diagnóstico multiaxial
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Sociedad Chilena de Salud Mental
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
EN PSIQUIATRÍADr. Raúl Riquelme VéjarProfesor de PsiquiatríaUniversidad de Chile, Universidad Andrés Bello y Universidad Santo TomásJefe de Unidad Trastornos de Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador
Agosto, 2008
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INTRODUCCIÓN
En esta presentación abordaré el Diagnóstico Multiaxial propuesto por el DSM en su versión IV-TR, de la asociación psiquiátrica americana.
Se revisan algunas Dimensiones Caracterológicas desde el punto de vista Neurobiológico, propuestos por Cloninger y otros por Siever, para la clasificación de los Trastornos de Personalidad.
Revisaré los Criterios de Diagnóstico Estructural propuestos por Kernberg desde una visión psicoanalítica con énfasis en la teoría de relaciones objetales.
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PLAN DE LA PRESENTACION DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
DIMENSIONES NEUROBIOLÓGICAS DE SIVER Y CLONINGER PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG.
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FIG I- I Conducta anormal y modelo multiaxial
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
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Eje IVEstresores psicológicos y sociales
Eje IITrastorno de la Personalidad
Eje I Sindrome clínico
Los síntomas presentes, ansiedad y Depresión, son análogos a la fiebre o a
la tos
La personalidad es un estilo deAfrontamiento análogo al sistema
inmunitario
Los estresores conyugales, económicos, etcSon análogos a los agentes
Infecciosos
FIG. 1 – 3. El Eje IV y el Eje II interactúan
Para producir el Eje I
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DIAGNOSTICO EN EL EJE I
El mejoramiento de la confiabilidad y la validación de los desórdenes psiquiátricos ha resultado en la implementación y de un conjunto de criterios específicos en el EJE I.
La confiabilidad en el diagnóstico es crucial para el desarrollo de un tratamiento efectivo. La comunicación entre investigadores y clínicos se facilita y muchos avances en el tratamiento de los desórdenes psiquiátricos pueden ser atribuidos a este mejoramiento
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DIAGNOSTICO EN EL EJE ITRASTORNOS CLÍNICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER DE ATENCIÓN CLÍNICA Trastornos de inicio en la infancia, la
niñez o la adolescencia
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debido a enfermedades médicas
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado del ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastorno del control de impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
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DIAGNOSTICO EN EL EJE II
Separando los desórdenes por eje permite el enfoque clínico en desórdenes que pueden ser de otra manera pasados por alto. Esto es particularmente relevante en el eje II de los desórdenes de la personalidad, el cual presenta a menudo especial problema en los settings clínicos. La inclusión de ejes separados para los desórdenes de personalidad inspiró el reconocimiento de información clínica importante que ha sido demostrada para tener mayores ampliaciones en el tratamiento comorbidamente con los desórdenes del eje I.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE IITRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RETARDO MENTAL (CONDICIONES PERMANENTES) Trastorno paranoide de la
personalidad Trastorno esquizoide de la
personalidad Trastorno esquizotípico de
la personalidad Trastorno antisocial de la
personalidad Trastorno límite de la
personalidad Trastorno histriónico de la
personalidad Trastorno narcisista de la
personalidad
Trastorno evitativo de la personalidad
Trastorno dependiente de la personalidad
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retardo mental
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DIAGNOSTICO EN EL EJE III
La inclusión de la condición médica general en el sistema multiaxial asegura la consideración de otra clase importante de información que apoya la decisión del tratamiento.
Tener en cuenta la condición médica general puede tener relevancia para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos ya que ambas formas son etiológicamente importantes y son maneras indirectas de consideraciones que influyen en el manejo de un desorden psiquiátrico autónomo.
A la inversa, los desórdenes psiquiátricos pueden afectar directamente la expresión y el curso de una condición médica general.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE III ENFERMEDADES MÉDICAS Enfermedades infecciosas y
parasitarias
Neoplasias
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, trastornos de la inmunidad
Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos
Enfermedades del sistema nervios y de los órganos sensoriales
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades del sistema respiratorio
Enfermedades del sistema digestivo
Enfermedades del sistema genitourinario
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo
Anomalías congénitas
Algunos trastornos originados en el período perinatal
Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedades
Traumatismos y envenenamientos
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DIAGNOSTICO EN EL EJE IV
La utilidad clínica del EJE IV, “PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES”, es evidente e incierta a la vez. Existe una significativa bibliografía acerca de los efectos de los eventos de una vida estresada en las condiciones psiquiátricas y médicas generales. El planeamiento de un tratamiento y un tratamiento efectivo incluyen necesariamente una apreciación de la importancia de la situación de vida del paciente.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIEMTALES
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflicto con los hermanos, nacimiento de un hermano.
Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un ser querido, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como jubilación).
Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos, conflicto con el profesor o compañeros de clase, ambiente social inadecuado.
Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflicto con el jefe o los compañeros de trabajo.
Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insoluble, conflictos con vecinos o propietarios.
Problemas económicos: pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios médicos inadecuados, falta de transporte a los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o criminal: arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.
Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición a desastres, guerras u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.
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PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALESVERIFICAR: PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO.
Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL.
Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS A LA ENSEÑANZA.
Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS DE VIVIENDA.
Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS ECONÓMICOS.
Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA.
Especificar _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS A LA INTERACCIÓN CON EL SISTEMA LEGAL O
CRIMINAL.Especificar: _______________________________________________
OTROS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES. Especificar: _______________________________________________
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
El estatus del Eje V es más prometedor, debido a recientes desarrollos en investigación clínica también como por el actual debate sobre el financiamiento del cuidado de la salud. La escala GAF clasifica las funciones psicológicas, sociales y ocupacionales del paciente al tiempo de la evaluación inicial. Esto debiera ser útil para la planificación de tratamiento como para proveer un medio para mantener en forma vigente los progresos en el transcurso del tratamiento.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE VEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBALNOTA: UTILIZAR LOS CÓDIGOS INTERMEDIOS CUANDO RESULTE APROPIADO (POR EJEMPLO 45, 68,72) 100 Actividad satisfactoria y una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes
91 cualidades positivas. Sin síntomas.
90 Síntomas ausentes o mínimos ( por ejemplo., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas la áreas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más problemas
y preocupaciones que los cotidianos ( p. Ej., una discusión ocasional con un miembro
81 de la familia)
80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales (p. Ej., dificultad para concentrarse tras una discusión
familiar ); sólo existe una liguera alteración de la actividad social, laboral y escolar
71 (p. Ej., descenso temporal del funcionamiento escolar).
18Sociedad Chilena de Salud Mental
DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
70 Algunos síntomas leves (p. Ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social, laboral o escolar (p. Ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
61 significativas.
60 Síntomas moderados (p. Ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocacionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o
escolar
51 (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela.
50 Síntomas graves (p. Ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tienda) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos,
41 incapacidad de mantenerse.
19Sociedad Chilena de Salud Mental
DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación )p. ej., el
lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas
como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado del
ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en
casa y
31 deja de acudir a la escuela.
30 La conducta está considerablemente influida por ideas por ideas delirantes oalucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., aveces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) oincapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el
21 día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20Sociedad Chilena de Salud Mental
DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca)
u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej.,con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o
11 mudo).
10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o
acto
1 suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada.
21Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCLUSIONES CON RESPECTO AL SISTEMA MULTIAXIAL DE DIAGNÓSTICO El sistema multiaxial en DSM-IV provee un método conveniente
para categorizar y comunicar información clínica. Debido a que cinco dominios de información separados son
indicados, el clínico es motivado a mirar más allá de la presentación clínica inmediata y a considerar otros factores que son influyentes en la planificación de un tratamiento. Esto asegura que una buena evaluación será llevada a cabo y será grabada, tomando en cuenta la complejidad de la situación clínica, comorbilidad, y algunos aspectos de heterogeneidad entre grupos de diagnósticos.
El sistema multiaxial es también útil en marcos de cuidados dirigidos, donde una evaluación más cuidadosa de los pacientes pueden resultar en una mejorada calidad como también en tratamientos más efectivos.
Y finalmente, descripciones más claras de pacientes pueden llevar a mejoramientos en la investigación psiquiátrica definiendo más exactamente poblaciones de pacientes y clarificando la relevancia de la investigación en el marco clínico.
23Sociedad Chilena de Salud Mental
Evi
tac
ión
del
d
año
ObsesivoCompulsivo
Esquizoideexplosivo
Pasivo-Agresivo; porEvitación
Pasivo-dependiente;por evitación
Alto
Búsqueda de
novedad
Esquizoide imperturbable
Antisocial Histriónico
Ciclotímico
Alto
Dependencia de larecompensa
BajoAlto
MODELO NEUROBIOLÓGICO DE CLONINGER PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
24Sociedad Chilena de Salud Mental
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
Agrupación de T. de Personalidad
Dimensiones Sistemas de Neurotransmisión
Relación con Eje I
Relacionados con Esquizofrenia
Cognitiva/ Perceptual Dopaminérgica Trastornos Esquizofrénicos
Afectivo/ I mpulsivo Regulación del afecto Control de impulsos
Colinérgico Noradrenérgico Serotoninérgico
T. Afectivos T. del control de impulsos
Relacionados con ansiedad
Ansiedad Noradrenérgica Dopaminérgica Serotoninérgica Gabaérgica
Trastornos por ansiedad
25Sociedad Chilena de Salud Mental
UNA TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
(Otto Kernberg)
29Sociedad Chilena de Salud Mental
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE INTENTAR FORMULAR UNA VISIÓN PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, SU ETIOLOGÍA, ESTRUCTURA E INTERRELACIONES?Ha habido avances en la comprensión psicoanalítica de los TP,
respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Todavía existen importantes controversias en la investigación psicológica y psiquiátrica, ej. si deben usarse criterios dimensionales o categoriales, influencia relativa de factores genéticos y constitucionales, psicodinámicos y psicosociales.
Se ha intentado localizar elementos etiológicos específicos pero se ha encontrado múltiples factores que se combinan en el trasfondo de cualquier TP, sin clara respuesta de cómo se relacionan entre sí.
30Sociedad Chilena de Salud Mental
Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios, tanto categoriales como dimensionales es la tendencia a situar la investigación empírica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cumplir funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacente. Ej. timidez social o fobia social.
Kernberg, O. presenta un modelo psicoanalítico de clasificación de los TP que intenta ser satisfactorio e integrado. Este modelo permite observar las relaciones entre:• conducta superficial y la estructura subyacente • rasgos de personalidad patológicos• diversas constelaciones de conducta patológica• cambios a medida que avanza el tratamiento• motivaciones conductuales y estructura psíquica• cambios en la conducta del paciente y giros en los patrones
trasferenciales dominantes.
Se puede así establecer indicadores fundamentales de pronóstico (ej. continuo narcisismo, narcisismo maligno y antisocial).
31Sociedad Chilena de Salud Mental
CUADRO PANORÁMICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (OTTO KERNBERG)
ObsesivoCompulsiva
DepresivoMasoquista
Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
NNarcisismo
Maligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
Org.neurótica
Org. limítrofe “BAJA”
Org. limítrofe “ALTA”
32Sociedad Chilena de Salud Mental
CONTINUIDADES MOTIVACIONALESAFECTOS
(modos de reacción innatos, constitucionales y genéticamente determinados)
Desencadenados en un principio por experiencias fisiológicas y corporales
Desencadenados luego en el contexto de las relaciones objetales
se integran en
PULSIONES DE LIBIDO Y AGRESIÓN
Patología de la libido corresponde a los TP menos severos. La excitación sexual es el afecto nuclear
Patología de la agresión corresponde a los TP más severos. La rabia es el afecto nuclear
Por lo tanto, las vicisitudes del amor-odio (predominancia de uno u otro, falta o no de neutralización, etc.), nos permiten ubicarnos en el tipo de personalidad que estamos observando.
33Sociedad Chilena de Salud Mental
CONTINUIDADES ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLOLAS RELACIONES OBJETALES SON LOS DETERMINANTES DE LA VIDA MENTAL ICC. Y DE LA
ESTRUCTURA DEL APARATO PSÍQUICO.
El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los afectos: son interacciones reales y fantaseadas internalizadas como un complejo mundo de representaciones del sí mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas.
La neutralización de las pulsiones implica la integración de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y agresivamente, originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias en un proceso que va desde la separación-individuación a la constancia objetal, que lleva a un concepto integrado del sí mismo y de los otros (PERSPECTIVA DEL DESARROLLO)
Se conforma así la estructura, concebida como el logro de la identidad del yo v/s difusión de identidad; el uso de mecanismos de defensa predominantemente primitivos v/s maduros y el juicio de realidad v/s la pérdida del juicio de realidad (persistencia en la fase simbiótica del desarrollo o evolución a las siguientes) (PERSPECTIVA ESTRUCTURAL)
34Sociedad Chilena de Salud Mental
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDELAS FORMAS MÁS BÁSICAS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org.
neuróticaCompulsiva-
obsesivoMasoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
• fijación a nivel séparación-individuación
• escisión: separa relaciones objetales en
buenas y malas
• empobrecimiento de relaciones
interpersonales
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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDE DIFERENCIASOrg.
neuróticaCompulsiva-
obsesivoMasoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
ER
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N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
Temperamento
Reemplaza empobrecimiento rels. Interpersonales por vida fantasiosa. Retraimiento social.
Aparente falta expresión afectos como producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vacía su vida interpersonal.
Interacciones impulsivas interpersonales.
Vida intrapsíquica está actuada en sus patrones interpersonales, frecuentemente reemplazando el pens. cc. por conductas impulsivas y repetitivas.
36Sociedad Chilena de Salud Mental
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Y SU RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICO, PARANOIDE E HIPOCONDRÍACO
Org.neurótica
Compulsiva-obsesivo
Masoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
NNarcisismo
Maligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Forma más severa del T. Esquizoide
Aumento de agresión en comparación a esquizoide.
Predomina proyección e identificación proyectiva. Autoidealización defensiva por esfuerzos por controlar un mundo externo lleno de figuras persecutorias.
Proyección de objetos persecutorios al interior del cuerpo.
37Sociedad Chilena de Salud Mental
ALTA ACTIVACIÓN AFECTIVA EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Org.neurótica
Compulsiva-obsesivo
Masoquista-depresiva
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA” HistriónicaCiclotímicaSado-
masoquista
Intensidad de la activación afectiva y falta de control de afectos que sugieren factor temperamental. Sin embargo, la integración de afectos libidinales y agresivos por tto. frecuentemente lleva a matizar y modular respuestas afectivas y mejorar control de impulsos. Esto hace dudar de pregnancia de factor temperamental.
Se evidencia así lo esencial de la escisión en TP limítrofe.
Activación afectiva parece apuntar a predisposición temperamental.
Activación afectiva parece apuntar a predisposición temperamental.
38Sociedad Chilena de Salud Mental
AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
• Severa disposición innata a reacciones agresivas.• Trauma temprano.• Patología severa de las relaciones objetales tempranas.• Enfermedad física.• Abuso sexual y/o físico.
Se intensifica la dominancia de la agresión en la estructura de la personalidad y se puede desarrollar una patología específica de la agresión.
39Sociedad Chilena de Salud Mental
AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Org.neurótica
Compulsiva-obsesivo
Masoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
40Sociedad Chilena de Salud Mental
TP EN QUE LA INTERNALIZACIÓN DE RELACIONES OBJETALES SE REALIZÓ BAJO CONDICIONES ANORMALES DE DESARROLLO AFECTIVO O DE CONTROL DE LOS AFECTOS
Org.neurótica
Masoquista-depresiva
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
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N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
Ciclotímica
Sado-masoquista
Organización psicótica
Intensa agresión
Si disposición sadomasoquista es incorporada en o controlada por estructura superyoica más bien sana, que incorpora potencial depresivo y culpa y se logra identidad del yo, evoluciona a depresivo - masoquista
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Org.neurótica
DEPRESIVO - MASOQUISTA
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
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N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
Nivel más alto de patología sadomasoquista por un lado, en que predomina la agresión, y de la patología del afecto por el otro. No obstante, la depresivo masoquista es de organización neurótica, ya que cuenta con un superyó bien integrado, aunque extremadamente punitivo. Esto predispone a actitud derrotista (por necesidad inc. de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondición para el placer sexual, que es manifestación de dinámica edípica).
Excesiva dependencia y alto sentido de la frustración va junto a el “defecto en el metabolismo de la agresión”, donde una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperaría una respuesta agresiva.
42Sociedad Chilena de Salud Mental
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NARCISISTA Y ANTISOCIALOrg.
neuróticaCompulsiva-
obsesivoMasoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
43Sociedad Chilena de Salud Mental
NARCISISMO NARCISISMO MALIGNO ANTISOCIAL
Integrado pero patológico sí mismo grandioso, que reemplaza la falta de integración subyacente de un sí mismo normal (en contraste con difusión de identidad de tolos los TP de organización limítrofe).
Empobrecimiento de estructuras superyoicas idealizadas, predominancia de precursores superyoicos persecutorios que proyecta (como protección de culpa patológica y excesiva). Se produce un debilitamiento de las funciones superyoicas más integradas, por lo que en TP narcisita siempre hay algún grado de conducta antisocial.
En estructura narcisista predomina la agresión y el sí mismo grandioso se ve infiltrado de agresión egosintónica, que se desarrolla con crueldad, sadismo u odio.
Conducta antisocial, agresión egosintónica y tendencias paranoides.
Persiste algún grado de compromiso con los otros.
Alguna capacidad para sentimientos de culpa auténticos.
Severas tendencias paranoides subyacentes.
Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los otros significativos.
Deterioro total o ausencia de funciones superyoicas
Ausencia total de capacidad de sentir culpa, de cualquier preocupación por sí mismo o por los otros, de identificarse con cualquier tipo de valor moral o ético.
Incapacidad de proyectarse en una dimensión de futuro.
Punto en el que se mantienen o no conductas antisociales
:Indicadores pronósticos más importantes para cualquier abordajepsicoterapéutico en los TP
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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO - COMPULSIVOOrg.
neuróticaCompulsiva-
obsesivoMasoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO - COMPULSIVO
Org.neuróticaObsesivo
CompulsivoMasoquista-depresiva
Histérica
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
Organización psicótica
La agresión excesiva ha sido neutralizada dentro de un superyó integrado, pero excesivamente sádico.
Esto produce perfeccionismo, dudas sobre sí mismo, necesidad permanente de controlar su ambiente y a sí mismo.
Hay casos en que la neutralización de la agresión es incompleta y la severidad de la agresión determina elementos regresivos. Se mezclan así elementos obsesivos, esquizoides y paranoides, que mantienen organización limítrofe a pesar de elementos obsesivo-compulsivos.
Sado-masoquista
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PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVADESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE
Adaptativo Subclínico Trastorno
Trastorno Grave
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PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVADESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE
Adaptativo Subclínico Trastorno
Trastorno Grave
48Sociedad Chilena de Salud Mental
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE, HISTRIÓNICO, HISTÉRICO
Org.neurótica
Compulsiva-obsesivo
Masoquista-depresiva
Histérica
EX
TR
OV
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SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
NarcisismoMaligno
Antisocial
LimítrofeEsquizoide
Hipomaníaca
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA”
Dependiente
Histriónica
Narcisista
CiclotímicaSado-masoquista
Organización psicótica
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TRASTORNOS DE PERSONALIDADLÍMITE, HISTRIÓNICO, HISTÉRICO
Org.neurótica Histérica
EX
TR
OV
ER
SIÓ
N
INTR
OV
ER
SIÓ
N
Org. limítrofe “BAJA”
LimítrofeEsquizoide
Esquizotípica
Hipocondríaca
Paranoide
Org. limítrofe “ALTA” HistriónicaSado-
masoquista
Organización psicótica
Labilidad emocional, extroversión, rasgos dependientes y exhibicionistas se restringen al ámbito sexual.
Capaces de mantener relaciones objetales diferenciadas, normalmente profundas, maduras y comprometidas en otras áreas.
Frecuentemente combinación de pseudohipersexualidad con inhibición sexual. Diferenciación de las relaciones con hombres y mujeres.
Labilidad, extroversión, etc. no se restringe a área sexual.
Libertad sexual.
Orientación inespecífica hacia ambos sexos.
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CONSIDERACIONES SOBRE LAS IMPLICACIONES DE ESTA CLASIFICACIÓN
Combina concepto estructural y del desarrollo del aparato psíquico basado en la teoría de las relaciones objetales internalizadas que permite: Clasificar los TP de acuerdo a la severidad de la patología. Ubicar el nivel en que esa patología está dominada por agresión. Evaluar el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo de la
personalidad. Comprender el desarrollo de una estructura de sí mismo grandioso. Ponderar la influencia potencial de las disposiciones temperamentales en la
dimensión introversión/extroversión. En un análisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre amor y
agresión y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Superyó, permite diferenciar y relacionar las distintas patologías de la personalidad.
Ventajas de combinar criterios dimensionales y categoriales. Hay claramente dimensiones evolutivas que relaciona distintos TP, paticularmente a lo largo de un eje de severidad. Ej. limítrofe, infantil o histriónico e histérico; esquizoide, esquizotípico, paranoide e hipocondriaco y en un nivel más alto, vincula al TP obsesivo-compulsivo, etc.
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LAS VICISITUDES DE LAS RELACIONES OBJETALES
INTERNALIZADAS
Y
EL DESARROLLO DE LAS RESPUESTAS AFECTIVAS
Componentes básicos de un acercamiento psicoanalítico contemporáneo
a los Trastornos de Personalidad
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VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN
Los estados afectivos del paciente en la relación objetal activada en la transferencia permiten una traducción inmediata a los conceptos estructurales subyacentes ya que el aspecto cognitivo de las respuestas afectivas siempre refleja la relación entre una representación del sí mismo y una representación del objeto.
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Esta clasificación facilita el diagnóstico de la relación objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relación terapéutica.
VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN
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Esta clasificación tiene implicancias directas en el enfoque terapéutico de los Trastornos de Personalidad.
En psicoterapia psicoanalítica, en medio de intensas activaciones afectivas, se puede clarificar la naturaleza de la relación y al interpretar gradualmente los desarrollos transferenciales, se integran las relaciones del sí mismo y de los otros que estaban previamente escindidas.
VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN
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SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES
1. Ansiedad
Difusa y Flotante
2. Neurosis polisintomática
Fobias múltiples. Síntomas obsesivo-compulsivos. Síntomas múltiples de conversión. Reacciones disociativas. Hipocondriasis. Tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas
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SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”.
Incluyen: Personalidad paranoide. Personalidad esquizoide. Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con
fuertes tendencias hipomaníacas.
5. Neurosis y adicciones por impulso
6. Trastornos del carácter de “menor nivel” Caótico e impulsivo. Personalidades infantil. Narcisistas. Personalidades “como sí”. Personalidad antisocial.
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DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I
Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados.
(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona
(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado
(3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987)
Escisión
Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva
Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad
Yo débil
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DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II
La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes.
Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.
Negación
Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.
Idealización primitiva
Omnipotencia y devaluación
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DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III
La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestçandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que mantienen un círculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos.
En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.
Super Yo Primitivo y/o Lacunar
Ello
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SÍNDROME DE DIFUSIÓN DE IDENTIDAD1. Rasgos de carácter contradictorios
2. Discontinuidad temporal en el self
3. Falta de autenticidad
4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal
5. Sentimientos de vacío
6. Fallas de identidad sexual
7. Relativismo moral y ético
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IDENTIDADUna sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. S. Akhtar)
Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas.
Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo. Ser genuino y auténtico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar
solo tranquilamente
Claridad subjetiva con relación al propio sexo.
Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada.
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DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG (Dimensional, Categorial y Estructural)
Estructura neurótica Estructura Limítrofe alta Estructura Limítrofe bajaD. Histérico D. I nfantil histriónico D. LimítrofeD. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. ParanoideD. Depresivo- Masoquista D. Dependiente D. Hipocondríaco
D. Narcisista D. EsquizoideD. Ciclotímico D. Esquizotípico
D. AntisocialD. Narcisista malignoD. Hipomaníaco
D: Desorden
Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales