M. Miklaszewska i wsp.328

Peritonitis in the course of peritoneal dialisis caused

by Haemophilus influenzae with BLNAR phenotype

Miklaszewska M., Klepacka J., Drożdż D., Zachwieja K.,

Pietrzyk J.A., Kadłubowski M., Hryniewicz W.

1Dialysis Unit, Children’s University Hospital of Cracow; 2Depratment

of Clinical Microbiology, Children’s University Hospital of Cracow;3National Reference Centre for Bacterial Meningitis, Department of

Epidemiology and Clinical Microbiology, National Medicines Institu-

te, Warsaw, Poland

Most common bacterial species causing peritonitis in the course of

peritoneal dialysis (PDP) are coagulase-negative staphylococci, Sta-

phylococcus aureus and streptococci. Haemophilus influenzae is

rarely associated with PDP. Hereby we present the first known case

of APD-associated peritonitis caused by non-type able H. influen-

zae(NTHi) presenting the beta-lactamase negative, ampicillin-resi-

stant (BLNAR) phenotype. An 18 year old boy who had been treated

with the APD for 12 months due to SLE was admitted in good gene-

ral condition with diagnosis of PDP. Standard diagnostic and thera-

peutical procedures were initiated. Dialysis fluid was turbid with cy-

tosis of 435 WBC/ml. From dialysis fluid pure culture of Gram-nega-

tive coccobacillus was isolated. The isolate was identified as a BLNAR

phenotype. The same bacterium was isolated from nasal swab. Blo-

od cultures were negative. After evaluation of antimicrobial suscep-

tibility the treatment was changed for the oral ciprofloxacin. The tre-

atment was successful. Control tests 2 days later revealed cytosis

of 15 WBC/mm3 and control cultures of peritoneal fluid were negati-

ve. After two weeks of treatment the patient was discharged in a

good condition. Haemophilus influenzae is a bacterium frequently

colonizing the nasopharyngeal cavity. A PCR-based method allo-

wed to classify isolates as NTHi. Infection was probably of the respi-

ratory origin as the isolates (from peritoneal fluid and nasal swab)

were undistinguishable. There are only few reports describing this

species as an ethiologic agent of peritonitis. This case prove that

Haemophilus species should be taken into account as a possible

aethiologic agent of PDP, especially in patients on immunosupres-

sion with carrier state of H. influenzae in the upper respiratory tract.

This kind of microorganism requires specific conditions during its

growing in vitro. Identification of its sensitivity to antibiotics is essen-

tial in order to detect strains of BLNAR phenotype, as it is a crucial

part of an effective antibiotic therapy.

Key words: APD, peritonitis, Haemophilus influenzae BLNAR

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 328

Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołaneprzez Haemophilus influenzae o fenotypie BLNAR

MONIKA MIKLASZEWSKA1, JOANNA KLEPACKA2, DOROTA DROŻDŻ1, KATARZYNA ZACHWIEJA1,JACEK A. PIETRZYK1, MARCIN KADŁUBOWSKI3, WALERIA HRYNIEWICZ3

1Oddział Dializ, Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, Kierownik: prof. dr hab. med. J.A Pietrzyk; 2Zakład Mikrobiologii Kli-

nicznej, Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, Kierownik: mgr A. Szkarlat; 3Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie, Kierownik: prof. dr hab. med. W. Hryniewicz

Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Haemophilus

influenzae o fenotypie BLNAR

Miklaszewska M., Klepacka J., Drożdż D., Zachwieja K.,

Pietrzyk J.A., Kadłubowski M., Hryniewicz W.

Oddział Dializ, Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie;

Zakład Mikrobiologii Klinicznej, Uniwersyteckiego Szpitala Dziecię-

cego w Krakowie; Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie

Drobnoustrojami wywołującymi dializacyjne zapalenie otrzewnej

(DZO) są najczęściej koagulazo-ujemne gronkowce, gronkowiec zło-

cisty oraz paciorkowce. Haemophilus influenzae rzadko jest czynni-

kiem etiologicznym DZO.

Przedstawiono pierwszy znany przypadek DZO wywołanego przez

bezotoczkowy szczep H. influenzae o fenotypie BLNAR (beta-lacta-

mase negative, ampicillin-resistant). DZO rozpoznano u 18-letniego

chłopca chorującego na SLE, od 12 miesięcy w programie ADO.

Pacjent przyjęty w dobrym stanie ogólnym. Wdrożono standardowe

postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Płyn dializacyjny był

mętny, z cytozą 435 komórek/ml. Z płynu wyizolowano czysty Gram-

ujemny szczep pałeczki hemofilnej, który następnie zidentyfikowa-

no jako szczep H. influenzae, typ BLNAR. Ten sam szczep wyizolo-

wano z wymazu z nosa pacjenta. Posiewy krwi były negatywne. Po

ocenie antybiotykowrażliwości zmieniono leczenie na doustną po-

stać ciprofloksacyny, która okazała się skuteczna. Kontrolna cytoza

po 2 dniach leczenia wynosiła 15 komórek/ml a kontrolne posiewy

płynu – były ujemne. Po 2 tygodniach pacjent został wypisany w

dobrym stanie ogólnym. H. influenzae jest bakterią, która często ko-

lonizuje jamę nosowo-gardłową. Metodą PCR zidentyfikowano

szczep jako bezotoczkowy. Z uwagi na fakt, że obydwa szczepy (z

płynu oraz z wymazu z nosa) były nierozróżnialne, źródłem zakaże-

nia były najprawdopodobniej drogi oddechowe pacjenta. Aktualnie

opisano pojedyncze przypadki opisujące ten gatunek bakterii jako

czynnika etiologicznego DZO. Diagnozując DZO należy brać pod

uwagę H. influenzae jako potencjalny czynnik sprawczy DZO zwłasz-

cza u chorych leczonych immunosupresyjnie, którzy są nosicielami

H. influenzae w górnych drogach oddechowych. Drobnoustrój ten

wymaga specyficznych warunków hodowli in vitro. Istotne jest także

oznaczanie jego wrażliwości na antybiotyki celem wykrycia szcze-

pów o fenotypie BLNAR. Wynik tego badania stanowi podstawę sku-

tecznej antybiotykoterapii.

Słowa kluczowe: ADO, zapalenie otrzewnej, Haemophilus influen-

zae BLNAR,

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 328

Zapalenie otrzewnej będące bardzo poważnym powikłaniemleczenia dializą otrzewnową jest zazwyczaj wywoływaneprzez koagulazo – ujemne gronkowce, gronkowca złociste-go oraz paciorkowce. Pomimo faktu, że zakażenia Haemo-philus influenzae są dość powszechne u dzieci – to jednakzapalenie otrzewnej o tej etiologii zdarza się niezwykle rzad-ko [10].

W materiale Oddziału Dializ Uniwersyteckiego Szpitala Dzie-cięcego w Krakowie zgromadzonym w latach 1994 - 2004 –najczęstszymi czynnikami etiologicznymi dializacyjnego zapa-lenia otrzewnej (DZO), (które stanowiły 50% wszystkich czynni-ków etiologicznych tego powikłania) były: metycylino – wrażli-we gronkowce złociste (MSSA) – 34,7% oraz metycylino – wraż-liwe gronkowice koagulazo ujemne (MSCNS) – 15,3% [3].

Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Haemophilus influenzae o fenotypie BLNAR 329

W niniejszym doniesieniu opisano rzadki przypadek DZOwywołanego przez bezotoczkowy szczep H. influenzae o fe-notypie BLNAR (beta-lactamase negative, ampicillin-resi-stant). Zgodnie z najlepszą wiedzą autorów jest to pierwszyopisany przypadek dializacyjnego zapalenia otrzewnej wy-wołanego przez bezotoczkowy szczep Haemophilus influen-zae o fenotypie BLNAR.

Nazwa Haemophilus pochodzi od greckich słów haemo iphilus, co oznacza „lubiące krew”. Gatunek Haemophilus in-fluenzae może wytwarzać otoczkę wielocukrową. Szczepyte podzielono na sześć typów serologicznych od a do f. Po-dział ten wynika z różnic w budowie wielocukrowych antyge-nów otoczkowych. Niektóre drobnoustroje nie wytwarzająotoczki dlatego są określane jako bezotoczkowe lub nietypo-walne (NTHi).

Drobnoustroje z rodzaju Haemophilus posiadają szeregczynników zjadliwości. Zaliczamy do nich: otoczkę polisacha-rydową, która nadaje powierzchni komórki bakteryjnej ujem-ny ładunek, chroni komórkę bakteryjną przed układem im-munologicznym gospodarza m.in. poprzez zablokowaniekontaktu składników układu dopełniacza z powierzchnią ko-mórki i stanowi główny czynnik patogenezy; fimbrie, którepełnią funkcje adhezyn; endotoksynę-LOS (lipooligosacha-ryd), która w przeciwieństwie do większości bakterii Gram-ujemnych nie zawiera cukrowego łańcucha O-swoistego orazproteazy aktywne wobec IgA, które odgrywają główną rolę wosłabianiu obrony immunologicznej błon śluzowych gospo-darza.

Drobnoustrój ten ma szczególne wymagania wzrostowe.Pałeczki Haemophilus influenzae potrzebują do wzrostudwóch składników obecnych we krwi, tj. czynnika oznaczo-nego literą X (hemina lub hematyna) i czynnika oznaczone-go literą V (NAD lub NADP). Fakt ten został wykorzystany wdiagnostyce tych pałeczek (ryc. 1). Oba te czynniki znajdująsię w pożywce zawierającej zdenaturowaną krew – tzw. aga-rze czekoladowym, który jest podstawowym podłożem dohodowli tego gatunku (ryc. 2). Pałeczki Haemophilus rosnąw temperaturze 33-37°C w atmosferze 5-10% CO

2.

Materiał kliniczny pobiera lekarz i zleca natychmiastowedostarczenie go do pracowni mikrobiologicznej. Płyn dializa-cyjny pobiera się do probówki Sarsteda w ilości ok. 50 ml.Następnie płyn jest odwirowywany przy zachowaniu odpo-wiednich parametrów: 4100 obrotów na minutę przez 10 mi-nut. Materiał zostaje zdekantowany tak, aby w probówcepozostało ok. 11 ml płynu. Pozostały płyn jest dokładnie mie-szany i wykonuje się z niego preparat barwiony metodą Gra-ma. Wykonuje się posiew ilościowy po 10 ml na podłoża sta-łe: agar z dodatkiem 5% krwi baraniej, podłoże MacConkey’a,

agar czekoladowy oraz w ilości 50ml materiał posiewny jestna podłoża namnażające w tym przypadku BD BACTEC Plus+ Aerobik/F i Mycosis IC/F.

Jama nosowo-gardłowa stanowi niszę ekologiczną dlawielu drobnoustrojów w tym pałeczek hemofilnych. Nosiciel-stwo lub kolonizacja jest to stałe bądź czasowe przebywaniedrobnoustroju na błonach śluzowych jamy nosowo-gardło-wej bez jednoczesnego wywoływania u gospodarza objawówchorobowych. Z tego względu nosiciele stanowią istotny re-zerwuar chorobotwórczych drobnoustrojów w środowisku,które jednocześnie mogą wykazywać oporność na liczneantybiotyki. Okres utrzymywania się nosicielstwa może byćróżny od kilku tygodni do kilkunastu miesięcy. Ten procesjest dynamiczny, dzięki czemu po upływie czasu dochodzido utraty nosicielstwa lub wymiany szczepów w obrębie tegosamego lub innego gatunku [12, 13]. Zakłada się, że czę-stość występowania nosicielstwa Haemophilus influenzaewynosi 30% - 80%. Do rozwoju zakażenia, dochodzi najczę-ściej w ciągu miesiąca od kolonizacji nowym szczepem [7].Kolonizacja jamy nosowo-gardłowej daje drobnoustrojommożliwość penetracji do układu oddechowego, ośrodkowe-go układu nerwowego oraz łożyska krwi.

W piśmiennictwie opisywane są przede wszystkim za-każenia o etiologii Haemophilus influenzae takie jak zapa-lenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica, zapalenienagłośni, płuc, ucha środkowego, zatok, zaostrzenie PO-ChP, zapalenie stawów, kości oraz tkanki podskórnej. Tezakażenia wywoływane są głównie przez szczepy otoczko-we w tym Haemophilus influenzae typ B (Hib). Wprowadze-nie, od kilku lat, masowych szczepień przeciwko Hib wyeli-minowało większość zakażeń inwazyjnych oraz zmniejszy-ło odsetek nosicieli tego drobnoustroju w populacji. Nieste-ty, po wprowadzeniu immunizacji czynnej wzrosło zagroże-nie innymi serotypami, a co za tym idzie odnotowano wię-cej doniesień o zakażeniach inwazyjnych szczepami bez-otoczkowymi. W dużej mierze przyczyną tego zjawiska jestpowstawanie wolnej niszy, ale także udoskonalanie metodhodowlanych i diagnostyki serologicznej oraz oznaczeńmetodą PCR.

Aktualnie trwają badania nad źródłem inwazyjnych zaka-żeń wywoływanych przez NTHi. Bakterie te u dzieci stano-wią częstą przyczynę nieinwazyjnych zakażeń dróg odde-chowych włączając w to zapalenie zatok, oskrzeli, ucha środ-kowego ale także są czynnikiem etiologicznym zapaleń płuc,które zalicza się już do zakażenia inwazyjnego [9]. Niemniejjednak NTHi stwierdzono także w 6% usuniętych z powoduzapalenia wyrostków robaczkowych [8]. Pałkę Heamophilus

Ryc. 1. Hodowla 24-godzinna omawianego szczepu Haemophilus influenzae

na agarze czekoladowym (materiał własny)

Fig. 1. 24-hour culture of Haemophilus influenzae on chocolate agar

Ryc. 2. Wzrost omawianego szczepu Haemophilus influenzae przy krążku

bibułowym zawierającym obydwa czynniki X +V, tj. heminę lub hematynę oraz

NAD lub NADP (materiał własny)

Fig. 2. Growth of Haemophilus influenzae with disc with X +V factors (hemina

or hematin) and NAD or NAPD

M. Miklaszewska i wsp.330

influenzae wyhodowano również ze stolca, jelita czczego orazukładu moczowo-płciowego osób zdrowych [8].

Opisany poniżej przypadek dializacyjnego zapaleniaotrzewnej (DZO) obala powyższe stereotypy i powinien zwró-cić uwagę diagnostów mikrobiologów i klinicystów na rzad-kie zakażenia jamy otrzewnej chorych dializowanych otrzew-nowo wywołane przez bezotoczkowy Haemophilus influen-zae o fenotypie BLNAR. Ten sam drobnoustrój był izolowanyz wymazu z nosa od tego pacjenta i w pierwszym etapie dia-gnostyki został uznany za kolonizację. Jednakże z uwagi nafakt, że obydwa te szczepy były identyczne fenotypowo uzna-no, że źródłem zapalenia otrzewnej były najprawdopodob-niej drogi oddechowe.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, 18-letni chłopiec ze schyłkową niewydolnością ne-rek w przebiegu toczniowego zapalenia nerek, będący od 12miesięcy w programie dializy otrzewnowej, został przyjęty doOddziału Dializ Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego wKrakowie z powodu objawów dializacyjnego zapalenia otrzew-nej. Z uwagi na chorobę podstawową – pacjent przyjmowałleki immunosupresyjne (mykofenolan mofetilu w dawce 2 x500 mg na dobę oraz metylprednizolon w dawce 8 mg na 48godz.).

W wywiadzie podawane były bóle brzucha, wymioty, męt-ny płyn dializacyjny oraz przebyta trzy dni wcześniej łagodnainfekcja górnych dróg oddechowych. Przy przyjęciu w stanieogólnym dobrym, akcja serca – 80 uderzeń na minutę, brzuchmiękki, z nieznacznie zaznaczoną bolesnością w lewym dolebiodrowym. Pacjent nie gorączkował, ciśnienie tętnicze byłoprawidłowe.

Wstępna cytoza płynu dializacyjnego wynosiła 465 komó-rek w mililitrze (obraz: p-2, s-45, lf-49, mo-4). Pobrano płyndializacyjny w kierunku posiewu bakteriologicznego.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi – wdrożono lecze-nie empiryczne złożone z podawanych dootrzewnowo wan-komycyny i ceftazidimu, uzyskując w kolejnych dniach spa-dek cytozy, która kształtowała się następująco: 235 komórekw 2 dniu, 15 komórek w 3 dniu oraz 2 komórki w mililitrzepłynu w 4 dniu leczenia).

Z płynu dializacyjnego oraz z wymazu z nosa wyhodowa-no Haemophilus influenze o fenotypie BLNAR. Po uzyskaniuwyniku antybiogramu (wrażliwość na: azytromycynę, cefo-taksym, chloramfenikol, ciprofloksacynę, trimetoprim z sul-fametoksazolem; oporność na: ampicylinę, ceftazydym, me-ropenem, tetracyklinę) – zmodyfikowano leczenie antybak-teryjne włączając doustną postać ciprofloksacyny. Podsumo-wując, w leczeniu DZO utrzymano dootrzewnowe leczeniezłożone z wankomycyny oraz doustnej postaci ciprofloksa-cyny. Stan kliniczny pacjenta przez cały okres pobytu w Od-dziale był dobry. Kolejne posiewy płynu dializacyjnego byłyujemne.

Leczenie wankomycyną utrzymano przez 3 tygodnie.Chłopiec w stanie ogólnym bardzo dobrym po 14 dniach zo-stał wypisany z Oddziału, kontynuując leczenie doustną ci-profloksacyną jeszcze przez 10 dni.

OMÓWIENIE

Ścisła współpraca mikrobiologa oraz klinicysty jest podsta-wą szybkiej i skutecznej diagnostyki, a także wdrożenia pra-widłowej antybiotykoterapii. Leczenie zapalenia otrzewnej upacjentów dializowanych polega na terapii empirycznej domomentu otrzymania wyniku badania mikrobiologicznego. Udzieci w zależności od stanu klinicznego stosuje się skoja-rzenie ceftazydymu z cefazolinem lub z wankomycyną poda-wane dootrzewnowo. Decyzja o wyborze antybiotyku jest nie-zmiernie trudna i czasami nietrafiona, dlatego mimo długie-go oczekiwania (około 48-72 godzin) na wynik badania mi-

krobiologicznego należy je zawsze wykonywać, zwłaszcza,że bakterie wykształcają szereg mechanizmów oporności naantybiotyki, a oznaczenie lekowrażliwości jest podstawą ra-cjonalnej antybiotykoterapii.

Oporność Haemophilus influenzae na antybiotyki zależyod różnych mechanizmów. Należą do nich między innymi:zdolność do wytwarzania przez szczepy �-laktamaz (TEM,ROB i VAT wrażliwych na inhibitor – kwas klawulanowy);zmiany w przepuszczalności błony komórkowej; obniżeniepowinowactwa PBP3 do antybiotyków �-laktamowych; a tak-że występowanie dwóch mechanizmów oporności na anty-biotyki w jednym szczepie tj. wytwarzanie �-laktamaz orazzmiany w PBP3.

Do oznaczania lekowrażliwości (w tym wykrywania me-chanizmów oporności) wykorzystuje się wyłącznie podłożeHTM (Haemophillus Test Medium), na którym wykonuje sięoznaczenie metodą dyfuzyjno-krążkową z zastosowaniemkrążków: amoksycylina / kwas klawulanowy (2/1mg i 20/10mg), ampicylina (2mg i 10mg), paski amplicylina E-test,które pozwalają oznaczyć MIC (minimalne stężenie hamują-ce), cefotaksym (30mg), ceftriakson (30mg), ceftazydym(30mg), meropenem (10mg), ciprofloksacyna (5mg), azytro-mycyna, oraz trimetoprim z sulfametoksazolem [5, 6, 15].

Mikrobiolog wykrywa mechanizmy oporności oraz podajena wyniku mikrobiologicznym odpowiednią interpretację kli-niczną. Szczepy o fenotypie BLNAR należy traktować jakoklinicznie oporne na preparaty będące połączeniem �-lakta-mów z inhibitorami �-laktamaz (amoksycyliny z kwasem kla-wulanowym, ampicyliny z sulbaktamem, piperacyliny z tazo-baktamem, cefoperazonu z sulbaktamem) oraz na cefaklor,cefamandol, cefetamet, cefprozil i cefuroksym [11]. Szczepyo fenotypie BLPACR (�-Lactamase-Positive, Ampicyllin-Cla-vulanate Resistant) są wynikiem występowania dwóch me-chanizmów oporności na antybiotyki w jednym szczepie tj.wytwarzania �-laktamaz oraz zmiany w PBP3, a interpreta-cja kliniczna identyczna jak w przypadku BLNAR.

W piśmiennictwie światowym znaleziono uderzająco nie-wiele prac poświęconych zapaleniu otrzewnej wywołanemuprzez NTHi. Nieznacznie więcej jest prac poświęconych in-nym inwazyjnym i nieinwazyjnym zakażeniom wywołanymprzez te bakterie.

W dostępnym piśmiennictwie światowym w styczniu 2009roku, na przestrzeni lat 1943-2009 znaleziono 10 opisanychprzypadków zapalenia otrzewnej (w tym – 4 DZO) wywoła-nego przez pałeczkę Haemophilus influenzae. Wśród tych10 przypadków – 3 miały miejsce u ludzi dorosłych a 7 udzieci. W tej grupie sumarycznie znalazło się 5 przypadków– gdzie czynnikiem etiologicznym był bezotoczkowy szczeptej bakterii, przy czym przypadków DZO stwierdzono – 3. Nieznaleziono ani jednego przypadku DZO wywołanego przezNTHi o fenotypie BLNAR. Szczegółowy opis tych pacjentówzamieszczono w tabeli 1.

W dostępnym piśmiennictwie poświęconemu zakażeniomwywołanym przez NTHi, w pracy z 2003 roku, opublikowanowyniki badania, w którym oceniano częstość występowaniainwazyjnych zakażeń spowodowanych przez NTHi u dzieciw stanie Arkansas w latach 1993-2001. Sumarycznie, opisa-no 28 przypadków (21 posocznic, 4 zapalenia opon mózgo-wo-rdzeniowych, 1 dializacyjne zapalenie otrzewnej, 1 ropieńmózgu, 1 ropień płuca). We wniosku zawarto sugestię, żenajistotniejszym czynnikiem wpływającym na ujawnienie sięzakażenia w tej populacji dzieci było osłabienie ich układuimmunologicznego. U 68% dzieci istniały czynniki predyspo-nujące do wystąpienia zakażenia pod postacią choroby pod-stawowej, która wpływała na obniżenie odporności. Ponadtozdecydowana większość chorych to były dzieci poniżej 4 rokużycia [9].

W obliczu narastającej częstości zakażeń wywołanychprzez NTHi o fenotypie BLNAR na terenie Japonii oraz Hisz-panii – Wanatabe i wsp. przeprowadził badania oceniającew populacji 18 dzieci i ich rodziców zjawisko transmisji zaka-żenia tą bakterią. Od chorych dzieci i ich rodziców, pobiera-

Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Haemophilus influenzae o fenotypie BLNAR 331

no wymazy z jamy nosowo-gardłowej oraz ucha środkowe-go. Zbadano 33 szczepy Haemophilus influenazae, z któ-rych wszystkie okazały się być bezotoczkowymi. 31 szcze-pów było �-laktamazo-ujemnych [w tym 10 (30,3%) szcze-pów o fenotypie BLNAR, AMP MIC > 1 �g/ml, wśród którychzidentyfikowano 6 serotypów A, C, E, F, G, H], a 2 szczepyprodukowały b-laktamazę. Wśród grupy zbadanych osób – u25 pacjentów stwierdzono objawy zakażenia, natomiast u 8– nie ujawniono żadnych objawów klinicznych. Bezotoczko-wy szczep Haemophilus influenazae o fenotypie BLNAR sta-nowił czynnik etiologiczny 80% przypadków zakażeń niein-wazyjnych, takich jak ostre bakteryjne zapalenie zatok, ostrezapalenie gardła lub ostre zapalenie ucha środkowego. Au-torzy konkludują, że częstość transmisji rodzinnej tej bakteriijest wysoka i że istnieje konieczność jak najszybszego wpro-wadzenia przeciwko niej odpowiednich szczepień [14].

Również na Tajwanie przeprowadzono badanie oceniają-ce stopień rozpowszechnienia NTHi jako czynnika etiologicz-nego zakażeń inwazyjnych. Badaniu poddano 15 chorych, wwiększości były to osoby w podeszłym wieku (średnia wieku– 65 lat) z licznymi chorobami towarzyszącymi (które współ-występowały u ponad 90% pacjentów). W tej grupie – 5 osóbchorowało na zapalenie płuc, u 2 stwierdzono ropniaka opłuc-nej, u 2 zapalenie narządów miednicy małej, u 2 zapalenieotrzewnej (w tym u 1 – DZO), u 2 zapalenie tkanek oczodołuz wytworzeniem ropnia, u 1 zapalenie gałki ocznej i u 1 pier-wotną bakteriemię. Zidentyfikowano 10 szczepów Heamophi-lus influenzae, z których 8 okazało się być bezotoczkowych(w tym 4 o fenotypie BLNAR) a 2 należało do otoczkowegoserotypu Hib. We wnioskach pracy – autorzy stwierdzili, żeinwazyjne zakażenia Haemophilus są w ich kraju rzadkie, nie-mniej jednak dominują szczepy bezotoczkowe z narastającąopornością na ampicylinę, co należy uwzględniać przy wy-borze leczenia [2].

Szczep bezotoczkowy w warunkach prawidłowej odpor-ności gospodarza nie ulega translokacji. Niemniej jednak upacjentów leczonych immunosupresyjnie może wywołać za-każenie inwazyjne. W takim przypadku bakteria ta może na-bywać otoczkę chroniącą ją przed układem immunologicz-

Objaśnienia skrótów zawartych w tabeli:

ZO – zapalenie otrzewnej, PZO – pierwotne zapalenie otrzewnej, DZO – dializacyjne zapalenie otrzewnej, ADO – automatyczna dializa otrzewnowa, CADO –

ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, AMP – Ampicylina, IP – dootrzewowe podanie leków (intra-peritone-

al), IV – dożylne podanie leków, ? – brak dostępnych danych

Pacjent Lp Rodzaj ZO Serotyp Hi Fenotyp Hi Wiek Choroba Leczenie Efekt Rok ukazania się

współistniejąca leczenia doniesienia

Dziecko 1 ZO ? Hi ? ? ? Zespół nerczycowy ? ? Lata 1943-1982 [1]

Dziecko 2 ZO ? Hi ? ? ? Zespół nerczycowy ? ? Lata 1943-1982 [1]

Dziecko 3 ZO ? Hi ? ? ? SLE ? ? Lata 1943-1982 [1]

Dziecko 4 PZO Hi Hib, 3 lata Zapalenie wyrostka ? Pozytywny Rok: 1983 [1]

otoczkowy �-laktamazo- robaczkowego

ujemny;

Dziecko 5 DZO NTHi Wrażliwy 17 lat SNN, Przewlekłe IP. gentamycyna, Pozytywny Rok: 1993 [4]

(CADO) na AMP odmiedniczkowe IP: amplicylina

zapalenie nerek

Dziecko 6 DZO (ADO) Hi ? ? 27 m-cy Zespół Denys-Drash, IP. gentamycyna, Pozytywny Rok: 1996 [10]

DMS, SNN IP. cefazoliną

Dziecko 7 DZO (DO?) NTHi ? 14 m-cy SNN, ? ? ? Rok: 2003 [9]

Dorosły 8 PZO NTHi Typ III 54 lata Marskość wątroby; ? Negatywny Rok: 2006 [8]

pWZW C

niedobór dopełniacza

w płynie otrzewnowym

Dorosły 9 DZO NTHi �-laktamazo- 57 lat SNN, ? IP. wankomycyna, Pozytywny Rok: 2008 [2]

(CADO) dodatni; IP. tobramycyna

Dorosły 10 PZO NTHi �-laktamazo- 75 lat Perforacja wrzodu IV: aztreonam, Negatywny Rok: 2008 [2]

ujemny; żołądka, POChP IV klindamycyna

Wrażliwy

na AMP

Tabela 1. Opisane w piśmiennictwie zapalenia otrzewnej wywołane przez Haemophilus influenzae

Table 1. Described in bibliography cases of peritonitis caused by Haemophilus influenzae

nym gospodarza oraz ograniczającą penetrację antybiotyków,co bardzo utrudnia skuteczne leczenie.

Korzystne z punktu widzenia epidemiologii wydają się byćdziałania zmierzające do identyfikacji populacji chorych będącychw grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia tych zakażeń, do roz-poznania czynników, które stanowią o inwazyjności tych bakteriioraz do opracowania odpowiednich szczepień ochronnych.

W obliczu powyższych co prawda skąpych doniesień na-leży zdać sobie sprawę, że również dla populacji chorych zeschyłkową niewydolnością nerek a co się z tym wiąże z upo-śledzoną odpowiedzią immunologiczną – ten rodzaj bakteriimoże zacząć mieć coraz większe znaczenie kliniczne. O za-każeniu tym rodzajem patogenu należy pamiętać przedewszystkim u chorych leczonych nerkozastępczo, z chorobąpodstawową upośledzającą odpowiedź immunologicznąustroju, leczonych immunosupresyjnie, po przebytej kilka, kil-kanaście dni wcześniej nawet banalnej infekcji górnych drógoddechowych, której nie należy bagatelizować.

WNIOSKI

1. Dializacyjne zapalenie otrzewnej mogą powodować rów-nież rzadkie szczepy bakterii.

2. Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku chorychdializowanych leczonych immunosupresyjnie i/lub z cho-robą podstawową upośledzającą odpowiedź immunolo-giczną ustroju.

3. U wszystkich chorych dializowanych (zwłaszcza otrzew-nowo) należy wykonywać wymazy z jamy nosowo-gar-dłowej celem identyfikacji kolonizujących bakterii.

4. Zgodnie z zasadami racjonalnej antybiotykoterapii należywykonywać badanie mikrobiologiczne celem wykrycia,zdiagnozowania i określenia lekooporności szczepu.

5. Włączając leczenie należy brać pod uwagę możliwośćzakażenia NTHi o fenotypie BLNAR czyli pałkami hemo-filnymi opornymi na preparaty będące połączeniem �-lak-tamów z inhibitorami �-laktamaz oraz na cefaklor, cefa-mandol, cefetamet, cefprozil i cefuroksym.

M. Miklaszewska i wsp.332

6. Wydaje być się zasadne podjąć działania w kierunku opra-cowania szczepień ochronnych chorych leczonych ner-kozastępczo szczepionką przeciwko bezotoczkowymszczepom Haemophilus influenzae.

PIŚMIENNICTWO

1. Chang M., Controni G.: Primary peritonitis due to Haemophlus influenzatype b in a previously healthy child. J. Clin. Microb., 1983, 18,3,725.

2. Chien-Chun W., Han-Yueh 2., Du ng - Hung C. i wsp.: Invasive Hemophi-lus influenzae disease in adults in Taiwan. J. Microbiol. Immunol. Infect.,2008, 41, 209.

3. Drożdż D., Zachwieja K., Miklaszewska M., Pietrzyk J.A.: Infectious com-plications of peritoneal dialysis (PD) at Dialysis Unit, University Children’sHospital of Cracow in the years 1996-2004. Ped. Nephrol. 2005, 20, 9,PP-099.

4. Ferraril R., Dasgupta M.K.: A case of CAPD Peritonitis due to Heamophi-lus influenzae. Perit. Dial.Int. 1993, 13, 4, 323.

5. Hasegawa K.,chiba N., Kobayashi R.,Murayama S., Iwata S., SunakawaK.,Bukata Bukata. Rapidly increasing prevalence of b-laktamase-nonpro-ducing, ampicylilin-resistant Haemophilus influenzae type b In patientswith meningitis. Antimicrob. Agents Chemother., 2004, 48, 1509-1514.

6. Karpanoja P., Neissinen A., Huovinen P., Sarkkinen H. Disc diffusion su-sceptibility testing of Haemophilus influenzae by NCCLS methodologyusing low-strength ampicillin and co-amoxiclav disc. J.Antimicrob.Che-mother. 2004, 53, 660-3.

7. Kristinsson K.G. Mikrobiol.Drug Resist,. 19978. Musher D. M., Nichol A., C., Rueda A.M.: Nontypeable Haemophilus in-

fluenza as a cause of spontaneous bacterial peritonitis. J. Clin. Microb.,2006, 44,6, 2304.

9. O’Neill J.M., Geme III J., W., Cutter D. i wsp.: Invasice disease due tonontypeable Haemophilus influenazae among children in Arkansas. J.Clin. Microb., 2003, 41,7, 3064.

10. Neuhaus T., Iselin H., Nadal D.: Haemophilus influenza: a cause of peri-tonitis in peritoneal dialysis. Neph. Dial. Transplant., 1996, 11, 199.

11. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; sixteenthinformational supplement. CLSI M 100-S16, 2006, 26, 3.

12. Smith T., Epidemiol. Infect. 199313. Sulikowska A., J.Clin. Microbiol. 200414. Wantabe H., Hoshino K., Sugita R i wsp.: Possible high rate of transmis-

sion of nontypeable Haemophilus influenzae including lactamase-negati-ve ampicillin resistant strains between children and their parentns. J. Clin.Microb., 2004, 42, 1, 362.

15. Zerva L., Biedenbach D.J., Jones R. N. Reevaluation of interpretive crite-ria for Haemophilus influenzae by using meropenem (10mg ), imipenem(10mg), and ampicillin (2mg and 10mg) discs. J. Clin. Mikrobiol. 1996,34, 1970-1974.

Adres do korespondencji:

Konferencja Naukowa„Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w obliczu współczesnej diagnostyki i terapii”

28-31 maja 2009, Książ k. Wałbrzycha

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: dr Irena Woźnica, prof. Leszek Wdowiak

Organizator: Polskie Towarzystwo Medycyny Ogólnej i Rodzinnej

20-090 Lublin, ul. Jaczewskiego 2, tel.: (081) 718 45 30, faks: (081) 747 86 46

e-mail: medycynaogolna@gmail.com