Diabetic nephropathyDiabetic nephropathy

Diabetes is common in Saudi Arabia Diabetes is common in Saudi Arabia This mainly related to genetic factors as This mainly related to genetic factors as

well as the life stylewell as the life style 40% of patients with ERSD are diabetics40% of patients with ERSD are diabetics

The Kidney’sThe Kidney’s

الكلية الكلية وظيفة وظيفة

عن ** الناتجة الضارة المواد من عن التخلص الناتجة الضارة المواد من التخلصوالطاقة والطاقة االحتراق االحتراق

الجسم * * بداخل السوائل كمية في الجسم التحكم بداخل السوائل كمية في التحكم * * " العظام " وتقوية د فيتامين " انتاج العظام " وتقوية د فيتامين انتاج

الحمراء * * الدم كريات تكوين في الحمراء المساعدة الدم كريات تكوين في المساعدةاالنيميا االنيميا ومنع ومنع

الكلوي الفشل الكلوي أسباب الفشل أسباب

السكر السكر مرض مرض

الدم ضغط الدم ارتفاع ضغط ارتفاع الوراثية الكلى الوراثية امراض الكلى امراض المزمنة الكلى المزمنة التهابات الكلى التهابات

المخفضة خاصة االدوية لبعض الخاطئ المخفضة التناول خاصة االدوية لبعض الخاطئ التناولالوزن لتخفيف المستخدمة واالعشاب الوزن لالالم لتخفيف المستخدمة واالعشاب لالالم

الدم ضغط الدم ارتفاع ضغط ارتفاع

الى الدم ضغط ارتفع اذا الكلوي الفشل الى يحصل الدم ضغط ارتفع اذا الكلوي الفشل يحصلطويلة زمنية فترة على جدا كبير طويلة مستوى زمنية فترة على جدا كبير مستوى

فأنه * * صحيحة بطريقة الدم ضغط ارتفاع عولج فأنه اذا صحيحة بطريقة الدم ضغط ارتفاع عولج اذا

الكلوي الفشل الكلوي اليسبب الفشل اليسبب

في * * قصور وجود بعد الدم ضغط ارتفاع علولج في اذا قصور وجود بعد الدم ضغط ارتفاع علولج اذاالى تعود وقد تتحسن الوظائف فان الكلى الى وظائف تعود وقد تتحسن الوظائف فان الكلى وظائف

طبيعتهاطبيعتها

السكر السكر مرض مرض

1.1. عشرين ** مرور بعد الكلوي الفشل السكر مرض عشرين يسبب مرور بعد الكلوي الفشل السكر مرض يسببالعوامل بعض وجود عند اكثر ذلك ويحصل اكثر او العوامل سنة بعض وجود عند اكثر ذلك ويحصل اكثر او سنة

الدم ضعط وارتفاع العالج واهمال الدم الوراثية ضعط وارتفاع العالج واهمال الوراثية

2.2. السكر * * مستوى على بالمحافظة ذلك تالفي السكر يمكن مستوى على بالمحافظة ذلك تالفي يمكنالدم ضغط على المحافظة مع دقيق بشكل الدم بالدم ضغط على المحافظة مع دقيق بشكل بالدم

طبيعي طبيعي بمستوى بمستوى

3.3. بعض * * اعطاء يمكن مبكرة الحالة اكتشفت بعض اذا اعطاء يمكن مبكرة الحالة اكتشفت اذاذلك تمنع التي ذلك العقاقير تمنع التي العقاقير

المزمن الكلوي المزمن الفشل الكلوي الفشل

. . اعراضهاعراضه بعض هناك ان إال الصامت القاتل الكلوي الفشل بعض يسمى هناك ان إال الصامت القاتل الكلوي الفشل يسمى

البول في دم ووجود واإلجهاد التعب منها البول االعراض في دم ووجود واإلجهاد التعب منها االعراضالدم فقر مع النساء لدى الشهرية الدورة في الدم واضطراب فقر مع النساء لدى الشهرية الدورة في واضطراب

في * * وتورم زالل هناك يكون قد المبكرة الحاالت في في وتورم زالل هناك يكون قد المبكرة الحاالت في

الدم ضغط في ارتفاع مع الدم القدمين ضغط في ارتفاع مع القدمين

صعوبة * * ثم قيء مع غثيان يوجد المتقدمة الحاالت صعوبة في ثم قيء مع غثيان يوجد المتقدمة الحاالت فيتشنجات الى يؤدي وقد التنفس تشنجات في الى يؤدي وقد التنفس في

الكلوي الفشل الكلوي عالج الفشل عالج

الضغط في التحكم على نركز المبكرة الحاالت الضغط في في التحكم على نركز المبكرة الحاالت فياو لعقارالكورتيزون تستجيب حاالت وهناك او والسكر لعقارالكورتيزون تستجيب حاالت وهناك والسكر

اخرى اخرى ادوية ادوية النقاط نفس على يركز المتقدمة الحاالت النقاط في نفس على يركز المتقدمة الحاالت في

البروتينات عن حمية الى البروتينات باالضافة عن حمية الى باالضافة

غسيل * * الى نحتاج قد جدا المتقدمة الحاالت غسيل في الى نحتاج قد جدا المتقدمة الحاالت فيكلية زراعة او مزمن كلية كلوي زراعة او مزمن كلوي

الكلى الكلى زراعة زراعة

من تؤخذ او قريب طريق عن اما الزراعة من تتم تؤخذ او قريب طريق عن اما الزراعة تتمدماغيا متوفي دماغيا شخص متوفي شخص

خاصة * * االمراض من خالي المتبرع يكون ان خاصة البد االمراض من خالي المتبرع يكون ان البد

عن سنه واليقل والضغط عن السكر سنه واليقل والضغط واليزيد 1818السكر واليزيد سنة سنةبكتيريا 6565عن عن او فيروس الي حامال واليكون بكتيريا سنة او فيروس الي حامال واليكون سنة

القلب * * امراض من خال ايضا المتلقي يكون ان القلب البد امراض من خال ايضا المتلقي يكون ان البد

للفيروسات حامل وغير المزمنة للفيروسات واالمراض حامل وغير المزمنة واالمراض

الكلى الكلى زراعة زراعة

من اكثر الكلى زراعة نجاح نسبة من تبلغ اكثر الكلى زراعة نجاح نسبة 9090تبلغ % % ** من المزروعة الكلية عمر متوسط من يتراوح المزروعة الكلية عمر متوسط 1515الى الى 1212يتراوح

بكثير اقصر او بكثير ذلك من اطول تكون وقد بكثير سنة اقصر او بكثير ذلك من اطول تكون وقد سنة

طبيعية * * حياة يعيش ان للكلية المتلقي المريض طبيعية يستطيع حياة يعيش ان للكلية المتلقي المريض يستطيعسواء االنجاب يمكنه كما عادي بشكل نشاطاته سواء ويمارس االنجاب يمكنه كما عادي بشكل نشاطاته ويمارسللكلية * المتلقي المريض يظل انثى او ذكر للكلية * كان المتلقي المريض يظل انثى او ذكر كانالمزروعة الكلية رفض لمنع للمناعة مخفضة ادوية المزروعة يتناول الكلية رفض لمنع للمناعة مخفضة ادوية يتناول

حياته حياته طوال طوال صحيحا * * االختيار كان اذا للمتبرع معروفة اضرار صحيحا التوجد االختيار كان اذا للمتبرع معروفة اضرار التوجد

TransplantationTransplantationAdvantagesAdvantages

Most like your own kidneyMost like your own kidney No dialysis neededNo dialysis needed No access neededNo access needed Normal Diet (-sodium)Normal Diet (-sodium) More “normal” life styleMore “normal” life style

DisadvantageDisadvantage

Risks of major surgeryRisks of major surgery Risk of body rejecting kidneyRisk of body rejecting kidney Possible side effects of drugsPossible side effects of drugs Lower resistance to illnessLower resistance to illness Body image changes.Body image changes.

Patient's Kidney

Transplant Kidney(extra -peritonea lly)

Bladder

الكلى حول عامة الكلى ارشادات حول عامة ارشادات

بحيث * * السوائل شرب من االكثار الجميع بحيث ننصح السوائل شرب من االكثار الجميع ننصحيوميا ونصف لتر من اكثر البول كمية يوميا تكون ونصف لتر من اكثر البول كمية تكون

تشوهات * * اي واكثشاف الحمل مراجعة في تشوهات الدقة اي واكثشاف الحمل مراجعة في الدقة

مبكرة مبكرة جنينية جنينية

في * * دم او البول حرقة مثل اعراض اي وجود في عند دم او البول حرقة مثل اعراض اي وجود عندالكلى " استشاري بمراجعة التردد وكثرة الكلى " البول استشاري بمراجعة التردد وكثرة البول

المرض" تطور قبل االدوية وإعطاء الحالة المرض" لتقييم تطور قبل االدوية وإعطاء الحالة لتقييم

Renal impairment: Renal impairment: PrevalencePrevalence

The progression of renal impairment can lead to end-The progression of renal impairment can lead to end-stage renal disease which has huge medical, social and stage renal disease which has huge medical, social and financial consequencesfinancial consequences

End-stage renal disease is particularly prevalent in:End-stage renal disease is particularly prevalent in: The elderlyThe elderly African-AmericansAfrican-Americans Patients with diabetes Patients with diabetes

Nearly half of the hypertensive population displays Nearly half of the hypertensive population displays some abnormality of renal functionsome abnormality of renal function

Early hypertrophy of renal tissue and increased glomerular filtration rate (GFR)

Development of glomerular lesions without any clinically appreciable disease (GFR remains increased)

Incipient nephropathy with microalbuminuria (GFR normal or slightly increased)

Clinical nephropathy with marked proteinuria and decreased GFR

GFR continues to decrease and end-stage renal disease develops

In type 1 diabetes, progression to end-stage renal disease has been sequenced into five stages:

Progression to end-stage Progression to end-stage renal diseaserenal disease

Type 1Type 1

Strict glycaemic control can decrease the Strict glycaemic control can decrease the nephropathy and progression of renal nephropathy and progression of renal diseasesdiseases

It has been suggested that 25 to 45 percent of these patients will, during their lifetime, develop clinically evident disease

Type one DMType one DM

Strict blood pressure control is very Strict blood pressure control is very importantimportant

Genetic factors play major role in diabetic Genetic factors play major role in diabetic nephropathynephropathy

Most patients have retinopathyMost patients have retinopathy Most are asymptomaticMost are asymptomatic

NutritionNutrition

Alternatives to AvoidAlternatives to Avoid

Nutrition in Patients with Nutrition in Patients with CRFCRF

Classes of nutrientsClasses of nutrients - carbohydrates- carbohydrates - fats- fats - proteins- proteins - vitamins- vitamins - minerals- minerals - water- water

Essential nutrientsEssential nutrients - amino-acids- amino-acids - essential fatty acids- essential fatty acids - vitamins, elements- vitamins, elements

•Without these, an individualcannot function

•Dietary protein provide amino acids - body proteins

•Without sufficient dietaryprotein and energy, no growthor repair

Recommended Protein & Energy Intakes

# safe for 97.5 % of the population (WHO 1985) CRF patients with GFR 30-20 ml/min reduce protein and energy intake (MDRD study) Protein and energy intake lower than recommended in a large proportion (20-60%?) of HD and CAPD patients

Protein Energy (g/kg BW/day) (kcal/kg BW/day)

Healthy adults > 0.75# >35

CRF patients (non-dialyzed) ? 0.60 (high quality) >35

HD patients > 1.2 >35

CAPD patients > 1.2 >35

Serum albumin alone is neither necessary nor sufficient to indicate

malnutrition

<=2.5 2.5-3.0 3.0-3.5 3.5-4.0 4.0-4.5 >4.50

10

20

Serum Albumin (mg/dl)

Rel

ativ

e D

eath

Ris

k

Lowrie et al, 1990

Serum Albumin and Serum Albumin and Death RiskDeath RiskHaemodialysis PatientsHaemodialysis Patients

Urinary albumin Urinary albumin excretionexcretion

Mogensen CE et al. Lancet 1995; 346: 1080–1084

Clinical proteinuria>300 mg/24 hrs (>200 µg/min)

Microalbuminuria30–300 mg/24 hrs (20–200 µg/min)

Normal excretion<30 mg/24 hrs (<20 µg/min)

Microalbuminuria: Prevalence and Microalbuminuria: Prevalence and predictive power in diabeticspredictive power in diabetics

Type 1 diabetesType 1 diabetes Prevalence: 50%Prevalence: 50% Predictive value for the development of Predictive value for the development of

nephropathy: 75%nephropathy: 75%

Type 2 diabetesType 2 diabetes Prevalence: 25–60% (depending on ethnic Prevalence: 25–60% (depending on ethnic

origin)origin) Predictive value for the development of Predictive value for the development of

nephropathy: 25%nephropathy: 25%Savage MW et al. Br J Hosp Med 1995; 54: 429–435

Viberti GC et al. In: International Textbook of Diabetic Medicine, 1992

Serum creatinine level of 1.4 Serum creatinine level of 1.4 mg/dl:mg/dl:What is the renal function?What is the renal function?

Ser

um

cre

atin

ine

(mg

/dl)

12

10

8

6

4

2

0

Large muscular maleNormal maleSmall female

120 60 30 15

Fraction of normal renal function (%)Sica DA. Unpublished data

100 50 25 0

GFR (ml/min)

Therapeutic options in Therapeutic options in hypertensionhypertension

Hypertension

ACE inhibitors

Calcium antagonists

Angiotensin IIantagonists

-blockers

1-antagonists

Diuretics

ACE inhibitors in hypertension and ACE inhibitors in hypertension and heart failureheart failure

In hypertension, ACE inhibitorsIn hypertension, ACE inhibitors Lower blood pressureLower blood pressure Reduce the progression of end-organ damageReduce the progression of end-organ damage

In heart failure, ACE inhibitorsIn heart failure, ACE inhibitors Improve cardiovascular hemodynamicsImprove cardiovascular hemodynamics Improve symptomatolgy and exercise capacityImprove symptomatolgy and exercise capacity Decrease morbidity and mortalityDecrease morbidity and mortality

ACE inhibitors and renal ACE inhibitors and renal impairment: Considerationsimpairment: Considerations

Occasional cases of renal

impairment and hyperkalemia

have been reported with ACE

inhibitors

Dose modifications are a consideration

in patients with renal impairment

(except for fosinopril)

ACE inhibitors show

renoprotective effects over and

above blood pressure control

ACE inhibitors

Adrenergic agents and renal Adrenergic agents and renal impairment: Considerationsimpairment: Considerations

Post-dose temporary

reduction in renal blood flow and

GFR

Modification of initial dosing is a consideration for

hydrophilic -blockers

There is no evidence of

renoprotective effects over and

above blood pressure control

Adrenergic agents

Calcium antagonists and renal Calcium antagonists and renal impairment: Considerationsimpairment: Considerations

The effect of renal impairment on metabolism of some active

metabolites of calcium

antagonists (e.g. diltiazem,

verapamil) is unknown

There is no evidence of a class-specific renoprotective effect over and

above blood pressure control

Calcium antagonists

Diuretics and renal Diuretics and renal impairment: Considerationsimpairment: Considerations

Efficacy may be reduced in renal

impairment

Thiazides may decrease renal blood flow and

GFR

There is no evidence of

renoprotective effects over and

above blood pressure control

Diuretics

Antihypertensive treatment in Antihypertensive treatment in diabetes: Additional diabetes: Additional considerationsconsiderations

Adapted from Cziraky MJ et al. Ann Pharmacother 1996; 30: 791–801

Glucose intolerance

Hyper- lipidemia

Insulin resistance

1-antagonists 0

ACE inhibitors

-blockers

Calcium antagonists Verapamil/diltiazem Nifedipine

0

0/

0 0

0/ 0/

Diuretics Thiazides Indapamide

0

0

0

Schematic diagram of ACE Schematic diagram of ACE inhibition inhibition and renal functionand renal function

Normotensive

Hypertensive

Hypertensive treatedwith an ACE inhibitor

Ren

al f

un

ctio

n (

%)

Time (years)

Renoprotection: ACE inhibitors Renoprotection: ACE inhibitors vs. vs. other antihypertensivesother antihypertensives

Calcium antagonists ACE inhibitors Diuretics and/or -blockers

Urinary protein

Mean systemic

blood pressure

0 –10 –20 –30 –40 –50

Decrease from baseline (%)Böhlen L et al. Am J Hypertens 1994; 7: 84S–92S

ACE inhibitors are ACE inhibitors are renoprotectiverenoprotective

Patients with type 2 diabetesPatients with type 2 diabetes Patients with type 1 diabetesPatients with type 1 diabetes Non-diabetic patients with nephropathyNon-diabetic patients with nephropathy Non-diabetic patients with hypertension and Non-diabetic patients with hypertension and

nephropathynephropathy Non-diabetic hypertensive patients without Non-diabetic hypertensive patients without

pre-existing nephropathypre-existing nephropathy

ACE inhibitors have demonstrated renoprotective potential in:

ACE inhibition: Renoprotection ACE inhibition: Renoprotection in in type 2 diabetestype 2 diabetes

Init

ial

valu

e o

f re

cip

roca

l cr

eati

nin

e (%

) 105

100

95

90

85

800 1 2 3 4 5 6

7 Treatment (years)

Ravid M et al. Arch Intern Med 1996; 156: 286–289

ACE inhibitor (years 1–5) and placebo (years 6 and 7)

ACE inhibitor (years 1–7)

Placebo (years 1–5) and ACE inhibitor (years 6 and 7)

Placebo (years 1–7)

ACE inhibition: Renoprotection ACE inhibition: Renoprotection in in type 1 diabetestype 1 diabetes

PlaceboCaptopril

50

40

30

20

10

0

Die

d o

r n

eed

ed d

ialy

sis

or

tran

spla

nta

tio

n (

%)

0 1 2 3 4Follow-up (years)

Placebo n=202 198 192 186 171 121 100 59 26Captopril n=207 207 204 201 195 140 103 64 37

Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462

p=0.006

ACE inhibition: Renoprotection ACE inhibition: Renoprotection in in non-diabetic nephropathynon-diabetic nephropathy

Pat

ien

ts n

ot

reac

hin

gan

en

dp

oin

t (%

)

100

90

80

70

60

500 1 2 3

Treatment (years)

Adapted from Maschio G et al. N Engl J Med 1996; 334: 939–945

PlaceboBenazepril

ACE inhibition: Renoprotection in ACE inhibition: Renoprotection in hypertension and nephropathyhypertension and nephropathy

0 5 10 15 20 25 30 35

Hannedouche T et al. Br Med J 1994; 309: 833–837

Log rank test p<0.05

Treatment (months)

PlaceboACE inhibitor

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

rat

e (%

)

100

90

80

70

60

50

ACE inhibition: Renoprotection ACE inhibition: Renoprotection in hypertensive patientsin hypertensive patients

Time (months)

0 6 12 18 24 30 360

–1

–2

–3

–4

–5

–6

–7

Dec

reas

e in

GF

R (

ml/

min

/1.7

3 m

2 )

Himmelmann A et al. Am J Hypertens 1996; 9: 850–853

ACE inhibitor

-blocker

Dosing of different ACE inhibitors Dosing of different ACE inhibitors depending on renal functiondepending on renal function

Creatinine clearance (ml/min)

<10 10–30 30–60 >60

Benazepril 2.5 mg/day 5 mg/day 10 mg/day 10 mg/day

Captopril Reduced Reduced 12.5 mgtwice/day

12.5 mgtwice/day

Enalapril 2.5 mg everyother day

2.5 mg/day 5 mg/day 5 mg/day

Fosinopril 10 mg/day 10 mg/day 10 mg/day 10 mg/day

Lisinopril 2.5 mg/day 5 mg/day 10 mg/day 10 mg/day

Quinapril Not determined 2.5 mg/day 5 mg/day 10 mg/day

Ramipril Not determined 1.25 mg/day 1.25 mg/day 2.5 mg/day

Sica DA. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20(Suppl 10): S13–S20

Microalbuminuria: Microalbuminuria: Prevalence and predictive Prevalence and predictive power in non-diabeticspower in non-diabetics

Non-diabeticsNon-diabetics

Prevalence: 25–40% (depending on Prevalence: 25–40% (depending on level level of antihypertensive control)of antihypertensive control)

Predictive value for the development of Predictive value for the development of nephropathy: Thought to be lower than nephropathy: Thought to be lower than in diabetic patientsin diabetic patients

Bigazzi R et al. Nephron 1992; 61: 94–97Ljungman S. Am J Hypertens 1990; 3: 956–960

ACE inhibitors are ACE inhibitors are renoprotectiverenoprotective

Patients with type 2 diabetesPatients with type 2 diabetes Patients with type 1 diabetesPatients with type 1 diabetes Non-diabetic patients with nephropathyNon-diabetic patients with nephropathy Non-diabetic patients with hypertension and Non-diabetic patients with hypertension and

nephropathynephropathy Non-diabetic hypertensive patients without Non-diabetic hypertensive patients without

pre-existing nephropathypre-existing nephropathy

ACE inhibitors have demonstrated renoprotective potential in:

ACE inhibition: Renoprotection ACE inhibition: Renoprotection in in type 1 diabetestype 1 diabetes

PlaceboCaptopril

50

40

30

20

10

0

Die

d o

r n

eed

ed d

ialy

sis

or

tran

spla

nta

tio

n (

%)

0 1 2 3 4Follow-up (years)

Placebo n=202 198 192 186 171 121 100 59 26Captopril n=207 207 204 201 195 140 103 64 37

Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462

p=0.006

ACE inhibition: Renoprotection in ACE inhibition: Renoprotection in hypertension and nephropathyhypertension and nephropathy

0 5 10 15 20 25 30 35

Hannedouche T et al. Br Med J 1994; 309: 833–837

Log rank test p<0.05

Treatment (months)

PlaceboACE inhibitor

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

rat

e (%

)

100

90

80

70

60

50

Correlation between beneficial Correlation between beneficial renal renal effects and albuminuriaeffects and albuminuria

Controls

ACE inhibitors

0.4

0

–0.4

–0.8

Ch

ang

e in

GF

R(m

l/m

in/1

.73

m2 /

mo

nth

)

Baseline albuminuria (mg/day)

<30 30–300 >300

Lebovitz HE et al. Kidney Int 1994; 45(Suppl 45): S150–S155

*

*p=0.02 vs. controls

Dosing of different ACE Dosing of different ACE inhibitors depending on renal inhibitors depending on renal functionfunction

Creatinine clearance (ml/min)

<10 10–30 30–60 >60

Benazepril 2.5 mg/day 5 mg/day 10 mg/day 10 mg/day

Captopril Reduced Reduced 12.5 mgtwice/day

12.5 mgtwice/day

Enalapril 2.5 mg everyother day

2.5 mg/day 5 mg/day 5 mg/day

Fosinopril 10 mg/day 10 mg/day 10 mg/day 10 mg/day

Lisinopril 2.5 mg/day 5 mg/day 10 mg/day 10 mg/day

Quinapril Not determined 2.5 mg/day 5 mg/day 10 mg/day

Ramipril Not determined 1.25 mg/day 1.25 mg/day 2.5 mg/day

Sica DA. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20(Suppl 10): S13–S20

Simplifying antihypertensive treatment Simplifying antihypertensive treatment in in the presence of renal failurethe presence of renal failure

ACE inhibitors are the only antihypertensives with

established renoprotective potential

Hypertension accelerates the decline in GFR and

many hypertensive patients have some degree of renal

impairment

If you consider treatment with an ACE inhibitor,

consider dual and compensatory elimination

If some degree of renal dysfunction is found,

consider treatment with an ACE inhibitor

Measure renal function

Consider that the patient may have renal impairment

If a patient presents with hypertension

WHY?

WHY?