d’odonto - stomatologie

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI *********************************** ********************* DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT UN PEUPLE UN BUT UNE FOI SUPERIEUR UNIVERSITE DE BAMAKO ********************

�� d’Odonto - Stomatologie

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Présentée et soutenue publiquement le 30 / 06 / 2005 devant la Faculté de Médecine, de pharmacie et d’Odonto-Stomatologie à 12 Heures. �

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Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (�� !��"��) Jury Président : Professeur Sidi Yaya SIMAGA Membre : Docteur Mamadou DIABATE Codirecteur de thèse : Docteur Alassane A DICKO Directeur de thèse : Professeur Ogobara K DOUMBO Ce travail a été financé par le PNUD/Banque Mondiale / programme Spécial de l’O.M.S pour la recherche et formation sur les Maladies Tropicales et l’Institut National de l’allergie et des maladies infectieuses des Instituts Nationaux de santé des USA

IIINNNCCCIIIDDDEEENNNCCCEEE DDDUUU PPPAAALLLUUUDDDIIISSSMMMEEE AAAPPPRRRÈÈÈSSS

CCCEEESSSSSSAAATTTIIIOOONNN DDDUUU TTTRRRAAAIIITTTEEEMMMEEENNNTTT PPPRRREEEVVVEEENNNTTTIIIFFF IIINNNTTTEEERRRMMMIIITTTTTTEEENNNTTT AAA LLLAAA SSSUUULLLFFFAAADDDOOOXXXIIINNNEEE---

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KKKAAAMMMBBBIIILLLAAA ;;; CCCEEERRRCCCLLLEEE DDDEEE KKKAAATTTIII,,, MMMAAALLLIII...

Thèse de Médecine M. KONE DEAP/MRTC/FMPOS 2004-2005

2

Sommaire

SOMMAIRE pages


3

1- Introduction .....................................................................................................................1

2- Objectifs............................................................................................................................4

2-1 Objectif général ...............................................................................................................4

2-2 Objectifs spécifiques .......................................................................................................4

3- Méthodologie....................................................................................................................5

3-1 Lieu d’étude.....................................................................................................................5

3-2 Type d’étude ....................................................................................................................7

3-3 Période d’étude et travail préliminaire ............................................................................8

3-4 Population d’étude...........................................................................................................8

3-5 Critères d’inclusion et de non inclusion et d’exclusion ..................................................8

3-6 Déroulement de l’étude ...................................................................................................8

3-7 Etude des variables mesurées ..........................................................................................10

3-8 Critères de jugement........................................................................................................14

3-9 Gestion des données, contrôle et assurance de qualité ....................................................16

3-10 Calcul de la taille de l’échantillon .................................................................................17

3-11 Plan d’analyse des données ...........................................................................................17

3-12 Considérations éthiques.................................................................................................17

4- Résultats ...........................................................................................................................19

4-1 Caractéristiques générales des sujets à l’inclusion :........................................................19

4-2 La répartition des perdus de vue......................................................................................21

4-3 Impact du traitement intermittent sur l’incidence ..........................................................22

4-4 Incidence du paludisme après arrêt du TPI .....................................................................22

4-5 Etude de la chimiosensibilité...........................................................................................25

5-Discussion ..........................................................................................................................34

5-1 Sur le plan méthodologie.................................................................................................36

5-2 Résultats globaux.............................................................................................................37


4

6- Conclusion et Recommandations ...................................................................................41

6-1 Conclusion.......................................................................................................................41

6-2 Les recommandations ......................................................................................................41

7- Références Bibliographiques ..........................................................................................42

8- Résumé..............................................................................................................................49


5

Abréviations Liste des abréviations PNLP: Programme National de Lutte contre le Paludisme

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

P. falciparum : Plasmodium Falciparum

TPI : Traitement Préventif intermittent

SP : Sulfadoxine-Pyrimethamine

DEAP : Département d’Epidémiologie et de Affections Parasitaires


6

GE : Goutte Epaisse

ETP : Echec Thérapeutique Précoce

ETT : Echec Thérapeutique Tardif

ECT : Echec Clinique Tardif

EPT : Echec Parasitologique Tardif

RCPA : Réponse Clinique et Parasitologique Adéquate

HGT : Hôpital Gabriel Touré

MRTC Malaria Recherche and Training Center

RBM/FRP: Roll Back Malaria/ Faire Reculer le Paludisme

Chi2 : Chi Carré de Pearson

IC : Intervalle de Confiance

g : gramme 0c : degré celcius

dl : décilitre

L : litre

Ht : hématocrite

mmol : millimmol

mm3 : millimètre cube

% : pourcentage

cc : centimètre cube

ml : millilitre


7

Dédicaces et

Remerciements

DEDICASSES

Je dédie ce modeste travail:

A ma mère feue yenoumana dit maminè SANOU

La mort t’a arrachée au moment où ce travail tendait vers sa fin. Me voir médecin a

longtemps été tes souhaits. Mon désir était de partager avec toi ces instants de bonheur

qui est le résultats des efforts et des sacrifices que tu as consentis pour moi, mais DIEU le

TOUT PUISSANT en a décidé autrement. Chère MAMAN, puisse ce travail te faire

plaisir dans ta dernière demeure.

Dors en paix MAMAN !


8

A mon père feu Sobwa Philippe KONE, C’est le Jeudi 20 janvier 2005 que tu nous a

quitté Tu m’as inscrit à l’école pour être fièrt de moi un jour. Je me souviens encore de

tes

encouragements de ton soutien moral et matériel, ta rigueur dans le travail et l’éducation

familiale, ta patience et ton optimisme dans la vie, des qualités qui ont fait de toi un père

exemplaire. C’est un regret pour moi de présenter ce travail en ton absence. Mais je ferai

tout pour suivre le bon chemin que tu m’as laissé pour que tu sois toujours fièrt de moi

Dors en paix papa, que Dieu le Miséricordieux t’accueille dans son paradis.

Amen !

A mon père Amadou Diadié TOURE

L’occasion m’est offerte ici pour vous dire merci, encore mille fois merci pour tout ce

que vous avez fait pour moi tout le long de mon cycle à la Faculté de Médecine de

Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.

Les mots ne seront jamais suffisants pour vous exprimer ma reconnaissance.

En bon musulman vous avez tracé la voie de la vertu, du courage et de la discipline. Une

de vos règles d’or à savoir le respect de son prochain restera gravé dans ma mémoire.

Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde reconnaissance que Dieu vous

accorde une longue et heureuse vie auprès de vos enfants.

A ma fiancée Hawa SAMAKE

Ton savoir-vivre, ta patience, ta compréhension, ton affection et ton amour pour le travail

bien fait ont été déterminants pour la réalisation de ce modeste travail. Cette thèse est la

tienne en retour puisses-tu trouver ici toute ma fidélité, mon amour, ma sincérité et mon

attention réciproque.

A mes frères et sœurs

Adama KONE, Douba KONE, Tankélé KONE, Fatoumata KONE, les deux jumelles

(Sama et Nessenin KONE), hanyo KONE. Votre solidarité, votre respect et votre amour


9

les uns envers les autres ont fait de vous une famille exemplaire. Restons unis. Veillez

recevoir ici mes sentiments les plus fraternels.

A mes cousins et cousines

Toute ma sympathie ce travail est le votre.

A tous mes oncles et tantes paternels et maternels

Soyez assuré de ma profonde reconnaissance

A mes nièces et neveux

Je vous souhaite beaucoup de courage.

A mes beaux frères et belles sœurs

Tous mes respects et profond attachement.

REMERCIEMENTS

A tous les habitants de mon village natal Bénéna.

A tous les enseignants de l’école fondamentale Privée Catholique de Bénéna qui

m’ont donné la formation de base nécessaire pour pouvoir réaliser ce travail aujourd’hui,

recevez ici mes

sincères remerciements.

A tous les enseignants du second cycle fondamental Privé Catholique de Dobwo ;


10

A tous les professeurs du Lycée de Ségou et du Lycée de badalabougou ;

A tous les professeurs de la Faculté de Médecine Pharmacie et d’Odonto-

Stomatologie du Mali (FMPOS), sans oublier tout le reste du personnel ; vous m’avez

formé, soutenu et encouragé pour réaliser mes objectifs. Merci à vous.

A La famille Amadou Touré :

Vous m’avez toujours considéré comme un des leurs. Trouvez ici l’expression de ma

profonde reconnaissance.

A la famille Abdou Samaké à Sotuba

C’est par confiance que vous m’avez accordé la main de votre fille. Je vous en suis

infiniment reconnaissant.

Au Dr Ousmane Guindo :

Vous avez été pour moi un chef un ami un collaborateur sincère votre contribution pour

la réalisation de ce travail est inestimable, j’ai beaucoup appris à vos cotés merci pour

votre soutien moral dans les moments difficiles. Vous êtes pour moi un exemple, merci

encore cher patron.

Au Dr Sogoba :

Vos conseils votre soutien tant financier que moral ne m’ont jamais fait défaut pour la

réalisation de ce travail vos qualités humaines nous ont comblé. Merci cher maître

Au Dr Abdoulbaki Ibrahim Diallo et Madame :

Vous avez été pour moi un ami un collaborateur, vous avez été d’un grand apport dans

l’élaboration de ce travail. Merci pour votre franche collaboration et votre disponibilité.

Bonne carrière professionnelle et surtout une vie de famille heureuse.


11

Au Dr Boubacar Maiga :

Sans votre disponibilité permanente, vos conseils, votre rigueur scientifique et votre

savoir faire, ce travail ne serait pas une réalité aujourd’hui, je vous dis encore merci cher

maître.

Au Dr Sory Diawara, :

Votre apport au cours de l’élaboration de ce travail a été d’une qualité inestimable. Merci

infiniment cher maître.

Au Dr Sissoko, Dr Kayentao, Dr keita Falaye, Dr Ouattara Ahmed, Dr Mounkoro,

M. Bah, M. abathina, M Touré, M Diarra, M Demba Dembélé, Dr Konaré, Dr

Fofana M. Isaac Traoré :

Mes sincères remerciements pour vos conseils, votre disponibilité et votre soutien sans

faille.

A Notre maître le Dr Issaka Sagara Médecin Chercheur au DEAP/MRTC

Vos conseils vos encouragements, votre disponibilité constante votre rigueur scientifique,

votre amour pour le travail bien fait m’ont beaucoup inspiré dans l’élaboration de ce

travail J’ai beaucoup appris à vos cotés.

Votre générosité et vos qualités humaines nous ont comblés. Trouvez ici l’expression de

ma profonde gratitude.

A Tout le personnel du centre de Kambila :

Dr Modibo Coulibaly, George Kané, N’Tonkoro Diarra, Bakary Coulibaly et

Daouada Kané.

Merci encore pour votre esprit d’équipe et votre franche collaboration

A tout le personnel du centre de Sotuba :

Mlle Aminata Traoré, Mr Youssouf Tolo, Mr Jacob Dara, Mr Cheick Touré, Mr

Diarra (major) Mme Traoré Binta Cissé, Mme Ky M’bah Traoré Mme Diarra Aida

Sangare, Aoua Sangare.

Merci pour la qualité de votre collaboration

A toute la population de Kambila pour sa participation sans faille à cette étude, à vous

je dis Merci.

A Tout le personnel de DATA Entry :


12

Mrs Ibrahim Kébé, Ismael Théra, Soumaila Saye, Sirima Traaoré, Mme Dao Aoua

Sanogo :

Merci pour votre soutien inestimable et tout ce que j’ai appris à vos cotés en

informatique, vous constituez pour moi un exemple d’équipe solidaire.

A tous mes amis Adama Diarra, Nicodème Ballo, Laya Dolo, Barou Touré, Bandiougou

Konaré, Major Sory Ibrahim Magassa, Seydou Alasane, Niaré.

Nous avons Passé de bons moments et des moments difficiles ensembles, et je souhaite

que notre collaboration continue tant qu’ont vivra ici bas.

A Tous les chercheurs du DEAP/MRTC/FMPOS :

Une liste Nominative serait longue. Mes vifs remerciements pour vos conseils et

encouragements.

A Mes aînés du DEAP : pour les multiples conseils, votre franche collaboration, votre

disponibilité, vous avez inculqué l’esprit d’équipe à vos cadets qui suivront vos pas.

Bonne chance dans vos vies (professionnelle et conjugale).

A Mes cadets du DEAP :

Seul le travail libre l’Homme. Patience et persévérance, seules conditions pour évoluer

favorablement dans la recherche. Bon courage !

Aux Chauffeurs, Manœuvres et l’administration du DEAP/MRTC. Merci pour votre

collaboration.

Je vous dis tous merci et permettez moi de vous rappeler que ce travail est le fruit d’une

synergie dont vous êtes les acteurs principaux.


13

Remerciements : aux Honorables membres du jury

A notre maître et président du jury

Professeur Sidi Yaya SIMAGA, professeur de Santé Publique à la Faculté de Médecine

de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie. Chef de D.E.R de santé publique.

Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé du Mali.

Cher maître nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de

présider le jury de ce modeste travail. Nous avons admiré vos qualités scientifiques et

pédagogiques.

La clarté de votre enseignement et votre entière disponibilité font de vous un maître

respecté et un modèle à suivre.

Soyez assuré de notre profond respect et de et de notre extrême gratitude.


14

A notre maître et juge

Docteur Mamadou DIABATE

Coordinateur adjoint au Programme national de lutte contre le paludisme. Vos conseils

m’ont été très utiles pour la réalisation de ce travail.

Nous avons apprécié la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de faire partie des

juges de cette thèse. Vous êtes un exemple de modestie et de courage.

Soyez assuré de notre vive reconnaissance et de notre profond respect.

A notre maître et Codirecteur

Docteur Alassane A DICKO, Maître assistant en santé publique à la Faculté de

Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.

Vous avez accepté de Codiriger ce travail malgré vos multiples préoccupations.

Cher maître c’est le lieu de vous remercier pour votre modestie, votre disponibilité

constante, vos qualités scientifiques et pédagogiques, votre esprit d’équipe et votre

rigueur pour le travail bien fait qui font de vous un maître apprécié. Je suis fiert d’être

votre élève.

Permettez moi cher maître de vous adresser l’expression de ma plus profonde

reconnaissance.


15

A notre maître et Directeur de thèse

Professeur Ogobara K DOUMBO, professeur de parasitologie et mycologie, directeur

du cours d’épidémiologie pour cadres supérieurs de la santé pour l’Afrique, Médecin

chef du Département d’épidémiologie et affections parasitaires.

Vous m’avez fait honneur en m’acceptant dans votre service. Au cours de l’élaboration

de ce travail j’ai beaucoup apprécié vos connaissances scientifiques et pédagogiques,

votre rigueur dans le travail, votre disponibilité et votre courtoisie. Permettez moi cher

maître de vous adresser l’expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.


16

Introduction

1. INTRODUCTION

1-1 Situation du paludisme dans le monde et au Mali

Le paludisme reste la maladie parasitaire la plus fréquente au monde:

environ 41% de la population – soit 2,3 milliards de personnes -sont

exposées au risque, et l’on recense entre 300 et 500 millions de cas cliniques

par an (infections nouvelles et réinfections), dont près de 90% en Afrique

subsaharienne (1). Il s’agit de l’une des parasitoses humaines la plus

meurtrière avec 1 à 2,7 millions de décès par an dont environ 90%

d’enfants de moins de 5ans (2). En Afrique, 24 millions de grossesses sont

menacées par le paludisme chaque année dont moins de 5% des femmes

enceintes ont accès à des interventions efficaces. Il est en outre responsable

de petit poids de naissance chez les nouveau-nés dans les pays d’endémie

palustre (3).


17

L’accès palustre reste l’une des principales causes d’absentéisme et

frappe surtout en période des travaux agricoles. Son coût direct et indirect

est estimé à plus de un milliards de dollars US en 1994 (4, 5). En effet le

paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes quelque part dans le monde

(2, 6).

Au Mali, le paludisme est la première cause de mortalité chez les enfants de

moins de 5 ans et de morbidité dans la population générale (7). Les enfants

de moins de 5 ans et les femmes enceintes sont les plus touchés. Un enfant

de moins de 5 ans fait en moyenne 1,5 à 2 épisodes de paludisme maladie

par an (37, 39). L’incidence du paludisme grave est 3,2% chez les enfants

de mois de 6 ans (50). Le taux de létalité hospitalière des formes graves du

paludisme varie de 16 à

30 % dans la population des enfants de moins de 5 ans (9). Le paludisme est

une des principales causes d’anémie durant la grossesse (plus

particulièrement chez les primigestes) et de petit poids de naissance (49, 3).

Au Mali, la transmission du paludisme est saisonnière et survient pendant la

saison des pluies qui varie de 3 à 6 mois en fonction des différents zones

éco géographiques (8).

1.2 Stratégies actuelles de lutte contre le paludisme et besoin de

nouvelles stratégies

A l’absence de vaccins, la prise en charge rapide des cas et l’utilisation

du matériel imprégné d’insecticide demeurent les meilleures stratégies de

lutte contre le paludisme. Cependant leur mise en oeuvre reste encore lente

et difficile à cause de la pauvreté, l’analphabétisme des populations, de


18

même l’insuffisance et l’inaccessibilité des services de santé dans la plupart

des zones d’endémie. L’automédication à domicile a été proposée comme

alternative à l’insuffisance et à l’inaccessibilité des services de santé, mais

cette stratégie a aussi un certain nombre d’inconvénients parmi lesquels: les

erreurs de diagnostic, le non respect des doses et posologies des

médicaments, l’utilisation injustifiée de certains médicaments pouvant

contribuer au développement de la résistance aux médicaments et la non -

reconnaissance de la sévérité de symptômes (17, 18). En conséquence en

Afrique Sub-saharienne la morbidité et la mortalité du paludisme

augmentent (55) et il y a un besoin urgent pour une stratégie facile et simple

de contrôle du paludisme.

1-3 Le traitement intermittent comme stratégie de lutte antipaludique :

Le traitement intermittent consiste à administrer de doses curatives

complètes d’un antipaludéen efficace à intervalles réguliers définis à

l’avance qui pourrait être fonction de la dynamique de la transmission.

C’est une stratégie qui a un double avantage. Elle est à la fois préventive et

curative, et constitue une méthode simple et maniable et donc très adaptée à

notre contexte où les populations sont en majorité analphabètes.

Testé chez les femmes enceintes, le TPI a été efficace (24 ,25, 58) au point

d’être recommandé par l’OMS et adopté dans plusieurs pays comme

stratégie de lutte contre le paludisme chez ce groupe cible. C’est ainsi que le

PNLP préconise la chimioprophylaxie chez les femmes enceintes avec la SP,

une première dose curative au 4è mois de la grossesse et une deuxième dose

au 7è ou 8è mois de la grossesse

Le traitement antipaludique de masse aux antipaludiques toutes les 10

semaines pendant une année et demie, associé à la pulvérisation des


19

insecticides a réduit la prévalence du paludisme infection de 70% à 2-28%

au Nigeria dans les années 1970 (19). Au Mali un traitement en pré saison

de transmission avec SP a différé le temps médian au premier épisode de

paludisme à 68.5 jours (26).

De même des études effectuées chez les enfants de moins de 1 an ont montré

que le TPI est efficace. C’est ainsi qu’en Tanzanie un essai contrôlé

randomisé publié en 2001 a montré que le traitement intermittent avec la SP

à 2, 3, et 9 mois d’âge réduit l’incidence du premier épisode de paludisme

de 59%, le taux d’anémie sévère de 50% respectivement, et le taux

d’admission hospitalière de 30% (29).

Une autre étude effectuée plus récemment en Tanzanie chez des enfants âgés

de 12 à 16 semaines a permis de montrer une protection efficace de 64,7% et

67% contre les fièvres et les anémies d’origine palustre respectivement (27).

Ces études sont effectuées chez les enfants de moins de 1 an et dans les pays

où la transmission est continue. Par contre au Mali le paludisme survient

essentiellement pendant la saison de transmission en zone nord soudanienne

(31) et dure en moyenne moins de 6 mois le nombre de cas de paludisme

reste élevé chez les enfants jusqu’à l’âge de 9 ans ou plus (30). C’est ainsi

que le traitement préventif intermittent ciblé sur la période de transmission a

été proposé pour les zones à transmission saisonnière de paludisme. Une

étude est effectuée par notre département en zone de transmission

saisonnière longue à Kambila avait démontré que le traitement préventif

intermittent (TPI) ciblant la saison de transmission donné à 8 semaines

d’intervalle réduit le taux d’incidence annuel du paludisme maladie de 40%.

Une autre étude effectuée au Sénégal mais sur une période beaucoup plus

courte de 3 mois avait démontré une réduction de l’incidence du paludisme

de 85% (57). Cependant avant de recommander cette stratégie si


20

prometteuse, il est important de d’évaluer son impact sur l’immunité palustre

et la résistance aux antipaludiques.

La sulfadoxine-pyriméthamine introduite dans l’arsenal thérapeutique des

médicaments antipaludiques au Mali vers les années 1972 (8), et conservait

encore une bonne efficacité selon les différentes études menées au DEAP

(14, 15, 16).

C’est pourquoi nous nous proposons dans ce travail d’évaluer l’impact du

traitement préventif intermittent ciblé sur la saison de transmission sur

l’immunité palustre en terme de rebond après sa cessation ainsi que sur la

sensibilité in vivo de P. falciparum à la SP qui vise les objectifs suivants :

Objectifs


21

2. OBJECTIFS

2.1. Objectif général

- Evaluer l’impact du traitement préventif intermittent à la SP sur l’immunité

antipalustre et la chimiosensibilité de P. falciparum à ce médicament à

Kambila, cercle de Kati..

2.2. Objectifs spécifiques

1 Décrire les caractétistiques socio-demographiques de l’echantillon

2) Comparer l’incidence du paludisme maladie après cessation du TPI chez

les enfants qui avaient reçu le traitement préventif intermittent (TPI) et ceux

qui ne l’ont pas reçu.

3) Comparer la réponse in vivo de P. falciparum à la SP chez les enfants qui

avaient reçu le traitement préventif intermittent (TPI) et ceux qui ne l’ont

pas reçu.


22

4) Décrire l’évolution de la réponse in vivo de P. falciparum à la SP de 2002

à 2003 à Kambila, cercle de Kati.

Méthodologie


23

3. METHODOLOGIE

3-1 Lieu d’étude :

Notre étude s’est déroulée à Kambila, un village rural, situé à environ

5 kilomètres au nord de la ville de Kati et 26 kilomètres de Bamako (capitale

du Mali) sur la route Bamako- Kolokani.

3-1-2 Aspects climatiques et géographiques

Relief

Le village est situé dans une plaine alluviale s’étendant au nord-ouest.

Au sud s'élève la montagne de Banambakoulou. Il n’existe pas de points

d’eau permanents mais le village est divisé en deux par une rivière

temporaire permettant l’évacuation des eaux de pluies.

Climat:

Le climat est de type soudanien, la mousson et l’harmattan se

partagent l’année.

L’année est divisée en deux saisons :

- une saison pluvieuse qui dure de juin en octobre avec le maximum des

pluies en août - septembre. La pluviométrie varie de 700-1300 mm d’eau par

an.


24

-une saison sèche qui se subdivise en période fraîche qui dure de novembre

en janvier et une période chaude qui dure de février en mai.

Végétation :

Elle est de type savane arborée, dominée par le karité avec de hautes

herbes pendant l’hivernage.

3-1-3 Aspects socio-économiques

- Population

Le village de Kambila a été fondé il y’a environ deux siècles par les

Soninkés venus de Teninkoun dans la région de Mopti. D’après le

recensement réalisé par notre équipe du DEAP en 2002 la population de

Kambila est estimée à environ 3000 habitants. Le village est

majoritairement composé de Sarakolés qui cohabitent et tissent des liens de

mariage et de travail avec les bambaras les peuhls et les malinkés. Les

familles sont en général constituées de plusieurs ménages. Cette population

est majoritairement analphabète et avait recours le plus souvent à la

médecine traditionnelle pour se soigner avant le début de cette étude. La

langue parlée est le bambara.

Le chef du village est le premier chef traditionnel ; Il est nommé

parmi les membres de la famille fondatrice. L’actuel chef traditionnel se

nomme Damou KANE avec pour résidence à Dougabougou. Son intérim est

assuré par Sékou Badian KANE.

Il y a dans le village d’autres chefferies traditionnelles représentées par les

chefs religieux et les chefs de tons (associations).

La culture Soninké est traditionnellement marquée par des pratiques

animistes, mais de nos jours la religion musulmane est de loin la plus

pratiquée (95%) coexistant avec une minorité de chrétiens.


25

Habitats

Les différents types d’habitats rencontrés sont les maisons traditionnelles

rectangulaires en banco couvertes de tôle ou de banco et les cases rondes

couvertes de chaumes.

Activités économiques

L’agriculture constitue la principale activité économique du village et

occupe près de 99% de la population (Koita O., 1988) (56). Elle est

essentiellement agropastorale et on distingue deux groupes de cultures :

- les cultures vivrières regroupant le sorgho, le mil, le maïs sont cultivées

dans les plaines ;

- les cultures industrielles dont l’arachide, le tabac et les pommes de terre

proviennent des plaines et des bas-fonds. Le village produit en outre de

grandes quantités de fruits.

L’élevage des bovins des ovins et des caprins occupe une place de

plus en plus importante dans l’activité économique du village ; L’aviculture

se développe de plus en plus.

3-1-4 Infrastructures :

Le village de Kambila dispose d’un premier cycle de l’enseignement

fondamental créé en 1976. Il n’y avait que 3 classes dont le premier

directeur fut Sidi KONE. Aujourd’hui l’école compte 6 classes. Les

différents directeurs qui s’y succédèrent sont Sidi KONE, Mamadou

SISSOKO, Sétigui SANGARE, Djigui COULIBALY, Malamine

DOUMBIA et Sékou Nfali TOUNKARA.

Kambila est un chef lieu de commune qui dispose donc d’une mairie

construite en 2002, une caisse d’épargne et de crédit. Le village ne possède

aucune structure sanitaire. La structure sanitaire la plus proche est le centre

de santé communautaire de Farada (un quartier de la ville de Kati) situé à


26

environ 4 km de Kambila. Cette structure est peu fréquentée par la

population de Kambila. La route bitumée Bamako-Kolokani passe par le

village ; celui-ci dispose d’une pompe à eau, d’une mosquée et d’une église.

Le village est composé de deux quartiers Folon kô nord et Folon kô

sud séparés par une rivière temporaire (Folon) qui sert à l’évacuation des

eaux de pluie.

0 200

kilometres

400

Capitale du Mali

Site d'étude

LEGENDE Kambila

Bamako

�

N

W E

S

Kayes

Sikasso

Segou

Mopti

Tombouctou

Gao

Kidal

Régions

Cours d’eau

RÉPUBLIQUE DU MALI:


27

Figure1 : Carte du Mali montrant le site d’étude. (Source : Unité

GIS/GPS/MRTC /FMPOS)

3-2. Type d’étude

Nous avons fait un essai clinique ouvert randomisé avec un suivi

longitudinal et des passages transversaux mensuels selon les modalités

suivantes :

. Une évaluation clinique hebdomadaire, une évaluation clinique et

biologique mensuelle quel que soit l’état de santé des sujets.

. Une surveillance de traitement selon le protocole de l’OMS d’évaluation de

la chimiorésistance aux antipaludiques de 28 jours en cas d’épisode de

paludisme non compliqué.

3-3. Période d’étude

Notre étude s’était déroulée du 19 juillet 2002 au 31 décembre 2003

pour l’étude de la chimiosensibilité de P. falciparum à la SP et de juillet

2003 à décembre 2003 pour l’étude de l’incidence du paludisme.

3-4 Population d’étude

L’étude portait sur les enfants âgés de 6 mois à 10 ans au moment de

l’inclusion.


28

3-5 Critères d’inclusion et d’exclusion: Les sujets étaient éligibles pour participer à l'étude si :

- ils étaient dans la tranche d'âge cible

- ne présentaient aucune maladie chronique ou un paludisme

symptomatique

- n’avaient pas l’intention de voyager pendant les deux ans à venir.

- les parents ou tuteurs légaux acceptaient de les amener au centre de

santé en cas de maladie pendant les 2 années de l'étude, et de donner

le consentement éclairé.

- Les sujets avec antécédent d'allergie aux sulfamides ou à la SP

n’étaient pas éligibles pour participer à l'étude.

3-6. Déroulement de l’étude :

Notre travail a commencé d’abord en une prise de contact avec les

autorités locales, administratives et scolaires de Kambila afin de leur

expliquer de façon claire les objectifs et la méthodologie de notre étude.

Nous avons ensuite procédé à un recensement exhaustif de la population du

village au cours du mois de juin 2002. Nous avons attribué un numéro

d’identification à chaque individu vivant dans le village.

3-6-1 Recrutement des sujets dans l’étude

Sur la base du recensement de la population du village, les sujets âgés de 6

mois à 10 ans ont été invités a se présenté au centre de santé avec les

parents. Apres administration du consentement et l’examen clinique, les

sujets répondant aux critères d’inclusion étaient randomisés pour recevoir

ou non deux traitements préventifs intermittents à la SP à 8 semaines

d’intervalle. La première cure de SP a été administrée en début de la saison

de transmission en juillet 2002 et la seconde 8 semaines plus tard soit deux


29

mois après la première en milieu de la saison de transmission, en septembre

2002. Le groupe qui a reçu le traitement préventif intermittent à la SP était

appelé groupe TPI+ et le groupe ne l’ayant pas reçu était appelé TPI-

(groupe contrôle). Les doses de SP ont été administrées par un médecin et

deux internes en médecine en fin de cycle.

3-6-2 Administration du produit La sulfadoxine-pyriméthamine était

administré à la dose recommandée ¼ de comprimé pour 5 kg de poids

corporel en prise unique par voie orale.

Après administration du produit par la voie orale, tous les sujets étaient

observés pendant au moins 30 minutes pour le suivi des réactions adverses et

pour s’assurer que le médicament n’avait pas été vomi. En cas de

vomissement dans les 30 min qui ont suivi l’administration du médicament,

la totalité de la dose était redonnée ; mais quand les vomissements

survenaient entre la 31ème et la 60ème min, nous ne redonnions que la moitié

de la dose.

3-6-3 La surveillance

Les sujets des deux groupes ont été suivis de façon active et passive pendant

toute la période d’étude.

3-6-3-1 La surveillance active : se faisait de façon hebdomadaire, où tous les

enfants inclus dans l’étude faisaient l’objet d’un examen clinique consistant

à :

a) Questionner le sujet ou son parent sur la présence au cours des deux

derniers jours de symptômes de paludisme: fièvre, lassitude, maux de tête,

douleur du corps, malaise, diarrhée, vomissement, ou douleur abdominale.

b) Prendre la température axillaire à l’aide d’un thermomètre électronique.


30

c) Faire un examen physique général comportant l’examen des conjonctives

et des paumes des mains pour la détection des anémies sévères et de l’ictère.

Tout sujet présentant des signes ou symptômes du paludisme maladie : (la

fièvre, vomissements, céphalées, douleur abdominale, ictère, diarrhée,

convulsion, coma) température>=37,50c, une profonde anémie ou un ictère

avait fait l’objet d’une évaluation clinique complète et d’un prélèvement

pour une goutte épaisse, un dosage du taux d’hémoglobine ou l’hématocrite.

En cas de positivité de la goutte l’enfant est traité par la SP pour les cas de

paludisme simple et la quinine pour les cas graves de paludisme.

Les évaluations cliniques étaient faites aux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 après

le traitement à la SP, et les gouttes épaisses obtenues par ponction digitale

les jours 3, 7, 14, 21 et 28 pour déterminer le taux d’échec thérapeutique

selon le protocole de l’OMS (1996) à la SP.

En plus tous les sujets faisaient l’objet d’un examen clinique, d’une goutte

épaisse (non lue sur place sauf si la présence de signes ou symptômes

l’exigeait), et le dosage du taux d’hématocrite ou d’hémoglobine lu sur place

pour tous les sujets de l’étude.

3-6-3-2 Suivi passif :

La surveillance passive des sujets de l’étude était assurée à travers la

disponibilité permanente des médecins de l’étude au centre d’étude pour

l’évaluation des cas symptomatiques. Ainsi les sujets pouvaient venir au

centre pour recevoir des soins en cas de maladies à tout moment. La

présence de tout signe ou symptôme du paludisme chez tout sujet de l’étude

conduit à la confection d’une goutte épaisse qui est colorée et lue sur place.

En cas de positivité de la goutte l’enfant était traité à la SP pour les cas de

paludisme simple et à la quinine pour les cas graves de paludisme. Il était


31

maintenu dans l’étude de sorte que plusieurs épisodes de paludisme

pouvaient être détectés tout au long de l’étude.

4-6-5 organisation du travail

Trois postes étaient mis en place pour le bon déroulement du travail.

- poste d’identification

Il était composé essentiellement de deux guides chargés d’identifier

les sujets. Chaque individu était identifié par un numéro le jour de suivi et

le type de traitement reçu avant d’être conduit au poste clinique où les

parents étaient informés du calendrier de visite.

- poste clinique Un médecin et deux étudiants en médecine en année de thèse formaient l’équipe de ce

poste. Leur tâche consistait à faire un examen clinique de tous les sujets comportant la

prise de la température axillaire, du poids corporel, l’administration et l’observation des

traitements. Nous prenions également en charge toutes les affections autres que le

paludisme. Du poste clinique, les sujets étaient référés à la biologie au besoin.

- poste biologique

Il était composé d’un technicien de laboratoire médical et d’un

étudiant en médecine en année de thèse pour les taches suivantes :

confection de lames pour GE, les confettis, la mesure du taux d’hémoglobine

par Hemocue ou par centrifugation

3-7 Etude des variables mesurées

Trois groupes de variables ont été considérés: les variables

démographiques, cliniques et biologiques.


32

3-7-1 Variables démographiques : les principales variables

démographiques sont : Le sexe et l’âge.

-Techniques utilisées : Ces variables ont été déterminées à l’inclusion sur la

base des données du recensement et confirmées par l’interrogatoire et

l’examen physique.

3-7- 2 Variables cliniques

3-7-2-1 La température :

-Technique utilisée La température étaient prise à l’aide de thermomètre

électronique placé dans le creux axillaire. L’audition d’un signal sonore émis

par le thermomètre indique la fin de la prise de température. La fièvre a été

définie par une température axillaire non corrigée supérieure ou égale à

37,50c.

3-7-2-2 Le poids :

- Technique utilisée le poids était pris à l’aide d’un pèse-personne

convenablement étalonné. Il était exprimé en kilogramme poids (Kg)

3-7-2-3 La splénomégalie :

- Technique utilisée : était la palpation de la rate ; La taille de la rate était

déterminée selon la classification de Hackett (48)

0 = rate non palpable même en inspiration profonde

1 = rate palpable en inspiration profonde

2 = rate palpable en respiration normale sur la ligne mamelonnaire gauche

ne dépassant pas la ligne horizontale passant à égale distance entre le rebord

costal gauche et l’ombilic


33

3 = rate descendant en dessous de cette ligne, sans dépasser la ligne

horizontale passant par l’ombilic.

4 = rate dépassant cette ligne mais ne franchissant pas l’horizontal passant à

égale distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne.

5 = rate descendant en dessous de cette ligne.

Figure 2 : Classification de Hackett [Hackett, 1944]


34

3-7-2-4 Les autres signes et symptômes du paludisme qui sont maux de

tête, toux, douleurs abdominales, malaises diarrhée lassitude pâleur et

vomissement)

Techniques utilisées : sont l’interrogatoire et l’examen clinique.

Matériels utilisés : le travail a été effectué au centre d’étude avec les

matériels suivants :

Des fiches d’enquête, des thermomètres électroniques, le stéthoscope,

le tensiomètre, la pèse-personne, l’alcool à 700, le coton hydrophile, les

seringues (5 ml et 10 ml), un stock de médicaments essentiels

(antipaludiques surtout, antipyrétiques, antiémétiques…), les antibiotiques,

les anticonvulsivants, le sérum glucosé 5%, 10%, un bureau de consultation

(table, chaises), un registre de consultation, des fiches de suivi clinique, le

matériel de petite chirurgie, les bics et les gants.

.3-7-3 Variables biologiques : sont la parasitémie, le taux d’hémoglobine et

le taux l’hématocrite.

3-7-3-1 La parasitémie

- Technique utilisée:Goutte épaisse :

Elle permettait de déterminer l’espèce, le stade de développement du

parasite et la charge parasitaire.

@Mode opératoire :

Désinfecter un des doigts d’une main de préférence un doigt de la main

gauche avec un tampon d’alcool. A l’aide d’un vaccinostyle stérile, on fait

une ponction capillaire d’un coup sec. La première goutte de sang est

éliminée à l’aide d’un coton sec, ensuite une goutte de sang est déposée au

centre d’une lame étiquetée portant la date, le numéro et le jour (exemple J0,

J3, J7, J14 ou J28) de suivi. A l’aide de l’extrémité d’une autre lame décrire


35

les mouvements circulaires et centrifuges et cela dans le sens des aiguilles

d’une montre jusqu’à atteindre environ 1 cm de diamètre. Après les lames

étaient déposées dans la boite de collection type OMS pour séchage.

@ Coloration des lames :

La coloration des lames de goutte épaisse a été effectuée au Giemsa à 10%

(10 ml du Giemsa pour 90 ml d’eau tamponnée pH=7,2) pendant 30 mn.

Elle permet en même temps la déshémoglobinisation et la coloration des

éléments sanguins. En effet, les lames sont rangées sur un support plan

horizontal stable et immergées par la solution de Giemsa à 10%. Au terme

du temps de coloration les lames étaient rincées et séchées sur le râtelier.

@ La lecture des gouttes épaisses :

La lecture des lames était faite après séchage à l’aide d’un microscope

optique binoculaire à immersion (objectif 100).

La charge était établie en comptant le nombre de parasite sur 300

leucocytes et le tout rapporté à 7500 leucocytes par millimètre cube de sang.

La lecture a été faite sur le terrain.

-Matériels utilisés

Les lames porte-objets, les vaccinostyles, les gants stériles, le Giemsa

10%, l’eau distillée, le râtelier, le séchoir, la boîte de collection type O.M.S,

la minuterie, l’alcool, le coton hydrophile, le papier filtre Wattman 3MM, les

microscopes, l’huile d’immersion, les éprouvettes graduées de 100cc et

500cc

-Matériels d’enregistrement et d’archivage des données :

Les marqueurs indélébiles, les cahiers registres, les bics, les crayons de

papiers, les chemises en carton, deux groupes électrogènes, un stabilisateur

et des fils électriques.


36

3-7-3-2 Taux d’hématocrite :

Technique utilisée : Le dosage

- Mode opératoire :

Il consistait à désinfecter le bout du troisième ou du quatrième doigt avec de

l’alcool, et de faire une ponction capillaire avec un vaccinostyle stérile. La

première goutte était enlevée avec du coton sec. Les autres gouttes sont

aspirées dans un tube d’hématocrite héparine. L’extrémité du tube placée

dans la goutte de sang, puis incliner le tube par rapport au doigt et le sang

pénètre par capillarité dans le tube qui doit être rempli jusqu’au 2/3. Boucher

l’une des extrémités du tube avec de la cire en le tournant lentement dans la

plaque contenant la cire.

Ces tubes sont ensuite placés face à face dans la micro centrifugeuse de

façons à les équilibrer et placer l’extrémité bouchée à la cire sur le pourtour

extérieur du plateau de la micro centrifugeuse. Le résultat est obtenu après 5

minutes de centrifugation dans la micro centrifugeuse qui tourne à 1000

tours par minute alimentée par un groupe électrogène.

- Lecture :

Après centrifugation les tubes contiennent 3 couches :

- une couche supérieure de plasma

- une couche centrale de globules blancs

- Une couche inférieure de globules rouges

La limite supérieure de la couche inférieure est lue taux d’hématocrite avec

l’abaque de lecture.

-Matériels :


37

L’alcool à 70ºc, le coton hydrophile, le vaccinostyle stérile à usage

unique micro tube à hématocrite, les gants, la centrifugeuse, la cirre, plaque

à cire, l’abaque de lecture et le papier hygiénique.

3-7-3-3 Taux d’hémoglobine

Technique utilisée : Le dosage du taux d’hémoglobine

Mode opératoire :

La détermination du taux d’hémoglobine est obtenue en utilisant un

hémoglobinomètre (Hemocue®). Il consistait à désinfecter le bout du

troisième ou du quatrième doigt avec l’alcool, et de faire une ponction

capillaire avec un vaccinostyle stérile. La première goutte était enlevée avec

du coton sec. Après une goutte de sang est mise dans une micro cuvette

placée dans le l’hémoglobinomètre. Celui ci affichait automatiquement le

taux d’hémoglobine sur l’écran.

Matériels utilises :

La détermination du taux d’hémoglobine est obtenue en utilisant un

hémoglobinomètre (Hemocue®) à piles.

3-8 Critères de jugement :

3-8-1 Etude de chimiosensibilité

Les sujets présentant un paludisme simple non compliqué ont été traités à la

SP suivi selon le protocole de l’OMS. Ils ont bénéficiés d’examen clinique

aux jours 1, 2, 3, 7, 14 et 28 pour l’évaluation de l’échec clinique tardif ; et

biologique les jours 3, 7, 14 et 28 pour l’évaluation de la chimiosensibilité

de P. falciparum aux antipaludiques.

Interprétation du test de chimiosensibilité :


38

Il existe trois catégories de réponses au traitement : L’échec

thérapeutique précoce (ETP), l’échec thérapeutique tardif (ETT) et la

réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA). L’échec thérapeutique

tardif était divisé en échec parasitologique tardif (EPT) et échec clinique

tardif (ECT). Ces différentes modalités sont définies comme suit :

ETP : La réponse au traitement est classée comme échec thérapeutique

précoce (ETP) si au cours des trois premiers jours de suivi, le malade

présente :

-Des signes de danger ou du paludisme grave au jour 1, 2 ou 3, en présence

d’une parasitémie ;

-parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0, quelle que soit la

température axillaire ;

-parasitémie au jour 3 et température axillaire �37,50c ;

-parasitémie au jour 3 dépassant d’au moins 25% celle du jour 0

ETT : La réponse au traitement est classée comme échec thérapeutique

tardif si durant la période de suivi, des jours 4 à 28, le malade présente : soit

un échec clinique tardif (ECT) qui se définit par :

. L’apparition des signes de danger ou de paludisme grave après le jour 3, en

présence d’une parasitémie, en l’absence préalable de tout critère d’échec

thérapeutique précoce ;

. La présence d’une parasitémie et une température axillaire >= 37,50 c un

jour quelconque entre le jour 4 et le jour 14, en l’absence préalable de tout

critère d’échec thérapeutique précoce.

Soit un échec parasitologique tardif (EPT) qui se définit par :

La présence d’une parasitémie un jour quelconque entre le jour 7 et le jour

28 et une température axillaire <37,50 c, en l’absence préalable de tout

critère d’échec thérapeutique précoce ou d’échec clinique tardif.


39

. La réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA) définie par la

présence de l’un des signes suivants :

- une absence de parasitémie au jour 28 quel que soit la température

axillaire sans qu’au paravent le malade ait au paravent répondu aux critères

d’ETP et ETT ;

- une température axillaire < 37,50 c, avec ou sans parasitémie sans que le

malade ait au paravent répondu aux critères d’ETP et ETT.

3-8 -2 Le paludisme maladie

Le paludisme maladie était défini comme paludisme simple (non

compliqué) ou paludisme sévère.

* Le Paludisme simple ou non compliqué :

Le paludisme non compliqué était défini comme n’importe quel

niveau de parasitémie accompagné de signes ou symptômes de paludisme

ayant motivé une demande de soins ou reporté au cours des visites

hebdomadaires. Ces signes et symptômes sont : la fièvre au moment de

l’évaluation (température axillaire supérieure ou égale 37,5°c) prise au

thermomètre électronique, anémie profonde (pâleur des conjonctives ou des

paumes des mains), ictère, fièvre rapportée au courant des deux derniers

jours, lassitude, maux de tête, douleurs du corps, toux, diarrhée, douleur

abdominale et vomissements.

* Le Paludisme sévère :

Il est défini selon les critères de l’OMS :

-Anémie sévère (taux d’hémoglobine < 5g/dl ou Ht< 15%),


40

-parasitémie supérieur à 10% des globules rouge ou 500000/mm3.

-coma ou obnubilation

-convulsions répétées (>1/24heures)

-prostration

-syndrome de détresse respiratoire

-acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques <15mmol/l)

-hypoglycémie (< 2,2mmol/l)

-insuffisance rénale

-collapsus circulatoire

-hémorragie anormale

-œdème pulmonaire

-hyperthermie.

3-9 Gestion des données, contrôle et assurance de qualité

En fin de journée les résultats parasitologiques et hématologiques

étaient reportés dans les dossiers de collecte de données standardisées des

sujets et le cahier de laboratoire et gardées dans des armoires fermées à clé.

A la fin du jour le personnel clinique et de laboratoire recherchait les erreurs

qui ont pu se glisser dans la collecte des données et les corrige au besoin. Le

monitoring de l’étude était fait de façon mensuelle pendant la saison

pluvieuse et tous les deux mois pendant la saison sèche.

Nous avons fait une double saisie des données, puis réconciliées, au logiciel

MS ACCES ; puis exportées sur Stata pour analyse.

3-10 Calcul de la taille de l’échantillon

Le calcul de la taille de notre échantillon était basé sur l’incidence

cumulée des épisodes de paludisme. En utilisant l’approximation normale de


41

la racine carrée de la formule de poisson, nous avons obtenu 96 personnes

années de suivi dans chaque groupe pour détecter une réduction de 40%

dans l’incidence du Paludisme maladie, avec une puissance de 90% et un

niveau de confiance de 95% sur la base de l’incidence estimée de 1,2

épisodes de paludisme par personne par an dans le groupe ne recevant pas le

traitement. Pour tenir compte des pertes de vues nous avons recruté 262

sujets (131 dans chaque groupe).

3-11 Plan d’analyse statistique des données

Les principaux critères de jugement de notre étude étaient l’incidence

du paludisme dans les deux groupes pendant la seconde année de notre

étude. Le taux d’échec thérapeutique in vivo de P. falciparum à la SP au

cours de la première et de la deuxième année.

Le dénominateur personne temps était utilisé pour calculer l’incidence du

paludisme maladie en tenant compte de la durée du suivi de chaque enfant

dans l’étude. Le nombre de cas de paludisme symptomatique est le

numérateur et le dénominateur est le nombre de personne semaine de suivi à

risque. Le taux d’incidence était calculé comme le nombre d’épisodes de

paludisme, diviser par nombre total de semaines de suivi de chaque enfant

(personne temps), la première année pour déterminer l’effet des deux cures

de SP sur l’incidence du paludisme maladie. L’effet des deux cures de SP

sur l’immunité antipaludéenne est déterminé par la comparaison des taux

d’incidences de paludisme maladie dans les deux groupes au cours de la

deuxième année.


42

Les taux d’échec thérapeutique dans les deux groupes sont comparés

en utilisant le test de Chi Carré de Pearson ou le test de probabilité exacte

de Fisher.

3-12 Considérations éthiques :

Le protocole d’étude finalisé avait été approuvé par le comité

d’éthique de la faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie

de l’Université de Bamako du Mali. Le consentement communautaire et

individuel est obtenu avant l’inclusion dans l’étude.

Bénéfices et risques de participation a l’étude :

Le recrutement des individus commençait après avoir obtenu le

consentement de la communauté. Quand un sujet éligible est identifié,

l’étude est brièvement décrite aux parents ou tuteurs, et si celui ci exprime

un intérêt pour la participation, des explications complètes lui sont données.

L’accent était mis sur la liberté de décliner sa participation à l’étude à tout

moment, sans aucun préjudice ou impact sur la qualité et le niveau de soins

offert ; L’accès continu au centre de santé durant toute la durée de l’étude et

les risques et bénéfices en rapport avec la participation à l’étude. Le

consentement éclairé est documenté sous des formes écrites document dans

lequel sont expliqués les risques liés à la piqûre pour la confection des

gouttes épaisse, du taux d’hémoglobine ou de l’hématocrite ; les effets

indésirables possibles du médicament, le déroulement de l’étude. Dans

toutes les discussions avec les représentants de la communauté, les sujets de

l’étude ou leurs parents, l’accent était mis sur le fait que la participation est

volontaire, que les médecins sont disponibles pour offrir les examens

médicaux et les soins à tous ceux qui vivent à Kambila qu’ils fassent partie

de l’étude ou non, en collaboration avec le centre de santé de Kati et le


43

service de Pédiatrie de l’HGT. Les cas simples sont traités et suivis

directement par les médecins de notre étude et les cas compliqués étaient

référés au centre de santé de Kati ou en Pédiatrie de l’HGT.

Résultats


44

4. RESULTATS

4-1 Caractéristiques générales des sujets à l’inclusion

Au cours de cette étude nous avons inclus 262 sujets âgés de 6 mois à

10 ans dont 131 dans le groupe ayant reçu le traitement intermittent (TPI+)

et 131 dans le groupe contrôle (TPI-).

4-1-1 Répartition des sujets par classes d’âge

Tableau I: Répartition des sujets par classes d'âge et par groupe de

traitement.

Age

TPI + n %

TPI- n %

Total n %

Age < 5ans Age � 5 ans Total

68 52,0 63 48,0 131 100

78 59,5 53 40,5 131 100

146 55,7 116 44,3 262 100

La proportion des 6mois à 5 ans était de 52% dans le groupe TPI+

contre 59,5% dans le groupe TPI-. Toute fois la comparaison des proportions


45

des sujets de 6mois à 5 ans entre les deux groupes montre qu’il n’y a pas de

différence statistiquement significative ; chi2 = 1,55 et p=0,21.

La moyenne d’âge était de 5,6 ans dans le groupe TPI + contre 5,1 ans dans

le groupe TPI-. La comparaison par le test t de student montre que les deux

groupes ne sont pas significativement différents quant à la moyenne des

âges ; t= 0,85 et p= 0.40.

4-1-2 Répartition des sujets par le sexe. Tableau II : Répartition des sujets par sexe et par groupe de traitement.

Sexe

TPI+ n %

TPI - n %

Total n %

Masculin Féminin Total

69 52,7 62 47,3 131 100

76 58,0 55 42,0 131 100

145 55,3 117 44,7 262 100

La proportion des sujets de sexe masculin était de 52,7% dans le

groupe TPI+ contre 58,0% dans le groupe TPI-

Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les

deux groupes quant à la répartition par sexe ; chi2 = 0,75 et p = 0,3.

Le sex-ratio est de 1,2 (145/117) en faveur des hommes.


46

4-2 Répartition des perdus de vue. Tableau III : Répartition des perdus de vue en fonction du groupe de

traitement.

TPI + (n= 131)

TPI - (n= 131)

Total (n=262)

Perdus de vue

15 (11,5%)

18 (13,7%)

33 (12,6%)

Nous avons perdu de vue au total 33 (12,6%) des sujets inclus dont 15

(11,5%) dans le groupe TPI+ contre 18 (13,7%) dans le groupe TPI-.

Toutefois il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les

proportions des perdus de vues observées dans les deux groupes ; chi2=

0,31 p=0,57.

Les perdues de vue étaient dues à plusieurs raisons :

- 24 sujets soient 72,7% avaient effectué des déplacements dans d’autres

localités.

- 6 sujets soient 18,2% avaient manqué 3 visites consécutives ou plus

- 2 sujets soient 6,1% avaient retiré leur consentement éclairé

- 1 cas de décès soit 3% avait été en outre observé.


47

4-3 Rappel sur l’efficacité du TPI au cours de la première année de

l’étude

Au Total 352 épisodes de paludisme ont été observés dont 130 dans

le groupe TPI+ et 222 dans le groupe TPI-.

Le taux d’incidence dans le groupe TPI+ était de 1,06 épisodes de paludisme

maladie par enfant et par an contre 1,82 épisodes par enfant par an dans le

groupe TPI-.

-soit un risque relatif de 0,58 non ajusté avec une différence statiquement

significative entre les deux groupes, p<001.

-soit un risque relatif de 0,60 après ajustement pour l’age et donc une

efficacité de 40%


48

4-4 Impact du TPI sur l’immunité antipalustre.

Au Total 503 épisodes de paludisme ont été observés dont 255 dans le

groupe TPI+ et 248 dans le groupe TPI-.

4-4-1 Répartition des sujets selon la fréquence des épisodes.

Tableau V: Répartition des sujets selon la survenue des accès palustres

Episode

TPI + n %

TPI - n %

Total n %

aucun épisode au moins un épisode Total

23 17,6 108 82,4 131 100

23 17,6 108 82,4 131 100

46 17,6 216 82,4 262 100

La proportion des sujets qui ont fait au moins un accès palustre était

de 82,4% dans chaque groupe de traitement.


49

Figure 2: Répartition du nombre des accès palustres et par groupe de

traitement.

17.6 17.6

22.9

18.3

22.9

29.8

21.4

26

14.5

8.4

0.80

0

5

10

15

20

25

30

Fre

qu

en

ce

en

%

0 1 2 3 4 5

Nombre d'acces

TPI+TPI-

Dans le groupe TPI +, le nombre d’épisode de paludisme variait de 0 à 5

contre 0 à 4 dans le groupe TPI-. Cependant il n’y avait pas de différence


50

significative entre les groupes quant aux proportions de sujets avec 1, 2, 3, 4,

5 épisodes; Chi2=5,03 p=0,28.

4-4-2 Répartition du taux d’incidence du paludisme maladie par enfant

et par groupe de traitement.

Tableau VII : Comparaison du taux d’incidence du paludisme maladie en

fonction des groupes de traitement.

TPI +

TPI -

Nombre d’épisodes 255 248

Durée de suivi (en personne saison)

113

114

incidence (nombre d'épisode /personne/saison)

2,26

2,18

Le taux d’incidence dans le groupe TPI+ était de 2,26 épisodes de paludisme

maladie par enfant par saison contre 2,18 épisodes par enfant par saison

dans le groupe TPI- il n’y a pas de différence statistiquement significative

entre les deux groupes, après ajustement pour l’âge, le risque relatif était de

1,04 et un intervalle de confiance à 95% (IC=95% 0,87-1,24 ; p= 0,34).

4-5 Etude de la chimiosensibilité de P. falciparum a la sulfadoxine-pyriméthamine


51

4-5-1 Les réponses in vivo au cours de l’année d’administration

du TPI (saison 2002)

En 2002 Parmi les 352 épisodes de paludisme maladie dont

331episodes (94,0%) ont fait l’objet de tests in vivo validés dont 119 dans le

groupe TPI+ (91,5%) et 212 dans le groupe TPI- (95,5%).

5-4-1-1 Répartition des réponses thérapeutiques par groupe de

traitement

Tableau VIII: Répartition des réponses thérapeutiques en fonction des

groupes de traitement.

Réponse thérapeutique

TPI- n %

TPI+ n %

Total n %

RCPA ETP ECT EPT Total

197 92,9 0 0,0 0 0,0 15 7,1 212 100

112 94,1 1 0,8 0 0,0 6 5,0 119 100

309 93,4 1 0,3 0 0,0 21 6,3 331 100


52

Nous n’avons observé que un cas d’ ETP qui est survenu dans le groupe

TPI+. Aucun cas d’échec thérapeutique tardif n’a été observé. Le taux de

réponse clinique et parasitologique adéquate était de 92,9% pour TPI-

contre 94,1% pour TPI+ ; il n’y a pas de différence statistiquement

significative entre les deux groupes ; chi2=0,17 ; p=0,68.

Tableau IX: Répartition des réponses thérapeutiques dans la classe d’âge de

moins de 5 ans et par groupe de traitement ;


TPI- n %

TPI+ n %

Total n %


114 93,4 0 0,0 0 0,0 8 6,6 122 100

54 93,1 1 1,7 0 0,0 3 5,2 58 100

168 93,3 1 0,6 0 0,0 11 6,1 180 100

Chez les enfants de moins de 5 ans, nous n’avons observé qu’un seul cas

d’ETP survenu dans le groupe TPI +. Le taux de réponse clinique et

parasitologique adéquate était de 93,4% dans le groupe TPI- contre 93,1%

dans le groupe TPI+ ; il n’existe pas de différence statistiquement

significative entre les deux groupes de traitement chez les enfants de moins

5 ans, p= 0,99 (Test exacte de Fisher)


53

Tableau X: Répartition des réponses thérapeutiques chez les enfants âgés de

5 ans et plus et par groupe de traitement.


TPI- n %

TPI+ n %

Total n %


83 92,2 0 0,0 0 0,0 7 7,8 90 100

58 95,1 0 0,0 0 0,0 3 4,9 61 100

141 93,4 0 0,0 0 0,0 10 6,6 151 100

Dans ce groupe d’âge nous n’avons noté aucun cas d’échec clinique. Tous

les cas d’échecs étaient des cas d’échec parasitologique tardif. Le taux de

réponse clinique et parasitologique adéquate était de 92,2% pour TPI-

contre 95,1% pour TPI+ ; il n’y a pas de différence statistiquement

significative entre les deux groupes de traitement chez les enfants de 5 ans et

plus, (Test exacte de Fisher) p=0,74.


54

Figure 3 : Les réponses cliniques et parasitologiques adéquates en fonction des groupes d’âge et par groupe de traitement au cours de la saison d’administration du TPI.

93.4 92.2 93.1 95.1

0

20

40

60

80

100

120

Fre

qu

en

ce

TPI- TPI+Groupe de traitement

<5ans>=5ans

Nous constatons que le taux de réponse clinique et parasitologique est

comparable chez les sujets de moins de 5 ans dans les deux groupes, par


55

contre chez les enfants de 5 ans et plus elle est plus élevée dans le groupe

TPI+.

4-5-2 Les réponses in vivo au cours de l’année de l’arrêt du TPI (saison

2003)

En 2003 parmi 510 épisodes de paludisme maladie, 472 épisodes

(92,6%) ont fait l’objet de tests in vivo validés dont240 dans le groupe TPI+

(92,7%) et 232 dans le groupe TPI- (92,4%).

Tableau XI: Répartition des réponses thérapeutiques en fonction des

groupes de traitement


TPI- n %

TPI+ n %

Total n %


204 87,9 2 0,9 1 0,4 25 10,8 232 100

215 89,6 2 0,8 0 0,0 23 9,6 240 100

419 88,8 4 0,9 1 0,2 48 10,1 472 100

Le taux de réponse clinique et parasitologique adéquate était de 87,9%

pour TPI- contre 89,6% pour TPI+ ; il n’y a pas de différence


56

statistiquement significative entre les deux groupes de traitement quant à la

répartition des taux de réponses thérapeutiques chi2=0,32 ; p=0,57

Tableau XII: Répartition des réponses thérapeutiques en fonction de la

classe d’âge de moins de 5 ans et par groupe de traitement.


TPI- n %

TPI+ n %

Total n %


113 84,3 1 0,8 1 0,8 19 14,1 134 100

109 85,8 1 0,8 0 0,0 17 13,4 127 100

222 85,0 2 0,8 1 0,4 36 13,8 261 100

Le taux de réponse clinique et parasitologique adéquate était de 84,3% pour

TPI- contre 85,8% pour TPI+ ; il n’y a pas de différence statistiquement

significative entre les deux groupes de traitement quant à la répartition des

taux de réponses thérapeutiques chez les enfants de moins de 5 ans,

Chi2=0,12 ; p=0,73.


57

Tableau XV: Répartition des réponses thérapeutiques en fonction de classes

d’âge et par groupe de traitement chez les enfants de 5 ans et plus.


TPI- n %

TPI+ n %

Total n %


91 92,8 1 1,0 0 0,0 6 6,1 98 100

106 93,8 1 1,9 0 0,0 6 5,3 113 100

197 93,4 2 0,9 0 0,0 12 5,7 221 100

Le taux de réponse clinique et parasitologique adéquate était de 92,8% pour

TPI- contre 93,8% pour TPI+ ; il n’existe pas de différence statistiquement

significative entre les deux groupes de traitement chez les enfants de 5 ans et

plus, chi2=0,08 ; p=0,78.


58

Figure 3 : Evolution des réponses thérapeutiques chez les moins de 5 ans et par groupe de traitement au cours de la période d’étude.

93.4

84.393.1

85.8

0

20

40

60

80

100

120

freq

uen

ce


20022003

Nous constatons une réduction de la réponse clinique et parasitologique

adéquate de 2002 à 2003 dans chaque groupe de traitement ; Chi2= 9,54

p=0,02.


59

Figure 4 : Evolution des réponses thérapeutiques chez les 5 ans et plus par groupe de traitement au cours de la période d’étude.


60

92.2 92.995.1 93.8

0

20

40

60

80

100

120

Fre

qu

en

ce


20022003

Il n’y a pas de réduction du taux de réponse clinique et parasitologique

adéquate de 2002 a 2003 dans cette classe d’âge ; Chi2=1,13 p= 0,76.


61

Discussion

5 DISCUSSIONS

5-1. Sur le plan méthodologique

Nous avons mené cette étude à Kambila, un village rural où le paludisme

était hyper endémique. Le choix du village était justifié par son accessibilité


62

en toute saison, sa situation en zone d’hyper endémie palustre à P.

falciparum (33, 34) et par le fait qu’il a servi de cadre à plusieurs études de

notre département. La période de transmission du paludisme y est longue

pouvant atteindre 5 mois (juin et octobre). (Notre objectif était de mesurer

l’impact du TPI sur les réponses in vivo de P. falciparum à la SP et de

rechercher un possible phénomène rebond après la cessation du TPI efficace

à la SP la saison précédente.

Pour atteindre notre objectif nous avons inclus au début de notre étude

(juillet 2002) 262 enfants âgés de 6 mois à 10 ans repartis de façon aléatoire

en deux groupes de 131 sujets chacun. Un groupe avait reçu 2 doses de

sulfadoxine-pyriméthamine à 8 semaines d’intervalle pendant la saison de

transmission et un autre groupe n’avait pas reçu de sulfadoxine-

pyriméthamine. Ces enfants étaient soumis à une surveillance active et une

surveillance passive pendant deux saisons d’étude. Tous les sujets

bénéficiaient de façon régulière d’une évaluation clinique et au besoin d’une

évaluation biologique une fois par semaine. Cette surveillance hebdomadaire

a conduit au diagnostic et à la prise en charge rapide des cas de paludisme

empêchant ainsi leur évolution vers des formes graves et compliquées.

Chaque fois qu’un enfant présentait des signes de maladie, ils étaient

conviés à se rendre au centre (visite irrégulière) pour se faire consulter. Les

cas de paludisme confirmé étaient traités avec la sulfadoxine-

pyriméthamine. Les sujets étaient observés pendant 30 min après

l’absorption orale du médicament dans le but de reprendre l’administration

en cas de vomissements. Les parasitémies asymptomatiques découvertes lors

des passages transversaux mensuels n’étaient pas systématiquement traités.


63

Compte tenu de la demi-vie de la sulfadoxine-pyriméthamine, nous

avons adopté le protocole de 28 jours de l’OMS 2003 (35) pour l’évaluation

de la sensibilité des souches plasmodiales aux antipaludiques.

Le choix du médicament se justifie par le fait qu’au Mali le niveau de

sensibilité des souches plasmodiales à la sulfadoxine-pyriméthamine est très

élevé 99% (14). Ce médicament est bien toléré dans l’ensemble chez les

enfants, et nous n’avons observé aucune réaction adverse sérieuse liée à sa

prise.

Il s agissait d’un essai clinique randomisé ouvert qui s’est déroulé sur une

période de 18 mois. Le fait de mener une étude randomisée avec un groupe

de contrôle a permis une meilleure estimation de l’efficacité du TPI sur

l’incidence du paludisme maladie, et la chimiosensibilité de P. falciparum

au médicament. Après la randomisation, la répartition de l’échantillon par

sexe, par âge et la proportion des perdus de vue étaient comparables ans les

deux bras de l’étude.

Le choix des enfants de 6 mois à 10 ans se justifiait par le fait que

l’incidence du paludisme est plus élevée dans cette tranche d’âge au Mali

(30..).

Les évaluations cliniques qui étaient faites à J1, J3, J7, J14, J21 et J28 et les

gouttes épaisses à J3, J7, J14, J21, et J28 après le traitement étaient faites

pour suivre l’évolution et l’efficacité du traitement.

Nous avons observé 12,6% de perdus de vue soit 11,5% dans le groupe

TPI+ et 13,7% dans le groupe TPI-. Cette proportion ne mettait nullement

pas en cause la validité de nos résultats.


64

Les sujets de moins de 5 ans représentaient 55,7% des enfants et le sexe

masculin représentait 55,3% des sujets à l’inclusion. Les enfants de moins de

5 ans constituaient le groupe d’âge) le plus vulnérable confirmant ainsi

certains résultats antérieurs (15, 36).

5-2 Résultats globaux

5-2-1 Incidence du paludisme maladie dans la population d’étude

De juillet 2003 à Décembre 2003, le nombre moyen d’accès palustres par

personne variait de 0-4 dans le groupe TPI- contre 0-5 dans le groupe TPI+,

alors qu’il était de 0-5 dans le groupe TPI- contre 0-4 dans le groupe TPI+

en 2002. Des résultats similaires ont été reportés par Traoré K à Bandiagara

un nombre moyen d’accès palustre par personne de 0-4 accès pendant 24

semaines de suivi, Coulibaly Y trouvait à Sotuba 0 à 5 accès palustre par

enfant par saison, Dolo A à Bancoumana 2 à 4 accès palustres par enfant

durant une saison et Kamaté B trouvait à Donéguébougou 1,5 à 2 épisodes

de paludisme maladie par enfant et par an chez les enfants de moins de 5 ans

(40, 31, 39).

5-2-1-1 Proportion des sujets qui avait fait au moins un accès palustre

après la cessation du TPI.


65

Pendant la saison de transmission 2003, la proportion des sujets qui ont fait

au moins un accès palustre était le même dans les deux groupes 82,4%.Ce

taux était comparable à celui trouvé dans la zone nord soudanienne du Mali

Par Kamate B (2002) (91,8%) à Sotuba et (80,5%) à Donéguébougou en

1999 (39). Katilé., 2003) a enregistré une incidence de 83% en 2000 et

80,6% en 2001 à Bancoumana (13). A Bandiagara une incidence de 85,8%

en 2001 a été observée par Coulibaly Y., (40).

L’incidence observée qui était de 82,4% dans les deux groupes est

comparable à celui de l’étude conduite au Mali chez des enfants de 0-9 ans

par Delmont et al. (33.). Greenwood et al. n’ont également observé aucune

différence significative dans la distribution du paludisme infection entre les

deux groupes de traitement TPI+ et TPI- en dépit de l’introduction de la

chimioprophylaxie pendant 2 à 5 ans notamment chez les enfants âgés de 5

ans (38).

Taux d’incidence par enfant et par saison après l’arrêt du TPI

En 2003, le taux d’incidence était de 2,26 épisodes par enfant et par

saison dans le groupe TPI+ contre 2,18 épisodes par enfant et saison dans le

groupe TPI- la différence n’est pas statistiquement significative ; P=0,35. Il

n’y avait donc pas d’effet rebond de l’incidence du paludisme dans le

groupe qui avait reçu le TPI au cours de l’année précédente puisque les taux


66

d’incidence de paludisme dans les deux groupes étaient quasiment égaux.

Ces taux étaient comparables aux taux obtenus par Traoré K (2002) à

Bandiagara qui étaient de 2,44 épisodes par personne et par saison (37).

Très peu d’études ont été faites à la recherche d’effet rebond après de TPI ou

de chimioprohylaxie chez les enfants.

Au Mali une étude menée par Sagara et col, en 2004 n’avait montré aucune

augmentation de l’incidence du paludisme après l’arrêt de la

chimioprophylaxie chez les enfants (51).

En Gambie Greenwood et collaborateurs avaient trouvé que après l’arrêt, le

taux d’incidence du paludisme maladie était plus élevé chez les enfants qui

avaient reçu la chimioprophylaxie avant l’âge de 5 ans que chez le groupe

contrôle (38)

Par contre en Tanzanie en 2005 Schellenberg et al, avaient trouvé une

réduction du taux d’incidence dans le groupe sous chimioprophylaxie (0,28

SP+ contre 0,43 SP-) (47).

6-2-2 Etude de la chimiosensibilité du Plasmodium falciparum à la

sulfadoxine-pyriméthamine :

1. La chimiosensibilité par groupe de traitement pendant la saison

d’administration du TPI

En 2002, 352 enfants âgés de 6 mois à 10 ans ont participé au test in

vivo à la sulfadoxine-pyriméthamine; Nous avons utilisé le nouveau

protocole O.M.S de 28 jours au terme duquel nous avons enregistré un taux

global de réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA) de 93,4%.


67

Un taux d’échec thérapeutique tardif de 6,4%, et un taux échec

thérapeutique précoce de 0,3% comparable dans les deux groupes de

traitement (p=0,68).

Au Mali SOGOBA (1998) trouvait 97,2% et 97,5% respectivement à

Sotuba et à Donéguébougou, alors que DIOURTE et al, (1995) rapportaient

un taux de 99% à Sotuba ; Ces différences des nôtres s’expliquerait par

l’adoption d’un protocole de suivi de 14 jours au lieu de 28 jours qui ne

tenait pas donc pas compte des cas de résistance de type RI tardif (14, 15).

Les taux de sensibilité de P. falciparum à la sulfadoxine-

pyriméthamine que nous avons trouvé étaient supérieurs à ceux obtenus par

TRAORE (2002) à Bandiagara (86,6%) (37) et par Staedke et col.,2001

(90%) à partir d’un suivi de 14 jours à Kampala en Ouganda (42) ; Kamya

et col., (1999) avaient trouvé dans la même région un taux de 89% au cours

d’un suivi de 28 jours (43).

Dans la classe d’âge de moins de 5ans les taux étaient de 93,4% pour TPI-

contre 93,1% pour TPI+. Ces taux étaient supérieurs a celui de TRAORE K

à Bandiagara qui avait trouvé une sensibilité de 74,7% de P. falciparum à la

SP chez les enfants de 0 à 9 ans (37).

Ces taux étaient comparables à celui de Ekamem OJ et col, au Nigeria en

1990 qui avaient trouvé un taux de 91,7% de réponse clinique et

parasitologique adéquate chez des enfants de moins de 5 ans (52).

Djaman et Col ont trouvé en Cote d’Ivoire en 2004 un taux inférieur aux

nôtres chez enfants âgés de moins de 5ans soit 76,4% (53).


68

Dans la classe d’âge de 5 ans et plus Le taux de réponse clinique et

parasitologique adéquate était de 92,2% pour TPI- contre 95,1% pour TPI+.

Tjitra E et col avaient trouvé en 2001 en Indonésie un taux inférieur aux

notre (84,8%) (54).

2-La chimiosensibilité par groupe de traitement pendant l’arrêt de

l’administration du TPI

En 2003, sur 510 enfants âgés de 18 mois à 11 ans qui ont participé au test

in vivo à la sulfadoxine-pyriméthamine, 92,55% ont correctement suivi le

test. Au terme du suivi, nous avons enregistré un taux global de 88,93% de

réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA) et un taux d’échec

thérapeutique tardif global de 10,31% (11,21% et 9,58% respectivement dan

les groupes TPI- et TPI+) comparables dans les deux groupes (p= 0,57). Ce

taux de RCPA de 88,93% était inférieur à celui de l’année 2002 et à ceux de

DIOURTE et col., (1995) qui avaient trouvé une sensibilité de 99% en 1995

à Sotuba et de SOGOBA (97,2%) à Sotuba et (97,5%) à Donéguébougou

en 1998 (14,15). Il était en revanche supérieur a ceux de TRAORE K

(2002), 75,49% de sensibilité à la sulfadoxine-pyriméthamine à Bandiagara

(37). BUSTOS et al., (1997) aux Philippines trouvaient un taux de

sensibilité de 84,7% au Nord contre 52% au Sud au cours d’un suivi de 28

jours (44). LEGE.OGIMTOYE et col, 1990 ont enregistré au Nord du

Nigeria une sensibilité à la SP de 82% tan disque KAMUGISHA et col.,

(1994.) Observèrent à l’ouest de l’Ouganda un taux comparable au nôtre

88% bien que ces auteurs aient utilisé le suivi de 14 jours (45, 46).

Ces différents auteurs ont évalué la sensibilité de P. falciparum pendant la

saison de la chimioprophylaxie.

Très peu d’études ont été menées sur la sensibilité de P. falciparum aux

antipaludiques après la cessation du traitement préventif intermittent.


69

Nous avons observé une baisse significative du taux de réponse clinique et

parasitologique dans la classe d’age de moins de 5 ans de 2002 à 2003 cela

serait du probablement au fait que la chimioprophylaxie interfère avec le

développement de l’immunité antipaludique pendant la première enfance.


70

Conclusion et Recommandations

6 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

6-1. CONCLUSION

Les résultats de cette étude ont montré que le paludisme reste encore

un problème majeur de santé publique à Kambila avec un taux d’incidence

d’environ 2,2 épisodes par personne par saison. Toutefois, la présence de

notre équipe a permis de réduire l’évolution vers les formes graves et

compliquées du paludisme par la prise en charge précoce des cas. Le

traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-pyriméthamine au début de

la période d’étude et 8 semaines plus tard qui avait significativement réduit

l’incidence du paludisme infection et maladie pendant la saison

d’administration du TPI n’était pas suivi d’effet rebond de la maladie après


71

sa cessation. En 2002, nous avons obtenu des taux de réponses cliniques et

parasitologiques adéquates de P. falciparum à la sulfadoxine-

pyriméthamine de 94,1% dans le groupe TPI + et de 92,9% dans le groupe

TPI -. En 2003 ces taux étaient de 89,6% et de 87,9% respectivement dans

le groupe TPI + et le groupe TPI -. Il n’ y avait donc pas d’augmentation

significative de la résistance qu’on pouvait attribuer au TPI. Cependant, il y

avait une diminution du taux RCPA de 2002 à 2003 notamment

chez les enfants de moins de 5 ans. A noter que les taux d’échec

thérapeutique au cours des deux années étaient essentiellement de type

parasitologique (c’est à dire des cas d’échec parasitologique tardif).

6-2 RECOMMANDATIONS

Aux Autorités (PNLP, OMS) et aux Institutions de recherche

(DEAP/MRTC) :

Qu’il y ait plus de recherche en vue d’évaluer :

1) l’effet d’un TPI de longue durée (sur plus d’une année) sur l’immunité

antipalustre, et la résistance y compris moléculaire doivent être

évalué.

2) l’impact sur la résistance in vivo de P. falciparum aux autres

antipaludiques notamment les combinaisons à base d’ artémisine doit

être évalué


72

3) de continuer à monitorer la résistance de P. falciparum à la SP.


73

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Résumé Fiche signalitique Nom: KONE Prénoms: Mamady Pays d’origine: Mali Année de soutenance : 2005 Ville : Bamako Titre Incidence du paludisme après cessation du Traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine et chimiosensibilité de P. falciparum à ce médicament a Kambila ; Cercle de Kati, mali.


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Lieu de dépôt : Bibliothèque de la F.M.P.O.S. Secteur d’intérêt : Epidémiologie, santé publique, Paludologie et immunologie.

Résumé De juillet 2002 à décembre 2003, nous avons évalué l’incidence du paludisme maladie après la cessation du TPI et la chimiosensibilité in vivo de P. falciparum pendant et après la cessation du TPI à Kambila, zone d’hyper endémie palustre à Plasmodium falciparum . Il s’agissait d’un essai ouvert randomisé en deux groupes : TPI+ (sujets ayant reçu deux doses de sulfadoxine-pyriméthamine à 8 semaines d’intervalle au début de l’étude), et le groupe TPI- (sujets n’ayant pas reçu la sulfadoxine-pyriméthamine au début de l’étude). En 2002, nous avions démontré que le TPI ciblé sur la saison de transmission à 8 semaines d’intervalle réduisait l’incidence du paludisme maladie de 40% Apres la cessation du TPI durant la saison de transmission de 2003, le taux d’incidence du paludisme maladie était de 2,26 épisodes par personne et par saison dans le groupe TPI+ contre 2,18 épisodes par personne et par saison dans le groupe TPI- (p= 0,35). L’étude de la chimiosensibilité avait démontré qu’en 2002, les taux de RCPA étaient similaires dans les deux groupes (94,1 % dans le groupe TPI+ contre 92,9% dans le groupe TPI-). En 2003 les taux restaient encore similaires dans les deux groupes (89,6% dans le groupe TPI+ contre 87,9% dans le groupe TPI) mais avec une diminution significative par rapport à 2002. En conclusion deux doses de TPI à la SP administré à 8 semaines d’intervalle ciblé sur la saison de transmission n’ est pas suivi après sa cessation d’une augmentation du taux d’ incidence du paludisme maladie, la saison suivante. Nous n’avons pas mis en évidence non plus une augmentation de la résistance in vivo à la SP dans le groupes qui avait reçu le TPI. Mots clés : paludisme, cessation du traitement préventif intermittent, chimiosensibilité de P. falciparum a la sulfadoxine-pyriméthamine.

SERMENT D’HYPOCRATE En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.


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Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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d’odonto - stomatologie

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