disfunzioni pelvi

UROGYNAECOLOGIA INTERNATIONAL JOURNAL 2009; 23; 1: 5-43© 2009 Urogynaecologia I. J.

ADVANCED DIAGNOSTICA DIAGNOSTIC STRUMENTALETESTING FOR FEMALE DELLE DISFUNZIONIPELVIC FLOOR DEL PAVIMENTODYSFUNCTIONS PELVICO

G. Vignoli

Urodynamic and Urogynecologic UnitCasa Madre Fortunata Toniolo – Bologna

SUMMARYThe word “pelvic floor dysfunction” has different meanings in different spe-

cialties, i.e. radiology, urology, gynaecology, coloproctology. Despite the factthat the concept of perineology is not exactly new, most clinicians have onlyslowly adapted their practice to this transversal view. The multidisciplinary ap-proach (several specialists dealing with various pelvic floor problems) still pre-vails over the interdisciplinary one (one specialist explaining what is happening)with several problems in the choice of therapeutic strategies. Obviously, the in-terdisciplinary approach requires a wide knowledge of the principles and tech-niques of each specialty. This monographic issue reviews advanced diagnostictesting for female pelvic floor dysfunctions from the perspective of a single spe-cialist, namely a urologist.

SOMMARIOIl termine “disfunzione pelvica” riveste un diverso significato nelle diverse

specialità. Nonostante, infatti, il concetto di approccio multidisciplinare alle pro-blematiche del pavimento pelvico non sia propriamente nuovo, i clinici si sonodimostrati lenti nell’adattare la propria pratica ad una visione trasversale del pro-blema. L’alternativa alla multidisciplinarietà è l’interdisciplinarietà, nella quale unsingolo specialista prende in carico il paziente esaminandolo sotto tutti i punti divista. È intuitivo che per un simile approccio non si possa prescindere da unaconoscenza specifica del bagaglio culturale di ogni singola specialità. Questonumero monografico rappresenta un tentativo di approccio globale alle disfun-zioni del pavimento pelvico da parte di un singolo specialista, urologo nella fatti-specie.

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Rivista23_1-2009.e$S_Rivista17-3 21/05/10 16:02 Pagina 5

INTRODUCTION

Over the last thirty years there hasbeen a marked reduction in the role ofsurgery as a therapeutic option. Whilethe percentage of referrals requiringsurgery was 30-40% in 1980, at the be-ginning of the new century it has fall-en to 10% (1). The reasons for this in-clude pharmacological advances, in-creased suitability for minimally inva-sive therapies and last, but not least,an expectant and litigious public. Infemale pelvic floor dysfunctionssurgery has shown several drawbacksmostly due to a poor diagnostic evalu-ation of the patients. The industrial kitshave further worsened this situation,offering technology as a panacea forany problem. Despite the lack of evi-dence, there is an increase in pelvicorgan prolapse surgery with biologicgraft or synthetic mesh. However, themany reviews on the subject clearly in-dicate that patient satisfaction is quitelow despite good anatomical restora-tion (Fig. 1). In pelvic floor disorders,the key of success is the selection ofthe patients rather than the surgeon’sdexterity. Unfortunately, this simpleconcept is still unfamiliar to most clini-cians. Clinical assessment alone hasbeen shown to be an ineffective wayof assessing patients with urogenitalprolapse. In recent years, the investiga-tional studies have considerably modi-fied the result of the pathophysiologyof prolapse, providing new proposalsfor its diagnosis and especially, for sur-gical treatment. Advanced diagnostictechniques, however, need a specificcultural background and this is proba-bly their major disadvantage. The word

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G. VIGNOLI

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni si è assistito adun notevole ridimensionamento dellachirurgia.

Se negli anni ’80, il 30-40% delleconsultazioni ambulatoriali finivanosul tavolo operatorio, all’inizio delnuovo secolo non più del 10% deipazienti trova analoga collocazione(1).

Ciò è dovuto soprattutto all’effica-cia dei trattamenti alternativi, all’incli-nazione dei pazienti verso terapiemeno invasive anche se offrono risul-tati meno efficaci e, non ultimo, alfatto che in alcune situazioni, la chi-rurgia, a ben vedere, non è quelloche si dice il “gold standard”.

Ciò è particolarmente vero nel-l’ambito della patologia funzionalefemminile.

Nonostante la massiccia propostada parte dell’industria di nuovi kitsper la ricostruzione del PavimentoPelvico, se si scorre la letteratura, siapprezza immediatamente che gli in-successi chirurgici dal punto di vistadella paziente (subjective failures) so-no legati il più delle volte ad un in-quadramento diagnostico approssima-tivo , in virtù del fatto che il chirurgo,per formazione, è più avvezzo a“muovere le mani” che a perdersi inaccademiche analisi fisiopatologiche.

Purtroppo in ambito funzionale èla comprensione dei meccanismi del-la malattia a farla da padrone e inuroginecologia la selezione delle pa-zienti è il presupposto fondamentaledi una corretta strategia terapeutica(Fig. 1).

Il termine “disfunzione pelvica” ri-


“pelvic floor dysfunction” has differentmeanings in different specialties, i.e.radiology, urology, gynaecology, colo-proctology. Despite the fact that theconcept of perineology is not exactlynew (3), most clinicians have onlyslowly adapted their practice to thistransversal view. The multidisciplinaryapproach (several specialists dealingwith various pelvic floor problems) stillprevails over the interdisciplinary one(one specialist explaining what is hap-pening) with several problems in thechoice of therapeutic strategies. Obvi-ously, the interdisciplinary approachrequires a wide knowledge of the prin-ciples and techniques of each special-ty. This monographic issue reviews ad-vanced diagnostic testing for femalepelvic floor dysfunctions from the per-spective of a single specialist, namely aurologist. The pelvic floor can be di-vided into 3 compartments: the anteri-or compartment, which contains the


ADVANCED DIAGNOSTIC TESTING FOR FEMALE PELVIC FLOOR DYSFUNCTIONSDIAGNOSTICA STRUMENTALE DELLE DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

veste un diverso significato nelle di-verse specialità. Nonostante, infatti, ilconcetto di approccio multidisciplina-re alle problematiche del PavimentoPelvico non sia propriamente nuovo(3), i clinici si sono dimostrati lentinell’adattare la propria pratica ad unavisione trasversale del problema.

È intuitivo che per una migliore ri-soluzione dei problemi non si possaprescindere da una conoscenza speci-fica del bagaglio culturale di ogni sin-gola specialità.

Questo numero monografico rap-presenta un tentativo di approccioglobale alle disfunzioni del pavimen-to pelvico da parte di un singolo spe-cialista, urologo nella fattispecie.

Topograficamente, come è noto, ilpavimento pelvico può essere divisoin tre comparti: anteriore, contenenteuretra e vescica, medio contenenteutero e vagina, e posteriore conte-nente il retto.

Fig. 1 – Cure rate (subjective & objective) of pelvic reconstructive surgery (bothtraditional and augmenting procedures) (from NICE Systematic review of the effi-cacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and or posteriorvaginal wall prolapse. October 2007) (2)


bladder and urethra; the middle com-partment, which contains the vagina,cervix, and uterus; and the posteriorcompartment, which contains the rec-tum. All 3 compartments are supportedby a complex network of muscles andfascia that form the urogenital di-aphragm, or the pelvic floor. Damageto !1 of these myofascial elements canlead to individual or multiple organprolapse, and overall laxity andstretching or tearing can lead to gener-alized pelvic floor relaxation (4). Themain goal of pelvic reconstructivesurgery is restoration “ad integrum” ofthe anatomy, while respecting the bio-mechanics and physiology of thepelvic floor and paying attention to thepatient’s quality of life (5). Progress inimaging techniques and functional in-vestigations of anterior and posteriorcompartments (urodynamics, anorectalmanometry) have significantly changedthe diagnostic approach to femalepelvic floor disorders. Traditionally thediagnosis and grading of pelvic floordysfunction has been performed witha physical examination and radi-ographic imaging, such as voiding cys-tourethrography, evacuation proctogra-phy and cystocolpoproctography. Withthe introduction of urodynamics, clini-cians working in the field of urogynae-cology and female urology focused al-most exclusively on urodynamic para-meters obtained by filling cystometryand urethral pressure profilometry.Imaging data ceased to be of relevancein the investigation of disorders of thefemale pelvic floor. This was at leastpartly due to the poor quality of imag-ing obtained with static cystourethrog-raphy; the high cost of state-of-the-art


G. VIGNOLI

Tutti e tre i comparti sono suppor-tati da una complessa struttura mu-scolo-legamentosa che costituisce ildiaframma urogenitale o pavimentopelvico.

In genere, il danno di uno o piùcomparti porta al prolasso degli orga-ni sovrastanti, mentre, più raramente,uno stato di lassità generalizzata por-ta ad un cedimento globale del pavi-mento pelvico (4).

Il segreto del successo della chi-rurgia pelvica ricostruttiva è legato alrispetto di tre aspetti fondamentali diquesta patologia, rappresentati dall’a-natomia, dalla funzione e, ultimo manon ultimo, dalla considerazione del-la qualità di vita che con l’interventosi può dare alla paziente (5).

La qualità di vita, senza nulla to-glierle, ha un ruolo a parte, più filo-sofico che strettamente strumentale.

Viceversa, per quanto attiene le in-dagini strumentali, è noto come inpassato la diagnostica dei prolassi delpavimento pelvico si affidasse essen-zialmente all’esame obiettivo e ad im-magni radiologiche convenzionali,quali la cistografia minzionale, la de-fecografia e la cisto-colpo-defecogra-fia.

Negli ultimi trenta anni, con utiliz-zo, più o meno condiviso, dell’urodi-namica e della manometria ano-retta-le, si è assistito ad un tentativo diprevaricazione dell’aspetto funzionalesu quello strettamente anatomico.

Oggi, i progressi tecnici delle ap-parecchiature ecografiche e la riso-nanza magnetica dinamica hanno rin-novato l’interesse per l’anatomia afronte di indagini funzionali che, purconservando tuttora un ruolo fonda-


fluoroscopy equipment may also havecontributed. Progress in ultrasoundequipment and the increasing avail-ability of magnetic resonance imaging(MRI) equipment has now triggered arenewed interest in diagnostic imagingin urogynaecology and female urology.Lastly, cystoscopy has still a fundamen-tal role in the diagnosis of painfulbladder syndrome and related disor-ders.

IMAGING TECHNIQUES

Imaging techniques include tradi-tional pelvic floor ultrasound (two-di-mensional), 3D-4D ultrasound andMRI.

Two-dimensional ultrasoundTransrectal, transvaginal/introital

and transperineal/translabial methodsare employed, with the latter proba-bly being the most widespread, dueto its ease of use and the availabilityof the equipment. The position andmobility of the bladder neck, bladderwall thickness, pelvic floor muscle ac-tivity and uterovaginal prolapse canbe quantified, and colour Dopplermay be used to document stress uri-nary incontinence.

A midsagittal view is usually ob-tained by placing the transducer (3.5-7 MHz) in the perineum or againstthe symphysis pubis.

The resulting image includes thesymphysis anteriorly, the urethra andbladder neck, the vagina, cervix, rec-tum and anal canal (Fig.2).

Posterior to the anorectal junctiona hyperechogenic area indicates thecentral portion of the levator plate,



mentale, hanno mostrato limiti (mi ri-ferisco in particolar modo all’urodina-mica) proprio in quelle indicazionifunzionali che ne costituivano, all’ori-gine, il pregio peculiare.

Alle indagini morfo-funzionali siassocia, poi, l’endoscopi , che ha tut-tora un ruolo fondamentale nella dia-gnosi di cistite interstiziale e, in sensolato, del dolore pelvico.

TECNICHE DI IMMAGINE

Le tecniche di immagine compren-dono l’ecografia tradizionale (bi-di-mensionale), quella tri-dimensionalee la risonanza magnetica dinamica.

Ecografia del Pavimento PelvicoL’approccio introitale/translabiale è

quello maggiormente utilizzato. Con lasonda (3.5-7 MHz) localizzata a livellodell’introito o posizionata sul margineinferiore della sinfisi pubica si ottieneuna sezione mediana sagittale e si va-lutano posizione e mobilità del collovescicale, spessore del detrusore,eventuale prolasso utero-vaginale e,utilizzando il color Doppler, si puòdocumentare un’incontinenza urinariada sforzo. Il quadro ecografico è sche-maticamente disegnato nella Fig. 2. Dasinistra verso destra si individuano lasinfisi pubica, l’uretra e il collo vesci-cale, la vagina, il retto e il canale ana-le. Posteriormente alla giunzione ano-rettale si individua un’area iperecoge-na che rappresenta la porzione centra-le del piano dell’elevatore,cioè il mu-scolo pubo-rettale. Tra utero e ampol-la rettale è possibile anche evidenziareil Douglas, pieno di liquido, grasso o


i.e. the puborectalis muscle. The cul-de-sac may also be seen, filled with asmall amount of fluid, echogenic fator peristalsis of the small bowel (6).

The position and descent of thebladder neck can be measured as adistance (cm) or in angles (°).

The points of reference are thecentral axis of the symphysis pubis(7) or its inferoposterior margin (8).

Measurements are generally per-formed at rest and during the Valsalvamanoeuvre (Fig. 3).

The difference between these twomeasurements yields a numerical val-ue for bladder neck descent. There isno definition of “normal” for bladderneck descent although a cut-off of 2.5cm has been proposed to define hy-permobility.

A bladder neck descent >2.5 cmprobably has the strongest association


G. VIGNOLI

anse intestinali rilevabili dalla peristal-si (6). La posizione e la mobilità delcollo vescicale viene effettuata a ripo-so e durante la manovra di Valsalva. Ipunti di repere sono l’asse centraledella sinfisi pubica (7) o il suo margi-ne postero-inferiore (8) (Fig. 3). La dif-ferenza tra la misurazione a riposo edurante Valsalva indica, numericamen-te, la discesa del collo vescicale. An-che se non vi è di fatto una definizio-ne della discesa “normale” del collovescicale durante Valsalva, in genere sifa riferimento ad un valore limite 2.5cm oltre il quale si parla di ipermobi-lità del collo. La discesa del collo oltre2.5 cm è probabilmente il dato ecogra-fico che più si avvicina al quadro diincontinenza urodinamica da sforzo(9). Un’altra misurazione riguarda lavariazione dell’asse uretrale rispetto apunti fissi (asse centrale della sinfisi

Fig. 2 – Two-dimensional perineal/translabial ultrasound. Schematic drawing ofthe midsagittal plane (Modified from Dietz HP: Ultrasound imaging of the pelvicfloor. Part I. Two-dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol 23:80,2003)


with urodynamic stress incontinence(9).

Another approach involves mea-suring the urethral axis angle abovethe symphysis pubis (10) and theposterior urethro-vesical angle (11)during the Valsalva manoeuvre.

The most common finding in casesof bladder neck hypermobility is theso-called rotational descent of the in-ternal meatus, i.e. the proximal ure-thra and trigone rotate in a posteroin-ferior direction.

Usually the retrovesical angle in-creases to up to 160-180° from a nor-mal value of 90-120°, and this type ofchange of angle is often (but not al-ways) associated with funnelling.

The reproducibility of these dy-namic measurements has recentlybeen assessed and they indicate ex-cellent agreement (12).



pubica (10) o angolo retrotrigonale(11) durante il Valsalva. Con l’aumentodella pressione addominale l’uretraruota in direzione postero-inferiore.L’entità della rotazione può essere cal-colata valutando l’angolo di inclinazio-ne dell’uretra rispetto alla sinfisi pubi-ca oppure misurando la variazionedell’angolo posteriore tra uretra e tri-gono (angolo retrovescicale). La ripro-ducibilità (test-retest & interobserver)delle misurazioni ecografiche è statavalutata di recente ed ha evidenziatoun’eccellente attendibilità oltre che ri-producibilità del metodo (12). I princi-pi utilizzati nella classificazione radio-logica del cistocele (centrale, laterale,misto) potrebbero essere estesi anchealla valutazione ecografica, anche senon è nella pratica comune. Ecografi-camente, quando l’angolo retrotrigo-nale, che ha un valore normale di 90°-

Fig. 3 – Two-dimensional perineal/translabial ultrasound. Schematic drawing il-lustrating some of the parameters measured (bladder neck-symphyseal distance(BSD), urethral inclination and retrovesical angle). (Modified from Dietz HP: Ul-trasound imaging of the pelvic floor. Part I. Two-dimensional aspects. UltrasoundObstet Gynecol 23:80,2003)


A cystocele with intact retrovesicalangle (90-120°) is frequently seen incontinent prolapse patients and it hasbeen assumed that this configurationdistinguishes a central from a lateraldefect of the endopelvic fascia (13)although proof for this hypothesis islacking at present. Marked urethralkinking in such cases can lead tovoiding dysfunction and urinary re-tention. Occult stress incontinencemay be unmasked once successfulprolapse repair prevents this kinking.

Documentation of stressincontinence

The main disadvantage of B-modeultrasound imaging in urogynaecolo-gy has been the fact that actual leak-age may be difficult to detect. Fun-nelling, i.e. opening of the proximalurethra, is easily observed ontranslabial imaging; however fun-nelling also occurs in asymptomaticwomen and cannot be taken as proofof stress incontinence (14). One solu-tion to this problem is to use ultra-sound contrast media such as Echo-vist (15) or colour-Doppler that candemonstrate urine leakage throughthe urethra during the Valsalva ma-noeuvre or while coughing (16).

Bladder wall thickness There has recently been consider-

able interest in the quantification ofbladder wall thickness by ultrasoundas a demonstration of detrusor overac-tivity (17). Usually three sites are as-sessed: anterior wall, trigone anddome of the bladder partly filled, andthe mean of all three is calculated. A


G. VIGNOLI

120° si apre, durante il ponzamento,fino a 160°-180° si parla di “imbutizza-zione” del collo. Quando, viceversa,l’angolo rimane normale pur abbas-sandosi la vescica, si parla di cistocelecentrale (13). In questo caso, la distor-sione uretrale indotta dal cistocele puòessere la causa di una disuria o di unaritenzione parziale, ed il riposiziona-mento vescicale senza un contestualesupporto dell’uretra può essere re-sponsabile di un’incontinenza de no-vo.

Documentazione diun’incontinenza da sforzo.

Il principale svantaggio dell’ultra-sonografia B-mode è l’impossibilità didocumentare obiettivamente la perdi-ta di urina.

L’“imbutizzazione del collo” è unevento facilmente documentabile,che, però, può essere presente indonne perfettamente continenti equindi non può essere consideratopatognomonico di incontinenza dasforzo (14). Per ovviare al problemasi possono utilizzare mezzi di contra-sto ecografici (Echovist) (15) o usareil color Doppler che consente di vi-sualizzare agevolmente la fuga di uri-na durante il Valsalva (16).

Spessore del detrusoreRecentemente, è stato dato molto

risalto allo spessore del detrusore co-me elemento indicativo di una iperat-tività del detrusore (17).

La valutazione viene fatta a vescicasemivuota su parete anteriore, cupolae trigono, facendo la media delle tremisurazioni. Uno spessore >5 mm è


bladder wall thickness of >5 mmseems to be associated with OAB (18).

Prolapse quantificationTranslabial ultrasound can demon-

strate uterovaginal prolapse (19). Theinferior margin of the symphysis pubisserves as a line of reference againstwhich the maximal descent of bladder,uterus, cul-de-sac and rectal ampulladuring the Valsalva manoeuvre can bemeasured. In a recent study, ultra-sound findings were compared to clin-ical staging and the results of a stan-dardized assessment according to cri-teria developed by the InternationalContinence Society. Good correlationsare shown for the anterior and centralcompartments, while there is a poorercorrelation between posterior com-partment, clinical assessment and ul-trasound. However, through ultra-sound it is possible to distinguish be-tween ‘true’ and ‘false’ rectocele, i.e. atrue fascial defect of the rectovaginalseptum and perineal hypermobilitywithout fascial defects. True fascial de-fects of the rectovaginal septum aremore common in parous, olderwomen, but they can also be found inabout 10% of young nulliparouswomen (Fig 4).

3D/4D UltrasoundIn 3D ultrasound scanning, the

sound waves are sent at different an-gles instead of being sent straightdown and reflected back as in B-mode scanning.

The returning echoes areprocessed by a sophisticated comput-er program resulting in a reconstruct-ed three dimensional volume image



indicativo di una vescica iperattiva(18).

Quantificazione del prolassoL’ecografia translabiale evidenzia

in modo ottimale un prolasso utero-vaginale (19).

Il punto di repere è il margine in-feriore della sinfisi pubica. Su di essoviene valutata la discesa, durante ilValsalva, di vescica, utero, Douglas eampolla rettale.

Recentemente i dati ecografici so-no stati confrontati con la valutazioneclinica eseguita secondo i criteri ICS(20).

Ne è risultata una buona correla-zione per quanto riguarda i segmentianteriore e centrale.

Nel segmento posteriore l’ecogra-fia è risultata più attendibile della va-lutazione clinica in quanto in gradodi discernere tra rettocele “falso” e“vero” (nel primo sono presenti difet-ti del setto retto-vaginale, mentre nelsecondo vi è solo un’ipermobilità del-l’ampolla) (21).

Quest’ultimo è ovviamente preva-lente nelle donne anziane e nelle plu-ripare, ma è presente anche nel 10%delle giovani nullipare (Fig. 4).

Ultrasonografia 3D/4DL’ecografia tridimensionale (3D) è

una evoluzione tecnologica dell’eco-grafia tradizionale. Gli apparecchiecografici 3D effettuano l’elaborazio-ne del segnale proveniente dallestrutture indagate attraverso gli ultra-suoni e producono simultaneamentesullo schermo immagini in 3 dimen-sioni delle stesse strutture (3D intempo reale o “4D”). Mentre l’eco-


of internal organs, in much the sameway as a CT scan machine constructsa CT scan image from multiple x-rays.3D ultrasounds allow one to seewidth, height and depth of images inmuch the same way as 3D movies butno movement is shown. 4D ultra-sounds involve the addition of move-ment by stringing together frames of3D ultrasounds in quick succession.

3D ultrasound, which has mainlyobstetrical applications, was first re-ported in urogynaecology in 1994 byKhullar et al., who showed that totalurethral sphincter volume matchedwith urethral profilometry measure-ments and decreased with parity (22).

The major advantage of 3D/4D ul-trasound is the possibility to obtainan image of pelvic floor musculature


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grafia tradizionale 2D fornisce imma-gini “piatte” delle strutture indagate,in cui manca il senso della profon-dità, le immagini 3D sono una ripro-duzione realistica delle strutture esa-minate secondo tutti i piani dello spa-zio (lunghezza, larghezza e spessore).

La prima pubblicazione sull’utilizzodell’ultrasonografia 3D in uroginecolo-gia risale al 1994 quando Khullar e al.dimostrarono che la tecnica permette-va una ricostruzione del condotto ure-trale che si accordava perfettamentecon i rilevamenti del profilo pressoriouretrale e che la massa muscolare del-l’uretra decresceva con la parità (22).

Il grande vantaggio dell’ecografia3D/4D è che consente una valutazio-ne dello stato funzionale dell’elevato-re dell’ano e dei supporti paravaginali

Fig. 4 – Ultrasound quantification of uterovaginal prolapse. The inferior marginof the symphysis pubis serves as a line of reference against which the maximaldescent of bladder, uterus, cul-de-sac and rectal ampulla during the Valsalva ma-noeuvre can be measured (Modified from Dietz HP: Ultrasound imaging of thepelvic floor. Part I. Two-dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol23:80,2003)


and supporting structures that is verysimilar to MRI at significantly lowercosts.

Easy imaging of pelvic floor seemsto be very important in pelvic floordisorders, since about 10% of femaleswith pelvic prolapse have structuraldefects of the levator ani that cannotbe discovered through a physical examination (23, 24).

With 3D/4D ultrasound, biometricparameters of the puborectalis m.,pubococcygeous m. and genital hia-tus are very similar to those in pelvicfloor MRI (25).

The technique has been utilized toprove the injury of vaginal and ure-thra supports before and after vaginaldelivery (26), to staging pelvic pro-lapse (27) and, more recently, to as-sess the right positioning of mid-ure-thral slings (28) (Fig 5).



molto simile a quello ottenibile con laRisonanza Magnetica Dinamica senzaaverne i costi elevati.

Lo stato funzionale del pavimentopelvico è un elemento di grande im-portanza, poiché circa il 10% dellepazienti con prolasso presenta difettistrutturali dell’elevatore dell’ano chesono mal evidenziabili con il PC test(23, 24).

Con l’ultrasonografia 3D sono statidescritti parametri biometrici del pu-borettale, del pubococcigeo e delloiatus molto simili a quelli utilizzati inRisonanza Magnetica (25).

La tecnica è stata essenzialmenteutilizzata per evidenziare lesioni dellestrutture di supporto paravaginale eparauretrale prima e dopo il parto(26), la stadiazione del prolasso (27)e la valutazione del corretto posizio-namento degli slings medio-uretrali(28) (Fig. 5).

Fig. 5 – 3D ultrasound of pelvic floor after mid–urethral sling positioning. A, Val-salva manoeuvre after TOT positioning showing good placement of suburethraltape and coinciding rectocele. B, TVT sling with right levator abnormality (ar-row) (from Dietz HP, Wilson PD. Ultrasound Obstet Gynecol 23: 999,2004)

B A


Anal EndosonographyThe standard diagnostic test for

the study of the anal sphincters istransanal or endoanal ultrasound.

Much of the early work on en-doanal ultrasound was performed atSt. Marks Hospital in London by Law,Burnett, and Sultan.

Ultrasound allows the examiner toperform a real-time evaluation ofboth the internal and external analsphincters.

Sensitivity and specificity of ultra-sound findings are 98-100% for theexternal anal sphincter and 95.5% forthe internal anal sphincter.

Burnett et al. have shown that 90%of women presenting with anal in-continence and a history of a vaginaldelivery had ultrasonographic evi-dence of damage to the external analsphincter, internal anal sphincter, orboth.

Endoanal ultrasound is preformedin the left lateral position (Simmonsposition).

Traditionally, 3 regions of the rec-tum are evaluated: distal, where onlythe external anal sphincter is ob-served, mid anal canal, where boththe internal and external anal sphinc-ters can be observed, and proximal atthe level of the levators (pubococcy-geous m.).

Figure 6 depicts the normal ultra-sonographic appearance of the analcanal.

External anal sphincterThe external anal sphincter appears

as a hyperechoic ring. It is striated


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Ultrasonografia AnaleIl test diagnostico standard per lo

studio degli sfinteri anali è l’ecografiatransanale. Gran parte dei dati cui oggisi fa riferimento derivano dagli studieseguiti al St. Mark Hospital di Londrada Law, Burnett e Sultan (29, 30, 31,32, 33). L’ecografia transanale permetteuna valutazione in tempo reale sia del-lo sfintere interno che di quello ester-no. La sensibilità del metodo è del 98-100% per lo sfintere anale esterno edel 95,5% per quello interno. Burnettha dimostrato che il 90% delle donnecon incontinenza anale, in seguito aparto vaginale, ha un’alterazione eco-grafica di uno o entrambi gli sfinterianali. La paziente viene posta in posi-zione di Simmons (decubito laterale si-nistro con gambe flesse sulle cosce ecosce flesse a 90°). Le immagini ven-gono convenzionalmente divise neiquadranti dell’orologio con in alto (adore 12) la parete anteriore, in lateraledestra (ad ore 3) la parete laterale sini-stra, in basso (ad ore 6) la parete po-steriore ed in laterale sinistra (ad ore9) la parete laterale destra del canaleanale che viene convenzionalmentesuddiviso in tre regioni (superiore,me-dia, inferiore), caratterizzata ognuna dapeculiari strutture anatomiche: la supe-riore dalla presenza del m. pubo-cocci-geo, la media dalla presenza simulta-nea dello sfintere interno ed esterno,la distale dalla presenza dello sfintereesterno. L’anatomia normale del canaleanale è riportata nella Fig. 6.

Sfintere anale esternoLo spessore medio dello sfintere

anale esterno è di 8.3 mm (IC 95%,


muscle, which is echogenic in nature.The internal anal sphincter is com-posed of smooth muscle and appearsas a hypoechoic or sonolucent ringthat is medial to the external analsphincter. It can be viewed from thelevel of the levators to just inside theanal verge. The puborectalis muscleappears as a hyperechoic U-shapedmuscle approximately 4 cm into theanal canal. The normal thickness ofthe external anal sphincter is consis-tently described as 8.3 mm (95% confi-dence interval [CI], 7.6-9 mm). Themean internal anal sphincter thicknessis described as 6.5 mm (95% CI, 5.8-7.2mm), although reports vary from 1-3mm to 10 mm based on modality. In-flammatory disorders can increase thethickness of these sphincters. Tjandraand colleagues evaluated patients withultrasound for the anal sphincters andEMG. They found that ultrasoundhelped identify both internal and ex-



7.6-9 mm). Quello dello sfintere analeinterno è di 6.5 mm (IC 95%, 5.8-7.2mm).

Gli stati infiammatori possono di-minuire lo spessore degli sfinteri.

Lo sfintere esterno, composto dacellule muscolari striate appare comeun anello iperecogeno, mentre quellointerno, composto da cellule musco-lari lisce, appare come una strutturaecolucente mediale al primo.

Il muscolo puborettale, compostoda cellule muscolari striate appare co-me una struttura ad U iperecogena, dicirca 4 cm di spessore, disposta attor-no al canale anale.

Tjandra et Al. hanno valutato ungruppo di pazienti con l’endosonogra-fia anale e l’EMG riscontrando una as-soluta corrispondenza tra i due repertie concludendo che l’endosonografiaanale, specie per la non invasività, èassolutamente da preferirsi (32).

L’endosonografia anale inoltre è

Fig. 6 – Normal sphincter in an adult female (mid anal canal)

Submucosal layerLa sottomucosa appare come uno strato mode-ratamente riflettente.

Internal anal sphincterLo sfintere anale interno, continuazione dellostrato circolare della muscolaris propria del ret-to, appare solitamente come un anello simme-trico ipoecogeno

Longitudinal muscle Il muscolo longitudinale, prosecuzione del mu-scolo longitudinale della parete rettale, viene vi-sualizzato come un’area ipoecogena nello spes-sore dello sfintere anale esterno – External analsphincter – che appare a sua volta come unastruttura circolare simmetrica ad ecogenicità au-mentata per la presenza di numerose fibre ela-stiche.


ternal sphincter defects with 100% ac-curacy compared to EMG findings,with considerably less discomfort (32).They state that ultrasound is preferableto EMG in mapping anal sphincter de-fects, especially for evaluating the in-ternal anal sphincter (33).

Magnetic Resonance ImagingMRI made an important contribu-

tion to the diagnosis and grading offunctional disorders of the femalepelvic floor and pelvic organ pro-lapse.

The abil i ty to simultaneouslydemonstrate both muscular and liga-mentous structures and pelvic viscera,without using X-rays or contrastagents, is the main reason for thegood results achieved by MRI and forits increasing use in these disorders.It has become clear that MRI has animportant role in the preoperativeplanning in patients with pelvic floordysfunction (34, 35).

Studies have shown that dynamicMRI has greater sensitivity than aphysical examination and has led tochanges in the initial surgical plan in41% of patients.

How MRI worksThe body is mainly composed of wa-

ter molecules which each contain twohydrogen nuclei or protons. When aperson goes inside the powerful mag-netic field of the scanner these protonsalign with the direction of the field.When this field is turned off the protonsrelease this energy at a radio frequen-cy which can be detected by the scan-ner. The process is called relaxation.Since the protons in different tissues re-


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nettamente superiore all’EMGrafia nelmappaggio dei difetti sfinteriali e nel-la valutazione dello sfintere anale in-terno (33).

Risonanza Magnetica DinamicaLa Risonanza Magnetica Dinamica

ha fornito un importante contributo al-la diagnosi dei disturbi funzionali delpavimento pelvico e alla stadiazionedel prolasso. La capacità della Risonan-za Magnetica di accentuare il contrastodei tessuti molli permette una visionedettagliata delle strutture del pavimen-to pelvico e l’acquisizione rapida delleimmagini ne consente una valutazionedinamica La possibilità di valutare con-temporaneamente strutture muscolari,elementi fibrosi di supporto e visceripelvici senza l’utilizzo di raggi X emezzo di contrasto sono il motivoprincipale del sempre più frequente ri-corso ad essa in ambito uroginecologi-co. D’altro canto è noto come le recidi-ve della chirurgia del prolasso dipen-dano in gran parte dalla incompletacomprensione della fisiopatologia deldisturbo (34, 35) e in questo contestola risonanza magnetica ha sicuramenteuna maggiore attendibilità dell’esamepelvico. È stato dimostrato che, a se-guito di essa, la strategia chirurgicaviene modificata nel 41% dei casi. Iprincipali obiettivi della tecnica sono lastadiazione pre-operatoria del prolassoe la valutazione dello stato funzionaledel pavimento pelvico, mentre nel po-st-operatorio l’indagine può essere uti-le per inquadrare gli eventuali insuc-cessi.


turn to their equilibrium state at differ-ent rates, utilizing specific scanner pa-rameters an image of body structurescan be built up. Basically, there aretwo types of relaxation: T1 (longitudi-nal) and T2 (transverse). In T1-weight-ed sequences, the water of the tissueslooks dark, while in T2-weighted se-quences it looks bright, allowing a bet-ter definition of anatomic details. T2-weighted sequences are usually adopt-ed for pelvic floor investigation.

Pelvic floor MRI includes both sta-tic and dynamic imaging. Static imag-ing sequences are scrutinized for evi-dence of structural abnormalities suchas puborectal tears and anal sphincterlesions.

This is accomplished with multi-planar coronal T2-weighted se-quences. The most common abnor-mality seen in the levator muscle as aconsequence of vaginal birth is theunilateral tear of the puborectalismuscle just lateral to the vagina andless commonly of the pubococcygealmuscle. This lesion is quite frequent(15-20%).

The incidence is strictly related tothe age of the patient varying from15% at 18 yrs to 45% at 40 yrs.

This finding is particularly impor-tant in view of women’s tendency topostpone pregnancy.

The levator tears, which are most-ly occult, are associated with pro-lapse of anterior and central compart-ments, but their relevance to bladdersymptoms or urodynamic findings re-main unclear.

Bilateral levator tears are less fre-quent (1-4%).



Fisica della Risonanza MagneticaLa fisica della risonanza magnetica

è estremamente complessa. Semplifi-cando al massimo i concetti, possiamodire che quando il paziente viene posi-zionato entro lo scanner, i protoni deitessuti (quelli contenuti principalmentenelle molecole di H20) si allineano lun-go la direzione del campo magnetico.A questo punto si fa partire un’impulsoelettromagnetico a radiofrequenza cheprovoca una temporanea variazionedi posizione dei protoni. Quando suc-cessivamente, essi si riallineano, si pro-duce un segnale che, captato da un ri-levatore connesso ad un computer, tra-sforma il fenomeno in immagini.

Il processo con cui i protoni si rialli-neano nel campo magnetico prende ilnome di rilassamento. Esistono due tipidi rilassamento: T1 (longitudinale) eT2 (trasversale) che rilevano caratteri-stiche diverse dei tessuti. Nelle immagi-ni T1-pesanti le strutture contenentiacqua appaiono scure, per cui la pato-logia dei tessuti, di per sé edematosi,non appare in modo ottimale, mentre,viceversa, le suddette immagini sonoeccellenti per visualizzare i dettaglianatomici, dal momento che i diversitessuti hanno una diversa percentualedi acqua. Al contrario, nelle immaginiT2-pesanti l’acqua risulta chiara, percui vi è un eccellente contrasto tra itessuti normali e quelli patologici ascapito, però, del dettaglio anatomico.

Le sequenze abitualmente utilizzatesono le T2-pesanti a rapida acquisizio-ne, nei piani sagittale e frontale con ilpaziente in posizione supina, e riposoe durante il Valsava (Fig. 7).

Pur non essendoci, tuttora, una


The dynamic set of images is thenacquired using a technique whichmakes it possible to capture a singleimage slice in less than a second.Subsequent images can be acquiredrepeatedly in the same position andthen viewed in a cine or moviemode.

The most important of these setsare those acquired on the midlinesagittal plane (Fig. 7) while the pa-tient is instructed to go through thefollowing manoeuvres: starting atrest, then moving through squeezing(Kegel manoeuvre), a return to rest,followed by straining and evacuationof the contrast medium previously in-stilled into the rectum and finishingagain at rest.

Measurements of various forms ofpelvic floor descent are made relativeto the pubococcygeal line (P-C line),


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standardizzazione dei criteri di letturadelle immagini, la classificazioneHMO, proposta da Comiter et al. con-sente una stadiazione semplice edobiettiva del prolasso pelvico (Fig. 8)(36). La “linea H” (Hiatus width) misu-ra la distanza tra il pube e il margineposteriore del canale anale. La “lineaM” (Muscolar pelvic floor relaxation)misura la discesa del piano dell’eleva-tore dalla linea pubo-coccigea. La “O”(Organ prolapse) descrive la discesadegli organi pelvici oltra la linea H. Ilgrado di cistocele, uretrocele, rettocele,enterocele e prolasso uterino va da 0(nessun prolasso) a 1 (minimo) 2 (mo-derato) e 3 (severo).

La profondità dello hiatus (linea H)è di 5.2±1.1 cm nelle pazienti senzaprolasso e di 7.5±1.5 cm nelle pazienticon prolasso (P<0.001). La discesa del-la linea M va da 1.9±1.2 cm nelle pa-

Fig. 7 – Dynamic MRI of pelvic prolapse: T2–weighted sequences (T2W-FSE) ac-quired on the midline sagittal plane at rest (A) and during the Valsalva manoeuvre,which shows a prolapse of the bladder and rectum (arrows) (from Hubert J, BerginD: Imaging the female pelvis: when should MRI be considered? Appl Radiol;37:9,2008)


which is drawn from the lower mar-gin of symphysis pubis to the lastcoccygeal joint.

The HMO classification system(36) has been shown to be useful forgrading pelvic visceral prolapse andpelvic floor relaxation in a simpleand objective manner (Fig. 8) (36).The “H line” (levator hiatus width)measures the distance from the pubisto the posterior anal canal. The “Mline”(muscular pelvic floor relaxation)measures the descent of levator platefrom the fixed pubococcygeal line(PCL).

The PCL spans the distance fromthe pubis to the sacrococcygeal joint.The “O” classification (organ pro-lapse) describes the degree of viscer-al prolapse beyond the H line. Thedegree of cystocele, rectocele, entero-cele and uterine descent are graded



zienti senza prolasso a 4.1±7-1.5 nellepazienti con prolasso (P<0.001). Quin-di uno stato di moderato cistocele, se-vero enterocele e severo rettocele ver-rebbe classificato come: H (9.8 cm) M(6.3 cm) O (U2C2E4R4 )

Le sezioni coronali vengono in ge-nere utilizzate per la valutazionemorfologica del pavimento pelvico .

La forma più commune di traumadell’elevatore è l’avulsione unilateraledel m. pubococcigeo dalla parete pel-vica, che si realizza durante il parto va-ginale. La lesione è frequente, con unaprevalenza complessiva del 15-20%,edè strettamente correlata all’età in cuiavviene il primo parto. Sembra che laprobabilità di un’avulsione del m. pu-bococcigeo triplichi durante l’età fertilepassando da un 15% a 18 anni a un45% a 40 anni. Questo è un aspettomolto importante, vista la tendenza di

Fig. 8 – Dynamic MRI of pelvic floor. Landmarks of midsagittal plane images uti-lized in HMO prolapse classification (from Comiter CV, Vasavada SP,Barbaric ALet al: Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnet-ic resonance imaging. Urology 54:454,1999)


as 0, 1, 2 or 3 corresponding to none,mild, moderate or severe.

The hiatus width (H line) mea-sures 5.2±1.1 cm in normal femalesand 7.5±1.5 in prolapse patients(P<0.001). The descent of the M lineshifts from 1.9±1.2 in normal femalesto 4.1±1.5 in prolapse patients. (P<0.001). Thus, a condition of mildcystocele and severe entero-rectocelewill be classified as a follows: H (9.8)M (6.3) O (U2C2E4R4).

The information obtained via MRIis often superior to that obtained viacolpocystoproctography, because theformer allows for direct visualizationof the pelvic organs and their fluidcontent, whereas the latter presents asilhouetted view of contrast-filled or-gans (complete opacification is notusually achieved).

Dynamic MRI is particularly sensi-tive for diagnosing occult enterocelesnot identified with a physical exami-nation (40).

The major disadvantage of MRI isthat it has to be performed with thepatient in the supine position, be-cause upright MRI scanners are notyet universally available.

DYNAMIC STUDIES

Urodynamics The role of urodynamics (UD) in

the routine preoperative evaluation ofwomen with stress urinary inconti-nence is controversial. The introduc-tion of tension-free mid-urethral slingprocedures has created a new para-digm of surgical management. The ca-pability of performing these proce-


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oggi a gravidanze sempre più tardive. Idifetti bilaterali sono molto meno fre-quenti, probabilmente dell’ordinedell’1-4% (37).

L’avulsione dell’elevatore, in genereocculta, si associa al prolasso dei com-parti anteriore e medio e probabilmen-te rappresenta la connessione fisiopa-tologica tra parto vaginale e prolassoanche se i rapporti con l’eventuale di-sfunzione vescicale sono tutt’altro chedefiniti (38).

Le informazioni ottenute con la RMsono spesso superiori a quelle dellacolpocistografia in quanto consentonouna visualizzazione diretta degli organipelvici e del loro contenuto, mentrecon le tecniche tradizionali si eviden-ziano solo i contorni degli organi riem-piti con mezzo di contrasto (39).

La risonanza magnetica, inoltre, èparticolarmente efficace nella eviden-ziazione dell’enterocele occulto in ge-nere non visibile all’esame obiettivo(40)

Il principale svantaggio della RM èche lo studio viene praticato con il pa-ziente in posizione supina, poiché gliscanner verticali non hanno oggi largadiffusione.

STUDI DINAMICI FUNZIONALI

Urodinamica Nell’era della chirurgia mini-invasi-

va e degli slings medio-uretrali il ruo-lo dell’urodinamica è stato ampia-mente messo in discussione. Non èchiaro, infatti, se l’urodinamica pre-operatoria sia in grado di migliorarel’esito dell’intervento o faccia modifi-care la strategia terapeutica. Gli slings


dures on a “one-day surgery” basis hascreated more uncertainty about the useof urodynamic testing. Furthermore,while conflicting data exist, there is noconsensus that preoperative UD testingimproves patient selection or the post-operative outcome for most womenundergoing the most commonly per-formed procedures for stress inconti-nence, beyond what can be achievedby non-invasive outpatient-based test-ing. In addition, urodynamics is an in-vasive and costly study, still not widelyavailable in certain areas, and it maybe associated with a low, but definedrisk of bladder infection. Finally, uro-dynamics is an “ art” more than a “sci-ence” and the interpretation of resultsis strictly related to the skill of the ex-aminer. Nonetheless, urodynamic test-ing remains the most comprehensivetool in the evaluation of bladder andurethral function and its use undoubt-edly enhances pre-surgical counsellingin a subset of patients at risk. Whendiscussing urodynamic evaluation priorto incontinence surgery, there are atleast three conditions to consider thatmight potentially alter treatment plan-ning or surgical decision-making: ur-gency, intrinsic sphincteric deficiencyand detrusor hypocontractility.

Urgency Urgency, whether persistent or de

novo, has a greater negative impact(40 %) on patients undergoing incon-tinence surgery than persistent uri-nary incontinence (20 %) (41). Thereis no doubt that urgency should bebetter defined in patients undergoingpelvic reconstructive surgery.

The word ‘urgency’ and its defini-



medio-uretrali sembrano avere un ri-sultato accettabile in tutti i tipi di in-continenza e soprattutto non sembravi siano importanti differenze nei ri-sultati tra chi ha fatto l’urodinamicapre-operatoria e chi no. Per di piùl’urodinamica è un’“arte”.

L’accuratezza della diagnosi èstrettamente operatore-dipendente equesto ne limita ulteriormente l’im-piego routinario.

Ciònondimeno l’urodinamica puòidentificare dei gruppi di pazientiparticolarmente a rischio di insucces-so operatorio.

Tre fondamentalmente sono leproblematiche funzionali a rischio diinsuccesso chirurgico: l’incontinenzamista, il deficit sfinterico e l’ipocon-trattilità del detrusore.

UrgencyL’urgenza minzionale è il motivo

di maggiore insoddisfazione post-operatoria (40%), superiore persinoalla persistenza dell’ incontinenza(20%) (41).

Il riempimento vescicale, in termi-ni di volume e pressione, è facilmen-te valutabile attraverso l’urodinamicatradizionale. Viceversa, le sensazioniche ad esso si accompagnano sono ilfrutto di un’elaborazione cerebrale,che gli attuali strumenti diagnosticinon sono in grado di quantizzare.

Il problema è molto complesso edoccorre anzitutto chiarire se la neces-sità di urinare frequentemente sia le-gata ad un’iperattività del detrusoreovvero ad altri meccanismi fisiopato-logici (42).

Nello specifico, poiché il sintomochiave della vescica iperattiva è l’ur-


tion continue to be the subject ofmuch debate and confusion (42). In2002 the ICS abolished the terms“motor urgency” and “sensory ur-gency” due to the poor reliability ofcystometric findings. Recent MRI datahowever, indicate that urgency maybe more accurately defined as a hy-persensitivity disorder (43).

Sensations during filling dependon an extensive network of brain re-gions i.e. periaqueductal gray (PAG),the insula, the anterior cingulategyrus (ACG), the prefrontal cortex.Dysfunctions in various parts, particu-larly in the elderly, may contribute tourge incontinence, suggesting thatthere are different phenotypes requir-ing different treatments (Fig 5).

Intrinsic Sphincteric DeficiencySUI is the end product of two prin-

cipal mechanisms urethral hypermobil-ity and intrinsic sphincteric deficiency.While historically it has been helpful tocategorize SUI, particularly whenchoosing an appropriate intervention,it must be remembered that these aresimplistic/arbitrary concepts which be-little the complex nature of the under-lying pathophysiology. The majority ofwomen will have varying amounts ofurethral hypermobility and ISD com-bined with varying degrees of pelvicfloor weakness and prolapse(44,45,46). Treatment strategies forstress incontinence are based on theconcept that urethral mobility is thepredominant causal factor with sphinc-ter function a secondary contributor.Recent findings, however, indicate thatmaximal urethral closure pressure andnon urethral support is the factor most


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genza e studi recenti hanno ipotizza-to la possibilità che in questi casi visia un’aumentata afferenza sensitiva,la negatività cistometrica (presentenel 40-60% dei casi) potrebbe nuova-mente assumere un significato dia-gnostico preciso, riabilitando quelladistinzione tra “urgenza motoria” ed“urgenza sensitiva” che l’ICS avevaabolito nel 2002 proprio per la man-canza di dati sperimentali certi. Per dipiù i recenti studi di PET cerebralehanno hanno fatto sorgere il dubbioche accanto ad un problema di iper-sensibilità periferica, nell’urgenza cipossa essere, specie nell’anziano, unproblema di disfunzione cerebrale,indipendente dalla vescica (Fig. 5)(43).

Deficit sfintericoCome è noto, l’incontinenza urina-

ria da sforzo è la conseguenza di unaeccessiva ipermobilità uretrale, legataad un deficit dei suoi meccanismi disupporto, o di un difetto sfinterialeintrinseco. Questa dicotomia non ècosì precisa e, nella maggior partedelle pazienti, coesistono entrambi imeccanismi (44, 45, 46).

Le attuali strategie chirurgiche sifondano sul principio che l’ipermobi-lità uretrale è il fattore causale predo-minante e al deficit sfinterico vieneattribuito un ruolo di secondo piano.Dati recenti, viceversa, indicano chela situazione è esattamente l’opposto,con il deficit sfinterico responsabileprincipale dell’incontinenza in alme-no il 50% delle pazienti. Questo signi-fica che anziché supportare l’uretra sidovrebbe pensare a migliorarne lafunzionalità (47).


strongly associated with stress inconti-nence. This implies that improving theurethral function may be therapeutical-ly beneficial (47).

Unfortunately, there remains littleconsensus on how best to define ISDand urethral hypermobility and how toaccurately assess them. Commonly ISDis diagnosed when VLPP is below 60cm H20 and MUCP is below 20 cmH20. However, the differentiation ofISD from urethral hypermobility hasbeen questioned, based on the lack ofa validated, reliable and widely accept-ed marker for these conditions. Al-though lower preoperative MUCP hasbeen associated with higher failurerates (48, 49, 50, 52, 53), there is in-creasing acknowledgement that proce-dures that were believed to be suitablefor only ISD or urethral hypermobilityare actually suitable for both types ofSUI. TVT (traditionally used for ure-thral hypermobility) outcomes werefound to be no different when strati-fied into ISD or hypermobility groupsby MUCP or VLPP [36] and periurethralcollagen injections (traditionally usedfor ISD) caused a 40-46% improvementin both ISD and urethral hypermobilityon urodynamics [37]. Therefore, differ-entiating between ISD and urethral hy-permobility may not only be arbitraryand difficult but may be clinicallypointless. The so-called “ grey zone”or “ hypofunctional urethra”(MUCP 40cm H20 -VLPP 80 cmH20) seems wor-thy of further controlled randomizedstudies. At the moment, the pre-opera-tive assessment of a sphincteric defi-ciency should suggest a cautious ap-proach to the patient for a successfuloutcome of surgery by indicating the



La presenza di un deficit sfintericointriseco è considerato un elementoprognostico sfavorevole nella chirur-gia anti-incontinenza (48, 49, 50, 51,52, 53). La diagnosi di deficit sfinteri-co si fonda su due parametri urodina-mici , non da tutti condivisi, di MUCP<20 cm H20 e VLPP <60 cm H20.

Allo stato attuale, però, né il VLPPne la profilometria uretrale sono ingrado di predire accuratamente qualipazienti trarranno il massimo giova-mento dall’ intervento chirurgico.

È quindi indubbio che occorranostudi randomizzati su larga scala chevalutino l’esito del trattamento in rap-porto al grado di ipermobilità uretralee alla pressione uretrale di chiusuraper meglio definire la “zona grigia”(MUCP 30-40 cm H20; VLPP 60-80 cmH20) dei due parametri che vengonoabitualmente utilizzati per lo studiodella funzione uretrale.

Nella pratica corrente alle pazientiche presentano una situazione piùconclamata di deficit sf interico(MUCP <20cmH20; VLPP <60cm H20)dovrebbe essere illustrata l’alternativadi un intervento ostruttivo (con con-seguente difficoltà minzionale post-operatoria) o di una possibile iniezio-ne endouretrale di sostanze volumiz-zanti in caso di insuccesso operato-rio.

Ipocontrattilità del detrusorePer ipocontrattilità del detrusore si

intende un quadro clinico caratteriz-zato da una contrazione vescicale diforza o durata inadeguate tali da de-terminare un prolungato ed incom-pleto svuotamento vescicale (54).

La diagnosi clinica di ipocontratti-


likelihood of a further refinement ofthe primary intervention (i.e. injectionof bulking agent) or the need for anobstructive procedure with subsequentvoiding dysfunction.

Detrusor UnderactivityOne of the most disappointing ad-

verse outcomes arising as a result ofanti-incontinence surgery is the devel-opment of voiding dysfunction andfrank urinary retention. The ability ofUD studies to accurately predict whichwomen were at greatest risk for void-ing dysfunction postoperatively wouldbe a useful preoperative screeningtool. Detrusor underactivity (DU) hasbeen defined as a contraction of re-duced strength and/or duration, result-ing in prolonged bladder emptyingand/or a failure to achieve completebladder emptying within a normal timespan (54).

Detrusor underactivity may be asso-ciated with detrusor overactivity in thesame individual. This condition hasbeen termed detrusor hyperactivitywith impaired contractility (DHIC), andpresents particular diagnostic chal-lenges. Female BOO is especially un-likely in the absence of large urogeni-tal prolapse or previous periurethralsurgery. Nevertheless, at least 50% ofolder women, particularly in long-termcare settings, are at high risk for partialor complete urinary retention, suggest-ing a much higher than expectedprevalence of DU. Detrusor contractili-ty in the absence of neurological dis-eases declines with advanced age. Ul-trastructural patterns associated withbladder aging include muscle loss anddegeneration, extensive collagen depo-


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lità del detrusore sia quando è l’unicadisfunzione che quando, viceversa, ri-sulta associata ad un’iperattività deldetrusore (DHIC) e tutt’altro che age-vole poiché il quadro in genere è maldefinito sotto il profilo sintomatologi-co.

Nella donna l’ostruzione cervico-uretrale è un’evenienza rara e legatain genere all’effetto compressivo sul-l’uretra di un utero prolassato o adun intervento anti-incontinenza.

Ciònonostante, un numero cospi-cuo di donne anziane (almeno il 50%di quelle ricoverate nei reparti di lun-godegenza) è a rischio di ritenzionecompleta o parziale di urina lascian-do intravedere che l’ipoattività deldetrusore ha una prevalenza moltomaggiore di quella che comunementesi crede.

L’ipocontrattilità del detrusore è laconseguenza dell’inefficienza contrat-tile del muscolo età-dipendente

Al microscopio elettronico si evi-denzia una degenerazione diffusa de-gli elementi muscolari lisci e dellestrutture nervose ad essi connessecon un netto aumento del collageneinterstiziale (55).

L’ipocontrattilità del detrusore, co-me entità clinica, ha fino ad oggi rice-vuto scarsa attenzione. Il fatto destaqualche perplessità poiché la sua pre-senza rischia di compromettere l’esitodel trattamento, specialmente chirur-gico. La presenza di una disfunzionedetrusoriale può, infatti, compromet-tere il risultato di uno sling medio-uretrale, in termini di urgenza o riten-zione post-operatoria (56).

Di qui la necessità di una diagnosiurodinamica pre-operatoria.


sition and axonal degeneration (55).DU has received surprisingly little clin-ical and research attention. Neverthe-less, this condition cannot be ignored,because it may interfere with the suc-cessful outcome of surgery. Clinical di-agnosis of DU is problematic, becausesymptoms are nonspecific, and thecondition can be defined only urody-namically.

Various cut-offs of pDetMax and Qmax have been proposed for diagnos-ing obstruction in the female. Kuo (57)reported that a cut-off of 30 cm H20and 15 ml/s has a specificity of 94%and sensitivity of 86% in diagnosingobstruction. Di Grazia (58) utilized acut-off of 20 cm H20 and 12 ml/s andsimilar values were adopted by Groutzand Blaivas in their nomogram (59).

To sum up, the extent to which aurodynamic evaluation predicts thesuccess of surgical treatment for SUIremains controversial. It is impossibleto give firm evidence-based guidanceon the use of urodynamics prior to SUIsurgery as no large-scale randomizedcontrolled trials have been performedto fully assess the role of urodynamics.Current evidence is primarily based onsmall series and retrospective analyses.Additionally, the lack of a standardiza-tion of concepts such as ISD, VLPPand UPP and the reporting of variedoutcome measures following SUIsurgery make the interpretation andcomparison of results difficult and of-ten controversial.

Anal ManometryAnal manometry is used to evaluate

both the resting and squeeze pressuresof the rectum. It can also be used to



Urodinamicamente, l’ipocontratti-lità si definisce, in contrapposizioneall’ostruzione, sulla base della pres-sione detrusoriale massima in presen-za di un flusso ridotto.

I valori limite sono tuttora oggettodi discussione. Kuo (57) fissa i valoridi pDet Max e Q max in 30 cm H20 e15 ml/s rispettivamente con una spe-cificità per l’ostruzione del 94% eduna sensibilità del 86%.

Di Grazia (58) definisce l’ostruzio-ne in presenza di pDet Max >20cmH20 ed un Qmax di 12 ml/s. Valorianaloghi vengono riportati nel nomo-gramma di Groutz e Blaivas (59).

In sintesi, il ruolo dell’indagineurodinamica nel work-up pre-opera-torio delle pazienti incontinenti restacontroverso.

È difficile, se non impossibile, for-nire dati basati sull’evidenza poichénon si sono studi su larga scala. I datiriportati in letteratura si basano su ca-sistiche limitate e per lo più su analisiretrospettive.

Inoltre, l’inadeguatezza di alcuniconcetti fondamentali quali l’inconti-nenza mista e il deficit sfinterico ed ilruolo mal definito di alcuni tests co-me il VLPP ed il profilo pressorio ure-trale rendono ancor più difficoltosal’analisi dei risultati.

Manometria Ano-RettaleLa manometria ano-rettale viene

utilizzata per analizzare le pressionirettali a riposo e sotto ponzamento.


evaluate the recto-anal inhibitory re-flex, rectal capacity, rectal complianceand sensitivity (Fig. 9). Normal valuesfor manometry vary among institu-tions. Currently, no uniformly acceptedstandard exists for performing manom-etry, and what is considered typicalpressure is also quite variable. Normalresting pressures are 40-70 mm Hg(55-95 cm water) according to Wexnerand 60 cm water (standard deviation[SD], 20 cm water) according to St.Marks Physiology Unit in London. Nor-mal squeeze pressures are 100-180 mmHg (136-244 cm water) according toWexner and 100 cm water (SD, 30 cmwater) according to St. Marks Physiolo-gy Unit in London. Mean resting andmean squeeze pressures are lower inwomen who have had a vaginal deliv-ery, regardless of sphincter disruption.Low manometric pressures are not pre-dictive of anal sphincter defects.Women with known sphincter defectstend to have lower mean resting pres-sures; however, mean squeeze pres-


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Essa permette, inoltre, di valutare ilriflesso inibitorio retto-anale, la capa-cità e la compliance rettale e, da ulti-mo, la sensibilità (Fig 9).

I valori normali della manometriaano-rettale variano a seconda degliAutori e non vi sono, al momento,standards uniformemente condivisi.La pressione di riposo varia tra i 40-70 mmHg (55-95 cm H20) secondoWexner e 60 cm H20 (SD, 20 cmH20) secondo la St. Marks PhysiologyUnit di Londra. La pressione di pon-zamento è di 100-180 mmHg (136-244cm H20) secondo Wexner e 100 cmH20 (SD, 30 cm H20) secondo la St.Marks Physiology Unit di Londra.

I valori medi delle pressioni riposoe ponzamento sono più bassi nelledonne che hanno avuto un parto va-ginale indipendentemente dalla lace-razione o meno dell’apparato sfinte-riale. Tetzchner e a (60) hanno dimo-strato che bassi valori di pressionerettale non sono discriminanti di in-continenza fecale. Quindi, anche se

Fig. 9 – Schematic drawing of anorectal manometry and rectoanal inhibitory re-flex


sures may be unaffected. Squeezepressures are not significantly relatedto the presence of an external analsphincter defect. Tetzschner et al. (60)found decreased pressures in continentand incontinent women after vaginaldelivery. Both groups had low pres-sures compared to controls. The major-ity of studies that evaluate faecal in-continence in women use manometryas part of their assessment. However,the results of these studies are vari-able, and no patients have forgonesurgical repair due to a finding of lowmanometric pressures. Several studiesdemonstrate that manometry resultsare not able to help predict surgicaloutcomes for anal sphincter repairs(61), despite the fact that patients withincontinence persisting after surgicalrepair have lower anal maximumsqueeze pressures compared to conti-nent patients. Manometry is not ofvalue when comparing an individualpatient’s pressure to the referencerange because of the large variabilityin the reference range. It has beensuggested that an evaluation of an in-dividual’s pressure changes preopera-tively and postoperatively makes moresense (62).

EMG of Pelvic Floor EMG helps evaluate the electrical

activity generated by muscle fibresduring voluntary muscle contraction,rest, and Valsalva-type activities. Themotor unit includes the anterior horncell, its axon with axonal branches, themotor end plates, and the muscle fi-bres supplied. Information on the in-nervation and functional status of mo-tor unit potentials is obtained. Results



la manometria ano-rettale rientra nelnormale work-up pre-operatorio dellepazienti con incontinenza fecale, ra-ramente l’intervento chirurgico vienedeciso sulla base di essa. Un bassovalore pressorio di riposo non è indi-cativo né di una incontinenza fecalené di una lesione sfinteriale, così co-me non lo è un basso valore di pon-zamento, anche se in genere quest’ul-timo si associa frequentemente aduna lesione sfinterica .

La manometria non è in grado diprevedere l’esito di un intervento diricostruzione sfinteriale (61). Quandopersiste un’incontinenza post-opera-toria, in genere i valori manometricisono più bassi rispetto ai casi in cuil’intervento esista in una risoluzionedel quadro clinico. Molti concordanopoi sul fatto che è difficile una valu-tazione in rapporto ai valori di nor-malità, per l’ampio range di questi ul-timi (62) mentre è prognosticamentepiù attendibile una valutazione deivalori pre-e post-operatori in ognisingolo paziente.

EMG del Pavimento PelvicoL’elettromiografia del pavimento

pelvico valuta l’attività elettrica dellefibre muscolari striate a riposo, du-rante la contrazione volontaria delpavimento pelvico e la manovra diValsalva. Il potenziale motorio che siregistra indica lo stato innervativo delmuscolo e permette un mappaggiofunzionale dell’intero apparato mu-scolare. Esistono due tipi di elettrodi:


can be used to map normal muscle fi-bres. Several methods are available.Electrodes that are available for useare the surface anal plug, concentricneedle electrodes, single-fibre elec-trodes, and monopolar wire electrodes.Injured or damaged muscle results in alack of electrical activity or a polypha-sic pattern. Incomplete damage mayallow for reinnervation from adjacentundamaged nerves or regrowth ofdamaged axons. The result is that agreater number of muscle fibres are in-nervated by a single nerve, leading toan increase in the amplitude and amore prolonged motor unit action. Ab-normal findings after EMG evaluationare present in more than 90% of pa-tients with faecal incontinence. In astudy of 72 patients with faecal incon-tinence, Osterberg and colleaguesfound that fibre density observed withsingle-fibre electrodes correlated withclinical and manometric variables;PNTML did not (63). Although EMG isable to help quantify denervation, find-ings do not alter clinical management.Felt-Bersma et al. (64) suggest thatEMG has lost its place in the preopera-tive assessment of anal sphincter de-fects as a means to locate the sphincterdefect, as has PNTML. EMG studiescan be uncomfortable, especially thesingle-fibre technique, and they mayresult in incomplete studies due to thepatient’s refusal to continue.

Pudendal nerve terminal motorlatency (PNTML)

PNTML helps evaluate the lengthof time required for a fixed electricalstimulus to travel along the pudendalnerve from the ischial spine to the


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di superficie, di cui fanno parte i pluganali e ad ago. La lesione del musco-lo si caratterizza per una riduzionedell’attività elettrica e per la comparsadi potenziali polifasici indice di rein-nervazione ad opera dei nervi adia-centi o della ricrescita assonale. Il fat-to che una singola fibra nervosa attivipiù cellule muscolari rende ragionedella particolare morfologia polifasicadel potenziale d’azione.

Anomalie EMG-rafiche sono pre-senti in oltre il 90% delle pazienti conincontinenza fecale. Osterberg ha di-mostrato che tali anomalie, rilevatecon elettrodi ad ago, si correlano aidati clinici e manometrici a differenzadei valori di latenza del n pudendo(63).

Nonostante ciò, le alterazioniEMG-rafiche non influenzano la stra-tegia terapeutica, tanto che l’EMG,come mezzo per localizzare i difettisfinteriali, ha perso il suo valore nelwork-up pre-operatorio delle pazientiincontinenti (64). L’esame poi è fasti-dioso, specie se si utilizzano gli elet-trodi ad ago e spesso risulta incom-pleto per la scarsa compliance dellepazienti.

Latenza del nervo Pudendo(PNTML)

Per latenza del nervo pudendo siintende il tempo che intercorre tral’applicazione di uno stimolo elettricoall’altezza della spina ischiatica e la


anal sphincter. Findings reflect themyelin function of the peripheralnerve, and the test allows for theevaluation of pelvic floor neuromus-cular integrity. The pudendal nerve isst imulated at the ischial spinetransanally. The latency period be-tween stimulation of the nerve andevoked response of the muscle ismeasured. Any damage to the neuro-muscular unit results in the prolonga-tion of the latency. Normal latencyhas been described as 2 milliseconds(SD, 0.2 ms) (Fig. 10).

Several studies have found thatprolongation of PNTML occurs afteruncomplicated vaginal delivery.PNTML approaches the referencerange at 3 months postpartum; how-ever, Tetzschner et al. (65) found asignificant and persistent prolonga-tion of PNTML among incontinentand continent women 3 months post-partum. In addition, the only predic-tor for the development of anal in-continence at 2-4 years postpartum in



comparsa del potenziale d’azione a li-vello dello sfintere anale.

Il tempo è indicativo dell’integritàmielinica del nervo pudendo e vieneconsiderato un test di valutazionedello stato innervativo del pavimentopelvico. La stimolazione alla spinaischiatica viene praticata per via tran-sanale utilizzando un apposito guantosu cui sono montati sia gli elettrodistimolatori che quelli registratori. Lalatenza normale è di 2 msec (DS:0,2msec) (Fig 10).

Numerosi Autori hanno dimostratoche dopo qualsiasi parto vaginale,anche senza complicanze, il tempo dilatenza si allunga, per ritornare entrovalori normali nell’arco di 3 mesi. Lapersistenza di valori patologici dopotale periodo è discriminante perun’incontinenza fecale. Inoltre, un’a-nomalia del tempo di latenza è il solopredittore di una possibile comparsadi incontinenza fecale a distanza di 2-4 anni nelle pazienti che hanno avutouna lacerazione sfinteriale durante il

Fig. 10 – St. Mark electrode for PNTML (left). Electrode positioning (right)


women who had rupture of the analsphincter was abnormal PNTML.

Ryhammer and colleagues (66)evaluated the long-term effects ofvaginal delivery on anorectal functionand found that PNTML increased withparity. They found the greatestchange in PNTML between the sec-ond and third deliveries (the inconti-nent group values ranged from 1.35-3milliseconds, and the continent groupvalues ranged from 1.44-2.47 millisec-onds).

Other investigators, however, havenot shown a decrease from normalvalues between the third and fifthday postpartum and 2 months post-partum or a relationship between thechange in pre-delivery and post-de-livery PNTML and the development ofsymptoms of anal incontinence. Inaddition, no difference in PNTML hasbeen shown when either vacuum de-livery or forceps delivery was com-pared to the control group.

Many investigators have suggestedthat PNTML is the most significantpredictor of the functional outcomeof a sphincteroplasty (67). Gilliland etal. (68) found that prolonged latencywas correlated with outcome. In theirseries, only 16% of patients with pu-dendal latency greater than 2.2 mil-liseconds subjectively described theirresults as successful. Similar resultswere reported by Sangwan et al. (69).The difficulty with interpreting find-ings in the literature is that no con-sensus has been reached for agreed-upon standard and nonstandard val-ues.

Felt-Bersma’s group suggests thatPNTML has no place in the routine


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parto (65). Nelle pluripare il tempo dilatenza aumenta progressivamentecon il numero dei parti, in particolaredopo il secondo ed il terzo, anche senon tutti gli Autori concordano suquesto punto (66). L’eventuale appli-cazione di forcipe non sembra in-fluenzare il tempo di latenza, anchese la durata della fase espulsiva sicorrela ad un allungamento di esso.Un allungato tempo di latenza non èindicativo però di incontinenza fecalein quanto esiste un’ampia sovrapposi-zione di valori tra le pazienti inconti-nenti e quelle continenti (1.35-3 msecle prime, 1.44-2,47 msec le seconde).Altrettanto poco significative sono levariazioni della latenza pre- e post-parto nelle pazienti incontinenti.

La difficoltà di interpretazione del-l’esame ha fatto sì che fino ad ogginon si sia giunti ad una standardizza-zione dei dati, così come non vi èuna chiara correlazione con gli altristudi funzionali ano-rettali

Molti Autori concordano sul fattoche la latenza del n. pudendo è il fat-tore predittivo più significativo delsuccesso di una sfinteroplastica (67).Gilliland (68) ha dimostrato che untempo di latenza allungato si associaad un esito non ottimale dell’inter-vento (solo il 16% delle pz. con tem-po di latenza >2.2 msec. riferiva risul-tati soddisfacenti). Ad analoghe con-clusioni sono giunti Sangwan e al.(69). C’è però chi sostiene che il ne-gare un intervento di sfinteroplasticasulla base di un alterato tempo di la-tenza del nervo pudendo sia non eti-co (70) e l’impiego routinario dellametodica nel work-up pre-operatoriosia piuttosto discutibile. D’altro canto


preoperative assessment of patients.They go one step further by suggest-ing that withholding a sphincter re-pair from a patient with a prolongedPNTML may be unethical (70).

In addition, although prolongedPNTML indicates pudendal neuropa-thy, normal latency does not excludenerve injury because only the fastestremaining conducting fibres arerecorded. Also, an overlap has beenshown to exist in the innervation ofthe external sphincter.

CYSTOSCOPY

IC/BPS is one of the most disap-pointing diagnoses in urogynaecolo-gy, mainly because it shows largevariations among patients in clinicalpresentation, complaints, quality oflife, cystoscopic and biopsy findings,response to treatment, clinical course,and prognosis. Detailed discussion ofthe diagnostic criteria is beyond thepurpose of the article.

Recently however, the EuropeanSociety for the Study of InterstitialCystitis (ESSIC) reached a consensuson a diagnosis based on the docu-mentation of positive signs, namely,endoscopy and histology (71). Hy-drodistention of the bladder at cys-toscopy is a prerequisite followed, ifindicated, by a biopsy to documentthe histological details of the BPS.Briefly, glomerulations representbleeding at cystoscopy with hydrodis-tention, with grade 2 being large sub-mucosal bleeding (ecchymosis) andgrade 3 diffuse global mucosal bleed-ing. Detrusor mastocytosis is defined



se un allungamento del tempo di la-tenza è indicativo di una denervazio-ne, una sua normalità non esclude difatto una patologia innervativa, dalmomento che c’è una ampio compen-so funzionale tra le fibre nervose delpavimento pelvico e quindi la latenzapotrebbe risultare normale.

ENDOSCOPIA

Uno degli aspetti più controversidei disturbi del pavimento pelvico èil dolore, di cui la cistite interstizialeè probabilmente la manifestazionepiù importante.

La diagnosi di cistite interstiziale odolore vescicale (IC/BPS) è una dellepiù complesse in ambito uroginecolo-gico sia per la variabilità del quadroclinico che per la mancanza di precisicriteri diagnostici. Da sempre consi-derata diagnosi di esclusione, solo re-centemente si è focalizzata l’attenzio-ne su elementi di diagnosi positivi,secondo il documento prodotto dallaESSIC (European Society for theStudy of Interstitial Cystitis) (71). Glielementi diagnostici sono cistoscopicie istologici e prerequisito indispensa-bile alla diagnosi è la cistodistensionein anestesia generale. Brevemente, lacistodistensione produce emorragiesottomucose (glomerulations) di gra-do variabile da 1-3. Solo i gradi 2 (ec-chimosi) e 3 (emorragia mucosa dif-fusa) sono considerati indicativi del


as mast cell counts exceeding 28 mastcells/mm2.

The name BPS should be followedby a type indication that consists oftwo symbols: symbols 1, 2, or 3 indi-cate findings at cystoscopy with hy-drodistention and symbols A, B or Cindicate biopsy findings. X indicatesthat no cystoscopy with hydrodisten-tion (first symbol) or no biopsy (sec-ond symbol) was performed (Table1). BPS types thus also make it possi-ble to classify patients with normalfindings at cystoscopy with hydrodis-tention and normal biopsies as longas they fulfil the patient selection cri-teria and confusable diseases are ex-cluded.

CONCLUSIONS

Patients with pelvic floor disordersshould be evaluated by a multidisci-plinary group of specialists. Irrespec-tive of the symptom prompting thepatient to seek medical attention andthe specialist consulted, symptoms inother compartments must be investi-gated because patients rarely reportthem spontaneously. To put togetherseveral specialists around a women isa relevant idea. The main disadvan-tage of this approach is that each ofthe participants only thinks about hisown area and nobody has a global vi-sion. Conversely, there is a need for a“real architect” (72) of the femalepelvic floor, a clinician, not necessari-ly a surgeon, who knows a lot aboutthe anatomy and physiology of ante-rior, middle and posterior compart-ment and who thinks “at three levels”


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disturbo, mentre il grado 1 (ecchimo-si sporadiche) è probabilmente un ar-tefatto secondario al trauma meccani-co della distensione. La mastocitosidel detrusore, definita come presenzadi 28 mastcells / mm2, è il quadroistologico patognomonico. Il terminedi cistite interstiziale o dolore vesci-cale, dunque, si accompagna a duesimboli: uno numerico (1, 2, 3), indi-cativo dell’aspetto endoscopico eduno letterario (A, B, C), indicativo diquello bioptico. L’indicazione X sta asignificare o una mancata cistoscopiao una mancata biopsia. È possiblequindi costruire per ciascun pazienteuna specifica griglia riportata nellaTabella I.

CONCLUSIONI

I disturbi funzionali del pavimentopelvico femminile coinvolgono radio-logi, urologi, ginecologi e coloprocto-logi, oltre naturalmente ai fisiatri pergli aspetti riabilitativi. Questo approc-cio multidisciplinare è senza dubbiostimolante, ma il limite principale de-riva dal fatto che ciascun specialistatende ad occuparsi dell’area di suastretta pertinenza trascurando il qua-dro globale. Quello che viceversa oc-corre è una figura prevalente, nonnecessariamente un chirurgo, chefunga da vero e proprio “architettodel pavimento pelvico” (72) e sia ingrado di coordinare tutti gli elementiderivanti dall’inquadramento diagno-stico col fine ultimo di fornire le indi-cazioni terapeutiche più adeguate. Inquesto contesto, la conoscenza deiprincipi e dei metodi di indagine pro-


before defining a restoration strategy.With this approach the knowledge ofprinciples and techniques of eachspecialty is mandatory.



pri di ciascuna specialità diviene im-prescindibile.

Table 1 – ESSIC classification of types of bladder pain syndrome (PBS/IC) on thebasis of findings at cystoscopy with hydrodistention and of biopsies

1 - “Glomerulations” of 2nd - 3rd degree2 - With or without “glomerulations”3 - Infiltrated inflammatory/mastocytosis/granulation tissue/interstitial fibrosis


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disfunzioni pelvi

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