digital subtraction angiography: …norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_tnd_97.pdfhp fak. r;;el
TRANSCRIPT
"DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY": UYGULAMALARI VE SINIRLAMALARI
Dr. M. Okay <;:iZMELi.Dr. Erhan ILGIT
Gazi Universitesi Tip Fakultesi. Radiodiagnostik Anabilim DabTurk Noro~iriirji Dergisi 1 : 152-156. 1990
6ZET : Son yillarda anjiograEialanmda yeni ufuklar a~an ve iilkemizde de yaygmla$maya ba$layan"Digital Subtraction Angiograpby" (DSA) dbazmmteknik ozellikleri. uygulama alanlan ve slmrlamalantart1$llml$t1r.
Anabtar Kelimeler: "Digital Subtraction Angi
ograpby". Teknik.
GiRi~
Son yillarda bilgisayar kullammmm tIbbi tam yontemlerine girmesiyle "Digital Subtraction Angiography" (DSA) damarsal yapllann ve lezyonlanmnradyolojik goriintiilemesinde kullamlan yaygm biryontem haline gelmir;;tir. ilk deneysel DSA ~ahr;;malan ABD ve Federal Almanya'da 1970'li Ylllarda bar;;lamlr;;tlr. Tamya katkisl ve uygulama kolayh~ nedeniyle de olduk~a kIsa siirede ~ok ruzh bir gelir;;megostererek 80'li Ylllarmbar;;mdanitibaren biiyiik merkezlerde ola'gan kullamma girmir;;tir(9).
DSA sisteminin amaa. ~evre kemik ve yumur;;akdokuya ait yapllar nedeniyle aynntIh goriintiilenmesiengellenen. kontrast madde i~eren damarsal yapllann. ~evredeki bu engelleyid dokular silinerek, yiiksek kontrasttaki goriintiisiiniin olur;;turulmasldrr.Eldeedilen goriintii iizerinde patolojiniri anlar;;1lmasmlkolaylar;;hracak, goriintii niteligini arthracak bir takImir;;lemlerin(postprocessing) yapllabilmesi de onemlidir. Sisteme adml veren saYIsal 9kartma ir;;lemidamar dlr;;1yapllann ortadan kaldmlmasmdaki temelnoktadlr. Bu ir;;lem,goriintiiler saYIsal hale geldiktensoma aym noktadaki X-Ir;;mlr;;iddetlerinin logaritrnasma karr;;lhkgelen iki saymm ~er;;itliyontemlerle ~IkartIlmasl (Zamansal. Enerji. Hibrid) esasma dayamr.<;:Ikartmayontemlerinin aynnhh tartIr;;maslbu yazlnm kapsaml dlr;;mda tutulmur;;tur. Bu r;;ekildeonce,kontrast madde i~ermeyen damarlar, kemik ve yumur;;akdokulardan olur;;anmaske goriintii ahmr (~ekil: I-A). Daha soma intraarteriyal (ia) veyaintravenoz (iv)yolla verilen kontrast madde somaslgoriintiiler elde edilir (~ekil : I-B).iki goriintii arasmdaki fark ahmr ki bu da yalmzca kontrast madde i~e-
152
SUMMARY: Digital Subtraction Angiugrapby(DSA) bas recently been sbown to be a valuable toolin tbe evaluation of vessel and beart abnormalities.
It is also becoming a popular radiological diagnostic
modality in our country. In this article applicationsand limitations of DSA and a brief comparison of con
ventional and digital subtraction techniques are discussed.
Key Words: Digital Subtaction Angiograpby.Technique.
1
HP FAK.
r;;el<il: 1.A Kontrast madde enjeksiyonundan once alman maske goriintii.
r;;ekil: I.B Kontrast madde enjeksiyonundan soma ahnan goriintii;
~ekil : l.e iki g6rtintiiniin birbirinden 9kamlmasl ile elde edilensonu~ g6rtintii.
ren damarlardan olu~an sonuc;:goriintiidiir (~eki1: l-C)(2.3).
.ITIP r~K.
7VKAMERA
OPJ'.lK
SlSTFH
sfl.
YllKSELTlCJ:
DSA'da goriintii elde edebilmek ic;:inbirc;:okalt birimin birbirleriyle uyumlu olarak c;:ah~maslgerekir.Bir inceleme boyunca siirekli X-l~ml iiretecek olanyiiksek ISI kapasiteli rontgen tiipii ic;:ingerekli olanyiiksek voltajl jenerator saglar. X-l~mlhastadan gec;:tikten soma imge giic;:lendiricidegiin 1~lgmdabile izlenebilecek yiiksek yogunluklu goriintii haline gelir.Bu goriintii televizyon kamerasmda elektrik sinyallerine c;:evrilir.Elektrik sinyalleri. apalog goriintiiniinbilgisayar tarafmdan kabul edilebilmesi ic;:inanaloglDijital <;evirici (ADC) de saYlsal hale donii~tiiriiliir. SaYlsal sinyallerin ayn ayn degerleri bir biitiinolarak almdlgmda saYlsal goriintii ortaya C;:lkar.Buradaki her saYlsal deger beyaz ve siyah arasmdaki birgri tonuna kar~lhktlr. Goriintii i~lemcisinde. saYlsalgoriintii iizerinde aritrnetik i~lemlere, niteligi arttma yontemlere ba~vurulabilir. kalitatif ve kantitatif analizler yapllabilir. Goriintiiler saYlsal olarak optik disk,magnetik disk, disket veya bandlarda depolanabilecegi gibi analog olarak film iizerinde de saklanabilir (1)(~ekil : 2).
HAFIZA
tKlEGO;LENDiRi Ci
~ekil : 2.DSA Unitesinin basitle§tirilmi§ <;izimi
DtJtTALHAFIZA
GlRlJNT(J t$LFJ£lHtLGtSAYAR
GlRlJNT(J tZJ.;J!HE veKlNmOL KCWSOW
Damar ic;:ineverilebilen kontrast maddelerin bu
lunmaslyla birlikte uygulama alamna giren ve uzunyillar. tamya katklSlndan dolaYl degerini yitirmeyenkonvansiyonel anjiyografi ile kar~lla~tmldlgmdaDSA'nm ~u farkh noktalan ortaya C;:lkar:
1. Kontrast madde ic;:erendamarsal olu~umlarla
iistiiste gelerek goriintii aynntlsml bozan kemik veyumu~ak dokular gibi engelleyici olu~umlar saYlsalC;:lkartrnai~lemi sonucunda ortadan kaldmlarak yalmzca damarlann goriilmesi saglamr.
153
2. ~Ikartma ii?lemisomasmdaki goriintiilerde damarsal anatomiyi daha iyi vurgulayabilmek i<;in<;ei?itli ozel ii?lemler (kenar netligini arttIrma, sadecedamar duvarlanm gosterme vb.) yapllmasl olanakhdlr (~ekil : 3-A, 3-B).
i?ekil : 3-A La. popliteal anjiografi;
3. Hem anjiografi ekibi ve hem de hasta daha azradyasyona maruz kalmaktadlr. Ornegin bir kardiyak<;ahi?madahasta tarafmdan sogrulan doz, film anjiografidekinin % lO'u, sineanjiografidekinin ise yalmzca% 4'ii kadardlr (10).
i?ekil: 3-BAym goriintiiniin "edge graient" i~lemi uygulanml~ hali.
4. ilk yatmm pahah olmakla birlikte ii?letmemasraflan hesaplandlgmda hasta bai?mamaliyetin <;okdaha ucuz oldugu ortaya <;1kmaktadlr(15).
154
5. incelenecek bolgeden uzakta, girii?irnyapllmaslkolay bir damardan, iv kontrast madde verilerek. goriintii niteligmde bir rniktar kaYlba ragmen tamya varmak olanaklldu.
DSA'nm kullamma girdigi ilk Ylllarda periferik iv(brakial vena enjeksiyonu) veya transvenoz (periferik ven ponksiyonu ile santral venlerin kateterizayonu) kontrast madde verilerek tiim arteriyal sistemingoriintiilenebilecegi diii?iiniilmiii?tii.Daha somaki <;ahi?malarda ise ia kullammm da gerekli oldugu gosterilmii?tir.
Transvenoz ve intravenoz uygulamalar kari?llai?tmldlgmda bazl noktalarda farkhhklar ortaya <;1kmaktadlr:
1. Transvenoz uygulamada intravenoze gore kontrast madde miktannda % 58-72oramnda bir azaltma
yapIlsa bile yeterli kalitede goriintii almabilmektedir (10).
2. Transvenoz uygulamada girii?im slrasmda nadiren de olsa kateter kardiyak perforasyona ve kontrast maddenin intraperikardiyal enjeksiyonuna yola<;abilmektedir (7).
3. Periferik iv uygulamada iist vena kava komi?uyapllann goriiniimiinii egelleyebilir.
4. Periferik iv enjeksiyonda, sag atriuma drenajm yetersiz oldugu durumlarda boyun venlerine ka<;1i?karotid arterlerin goriiniimiinii engelleyebilir.
Bu iki sorun, venoz kateter sag atrium i<;inekadar iletildiginden transvenoz uygulamada ortaya<;1kmaz.
DSA'nm iv uygulamalardaki iistiinliikleri ise i?unlardlr (4,6.7,8.11.13):
1. Giiniimiizde kullamlan invaziv tam yontemlerinden olan anjiografide, iv DSA uygulamasmda hastaya verilebilecek tiim rahatslzhk sadece bir venaponksiyonudur.
2. ii?lemoncesi ve somaSI hastanm hastanede yatmlmasl gerekmediginden ayaktan takip edilen hastalarda da kolayca uygulanabilir.
3. ii?lem hastaya anlatlldlgtnda hasta tarafmdankabul edilebilirligi olduk<;a yiiksektir.
4. KIsa arahklarla tekrar edilebilmesi nedeniyleizlem ve arai?tIrmalan kolaylai?tInr.
5. Arter ponksiyonu ve/veya kateterizasyonununmiimkiin olmadlgl veya tehlikeli oldugu durumlarda uygulanabilir.
Tiim bu iistiinliiklerinin yamslra iv DSA'nm smlrlamalan ve dezavantajlan da vardu (4.7,9.11.13):
1. Yutkunma, solunum, k1pndanma, kalp atlmlve damar pulsasyonlan, barsak peristaltizmi gibi hareket artefakdanna neden olan etkenleri en aza in
dirmek il;in hastanm iyi koopere olmasl gerekir.
2. Hastanm kan dola~lml da gortintii niteligini etkiler. Enjeksiyon yeri ile gortintiilenecek alan araSluzakhk ne kadar fazla ise iv yolla bolus tarzmda verilen kontrast maddenin arteriyal sisteme ge~i~i veistenilen alanda gortintiilenmesi arasmdaki stire yani "gecikme zamam" da 0 kadar uzun olacaktlr, Uzungectkrne zamam ise kontrast maddenin kanda dahafazla diltie olmasma ve kontrasthgm azalmasma neden olur, Gecikme zamammn uzamasmdaki etken
ler de ~u ~ekilde slralanabilir :
a. Dti~tik kalp debisi.
b. Enjeksiyon yeri ile incelenecek bolge' arasmdaki obstrtiksiyonlar,
c. Arteriyal ve/veya venoz sistemde stenoz,
d. Btiytik anevrizma (kan ak1mml azaltlr, i~erisindeki turbulans kan-kontrast madde kan~lmml arttlrlr).
3. Basm~farklannm ol~tilmesi mtimktin degildir.
4. Uzaysal ~oztileme (birbirine en yak1n iki noktanm aynt edilebilme yetenegi) slmrhdlr.
5. Ozellikle abdominal ve servikal incelemelerde
besleyict ve drene edict damarlann gosterilmesindeistenmeyen damarsal yapllann da kontrast madde iledolmasl sonucu aynntlh gortintii engellenebilir.
6. <;okmiktarda kontrast madde gerektirir. Bu inceleme slrasmda hastaya 200-250 cc (3cclKg)'denfazla kontrast madde verilmemelidir. Her bir iv
enjeksiyonda 40 cc kontrast madde kullamldl~ndanardarda yakla~1kbe~ enjeksiyon yapllabilir. Fazla miktarda kontrast maddenin iki onemli etkisi vardlr (10):
a. pH dti~er, asidoz geli~ebilir. Bu etki 10-15dakika beklenmez ise ktimtilatiftir.
b. Osmolalite artl~l ile intravasktiler voltim artar,
kalp yetrnezligi ve pulmoner odem ortaya ~lkabilir(1 ml. hiperosmolar kontrast madde 8-10ml klsa stireli plazma artl~ma neden olur). Gtintimtizde pahaholmalanna kar~m hipoosmolar kontrast maddelerkullanlldl~da boyle kompHkasyonlar ortaya ~amaktadn. Hipoosmolar ionik ve non-ionik kontrastmaddeler (Omnipaque, Utravist. Hexabrix) kullamldl~nda agn hissi. endotel hasan, kan-beyin bariyerinin etkilenmesi. tromboz ve tromboflebit ile
bradikardi gibi yan etkilere de ~ok ender rasdanmaktadn (14).
DSA'da kontrast madde iv yolla verildiginde ortaya 9kan bazl smnlama ve dezavantajlar nedeniyleia uygulamalar gerekebilir. Hoffman ve ark. (7)iv DSA
incelemelerinin karotid ve vertebral sistemlerde % 42
oramnda tamsal deger ta~lmadl~m bildirmi~lerdir.Damarsal yapllann DSA'da tamsal deger ta~lyabilecek ~ekilde gortintiilenebilmesi i9n damar ltimeninde belli konsantrasyonda kontrast madde bulunmaslgerekir (8). Bu degerler :
8 mm ~aph bir damar i9n 2-6 mg l/ml2 mm ~aph bir damar i9n 10-20 mg l/ml1 mm ~aph bir damar i9n 20-37 mg l/ml dir.
En iyi inceleme ko~ullannda bile venoz enjeksi-yonla arterlerde 20 mg l/ml den ytiksek bir kontrastmadde konsantrasyonu elde edilemez. Bu nedenle ivDSA ile 2 mm den daha kti~tik ~aph arterler gosterilemez. iki milimetreden daha kti~tik ~aph damarla
nn gortintiilenmesi gerekiyorsa kontrast madde iaolarak verilmelidir. Bu ~ekilde uygun ko~ullarda, gerekli kontrast madde konsantrasyonu saglanarak0.1 mm ~pmdaki damarlar bile gortintiilenebilir. intraarteriyal DSA gtintimtizde s1khkla uygulanan ve deneyimli ellerde nadiren komplikasyonlara yol a~anbir yontemdir. Arter ponksiyonundan soma kontrastmadde direkt olarak igne aracill~yla verilebilecegi gibiburadan uygulanacak kateterizasyonla selektif veyastiperselektif anjiyografiler de yapllabilir. iv DSA ilekar~lla~t1nldl~da ia DSA'nm ~u tistiinltikleri gortiltir:
1. <;ok daha az kontrast madde gerektirir.
2. Hareket artefaktlan daha azdlr,
3. Selektif uygulamalarla istenmeyen damarsalyapllann gortintii dl~l tutulmasl saglanabilir.
4. Kalp debi dti~tikltigu, stenoz, anevrizma gibi hemodinamik faktarlerden etkilenmez.
5. Uzaysal ~oztimleme, iv DSA'ya gore daha ytik8~kancak konvansiyonel anjiyografiye gore daha dti~lk olmasma kar~m kontrast ~oztimlemekonvansiyonel anjiyografiye gore daha ytiksektir (8.12).Bu nedenle kti~tik ~aph damarlann, kollaterallerin ve anormal. patolojik boyanmalarm dahanet gortintiilenmesini saglar.
Hastaya verilen slk1ntl ia DSA'da daha fazladlr.Komplikasyon olaslh~mn daha ytiksek olmasl, giri~irn somaSl bak1m gerektirmesi de dezavantajlandlr.Son zamanlarda ozellikle aorta ve karotid arterlerin
kti~tik ~aph (3-4F) kateterler kullamlarak brakial arter yolu ile kateterizasyonu hastalann ayaktan takipedilebilmelerini saglamaktadlr (5,6).
DSA'da kontrast maddenin iv yolla verilmesi. Slmrlamalarm dl~mda kalan hasta gruplannda aorta veana dallannm gortintiilenmesinde yararh ve yeterlibir uygulamadn. iv DSA'da bir lezyonun saptanmamasl 0 lezyonun yoklugunun kamtl degildir, bu nedenle iv DSA'mn belki de en btiytik risk,i yanh~
155
tedaviye yol a<;abilecek eksik tamdlr. Bunun dl:;;mdakii<;iik<;aphdamarlann. bu damarlardan beslenen lezyonlann, kollaterallerin ve daha aynntlh incelenmesi gereken damarsal olu:;;umlann goriintiilenmesindeia uygulama terdh edilmelidir.
Yazl~ma Adresi: Or. M. Olcay <;:izmeliGazi Universitesi Tip FakiiltesiRadiodiagnostik Anabilim DahBe~evler 06510 ANKARA
KAYNAKLAR
1. Bor D:Anjiografide SaYlsal<;:rkartmaTekniginin Prensipleri. Teknik Rapor:9. Ankara. Arahk 1986. TAEK YaYlnI
2. Brody WR:Digital Radiography. New York. Raven Press 1984.pp.30-43
3. Bushong SC:Radiologic Science for Technologists. (Eed.) St. Louis. Toronto. The C.V. Mosby Company 1984. pp.345-362
4. Chemin MM. Pond GO. Bjelland Jc' et al:Evaluation of DoubleAortic Arch and Aortic Coarctation by Intravenous DSA. JCVS28:581-584. 1987
5. Cope C:Minipuncture Angiography. Radiol Clin North Am24-359-367. 1986
156
6. Gonzales CF. Doan HT. Han SS. De Filipp GT:Extracranial Vascular Angiography. Radiol Clin North Am 24:419-451. 1986
7. Hoffman MG. Gomes AS. Pais SO:Limitations in the Interpretation of Intravenous Carotid Digital Subtraction Angiography.Am Jour Roent 142:261-264. 1984
8. Huber G. Piepgras U:Update and Trends in Venous and Arterial Digital Subtaction Angiography in Neuroradiology. Advances Vo!. 11:37-57.1985
9. Hunt AH:Digital Subtraction Angiography:Patient Preperationand Care. Journal of Neuroscience Nurses 19:222-225. 1987
10. Levin AA:Digital Subtraction Angiography. Pediat Ann16:563-569. 1987
11. Matsunaga N. Hayashi K:Digital Subtraction Angiography in Takayashu Arteritis. Acta Radiol 28:247-252. 1987
12. Ovitt TW. Newellll JD:Digital Subtraction Angiography:Technology. Equipment and Techniques. Radiol Clin North Am23:177-184. 1985
13. Pahna LD. Stacul F. Maffessanti M. et al:lntraarterial DigitalAngiography of the Liver. Euro Jour Radiol 3:202-207.1983
14. Speck U (ED):X-RayContrast Media:Overview. Use and Pharmaceutical Aspects. Publiched by Schering AG. Berlin. West Germany 1987. pp.12
15. Van Der Put TH:CostlBenefit Calculations for Digital Subtraction Angiography in DSA in Clinical Practive. Publiched by philips Medical Systems. Best. Netherlands 1986