diálisis peritoneal
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Diálisis peritoneal: Fisiología, adecuación y prescripción (parte 1)
Dr. Camilo U. Jaén RussoResidente de NefrologíaServicio de Nefrología
CHDrAAM
La diálisis peritoneal (DP) fue efectuada por primera vez en humanos en Alemania por Ganter en la década de los 20.El tratamiento exitosos en pacientes con LRA no fue reportado hasta finales de la década de los 40 gracias a Palmer.
En los años 60 se inicia su uso como terapia crónica en pctes con ERCT.
En los años 70 gracias a Boen, McDonald y Tenckhoff se desarrollan los catéters con almohadilla (cuff) y las cicladoras.En 1977 Moncrief y Popovich desarrollan la terapia continua ambulatoria (CAPD), dando paso a su uso masivo como TRR.
Historia
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 – Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake
La diálisis peritoneal es el transporte de solutos y agua a través de una membrana que separa
dos compartimentos.
• El intravascular (sangre de los capilares intraperitoneales).
• La solución dializante en la cavidad peritoneal
Estos compartimento
s son:
• Volumen (dwell)• Frecuencia de recambio• Concentración osmótica de la solución
La eficiencia de la terapia dialítica
depende de:
Definición
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Durante el curso de la
terapia se dan 3 mecanismos de
transporte de forma simultánea:
Difusión Ultrafiltración Absorción
Tipos de transporte
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
El peritoneo es la membrana que envuelve la cavidad peritoneal.Su superficie se asemeja a la superficie corporal total (1-2 m2).
Se divide en:
• Visceral: 80%• Parietal: 20%
Anatomía
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Peritoneo visceral:• Arteria mesentérica superior• Vena sistema porta
Peritoneo parietal:• Arterias lumbares, intercostales y epigástrica • Vena cava inferior
Drenaje linfático:• Linfáticos diafragmáticos, conducto linfático derecho
Anatomía
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
La membrana peritoneal está compuesta por:• Monocapa de células mesoteliales:• El mesotelio posee microvellosidades que producen una
delgada capa de fosfolípidos y aumentan la superficie peritoneal efectiva.
• Intersticio:• Fibras de colágeno• Fibroblastos• Adipocitos• Capilares peritoneales• Capilares linfáticos
Histología
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 – Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake
Histología
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 – Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake
•La capa de gel del capilar endotelial•El endotelio capilar•La membrana basal endotelial•El intersticio•El mesotelio•La capa de gel mesotelial
Dentro de la membrana peritoneal existen 6
resistencias al
transporte de solutos:
Modelos de transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Modelo de los 3 poros
Los capilares peritoneales son la barrera crítica para
el transporte peritoneal.
El movimiento através de ellos es mediado por poros
de 3 tamaños distintos.
Modelos de transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Poros de
gran tamaño
•Tienen un radio de 20-40 nm.•Permiten el paso de moléculas de gran tamaño como proteínas mediante convección.
Poros de pequeño tamaño
•Tienen un radio de 4-6 nm.•Son muy abundantes.•Permiten el paso de moléculas pequeñas (urea, creatinina, sodio, potasio, asociadas a agua).
Ultraporos
•Tienen un radio de < de 0.8 nm.•Son responsables del transporte de agua únicamente (aquaporinas).
Modelos de transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Ultraporo r < 0.8 nm
Poro pequeñor= 4.0 – 6.0 nm
Poro grande R > 20.0 nm
Agua
Solutos pequeños:Urea, creat
Na, K
Macromoléculas
Modelos de transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Modelo distributivo
Se basa en la distribución de los capilares en la membrana peritoneal.
Y la distancia que tienen que viajar los solutos y el agua
de los capilares al mesotelio.
Modelos de transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Modelo distributivo
Fluido peritoneal
Mesotelio
Capilares
Flessner MD Peritoneal Transport Physiology: Insights from Basic Research; J Am Soc Nephrol 1991
En base a este modelo el transporte de solutos y agua es dependiente del área de superficie de los capilares peritoneales y su distancia del peritoneo.
No depende de la superficie peritoneal total.
De este modelo se obtiene el concepto de área de superficie peritoneal efectiva.
Modelo distributivo
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Difusión: Los solutos urémicos y el potasio difunden de los capilares peritoneales a la solución dializante, mientras que el bicarbonato, la glucosa y el lactato lo hacen en dirección opuesta.
Fisiología del transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
La difusión peritoneal depende de varios factores:
Gradiente de concentración:
Es máximo al inicio de la
diálisis.
Se puede contrarrestar su pérdida mediante
aumento de intercambios y
mayores volúmenes.
Superficie peritoneal efectiva:
Se puede aumentar mediante mayores
volúmenes de infusión.
Resistencia intrínseca de la m. peritoneal
Peso molecular del soluto
Fisiología del transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Fisiología del transporte peritoneal
Ultrafiltración: Ocurre como consecuencia del gradiente osmótico entre la solución dializante hipertónica y el capilar peritoneal relativamente hipotónico.
Fisiología del transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
La ultrafiltración peritoneal depende de:Gradiente
de concentrac
ión del agente
osmótico (ej.
glucosa)Es máximo al inicio de la diálisis
Disminuye en la presencia
de hiperglicemia
Disminuye por dilución y
difusión de la glucosa a la
sangre
Área de superficie peritoneal efectiva
Conductividad
hidráulica de la m.
peritoneal
Coeficiente de
reflexión para el agente
osmóticoMide el grado
de difusión del agente osmótico
Va de 0 a 1 (siendo menor su difusión al acercarse a 1)
Gradiente de presión hidrostátic
a
Gradiente de presión oncótica
Tamizado (sieving)
Fisiología del transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Nivel de glucosa en el dializado vs tiempo de permanencia
Gradiente de concentración
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Absorción: Este proceso ocurre vía linfática a una tasa relativamente constante, la mayoría de la absorción de fluídos y solutos se da a nivel del peritoneo parietal hacia los tejidos de la pared abdominal. Típicamente la absorción se da a una tasa de 1.0 a 2.0 ml/min.
Fisiología del transporte peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Prueba de equilibrio peritoneal (PET)Se utilizan tasas de equilibrio
entre el dializado y el plasma (D/P).
Urea
Creatinina
Sodio
Permite valorar la
difusión y la ultrafiltración
de forma combinada.
Determina la velocidad de transporte de
la m. peritoneal (tipo de
transportador)
La tasa D/P es influenciada por:
Peso molecular del soluto
Permeabilidad de la membrana
Área de superficie efectiva
Valoración Clínica
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Se utiliza una solución dializante estándar de 2L de dextrosa al 2.5%.
Se toman muestras del dializante a las 0,2 y 4 horas y una muestra de plasma a las 2 horas (creatinina y glucosa).
El cálculo de la relación glucosa en el dializado a la hora 4, entre la glucosa en el dializado a la hora cero. (D/D0 G), nos permite estimar el grado de difusión de la misma al plasma.
Cálculo del PET
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Para poder ser reproducible, el cálculo del PET es un
procedimiento estandarizado, que toma en cuenta los siguientes factores:
Duración del intercambio previo a la prueba
Volumen de infusión
Posición durante la infusión, tiempo de permanencia y drenaje.
Duración de la infusión y el drenaje
Método de toma de la muestra y procesamiento
Cálculo del PET
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.
Realizar una pre-infusión
nocturna 8 a 12h
previas al procedimie
nto.
Drenar el dializado nocturno
en posición supina por un
tiempo no superior a
los 25 minutos.
Infundir 2 L de sol.
dializante en un
período de 10
minutos con el
paciente en
posición supina.
El paciente
debe girar de
un lado al otro cada 400ml de infusión.
Al completar la infusión
(tiempo 0) y a los 120 min (2h), extraer
200ml de sol.
dializante, tomar 10ml
para muestra y
regresar los 190 ml
restantes.
Procedimiento para el cálculo del PET
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.
Obtener una
muestra de sangre a los
120 min.
Permitir que el paciente deambule libremente durante las
4 horas.
Al finalizar las 4h,
drenar el dializado
(no exceder 20 min).
Medir el volumen total del
dializado y tomar 10ml de muestra.
Procedimiento para el cálculo del PET
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.
Cálculo del PET
Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.
Clasificación del
tipo de membrana peritoneal.
Escogencia del tipo de
prescripción de diálisis.
Monitoreo de la función de la m. peritoneal
Dx de daño agudo a la m.
peritoneal.
Aplicaciones clínicas del PET
Aproximadamente 2/3 de los pacientes tienen tasas de transporte promedio.
El tercio restante se divide en partes iguales entre transportadores altos y bajos.
Parece existir una asociación entre transportador alto y mayor edad.
Tipos de transportadores
Rumpsfeld M, McDonald SP, Purdie DM, et al. Predictors of baseline peritoneal transport status in Australian and New Zealand peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 43:492.
Clasificación funcional de la membrana peritoneal
Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.
Clasificación funcional de la membrana peritoneal
Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.
Tipos de transportadores
Transportador altoEquilibrio rápido y completo: urea y creatinina
• Área de superficie peritoneal efectiva extensa• Elevada permeabilidad intrínseca de la membrana
Pierden rápidamente el gradiente osmótico para UF:
• Glucosa difunde hacia la sangre a través de la membrana de alta permeabilidad
Tienen valores altos de D/P (urea, Cr, Na)
Tasas de UF y valores de D/D0 bajas
Mayor pérdida de proteínas y albúmina sérica baja
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Se benefician de prescripciones con tiempos de permanencia cortos (2h)
Se recomienda el uso de terapias como NIPD o APD (automatizada).
Transportador alto
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich
Transportador bajo
Equilibrio menos completo y más lento para urea y Cr• Baja permeabilidad de la membrana• Menor área de superficie peritoneal efectiva
Valores bajos de D/P (urea, Cr, Na)
Valores de UF: buenos, elevados
Valores de D/D0: elevado
Menor pérdida de proteínas y albúmina sérica más alta
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Se benefician de prescripciones con tiempos de permanencia largos (CAPD).
Transportador bajo
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich
Tienen rangos intermedios para las tasas:D/P Cr, D/D0 G, UF
Transportadores promedio
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Transportadores rápidos vs lentos en DP
Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.
TIPO DE TRANSPORTE DE MEMBRANA
TRANSPORTE DE SOLUTOS
UF EN 4 HRS
ALTO Rápido Mala
PROMEDIO – ALTO Moderadamente rápido
Regular
PROMEDIO - BAJO Moderadamente lento
Buena a muy buena
BAJO Lento Muy buena
Estudios contradictorios.
Estudios iniciales fueron hechos en pacientes en CAPD.
Se argumenta el aumento de la mortalidad en transportadores rápidos a sobrecarga hídrica, malnutrición e incremento en las pérdidas proteicas.
Estudios mas recientes apoyan que el riesgo de mortalidad está mas relacionado al manejo y la prescripción adecuada que al tipo de transportador.
Transportadores rápidos y mortalidad
Estudio CANUSA 606 pacientes fueron evaluados mediante PET.
Churchill DN, peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285
Churchill DN, peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285
Depende del balance entre la UF peritoneal y la absorción peritoneal.
Tanto el tipo de membrana como el flujo linfático son variables que no son modificables.
Eliminación neta de líquido
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•Soluciones de mayor hipertonicidad (ej. Dextrosa al 4.25%).•Menores tiempos de permanencia.•Mayores volúmenes de infusión.
Maximizado del gradient
e osmótico
:
Eliminación neta de líquido
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Utilización de agentes osmóticos con mayor coeficiente de reflexión (ej. Icodextrina).
Incremento el gasto urinario (uso de diuréticos).
Eliminación neta de líquido
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Eliminación neta de líquido en transportador promedio alto
Icodextrina
4.25%
2.5%
1.5%
Ultrafiltración para Glucosa e Icodextrina en transportador alto vs
bajo
Mayores volúmenes de infusión:
• Aumentan la UF:• Gradiente osmótico persiste durante más
tiempo (mas glucosa IP).• Incremento en el área de superficie
peritoneal efectiva• Disminuyen la UF:
• Aumenta la presión intraabdominal • Aumenta la absorción linfáticaEl efecto neto de ambas fuerzas es difícil de predecir
Eliminación neta de líquido
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Presión intraabdominal vs UF
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Volumen de recambio (ml/kg de peso corporal)
Pre
sión intr
aabdom
inal (c
m H
2O
)
En DP la remoción de sodio es menor que la remoción de agua.
Esto se da por el fenómeno de tamizado (sieving) del sodio a nivel de las acuaporinas.
En las etapas iniciales de la diálisis la concentración de sodio de la sol. dializante cae rápidamente.
En fases mas tardías (4h), el gradiente de concentración favorece la difusión de sodio al dializante nuevamente.
Se requiere de soluciones de mayor hipertonicidad para remover mas sodio (ej. dextrosa al 4.25%).
Remoción de sodio
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En promedio se pierden 5-10g de proteínas/día.
La mitad es albúmina.
Las pérdidas proteicas son mayores y el nivel sérico de albúmina es menor en transportadores altos.
Las pérdidas proteicas son mayores en regímenes continuos vs intermitentes.
La peritonitis incrementa la pérdida proteica (aumento de superficie peritoneal efectiva).
Pérdidas proteicas
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Existe evidencia de que la FRR persiste por
mas tiempo y a un nivel mas alto en los pacientes en DP vs HD.1
Función renal residual
Estudio CANUSA (1996)• Disminución de 0.1 unidades del Kt/V (peritoneal y residual) se asoció
a un incremento del 5% de riesgo de muerte.
Estudio ADEMEX (2002) • 11% incremento en mortalidad por cada 10ml/sem/1.73m2
disminución de Ccr• 6% aumento mortalidad por cada 0.1 unidad de disminución de Kt/V
urea2
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2. Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich
Kt/V vs mortalidad en CAPD
Diálisis peritoneal: Fisiología, adecuación y prescripción (parte 2)
Dr. Camilo U. Jaén RussoResidente de NefrologíaServicio de Nefrología
CHDrAAM
Continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD).
Automated peritoneal
dialysis (APD).
Híbridos
Tipos de diálisis peritoneal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
La solución dializante está siempre presente en el abdomen.
3-5 recambios/día.
El drenaje y la infusión de la sol. dializante se realiza de forma manual y con ayuda de la gravedad.
CAPD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Ventajas:
Es un sistema sencillo.
Bajo costo (relativo).
No depende de equipos
(cicladoras).
Desventajas:
Requiere múltiples sesiones (30 a 40 min por sesión).
Limitación en las actividades
diarias.
CAPD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Volumen:• Existen bolsas para
adultos disponibles en 1.5, 2.0, 2.25, 2.5 o 3.0 L.
• El volumen mas utilizado es de bolsas de 2.0 L.
Concentración:• Glucosa (1.5%, 2.5%, 4.25%)• No contienen potasio• Concentración del resto de los
electrolitos varía según fabricante.
• Concentración de sodio usualmente es entre 132-134mM.
Soluciones en CAPD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Composición de algunas soluciones usadas en CAPD
Concentración de glucosa anhidra:• 1.36%, 2.27%, 3.86%
Existen soluciones que utilizan bicarbonato en lugar de lactato, (causa menos molestia al infundirse).
En los últimos años se ha optado por soluciones con nivel de calcio mas bajo (1.0-1.25 mM), por el menor riesgo de hipercalcemia.
El agente osmótico mas utilizado es la dextrosa.
La dextrosa predispone a:• hiperglicemia, dislipidemia, obesidad, daño a la membrana
peritoneal.
Soluciones en CAPD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Hipótesis: La bioincompatibilidad de las soluciones basadas en dextrosa son atribuibles a la presencia de PDG generados durante la esterilización con calor.
Se midió el efecto de 6 PDG:
Acetaldehído
Formaldehído
2-furaldehído
Glioxal
Metilglioxal
5-hidroximetil-furaldehído
Cultivos de células mesoteliales humanas.
Efecto en la proliferación celular, la síntesis de IL-6, viabilidad celular.
Los resultados indicaron que existe un alto potencial citotóxico y de daño a la m. peritoneal al exponerse a los PDG.
Se sugiere que el daño se da por exposición prolongada y daño acumulativo, no por lesión directa aguda.
Mecanismos de glucotoxicidad de la m. peritoneal
Solución a base de aminoácidos:• Se utilizan para soporte nutricional.• Tienden a causar acidosis y elevación del BUN en
uso prolongado.
Icodextrina:• Es una sol. isoosmolar.• Su absorción por los linfáticos es mucho menor
que la de la dextrosa.• Se utiliza en pacientes con falla en la UF.• Se utiliza en intercambio nocturno en CAPD,
intercambio diurno en APD.
Soluciones en CAPD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
CAPD
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter
Es el método utilizado en la mayoría de los países desarrollados.
Utiliza cicladoras.
La APD se divide en:
Diálisis peritoneal cíclica continua
(CCPD).
Diálisis peritoneal nocturna
intermitente (NIPD).
APD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Ventajas:
Permite realizar una TRR continua sin la
necesidad de recambios durante el
día.
Reduce la fatiga y el desgaste del
paciente.
No limita las actividades diarias
(individuos activos).
Desventajas:
Necesita una cicladora.
Es mas costosa y compleja que la
CAPD.
Puede haber complicaciones asociadas a la infusión diurna
prolongada (CCPD)
APD
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Son máquinas que
ciclan automáticamente las soluciones dializantes hacia adentro y afuera
de la cavidad abdominal.
Utilizan bombas hidráulicas.
Calientan la solución previo a su infusión (a temperatura corporal).
Contienen diversas alarmas (presión, flujo,
UF, tiempo).
Tiempo total en la cicladora varía entre 8
a 10 horas.
Los volúmenes varían entre 1.5 a 3.0L por
ciclo.
El número de ciclos varía entre 3 a 10 por
noche.
Cicladoras
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
APD
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter
• Se realiza un recambio nocturno durante el período en que el paciente duerme, requiere el uso de cicladora.
CAPD con recambio nocturno
automatizado:
• Se realiza en casos en que se desee mejorar la UF y la depuración.
• El recambio diurno puede ser realizado manualmente o por cicladora.
APD con recambio adicional
durante el día:
Híbridos
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Formas combinadas (híbridos)
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter
Prescripción inicial y medidas de adecuación
La modalidad de DP depende de varios factores:
Tipo de membrana
Preferencias del paciente:
Estilo de vida
Tipo de empleo
Lugar de residencia
Comodidad con el uso de la cicladora
Soporte social y familiar
Costo de la terapia
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La meta de depuración
(clearence target) es un tema crítico
a la hora de prescribir el tipo
de DP.
Se puede definir esta meta como:
El valor (del índice) que una
vez alcanzado su incremento no
conlleva a mejora
clínicamente significativa en
el pronóstico del pcte.
Metas de depuración
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
La depuración en la DP se mide a través de índices como el Kt/V y/o la Depuración de creatinina (CrCl).
Ambos índices incluyen la depuración peritoneal y la función residual renal.
Medición de la depuración
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Es un índice que mide la depuración de Urea.
Deriva de cálculos de depuración en hemodiálisis.
Se mide el contenido de urea de una colección de dializado de 24h.
La FRR se calcula en base a la depuración de urea en orina de 24h.
Cálculo del Kt/V
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Cálculo del Kt/VKt/V peritoneal = Volumen del dializado en 24h x D/P de urea. / Volumen de agua corporal total
Kt/V renal = dep. de urea en orina de 24h.
Kt/V total diario = Kt/V peritoneal + Kt/V renal
Kt/V semanal = Kt/V total diario x 7.
Para el cálculo del volumen (ACT) se recomienda utilizar la fórmula de Watson o Humer-Weyers.
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
La depuración total se ajusta en base a la SCT (1.73 m2).
CrCl peritoneal semanal es = D/P de Cr x Vol. drenado 24h x 7.
CrCl renal semanal = { [(CreatU/CreatP) x (Vol. Orina de 24h/1440 min/día) ] + [(NUu/NUp) x (Vol. Orina de 24h/1440 min/día) ]}/2 x x 7.
CrCl total semanal = CrCl peritoneal semanal + CrCl renal semanal
Cálculo del CrCl semanal
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Estudio prospectivo aleatorizado controlado. 1000 pacientes. 2 grupos:
Control: CAPD convencional (4x2L). Intervención: Prescripción modificada para alcanzar una
CrCl de 60L/sem, (4x2.5L; 4x3L) Seguimiento a 2 años. Kt/V promedio fue 1.62 y 2.12 respectivamente.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a falla en la técnica, mortalidad o calidad de vida entre ambos grupos.
Frecuencia de monitoreo
• Al mes de iniciada la terapia.
• c/4 meses subsecuentes.
• Al hacer un cambio en la prescripción.
• Al haber un cambio en la condición clínica del paciente.
Las guías KDOQI (2006)
recomiendan medir el
Kt/V:
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Se debe mantener un
Kt/V semanal ≥ 1.7
Medir Función renal residual cada 2 a 3 meses si es > de 100
ml/día.La medición del PET puede cambiar ligeramente en el
tiempo, se recomienda medirlo 2 veces al año.
Frecuencia de monitoreo
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations; Peritoneal Dialysis Adequacy 2006 Updates.
Guías de adecuación de DP
Medidas complementarias en la adecuación
PET
Kt/VCcr
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich
Función rena
l residual
:
• Puede llegar a ser hasta el 50% del total de depuración en DP. (al inicio de la terapia).
• Es un predictor de pronóstico mas importante que la depuración peritoneal per se.
• Puede ser preservada mediante:• Uso de IECA´s o ARA II.• Minimizando la exposición a
nefrotóxicos (AG´s, AINES, radiocontrastes).
Determinantes de la depuración en DP
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Tipo de
transportador:
• Es un factor pronóstico determinante de sobrevivencia del paciente y de la técnica especialmente en CAPD.
Tamaño
corporal:
• Los índices de depuración son normalizados en base al ACT o SCT.
• Mayor masa corporal se asocia a mayor dificultad para conseguir las metas del tx.
• Existe controversia en cuanto a peor pronóstico en pacientes de mayor SCT.
Determinantes de la depuración en DP
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Tipo de
prescripción:
• CAPD:• Frecuencia• Volumen de intercambios• Concentración de la solución.
• APD:• Recambios diurnos• Tiempo en la cicladora• Volumen de cada recambio• Frecuencia de los ciclos (no mas de 9).• Concentración de la solución
Determinantes de la depuración en DP
Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas
Objetivo: Determinar la frecuencia óptima de
intercambios en APD que brinde el mayor beneficio en la depuración, en contraste con el mayor tiempo en la cicladora, así como de infusión y drenaje.
18 pacientes. 4 prescripciones de APD (todas de 9h).
5x2L, 7X2L, 9X2L, 50% TPD. Conclusión: La prescripción de 7x2L y de 9x2L es
superior en el control de electrolitos, UF, depuración a la de 5x2L, sin embargo son mas costosas.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 548–556, 2000.
Prescripción inicialDos escenarios:
• Pte con FRR (diuresis > 100 ml/día)• Dosis menos intensa
• Ptes sin FRR:• Requiere dosis más intensa
Al inicio no conocemos las características de la membrana:
• Asumir transportador promedio
Al conocer el PET:
• Ajustar la dosis de diálisis
Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich
Individualizar la terapia
Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter
Gracia
s