diagnóstico e tratamento da rejeição ... -...

einstein. 2009; 7(4 Pt 1):427-35

Artigo originAl

Diagnóstico e tratamento da rejeição aguda mediada por anticorpo no transplante renal: papel do C4d e da pesquisa

de anticorpo específico contra o doadorDiagnosis and treatment of acute antibody-mediated rejection in renal transplant: the role of

C4d and donor-specific antibody identificationLúcio Roberto Requião Moura1, Margareth Afonso Torres2, Eduardo José Tonato3, Érika Ferraz de Arruda4,

Eric Roger Wroclawski†5, Maurício Fregonesi Rodrigues da Silva6, Denise Maria Avancine C Malheiros7, Marcelino de Souza Durão8, Alvaro Pacheco-Silva9

rESUMoobjetivo: Avaliar a incidência da rejeição mediada por anticorpo depois de instituída a pesquisa de C4d em biópsias de rim transplantado e pesquisa de anticorpo específico de doador pelo Luminex; comparar as características da rejeição aguda mediada por anticorpo em relação à rejeição aguda celular; avaliar o impacto na incidência de rejeição aguda mediada por anticorpo após utilizar a prova cruzada por citometria de fluxo e pesquisa de anticorpo específico de doador pré-transplante em pacientes com histórico de exposição prévia à aloantígenos. Métodos: Foram avaliados 124 pacientes transplantados renais, com pesquisa de C4d em biópsias precoces em pacientes com disfunção do enxerto e pesquisa de anticorpo contra o doador quando o C4d foi positivo. A rejeição aguda mediada por anticorpo foi tratada com plasmaferese e imunoglobulina intravenosa. resultados: Foi encontrada uma incidência de rejeição aguda de 18,8%, com frequência de episódios de rejeição aguda celular de 14,9% e de rejeição aguda mediada por anticorpo de 6.6%. Quando comparados com rejeição aguda celular, os episódios de rejeição aguda mediada por anticorpo foram mais precoces (12,5 versus 59,9 dias, p = NS), sendo mais frequentes em pacientes femininas (75% versus 29%, p = 0,05), com doadores falecidos (75% versus 33%, p = 0.09), com maior tempo de diálise (87,7 versus 47,4, p = 0,03), maior número de transfusões (4,6 versus 1,4, p = 0,02), maior atividade contra painel (28,0 versus 4,8, p = 0,03) e

mais frequentemente retransplantados (50 versus 5,6%, p = 0,02). Função retardada do enxerto foi mais frequente nos pacientes com rejeição aguda mediada por anticorpo (100 versus 50%, p = 0,02). Todos os pacientes com rejeição aguda celular reverteram a função do enxerto após o tratamento, com sobrevida do enxerto, em um ano, de 100%. Entre os pacientes com rejeição aguda mediada por anticorpo, o tratamento com plasmaferese e imunoglobulina foi eficiente em reduzir os títulos de anticorpo específico de doador (2.605 versus 202 mpi, p < 0,001), mas 3/8 pacientes evoluíram para perda do enxerto, conferindo sobrevida do enxerto de 62,5% (p < 0,001). Conclusões: O uso rotineiro da pesquisa de C4d e anticorpo doador específico aumentou a incidência de rejeição aguda. A rejeição aguda mediada por anticorpo apresentou perfil clínico e resposta terapêutica diferentes da rejeição aguda celular, conferindo-lhe pior prognóstico e pior resposta terapêutica.

Descritores: Rejeição de enxerto/diagnóstico; Rejeição de enxerto/terapia; Antígenos HLA; Transplante de rim; Plasmaferese

ABStrACtobjective: To evaluate the incidence of antibody-mediated rejection after the C4d and donor specific antibody detection was provided by Luminex in renal transplantation biopsies; to compare acute antibody-mediated rejection characteristics as related to acute

Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.1 Pós-graduando (Doutorado) da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil; Médico assistente do Programa de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São

Paulo (SP), Brasil. 2 Doutor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.3 Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Médica assistente do Programa de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 5 †In memoriam; Livre-docente; Professor do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.6 Médico do Programa de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.7 Doutor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.8 Doutor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.9 Livre-docente; Professor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Lúcio Roberto Requião Moura – Rua Botucatu, 740 – Vila Clementino – CEP 04023-900 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: (11) 3477-7229 – e-mail: [email protected]

Data de submissão: 14/5/2009 – Data de aceite: 16/10/2009

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cellular rejection; to evaluate the impact on the incidence of acute antibody mediated rejection after the utilization of cross match test by flux cytometry and the detection of pre-transplantation donor specific antibody in patients with previous history of exposition to alloantigens. Methods: One hundred twenty-four renal transplanted patients were evaluated through the detection of C4d in early biopsies of those presenting graft dysfunction and the detection of antibody against donor when C4d was positive. The acute antibody mediated rejection was treated by plasmapheresis and intravenous immunoglobulin. results: The incidence of acute rejection was 18.8%, being the acute cellular rejection 14.9% and acute antibody mediated rejection 6.6%. When both were compared, the acute antibody-mediated rejection were earlier than the acute cellular rejection (12.5 versus 59.9 days, p = NS), being more frequent in female patients (75 versus 29%, p = 0.05), with deceased donors (75 versus 33%, p = 0.09), with higher dialysis time (87.7 versus 47.4, p = 0.03), greater number of transfusion episodes (4.6 versus 1.4, p = 0.02), greater panel reaction activity (28.0 versus 4.8, p = 0.03) and more frequently in re-transplanted patients (50 versus 5.6%, p = 0.02). Delayed graft function was more frequent in antibody mediated rejection (100 versus 50%, p = 0.02). All patients with acute cellular rejection reversed graft function after treatment, with 100% graft survival after one year. Among patients with acute antibody-mediated rejection, the treatment with plasmapheresis and immunoglobulin was efficient in reducing the titers of donor specific antibody (2605 versus 202 mfi, p < 0.001), but 3/8 of patients evolved to graft loss, making graft survival of 62.5% (p < 0.001). Conclusions: The routine use of detecting C4d and donor specific antibody increased the incidence of acute rejection. Acute antibody-mediated rejection presented clinical profile and therapeutic response different from acute cellular rejection, identifying a worse prognosis as well as therapeutic success.

Keywords: Graft rejection/diagnosis; Graft rejection/therapy; HLA Antigens; Kidney transplantation; Plasmapheresis

introDUÇÃoApós o transplante renal, insultos de naturezas diversas podem envolver o enxerto, com impacto negativo na sobrevida a longo prazo(1). Com a introdução de novos protocolos de imunossupressão, a incidência de rejeição aguda (RA) reduziu drasticamente, entretanto trata-se ainda de um evento de natureza imunológica da maior relevância clínica(2). A resposta imune contra o órgão transplantado pode ser mediada por células T ou por meio da resposta humoral, desencadeada por anticor-pos específicos contra o doador (DSA, do inglês donor specific antibody), além de outros mecanismos ainda não totalmente elucidados(3). No contexto da RA, há importantes diferenças fisiopatológicas entre a rejeição aguda celular (RAC) e a rejeição humoral, mais apro-priadamente chamada de rejeição aguda medida por anticorpos (RMA). Enquanto a lesão renal na RAC é causada por um infiltrado de células T no tecido renal, preferencialmente em túbulos - a tubulite(4), a RMA ocorre após um reconhecimento de aloantígeno por

um DSA, com consequente ativação da via clássica do complemento, levando à capilarite, sobretudo em caila-res peritubulares, vasculite ou necrose fibrinoide(4-5). O diagnóstico da RMA, diferente do que ocorre na RAC, não depende apenas da microscopia óptica, havendo necessidade de recursos como a pesquisa de ativação do complemento no tecido renal, bem como a pesquisa de DSA circulante. Por esse motivo, desconhece-se a ver-dadeira magnitude do problema, especulando-se que haja uma incidência subestimada nos dados anterior-mente publicados. Estudos com metodologias variadas têm demonstrado uma incidência de RMA em torno de 8%, com resultados conflitantes quanto ao seu impacto na sobrevida do enxerto(3,6).

Os critérios para o diagnóstico da RMA, como de-finido recentemente, são a presença de disfunção do enxerto associada a alterações histológicas caracterís-ticas, presença de depósitos difusos de C4d no tecido renal, por imunofluorescência ou imunohistoquímica e a demonstração do DSA circulante(4). Nos últimos anos, o uso de técnicas com mais acurácia tem sido descrito para a detecção do DSA, mesmo que em baixos títulos, sendo ainda possível identificar a intensidade de cada especificidade, o que tem valor para acompanhamen-to terapêutico(7). Além disso, a introdução da pesqui-sa de C4d na rotina das biópsias de enxerto renal(8) fez com que a RMA emergisse como um novo problema no transplante renal. O C4d é um marcador da ativa-ção da via clássica do complemento e o seu depósito em capilares peritubulares de enxertos renais tem sido descrito como um achado específico de RMA(8-9). Existe uma correlação muito estreita entre o C4d no tecido e a detecção de DSA circulantes, com sensibilidade de 95% e especificidade de 96% quando se pesquisa DSA em pacientes com C4d positivo(10). Dessa forma, é fun-damental o uso dessas duas técnicas tanto para o diag-nóstico quanto para o acompanhamento terapêutico de pacientes com RMA.

Até o presente momento, ainda existem vários ques-tionamentos sobre o real impacto da RMA na sobrevi-da do enxerto, assim como não está claramente estabe-lecida qual a melhor estratégia terapêutica(6). Estudos recentes têm demonstrado que, a despeito do tratamen-to com plasmaferese e imunoglobulina e, mais recente-mente, o uso de anticorpo anti-CD20, a RMA aumenta substancialmente o risco de perda do enxerto renal(3). Os maiores esforços têm sido concentrados na identifi-cação dos pacientes sob alto risco de desenvolvê-la. A ocorrência de RMA requer uma memória imunológica contra o aloantígeno do doador ou reflete a presença de anticorpos em títulos baixos, que não são detectados por métodos convencionais de prova cruzada(3-4,6). A uti-lização de métodos mais sensíveis para a realização da prova cruzada, como a citometria de fluxo(7), bem como

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a pesquisa de DSA em baixos títulos pré-transplante podem ter impacto positivo na escolha de doadores, do tipo de imunossupressão e da melhor estratégia de vigi-lância após o transplante.

oBJEtiVoAvaliar a incidência da RMA depois de instituída como rotina a pesquisa de C4d em biópsias de rim transplan-tado e pesquisa de DSA pelo Luminex. Além disso, ob-jetivou-se comparar as características da RMA em rela-ção à RAC, especialmente no que concerne à resposta terapêutica. Por fim, procurou-se avaliar o impacto na incidência de RMA após utilizar a prova cruzada por citometria de fluxo e pesquisa de DSA pré-transplante em pacientes com histórico de exposição prévia a alo-antígenos.

MÉtoDoSFoi conduzida uma análise prospectiva incluindo todos os transplantes de rim realizados no Serviço de Trans-plante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. Nesse período, fo-ram realizados 124 transplantes, sendo 63 com doador vivo e 61 com doador falecido. Os pacientes foram clas-sificados de acordo com a ocorrência de RA em RAC ou RMA, entretanto foram considerados, para fins es-tatísticos, os episódios de RA. A biópsia renal foi indi-cada nas seguintes situações: 1- aumento da creatinina sérica em pacientes com níveis estáveis; 2- pacientes com delayed graft function (DGF) com duração maior do que uma semana após o transplante em caso de do-ador falecido e 3 - pacientes com DGF entre o segundo e o quarto dia pós-operatório em caso de doador vivo. DGF foi definida como a necessidade de diálise na pri-meira semana após o transplante.

Protocolos de imunossupressãoA imunossupressão dos pacientes que receberam rim de doador vivo constou de 1,0 g de metilprednisolona no intraoperatório, seguida pela introdução de um inibidor da calcineurina (ciclosporina para HLA idênticos e ta-crolimo para os demais), micofenolato de sódio (1.440 mg ao dia) e prednisona (0,5 mg/kg/dia) a partir do pri-meiro dia pós-operatório. Os pacientes que receberam rim de doador falecido foram induzidos com uma dose intraoperatória de timoglobulina de 1,0 mg/kg, seguida de doses sequenciais, de acordo com a contagem de cé-lulas CD3+, até um total de quatro doses. A dose foi administrada apenas quando a contagem de CD3+ foi maior do que 20 células/mm3. O micofenolato de sódio (720 mg ao dia) foi introduzido no primeiro dia pós-

operatório. O tacrolimo completou a imunossupressão desses pacientes, sendo introduzido após a última dose de timoglobulina, desde que a contagem de CD3+ esti-vesse superior a 20 células/mm3. A dose do micofenola-to foi dobrada após a última dose de timoglobulina. Nos dois tipos de pacientes, a dose da prednisona foi reduzi-da progressivamente até 5 mg por dia no sexto mês. As doses do micofenolato foram ajustadas de acordo com a presença de efeitos colaterais: leucopenia ou diarreia.

Biópsia renalTodas as biópsias renais foram analisadas através da colo-ração hematoxilina-eosina, tricrômico de Masson, ácido periódico de Schiffer e impregnação pela prata. Rejeição aguda celular foi diagnosticada e classificada de acordo com os critérios de Banff(11). Os achados histológicos sus-peitos para RMA foram: a presença de necrose tubular aguda, presença de células inflamatórias na luz de capi-lares peritubulares (capilarite em capilar peritubular), necrose fibrinoide em paredes de vasos ou trombos. Em cada biópsia, um dos fragmentos do tecido foi submetido à pesquisa do fator C4d do complemento, por imunoflu-orescência. Considerou-se indicativa de processo de re-jeição mediado por anticorpos a presença de depósitos de C4d em mais de 50% dos capilares peritubulares da amostra. Todos os pacientes que apresentaram C4d po-sitivo com as características descritas acima foram sub-metidos à pesquisa de anticorpos específicos contra o doador. Consideramos conclusivo para o diagnóstico de RMA o seguinte conjunto de alterações: quadro histoló-gico típico, depósitos difusos de C4d e presença de DSA. Apenas um paciente recebeu o diagnóstico de RMA sem que fosse detectada a presença do anticorpo circulante. Entretanto, o quadro histológico mostrou necrose fibri-noide em parede arteriolar e o exame de imunofluores-cência demonstrou depósitos de C4d em capilares peri-tubulares em 100% da amostra.

Prova cruzada, reatividade contra painel de linfócitos e pesquisa de anticorpos contra antígenos do doadorA prova cruzada pré-transplante foi realizada pela téc-nica de citotoxicidade dependente de complemento com adição de antiglobulina humana (CDC-AGH) e, nos casos de doador vivo em receptores hipersensibili-zados, houve complementação por citometria de fluxo. Nos casos de transplante com doador falecido, a prova cruzada foi realizada pela central de transplante do Es-tado de São Paulo e, nos pacientes com doador vivo, no Serviço de Histocompatibilidade do Hospital Israelita Albert Einstein, na semana anterior ao transplante. A reação de atividade contra painel (PRA) foi realiza-da também pela central de transplante, pelo método de

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ELISA. Em pacientes submetidos à biópsia renal com C4d positivo, realizou-se a pesquisa de anticorpos con-tra o HLA do doador por meio da técnica de LABS-creen®, com determinação das especificidades pela pla-taforma Luminex, utilizando reagentes Single Antigen, One Lambda. Em pacientes com C4d positivo que não tiveram anticorpos específicos contra o HLA do doador detectados, foi realizada a pesquisa de anticorpos anti-MIC A e B. Considerou-se positivo para a presença de anticorpos a fluorescência da reação maior do que 500 mfi. A partir de junho de 2008, tornou-se rotina realizar a pesquisa de anticorpos específicos contra antígenos HLA antes do transplante, utilizando o Luminex, em pacientes previamente sensibilizados por transfusão, gestações ou retransplante. Para transplantes com doa-dores vivos, foi possível detectar anticorpos específicos contra o doador. No caso de pacientes em lista de espe-ra, utilizamos o PRA para determinar quais antígenos HLA eram permissíveis para o transplante, com a pos-sibilidade de realizar a prova cruzada virtual.

tratamento de rejeição agudaPara o tratamento, a RAC foi classificada como pre-coce, quando se manifestou nos dois primeiros meses após o transplante, ou como tardia, quando ocorreu após esse período. As RAC, tardia ou precoce, Banf IA ou IB, foram tratadas com pulsos de metiprednisolona na dose de 10 mg/kg de peso, não ultrapassando 1,0 g por dose, durante três a cinco dias. Rejeição precoce com Banff IIA foi tratada inicialmente com a mesma dose de corticosteroide, mas por cinco dias. Os casos de RAC precoce IIB ou III ou os demais episódios de RAC que não responderam ao tratamento com corticosteroi-de foram tratados com timoglobulina. As RMA foram tratadas com pulsos de metilprednisolona na dose de 10 mg/kg de peso por três dias em associação a sessões de plasmaferese em dias alternados. Ao fim de cada três sessões de plasmaferese, realizou-se PRA para detectar a fluorescência de cada especificidade de anticorpos. Além disso, uma dose de imunoglobulina intravenosa de 400 mg/kg foi administrada após a última plasmafe-rese. O tratamento para RMA foi interrompido após a melhora da função renal, quando o anticorpo específico passou a ser negativo ou após a melhora histológica. Os pacientes que apresentaram RMA e RAC concomitan-te receberam também timoglobulina.

Análise estatísticaAvaliamos como desfechos a função renal no momento do diagnóstico da rejeição, após o tratamento e ao final do acompanhamento, além do impacto do episódio de rejeição aguda na incidência de perdas e na sobrevida

do enxerto. As variáveis numéricas foram resumidas sob a forma de média e desvio padrão e quando hou-ve distribuição não-normal, a mediana foi acrescentada entre parênteses. Os resultados foram comparados pelo test t de Student. As variáveis categóricas foram resumi-das sob a forma de percentagem e comparadas por qui-quadrado ou pelo teste exato de Fischer, de acordo com o N em cada comparação. Sobrevida do enxerto renal foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. Os cálcu-los foram realizados no software SPSS for Windows, en-quanto os gráficos foram construídos no Prisma. Signi-ficância estatística foi definida por um valor de p menor do que 0,05, num intervalo de confiança de 95%.

rESUltADoSDados demográficosDos 124 pacientes transplantados, três foram excluídos da análise porque evoluíram a óbito no pós-operatório imediato. Os três receberam enxerto de doador fale-cido, sendo que um paciente apresentou coagulopatia intravascular disseminada e os outros dois, choque re-fratário após a indução anestésica. Dentre os 121, 63 foram transplantados com rim de doador vivo (52%) e 58 de doador falecido (48%). O tempo de seguimento foi de 14,7 ± 7,7 meses. As características demográficas da população estudada estão na tabela 1.

TSR: terapia de substituição renal; PRA: painel; DV: doador vivo; DF: doador falecido; DGF: Delayed Graft Function. RAC: rejeição aguda celular; RMA: rejeição aguda medida por anticorpos.

Variáveistotal rAC rMA Valor

de pn = 121 n = 18 n = 8Idade (anos) 41,5 ± 14,8 41,2 ± 15,7 43,2 ± 13,5 0,75Sexo masculino (%) 55,6 61,1 25,0 0,05Tempo em TSR (meses) 48,6 ± 38,4 47,4 ± 37,3 87,7 ± 51,2 0,03Número de transfusões (N) 1,2 ± 2,4 1,4 ± 2,0 (0,5) 4,6 ± 3,5 (4,0) 0,02PRA (%) 3,5 ± 13,8 4,8 ± 13,1 (0,0) 28,0 ± 37,4 (5,0) 0,03Retransplante (%) 6,7 5,6 50,0 0,02Tipo de doador - DV/DF (%) 49,2/50,8 66,7/33,3 25,0/75,0 0,09Idade do doador (anos) 42,4 ± 12,3 43,3 ± 14,3 43,5 ± 17,7 0,97Missmatch (n) 3,0 ± 1,6 3,4 ± 1,7 (3,0) 3,0 ± 1,7 (2,0) 0,59DGF (%) 50,8 50,0 100,0 0,02

tabela 1. Dados demográficos

Prevalência de rejeição agudaA prevalência e o número de episódios de rejeição aguda (RA) foram analisados. A prevalência geral de RA foi de 18,8% (24/121). Foram diagnosticados 26 episódios. Duas pacientes apresentaram os dois tipos histológicos, mas em biópsias em tempos diferentes: uma paciente apresentou RAC no quarto dia de transplante e um epi-sódio de RMA diagnosticada no 17º dia; outra apresen-tou RMA no 18º dia e a RAC no 49º. Ocorreram oito episódios de RMA, com prevalência de 6,6% (8/121) e

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18 de RAC, com prevalência de 14,9% (18/121). Entre os pacientes que receberam enxerto de doador vivo, a pre-valência de RA foi de 20,6% (13/63), tendo ocorrido 12 episódios de RAC (19%) e 2 episódios de RMA (3,2%). Entre os pacientes que receberam enxerto de doador fa-lecido, a prevalência de RA foi de 18,9% (11/58), tendo ocorrido seis episódios de cada tipo histológico (10,3%).

As RAC ocorreram com um tempo médio de 59,9 ± 84,4 dias [mediana = 29(3-267)], sendo dez episódios (55,5%) antes da alta hospitalar, três entre a alta e 60 dias após o transplante (16,7%) e cinco após 60 dias (27,8%) (Figura 1). Segundo os critérios de Banff, dois pacientes foram classificados como limítrofes e trata-dos como RAC (11%), sete tiveram RAC IA (39%), cinco do tipo IB (28%), um do tipo IIA (5%) e três do tipo IIB (17%) (Figura 2). Não houve episódios de RAC III. Os episódios do RMA ocorreram em média com 12,5 ± 5,4 dias [mediana = 11(6-21)], sendo mais precoce do que as RAC, mas essa diferença não alcan-çou significância estatística (p = 0,13). Para confirma-ção do diagnóstico de RMA, sempre que a pesquisa de C4d foi positiva, realizou-se a pesquisa de anticorpos específicos contra o HLA do doador. Na tabela 2 estão detalhadas as especificidades contra o HLA do doador de cada paciente que evoluiu com RMA. Dentre es-ses oito pacientes, um não tinha anticorpo anti-HLA, entretanto foi detectada a presença do anticorpo anti-MICA (paciente 5) e, em outra, que apresentou ne-crose fibrinoide e pesquisa de C4d positiva em 100% da amostra, não foram identificados nem anti-HLA, nem anti-MICA, mas a paciente foi considerada por-tadora de RMA, de acordo com os demais critérios (paciente 1). Todos os oito pacientes tinham necrose tubular aguda na histologia, sendo que esta foi a única alteração observada em três pacientes (pacientes 3, 4 e 7 – da tabela 2). Capilarite em capilar peritubular foi observado em quatro pacientes (pacientes 1, 5, 6 e 8) e glomerulite em outros três (pacientes 1, 2 e 6). Por fim, o critério para diagnóstico de rejeição vascular foi observado em dois pacientes (pacientes 1 e 5). A pesquisa de C4d foi positiva em 100% da amostra em quatro pacientes (pacientes 1, 2, 6 e 7) e em 50% nos outros quatro (pacientes 3, 4, 5 e 8).

55,5% dos pacientes (n = 10) tiveram RAC antes da alta hospitalar, 16,7% (n = 3) entre a alta e o 60º dia de pós-operatório e outros 27,8% (n = 5) após 60 dias de transplante

Figura 1. Tempo de diagnóstico de rejeição aguda celular

A maioria dos pacientes teve diagnóstico de RAC leve, ou seja, BL ou IA (50%). Não houve nenhum episódio de RAC III.

Figura 2. Tipos de rejeição aguda celular, de acordo com a classificação histológica

Na figura 3 está demonstrada a histologia da biópsia renal de uma paciente que apresentou RMA, com HE exibindo glomerulite, capilarite em capilares peritubula-res e a presença de C4d em 100% dos capilares peritubu-lares (paciente 7). A partir de junho de 2008, quando foi implementada a prova cruzada por citometria de fluxo e a pesquisa de DSA pré-transplante para doadores vivos com histórico de sensibilização ou a realização da prova cruzada virtual por meio da determinação de antígenos

Pacientes A B Dr A B Dr A B Dr MiC1 1 e 29 45 e 57 11 e 15 1 e 74 40 e 52 11 e 15 - - - -2 1 e 30 8 e 18 3 e 7 1 e 33 8 e 14 3 e 7 33 - - -3 2 e - 39 e 40 4 e 14 2 e 31 15 e 39 4 e 14 31 15 - -4 26 e 31 35 e 81 14 e 15 31 e 69 35 e - 4 e 15 - - 4 -5 30 e - 42 e - 1 e 3 2 e 3 35 e 53 11 e 13 - - - A6 3 e 23 44 e 50 7 e 15 23 e 66 44 e 58 7 e 15 - 58 - -7 1 e - 37 e 57 1 e 4 1 e 2 35 e 65 1 e 7 2 65 7 -8 2 e - 44 e - 4 e 15 3 e 31 41 e 44 1 e12 3//31 - - -

tabela 2. HLA do receptor, doador e DAS

HLA A, B e Dr: locus do HLA de cada paciente. MIC: Anticorpo específico contra o endotélio do doador.

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Figura 3. Histologia da biópsia renal

(A) Glomérulo corado por PAS, demonstrando infiltrado em alças capilares, configurando glomerulite. (B) Infiltrado em capilares peritubulares (seta). (C) Imunofluorescência positiva para C4d em 100% dos capilares peritubulares. A histologia acima se refere à paciente 7 da tabela 2.

permissíveis para receptores em lista para doador faleci-do, não foi observado nenhum novo caso de RMA.

Comparação entre rAC e rMAQuando analisadas as características demográficas (Ta-bela 1) dos pacientes que apresentaram RAC e RMA, foi observado, entre os pacientes com RMA compara-dos àqueles com RAC, que 75% eram do sexo feminino contra 29,9% (p = 0,05); 75% receberam rins de doa-dores falecidos contra 33,3% (p = 0,09); e com maior tempo em diálise (87,7 ± 51,2 versus 47,4 ± 37,3 meses, p = 0,03). As variáveis relacionadas à sensibilização também foram significativamente mais frequentes nos pacientes com RMA: o número de transfusões foi três vezes maior entre esses pacientes (p = 0,02); o PRA foi de 28,0 ± 37,4% contra 4,8 ± 13,1% (p = 0,03); e mais frequentemente retransplantados (50 versus 5,6%, p = 0,02). Após o transplante, ocorreu DGF em todos os pacientes com RMA e em metade daqueles com RAC (p = 0,02). Em relação à função renal, a creatinina sé-rica no momento do diagnóstico foi significativamente pior entre os pacientes com RMA (6,6 ± 2,1 versus 3.1 ± 1.6 mg/dl, p < 0,001).

tratamento da rAPara cada DSA, foi medida a fluorescência do anti-corpo no LABScreen® (em mfi) para fins de acompa-nhamento terapêutico. Todos os pacientes com RMA receberam pulso de metilprednisolona, sendo que apenas um (paciente 4) respondeu adequadamente ao tratamento, com recuperação da função renal. Os outros sete receberam plasmaferese, com média de 7,3 ± 2,2 sessões, seguidos de 1,9 ± 1,0 doses de imu-noglobulina intravenosa. Antes do tratamento, os pa-cientes que apresentaram anticorpo anti-HLA tinham fluorescência de 2605,7 ± 2817,3 mfi (1.494) e após o tratamento 202,4 ± 145,0 mfi (262), com p < 0,001 (Figura 4), demonstrando que essa estratégia foi alta-

Figura 4. Fluorescência dos anticorpos específicos contra o doador antes e após o tratamento da RMA

Determinação da fluorescência dos DSA antes e após a plasmaferese. Uma paciente foi diagnosticada com AMR com histologia típica e C4d em 100% da amostra, mas sem DSA, e foi tratada como AMR. O paciente 5 não apresentava anti-HLA, mas anti-MICA.

mente eficaz em reduzir os títulos de DSA. Não houve nenhum evento adverso relacionado à plasmaferese. Uma paciente apresentou resposta anafilática na infu-são da imunoglobulina, que foi revertida com supor-te clínico. Todos os pacientes com RAC reverteram a função do enxerto. Houve melhora da creatinina nos dois grupos, entretanto os pacientes com RMA man-tiveram-na significativamente mais elevada (4,3 ± 3,6 versus 2,2 ± 1,0 mg/dl, p = 0,03). Comparamos também a última creatinina no seguimento desses pacientes e

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da mesma forma pacientes com RMA apresentaram pior função do enxerto: 3,8 ± 3,6 versus 1,6 ± 0,6, p = 0,01 (Figura 5).

DesfechosNessa população de 121 pacientes, quatro indivíduos morreram (1,9%), sendo dois de sepse, um por sarcoma intra-abdominal e outro por hemorragia subaracnoide. Todos eles tiveram óbito com o rim funcionante. Um havia apresentado RAC (falecimento por sarcoma) e outro RMA (falecimento por sepse). Além desses, outros três pacientes faleceram logo após o ato cirúr-gico, como já relatado anteriormente, com uma taxa total de falecimento de 5,6%. Na população do estudo, ocorreram oito perdas, com uma prevalência de 6,6%. Ocorreram três perdas do enxerto entre os pacientes que apresentaram RMA e nenhuma entre aqueles com RAC, sendo, portanto, a RA a causa de 37,5% de todas

as perdas. A sobrevida do enxerto (Figura 6) da popu-lação total do estudo foi de 93,4% ao final de um ano, sendo de 100% entre os pacientes com RAC e 62,5% entre os que tiveram RMA (p < 0,001).

DiSCUSSÃoA rejeição aguda é um dos principais agravos que podem ocorrer após o transplante renal(1), sendo classificada de acordo com o mecanismo imunológico envolvido, em re-jeição mediada por células ou por anticorpos(4). Nas dé-cadas de 1970 e 1980, pelo menos um episódio de RA ocorria em mais de 50% dos pacientes transplantados, configurando a principal causa de perda do enxerto, com grave limitação à sobrevida em longo prazo(12). Com os protocolos de imunossupressão mais recentes, foi pos-sível reduzir a sua incidência, alcançando-se, em alguns estudos, taxas de 13 a 15%(13-14). Neste estudo, foi feita uma análise prospectiva, utilizando-se como rotina a indi-cação precoce de biópsia para avaliar pacientes em DGF ou com alteração na função do enxerto renal, pesquisa de C4d no tecido e técnicas sensíveis para identificar an-ticorpos específicos contra o doador. Observamos uma incidência de RA de 18,8%, com 30% dos episódios de rejeição aguda mediada por anticorpo (8/26). Em estudo prévio, avaliando uma coorte de pacientes transplantados de rim com doador falecido em nossa instituição antes de iniciar os protocolos descritos aqui, a incidência de RA foi da ordem de 9%(15). O aumento na taxa de RA demonstrada neste estudo ocorreu devido ao aumento no número de diagnósticos de RMA. Dois importantes estudos desenhados com o objetivo de definir o perfil de RA em transplante renal, bem como a incidência de RMA, observaram uma frequência de RA da ordem de 20 a 30%, com nítida predominância do tipo celular(3,6). A incidência de RMA tem sido descrita entre 3 e 8%(16). Ro-cha et al., em estudo retrospectivo, avaliaram a incidên-cia de RMA em pacientes com pesquisa de C4d e DSA, observando uma incidência de 5,6%(6), enquanto Crespo et al., com metodologia semelhante, observaram incidên-cia de 7,7%(3). Após implementar como rotina a pesqui-sa de C4d em todas as biópsias e de DSA em pacientes com C4d positivo, a incidência de RMA foi de 6,6%. A pesquisa de C4d e DSA são armas indispensáveis para a identificação da RMA(4,17-18). Os critérios que definem o diagnóstico de RMA são: lesões histológicas típicas, C4d positivo no tecido renal e DSA circulante. Os tipos histo-lógicos característicos variam de necrose tubular aguda até necrose fibrinoide(19), e a histologia por microscopia ótica não é tão capaz de predizer a RMA(20). Dessa forma, a identificação de RMA depende da padronização dessas duas rotinas na prática clínica do transplante renal.

Foram avaliadas, também, as principais característi-cas clínicas dos pacientes que apresentaram RMA e com-

Cr1: creatinina no momento do diagnóstico da rejeição aguda (6,6 ± 2,1 versus 3,2±1,6 mg/dl, p < 0,001); Cr2: creatinina após o tratamento (4,3 ± 3,7 versus 2,2 ± 1,0 mg/dl, p = 0,03); Cr3: última creatinina do acompanhamento (3,8 ± 3,6 versus 1,5 ± 0,5 mg/dl, p = 0,01).

Figura 5. Função renal de acordo com o tipo de rejeição

(Curva 1) Total da amostra; (Curva 2) pacientes que apresentaram RAC; (Curva 3) pacientes que apresentaram RMA; Houve diferença significativa quando comparadas as sobrevidas dos pacientes em geral com aqueles com AMR (p < 0,001).

Figura 6. Sobrevida do enxerto, de acordo com o tipo de rejeição aguda

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paradas àqueles que tiveram RAC. As diferenças entre os dois tipos de rejeição confirmaram dados previamente publicados, demonstrando que há duas entidades de na-tureza imunológica e clínica completamente distintas(4,6). Do ponto de vista clínico, a RMA é mais precoce do que a RAC, geralmente ocorrendo antes da alta hospitalar(6). Entre os nossos pacientes, todos tiveram RMA até a ter-ceira semana do transplante. Apesar de não ter sido ava-liada uma explicação para esse dado, especula-se que a maior parte dos pacientes com RMA tenham memória imunológica para aloantígenos e uma reexposição após o implante do enxerto é capaz de desencadear uma rápida resposta humoral. Mesmo que pacientes não apresentem DSA circulante previamente produzidos, é possível que a sensibilização prévia a aloantígenos distintos do doa-dor o torne um “alto-respondedor”(3). Em concordância com essa teoria, observou-se que os pacientes com RMA eram mais frequentemente retransplantados, tinham um maior PRA histórico, bem como um histórico mais fre-quente de transfusões. Soma-se a isso o achado de que entre eles houve uma predominância de indivíduos do sexo feminino e apenas uma dessas pacientes não havia engravidado previamente. Portanto, uma resposta humo-ral de memória imunológica tem papel fundamental na patogênese da RMA, o que poderia criar um estado de “alorreatividade humoral”(21-22), facilitando uma resposta humoral doador-específico. Observamos ainda que hou-ve uma predominância de doadores falecidos e maior in-cidência de DGF nos pacientes com RMA. Esse achado é consistente com a ideia de que alesão de isquemia e reperfusão aumenta a imunogenicidade do enxerto, ha-vendo aumento da expressão de moléculas de MHC após a lesão inicial(23).

Foi observado que, no momento do diagnóstico, a creatinina sérica dos pacientes com RAC foi significati-vamente menor do que os com RMA. Do ponto de vista clínico, uma possível explicação é a maior frequência de doadores falecidos e de DGF entre os pacientes com RMA. Outra importante diferença entre os dois tipos de rejeição é a apresentação histológica. A RAC é mar-cada pelo infiltrado de células inflamatórias nos túbulos renais, exigindo a presença de ruptura da membrana basal tubular, enquanto, apesar de não ser a mais ca-racterística, a apresentação histológica mais comum da RMA é a necrose tubular aguda(4,20). Metade dos pacien-tes na nossa população apresentou DGF, cuja tradução histológica é a necrose tubular aguda. Isso significa que casos de RMA podem não ser detectados quando não se utiliza a pesquisa de C4d no tecido renal. Neste es-tudo, dos oito pacientes que apresentaram RMA, todos tinham NTA na histologia, sendo esse o único achado histológico em três pacientes.

Como demonstrado, a resposta terapêutica é sen-sivelmente melhor entre os pacientes com RAC, não

ocorrendo nenhuma perda do enxerto por causa da RA entre eles, além de haver uma normalização na função do enxerto após o tratamento. Apesar de progressivas reduções nas taxas de rejeição aguda, a sua ocorrência ainda é um importante marcador de prognóstico do enxerto a longo prazo(1), especialmente os episódios precoces, que são aqueles ocorridos antes de 60 dias de transplante. Rejeição precoce reduz de 20 a 30% na sobrevida esperada para o enxerto(24), e mesmo quando há recuperação completa da função renal após o trata-mento da rejeição, espera-se uma redução de 10%. A maior parte dos trabalhos que avaliaram esse impacto não avaliou as diferenças ocorridas nos subtipos de RA. Observou-se, no presente estudo, que 72% dos episó-dios de RAC e todos os de RMA foram precoces (me-nos de 60 dias), predominando ainda antes da alta hos-pitalar. Diferente dos dados previamente publicados, não houve nenhuma perda do enxerto no primeiro ano entre os pacientes com RAC. Uma possível explicação para esse achado pode ser o predomínio de estágios le-ves de RA: cerca de 70% entre critérios boderlines e Banff I (Figura 2). A despeito do intenso tratamento imunossupressor, a sobrevida do enxerto renal em um ano entre os pacientes com RMA é de 50%(25-26). Utili-zando plasmaferese e imunoglobulina, alguns trabalhos têm demonstrado sobrevida em um ano de 80%(3,6). Nes-te estudo, mais de um terço dos pacientes havia perdi-do o enxerto antes de um ano de transplante. Entre as três perdas, duas ocorreram por causa da rejeição e em uma terceira, apesar de haver melhora histológica após o tratamento, não houve recuperação da função. Essas três perdas estiveram relacionadas a lesões histológicas mais graves, necrose fibrinoide e um maior tempo para o diagnóstico. Outro paciente com RMA faleceu, após um ano de transplante, por sepse, mas com o rim funcio-nante. Entre os oito pacientes tratados, consideramos que cinco responderam de forma adequada ao trata-mento, com recuperação da função do enxerto. Entre esses pacientes, a creatinina sérica foi semelhante (1.3 ± 0.4 mg/dl) aos pacientes com RAC, demonstrando que o diagnóstico precoce, quando ainda não se instalaram lesões histológicas mais graves, pode mudar a respos-ta ao tratamento. A maioria dos centros tem utilizado plasmaferese com imunoglobulina intravenosa para o tratamento da RMA(3,6,26). Essa combinação foi bastante eficiente em reduzir os DSA circulantes (Figura 5). O mecanismo de ação da imunoglobulina intravenosa não está totalmente estabelecido, mas pode estar relaciona-do com a opsonização de anticorpos, facilitando a remo-ção pelo sistema retículo-endotelial, bem como a imu-nomodulação. Mais recentemente, tem sido proposto o uso de rituximab para o seu tratamento(27), mas não há dados conclusivos, e o seu uso para este fim ainda não é liberado pelas autoridades em saúde no nosso país.

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Todos os nossos casos de RMA ocorreram até maio de 2008. A partir dessa época, passou-se a utilizar a pesquisa de anticorpos anti-HLA por meio do LA-BScreen®, com determinação das especificidades pela plataforma Luminex (reagentes Single Antigen, One Lambda), além de se realizar prova cruzada por cito-metria de fluxo para pacientes com doador vivo quando os receptores tinham história de sensibilização prévia. Essas técnicas têm demonstrado um melhor perfil de especificidade, havendo, entretanto, a necessidade de mais estudos para estabelecer a melhor conduta clínica diante de pacientes hipersensibilizados, que são aqueles com risco maior para RMA, como demonstrado aqui: histórico de transfusão, retransplante e gestação.

ConClUSÕESNeste estudo prospectivo, determinou-se a incidência de rejeição aguda, bem como o perfil histológico e clíni-co das rejeições tipo celular e a mediada por anticorpo. Foi demonstrado que a RMA é um evento precoce no transplante, associado a pacientes com histórico de sen-sibilização a antígenos HLA, sendo o prognóstico bas-tante relacionado ao tipo de lesão histológica presente no diagnóstico. O tratamento com plasmaferese e imu-niglobulina intravenosa foi bastante eficaz na redução dos níveis circulantes de DSA, além de ter melhorado a histologia e função renal na maior parte dos pacientes.

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