diapositivas de la conferencia de hta rowe

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Pautas de Diagnostico y Tratamiento de la Hipertension Arterial en Atencion Primaria Por: Sandra Santana R3 Mfc HGPS Facilitador: Dr. Victor Santos M.I HGPS Casa Rowe Santo Domingo D.N 22/02/2013

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Page 1: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Pautas de Diagnostico y Tratamiento de la Hipertension Arterial en Atencion

Primaria

Por:Sandra Santana R3 Mfc HGPS

Facilitador:Dr. Victor Santos M.I HGPS

Casa RoweSanto Domingo D.N

22/02/2013

Page 2: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Objetivo:

Presenatar la situación actual de la HTA en RD y el mundo, destacando su importancia en el RCV Global y el impacto del Dx y Tx ambulatorio de forma adecuada y oportuna.

Page 3: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

”De los 57 millones de defunciones que se calcula ocurrieron en el mundo en 2008, 36 millones (63%) se debieron a (ENT).

Se prevé que el número anual de muertes por ECV aumente de 17 millones en 2008 a 25 millones en 2030.

Cause-specific mortality: regional estimates for 2008. Ginebra,Organizacion Mundial de la Salud, 2011

OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 36

Page 4: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Principales Factores de Riesgo Muerte a nivel mundial, por ENT OMS 2012

HTA

TABACO

HIPERGLUCEMIA

SEDENTARISMO

OBESIDAD

HTA 13% de las defunciones mundiales, Consumo de tabaco (9%) Hiperglucemia (6%) Sedentarismo (6%) y el Sobrepeso/OB (5%)

OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 37

Page 5: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Es una enfermedad crónica, sistémica, y multifactorial, que Es una enfermedad crónica, sistémica, y multifactorial, que se diagnostica cuando se diagnostica cuando las cifras de Presión Arterial Sistólica las cifras de Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las (PAS) y/o las de Presión Arterial Diastólica (PAD) son ≥ 140/90 mmHg, de manera sostenida

La Hipertensión Arterial es el nivel de TA por encima del cual el tratamiento producen mas beneficio que daño.

Conceptos de Hipertensión arterial

A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086

Page 6: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Conceptos de Hipertensión Arterial

La SAH define la HTA como un síndrome CV progresivo que se genera por etiologías multifactorial.

La progresión está fuertemente asociada con anormalidades funcionales y estructurales vasculares y cardíacas que dañan el corazón, riñones, cerebro, vasculatura y otros órganos y desemboca en una morbi-mortalidad prematura.

R. A. Sánchez y cols. ,Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Page 7: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo

Aterosclerosis e hipertrofia ventricular

izquierda

Infarto de miocardio

Factores de riesgo*:

hipertensión, diabetes, tabaquismo,

edad, dislipidemia

Remodelación

Dilatación ventricular/disfunción

cognitiva

Insuficiencia cardiaca congestiva/

y ACV secundario

Enfermedad cardiaca terminal, daño cerebral

y demencia

Muerte cardio/ cerebrovascular

Disfunción endotelial

Micro-albuminuria

Macro-proteinuria

Proteinuria renal

Enfermedad renal terminal

La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresión de la enfermedad cardiovascular

*Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV

Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952

Page 8: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Los marcadores tempranos del síndrome ocurren antes de que la elevación de la PA sea sostenida; por lo que la HTA no puede ser clasificada solamente por umbrales discretos de PA.

Page 9: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Clasificación JNC 7(Clasificación JNC 7(Jama 2003)Jama 2003)

Categoria Ta SistolicaMm/hg

Ta DiastolicaMm/hg

Normal <120 <80

Pre -Hta 120-139 80-89

Hta 1 140-159 90-99

Hta 2 ≥160 ≥100

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 10: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Clasificación Clasificación ESH/ESC 2007 ESH/ESC 2007

optima <120 <80

Normal 120-124 80-84

Normal alta 130-139 85-89

Hta grado 1 140-159 90-99

Hta grado 2 160-179 100-109

Hta grado 3 ≥180 ≥110

Hta sist. Aisl. ≥140 ≤90

Categoria TAS(mm/hg) TAD( mm/hg) Categoria TAS(mm/hg) TAD( mm/hg)

Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Page 11: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Clasificación NICE 2011

Estadio 1Mm/hg

≥ 140/90

Mapa /Ampa≥138/85

Estadio 2Mm/hg

≥160/100 ≥150/90

Estadio 3 ≥180/110

NICE clinical guideline 127/Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011

Page 12: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Fisiopatologia

Enfermedad Multifactorial

GENETICA AMBIENTE

En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma aislada o en conjunto producirán la enfermedad.

T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.

Page 13: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Principales Mecanismos generadores

de HTA

Sistema Renina

Angiotensina Aldosterona

Sistema Simpático

Volumen y Sodio

T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.

Page 14: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

34.1

32.7

masculino

femenino

Total Hipertensos: 76,400,000 (33.5%)

Masculinos: 39,500,000 (34.1%)

Femeninas: 36,900,000 (32.7%)

Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2011.

Distribución del Total de hipertenso por Sexo, EEUU, 2008.

Page 15: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 37

Principales causas de muerte por HTA a nivel mundial según OMS 2012

ACV

MUERTE/EC

HTA es responsabledel 51% de los ACV mortales

45% de las muertes por coronariopatias.

Page 16: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

La prevalencia aproximada de HTA en el mundo es de 1,000 millones.

La prevalencia estimada para el año 2025 es de 29.2%.

60% de la poblacion adulta, 1,600 millones de HTA.

En los hombres es mayor hasta los 45 años, igual al de las mujeres entre 45 y 54 a, a partir de esa edad la prevalencia en las mujeres es mayor.

Epidemiologia

Gillespie C, MS; Kuklina EV, MD, PhD; Briss PA, MD; Blair NA, MPH, Hong Y, MD, PhD; Prevalencia, Tratamiento y Control de la Hipertensión - Estados Unidos, 1999-2002 y 2005-2008. Informe de Morbilidad y Mortalidad Semanal. 2011; 60 (4) :103-108. 2011. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).1. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 –2000: a rising tide. Hypertension. 2004;44:398–404.

Page 17: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Prevalencia y control de HTA en tres cortes del Prevalencia y control de HTA en tres cortes del NHANES en E.E.U.U.NHANES en E.E.U.U.

JAMA 2010; 303: 2043Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008

Page 18: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209

Tendencia Mortalidad Cardiovascular en los EEUU

Page 19: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Prehipertensión

Según NHANES 2005-2006 se estimaron que el 25% de los estadounidenses mayores de 20 años tienen prehipertensión, (53.6 millones).

Esta se asocia con un aumento de eventos CV a 6 años (Framingham )

Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control—Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2008. NCHS Data Brief No. 3.

Page 20: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Probabilidad de Eventos Cardiovasculares en Pre-hipertensos

Julius, S. t al. TROPHY Trial. Feasibility of Treating Prehypertension with an Angiotensin-Receptor Blocker. Annual scientific Meeting American College of Cardiology Marzo 2006, Atlanta, GA

Page 21: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

HTA 1976-80 1988-91 1991-94 1999-2000 2005-08

CONOCIMIENTO

51 73 68 70 74

TRATAMIENTO 31 55 54 59 60

CONTROL 10 29 27 34 44

Tendencia del Conocimiento, Tx. y Control de la HTA en Adultos entre 18 y 74 años en los EEUU

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

Page 22: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe
Page 23: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

75%

Prevalencia de HTA en Px de > 20 años por Edad y Sexo (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición: 2005-2008.

Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209

Page 24: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

23,60%

23,80%

24,00%

24,20%

24,40%

24,60%

24,80%

25,00%

25,20%

M H TOTAL

Po

rce

nta

je H

TA

HTA (%) en base a TAS HTA (%) en base a TAS >> 141 mm Hg 141 mm Hg EFRICARD, 1998.EFRICARD, 1998.

Page 25: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Informe Preliminar Efricard II%HTA en base a TA ≥ 140/90 2012

TA ≥ 140/90

TA NORMAL ALTA

TA SISTOLICA AISLADA

POBLACION

R. Pichardo y cols. 04/2012

Porcentaje Porcentaje HTAHTA

Page 26: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

%Conocimiento de HTA en RD. según %Conocimiento de HTA en RD. según EFRICARD II 2012EFRICARD II 2012

52.5

39

11

SABE HTA

NO SABE HTA

SABE PERO NO TX

R. Pichardo y cols. 04/2012

% CONOCIMIENTO HTA

Page 27: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

% HTA por Décadas de la vida en RD, según % HTA por Décadas de la vida en RD, según EFRICARD 2012EFRICARD 2012

< 30 años 30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 60-69 > 70 años 0

10

20

30

40

50

60

70

0

10

20

30

40

50

60

70

R. Pichardo y cols. 04/2012

% HTA% HTA

Edad en décadasEdad en décadas

Page 28: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Riesgo CV Global

Factores de Riesgo NO MODIFICABLE:

EdadVarones > 55 añosMujeres > 65 añosSexoHistoria Familiar (1er Grado)

Factores de Riesgo MODIFICABLES:

Dislipemia

Obesidad

DM

Tabaco

Page 29: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

8X

4X

2X1X

0

2

4

6

8

115/75 135/85 155/95 175/105

Probabilidad de Eventos Cardiovasculares

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Aumento del Riesgo CV *

PAS/PAD(mm/hg)

Riesgo CV

Page 30: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

8X

4X

2X1X

0

2

4

6

8

175/105 155/95 135/85 115/75

Beneficios del Control de la PA

Disminución del Riesgo CV *

P/b de un ECV

PAS/PAD (mm Hg)

Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1910.

Page 31: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Factores de Riesgo Cardiovasculares

Factores de riesgo Daño de Organo Blanco

-Hipertensión-Tabaquismo-Obesidad ( BMI ³3 0 )-Inactividad física-Dislipemia-Diabetes-Historia familiar de ECV precoz (F< 65 y M <55)-Microalbuminura o Filtrado Glomerular < 60 ml/min

-Hipertrofia del VI-Angina de Pecho o Infarto previo-Revascularización previa-Insuficiencia Cardiaca-Accidente Cerebro Vascular o-Ataque Isquémico Transitorio-Enfermedad renal crónica-Vasculopatía periférica-Retinopatía

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 32: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

HTA

Hipercolesterolemia

Diabetes Mellitus

Tabaquismo

EVALUACIONY

CONTROL

MorbimortalidadCardiovascular

Renal

M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares 2007

Page 33: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

LESIÓN ESTRUCTURAL ASINTOMÁTICA

Exposición Factor de Riesgo

PACIENTE ALTO

RIESGO

EVALUACIÓN

CLÍNICACARDIOVASCULAR

RENAL

M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares 2007

Page 34: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Estratificación Cualitativa

Otros FR/LO Enfermedad

NormalPAS 120-129 PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139 PAD 85-89

HTA grado 1PAS 140-159 PAD 90-99

Sin otros factores de riesgo

Riesgo medio

Riesgo medio

Riesgo adicional

bajo

Riesgo adicionalmoderado

Riesgo adicionalalto

1-2 factores de riesgo Riesgo

adicionalbajo

Riesgo adicional

bajo

Riesgo adicionalmoderado

Riesgo adicionalmoderado

Riesgo adicionalmuy alto

3 + FRSM, LO o DM

Riesgo adicionalmoderado

Riesgo adicional

alto

Riesgo adicional

alto

Riesgo adicionalalto

Riesgo adicionalmuy alto

ECV/ IR Establ.

Riesgo adicionalmuy alto

Riesgo adicionalmuy alto

Riesgo adicionalmuy alto

Riesgo adicionalmuy alto

Riesgo adicionalmuy alto

Presión arterial (mmHg)

HT A 2PAS 160-179PAD 100-109

HT A 3PAS ≥ 180 PAD ≥ 110

Estratificación del RCV global a 10 años, en 4 categorías. El riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de un episodio CV mortal o no mortal. El término «adicional» indica que en todas las categorías el RCV es superior al medio.

Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Page 35: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Evaluación Y

Diagnostico

Page 36: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Evaluación del paciente con HTA

En la evaluación inicial del paciente hipertenso se recomienda:

1- Documentar su estilo de vida2-Identificar FR y comorbilidades asociadas 3-Evaluar la presencia de DOB y ECV y 4-Descartar causas secundarias de HTA.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 37: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Los procedimientos diagnósticos tienen como objetivo:

a) Determinar la TA; b) Identificar p/b causas secundarias de HTA c) Evaluar el RCV general mediante la búsquedade otros FR, DOB y comorbilidades.

Los procedimientos diagnósticos incluyen:Determinaciones repetidas de la presión arterial. Anamnesis, Exploración física, Análisis de laboratorio y estudios complementarios.

Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94

Page 38: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Examen Físico

Signos vitales: Signos vitales: TA, FC, FR, FPTA, FC, FR, FP

Examen cardíaco y Examen cardíaco y arterial: arterial: Auscultacion Auscultacion cardiaca pulmonar,en cardiaca pulmonar,en busqueda de soplos busqueda de soplos carotideos abdomicarotideos abdominalnal

En abdomen:En abdomen: Busqueda de masas Busqueda de masas abdominales, latido abdominales, latido aortico, edema de aortico, edema de miembros inferioresmiembros inferiores

Endócrino:Endócrino: Búsqueda de estigmas : Búsqueda de estigmas : (acantosis nigricans, Cushing y (acantosis nigricans, Cushing y acromegalia)acromegalia)

Antropométríco:Antropométríco: (perímetro de (perímetro de abdomen y cadera, abdomen y cadera, IMC)IMC)

Examen Examen neurológico: neurológico: -Fondo de ojo -Fondo de ojo (obligatorio en HTA (obligatorio en HTA severa, pacientes con severa, pacientes con cefalea y diabéticos)cefalea y diabéticos)

Palpacion glandula Palpacion glandula tiroideatiroidea

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 39: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

EF: Exploración Cardíaca

Latido de la Punta> IntensidadDesplazado Izqda o prolongado] Hipertrofia Ventriculo Iqzdo

SoplosEyectivo audible en foco aórtico] Hipertrofia Ventriculo Izqdo

2º ruido acentuado + Regurgitación aórtica] HTA Grave

Mesocárdico irradiado a región interescapular] Coartación de Aorta

Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007

Page 40: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

11- PA en el Consultorio - PA en el Consultorio ≥≥140/90 140/90

2-Confirmar con MDPA:2-Confirmar con MDPA:

2 medidas como mínimo en 2 medidas como mínimo en 14 hs. de labor cotidiana14 hs. de labor cotidiana

3- 2 mediciones en un mto 3- 2 mediciones en un mto con el px sentado, 2 veces/ con el px sentado, 2 veces/ día, por 4-7 días seguidosdía, por 4-7 días seguidos

Diagnóstico de la Hipertensión (Diagnóstico de la Hipertensión (NICE 2011)NICE 2011)

4-Al final obviar las 4-Al final obviar las medidas del 1er día y medidas del 1er día y utilizar el promedio utilizar el promedio de todas las medidas de todas las medidas tomadas para poder tomadas para poder confirmar el dx de confirmar el dx de HTAHTA

NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society.2011

Page 41: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Diagnóstico de la Hipertensión Diagnóstico de la Hipertensión NICE 2011NICE 2011

La tensión arterial debe ser tomada dos veces al día una de estas La tensión arterial debe ser tomada dos veces al día una de estas idealmente en horas de la mañanaidealmente en horas de la mañana

La tensión arterial debe ser tomada durante un periodo no menor de La tensión arterial debe ser tomada durante un periodo no menor de 4 días consecutivos, idealmente durante 7 días4 días consecutivos, idealmente durante 7 días

Al final se deben descartar las medidas tomadas durante el primer Al final se deben descartar las medidas tomadas durante el primer día y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas para día y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas para poder confirmar el diagnostico de hipertensión.poder confirmar el diagnostico de hipertensión.

Page 42: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

- - Sospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOBSospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOB

- Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA - Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA limítrofes y/o HTA nocturna limítrofes y/o HTA nocturna

- Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en - Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas y/o en el domiciliodiferentes consultas y/o en el domicilio

- Sx de hipotensión arterial (en ancianos y DM )- Sx de hipotensión arterial (en ancianos y DM )- HTA paroxística, episodica o fenomenos disautonomicos- HTA paroxística, episodica o fenomenos disautonomicos

- Progresión o no regresión del DOB a pesar del control de la PA - Progresión o no regresión del DOB a pesar del control de la PA

- Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado - Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado

Indicaciones del MAPA

R. A. Ingaramo.Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. 2011R. A. Ingaramo.Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. 2011

Page 43: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Estudios complementarios

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

La evaluación de laboratorio incluye :

Hematocrito, Glucemia, Potasio y Creatinina, Perfil Lipídico, Calcemia

Orina completa y electrocardiograma.

Es opcional la solicitud de albúminaen orina o el coeficiente albúmina/creatinina .

Page 44: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Perfil Lipídico

OBLIGADO

Evalúa otros posibles factores de riesgo CV

Colesterol Total > 250 mg/dl

LDL > 155mg/dl

HDL

Varones < 40 mg/dl

Mujeres < 48 mg/dl

Page 45: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Microalbuminuria

Diabéticos = marcador muy precoz daño renal

HTA

Marcador precoz de daño renal

Correlación con daño orgánico global

Correlación con complicaciones CV futuras

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 46: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Microalbuminuria

Diabéticos = marcador muy precoz daño renal

HTA

Marcador precoz de daño renal

Correlación con daño orgánico global

Correlación con complicaciones CV futuras

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 47: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Otras Exploraciones

Exploraciones recomendadas:

Electrocardiograma EcocardiografíaEcografía carotídeaProteinuria cuantitativa (si la tira reactiva es positiva)Índice de presión arterial tobillo-brazoFondo de ojoPrueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa plasmática en ayunas es > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])

Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007

Page 48: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Criterios de derivación y/o consulta especializada.

HTA acelerada (grave con retinopatía )HTA muy grave (>220/120)Emergencias hipertensivas

Sospecha de HTA 2ªDatos clínicos o de lab. de sospecha Creatinina alteradaProteinuria o hematuriaHTA de aparición brusca, empeoramiento rápido o resistenteHTA en individuos jóvenes

Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007

Page 49: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Dificultades terapeúticasIntolerancias múltiples

Contraindicaciones

Falta constante de cumplimiento

Otras situacionesHTA de extrema variabilidad

HTA de bata blanca

HTA en el embarazo

Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007

Page 50: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Tratamiento

Page 51: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Metas del Tratamiento según las Guias

JNC 7 2003 (mm/hg)

SEHC 2007(mm/hg)

NICE 2011(mm/hg)

Observaciones

1-Bajar MM por EVC/Renal

2- Ta<140/90

3 Ta<130/80(DM) Nefropatas

4- Pre-Hta: cambios en el estilo de vida

1- Ta <140/90 o lo mas bajo que se pued tolerar

2 -Maxima reduccion del RCV

3- Tx FR asociados

1- Px <80 años, <140/90

2- Px >80 años,

<150/90

3- MDPA:

<80años <135/85

>80 años

<145/85

4- cambios en el

estilo de vida

5- tratar FR

asociados

1- TODAS ACUERDAN DISMINUIR LA TA <140/90

LA NICE TOMA EN CUANTA LA EDAD

LA JNC LA DM SEHC ACUERDA DISMINUIR LO MAS QUE SE PUEDA LA TA

Page 52: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Control de HTA

Se considera HTA controlada al descenso por debajo de 140/90, excepto en 65 años, en los cuales esto aun no esta demostrado.

Controlar la TA sistólica (TAS) es más importante que la TA diastólica dado que la TAS es un factor de riesgo de enfermedad vascular mas importante en > de 55 años.

Se ha demostrado recientemente que la mayoría de los pacientes requieren 2 fármacos o más para alcanzar las metas de control.

Algunos factores determinantes de mal control son la falla en la prescripción de Cambios de Estilo de Vida y el uso de dosis y combinaciones antihipertensivas inapropiadas.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 53: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun el Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun el RCV inicial del px RCV inicial del px

Saber que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de Saber que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de cuatro semanas. cuatro semanas.

Indagar la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, Indagar la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones)interacciones)

La droga elegida debería tener efectos preventivos CV y no interaccionar La droga elegida debería tener efectos preventivos CV y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efecto negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efecto prolongado y bajo costo.prolongado y bajo costo.

La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto terapéutico/efectos adversos.terapéutico/efectos adversos.

Recomendaciones generalesRecomendaciones generales

Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007

Page 54: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida

Restricción calórica y de sodioRestricción calórica y de sodio

Dieta DASH e ingesta de potasio

Actividad física

Limitación en el consumo de alcohol

Abandono del hábito de fumar Factores psicosociales

No Farmacológico

Page 55: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Inicio del Tratamiento Farmacológico ( NICE 2011)

1- A todo paciente 1- A todo paciente << de 80 años, con HTA estadio 1, que tenga uno de 80 años, con HTA estadio 1, que tenga uno o mas de los siguientes:o mas de los siguientes:-DOB-DOB-ECV establecida-ECV establecida-Enfermedad renal/ -DM-Enfermedad renal/ -DM-RCV -RCV ≥≥ al 20% a 10 años al 20% a 10 años

2- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA22- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA2

3- Personas3- Personas<< de 40 años con HTA 1, sin evidencia de DOB, de 40 años con HTA 1, sin evidencia de DOB, ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria, ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria, ya que el RCV a 10 años puede estar infravalorado en estos pxs ya que el RCV a 10 años puede estar infravalorado en estos pxs

NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011.

Page 56: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

HTAGRADO II

ESTATINASASPIRINA

ESTILO DE VIDA1 - 4 SEMANAS

HTAGRADO I

RIESGO ALTORIESGO BAJO o MODERADO

ESTILO DE VIDA1 - 6 MESES

ESTILO DE VIDA+

MONOTERAPIA

NIVEL DE PRESION ARTERIALY RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO ALTOMODERADO RIESGO

ESTILO DE VIDA+

TRATAMIENTOCOMBINADO **

ESTATINASASPIRINAMONOTERAPIA *

MONOTERAPIA óTRATAMIENTO COMBINADO **

RIESGO MODERADO

Inicio del Tto Farmacológico JNC 7 2003

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

Page 57: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Estrategias Terapéuticas según Nivel de PA y Riesgo Cardiovascular Global

Considerar nivel de PA y RCV

HTA ligeraRCV bajo/moderado

HTA grado II-IIIRCV alto/muy alto

Combinacion de dosfármacos a dosis bajas

Monoterapiaa dosis bajas

Si no control de PA

Fármaco previoa la dosis plena

Sustituir por otro diferente a dosis baja

Combinación previaa la dosis plena

Asociar 3 fármacos a dosis bajas

Si no control de PA

Combinación de2-3 fármacos

Monoterapiaa dosis plena

Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87

Page 58: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Care Pathway for Hypertension Nice 2011

Page 59: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Posibles Combinaciones de Agentes Antihipertensivos

DiuréticosDiuréticos

Beta bloqueantesBeta bloqueantes

Alfa bloqueantesAlfa bloqueantes

IECAsIECAs

Antagonistas Canales de Antagonistas Canales de CalcioCalcio

Antagonista Receptores Antagonista Receptores Angiotensina IIAngiotensina II

Familias de drogas que demostraron beneficiosFamilias de drogas que demostraron beneficios en estudios clínicos controladosen estudios clínicos controlados

Fuente: Guías para el Tx. de la HTA. Sociedad Fuente: Guías para el Tx. de la HTA. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.Europea de HTA / Cardiología 2003.

Page 60: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

ExFAST: Combinar Valsartan/Amlodipina Alcanza las Metas de PA en Diabéticos y en No Diabéticos en 16 semanas

81.387.6

81.786.5

78.7

91.5

0

20

40

60

80

100Todos pacientes No-Diabéticos Diabéticos

Pacientes diabéticos (%) que alcanzan PA <130/80 mmHg (%) en semana 16: 45.9% para dosis de 5/160 mg y y 40.7% para dosis 10/160 mg.

Pac

ien

tes

(%)

Amlodipina/Valsartán 5/160 mg Amlodipina/Valsartán 10/160 mg

Izzo J on behalf of the Study Investigators. A randomized, double-blind, multicenter study to evaluate the efficacy of the combination of amlodipine and valsartan in hypertensive patients uncontrolled on previous monotherapy. J Clin Hypertens 2007;9(Suppl):486 (abstract). Data presented at the American Society of Hypertension, 21 May 2007, Chicago, USA. Estudio randomizado, doble ciego, multinacional, grupos-paralelos, a 16-semanas

Page 61: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Un estudio multinacional (15 países y 2,271 pacientes), aleatorio, doble ciego, diseñado para comparar la eficacia y seguridad de la triple terapia (valsartán, amlodipina e HCT) con las combinaciones de sus componentes valsartán/HCT, amlodipina/valsartán o amlodipino/HCT, en ptes. con HTA moderada a severa (*).

(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54(1):32-9.

Page 62: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

categoria TaS Ta D Cambios en el estilo de vida

Indic. Espec.

Sin ind. Espc.

Normal <120 <80

Pre Hta 120-139 80-89 Si Droga si ind. Esp.

No

Hta 1 140-159 90-99 Si

IECA, BC, BB, IRA

COMB.

COMB.

Hta 2 >160 >100 SI DROGASCOMBINADAS

DROGASCOMBINADAS

Clasificación y Manejo de la HTA en Adultos mayores de 18 años (Jnc 7 2003)

BB:Beta Bloqueantes;IECA:Inhibidores de la Enzima Convertidora;IRA:Inhibidores de los receptores de Angiotensina;BC:Bloqueantes cálcicos ;AA: Antagonistas de la Aldosterona.ACV:Accidente cerebro vascular.

Page 63: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Tratamiento antihipertensivo NICE 2011 Tratamiento antihipertensivo NICE 2011

Ofrecer personas de 80 años o mas, el mismo tx antihipertensivo para personas de 55-80 años, tomando en cuenta las comorbilidades.

1- ˃ o igual 55 años de raza negra, africano o caribeño, ofrecer BCSi este no es posible debido a edema, falla cardiaca o riesgo de falla cardiaca, ofrecer un diuretico de preferencia tiazidico.

2- Si el tx con diureticos sera iniciado o cambiado, ofrecer un tiazidico como Clortalidona 12.5-25 mgs una vez al dia,Indapamida 1.5-2.5 mgs una vez al dia, Hidroclorotiazida

3-Personas en tx solo con tiazidicos tipo Hidroclorotiazida, con presion estable o controlada, continuar el mismo tx antihipertensivo.

Page 64: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Tratamiento antihipertensivo NICE 2011 Tratamiento antihipertensivo NICE 2011

Hipertension resistente o refractaria al tx antihipertensivo se recomienda:

1- Considerar tx con antagonistas de la aldosterona como Espironolactona a bajas dosis de 25 mgs una vez al dia, si los niveles de potasio en sangre estan en 4.5mm/l o menos, teniendo importante precaucion con la filtracion glomerular debido a la hiperkalemia resultante.

2- Consierar altas dosis de diureticos tiazidicos si los niveles de potasio estan por encima de 4.5 mm/l

Page 65: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

DiuréticosDiuréticos BetabloqueantesBetabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidoraInhibidores de la enzima convertidora Antagonistas de los receptores AT1 de la Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina IIangiotensina II Antagonistas cálcicos Antagonistas cálcicos

Sugerencias de Drogas

Drogas de 1ª líneaDrogas de 1ª línea

Otras drogasOtras drogas

• AntialdosterónicosAntialdosterónicos• AntirreninasAntirreninas• AlfabloqueantesAlfabloqueantes

Page 66: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Indicaciones Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD

Combinaciones más eficaces en la práctica clínicaCombinaciones más eficaces en la práctica clínicaTiazidas + ahorradores de potasioTiazidas + ahorradores de potasioIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + ACIECA/ARA II + AC

Otras combinacionesOtras combinacionesBB + TiazidasBB + TiazidasBB + AC DHPBB + AC DHPAC + TiazidasAC + TiazidasIR + TiazidasIR + TiazidasIECA/ARA II + BBIECA/ARA II + BB

Combinaciones de drogas

Page 67: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Estrategias para el mejoramiento del control de HTA

La empatia y la confianza con el medico, mejoran la adherencia al tratamiento Fortalecer el vínculo y la comunicación con los pacientes y las familias, a fin de mejorar los resultados.

Centrar intervenciones promoviendo el auto-control del paciente, enfatizando su compromiso con el problema.

Dosis y combinaciones farmacológicas, con la menorcantidad de tomas y pildoras diarias posibles.

El uso de genéricos que disminuyen el costo, favorecen la continuidad del tratamiento en el tiempo

Page 68: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

La HTA Resistente es un fenómeno común, ya que el número de pacientes que no consiguen control a pesar de múltiples fármacos ronda el 15-20%.

Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1749 – 1757.

Page 69: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Cuando se requieren 3 fármacos, la combinación más racional seria un ARA, un BCC y un diurético a dosis eficaces.

Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

Page 70: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Además, el estudio mostró que la terapia triple fue muy eficaz, independientemente de la edad del paciente, sexo, raza, origen étnico o TA basal, y fue generalmente bien tolerado en comparación con la terapia dual (*).

(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54(1):32-9.

Page 71: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

• Un metaanálisis de 42 estudios demostró que la combinación de dos agentes antihipertensivos de clases distinta reduce mucho mas la PA que duplicar la dosis de un solo agente.

Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122:290 – 300.

Page 72: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

Combinar un ARA-2 con un BCC Disminuye Mas la PAS que cada uno de ellos por Separado

−25

0

−5

−10

−15

−20

Amlodipina10 mg

Valsartan160 mg

Amlodipina/Valsartan10/160 mg

Fogari et al. J Hypertens 2006;24 (Suppl. 4): S34

Cambio desde la basal en la PA sistólica (mmHg)Hipertensión leve a moderada = PA diastólica >95 y <110 mmHg

Page 73: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

• Se debe tomar mayor consideración con los pacientes de alto riesgo y/o los diabéticos, ya que son más resistentes a alcanzar el control de la presión arterial.

Chobanian et al. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.   Hypertension. 2003; 42: 12006 - 1251.

Page 74: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

ConsultasConsultas

Según en etapa de diagnóstico o tratamientoSegún en etapa de diagnóstico o tratamiento

Según severidadSegún severidad

Según riesgo globalSegún riesgo global

Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanasFase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas

Objetivo logrado: reducción de visitas Objetivo logrado: reducción de visitas

Seguimiento

Page 75: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

BibliografíaBibliografíaLanas F, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;pag 176-182. médicas uis revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander. Chile 2008

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572

P. Aranda y col.ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOSUnidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga 1997

M. Velastegui y cols. “PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL, HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL - IESS AMBATO EN NOVIEMBRE/2010 A FEBRERO/2011”.

Hypertension Clinical management of primary hypertension in adults This updates and replaces NICE clinical guideline 34NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic

Conditions) and the British Hypertension Society

A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086

Ordúñez García P, Pérez Flores E, Hospedales J. Más allá del ámbito clínico en el cuidado de la hipertensión arterial. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):311–8.

Page 76: Diapositivas de La Conferencia de Hta Rowe

GRACIASGRACIAS