA Category 1 Credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Medscape, LLC staff have disclosed that they have no relevant financial relationships.

For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity noted above. For technical assistance, contact [email protected]


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Instructions for Participation and CreditThere are no fees for participating in or receiving credit for this online educational activity. For information on applicability and acceptance of continuing education credit for this activity, please consult your professional licensing board.

This activity is designed to be completed within the time designated on the title page; physicians should claim only those credits that reflect the time actually spent in the activity. To successfully earn credit, participants must complete the activity online during the valid credit period that is noted on the title page. To receive AMA PRA Category 1 Credit™, you must receive a minimum score of 70% on the post-test.

Follow these steps to earn CME/CE credit*:

1. Read the target audience, learning objectives, and author disclosures.

2. Study the educational content online or printed out.

3. Online, choose the best answer to each test question. To receive a certificate, you must receive a passing score as designated at the top of the test. Medscape Education encourages you to complete the Activity Evaluation to provide feedback for future programming.

You may now view or print the certificate from your CME/CE Tracker. You may print the certificate but you cannot alter it. Credits will be tallied in your CME/CE Tracker and archived for 6 years; at any point within this time period you can print out the tally as well as the certificates by accessing “Edit Your Profile” at the top of your Medscape homepage.

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Authors and DisclosuresAs an organization accredited by the ACCME, Medscape, LLC, requires everyone who is in a position to control the content of an education activity to disclose all relevant financial relationships with any commercial interest. The ACCME defines “relevant financial relationships” as financial relationships in any amount, occurring within the past 12 months, including financial relationships of a spouse or life partner, that could create a conflict of interest.

Medscape, LLC, encourages Authors to identify investigational products or off-label uses of products regulated by the US Food and Drug Administration, at first mention and where appropriate in the content.

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Author

Bernard Zinman, MDProfessor of Medicine, University of Toronto; Director, Diabetes Center, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, CanadaDisclosure: Bernard Zinman, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:Received grants for clinical research from: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Merck & Co., Inc.; Novo NordiskServed as an advisor or consultant for: Amylin Pharmaceuticals, Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; sanofi-aventis

Dr. Zinman does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for use in the United States.

Dr. Zinman does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the FDA for use in the United States.

Michel Marre, MDProfessor, Department of Endocrinology Diabetology and Nutrition, Bichat Hospital; Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, Paris, FranceDisclosure: Michel Marre, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:Received grants for clinical research from: Eli Lilly and Company; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; sanofi-aventis; SERVIERServed as an advisor or consultant for: Abbott Laboratories; Eli Lilly and Company; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; sanofi-aventis; SERVIERServed as a speaker or a member of a speakers bureau for: Abbott Laboratories; Eli Lilly and Company; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; sanofi-aventis; SERVIER

Dr. Marre does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the FDA for use in the United States.

Dr. Marre does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the FDA for use in the United States.

Clifford J. Bailey, PhDProfessor of Clinical Science, Aston University, Birmingham, United KingdomDisclosure: Clifford, J. Bailey, PhD has disclosed the following relevant financial relationships:Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; sanofi-aventis; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

Dr. Bailey does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the FDA for use in the United States.

Dr. Bailey does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the FDA for use in the United States.

Luc F. Van Gaal, MD, PhDProfessor, Department of Endocrinology and Diabetology, University Hospital Antwerp, Antwerp, BelgiumDisclosure: Luc F. Van Gaal, MD, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships:Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corporation; Novo NordiskServed as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corporation; Novo Nordisk

Dr. Van Gaal does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the FDA for use in the United States.


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Dr. Van Gaal does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the FDA for use in the United States.

Peter Rossing, MD, MDScHead of Research, Chief Physician, Steno Diabetes Center, Gentofte, DenmarkDisclosure: Peter Rossing, MD, MDSc, has disclosed the following relevant financial relationships:Received grants for clinical research from: Novo NordiskServed as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Novo NordiskServed as a speaker or a member of a speakers bureau for: sanofi-aventisOwns stock, stock options or bonds from: Novo Nordisk

Dr. Rossing does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the FDA for use in the United States.

Dr. Rossing does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the FDA for use in the United States.

Ele Ferrannini, MDProfessor of Medicine, Department of Internal Medicine, University of Pisa School of Medicine, Pisa, ItalyDisclosure: Ele Ferrannini, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:Received grants for clinical research from: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Merck Sharp & Dohme Corp.; sanofi-aventis

Dr. Ferrannini does not intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the FDA for use in the United States.

Dr. Ferrannini does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the FDA for use in the United States.

Anne G. Le, PharmD, RPhScientific Director, Medscape, LLCDisclosure: Anne G. Le, PharmD, RPh, has disclosed no relevant financial relationships.

Nafeez Zawahir, MDCME Clinical Director, Medscape, LLCDisclosure: Nafeez Zawahir, MD, has disclosed no relevant financial relationships.

Peer ReviewerThis activity was peer reviewed. The Peer Reviewer has disclosed no relevant financial relationships

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Effi cacité et innocuité des traitements de lutte contre le diabète de type 2 à base d’incrétine

Note du rédacteur: Ce programme comprend des discussions sur les agents d’investigation n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration américaine (FDA) ou European Medicines Agency (EMA) pour l’utiliser.

Présentation

Bernard Zinman, MD: Bonjour. Mon nom est : Bernie Zinman. Je suis professeur de médecine à l’université de Toronto et directeur du centre de recherche sur le diabète, à l’Hôpital Mont Sinai. Comme beaucoup d’autres collègues, je suis ici à Lisbonne, pour le 47ème congrès annuel de l’EASD (the European Association for the study of diabetes). Au cours des quelques prochaines minutes, j’aimerais vous parler du rôle d’une classe nouvelle de médicaments de lutte contre le diabète de type 2, les traitements à base d’incrétine.

Dr. Zinman: Avant de commencer, je voudrais souligner que comme cette discussion inclura une étude présentée en tant qu’affi che au congrès annuel de l’EASD, les données que je vais vous exposer devraient être considérées comme préliminaires jusqu’à ce qu’elles soient publiées dans un journal à comité de lecture.


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Dr. Zinman: Même si traditionnellement, nous pouvions exercer un choix parmi plusieurs classes de thérapies afi n de soigner le diabète de type 2, un facteur limitant pour les patients et les prestataires de soin de santé était que ces thérapies étaient associées à une prise de poids corporel et à une augmentation du risque de survenue d’hypoglycémie. Par ailleurs, étant donné que la plupart des patients atteints de diabète de type 2 sont en surpoids, promouvoir une prise de poids supplémentaire est susceptible d’augmenter les risques de développement de maladies cardiovasculaires.

Analyse des besoins à satisfaire

Dr. Zinman: Les thérapies à base d’incrétine peuvent être classées selon deux catégories. Les agonistes du GLP-1 (glucagon-like peptide-1), tels que l’exénatide et le liraglutide sont des peptides administrés par injection sous-cutanée. L’autre catégorie correspond aux inhibiteurs de la DDP-4 (dipeptidyl peptidase-4) et comprend quatre composés actuellement utilisés en clinique : la saxagliptine, la sitagliptine, la linagliptine et la vildagliptine*. Ces deux classes de thérapies comportent de faibles risques de survenue d’hypoglycémie. Les agonistes du GLP-1 provoquent une perte de poids alors que les inhibiteurs de la DPP-4 sont à eff et pondéral neutre.

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Nouvelles données issues congrès de l’EASD 2011

Dr. Zinman: Je voudrais maintenant vous exposer de nouvelles données présentées au congrès de l’EASD de cette année. Le titre de l’affi che est le suivant : “Achieving glycemic control and weight loss with incretin-based therapies: a comparison of liraglutide, exenatide, and sitagliptin.” L’objectif de cette étude était d’utiliser des données au niveau du patient à partir de deux grandes études randomisées et de comparer, entre chaque type de traitement et après 26 semaines d’étude, le nombre de patients ayant atteint le critère d’évaluation combiné, soit un taux d’hémoglobine glycosylée A1c inférieur à 7% et une perte de poids.

De manière plus spécifi que, nous avons comparé les traitements de liraglutide 1,8 mg ou 1,2 mg, administré une fois par jour, d’exénatide 10 µg, injectée deux fois par jour, ou de sitagliptine 100 mg, reçue une fois par jour, aux traitements de fond à base de metformine combinée ou non à des sulfonylurées.

Dr. Zinman: Permettez-moi de souligner les résultats importants de cette étude. Le taux moyen d’A1c à l’état initial variait dans une gamme de 8,1 à 8,5%. La diminution du taux d’A1c par rapport à ce taux initial était de 1,3% pour le groupe traité à la liraglutide 1,8 mg. Concernant le groupe de patients exposés à la liraglutide 1,2 mg, la réduction était de 1,1% alors que la diminu-tion était inférieure (approximativement 0,9%) pour le groupe assujetti à l’exénatide ou à la sitagliptine.


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Dr. Zinman: Le poids corporel initial moyen était d’environ 93 kg, pour chaque groupe. Les pertes de poids corporel en comparaison au poids initial étaient les suivantes : 3 kg avec la liraglutide 1,8 mg, 2,7 kg avec la liraglutide 1,2 mg, 2,3 kg avec l’exénatide, et 0,8 kg avec la sitagliptine.

Dr. Zinman: Avec la liraglutide 1,8 mg, un nombre plus élévé de patients ont atteint le critère d’évaluation combiné (soit un taux d’A1c inférieur à 7% et une perte de poids) en comparaison à tous les autres groupes de traitement, comme l’indique le ‘odds ratio’ OR : 1,66 en comparaison avec la plus faible dose de liraglutide ; 2,2 en comparaison à l’exénatide ; et 5,7 en comparaison à la sitagliptine. Ces résultats ont été observés de façon uniforme tout au long de l’étude. Toutes ces diff érences entre les traitements étaient statistiquement signifi catives.

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Dr. Zinman: Ces données mettent en évidence les bénéfi ces procurés par les thérapies à base d’incrétine qui peuvent générer une diminution effi cace de l’A1c, sans prise de poids. Aussi, il semble que les résultats les plus signifi catifs sont obtenus avec la liraglutide 1,8 mg, administrée une fois par jour. Pour moi, les traitements à base d’incrétine représentent d’excellents traitements de seconde ligne à la metformine. En eff et, chez les patients qui ne peuvent tolérer la metformine, les thérapies à base d’incrétine constituent un premier choix de traitement du diabète de type 2. Cependant, puisque ces thérapies sont relativement nouvelles, nous sommes en attente d’études conduites à long terme afi n de préciser l’innocuité de ces médicaments, particulièrement en ce qui concerne les risques de pancrétite, de malignité et de développement de maladies cardiovasculaires. J’espère que ces informations seront utiles pour votre pratique.

Dr. Zinman: Je vous remercie d’avoir assisté à cette présentation. Veuillez, s’il-vous-plait, poursuivre avec la vidéo suivante de commentaire d’expert.

*La FDA n’a pas approuvé l’utilisation de cette medication.

Soutenu par des bourses d’études indépendantes d’Astra Zeneca et Bristol-Myers Squibb.

Commentaire d’expert


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Les utilisations cliniques des inhibiteurs de la DPP-4Présentation

Michel Marre, MD: Bonjour, je suis le Dr Michel Marre. Je suis à la tête du service de diabétologie du centre hospitalier Bichat-Claude Bernard, à Paris, en France. J’aimerais consacrer les quelques prochaines minutes à discuter certaines des nouvelles données présentées, ici, à Lisbonne, au 47ème congrès annuel de l’EASD 2011 (the European association for the study of diabetes), concernant l’innocuité et l’effi cacité des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4).

Dr. Marre: Avant de commencer, je voudrais souligner que comme cette discussion inclura des études publiées en tant que résumés et présentées lors du congrès annuel de l’EASD 2011, les données que je vais vous exposer devraient être considérées comme préliminaires jusqu’à ce qu’elles soient publiées dans un journal à comité de lecture.

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Dr. Marre: Les inhibiteurs de la DPP-4 stimulent la sécrétion d’insuline, ce en fonction du taux de glucose prévalent dans le sang. Ainsi leur avantage principal, par exemple, en comparaison à une sulfonylurée, est qu’ils présentent un faible risque d’hypoglycémie et ne provoquent pas de prise de poids. Aussi, leur profi l d’innocuité est excellent et ils peuvent être largement utilisés chez les patients du troisième âge. Ils sont également bien placés dans les recommandations produites par les associations AACE/ACE (the American association of clinical endocrinologists/the American college of endocrinology) et ADA (the American Diabetes Association)/EASD.

Nouvelles données issues congrès de l’EASD 2011 : les inhibiteurs de la DPP-4

Dr. Marre: J’aimerais porter votre attention sur deux résumés présentés lors du congrès de l’EASD. Le premier est intitulé : “Eff ects of saxagliptin added to sub‐maximal doses of metformin compared with dose escalation of metformin in type 2 diabetes”. Les résultats de l’étude PROMPT étaient présentés par le Dr Hermans de Bruxelles, en Belgique. Cette étude comportait deux stratégies de traitement par intensifi cation : la saxagliptine supplémentée de façon précoce à la metformine ou une monothérapie incrémentée par échelons de metformine à partir d’une dose sous-maximale de metformine d’1,5 g par jour.


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Dr. Marre: Un total de 286 patients ≥ 18 ans ont été répartis aléatoirement dans cette étude. Le taux moyen d’hémoglobine glycosylée A1c à l’état initial était de 7,7% et 7,8%, dans le goupe saxagliptine/metformine et le groupe en posologie croissante de metformine en monothérapie, respectivement.

Dr. Marre: Après 24 semaines, la diminution du taux d’A1c par rapport à la valeur initiale était de 0,47% pour le groupe saxaglip-tine/metformine et de -0,38% pour le groupe en posologie croissante de metformine. Le pourcentage d’abandon par manque d’effi cacité était similaire pour les deux groupes, avec 10,9% pour les patients traités par saxagliptine/metformine vs 16,5% pour les patients soumis à la posologie croissante de metformine.

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Dr. Marre: D’une façon générale, l’incidence des eff ets indésirables était identique entre les deux groupes de traitement, soit 51% pour le traitement saxagliptine/metformine vs 44% pour celui de dose croissante de metformine. L’incidence de tout événement hypoglycémique était de 6,8% pour le groupe saxagliptine/metformine contre 2,2% pour le groupe en posologie incrémentée de metformine.

Dr. Marre: Pour les deux groupes de traitement, les deux eff ets indésirables les plus courants étaient les survenues de diarrhée et de rhinopharyngite. Aussi, vous pouvez remarquer que, en accord avec le questionnaire d’index du statut de l’équilibre digestif, le taux de troubles gastrointestinaux était élevé chez le groupe assujetti à une posologie croissante de metformine.


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Dr. Marre: J’aimerais continuer avec le résumé suivant don’t le titre est : “Long‐term effi cacy and safety of linagliptin in patients with type 2 diabetes and severe renal impairment”. Il a été présenté par le Dr Newman, d’Allemagne. Les défi ciences rénales constituent une complication courante du diabète de type 2. Cependant, la linagliptine n’est pas métabolisée au niveau des reins, et un ajustement de posologie en fonction de la fonction rénale n’est pas nécessaire.

Dr. Marre: Dans cette étude, l’âge de référence des patients était de 64 ans, leur taux d’A1c était de 8,2% et leur taux de fi ltration glomérulaire estimé (eGFR) était de 24 mL/min/1,73 m2. 96% des patients souff raient de diabète depuis au moins 5 ans et 80% d’entre eux étaient traités à l’insuline (administrée seule ou de

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Dr. Marre: La variation de la moyenne ajustée du taux d’A1c vs des patients en traitement placebo par rapport au taux initial était de -0,72%, à la semaine 52. Cette diminution s’est maintenue tout au long de l’étude.

Dr. Marre: Les taux de tout eff et indésirable (94,1% et 36,8%, respectivement) ou de toute crise sévère d’hyperglycémie (92,3% et 41,5%, respectivement) étaient similaires entre les groupes (soit soumis à la linagliptine, soit traités par placebo). L’incidence de la survenue d’hypoglycémie globale était plus élevée chez les patients recevant la linagliptine (63%), que chez ceux en traitement placebo (49%) mais cette diff érence était basée sur des taux plus élevés de crises hypoglycémiques légères ou asymptomatiques, concernant le groupe exposé à la linagliptine. Les fonctions rénales étaient demeurées stables, et le nombre de décès cardiovascu-laires était faible et similaire entre les deux groupes.


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Dr. Marre: Quelle est la signifi cation de ces données ? Quand les médecins devraient-ils prescrire des inhibiteurs de la DPP-4 ? Administrer ces médicaments de manière précoce au cours de l’historique de développement normal du diabète de type 2 est probablement une bonne stratégie car la sécrétion de l’insuline commence à diminuer à un stade précoce au cours du développe-ment de cette maladie. Si vous ajoutez un inhibiteur de la DPP-4 à la prise de metformine de façon précoce, vous pouvez réduire la progression de la maladie. A quel type de patients s’adressent ces inhibiteurs ? A la plupart des patients nouvellement diagnos-tiqués ou présentant un court historique de diabète de type 2. De plus, les médicaments plus récents peuvent être administrés indépendamment de la fonctionnalité des reins et la classe des inhibiteurs de la DPP-4 provoque peu d’eff ets secondaires.


Dr. Marre: J’espère que vous avez trouvé ici des informations utiles pour votre pratique. Je vous remercie d’avoir assisté à cette présentation.


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Les nouvelles stratégies pour le traitement du diabète : l’inhibition du SGLT2Note du rédacteur: Ce programme comprend des discussions sur les agents d’investigation n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration américaine (FDA) ou European Medicines Agency (EMA) pour l’utiliser.

Présentation

Cliff ord J. Bailey, PhD: Bonjour. Mon nom est : Dr Cliff Bailey et je suis professeur de science clinique, à l’université d’Aston, au Royaume-Uni. Je consacrerai les quelques prochaines minutes à résumer certains des derniers développements concernant le traitement du diabète de type 2.

Dr. Bailey: Avant de commencer, je voudrais souligner que cette discussion inclura des médicaments actuellement à l’étude qui n’ont pas encore approuvés par la FDA (Food and drug administration) ou l’EMA (the European medecines agency). Aussi, je présenterai certaines études publiées en tant que résumés et présentées lors du congrès de l’EASD (the European association for the study of diabetes) 2011. Les données que je vais vous exposer devraient par conséquent être considérées comme prélimi-naires jusqu’à ce qu’elles soient publiées dans un journal à comité de lecture. Je voudrais également ajouter que même si j’ai été témoin expert pour la FDA et que je suis actuellement un représentant de l’EASD pour l’EMA concernant le diabète, tout le matériel ici présenté est entièrement exposé selon ma perspective personnelle.


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Dr. Bailey: Pourquoi avons-nous besoin de nouvelles classes de traitement du diabète de type 2 ? Parce que nous disposons maintenant d’une multitude de moyens qui permettent un contrôle glycémique précoce, effi cace, durable et personnalisé, en vue d’amener le taux d’hémoglobine glycosylée A1c aussi proche que possible, dans la pratique pour ce patient, de la gamme 6,5% - 7%. Cette procédure est interrompue en cas d’hypoglycémie ou si d’autres problèmes cliniques signifi catifs surgissent ou semblent imminents. Cette stratégie adaptée à une intervention précoce peut empêcher, diff érer, ou réduire la sévérité des complications microvasulaires et pourrait aussi réduire le risque macrovasculaire.

Il est nécessaire d’élaborer de nouveaux traitements

Dr. Bailey: Environ la moitié seulement des patients sont capables d’atteindre ou de maintenir un contrôle glycémique à ce niveau, à travers l’Europe et l’Amérique du Nord, ce qui signifi e que l’autre moitié demeure exposée aux ravages d’une hyperglycémie chronique (ou glucotoxicité). Le diabète de type 2 étant une maladie évolutive, il requiert habituellement un traitement

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Dr. Bailey: Jusqu’à ce que l’insuline soit administrée, la plupart des pharmacothérapies dont nous disposions étaient dépen-dantes de l’insuline endogène. En plus de la résistance à l’insuline, la progression du dysfonctionnement des cellules bêta réduit la capacité des médicaments antidiabétiques à contrôler l’hyperglycémie. Il est ainsi nécessaire d’augmenter les posologies et éventuellement d’utiliser deux ou trois agents d’action diff érente. Certaines thérapies actuelles génèrent également des prob-lèmes de prise de poids et de risque de survenue d’hypoglycémie. De plus, les morbidités multiples associées au diabète de type 2 restreignent souvent le choix du composé le plus approprié. En vue de diminuer la glycémie, il est par conséquent nécessaire d’élaborer de nouveaux agents, d’action diff érente, tels que les inhibiteurs du SGLT2 (co-transporteur sodium/glucose de type 2) que nous allons maintenant aborder.

Le rein : un organe cible de la glycémie

Dr. Bailey: Ces composés réduisent l’hyperglycémie en éliminant l’excès de glucose par voie urinaire. Au niveau des reins, ils inhibent le SGLT2 des tubules proximaux afi n de réduire la réabsorption du glucose fi ltré. Normalement, c’est le co-transporteur SGLT2, lorsqu’il fonctionne à haute capacité, qui permet la réabsorption de la majorité du glucose fi ltré. Ainsi le fait d’inhiber sélectivement le SGLT2 va, typiquement, permettre l’élimination de 50 g à 80 g de glucose, à chaque jour, par l’urine.


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Dr. Bailey: Si le taux de glucose sanguin diminue jusqu’à une valeur normale mais faible ou jusqu’à une valeur inférieure à la normale, le transporteur de soutien SGLT1, de faible capacité, peut réabsorber la plus grande partie du glucose restant dans le tubule proximal et protéger ainsi du risque d’hypoglycémie.

Comme l’inhibition du SGLT2 est indépendante de la sécrétion autant que de l’action de l’insuline, cette stratégie thérapeutique continue à être fonctionnelle, malgré la survenue de résistance à l’insuline et de dysfonctionnement des cellules bêta. Elle devrait être complémentaire à toute classe de médication administrée contre le diabète. Elle procure, bien entendu, le maintien des fonctions rénales.

Une classe de traitement en emergence

Dr. Bailey: Les essais cliniques ont conduit à l’élaboration de plusieurs inhibiteurs du SGLT2. L’agent sur lequel je voudrais m’attarder est la dapaglifl ozine*, dont le développement est le plus avancé. Une étude a évalué l’eff et de la dapaglifl ozine en tant que complément à la metformine, chez des patients dont le diabète de type 2 était contrôlé inadéquatement par la metformine ≥ 1500 mg, et dont le taux moyen d’A1c était de 8%, à l’état initial.

Cette étude était un essai multicentrique, randomisé, mené en double-aveugle et contrôlé contre placébo. Il comportait 546 patients distribués aléatoirement et soumis à la dapaglifl ozine (2,5 mg, 5 mg ou 10 mg) ou le placebo administrés en tant que complément à un prolongement de traitement stable à la metformine.

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Dr. Bailey: L’eff et complémentaire de diminution du glucose procuré par l’inhibiteur du SGLT2 a été immédiat. Aussi, l’analyse eff ectuée sur six mois a montré que la dapaglifl ozine, en posologie 10 mg, a réduit le taux d’A1c de 0,84% (de -0,98 à -0,70 ; P < ,0001) en comparaison à une diminution de 0,3% [intervalle de confi ance (CI) à 95% : de -0,44 à -0,16] pour le traitement placebo.Chaque gramme de glucose éliminé au niveau de l’urine équivaut à environ 4 kcal d’énergie. En conséquence, cette dose d’inhibiteur du SGLT2 était associée à une perte de poids de pratiquement 3 kg en comparaison à une perte inférieure à 1 kg pour le traitement placebo.

Dr. Bailey: Aucune crise grave d’hypoglycémie n’a été enregistrée. Les eff ets secondaires rapportés, à savoir des signes ou symptômes d’infections génitales ou urinaires, semblent avoir été soignés effi cacement, selon des moyens standards. Dans le cas des infections génitales, les soins étaient souvent eff ectués par le patient, lui-même, sans recours à un médecin.


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Nouvelles données issues du congrès de l’EASD 2011

Dr. Bailey: Le taux d’abandon était également faible. Il était ainsi possible de continuer l’étude de manière randomisée en double-aveugle pendant une période de deux ans. Au terme de l’étude, la réduction du taux d’A1c avec la dapaglifl ozine 10 mg était maintenue à une valeur de 0,8% inférieure par rapport au groupe placebo (0,02 [(0,11]). Plus du double des patients (31%) traités à la dapaglifl ozine 10 mg ont atteint un taux d’A1c inférieur à 7%, en comparaison à seulement 15% des patients soumis au traitement placebo.

Dr. Bailey: La diminution du poids corporel était également confi rmée au bout de deux ans d’étude. Avec la dapaglifl ozine 10 mg, le poids était réduit d’environ 3 kg de moins en comparaison au groupe placebo. Aucune crise grave d’hypoglycémie n’a été détectée dans cette étude. Généralement, les eff ets indésirables enregistrés entre les groupes de traitement étaient similaires.

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Dr. Bailey: Après deux ans d’étude, des signes ou des symptômes d’infection urinaire ont été relevés pour 13% des patients exposés à la dapaglifl ozine 10 mg en comparaison à 8% des patients lorsque ceux-ci étaient sous traitement placebo. Des signes ou des symptômes d’infection génitale ont été constatés chez 12% des patients en traitement dapaglifl ozine 10 mg contre 5% chez les patients en traitement placebo. Ces infections ont toutes été soignées par des procédés standards. Seulement un patient a interrompu le traitement en raison d’infections urinaires répétées et, également un seul l’a cessé pour causes d’infections génitales répétées.

Dr. Bailey: Un autre point positif dans cette étude est une faible diminution de la pression artérielle systolique (de 2 à 5 mm Hg) suite au traitement avec la dapaglifl ozine. Aucune perte de connaissance n’a, par ailleurs, été reportée.


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Dr. Bailey: Afi n de conclure, je dirais que l’inhibiteur du SGLT2, administré en tant que complément à la metformine, a provoqué une diminution effi cace du taux de glucose et du poids corporel. Cette diminution s’est maintenue tout au long de l’étude, menée sur deux ans. La tolérabilité et les profi ls d’eff ets indésirables étaient également de bon niveau dans cette étude, ce qui appuie l’intérêt de ce nouveau mécanisme supplémentaire d’amélioration du contrôle de la glycémie, chez les patients souff rant de diabète de type 2. A ce titre, je suis optimiste pour le futur. De nouvelles classes d’agents antihyperglycémiques off rent potentiel-lement des avantages concurrentiels par rapport aux thérapies actuelles et pourraient aider un plus grand nombre de patients à contrôler leur glycémie.

Dr. Bailey: Je vous remercie d’avoir assisté à cette présentation. Veuillez, s’il-vous-plait, poursuivre avec la vidéo suivante de commentaire d’expert.

*La FDA et l’EMA n’ont pas approuvé l’utilisation de cette médication.



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Les nouvelles options de traitement du diabète de type 2 procurent davantage que le contrôle de la glycémie

Anmerkung der Redaktion: Ce programme comprend des discussions sur les agents d’investigation n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration américaine (FDA) ou European Medicines Agency (EMA) pour l’utiliser.

Présentation

Luc F. Van Gaal, MD, PhD Bonjour. Je suis le Professeur Luc Van Gaal de l’hôpital universitaire d’Anvers, en Belgique. J’aimerais consacrer les quelques prochaines minutes à vous exposer certaines thérapies en émergence en vue d’un traitement plus moderne du diabète de type 2. Cette présentation inclura de nouvelles données présentées ici, à Lisbonne, au 47ème congrès annuel de l’EASD (the European association for the study of diabetes).

Dr. Van Gaal: Avant de commencer, je voudrais souligner que comme cette discussion inclura des études publiées en tant que résumés et présentées, ici, à ce congrès. Les données que je vais vous exposer devraient par conséquent être considérées comme confi dentielles et préliminaires jusqu’à ce qu’elles soient publiées dans un journal à comité de lecture.


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Dr. Van Gaal: En tant que diabétologue et médecin en activité dans le domaine du diabète, mon groupe de travail est très fort, avec de très bons résultats pour le traitement d’un certain nombre d’aspects du diabète tels que la réduction de la glycémie et le traitement de l’hypertension et des anomalies lipidiques qui sont souvent associés au diabète de type 2. De plus, nous sommes très effi caces dans l’élaboration de nouveaux médicaments antithrombotiques et

Pour un soin complet du diabète

Dr. Van Gaal: En revanche, nous obtenons moins de résultats lorsque nous traitons un certain nombre d’autres aspects, tel que le contrôle du poids corporel. Nous devons empêcher la survenue d’hypoglycémie que nous observons souvent avec des traitements conventionnels. Nos objectifs sont aussi trouver des moyens effi caces de prévention du risque de mortalité précoce. Nous devons également renforcer d’autres aspects de la recherche contre le diabète de type 2, comme le taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein), la résistance à l’insuline et les marqueurs pro-infl ammatoires.

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Dr. Van Gaal: Les barrières et défi s principaux auxquels nous sommes confrontés afi n de dispenser un traitement optimal contre le diabète de type 2 sont qu’environ 50% de nos patients n’atteignent pas les objectifs glycémiques fi xés, soit un taux d’hémoglobine glycosylée A1c inférieur à 7%. Les conséquences cliniques sont des risques accrus de survenue d’hypoglycémie ainsi que des risques potentiels de développement de troubles cardiovasculaires. Notre objectif est d’optimiser et d’intensifi er les procédures de traitement. Par ailleurs, suite aux prises de poids très souvent observées chez les patients souff rant de diabète de type 2, abaisser le poids corporel de ces patients constitue également un défi et un point central pour nos recherches.

Dr. Van Gaal: Des défi s supplémentaires que nous devons surmonter sont les problèmes liés au contrôle autonome de la glycémie, au contrôle de la pression artérielle et à la prise de conscience que le diabète n’est pas uniquement un problème de régulation du taux de glucose sanguin, mais bien plus.


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Dr. Van Gaal: En ce qui concerne le contrôle métabolique et tout en sachant que le diabète de type 2 est une maladie évolutive, en raison du déclin progressif de la fonction des cellules bêta, les médecins sont dans l’attente de nouveaux traitements qui pourraient aider à améliorer le contrôle de la glycémie tout en ayant un eff et positif sur la détérioration des cellules bêta.

Stratégies et thérapies en émergence

Dr. Van Gaal: Les nouveaux traitements à base d’incrétine, tels que les inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4), les analogues et les incrétino-mimétiques du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) pourraient, dans une certaine mesure, nous aider à surmonter ces problèmes. A long terme, les inhibiteurs du SGLT2 (co-transporteur sodium/glucose de type 2), quant à eux, pourraient nous permettre de compléter ce nouvel arsenal thérapeutique.

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Dr. Van Gaal: La recherche de nouvelles méthodes de traitement demeure nécessaire car un des défi s clés de lutte contre le diabète de type 2 est le résultat atteint en termes de succès, soit environ seulement 43% des patients capables de parvenir à un contrôle de la glycémie en obtenant un taux d’A1c inférieur à 7%. A cela, nous devons ajouter les autres défi s, tels le risque d’hypoglycémie et les prises de poids souvent observées. Nous pouvons ainsi également considérer le rein, lui-même, comme cible supplémentaire de contrôle de la glycémie.

Dr. Van Gaal: L’un de nos intérêts particulier est d’éviter la survenue d’hypoglycémie et la prise de poids. Cette nouvelle approche, ayant le rein pour cible, pourrait procurer certains avantages car son mode d’action est indépendant de l’action et de la sécrétion de l’insuline et elle pourrait être facilement associée à d’autres traitements du diabète.


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Dr. Van Gaal: L’absorption du glucose au niveau du rein a longtemps été considérée comme une cible potentielle de traitement supplémentaire du diabète de type 2. L’inhibition du co-transporteur de glucose/sodium SGLT2 pourrait conduire à une diminution de la réabsorption du glucose par le tubule contourné proximal, et permettrait ainsi d’atteindre notre objectif principal, soit la glycosurie.

Nouvelles données issues du congrès de l’EASD 2011

Dr. Van Gaal: De nouvelles données ont été présentées sur de tels aspects, ici, au congrès de l’EASD, avec, par exemple, les traitements par agonistes du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) qui sont administrés une fois par semaine, comme nous l’avons constaté avec l’’étude DURATION-3. Dans cet essai, tel qu’exposé ici, à Lisbonne, les modifi cations des risques cardiovasculaires engendrées par une thérapie à long terme (84 semaines), l’exénatide administrée une fois par semaine† a été comparée à l’insuline glargine, chez des patients souff rant de diabète de type 2. Lors de l’étude DURATION-3, nous avons utilisé, avec le Dr Michaela Diamant de l’université d’Amsterdam, une version d’exénatide de posologie une fois par semaine actuellement approuvée en Europe (mais pas encore aux Etats-Unis), pour l’injecter aux patients une fois par semaine au lieu de deux fois par jour tel que prescrit par la formule classique. Ce traitement peut conduire à d’excellents résultats qui sont maintenus sur une longue période.

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Dr. Van Gaal: Des résultats encourageants de diminution des facteurs de risques cardiovasculaires, tels la pression artérielle, le taux de cholestérol LDL (low-density lipoprotein) et le poids corporel ont été observés, après 84 semaines de traitement.

Dr. Van Gaal: Dans notre rapport Lancet publié en juin 2010, nous avons mis en évidence les eff ets bénéfi ques induits par cette approche, à court terme. Cette étude, rapportée ici, à Lisbonne, confi rme que l’effi cacité générée par cette méthode de traitement peut être maintenue sur une longue durée.


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Dr. Van Gaal: Un autre aspect intéressant à discuter au congrès de l’EASD, à Lisbonne, est l’attention portée sur les inhibiteurs du SGLT2. Les traitements conventionnels ciblent la sensibilité à l’insuline, c’est-à-dire le fonctionnement des cellules bêta et la sécrétion de cette hormone. L’inhibition de la réabsorption du glucose au niveau du rein est une approche totalement nouvelle et une cible distincte de traitement qui échappe à tous les aspects préoccupants de bon fonctionnement des cellules bêta et de libération de l’insuline. En dehors des données présentées sur l’effi cacité procurées par plusieurs inhibiteurs du SGLT2 lors de ce congrès de l’EASD, cette possibilité de traitement pourrait, en outre, off rir d’autres avantages en termes de perte de poids (même modeste) et d’amélioration de la pression artérielle.

Même si la dapaglifl ozine* et la canaglifl ozine* sont encore en cours d’expérimentation clinique, leur effi cacité et innocuité peu-vent être confi rmées à ce congrès. Les observations et suivis à long-terme sont, bien entendu, obligatoires avant de conclure que cette nouvelle stratégie, dont le mécanisme d’action est innovant, est sans danger, à long terme.*La FDA et l’EMA n’ont pas approuvé l’utilisation de cette médication.

Dr. Van Gaal: Parallèlement aux aspects d’effi cacité, les résultats d’innocuité ont également été communiqués, avec des survenues de nausées et de vomissements limités, ainsi que des risques réduits d’hypoglycémie et de pancréatite. Dans le résumé Diamant, nos objectifs étaient d’analyser les facteurs de risque cardiovasculaire et l’effi cacité. Etant donné que traiter le diabète ne signifi e pas uniquement contrôler la glycémie, les thérapies qui ciblent seulement le glucose ne sont pas suffi santes. Nous devons également porter notre attention et nous concentrer sur le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire, tel que montré dans l’essai clinique DURATION-3.


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Dr. Van Gaal: Je vous remercie d’avoir assisté à cette présentation. J’espère que vous avez trouvé ici des informations intéressantes et utiles pour votre

*La FDA et l’EMA n’ont pas approuvé l’utilisation de cette médication.†La FDA n’a pas approuvé l’utilisation de cette medication.



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Les risques cardiovasculaires associés aux nouveaux traitements du diabète de type 2

Note du rédacteur: Ce programme comprend des discussions sur les agents d’investigation n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration américaine (FDA) ou European Medicines Agency (EMA) pour l’utiliser.

Présentation

Peter Rossing, MD, MDSc: Bonjour, je suis le Dr Peter Rossing. Je suis à la tête du groupe de recherche du Steno Diabetes Center, au Danemark. Je consacrerai les quelques prochaines minutes à discuter de la signifi cation clinique de certaines données présentées, ici, à Lisbonne, au 47ème congrès annuel de l’EASD (the European association for the study of diabetes) sur les nouveaux traitements du diabète de type 2.

Dr. Rossing: Avant de commencer, je voudrais souligner que cette discussion inclura certains agents pharmacologiques en cours d’expérimentation qui n’ont pas encore été approuvés par les agences de réglementation. Je commenterai également des études publiées en tant que résumés et présentées lors du congrès annuel de l’EASD 2011. A ce titre, les données que je vais vous exposer devraient être considérées comme préliminaires jusqu’à ce qu’elles soient publiées dans un journal à comité de lecture.

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Dr. Rossing: Le contrôle de la glycémie et les bénéfi ces cardiovasculaires procurés par les agents que nous utilisons actuelle-ment en vue de traiter le diabète de type 2 ne sont pas satisfaisants. Aussi, ils sont associés à des eff ets indésirables telles la prise de poids et la survenue d’hypoglycémie. Par ailleurs, des méta-analyses ont démontré un manque d’effi cacité ou de très faibles résultats sur les risques cardiovasculaires. Ainsi, pour pouvoir soigner plus effi cacement le diabète de type 2, il est nécessaire de concevoir de nouveaux composés qui soient plus sécuritaires, présentent de faibles risques de prise de poids et de survenue d’hypoglycémie, soient effi caces à long terme et aient démontré des avantages cardiovasculaires. Ce faisant, les eff ets de ces médicaments ne devront pas être uniquement limités à la diminution de la glycémie et ils devront apporter d’autres avantages.

Nouvelles données issues du congrès de l’EASD 2011 : les thérapies à base d’incrétine

Le contrôle de la glycémie et les bénéfi ces cardiovasculaires procurés par les agents que nous utilisons actuelle-

Dr. Rossing: Je vais vous présenter deux résumés qui fournissent, selon moi, des résultats très prometteurs. Le premier concerne l’analogue des récepteurs du GLP-1 (glucagon-like peptide-1), l’exénatide. C’est un résumé publié par le Dr Best et ses collègues, intitulé : “The risk of heart failure among patients receiving exenatide twice daily vs other glucose-lowering medications for diabe-tes matched retrospective analysis of the GE healthcare EMR database.” Dans cette analyse rétrospective eff ectuée à partir d’une vaste base de données cliniques incluant pratiquement 800 000 patients (n = 778 408), les chercheurs ont testé si la prescription d’exénatide deux fois par jour additionnée à d’autres types de médication réduirait le risque de développement d’insuffi sance cardiaque. Entre le 1er janvier 2005 et le 30 septembre 2010, ils ont comparé les données concernant des patients traités avec soit de l’exénatide administrée en complément à l’insuline, soit d’autres agents antihyperglycémiques (incluant l’insuline mais excluant l’exénatide), soit encore d’autres agents. Le risque d’insuffi sance cardiaque était de 4,15 pour le traitement avec l’exénatide contre 8,88 pour les traitements n’en contenant pas.


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Dr. Rossing: En d’autres mots, le ratio OR (odds ratio) était de 0,41, soit une réduction de pratiquement 60% de l’insuffi sance cardiaque chez les patients traités à l’exénatide en comparaison à ceux traités par une combinaison médicamenteuse n’en contenant pas [intervalle de confi ance (CI) à 95% : de 0,33 à 0,50]. Concernant les groupes de patients non-exposés à l’insuline, le risque était plus faible et le taux d’insuffi sance cardiaque était de 1,54 chez les patients traités à l’exénatide comparé à un taux de 2,34 chez ceux n’en recevant pas, ce qui correspond à une diminution approximative du risque de 35%.

Dr. Rossing: Ces analyses ont été eff ectuées sans prendre en considération la comorbidité. Mais si l’analyse était ajustée en fonction de cette donnée, les résultats obtenus étaient plus ou moins similaires. Les auteurs ont également tenté d’inclure dans l’analyse tous les patients ayant reçu d’autres traitements que l’exénatide et de les comparer à des traitements de type contrôle et ont obtenu une diminution globale du risque d’insuffi sance cardiaque de 50%.

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Dr. Rossing: Puisque cette analyse était une étude rétrospective qui reposait sur une vaste base de données, plusieurs sources d’erreurs (biais d’hospitalisation, de prescription, etc.) pouvaient interférer avec les résultats. Mais je continue à penser que ces résultats sont encourageants et que les études menées actuellement, à grande échelle, sur les agonistes des récepteurs du GLP-1, présentent des critères durs d’évaluation des événements cardiovasculaires et de l’insuffi sance cardiaque et ont une bonne chance de démontrer des eff ets bénéfi ques. Nous devons attendre que ces études, conduites à grande échelle, soient terminées avant de pouvoir modifi er les pratiques cliniques. Mais pour le moment, ces agents semblent être bénéfi ques : ils diminuent la glycémie, la pression artérielle et le poids corporel. Mais avant de pouvoir affi rmer défi nitivement que ces agents présentent des avantages cardiovasculaires, nous avons défi nitivement besoin de résultats provenant de larges études, menées de manière ran-domisée et contrôlée.

Nouvelles données issues du congrès de l’EASD 2011 : les inhibiteurs du SGLT2

Dr. Rossing: Le second résumé que je vais vous exposer a été publié par Hardy et ses collègues. Dans ce travail, les auteurs évaluaient l’effi cacité de réduction des taux sériques de l’acide urique par la dapaglifl ozine*, un inhibiteur sélectif du co-transport-er sodium/glucose 2, chez des patients souff rant de diabète de type 2. Les inhibiteurs du SGLT2 constituent une nouvelles classe de molécules qui agissent sur le taux de glucose sanguin (l’homéostase) en augmentent l’excrétion du glucose, chez les patients atteints de diabète de type 2. Il a été suggéré que l’excrétion du glucose était associée à une modifi cation du taux d’acide urique, qui, pendant plusieurs années, a été considéré comme un marqueur de risques cardiovasculaires et rénaux, chez les patients souf-frant de diabète de type 2. A ce titre, le fait de diminuer le taux d’acide urique pourrait apporter des bénéfi ces cardiovasculaires.



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Dr. Rossing: Cet essai clinique était une méta-analyse composée de cinq études de phase 3 portant sur la dapaglifl ozine et menées sur des patients souff rant de diabète de type 2. La première étude, menée sur 24 semaines, a permis de comparer une monothérapie à base de dapaglifl ozine à un traitement placebo composé de patients naïfs. Durant la seconde étude (de 102 semaines), la dapaglifl ozine était additionnée à la metformine chez des patients dont le diabète était contrôlé inadéquatement par la metformine seule. A cours de la troisième étude, la dapaglifl ozine était comparée à la prise de sulfonylurée en complément à la metformine, pendant 52 semaines. Lors de la quatrième étude, la dapaglifl ozine, en complément à une sulfonylurée, était comparée à un traitement placebo durant 48 semaines. Enfi n, une dernière étude, conduite sur 48 semaines, a permis de comparer la dapaglifl ozine administrée en complément à l’insuline à un traitement placebo. En somme, plus de mille patients, dans chaque groupe de traitement, ont été intégrés dans cette méta-analyse.


Dr. Rossing: Nous ne savons pas encore si ces eff ets impliqueront des bénéfi ces cliniques pour nos patients. Mais je pense qu’en complément à d’autres résultats, telles la diminution de la pression artérielle et la baisse du poids corporel, en sus des eff ets connus sur la glycémie, ces données procurent des résultats prometteurs qui supportent la capacité de ces nouveaux composés à réduire le risque cardiovasculaire. Ces agents n’ont pas encore été approuvés, mais des études conduites à grande échelle, selon des critères durs, sont en cours de planifi cation. Certaines ont déjà commencé avec certains composés de cette classe afi n de tester s’ils présentent des avantages cliniques.

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Pour conclure, je dirais que ces résultats sont très prometteurs. J’espère que ces nouveaux médicaments seront plus effi caces que les agents que nous possédions par le passé dans la réduction des complications cardiovasculaires qui représentent les problèmes principaux auxquels sont confrontés les patients souff rant de diabète de type 2.

Dr. Rossing: Je vous remercie de votre attention.

*La FDA et l’EMA n’ont pas approuvé l’utilisation de cette médication.



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L’expansion de l’arsenal thérapeutique contre le diabète de type 2 : les algorithmes cliniquesPrésentation

Ele Ferrannini, MD: Bonjour. Je suis le Dr Ele Ferrannini et je suis professeur de médecine à l’université de Pise, en Italie. Avec 15 000 autres collègues, je suis ici à Lisbonne au 47ème congrès annuel de l’EASD (the European Association for the study of diabetes). Je suis certain que vous avez déjà assisté à la présentation des dernières données concernant l’émergence de nouvelles thérapies de lutte contre le diabète de type 2. J’aimerais consacrer les quelques prochaines minutes à vous exposer comment ces nouveaux agents pourraient s’intégrer dans notre arsenal thérapeutique.

Traitements actuels et algorithmes

Depuis de nombreuses années, le traitement pharmacologique du diabète incluait d’autres médicaments et classes de médicaments que l’insuline, tels que les sulfonylurées et les biguanides/metformine en Europe. Aussi, depuis plus récemment, la metformine a été introduite sur le marché des Etats-Unis. Mais au cours des 10-15 dernières années, un certain nombre de nouveaux médicaments, de nouvelles cibles de traitement et de nouvelles approches ont été développés de sorte que le traitement du diabète de type 2 est devenu un sujet important d’actualité.

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Il y a trois ans, l’ADA (the American diabetes association) et l’EASD ont conjointement publié un algorithme de consensus pour le traitement du diabète de type 2, qui consistait essentiellement en une revue des données disponibles à l’époque. Ils ont transformé les données en recommandations afi n d’assister les patients atteints de diabète de type 2 non seulement dans le choix des médicaments mais aussi dans la séquence de leur utilisation. En 2008, les traitements à base d’incrétine consistaient essentiellement en des agonistes du GLP-1 (glucagon-like peptide-1). Les inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) ont, quant à eux, été introduits relativement récemment, et comme ces composés venaient juste d’être approuvés lors de l’élaboration des recommandations, l’exposition des patients à ces agents était à ce moment précis trop faible, pour qu’ils soient inclus dans cet algorithme. Quoiqu’il en soit, les agonistes du GLP-1 ont été placés dans ce qui a été nommé l’Attitude 2 correspondant aux thérapies moins bien validées, à l’opposé de l’Attitude 1 où l’essentiel des thérapies était bien validé. En eff et, à cette époque, l’expérience et l’exposition des patients à ces composés étaient trop limités pour que des recommandations plus spécifi ques soi-ent émises. D’une façon générale, les instructions de l’ADA/EASD ciblaient peu les spécialistes du diabète ou les spécialistes en général mais étaient davantage destinées aux médecins généralistes. Par conséquent, l’algorithme était censé être simple et basé sur des résultats actuellement disponibles. Mais, comme vous le savez, en pratique, chaque organisation professionnelle a publié ses propres recommandations et algorithmes.

Par exemple, l’AACE (the American association of clinical endocrinology et l’ACE (the American college of endocrinology) possè-dent leur propre algorithme stratifi é selon le taux d’hémoglobine glycosylée A1c, ce qui constitue une approche raisonnable. Si vous regardez l’algorithme, il est sophistiqué et complexe. Il cible clairement le spécialiste plutôt que le médecin généraliste. En-core, ceci ne caractérise pas l’algorithme de consensus de l’ADA/EASD destiné, quant à lui, aux médecins généralistes qui soignent les patients souff rant de diabète de type 2 dans une grande quantité de pays et constituent ainsi les prescripteurs principaux d’antidiabétiques.


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Ensuite, viennent les recommandations de l’IDF (the International diabetes federation). L’unique réelle diff érence entre ces recommandations et celles de l’algorithme de consensus de l’ADA/EASD concerne une emphase supplémentaire portée sur la correction de l’hypoglycémie postprandiale inscrite dans les instructions de l’IDF.

Une fois de plus, l’algorithme de consensus de l’ADA/EASD représente le fondement de ce qui sera probablement réalisé dans un futur proche, et qui consiste en ce qui suit : l’amélioration du contrôle glycémique et la diminution du taux d’A1c ne suffi ront plus pour une approche pharmacologique effi cace du diabète de type 2. Les principales préoccupations concernent, de plus en plus, le besoin d’améliorer le contrôle glycémique tout en maîtrisant le poids corporel et en évitant le plus possible la survenue d’hypoglycémie. En fait, dans certains essais cliniques, le critère d’évaluation sera fi nalement constitué d’une combinaison de critères incluant l’effi cacité hypoglycémique, les eff ets sur la prise de poids et les risques d’hypoglycémie.

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Nous savons très bien que la prise de poids est associée à certains médicaments que nous administrons, comme plus particulièrement l’insuline, mais aussi les thiazolidinédiones, et dans une moindre mesure les sulfonylurées. Nous avons également réalisé que les événements hypoglycémiques sont plus fréquents chez les patients atteints de diabète de type 2 que nous le pensions et l’avions reconnu il y a 10 ou 20 ans. Par ailleurs, nous admettons de plus en plus que le contrôle du poids corporel est important dans le but d’obtenir un meilleur contrôle métabolique et pas seulement pour la satisfaction du patient, mais aussi afi n de réduire les conséquences associées à la prise de poids. Depuis de nombreuses années, il est également acquis que le poids a tendance à augmenter. Pour cette raison, si nous pouvons éviter la prise de poids supplémentaire, ou même di-minuer le poids corporel, nous atteignons un objectif important.

Finalement, nous sommes de plus en plus conscients que l’hypoglycémie est particulièrement dangereuse pour certains segments de la population diabètique, surtout les patients âgés ou fragiles mais également ceux ne bénéfi ciant pas d’une aide à domicile suffi sante ou d’accès au système médical. Ainsi, ces patients ne peuvent pas adopter des mesures adéquates pour contrer les épisodes hypoglycémiques éventuels.


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Je pense qu’il est important de réaliser que l’intérêt des traitements à base d’incrétine est de simultanément contrôler la glycémie et d’éviter la prise de poids, ou même d’obtenir une perte de poids. Les risques de survenue d’événements hypoglycémiques associés à la prise de ces agents sont faibles.

J’espère que ces éléments compacts d’information seront utiles pour votre pratique. Merci de votre participation à cette activité. Veuillez maintenant procéder au test en ligne élaboré par le CME (Continuing medical education) en cliquant sur le lien ‘Remporter des crédits CME’, sur cette page. Merci.



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