Disease management Disease management dello scompenso dello scompenso cardiacocardiaco

1

65

9

3128

13

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20

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30

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45-54 55-64 65-74 75-84 85-94età (anni)

inci

denza

media

per

anno p

er

1000 p

ers

one

uomini donne

Incidenza

Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

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1 2 4

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0-4 5-14 15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74età (anni)

tasso

an

nu

ale

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alità

pe

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uomini donne

Mortalità

Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

205

973

1091

195

0

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75-84 >84età (anni)

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100.0

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uomini donne

Mortalità

Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

diagnosi di scompenso;terapia inadeguata

diagnosi di scompenso;terapia appropriata

non riconosciuti perché

asintomatici o con pochi sintomi

Clelend JG et al.Lancet 1998:352 (suppl I): 19-28modificato

Soggetti con disfunzione cardiaca

scompenso e disfunzione ventricolare sinistra diastolica

scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica

trattati senza scompenso

scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolicae trattamento adeguato

Clelend JG et al.Lancet 1998:352 (suppl I): 19-28modificato

Pazienti in terapia per scompenso

Costi dello scompenso

Gran Bretagna: 2.000 miliardi/anno 60%-70% ricoveri ospedalieri 13,5% test diagnostici 6,6% farmaci 11,8% servizi ospedalieri

ambulatoriali MMG: costi non calcolati

Perché disease Perché disease management?management?

Problema rilevante ed in crescita impatto su mortalità e qualità di vita prevalenza rilevante Incidenza in aumento

Gestione non ottimale dei pazienti diagnosi terapia

Costi per il SSN importante fonte di spesa Possibilità di contenimento e/o

razionalizzazione

Una gestione Una gestione complessacomplessa Diverse fasi

prevenzione diagnosi terapia follow-up riacutizzazioni ricoveri riabilitazione assistenza

domiciliare la terminalità

Diversi “attori” pazienti familiari infermieri MMG Guardia medica specialisti

extraospedalieri ospedalieri politici e

amministratori

Valutare ogni aspettoValutare ogni aspetto

Dalla prevenzione

Al trapianto

I problemiI problemi Scarsa comunicazione Visione parcellare dei problemi Rigidità dei modelli Interessi particolari Irrazionale allocazione delle

risorse

Ricoveri e mortalità evitabili

ETICAETICA Criteri medici considerati appropriati

dall’AMA per l’allocazione di risorse mediche scarsamente disponibili :

la probabilità di arrecare un beneficio l’impatto del trattamento nel migliorare

la qualità di vita l’urgenza delle condizioni del paziente l’ammontare delle risorse necessarie per

la riuscita del trattamento (limitatamente ad alcuni casi)

SPECIALISTA-OSPEDALE

MEDICINAGENERALE

PAZIENTEE FAMIGLIARI

ALLEANZA TERAPEUTICA

Disease managementDisease management Progetto condiviso da tutti i

soggetti interessati Progetto realistico Progetto soggetto a verifiche

ed evoluzioni Progetto adattabile alle realtà

locali

I passaggi obbligatiI passaggi obbligati

La “scienza” : letteratura e linee guida

La realtà: prassi e strutture esistenti Gli obiettivi: in ordine di priorità Le risorse: economiche ed umane Il team: progetti e accordi La verifica: indicatori e monitoraggio Il miglioramento continuo: il circolo

virtuoso

I “soliti” punti criticiI “soliti” punti critici Mancanza di adeguate

evidenze scientifiche Rapporto Ospedale/Specialisti-

Territorio Trasferimento e gestione delle

informazioni Scarso coinvolgimento di

paziente e familiari

Insufficienti evidenzeInsufficienti evidenze Alcune procedure invasive Criteri diagnostici Terapia scompenso “diastolico” Associazioni farmacologiche

complesse Riabilitazione Follow-up Modelli di assistenza domiciliare e altro ancora

>70 anniEtà 50-70 anni

Sesso M>F M=F

Diagnosiscompenso primario

comorbilità

Trattamento

scompensotrattamenti concomitanti

Compliance ottimale variabile

studi clinici comunità

caratteristiche dei pazienti

Applicabilità degli studi clinici

Monitoraggio

frequente variabile

La diagnosiLa diagnosi Criteri clinici Supporto strumentale

Ecocardiogramma Spirometria se necessario per dd

Supporto laboratoristico Consulenza per casi dubbi Esami di secondo livello in casi

selezionati

Prossimo futuro?Prossimo futuro?

Sospetto clinico

NP alti: ecocardiogramma

NP bassi:considerare altra diagnosi

Difuzione sistolica oSistodiastolica:

Terapia standard

Disfunzione diastolica:Terapia ancora da definire

Ospedale, specialisti e Ospedale, specialisti e territorioterritorio

Ruoli e competenze

Ruolo del medico generale

prevenzione; sospetto diagnostico; diagnosi

(autonomamente o con il cardiologo); educazione del paziente e

famigliari (autonomamente o con altre figure professionali);

assistenza continuata nel tempo.

Ruolo del medico generale Terapia:

autonomamente nelle fasi meno gravi e di stabilità;

in collaborazione con il cardiologo nelle fasi più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione;

in collaborazione con il cardiologo o autonomamente a seconda delle circostanze nelle fasi “terminali” della malattia.

Ruolo del medico generale Follow-up:

controlli periodici “routinari”; ricorso allo specialista; ricorso al ricovero ospedaliero; controlli periodici “intensivi” post

dimissioneo in corso di complicanze o riacutizzazioni.

La consulenza a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di interesse cardiologico

- coronaropatia - aritmie significative - significativa patologia valvolare - endocardite miocardite - pericardite - cardiomiopatie/miocardite - inadeguata risposta alla terapia domiciliare con diuretici e ACE inubitori

b) Iponatriemia (< 130 mEq/L) c) Classe NYHA III o IV d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (> 75mg die furosemide) e) Ipotensione (PA sistolica <= 90 mmHg) f) Insufficienza renale (creatininemia > 2,5 md/dl) g) Aterosclerosi severa generalizzata (soprattutto se sono presenti claudicatio

intermittens o soffi arteriosi) con rischio di stenosi dell’arteria renale h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie respiratorie o cuore polmonare

con rischio d’ipertensione polmonare fissa

Il ricovero Sospetta ischemia miocardica acuta Edema polmonare che non risponde

immediatamente a terapia diuretica e.v. Scompenso cardiaco refrattario a terapia

domiciliare anche dopo consulenza cardiologica Ipotensione sintomatica o sincope Aritmie sintomatiche Oligo/anuria Grave patologia extracardiaca concomitante

(polmonite, ecc.) Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare

La riacutizzazioneLa riacutizzazione Visite specialistiche domiciliari Visita urgente ambulatoriale Corsie preferenziali per visite Day Hospital Ambulatori dedicati Ricovero (posti letto dedicati?)

Procedure concordate!

Il follow-up IN CONDIZIONI DI STABILITA’, controlli trimestrali per i

pazienti in classe NYHA I e II e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII   

Sempre in questi casi si richiede annualmente ECG, si esegue E.O. e, se non richiesto precedentemente per motivi specifici (diuretici, diabete, ecc.) si richiedono creatininemia, glicemia, emocromo, Na,K,es. urine.

In caso di dimissione dall’ospedale si consiglia un controllo settimanale per le prime 2-3 settimane, poi mensile per 1-2 mesi prima di riprendere le indicazioni dei punti precedenti

Le  situazioni d’instabilità o la classe NYHA IV richiedono interventi personalizzati.

probabile scompenso

ricoveronecessario?

• inizio terapia• esami ematochimici, ECG,

RX torace, ecocardiogramma• rimozione cause e concause

ricoverare

diagnosiconfermata?

ricercarediagnosi

alternativa

patologia dipertinenza

specialistica?

MMG per:• perfezionamento terapia• educazione paziente, famigliari• follow-up

specialista

sìno

sì

no

sìno

•correggere eventuali patologie corresponsabili,cardiovascolari e non;

•misure non farmacologiche;• farmaci (ACE inibitori, diuretici,

antialdosteronici, eventualmente beta-bloccanti, digitalici)

•verificare adeguatezza dei dosaggi;•verificare la compliance;•verificare l’uso di farmaci che possono

interferire;•verificare eventuale

insorgenza/peggioramento di patologia extracardiaca.

invio allo specialista

Algoritmo terapeutico

se i sintomi persistono

se i sintomi persistono

Ma in pratica?Ma in pratica?

La realtà italiana STUDIO SEOSI

(The SEOSI Investigators Survey on heart failure in Italian hospital cardiology units Eur heart J 1997; 18: 1457-1462

49 % classe NYHA III o IV 48% classe NYHA II 3% non scompenso 35% programmati per ricovero 58% inseriti in follow-up ospedaliero 7% reinviati al MMG

La realtà non solo La realtà non solo italianaitaliana i pazienti ambulatoriali seguiti dagli

specialisti sono rappresentativi solo del 20% della popolazione con scompenso cardiaco

L’accesso all’ecocardiorafia è considerato di competenza specialistica

L’istituzione e gestione di servizi è decisa autonomamente dall’ospedale

Rapporto tra cardiologi ed internisti non sempre facile

La realtà non solo La realtà non solo italianaitaliana Molti soggetti trattati per scompenso

non presentano in realtà questo problema

Una buona percentuale dei pazienti con diagnosi di scompenso non ha mai eseguito ecocardiogramma

Molto spesso la terapia non è ottimale Il ricorso a specialista/ospedale è

subottimale Spesso l’educazione-informazione del

paziente è insufficiente

Il follow-upIl follow-up Variabilità negli schemi Tendenza a controlli

“automatici e routinari” da parte dei centri

Scarso significato clinico di alcuni controlli periodici

Scarsa sistematicità controlli in MG

Conclusione: ospedale e territorio

Due mondi con dinamiche proprie e scarsa

interazione

E’ un problema?E’ un problema? Se si sottraggono risorse a

attività cardiologica più utile Se la qualità dell’assistenza è

inferiore a quella possibile Se la qualità di vita del paziente

è inferiore a quella possibile Se riduce la possibilità di

gestione a livello territoriale e a costi inferiori

La verificaLa verifica Stabilire gli opportuni indicatori Valutare l’intero iter del paziente Raccogliere tutte le informazioni

necessarie Avere un adeguato sistema

d’analisi Avere un supporto segretariale Prevedere revisione periodica

Flusso informativoFlusso informativo Fondamentale per

Comunicazione e collaborazione specialista-MMG

Ottimizzare la gestione del paziente Evitare ripetizione esami Evitare inutili sostituzioni di farmaci Evitare perdite di tempo nelle

registrazioni Valutare procedure ed esiti

Il futuro?

Educazionedel paziente e dei familiari

devono il più possibile comprendere:

natura della malattia; natura della sintomatologia; importanza e finalità di ciascun farmaco

e delle misure non farmacologiche; possibile ruolo negativo di altre sostanze; modi per riconoscere precocemente

il peggioramento; necessità dei controlli periodici; modalità di co-gestione di alcuni aspetti.

L’assistenza domiciliareL’assistenza domiciliare Letteratura non conclusiva Differenti realtà locali

ADI-ADP Ruolo dell’infermiere

Iniziative non organiche e isolate Problemi organizzativi Rapporti tra specialista, MMG,

infermiere

Piccolo è belloPiccolo è bello Progetti locali =

facilità di contatti chiarezza di responsabilità e

competenze rapidità di attuazione semplicità nelle verifiche facilità nelle modifiche maggior coinvolgimento di tutti maggiori gratificazioni

Prima d’iniziarePrima d’iniziare

Ci crediamo veramente tutti?

Abbiamo sufficiente potere decisionale?

La verifica è possibile?

Abbiamo una struttura di supporto?

Abbiamo le risorse necessarie?

Gli obiettivi sono realistici?

Si parteSi parte

Fotografiamo l’esistente Concordiamo sulla “scienza” Stabiliamo gli obiettivi Definiamo le aree di

competenza Predisponiamo le verifiche Prepariamo i feed-back

Valutazione di un Valutazione di un modello di disease modello di disease management per lo management per lo scompenso cardicoscompenso cardico

Progetto Progetto Crotone?Crotone?