direttore: prof. l.m. fabbri modena 5/4/2002 corso interattivo su: malattie respiratorie ostruttive:...

Direttore: Prof. L.M. Fabbri

Modena 5/4/2002

Corso Interattivo su:

MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE

TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

(BPCO)

Dr.ssa Emmanuela Meschiari

GGLOBAL INITIATIVE FOR CHRONICLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC

OOBSTRUCTIVEBSTRUCTIVE

LLUNGUNG

DDISEASEISEASEPauwels et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Apr;163(5):1256-76

www.goldcopd.com www.goldcopd.it

http://www.goldcopd.com/

http://www.goldcopd.it/

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO

CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.ssa Emmanuela Meschiari

•Classificazione di gravità•Obiettivi del trattamento•Trattamento della BPCO in fase stabile

educazionalefarmacologicanon farmacologica

•Trattamento delle riacutizzazioni

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; VEMS < 30% del teorico o 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro

III: GRAVEIII: GRAVE

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS < 80% del VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronicipredetto con o senza sintomi cronici

50% 50% ≤≤ VEMS < 80% del teorico VEMS < 80% del teorico 30% 30% ≤≤ VEMS < VEMS < 50% del teorico50% del teorico con o senza sintomi cronicicon o senza sintomi cronici

II: MEDIA ENTITA’II: MEDIA ENTITA’

II A:II A: II B:II B:

VEMS/CVF VEMS/CVF << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del teorico con o 80% del teorico con o senza sintomi cronicisenza sintomi cronici

I LIEVEI LIEVE

Spirometria normale, sintomi croniciSpirometria normale, sintomi cronici0: A RISCHIO0: A RISCHIO

CARATTERISTICHECARATTERISTICHESTADIOSTADIO

CLASSIFICAZIONE DICLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCOGRAVITA’ DELLA BPCO

Migliorare i sintomi Migliorare i sintomi

Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare la tolleranza allo sforzo

Migliorare lo stato di saluteMigliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e curare le riacutizzazioni

Prevenire e trattare le complicanzePrevenire e trattare le complicanze

Prevenire la progressione della malattiaPrevenire la progressione della malattia

Ridurre la mortalitàRidurre la mortalità

Minimizzare gli effetti collaterali della terapiaMinimizzare gli effetti collaterali della terapia

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOOBIETTIVIOBIETTIVI

CATEGORIACATEGORIA FONTEFONTE

AA Studi randomizzati controllati: Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi elevato numero di studi

consistenticonsistenti

BB Studi randomizzati controllati: Studi randomizzati controllati: scarso numero di studiscarso numero di studi

CC Studi non randomizzati e studi Studi non randomizzati e studi osservazionaliosservazionali

DD Giudizio di un gruppo di espertiGiudizio di un gruppo di esperti

LIVELLI DI LIVELLI DI EVIDENZAEVIDENZA

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la l’evoluzione della BPCO sono la riduzione riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterniall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni

La La sospensionesospensione dell’abitudine tabagica è dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressioneBPCO ed arrestarne la progressione ((AA))

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOCESSAZIONE DEL FUMOCESSAZIONE DEL FUMO

Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del FEV1 o VEMS

0

25

50

75

100

25 50 75

FE

VF

EV

11

Età(anni)Età(anni)

DisabilitàDisabilità

MortalitàMortalità

Non fumatori o fumatori pocoNon fumatori o fumatori pocosuscettibili ai danni del fumosuscettibili ai danni del fumo

Fumatori regolari Fumatori regolari e suscettibili ai danni e suscettibili ai danni del fumo del fumo Sospensione del Sospensione del

Fumo a 45 anniFumo a 45 anni

Sospensione del Sospensione del fumo a 65 annifumo a 65 anni

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Il trattamento della BPCO in fase stabile Il trattamento della BPCO in fase stabile dovrebbe essere caratterizzato da un dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incrementoprogressivo incremento della terapia della terapia

in in relazione alla gravitàrelazione alla gravità della malattia della malattia

BPCO IN FASE STABILEBPCO IN FASE STABILEPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità ventilatoria, peggioramento della funzionalità ventilatoria, caratteristico della malattia (caratteristico della malattia (AA).).

La terapia farmacologica è tuttavia La terapia farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della malattiale complicanze della malattia


II broncodilatatoribroncodilatatori: : -sono i farmaci più efficacisono i farmaci più efficaci ((AA) )

-prescrivibili al bisogno oppure regolarmente per -prescrivibili al bisogno oppure regolarmente per prevenire o migliorare i sintomi prevenire o migliorare i sintomi

-è preferita la somministrazione per via inalatoria-è preferita la somministrazione per via inalatoria

I principali broncodilatatori sono: I principali broncodilatatori sono: 22-agonisti -agonisti

- gli anticolinergicigli anticolinergici- la teofillina la teofillina - terapia di combinazione con uno o più di questi terapia di combinazione con uno o più di questi farmacifarmaci


Corticosteroidi inalatoriCorticosteroidi inalatori::

Il trattamento regolare con corticosteroidi per via Il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria dovrebbe essere indicato SOLO (inalatoria dovrebbe essere indicato SOLO (BB) :) :-in pazienti sintomatici che presentano una in pazienti sintomatici che presentano una risposta spirometrica ai corticosteroidi risposta spirometrica ai corticosteroidi -o in quelli con un valore di VEMS o in quelli con un valore di VEMS ≤≤ 50% e con 50% e con ripetute riacutizzazioni che richiedono un ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento antibiotico e con corticosteroidi per trattamento antibiotico e con corticosteroidi per via oralevia orale

BPCO IN FASE STABILEBPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

ISOLDE ISOLDE Percentuali delle RiacutizzazioniPercentuali delle Riacutizzazioni

< 1.25 1.2 - 1.54 > 1,54

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

Fluticasone propionate 1 mg dailyFluticasone propionate 1 mg dailyPlaceboPlacebo

Exacerbations per yearExacerbations per year

BaselineBaseline FEVFEV11

Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297

CORTICOSTEROIDI INALATORI E CORTICOSTEROIDI INALATORI E RISCHIO DI MORTALITA’ E DIRISCHIO DI MORTALITA’ E DI

RIOSPEDALIZZAZIONE IN PARIOSPEDALIZZAZIONE IN PAZZIENTI ANZIANI IENTI ANZIANI AFFETTI DAAFFETTI DA BRONCOPNEUMOPATIA BRONCOPNEUMOPATIA

CRONICA OSTRUTTIVA CRONICA OSTRUTTIVA

Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-4.Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-4.

SSin DD and in DD and TTu u JVJV

Sin and Tu, AJRCCM 2001; 164: 580Sin and Tu, AJRCCM 2001; 164: 580

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 2 4 6 8 10 12

CO

PD

Ho

spit

aliz

atio

n F

ree

Su

rviv

al

Months After Discharge

No Inhaled CorticosteroidsNo Inhaled Corticosteroids

Inhaled CorticosteroidsInhaled Corticosteroids


Il trattamento cronico con corticosteroidi Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici dovrebbe essere evitato a causa di sistemici dovrebbe essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (AA))

Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono vantaggio dai programmi di allenamento fisico vantaggio dai programmi di allenamento fisico in quanto questi migliorano la tolleranza allo in quanto questi migliorano la tolleranza allo sforzo, la dispnea e la faticasforzo, la dispnea e la fatica ( (AA))

STADIO 0:STADIO 0: A RISCHIOA RISCHIO

STADIO I:STADIO I: BPCO LIEVEBPCO LIEVE

STADIO II:STADIO II: BPCO DI MEDIA BPCO DI MEDIA ENTITA’ENTITA’

STADIO III:STADIO III: BPCO GRAVEBPCO GRAVE

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’IN BASE ALLA GRAVITA’

Evitare i fattori di rischio:Evitare i fattori di rischio:

• sospensione dell’abitudine tabagicasospensione dell’abitudine tabagica

• riduzione dell’inquinamento domesticoriduzione dell’inquinamento domestico

• riduzione dell’esposizione professionaleriduzione dell’esposizione professionale

Vaccinazione anti-influenzaleVaccinazione anti-influenzale

TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI

Sintomi cronici:Sintomi cronici:• tossetosse• escreatoescreato

Spirometria normaleSpirometria normale

STADIO 0STADIO 0A RISCHIOA RISCHIO

Sintomi cronici:Sintomi cronici:• tossetosse• escreatoescreato• dispneadispnea

VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%

VEMS VEMS ≥ 80%≥ 80%

Broncodilatatori a Broncodilatatori a breve durata d’azione breve durata d’azione al bisognoal bisogno

STADIO ISTADIO ILIEVELIEVE



VEMS VEMS ≥ 50% ≤≥ 50% ≤ 80% 80%

Trattamento regolare con 1 Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatorio più broncodilatatori

RiabilitazioneRiabilitazione

Corticosteroidi inalatori Corticosteroidi inalatori (se (se presenti sintomi importanti presenti sintomi importanti e risposta spirometrica)e risposta spirometrica)

Broncodilatatori a breve Broncodilatatori a breve durata d’azione durata d’azione al bisognoal bisogno

STADIO II ASTADIO II AMEDIA ENTITA’MEDIA ENTITA’



VEMS VEMS ≥ 30% ≤≥ 30% ≤ 50% 50%

Trattamento regolare con 1 o Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatoripiù broncodilatatori


Corticosteroidi inalatoriCorticosteroidi inalatori(se (se presenti sintomi importanti e presenti sintomi importanti e risposta spirometrica o in risposta spirometrica o in caso di ripetute caso di ripetute riacutizzazioni)riacutizzazioni)

Broncodilatatori a breve Broncodilatatori a breve durata d’azione durata d’azione al bisognoal bisogno

STADIO II BSTADIO II BMEDIA ENTITA’MEDIA ENTITA’



VEMS VEMS ≤≤ 30% e/o 30% e/o insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco o scompenso cardiaco destrodestro

Trattamento regolare con 1 o Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatoripiù broncodilatatori

Corticosteroidi inalatori Corticosteroidi inalatori (in (in caso di sintomi e di risposta caso di sintomi e di risposta spirometrica o ripetute spirometrica o ripetute riacutizzazioni)riacutizzazioni)

Trattamento complicanzeTrattamento complicanze


Ossigenoterapia a lungo Ossigenoterapia a lungo termine termine (in presenza di (in presenza di insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)

Considerare un trattamento Considerare un trattamento chirurgicochirurgico

STADIO IIISTADIO IIIGRAVEGRAVE

L’L’ossigenoterapiaossigenoterapia a lungo a lungo terminetermine ( (≥≥ 15 ore al 15 ore al giorno) nei pazienti con insufficienzagiorno) nei pazienti con insufficienza respiratoria respiratoria cronica ipossiemica severa è dimostrata cronica ipossiemica severa è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza efficace nell’aumentare la sopravvivenza ((AA))


33 44 55 66

Tempo (anni)Tempo (anni)221100

00

2020

4040

6060

8080

100100

Aumento della sopravvivenza in pazienti con Aumento della sopravvivenza in pazienti con BPCO trattati con ossigenoterapiaBPCO trattati con ossigenoterapia

* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8

NOTT NOTT * * (24 hours)(24 hours)MRC MRC **** (15 hours) (15 hours)NOTT NOTT * * (12 hours)(12 hours)Sopravvivenza

(%)

TRATTAMENTI CHIRURGICITRATTAMENTI CHIRURGICI

BullectomiaBullectomia

risulta efficace nel ridurre la dispnea e migliorare la risulta efficace nel ridurre la dispnea e migliorare la funzionalità respiratoria (funzionalità respiratoria (BB) )

Trapianto polmonare Trapianto polmonare

Per pazienti selezionati ed in fase avanzata, tale intervento Per pazienti selezionati ed in fase avanzata, tale intervento ha dimostrato di migliorare la QoL e la funzionalità ha dimostrato di migliorare la QoL e la funzionalità respiratoria(respiratoria(CC))

Criteri per il trapianto FEV1 <35% del teorico, PaOCriteri per il trapianto FEV1 <35% del teorico, PaO2 2 < 55-60 < 55-60

mmHg, PaCOmmHg, PaCO2 2 > 50 mmHg + ipertensione polmonare > 50 mmHg + ipertensione polmonare

secondariasecondaria

Riduzione Chirurgica del Volume PolmonareRiduzione Chirurgica del Volume Polmonare


New Engl J Med 2001 Ott New Engl J Med 2001 Ott

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 6 12 18 24 30 36 42

Pro

bab

ility

of

dea

thP

rob

abili

ty o

f d

eath

Months since RandomizationMonths since Randomization

Medical therapyMedical therapy

SurgerySurgery

Pazienti ad alto rischio di morte dopo riduzione Pazienti ad alto rischio di morte dopo riduzione chirurgica del volume polmonarechirurgica del volume polmonare

P < 0.001P < 0.001

NATIONAL EMPHISEMA TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP

VENTILAZIONEVENTILAZIONE

A tutt’oggi non sono disponibili evidenze A tutt’oggi non sono disponibili evidenze convincenti a conferma dell’utilizzo della convincenti a conferma dell’utilizzo della ventilazione nel trattamento routinario della ventilazione nel trattamento routinario della BPCO in fase stabileBPCO in fase stabile


BPCO RIACUTIZZATABPCO RIACUTIZZATADEFINIZIONEDEFINIZIONE

•Peggioramento prolungato delle condizioni Peggioramento prolungato delle condizioni del paziente rispetto alla fase stabile oltre le del paziente rispetto alla fase stabile oltre le normali variazioni giornalierenormali variazioni giornaliere

•Insorge acutamente Insorge acutamente

•Richiede una modificazione del trattamento Richiede una modificazione del trattamento in un paziente affetto da BPCOin un paziente affetto da BPCO

Le riacutizzazioni che richiedono Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCOimportanti nella storia della BPCO

La maggior parte delle riacutizzazioni di La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. BPCO rimane ad eziologia sconosciuta.

Le infezioni sembrano tuttavia avere un Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativoruolo significativo ((BB))

BPCO RIACUTIZZATABPCO RIACUTIZZATAPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

BPCO RIACUTIZZATABPCO RIACUTIZZATA

Farmaci di scelta per il trattamento delle Farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCOriacutizzazioni della BPCO ((AA):):

--broncodilatatoribroncodilatatori somministrati per via somministrati per via inalatoria (inalatoria (22-agonisti e/o anticolinergici)-agonisti e/o anticolinergici)

- teofillineteofilline

- glucocorticoidi sistemiciglucocorticoidi sistemici, preferibilmente , preferibilmente quelli oraliquelli orali

BPCO RIACUTIZZATABPCO RIACUTIZZATATRATTAMENTOTRATTAMENTO

AntibioticiAntibiotici::

I pazienti che presentano riacutizzazioni con I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (beneficio da una terapia antibiotica (BB))

BPCO RIACUTIZZATA BPCO RIACUTIZZATA TRATTAMENTOTRATTAMENTO

La La sceltascelta degli antibiotici più appropriati è degli antibiotici più appropriati è determinata dalla sensibilità locale ai 3 determinata dalla sensibilità locale ai 3 maggiori agenti eziologici delle maggiori agenti eziologici delle riacutizzazioni :riacutizzazioni :•Streptococco PneumoniaeStreptococco Pneumoniae•Hemophylus influenzae Hemophylus influenzae •Moraxella catarrhalis. Moraxella catarrhalis.

BPCO RIACUTIZZATA BPCO RIACUTIZZATA TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Condizione clinica Criteri/Fattori di rischio

Patogeni piu’ frequenti

Antibiotico consigliato

1. Tracheobronchite acuta

Assenza di patologia strutturale

Spesso virus(potenziale infezione da Mycoplasma pn. o Clamidia pn.)

Nessuno Se persistono i sintomi: macrolide o doxiciclina

2. BPCO semplice FEV1 > 50%, aumento del volume dello sputo che appare purulento

H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniae (possibile resistenza ai beta-lattamici

Beta-lattamico(amoxicillina o cefalosporina orale) , macrolide o fluorchinolonico di nuova generazione

3. BPCO complicata

Come classe 2 ma almeno 1 dei seguenti criteri: FEV1 < 50%, età avanzata, > 4 riacutizzazioni/anno, comorbidità

H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniae (resistenza ai beta-lattamici)

fluorchinolonico di nuova generazione, amoxicillina-ac. Clavulanico, cefalosporina di 2’ o 3’ generazione, macrolide di 2’ generazione

4. Infezione bronchiale cronica

Classe 3 + espettorato continuo per tutto l’anno

Come sopra + enterobatteriacee, Pseudomonas Aeruginosa

Indispensabile la cultura dell’espettorato ed antibiotico-terapia mirata. Spesso viene usato il fluorchinolone

Broncodilatatori: Aumentare la dose o la frequenza di somministrazione;

associare 2-agonisti ed anticolinergici;

usare distanziatori o nebulizzatori

Corticosteroidi orali o endovenosi

Antibiotici: Quando presenti segni di infezione batterica, somministrazione per via orale o, occasionalmente, per via endovenosa

Valutazione criteri di ospedalizzazione

TERAPIA DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI

La ventilazione meccanica non invasiva a La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIPPV) in corso di pressione positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione migliora i livelli dei gas riacutizzazione migliora i livelli dei gas ematici ed il pH, riduce il tasso di mortalità ematici ed il pH, riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera ospedaliera ((AA))

BPCO RIACUTIZZATABPCO RIACUTIZZATAPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE


Steroidi InalatoriSteroidi Inalatori

Anti-colinergiciAnti-colinergici2 Agonisti a lunga durata d’azione 2 Agonisti a lunga durata d’azione

2 agonisti a breve durata d’azione 2 agonisti a breve durata d’azione

PREVENZIONEPREVENZIONE

Gravità della BPCOGravità della BPCO

TeofillinaTeofillinaSteroidi OraliSteroidi Orali

Direttore: Prof. L.M. Fabbri

Modena 5/4/2002

Corso Interattivo su:

MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE

TRATTAMENTO DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

(BPCO)

Dr.ssa Emmanuela Meschiari

direttore: prof. l.m. fabbri modena 5/4/2002 corso interattivo su: malattie respiratorie ostruttive:...

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il trattamento della

fumo slide

il trattamento regolare

emmanuela meschiari

caratteristico della

bpco ed arrestarne

questi farmaci bpco

teorico o vems