diagnostico diferencial de las demencias en la practica clinica castagnola manes acta psiquiat...

7/26/2019 Diagnostico Diferencial de Las Demencias en La Practica Clinica Castagnola Manes Acta Psiquiat Psicol Am Lat. 2008 54-4-236-249

1/7

Acta Psiquit Psicol Am Lat. 2008, 54(4):236-249

La demencia es un sndrome que se caracteriza por declinacin de la f uncinintelectual, lo bastante severa para interferir en la vida diaria; ms de un reacognitiva se ve afectada, hay impacto funcional en las actividades de la vidadiaria y, con frecuencia, existen trastornos conductuales. En la actualidad,para poder realizar el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer y otrasdemencias es necesario combinar los datos de la clnica con la evaluacinneuropsicolgica, los exmenes de laboratorio y las neuroimgenes. En estarevisin se examinar qu elementos son necesarios para el diagnsticotemprano de las demencias, y se revisar su manejo farmacolgico y nofarmacolgico.

Palabras clave:Deterioro cognitivo Demencias Alzheimer Demencia frontotemporal.

Differential diagnosis of dementia in everyday clinical practiceDementia is a clinical syndrome characterized by a decline in intellectualfunction, severe enough as to interfere with everyday life. Multiple cognitiveareas are affected, there is functional impact on daily living activities, and oftenthere are behavioral disorders. At present, in order to make the diagnosis ofAlzheimer's disease and other dementias, it is necessary to combine datafrom the clinical and neuropsychological assessments, laboratory tests andneuroimaging. This review will discuss the elements necessary for earlydiagnosis of dementia and reviewpharmacological and non-pharmacological treatments.

Keywords:Cognitive impairment Dementias Alzheimer Frontotemporal dementia.

GUIDOCASTAGNOLAMdico psiquiatra.

Neuropsiquiatra del Instituto deNeurologa Cognitiva (INECO),

Buenos Aires,Repblica Argentina.

FACUNDOMANESMdico neurlogo. Director de

INECO, y del Instituto deNeurociencias de la

Fundacin Favaloro,Buenos Aires, Argentina.Presidente del Grupo de

Neurologa Cognitivade la Federacin Mundial de

[email protected]

CORRESPONDENCIADr. Guido Castagnola, Castex

3293, C1425CDCBuenos Aires, Argentina;

[email protected]

Actualizacin

Diagnstico diferencial de las demencias en la prctica clnica

DIAGNSTICODIFERENCIALDELASDEMENCIASENLAPRCTICACLNICA

GUIDOCASTAGNOLA, FACUNDOMANES

Aunque parte de la evaluacin del pacientecon trastornos cognitivos consiste en efectuarexmenes neuropsicolgicos y neuropsiqui-tricos y en obtener pruebas de imgenes,como la resonancia magntica cerebral,resulta fundamental, para la formulacin deldiagnstico, concentrarse en los criteriosclnicos utilizados. El objetivo es determinar si

se trata de una demencia en sus estadiosiniciales o, simplemente, de alteraciones cog-nitivas en el contexto de otra patologa (porejemplo, hipotiroidismo o depresin) [30].Una vez comprobado que el paciente eviden-cia signos de demencia, se procede a evaluarde qu tipo de demencia se trata, siempreatentos a los casos poco comunes y a laposibilidad de tratamiento

Causas ms comunes de demencia

En la tercera edad (pacientes mayoresde 65 aos)Enfermedad de Alzheimer.Demencia vascular.Demencia por cuerpos de Lewy.

En pacientes ms jvenes (hasta 65 aosde edad)Enfermedad de Alzheimer (aparecencausas genticas).Demencia vascular.Demencia frontotemporal (enfermedadde Pick).Enfermedad de Huntington.Demencia precoz causada por otrasenfermedades.

Para formular un buen diagnstico es indis-pensable llevar a cabo una evaluacin perso-nal del paciente. As, no slo se obtendrinformacin acerca de su historia clnica y suspreocupaciones sino que podr observarsecmo se expresa, cmo acta, el lenguajeque utiliza, su grado de fluidez verbal, si tienedificultades para encontrar los trminos

deseados, si comete errores en la construc-cin de oraciones y si el vocabulario queemplea es el apropiado para el nivel de edu-cacin que posee. Es importante tambinobservar el comportamiento del paciente, y sumanera de interactuar con el profesional.Durante la entrevista, se pide al paciente queefecte una breve narracin de su vida, paraevaluar no slo los puntos ya mencionadossino tambin los diferentes aspectos de lamemoria. Como la falta de memoria puedesignificar varias cosas, es indispensable obte-ner informacin acerca de la vida y los hbitosde la persona, para poder evaluar acertada-mente el problema. A partir de una simple en-trevista es posible determinar (tabla 1) si loque el paciente sufre es una alteracin en lamemoria inmediata, en la memoria episdicao en la semntica y, de esta manera, comen-zar con la formulacin del diagnstico. Ensuma, la entrevista es fundamental para laevaluacin del paciente con trastornoscognitivos.

237

Acta Psiquit Psicol Am Lat. 2008, 54(4)

Tabla 1. Alteraciones de la memoria en relacin con el diagnstico

Mecanismoalterado

Sntomas Estructurasafectadas

Diagnstico

Memoria inmediata Dificultad para concen-trarse, seguir una con-versacin, procesarinformacin mientras serealizan otras activida-des, mantener ms deuna cosa en la menteal mismo tiempo.

Lbulo frontal ycircuitosfrontoestriados

Depresin Patologas que involucren

los ganglios basales Patologas que involucren

enfermedad subcortical

Memoria episdica Falta de memoria parainformacin o eventosrecientes.

Hipocampo Enfermedad de Alzheimer Deterioro Cognitivo Leve Causas de sndromes

amnsicos

Memoria semntica Falta de memoria parapalabras, personas,lugares y cosas.

Lbulostemporales(parte anterior ylateral)

Variante Temporal de laDemencia frontotemporal

Encefalitis por herpessimple.


2/7

238

Enfermedad de Alzheimer (demencia tipoAlzheimer, o DTA)

Constituye la demencia degenerativa prima-ria ms frecuente entre los ancianos, y es eldiagnstico que se formula en 50 a 60% de loscasos de pacientes con demencias. La DTAtiene rasgos epidemiolgicos, conductuales,

neuropsicolgicos, neuroanatmicos y neu-ropatolgicos caractersticos, que ayudan aldiagnstico diferencial entre ella y las otrasdemencias. Con todo, la frecuente existenciade una presentacin caracterstica no impi-de que el trastorno pueda ser muy heterog-neo; se hallan espectaculares variacionesentre casos en el comienzo y durante el cursode la enfermedad, en los sntomas primarios yen los hallazgos de neuroimgenes [19].

Aunque el diagnstico definitivo requiereconfirmacin patolgica, se han identificadovarias caractersticas clnicas: un comienzoinsidioso con tempranos y prominentesdficits en la memoria episdica, con dficitsms tardos en la memoria semntica; un

curso progresivo gradual; imgenes deresonancia magntica nuclear que muestranatrofia temporal medial; imgenes detomografa PET o SPECT que evidencianhipoperfusin a predominio temporoparietal[29]. Estos rasgos caractersticos de la DTApermiten una excelente sensibilidad diagns-tica in vivo.

La edad es el factor de riesgo ms importante,ya que la frecuencia de DTA crece casiexponencialmente entre los 65 y los 85 aos.Se han identificado tambin otros factores deriesgo; los individuos que tienen parientes deprimer grado con enfermedad de Alzheimerpresentan cuatro veces ms probabilidadesde desarrollar la enfermedad que aquellos sinhistoria familiar de DTA. A pesar de la slidaasociacin documentada entre el alelo E4 y laDTA, el alto riesgo de obtener falsos positivosy falsos negativos, y las serias consecuenciasque derivaran de ello, impiden por ahorahacer uso de esas evaluaciones genticaspara el diagnstico clnico de la enfermedadde Alzheimer.

Las dos caractersticas principales identifica-das por Alzheimer para el diagnstico

neuropatolgico de la enfermedad son lasplacas y los ovillos neurofibrilares. Las placasconsisten en un corazn central de protenaamiloide, rodeado por fragmentos celularesdegenerativos. Los ovillos neurofibrilaresestn hechos de filamentos helicoidales apa-reados, cuyo principal componente bioqu-mico es protena tauexcesivamente fosfori-

lada. Tanto los ovillos neurofibrilares como lasplacas se encuentran presentes tambin enotros trastornos, distintos de la DTA;por ejem-plo, en la demencia pugilstica. En la DTA, lasmayores concentraciones se encuentran enla corteza entorrinal y el hipocampo. Loscambios patolgicos comienzan en lasestructuras temporales mediales y lmbicas, ya continuacin se extienden de modo relativa-mente sistemtico. Los estadios incipientesde la enfermedad pueden ser asintomticos,y en general involucran la corteza entorrinal yel hipocampo. En los estadios moderados, lapatologa se extiende sobre estructuras corti-cales y subcorticales adyacentes al sistemalmbico, y luego sobre la corteza deasociacin temporal anterior e inferior, lacorteza temporal superior, la parietal y laprefrontal; en tanto, la corteza primariasensitivo-motora permanece relativamentepreservada.

Cuadro clnicoLos dficits en la memoria reciente son por logeneral el primer sntoma de DTA. Aparecenclnicamente como prdida de objetos,repeticin de preguntas y olvido de nombrespropios. Tambin surge dificultad para en-contrar las palabras, y se producen cambiosen la memoria visual, la espacial y la verbal. Eldeterioro de la memoria visuoespa-cial se

manifiesta muchas veces por el hecho de queel sujeto se extrava en lugares que le sonfamiliares. En la etapa temprana de laenfermedad, el dficit se observa ante todo enla informacin reciente. En las evaluaciones,los pacientes muestran dificultades pararecordar listas de palabras, cuentos ydiseos. Este dficit mnsico puede sercaracterizado como un olvido rpido, y esmuy evidente cuando se solicita a los sujetosun recuerdo o un reconocimiento, despus deun perodo largo de tiempo. La amnesiaantergrada refleja deterioro en la codifica-

cin y la consolidacin del material. Losrecuerdos remotos, de informacin autobio-grfica o histrica, tienden a estar relativa-mente bien conservados, como la memoriainmediata (por ejemplo, retencin de dgitos).Si estos dficits mnsicos no interfieren demanera significativa con el funcionamientocotidiano, el paciente no recibir un diag-

nstico de demencia, y la condicin queatraviesa ser denominada deteriorocognitivo leve. Sin embargo, al progresar laenfermedad surgen caractersticas clave dela DTA. Como es de esperar, con la extensinde la enfermedad sobre la corteza deasociacin los pacientes muestran undeterioro cognitivo ms amplio y severo. Lacapacidad para realizar varias tareas a la vezes particularmente vulnerable. Los pacientesy sus familiares pueden identificar esto comouna disminucin en la concentracin, unadificultad con la aritmtica mental o unatendencia a confundirse. Los pacientes sevuelven cada vez menos aptos para las tareasms complejas o exigentes de la vida cotidia-na, como por ejemplo manejar sus finanzas, ocompletar un formulario de declaracin deimpuestos. Las capacidades visuoespacialesse deterioran. Los pacientes pierden lasaptitudes mecnicas, y en la evaluacinpueden mostrar deterioro de la capacidad decopiar diseos. El razonamiento se vuelvems concreto, y hay deterioro en la resolucinde problemas nuevos y en el pensamientoabstracto. Los pacientes comienzan a tenerdificultades para multiplicar y dividir. Losproblemas con el funcionamiento ejecutivo seevidencian porque el paciente pierde lacapacidad de inhibicin, y la capacidad paracoordinar simultneamente la informacin y

procesarla. Tambin surgen deterioros en lamemoria remota, de acuerdo con un gradien-te temporal caracterstico: los recuerdos msantiguos tienden a ser los ms estables. Enlas etapas ms severas de la enfermedad, lospacientes desarrollan apraxia, agnosia yafasia.

Los cambios conductuales son frecuentes enla DTA. Los trastornos de conducta podranser consecuencia de la prdida neuronal enlos sistemas adrenrgico, serotoninrgico ydopaminrgico. La depresin es tal vez el

239DIAGNSTICODIFERENCIALDELASDEMENCIASENLAPRCTICACLNICA

Acta Psiquit Psicol Am Lat. 2008, 54(4) Acta Psiquit Psicol Am Lat. 2008, 54(4)


El segundo paso de la evaluacin consiste enentrevistar a algn allegado, en privado. Elobjetivo es corroborar la historia del paciente,y averiguar si se han observado ciertas alte-raciones en su comportamiento. Una perso-na con demencia frontotemporal puede nopresentar problemas de memoria pero scambios graduales en la personalidad, de los

que puede no ser consciente; algunos ejem-plos de ellos seran la insistencia en hacer lasmismas cosas de manera repetitiva (compor-tamiento estereotipado), ciertas alteracionesen la eleccin de alimentos (por ejemplo, unapreferencia compulsiva por alimentos desabor dulce), la rigidez de pensamiento, laapata (prdida del incentivo o inters) y ladesinhibicin social.

Una vez realizadas ambas entrevistas, seprocede a la evaluacin fsica y cognitiva. ElMini-Mental State Examination(MMSE), quese utiliza en estos casos, es muy til paradiagnosticar perturbaciones cognitivas en fa-

ses avanzadas, pero no para los estadiosincipientes de la enfermedad. Por esa razn,en Cambridge se ha diseado un mtodoms simple, sensible a las etapas iniciales delas enfermedades demenciales: elAdde nbrooke's Cogn iti ve Exa minati on(ACE), que ha sido validado por nuestrogrupo para su uso en la Repblica Argentina[28].

Addenbrooke's CognitiveExamination(ACE)

Incluye examen MMSE.Se realiza en 10 - 15 minutos.

Es altamente sensible a estadiosincipientes de la enfermedad de Alzheimer,y sensible a la demencia frontotemporal y ala demencia por cuerpos de Lewy.Est validado para su utilizacin en la

Argentina.

Las observaciones acumuladas en los suce-sivos pasos evaluativos permitirn la formula-cin de diagnsticos concretos. A continua-cin debemos considerar las caractersticasde cada una de las posibles formas dedemencia.


3/7

240

sntoma psiquitrico ms frecuentementeasociado con la presencia de DTA; se observahabitualmente en las etapas tempranas de laenfermedad. Cuando la demencia avanza,los delirios se hacen frecuentes. La ideacinparanoica y las sospechas son tal vez el tipode delirio ms comn; por lo general consis-ten en acusar a otras personas de haberles

robado. Tambin son frecuentes los erroresen la identificacin de personas (por ejemplo,sostener que el cnyuge no es en realidad elmarido, o la esposa, sino un impostor), y en laidentificacin de lugares. Si bien los pacientescon DTA severa pueden tener alucinacionesvisuales y auditivas, en casos de alucinacio-nes visuales prominentes y que tienen lugaren las primeras etapas de la enfermedad hayque considerar especialmente el diagnsticodiferencial con demencia por cuerpos deLewy. Finalmente, la DTA puede estarrelacionada con un conjunto de trastornosconductuales, tales como ideas de persecu-cin, irritabilidad y agitacin, conductasrepetitivas, alteracin de los patrones desueo, rebelda y agresiones verbales.

Criterios para el diagnstico clnicoDesde el principio ha constituido un desafopara los mdicos diagnosticar con acierto laDTA en pacientes vivos. Sin embargo, lanecesidad de diagnsticos tempranos ycerteros crece con el advenimiento de nuevasmedicaciones, que mejoran la calidad de viday retrasan la progresin de la enfermedad.Los criterios ms ampliamente utilizados sonlos llamados NINCDS y ADRDA, formuladosrespectivamente por el National Institute ofNeurological and Communicative Disordersand Stroke, y por la Alzheimer's Disease and

Related Disorders Association, ambos deEstados Unidos. Con todo, el diagnsticoclnico de DTA contina siendo en granmedida un diagnstico por exclusin. Paracumplir los criterios de la enfermedad elpaciente debe tener dficits en dos o msreas cognitivas (empeoramiento progresivode la memoria y de otras funciones cogniti-vas), con un comienzo entre los 40 y los 90aos e inexistencia de otros trastornos quepudieran causar los deterioros cognitivosprogresivos. El comienzo y el curso soninsidiosos y graduales. Estudios que han

seguido a los pacientes hasta la autopsia hancomprobado la sensibilidad de los criteriosNINCDS-ADRDA para el diagnstico de laDTA. Combinando las cifras de pacientes conenfermedad posible y probable, estoscriterios combinados alcanzan una sensibili-dad superior al 90%. Pero como son muchoslos pacientes dementes con otras etiologas

que cumplen los mismos criterios NINCDS-ADRDA, la especificidad es mucho menorque la sensibilidad. Los ndices de especifi-cidad son aproximadamente de 60%, lo cualda como resultado que los ndices deprecisin diagnstica global se siten entre el75 y el 85%.

En suma, la enfermedad de Alzheimer no esun sndrome homogneo. Si bien el tipodelas variaciones neuropatolgicas es en ellarelativamente constante, la presentacinclnicapuede ser muy variable, y hasta imitarsndromes neurolgicos focales.

Rol de las neuroimgenes en el diagns-ticoLas neuroimgenes estructurales fueronutilizadas en un principio para descartar otrascausas de demencia, como la enfermedadcerebrovascular y la presencia de tumores ohematomas; en la actualidad, en cambio,contribuyen al diagnstico de la DTA. En lasimgenes de resonancia magntica, lospacientes con DTA presentan atrofias en lasestructuras temporales mediales, el lbuloparietal y la regin insular, mucho mssignificativas que las observables en ancia-nos normales. Los ndices ms efectivos deatrofia estn en las estructuras temporalesmediales, entre las que se incluyen la corteza

entorrinal, la corteza parahipocampal, laformacin hipocampal y la amgdala.Adems, en los pacientes con DTA la distribu-cin de la atrofia concuerda con el lugar de laneuropatologa primaria, y con los pronuncia-dos dficits de la memoria antergrada queconstituyen las caractersticas neuropsiclo-gicas bsicas de la enfermedad de Alzheimer.Sin embargo, la utilidad diagnstica de laresonancia magntica an no ha sido biendeterminada, debido a que existen superposi-ciones entre pacientes y controles en lo querespecta a los ndices temporales mediales.

La distincin entre pacientes con DTA yancianos normales puede ser realizada, demanera ms efectiva que por el anlisis de loshallazgos de neuroimgenes, mediante elempleo de datos clnicos y de desempeo delos pacientes en pruebas neuropsicolgicasde memoria. Un desafo a veces complicadoes discriminar entre DTA y demencia vascular

subcortical isqumica, ya que en muchoscasos ambas patologas se superponen. Laatrofia temporal medial es ms frecuente en laDTA que en la demencia por cuerpos de Lewypero, debido a que muchos pacientes conesta afeccin tambin tienen patologa de

Alzheimer, es posible que la resonanciamagntica no discrimine de manera confiableentre ambos trastornos. Recientemente se haempleado espectrometra de resonanciamagntica para investigar los cambios cere-brales estructurales que se producen en laDTA. Se encuentra reduccin del aminocidoN-acetil-aspartato (NAA), el cual, debido aque se ubica especficamente en las neuro-nas y est ausente de la gla, constituye unindicador de prdida neuronal. Los estudiosde tomografa PET han sido coincidentes enencontrar que la corteza de asociacin seencuentra severamente afectada en la DTA,principalmente en las regiones posteriores;en cambio, la corteza primaria sensorio-motora, los ganglios basales, el tlamo y elcerebelo estn relativamente conservados. Ellbulo parietal es el que presenta reduccinmeta-blica ms acentuada. Los pacientescon DTA leve a moderada presentanreducciones del ndice metablico queoscilan entre el 23 y el 39% para la corteza deasociacin parietal, entre el 15 y el 30% parala corteza de asociacin temporal y entre 15 y

21% para la de asociacin frontal. El ndicemetablico muestra mayores reducciones amedida que progresa la demencia. Latomografa SPECT es menos precisa, peroresulta clnicamente til en distintas situacio-nes; por ejemplo, para diferenciar entredemencia de Alzheimer y demencia fronto-temporal. En esta ltima se observa hipoflujotemporofrontal.

Tratamiento farmacolgicoActualmente, el tratamiento estndar de laenfermedad de Alzheimer consiste en

administrar un inhibidor de colinesterasa, conla adicin de memantina en los estadosmoderados de la enfermedad. Es comn-mente recomendada la terapia antioxidante,por lo general con altas dosis de vitamina E.

Aunque ningn tratamiento farmacolgico haprobado ser capaz de detener el progreso dela DTA, la terapia con inhibidores de

acetilcolinesterasa (tabla 2) ofrece mejorassintomticas, o retraso en la progresin de losdficits de tipo cognitivo, funcionales y decomportamiento.

Algunos parmetros metablicos puedenafectar la seguridad y la tolerancia, y volverseimportantes cuando se contempla un even-tual cambio de medicacin, sobre todo alconstatar que un determinado inhibidor ya nomuestra resultados beneficiosos, por lo cualse decide cambiar a otro inhibidor. Larivastigmina (6-12 mg diarios) es un inhibidordual, que bloquea tanto la acetilcolinesterasacomo la butirilcolinesterasa; ya es posibleadministrarla en forma de parches de libera-cin prolongada, con el objeto de disminuir losefectos adversos. El donepecilo (5-10 mgdiarios) es un inhibidor puro de la acetilcoli-nesterasa, mientras que la galantamina (12-24 mg por da) ejerce actividad moduladora yalostrica sobre los receptores nicotnicos,adems de inhibir la acetilcolinesterasa.Tambin la galantamina est disponible enpresentaciones de liberacin prolongada. Losefectos adversos ms frecuentes son laintolerancia gastrointestinal (que puedelimitarse si se administra el frmaco durantelas comidas, o con el uso de antiemticos), lossntomas extrapiramidales, los episodioscardiovasculares, la bradicardia y las

alteraciones del ECG, la incontinenciaurinaria, los calambres y la debilidad [3].Diversos estudios muestran que la meman-tina proporciona beneficios sintomticos en eltratamiento de la enfermedad moderada ysevera, tanto en carcter de monoterapiacomo si se la suministra junto con un inhibidorde la colinesterasa [23]. En el futuro habrseguramente nuevos enfoques teraputicos,dirigidos a interferir con las vas enzimticasque causan la produccin de protenaamiloidea-b, o a incrementar su eliminacin.





4/7

242

Tabla 2. Caractersticas farmacolgicas de los inhibidores de la acetilcolinesterasa(AChE)

Caractersticas Rivastigmina Donepecilo Galantamina

Enzimas inhibidas

Inhibicin sostenida de

la AChE en el largoplazo

Vida media plasmtica(horas)

Reversibilidad

Dosis diariarecomendada(mg/da)

AchE y BuChE AchE AchE

S No No

1-2 -70 -6

Lentamentereversible

Reversible Reversible

6,9-12 5-10 16-24

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa

(AChE) solan utilizarse slo para losaspectos cognitivos, pero hoy en da tambinse los usa para los conductuales, que son unfenmeno central en las enfermedadesdemenciales. Es posible emplearlos comotratamiento adyuvante de la administracinde neurolpticos, antidepresivos y ansiolti-cos. De ser necesario, se debe continuarutilizando psicofrmacos, adems de inhibi-dores, para el tratamiento de los trastornosneuropsiquitricos asociados con la enferme-

dad; el agregado de los inhibidores permite

reducir las dosis de psicofrmacos. El uso deinhibidores contra los sntomas conductualesy cognitivos no se limita a los casos de

Alzheimer, ya que actualmente son utilizadostambin en la demencia vascular, lademencia mixta y la enfermedad de Parkin-son. La tabla (3) que aqu se incluyeejemplifica la graduacin teraputica de lasposologas de los tres tipos de inhibidoresconsiderados.

Tabla 3. Incremento de las dosis diarias a niveles teraputicos

Dosis diaria

Inicial Teraputica

Incrementosopcionales (*)

Donepecilo

Galantamina

Rivastigmina

5 mg

8 mg

3 mg

10 mg

16 mg

6 mg

-

24 mg

9 mg 12 mg

(*) En caso de requerir mayor eficacia

Cabe destacar que, ms all del tratamientofarmacolgico, no deben ser descuidadas lasintervenciones no farmacolgicas, consisten-tes en estimulacin cognitiva y terapiaocupacional. Tambin es preciso abordar elaspecto humano de la relacin con elpaciente. Para concluir, proponemos comomximas 1) procurar el consenso; 2) no

racionalizar en exceso; 3) en lugar de darrdenes, formular pedidos claros y sencillos;4) no forzar al paciente, sino convencerlo; 5)no avergonzarlo; 6) no pedirle que recuerde,sino que imagine; 7) darle seguridad, moti-varlo e incentivarlo.

Demencia frontotemporal

Es una entidad heterognea, que afectaaunque no en igual proporcin en todos loscasos las regiones prefrontales y la reginanterior de los lbulos temporales. Existe unavariante conductual de la enfermedad, y otraen forma de afasia progresiva. Algunosautores, basados en la gentica y en lapatologa molecular, proponen agrupar todaslas demencias frontotemporales, junto conotras entidades, en un llamado complejo Pick[35]. Dos de esas entidades, la degeneracincorticobasal y la parlisis supranuclearprogresiva, seran el brazo motor del com-plejo Pick. Lo cierto es que la demenciafrontotemporal es una enfermedad queimplica grandes dificultades para loscuidadores, provoca alta dependencia ygenera altos costos.

Variante conductual. Se caracteriza porcomienzo insidioso y progresin gradual, condeclinacin precoz de la conducta social

interpersonal y del manejo de la conductapersonal. Los trastornos conductuales secaracterizan por declinacin en las prcticasde higiene y cuidado personal, rigidez mental,impersistencia, hiperoralidad, cambios en ladieta y conductas estereotipadas y perseve-rativas [5]. Existe lenguaje estereotipado, conecolalia, perseveraciones y, a veces,mutismo. Se puede observar un dficit en laspruebas neuropsicolgicas frontales, sinamnesia, afasia o alteracin perceptualsevera. El EEG es normal, y las neuroim-genes muestran atrofia e hipometabolismo

frontal o temporal anterior, o ambos a la vez.Los sntomas neuropsiquitricos consisten endesinhibicin, prdida de la conciencia social,apata, conductas perseverativas, tempranaprdida de la conciencia de enfermedad,compulsiones, conducta antisocial y euforia.Se ha cuestionado la sensibilidad de lasneuroimgenes estndar y de las mediciones

neuropsicolgicas para evaluar estadiosincipientes de la demencia frontotemporal[36]. En la actualidad, el tratamiento essintomtico.

Variante con afectacin del lenguaje. Sehan descrito dos subtipos diferentes. Laafasia primaria progresiva fluente, llamadademencia semntica por Hodges [12], secaracteriza por una produccin fluida, conrelativa conservacin de las propiedadessintcticas del lenguaje. La repeticintambin est bastante conservada. Lospacientes tienen serias dificultades paraencontrar la palabra; su discurso incluyemuchas parafasias semnticas, y parecehaber dficits en la comprensin. Lospacientes en general pueden leer correcta-mente las palabras (las capacidadesfonolgicas estn intactas) pero tienendificultad para comprender lo que estnleyendo, debido a los dficits semnticos [13].Opuestamente, en los pacientes con afasiaprimaria progresiva no fluente la produccinlingstica se caracteriza por su ausencia defluidez, con capacidad de repeticin empo-brecida y presencia de parafasias fonticas.La comprensin est relativamente conser-vada, excepto cuando la estructura sintcticadel lenguaje es atpica o compleja. Mesulamfue el primero en llamar la atencin sobre el

sndrome conocido como afasia primariaprogresiva, al describir seis pacientes conafasia progresiva de curso lento, que conser-vaban las dems capacidades cognitivas [21].Si bien tambin existen dficits en lacomprensin, el sntoma ms frecuente es ladificultad para encontrar la palabra, es decir,el dficit de denominacin. La edad promediode comienzo de la enfermedad es de alrede-dor de 55 a 60 aos. En las neuroimgenes seobserva atrofia predominantemente alrede-dor de la cisura de Silvio y en el lbulotemporal izquierdo [20]. Sin embargo, en un





5/7

244

gran porcentaje de pacientes los cambios sonbilaterales. Los estudios de imgenesfuncionales tambin muestran anorma-lidades en el hemisferio izquierdo, ubicadaspredominantemente en los lbulos tempo-rales y frontales.

Actualmente se reserva el trmino enferme-

dad de Pick para aquellos casos de atrofiafrontotemporal en los que los cuerpos deinclusin son demostrables en el hipocampo yla corteza cerebral. Esos casos comprendenuna minora de las demencias frontotem-porales, entre el 10 y el 20%; la mayora de loscasos carecen de una patologa distintiva.Tambin en la esclerosis lateral amiotrfica, oELA, se observa un patrn de atrofia fronto-temporal que produce dficits ejecutivos.Investigaciones recientes sobre algunasfamilias con demencia frontotemporal handemostrado mutaciones en el gen tau delcromosoma 17. Este tipo de mutacin causaun sndrome de demencia frontotemporalasociado con parkinsonismo y trastornosejecutivos [32].

Enfermedad de Parkinson y demencia

La enfermedad de Parkinson es un trastornocomn, que afecta aproximadamente a unode cada 100 individuos mayores de 70 aos.Su descripcin originaria muy precisa fuehecha por James Parkinson, un mdico delsiglo XIX. Es importante distinguir laenfermedad de Parkinson del parkinsonismo.

Aquella, clsicamente, es una afeccin queproduce temblor, lentitud y rigidez; es causa-da por la muerte de ciertas neuronas quecontienen un neurotransmisor denominado

dopamina. En cambio, el parkinsonismoesla presencia de condiciones diferentes de laenfermedad de Parkinson pero que producensntomas similares. Muchas son las causasde parkinsonismo; lo ms comn es que seasecundario al suministro de un tipo especficode medicacin, los neurolpticos.

Aunque James Parkinson describi en detalletodos los sntomas motores (temblor, lentitudy rigidez), no reconoci apropiadamente lostrastornos cognitivos asociados; por muchosaos se pens que en la enfermedad que hoy

lleva su nombre eran raros los problemas dememoria. En cambio, actualmente se aceptaque la mayora de los pacientes conParkinson presentan leves problemas dememoria en una evaluacin cognitivadetallada [4]. Usualmente, esos problemasleves no preocupan a los pacientes, peroalgunos de ellos, desafortunadamente,

llegarn a desarrollar demencia. En algunospacientes, los problemas cognitivos precedenal desarrollo de los problemas motores(temblor, lentitud y rigidez), tpicos de laenfermedad de Parkinson [34].

En las ltimas dcadas ha habido unaexplosin de inters por estos pacientes quecombinan parkinsonismo y trastornos dememoria [37]. Muchos de ellos tienen cuerposde Lewy en ciertas regiones del cerebro; enalgunos, el cerebro presenta similitudes conel de quienes padecen enfermedad de

Alzheimer. Para describir tales pacientes sehan utilizado muchos trminos, pero unconsenso ha decidido llamarlos pacientescon demencia por cuerpos de Lewy. Ciertossujetos que durante aos slo han venidopresentando los tres tipos de trastornosmotores ya enunciados comienzan adesarrollar luego problemas de memoria,marcada lentitud de pensamiento y apata. Aestos debera considerrselos pacientes conenfermedad de Parkinson. En cambio, lossujetos con demencia rpidamente progre-siva, con fluctuacin cognitiva, alucinacionesy leve parkinsonismo, probablemente presen-ten demencia por cuerpos de Lewy. Sinembargo, son muchos los pacientes que sesitan entre esos dos extremos.

Demencia por cuerpos de Lewy

La caracterstica neuropatolgica principal dela enfermedad de Parkinson es la presenciade cuerpos de Lewy en la sustancia nigra. Enla enfermedad por cuerpos de Lewy, encambio, estos se encuentran distribuidos enforma difusa en la corteza cerebral. Lospacientes con esta forma de demencia suelenser mayores, y muestran fluctuaciones cogni-tivas, trastornos de atencin, trastornosvisuoespaciales, alucinaciones (general-mente visuales), cadas, depresin y

parkinsonismo, con gran sensibilidad a losneurolpticos [1] y a las benzodiazepinas. Elparkinsonismo puede ser tan leve que norequiera tratamiento con levodopa. Tambinse observan alteraciones de la marcha y delequilibrio. Los trastornos de memoria nonecesariamente estn presentes en lasetapas iniciales de la enfermedad. La

respuesta inicial a los inhibidores de laacetilcolinesterasa puede ser evidente.

Tratamiento de los sntomas cognitivos yconductualesTanto en la demencia por cuerpos de Lewycomo en la demencia asociada conenfermedad de Parkinson hay prdida deacetilcolina. Por ello, ambas enfermedadesdeberan responder bien al tratamiento de lossntomas cognitivos con inhibidores de lacolinesterasa [10, 7, 8]. En un reciente estudiose ha comprobado significativa disminucinde las alucinaciones en pacientes conParkinson y demencia que eran tratados coninhibidores de la colinesterasa [22]. Laspersonas con estas dos formas de demenciapresentan muchos otros sntomas neuro-psiquitricos: delirios, alucinaciones, depre-sin, ansiedad, apata, irritabilidad, psicosis yagitacin, entre otros. Es muy importantetratar tales sntomas con medicacinespecfica, y evaluar adems a los familiaresa cargo del cuidado de los enfermos, quienespodran padecer lo que se denomina estrsdel cuidador, debido a la convivencia conpersonas que padecen trastornos neuropsi-quitricos. Por ltimo, resulta necesariodestacar que, ms all del tratamientofarmacolgico, no hay que descuidar las inter-venciones no farmacolgicas, ni tampoco el

aspecto humano de la relacin con elpaciente.

Demencia vascular

La enfermedad cerebrovascular es muycomn en los ancianos. La demencia vascu-lar constituye la segunda causa de demencia,slo superada en frecuencia por laenfermedad de Alzheimer [14]. Tambin sonnumerosas las personas que presentandeterioro cognitivo secundario a enfermedadcerebrovascular que no llega a cumplir los

criterios de demencia vascular pero, de todosmodos, constituye una causa frecuente deconsulta [26]. En esta forma de demenciaexiste una amplia variedad de combinacionesde dficits cognitivos, cuya presenciadepende de la localizacin anatmica de lalesin; es por esa razn que el perfil cognitivode la demencia vascular en s misma es

heterogneo, y puede adoptar formasdiferentes.

Las hoy llamadas demencias vascularesfueron conocidas hasta hace algn tiempocomo demencias multi-infarto; en un nivelms profundo, Hachinski sugiere el trminodeterioro cognitivo vascular. Una guaimportante para el diagnstico de estademencia vascular es la existencia deestrecha vinculacin temporal entre un ACVconfirmado y el comienzo del deteriorocognitivo. Cuanto ms breve sea el lapsotranscurrido entre ambos hechos, mayor serla posibilidad de que la causa de la demenciasea vascular. Es frecuente encontrarpacientes que, a la vez que presentan algu-nos sntomas vasculares, tambin manifies-tan otros compatibles con un diagnsticoprobable de enfermedad de Alzheimer [15].

Enfermedad de Huntington y demencia

Es una afeccin transmitida por un nico gendominante, en la que los sntomas surgen,por lo general, hacia la tercera o la cuartadcada de vida, con incidencia probable-mente similar para ambos sexos. En algunoscasos, los primeros sntomas pueden ser ladepresin, la ansiedad o una sintomatologaclaramente paranoide, acompaados por

cambios en la personalidad [27]. La evolucines lentamente progresiva; normalmente, lamuerte llega al cabo de 10 a 15 aos.

La asociacin de movimientos anormalesdenominados coreiformes con demencia yantecedentes familiares de enfermedad deHuntington es altamente sugerente deldiagnstico, aunque tambin hay casosespordicos en los que ello no se cumple. Lasmanifestaciones ms tempranas suelen serlos movimientos coreiformes involuntarios,sobre todo de cara, manos y hombros, o de la





6/7

246

marcha [11]. Tales movimientos suelenpreceder a la demencia; son raros los casosen los que estn ausentes hasta que lademencia est ya muy avanzada.

Esclerosis mltiple

Los problemas cognitivos son poco habitua-

les al comienzo de esta enfermedad, peroempiezan a hacerse evidentes en la faseprogresiva [2]. A medida que los trastornosmotores son mayores, aumentan lostrastornos cognitivos, y algunos pacientesdesarrollan demencia [24, 25, 16]. No hay enla actualidad un tratamiento especfico de lostrastornos cognitivos que se asocian con laesclerosis mltiple. La prioridad es evaluar ytratar la depresin.

Parlisis supranuclear progresiva

Es una afeccin progresiva en la que, ademsde los sntomas parkinsonianos, apareceasociada una alteracin de movimientos

oculares, sobre todo los movimientos conju-gados rpidos verticales, unida a dificultadpara hablar, risa y llanto espasmdicos,dificultad para tragar y demencia [9]. Son muyllamativas la postura, con hiperextensin decuello, y la inestabilidad postural, que son lacausa de frecuentes cadas; de hecho, elmotivo habitual de consulta son precisamentelas cadas. Puede mejorar mediante eltratamiento con frmacos, aunque los resulta-dos suelen ser muy modestos. Cabe presumirla presencia de esta enfermedad cuando unenfermo mayor se cae con gran facilidad. Ellenguaje, la postura del cuello y losmovimientos de los ojos hacia arriba y abajo

se encuentran alterados.

Degeneracin corticobasal

Es una posible causa de parkinsonismo, cuyodato ms llamativo es la asimetra, con unamano que el enfermo no puede manejaradecuadamente. En ella coincide la presen-cia de sntomas parkinsonianos con la derigidez, temblor y dificultades para realizarmovimientos previamente aprendidos [33].En ocasiones existen trastornos del lenguajey de la marcha. El tratamiento es ineficaz, y elpronstico es malo.

Encefalopatas espongiformes

transmisibles

Tambin conocidas como enfermedades porpriones en seres humanos, y como enfer-medad de Jakob-Creutzfeldt. Presentan unaforma espordica y otra familiar, ms unatercera variante identificada hace poco. El

perodo de incubacin de estas formas essiempre prolongado. La enfermedad deJakob-Creutzfeldt espordica es la mscomn en los seres humanos; representaalrededor del 85% de todos los casos. No seconoce con exactitud la naturaleza precisadel agente responsable de la enfermedad; lateora que aparece como ms probable esque se trata de una anormalidad en unaprotena, la cual normalmente est presenteexpresada en el cerebro.

Enfermedad de Jakob-Creutzfeldtespordica (encefalopata espordica)

Es una demencia progresiva con multitud de

sntomas y signos neurolgicos, debida aalteraciones neuropatolgicas especficascuya supuesta causa es un agentetransmisible [18]. Ha sido transmitida delhombre a varias especies de primates, y agatos y ratones. La aparicin de casos fami-liares tambin indica una posible suscepti-bilidad a la enfermedad heredada. Estperfectamente documentada la transmisinde un ser humano a otro a travs de materialquirrgico, hormona de crecimiento, trasplan-tes de crnea. Es una enfermedad pocofrecuente; habitualmente comienza entre lasexta y la sptima dcadas de vida, sin biense han descrito casos de pacientes ms

jvenes (incluso de 20 aos) y otros de mayoredad; su prevalencia es similar en hombres yen mujeres.

La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt esrpidamente progresiva: el 50% de lospacientes muere dentro de los 6 meses, y el75% al ao del comienzo. El inicio tiene lugarnormalmente hacia los 50 aos, pero puedepresentarse en cualquier momento de la edadadulta. Su curso es subagudo, y lleva a lamuerte en uno a dos aos. Es habitual que seinicie con un perodo breve durante el cual elpaciente presenta un cuadro de malestar

general, con fatiga, incapacidad de concen-tracin, olvidos y depresin. Transcurridasvarias semanas se establece un cuadro dedesintegracin intelectual pronunciada, contrastornos motores y psiquitricos. En lasetapas avanzadas, el paciente se encuentraen estado vegetativo o en coma. La muerte seproduce en la mayora de los casos por

complicaciones infecciosas. La enfermedadcarece de tratamiento especfico. sueleconsiderarse altamente sugerente de laenfermedad la presencia de una tradacompuesta por demencia intensa y devasta-dora de curso rpido, enfermedad motora yelectroencefalograma anormal caracterstico.

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Es producida por un virus (papovavirus) quecompromete el sistema nervioso central deindividuos inmunolgicamente suprimidos.La enfermedad se desarrolla sobre todo enpacientes con trastornos en la inmunidadcelularmente mediada, tal como ocurre en laleucemia crnica, los linfomas, la policitemiavera, el mieloma mltiple y, en particular, elsida [17]. Tambin ha sido hallada enasociacin con otras carcinomatosis, contuberculosis, sarcoidosis, enfermedad deWhipple, lupus eritomatoso sistmico yesprue no tropical, y en pacientes sometidosa terapia inmunosupresiva crnica, en etapade postrasplante renal, con artritis reumatoi-dea, hiperesplenismo, diabetes, etctera. Aveces no se encuentra causa aparente quepredisponga a la enfermedad. Los hombresse ven afectados con mayor frecuencia quelas mujeres.

Los pacientes se presentan con trastornosmentales: confusin, demencia progresiva yalteraciones de la conciencia. Los problemasmotores son frecuentes. Los trastornosvisuales suelen ser tempranos, y se deben alcompromiso de los nervios pticos o de lasradiaciones pticas. El curso de la enferme-dad es gradualmente progresivo; la muerteocurre entre uno y 18 meses despus delinicio, aunque algunos pacientes hansobrevivido aos. Por lo comn, el curso de laenfermedad no se modifica con ningn tipo detratamiento. Otras enfermedades que se

asocian con demencia pero cuya explicacinexcede los objetivos de este trabajo son laleucodistrofia, la enfermedad mitocondrial y laenfermedad de neurona motora.

Demencias tratables

Existe una considerable variedad de condicio-

nes tratables que pueden causar demencia.La depresin es, por lejos, la causa mscomn de trastornos cognitivos tratables [6].Los cuadros depresivos generan un impactoen el rendimiento cognitivo, y puedenrepresentar tanto un prdromo como un factorde riesgo para la aparicin de procesosneurodegenerativos.

La hidrocefalia es la segunda causa tratablede demencia. El trmino hidrocefaliasignificaacumulacin o presencia de una excesivacantidad de lquido cefalorraqudeo dentro delas cavidades ventriculares [31]. La demenciasecundaria a hidrocefalia no es frecuente,pero tiene importancia clnica. Por lo general,la hidrocefalia puede ser tratada, y es posiblecontrolarla quirrgicamente. Las manifesta-ciones clnicas de los pacientes conhidrocefalia dependen de si el desarrollo deesta es agudo, subagudo o crnico, y de si lahidrocefalia progresa o est detenida. Latrada clnica clsica del sndrome consiste entrastornos de la marcha, demencia e inconti-nencia. El trastorno de la marcha es, amenudo, la manifestacin ms destacada,aunque el grado de alteracin es variable. Aveces hay slo cierta torpeza en la marcha,mientras que en otros casos el paciente seencuentra imposibilitado de caminar. Existenvariadas anormalidades del estado mental

que se asocian con la demencia hidroceflica.Las ms caractersticas son la apata, ladesatencin, los trastornos de la memoria, el

juicio y la abstraccin, la desorientacin.

En rigor, el tratamiento de los aspectosestrictamente diagnsticos debe finalizaraqu. El desarrollo en profundidad de lasdemencias susceptibles de tratamientorequerira por s solo una revisin aparte. Lascaractersticas esenciales de tal tratabilidadquedan sintetizadas en los siguientescuadros finales.





7/7


248 249

Referencias bibliogrficas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

Demencias tratables ms comunes

QuirrgicasHidrocefalia a presin normal.Tumores cerebrales.Infecciones cerebrales.Hematoma subdural.

Requieren tratamiento mdico(no quirrgico)

Hipotiroidismo.Infecciones (VIH, sfilis).

Abuso de alcohol (deficiencia devitamina B ).12Hipoxia crnica (por ejemplo, debido auna apnea obstructiva crnica oenfermedad neuromuscular)Trastornos metablicos o endocrinos,de los que virtualmente cualquier puedeprovocar demencia.

enfermedad de Wilson; encefalopata de Hashimoto; enfermedad celaca; enfermedad de Whipple; vasculitis cerebral.

Frecuencia de las causas

tratables de demencia

1) depresin;2) hidrocefalia;3) abuso de alcohol;4) tumores;5) enfermedad de la glndula tiroides;

6) deficiencia de vitamina B .12

BASKYS A. Lewy body dementia: the litmus test forneuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms.JClin Psychiatry.2004; 65(11): 16-22.BQUET D, TAILLIA H, CLERVOY P, RENARD JL,FLOCARD F. Psychological and neuropsychologicalproblems in multiple sclerosis. Bull Acad Natl Med.2003; 187(4): 683-94.BIRKS J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer'sdisease. Cochrane Database SystRev. 2006 Jan 25;(1): CD005593.BODIS-WOLLNER I.Neuropsychological andperceptual defects in Parkinson's disease.Parkinsonism Relat Disord.2003 Aug; 9 Suppl 2: S83-9.CAIRNS NJ, BIGIO EH, MACKENZIE IR, NEUMANN

.M, LEE VM, HATANPAA KJ, WHITE CL, SCHNE IDERJA, GRINBERG LT, HALLIDAY G, DUYCKAERTS C,LOWE JS, HOLM IE, TOLNAY M, OKAMOTOK,YOKOO H, MURAYAMA S, WOULFE J, MUOZ DG,DICKINSON DW, INCE PG, TROJANOWSKI JQ,

MANN DM. Consortium for Frontotemporal LobarDegeneration. Neuropathologic diagnostic andnosologic criteria for frontotemporal lobardegeneration: consensus of the Consortium forFrontotemporal Lobar Degeneration. Ac taNeuropathol. 2007 Jul; 114(1): 5-22.D O B IE D J . D e p re s s io n , d e m e n t ia , a n dpseudodementia. Semin Clin Neuropsychiatry. 2002Jul; 7(3): 170-86.EMRE M. Dementia in Parkinson's disease: cause andtreatment. Curr Opin Neurol. 2004 Aug; 17(4): 399-404.EMRE M. Dementia associated with Parkinson'sdisease.Lancet Neurol.2003 Apr; 2(4): 229-37.ESPER CD, WEINER WJ, FACTOR SA. Progressivesupranuclear palsy. Rev Neurol Dis.2007 Fall; 4(4):209-16.FERNNDEZ HH, WU CK, OTT BR. Pharmaco-therapy of dementia with Lewy bodies. Expert Opin

Pharmacother. 2003 Nov; 4(11): 2027-37.HADDAD MS, CUMMINGS JL. Huntington's disease.Psychiatr Clin North Am.1997 Dec; 20(4): 791-807.HODGES JR, PATTERSON K. Semantic dementia: aunique clinicopathological syndrome. Lancet Neurol.2007 Nov; 6(11): 1004-14.HODGES JR, MILLER B. The neuropsychology offrontal variant frontotemporal dementia and semanticdementia. Introduction to the special topic papers: PartII. Neurocase.2001; 7(2): 113-21.

JELLINGER KA. The enigma of vascular cognitivedisorder and vascular dementia. Acta Neuropathol.2007 Apr; 113(4): 349-88.JELLINGER KA. The pathology of vasculardementia: a critical update. J Alzheimer Dis. 2008May; 14(1): 107-23.KARLINSKA I, SELMAJ K. Cognitive impairment inmultiple sclerosis. Neurol Neurochir Pol. 2005 Mar-Apr; 39(2): 125-33.K I S H I D A S . P r o g r e s s i v e m u l t i f o c a lleukoencephalopathy- epidemiology, clinical pictures,diagnosis and therapy. Brain Nerve.2007 Feb; 59(2):125-37KRASNIANSKI A, MEISSNER B, HEINEMANN U,ZERR I. Clinical findings and diagnostic tests inCreutzfeldt-Jakob disease and variant Creutzfeldt-Jakob disease. Folia Neuropathol.2004; 42 (B): 24-38.LEHRICY S, DELMAIRE C, GALANAUD D,DORMONT D. Neuroimaging in dementia. PresseMed. 2007 Oct; 36(10 Pt 2): 1453-63.MESULAM MM. Primary progressive aphasia: a 25-year retrospective.Alzheimer Dis Assoc Disord.2007Oct-Dec; 21(4): S8-S11.MESULAM MM. Primary progressive aphasia-differentiation from Alzheimer's disease.Ann Neurol.1987 Oct; 22(4): 533-4.POEWE W.When a Parkinson's disease patient startsto hallucinate.Pract Neurol.2008 Aug; 8(4): 238-41.RAINA P, SANTAGUIDA P, ISMAILA A, PATTERSONC, COWAN D, LEVINE M, BOOKER L, OREMUS M.Effectiveness of cholinesterase inhibitors andmemantine for treating dementia: evidence review fora clinical practice guideline.Ann Intern Med.2008 Mar4; 148(5): 379-97.RAO SM. Neuropsychology of multiple sclerosis.CurrOpin Neurol.1995 Jun; 8(3): 216-20.ROCA M, TORRALVA T, MELI F, FIOL M, CALCAGNOM, CARPINTIERO S, DE PINO G, VENTRICE F,

MARTN M, VITA L, MANES F, CORREALE J.Cognitive deficits in multiple sclerosis correlate withchanges in fronto-subcortical tracts. Mult Scler.2008Apr; 14(3): 364-9.ROMN GC. Facts, myths, and controversies invascular dementia. J Neurol Sci.2004 Nov 15; 226(1-2): 49-52.ROSENBLATT A, LEROI I.Neuropsychiatry ofHuntington's disease and other basal gangliadisorders. Psychosomatics. 2000 Jan-Feb; 41(1): 24-30.SARASOLA D, DE LUJN-CALCAGNO M, SABE L,CRIVELLI L, TORRALVA T, ROCA M, GARCA-CABALLERO A, MANES F. Validity of the Spanishversion of the Addenbrooke's Cognitive Examinationfor the diagnosis of dementia and to differentiate

Alzheimer's disease and frontotemporal dementia.Rev Neurol.2005 Dec; 41(12): 717-21.SCHELTENS P, KORF ES.Contribution ofneuroimaging in the diagnosis of Alzheimer's diseaseand other dementias. Curr Opin Neurol. 2000 Aug;13(4): 391-6SENTES-MADRID H, ESTAOL-VIDAL B.Reversible dementias and treatable dementias. RevNeurol.2006 Jul; 43(2): 101-12SHPRECHER D, SCWALB J, KURLAN R. Normal

pressure hydrocephalus: diagnosis and treatment.Curr Neurol Neurosci Rep.2008 Sep; 8(5): 371-6.SPILLANTINI MG, VAN SWIETEN JC, GOEDERT M.Tau gene mutations in frontotemporal dementia andparkinsonism linked to chromosome 17 (FTDP-17).Neurogenetics. 2000 Mar; 2(4): 193-205.STOVER NP, WATTS RL. Corticobasal degeneration.Semin Neurol.2001; 21(1): 49-58.TAYLOR AE, SAINT-CYR JA. The neuropsychology ofParkinson's disease. Brain Cogn. 1995 Aug; 28(3):281-96.TOLNAY M, FRANKS S. Pathology and genetics offrontotemporal lobar degeneration: an update. ClinNeuropathol. 2007 Jul-Aug; 26(4): 143-56TORRALVA T, KIPPS CM, HODGES JR, CLARK L,BEKINSCHTEIN T, ROCA M, CALCAGNO ML,MANES F. The relationship between affectivedecision-making and theory of mind in the frontalv a r i a n t o f f r o n t o - t e m p o r a l d e m e n t i a . Neuropsychologia. 2007 Jan 28; 45(2): 342-9.

WILLIAMS-GRAY CH, FOLTYNIE T, LEWIS SJ,BARKER RA.Cognitive deficits and psychosis inParkinson's disease: a review of pathophysiology andtherapeutic options. CNS Drugs. 2006; 20(6): 477-505.

DIAGNSTICODIFERENCIALDELASDEMENCIASENLAPRCTICACLNICAGUIDOCASTAGNOLA, FACUNDOMANES

diagnostico diferencial de las demencias en la practica clinica castagnola manes acta psiquiat...

Documents