DOSSIER D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE

Année universitaire 2017-2018

NIP (N° étudiant, pour les étudiants se réinscrivant à l’Université de Lille - Sciences et Technologies) :

N° INE / BEA (numéro national étudiant) :

Nom : Nom d’usage :

Prénom 1 : Prénom 2 : Prénom 3 :

Date de naissance : / / Département de naissance : Pays :

Ville de naissance : Nationalité

Sexe : ¨ Féminin ¨ Masculin

Situation familiale : ¨ Célibataire ¨ Couple sans enfant ¨ Seul(e) avec enfant(s) ¨ Couple avec enfant(s) Nombre d'enfants

Année de première inscription dans l’enseignement supérieur français : /

Nom de l’établissement :

Année de première inscription en Université française publique : /

Nom de l’établissement :

Année de première inscription à l’Université de Lille - Sciences et Technologies (Lille 1) : /

¨ Troubles auditifs ¨ Troubles cognitifs ¨ Trouble du langage, parole ¨ Troubles moteurs ¨ Troubles psychiques

¨ Troubles spécifiques autistiques ¨ Troubles viscéraux ¨ Troubles visuels ¨ Plusieurs troubles associés ¨ Autres troubles

¨ JDC/JAPD accomplie ¨ JDC/JAPD non accomplie ¨ Exempté ¨ Non concerné (étrangers)

Adresse permanente de l’étudiant (en dehors des études) :

N°, rue :

Code postal : Ville : Pays :

Tél. : Tél. portable : Mail :

Adresse pour l’année en cours (pendant les études) :

Type d’hébergement : ¨ Résidence Universitaire ¨ Foyer agréé ¨ Logement HLM-CROUS ¨ Domicile parental

¨ Logement personnel ¨ Chambre étudiante ¨ Autre ¨ Mode d’hébergement non déterminé à ce jour

N°, rue :

Précisez (Résidence, Bâtiment, chez...) :

Code postal : Ville : Pays :

Tél. : Tél. portable : Mail :

¨ Baccalauréat français ¨ 0031 Baccalauréat étranger Année d’obtention : Série : Mention :

Nom de l’établissement : Département : Pays :

Autre titre d’accès : ¨ 0030 Capacité en droit ¨ 0032 Titre français admis en dispense ¨ 0033 DAEU/ESEU B ¨ 0063 VAE/VAP

Année d’obtention : Nom de l’établissement :

Département :

à déposer sur rendez-vous :Service Inscription

Bât. A559655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX

Cadres grisés réservés à l'administration :

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5

6

3

4

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éTAT CIVIL

PREMIèRE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPéRIEUR

BACCALAURéAT OU éQUIVALENT

HANDICAP

JOURNéE DéFENSE ET CITOYENNETé (anciennement appelée JAPD. Concerne uniquement les étudiants français de moins de 25 ans au jour de l’inscription.)

IDENTIFIANTS éTUDIANTS

7 ADRESSES

Photo d'identité

Indiquezvos nom et prénomau dos des photos

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Situation de l’étudiant : ¨ Sans Emploi ¨ Inactivité inscrit à Pôle Emploi et indemnisé ¨ En activité

Catégorie socio-professionnelle de l’étudiant (voir liste dans la notice jointe au dossier) :

Code (Codez 82 si étudiant) :

Quotité travaillée : ¨ Temps complet (y compris contrats d’apprentissage, contrats professionnels, contrats doctoraux)

¨ Temps partiel (+ de 150h / trimestre ou + de 600h / an) ¨ Temps partiel (- de 150h / trimestre)

¨ Le contrat couvre toute l'année universitaire (du 1er septembre au 31 août).

Catégorie socio-professionnelle du parent référent :

Catégorie socio-professionnelle du 2e parent référent :

8 PROFESSION

¨ Non concerné ¨ Niveau national ¨ Niveau régional ¨ Niveau universitaire

¨ Non concerné ¨ Oui (départ) ¨ Oui (accueil)

Si oui, Type de programme : ¨ Erasmus ¨ Autre programme de l’UE ¨ Accord bilatéral

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ÊTES-VOUS SPORTIF DE HAUT NIVEAU RECONNU PAR LE MINISTèRE DES SPORTS ?

PROGRAMMES D’éCHANGES INTERNATIONAUX

¨ Sans objet ¨ Bourse de l’enseignement supérieur (CROUS)

¨ Bourse du Gouvernement Français (BGF / Campus France) ¨ Exonération sur critères sociaux (joindre la décision du Bureau de

la Vie étudiante) ¨ Contrat doctoral ¨ Bourse docteur ingénieur ¨ Bourse de mobilité ¨ Convention CIFRE

¨ Allocation Chômage / ARE ¨ Autre bourse ¨ Autre aide financière (précisez : )

10 AIDE FINANCIèRE

établissement :

Département (français uniquement) : ou Pays :

Année : /

Type d’établissement : ¨ 00. Université (y compris ESPé) ¨ 01. BTS ¨ 02. CPGE ¨ 03. école de commerce

¨ 04. école d’ingénieur ¨ 05. Enseignement supérieur privé ¨ 06. établissement Supérieur Art/Culturel

¨ 10. établissement étranger d'Enseignement Supérieur ¨ 11. école Normale Supérieure ¨ 13. école d’Architecture

¨ 14. IUFM non intégré ¨ 15. Autre école ou cursus ¨ 17. Enseignement par correspondance

¨ 18. établissement de Formation Paramédicale ou Sociale ¨ LY. Lycée ¨ RC. Organisme de Recherche ¨ SO. Sans Objet

Type :

Département (français uniquement) : ou Pays :

Année : / établissement :

établissement :

Département (français uniquement) : ou Pays :

Type d’établissement :

¨ A. Enseignement Secondaire (y compris par correspondance) ¨ B. BTS (y compris post-BTS)

¨ C. IUT (y compris licence professionnelle) ¨ D. (CPGE (non inscrit à l’Université) ¨ E. école d’ingénieurs

¨ G. Enseignement supérieur par correspondance ¨ H. Université ¨ J. école de management (commerce, gestion)

¨ K. Instituts catholiques, ENS et Grands établissements ¨ M. ESPé ¨ Q. établissement étranger d’enseignement secondaire

¨ R. établissement étranger d’enseignement supérieur ¨ S. Autre cursus (en France)

¨ T. Non scolarisé et jamais rentré dans l’enseignement supérieur

¨ U. Non scolarisé mais précédemment rentré dans l’Enseignement Supérieur

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14

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DERNIER éTABLISSEMENT FRéQUENTé

DERNIER DIPLôME OBTENU

SITUATION DE L’ANNéE 2016-2017

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établissement :

Type d’établissement :

¨ 00. Université (française publique y compris ESPé) ¨ 01. BTS ¨ 02. CPGE ¨ 03. école de commerce

¨ 04. école d’ingénieur ¨ 05. Enseignement supérieur privé ¨ 06. établissement Supérieur Art/Culturel ¨ 10. établissement

étranger d'Enseignement Supérieur ¨ 11. école Normale Supérieure ¨ 13. école d’Architecture ¨ 15. Autre école ou cursus

¨ 17. Enseignement par correspondance ¨ 18. établissement de Formation Paramédicale ou Sociale

Quel organisme choisissez-vous pour le règlement des prestations de sécurité sociale ?

¨ 601 / L.M.D.E. ¨ 617 / S.M.E.N.O. ¨ Non concerné

Votre photographie sera imprimée sur votre carte d’étudiant - démarche obligatoire pour l’inscription à l’université - et enregistrée sur nos serveurs. Conformément à la loi (droit à l’image), vous pouvez vous opposer à tout autre usage de cette photographie (trombinoscopes, annuaires...). Dans le cas contraire, merci de cocher la case ci-dessous :¨ J'accepte que ma photographie soit utilisée à des fins pédagogiques ou administratives.

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AUTRE éTABLISSEMENT FRéQUENTé POUR L’ANNéE 2017-2018

CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS SOCIALES

VOTRE PHOTOGRAPHIE (TÊTE NUE)

Cursus : ¨ Licence ¨ Master ¨ Doctorat ¨ Diplôme d’Ingénieur ¨ Diplôme d’Université ¨ Autre :

¨ Licence Professionnelle ¨ DEUST

Domaine de formation : ¨ Sciences, Technologies, Santé ¨ Droit, économie, Gestion ¨ Sciences Humaines et Sociales

Intitulé de la formation : étape

VET

Précisez s'il s'agit d'un parcours spécifique (ex. : CMI, parcours bilingue,...) :

Niveau : ¨ L1 ¨ L2 ¨ L3 ¨ 1ère année de Master

¨ 2ème année de Master

¨ Doctorat (précisez l’année ¨ cochez si cotutelle) ¨ HDR ¨ DSR ¨ Agrégation

¨ Diplôme d'Ingénieur (précisez l’année )

¨ Autre (précisez : )

Avez-vous obtenu une validation d'études ou une autorisation d'inscription pour cette inscription ? : ¨ OUI ¨ NON

Si OUI, indiquez la nature (et joignez le document à votre dossier) : ¨ Campus France (CEF) ¨ Validation d'études (délivrée

par l'Université de Lille - Sciences et Technologies ¨ Autorisation d'inscription (délivrée par le secrétariat pédagogique)

Régime d’inscription : ¨ Formation Initiale (hors apprentissage) ¨ Reprise d’études non financées

¨ Formation initiale par apprentissage ¨ Césure

Statut : ¨ étudiant ¨ Auditeur libre ¨ Apprentissage

¨ Cochez cette case si vous êtes enfant du personnel de l’Université de Lille - Sciences et Technologies

¨ Cochez cette case si vous êtes personnel de l’Université de Lille - Sciences et Technologies

16 INSCRIPTION à L’UNIVERSITé DE LILLE - SCIENCES ET TECHNOLOGIES EN 2017-2018

(plus d’informations sur la sécurité sociale dans la notice jointe à ce dossier)

Précisez votre numéro personnel de sécurité sociale (et non celui du parent auquel vous êtres rattaché) :

Si vous ne devez pas être affilié, merci de cocher la case correspondant à votre situation :

¨ Demandeur d’emploi indemnisé du 01/09/17 au 31/08/18 (joindre une attestation de Pôle Emploi)

¨ Cotisation déjà acquittée dans un autre établissement (université française publique uniquement) pour l’année 2017 - 2018

(joindre un justificatif sur lequel figurent les droits payés)

¨ étudiant de nationalité européenne (hors France) possédant la carte Européenne d’assurance maladie

(valable au moment de l’inscription et au moins jusqu’au 31/08/2018)

¨ étudiant salarié (contrat couvrant la période du 01/09/2017 au 31/08/2018 ET au moins 150h travaillées par trimestre

ou 600h par an) ou étudiant en contrat d’apprentissage

¨ étudiant bénéficiaire de l’Allocation Adulte Handicapé (AAH)

¨ Dispense en raison du régime professionnel des parents (voir la notice jointe)

Régime des parents (voir le détail dans la notice jointe) :

¨ Salariés et assimilés

¨ Travailleurs non salariés (TNS) et régimes dérogatoires

¨ Autres régimes dérogatoires

¨ Agents de la SNCF, fonctionnaires internationaux

¨ Cochez cette case si vous avez le statut de pupille de la nation.

17 SéCURITé SOCIALE éTUDIANTE

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Listes des pièces à fournir POUR TOUS :

p Enveloppe format A4 timbrée et libellée à vos nom et adresse

p Photocopie d'une pièce d'identité (Carte Nationale d'Identité ou Passeport)

p 2 photos d’identité officielles, tête nue, avec nom, prénom et date de naissance au verso. Plus d’informations sur le site du service public : www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F10619

Listes des pièces à fournir SELON VOTRE SITUATION :

p Si vous êtes mineur : Courrier signé du représentant légal autorisant l'inscription

p Si vous êtes français de moins de 25 ans : Attestation de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC / JAPD) ou à défaut, attestation de recensement délivrée par la mairie de votre domicile

p Si vous êtes boursier : Avis conditionnel ou définitif d'attribution de bourse pour l'année 2017-2018 (CROUS), ou original et une photocopie de l'avis de bourse de l'état Français (BGF) pour les étudiants étrangers

p Si vous changez d'université : Attestation de transfert de dossier obtenue auprès de l'université d'origine dès lors que l'inscription y a été prise, même si celle-ci est ancienne (moins de 10 ans)

p Copie des relevés de notes définitifs et diplômes permettant l'accès au diplôme souhaité

p Photocopie du relevé de notes du baccalauréat ou titre admis en équivalence (sauf pour une inscription en Master ou Doctorat)

p Si vous avez effectué une demande de validation : Original de la décision d'admission ou attestation de préinscription Campus France

p Si vous payez par chèque : Chèque à l'Agent comptable de l'Université Lille - Sciences et Technologies (Lille 1) couvrant les frais d'inscription

p Si vous payez par CB en 3 fois sans frais : Mandat de prélèvement complété et signé et un RIB

p Extrait d’acte de naissance traduit par un traducteur assermenté, pour les étudiants étrangers lors d'une première inscription à l’Université de Lille - Sciences et Technologies (Lille 1)

p Si vous êtes salarié : contrat de travail et les 3 dernières fiches de paie

p Si vous avez obtenu une autorisation d'inscription : document original

p Photocopie des pièces justifiant d'un statut particulier ou d'une situation particulière indiqués dans le dossier d'inscription (exemple : pupille de la nation, bénéficiaire de l'AAH, doctorant en co-tutelle...)

Vous devez fournir les photocopies de toutes les pièces demandées. Dans le cas contraire, votre dossier sera considéré comme incomplet et rejeté.Si les pièces ne sont pas rédigées en français, vous devez les faire traduire par un traducteur assermenté.

Je, soussigné(e)

certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier.

Date / / Signature

Informatique et libertés

Les données personnelles fournies dans le présent dossier seront utilisées par l’Université de Lille - Sciences et Technologies pour la gestion de la scolarité de l’étudiant et le pilotage de la pédagogie. L’université pourra également être amenée à utiliser les coordonnées de l’étudiant après son départ de l’établissement pour le recontacter dans le cadre d’enquêtes relatives à l’insertion professionnelle de ses diplômés. Certaines données personnelles fournies dans le présent dossier peuvent par ailleurs faire l’objet d’une transmission au Ministère en charge de l’enseignement supérieur, au CROUS, au CEREQ (établissement public réalisant des enquêtes d’insertion professionnelle à la COMUE Lille Nord de France, à l’observatoire de la vie-étudiante), ainsi qu’à l’URSSAF et au centre de sécurité sociale choisi (pour les étudiants affiliés au réfime étudiant de la sécurité sociale). L’étudiant peut exercer ses droits d’accès et de rectification garantis par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 en saisissant le Service études et Scolarité de l’Université de Lille - Sciences et Technologies par lettre simple ou recommandée à l’adresse suivante : Service études et Scolarité - Bâtiment A3 - Cité Scientifique - 59655 VILLENEUVE D’ASCQ cedex.

CADRE RéSERVé AU SERVICE DES INSCRIPTIONS

� Montant des droits : ……….............. €

� Mode de paiement : ¨ Chèque ¨ Numéraire ¨ CB ¨ Autre / Non concerné

� N° de quittance :

� Suivi du dossier :

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NOTICE

D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE

Année universitaire 2017-2018

Cité Scientifique59655 VILLENEUVE D’ASCQ

IDENTIFIANT ÉTUDIANT1

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6

4

L’Identifiant National Étudiant (INE), codé sur 11 caractères, est la seule variable permettant de suivre, au fil des ans, votre cursus. Il doit donc rester le même tout au long de votre scolarité.

Ce numéro apparaît sur votre relevé de notes du baccalauréat sous le titre « numéro BEA » ou « Numéro INE ».

Dans le cas d’un bac antérieur à l’année 1995, ce numéro vous a été attribué par l’université que vous avez fréquentée précédemment et doit apparaître sur votre carte d’étudiant.

Si vous n’en avez aucune trace, rapprochez-vous du rectorat de votre académie ou du dernier établissement que vous avez fréquenté.

Afin d’éviter les erreurs, pensez à distinguer les lettres O des chiffres 0 (zéro) en barrant ces derniers (ø).

Attention : si un INE vous a été attribué et que vous ne nous le fournissez pas lors de votre inscription, cette dernière ne pourra pas être validée.

Les étudiants français ou étrangers n’ayant jamais été scolarisés en France depuis 1995 ne possèdent pas encore d’INE. Un INE leur sera attribué lors de la validation de leur inscription.

Ces données doivent correspondre à celles indiquées sur votre pièce d’identité. Par exemple, si vous avez l’habitude d’utiliser votre second prénom comme prénom usuel, nous ne pourrons le retenir comme prénom principal au niveau de votre inscription.

Lorsque vous indiquez le département ou pays de naissance, reportez-vous à la liste des codes à la fin de cette notice.

Les étudiants en situation de handicap sont invités à l’indiquer dans cette rubrique. S’ils sont également bénéficiaires de l’AAH (Allocation Adulte Handicapé), alors ils sont dispensés de l’affiliation à la Sécurité Sociale étudiante sur présentation d’un justificatif.

Voir la rubrique 14 : RAPPEL DES RèGLES D’AFFILIATION à LA SéCURITé SOCIALE éTUDIANTE.

Dans l’enseignement supérieur : comprend l’entrée en BTS, les établissements d’enseignement supérieur public, les prépa grandes écoles, les ESPE, les écoles de commerce, les écoles d’ingénieur, les établissements de soins infirmiers, etc.

En université française : il ne faut pas tenir compte des inscriptions précédentes dans un établissement d’enseignement supérieur privé tel que l’Institut Catholique de Lille ou dans une université étrangère.

Les deux champs seront identiques si vous n’avez pas suivi d’autre cursus avant d’entrer en université.

Il s’agit de la série du baccalauréat que vous avez obtenu (exemples : S, L, ES, STI, STT, STAE...).

Si vous avez obtenu votre diplôme en France, indiquez le n° du département de l’établissement.

Si vous avez obtenu votre diplôme à l’étranger, indiquez le pays d’obtention.

Le recensement et la journée défense et citoyenneté sont deux démarches obligatoires pour la présentation aux examens et aux concours des étudiants de moins de 25 ans et de nationalité française.

Lors du dépôt de votre dossier d’inscription, vous devez obligatoirement justifier de la régularité de votre situation vis-à-vis du service national en présentant l’attestation (ou récépissé) de recensement au Service National ou le certificat de participation à la journée défense et citoyenneté, si celle-ci a déjà été effectuée.

L’INE est indispensable à votre inscription et conditionne la remise de la carte d’étudiant.

ÉTAT CIVIL

HANDICAp

pREMIÈRE INSCRIpTION

BACCALAURÉAT OU ÉQUIVALENT

jOURNÉE DÉFENSE ET CITOyENNETÉ

pROFESSION8

Il s’agit de la profession ou catégorie socioprofessionnelle de l’étudiant et des parents au sens INSEE.

Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession.

10 - Agriculteurs & exploitants21 - Artisans22 - Commerçants & assimilés23 - Chefs d’entreprise de 10 salariés

ou plus31 - Professions libérales33 - Cadres de la fonction publique34 - Professeurs & professions

scientifiques35 - Professions de l’information, des

arts & des spectacles37 - Cadres administratifs &

commerciaux d’entreprise38 - Ingénieurs et cadres techniques

d’entreprise42 - Instituteurs & assimilés

43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social

44 - Clergé et religieux45 - Professions intermédiaires

administratives de la fonction publique

46 - Professions intermédiaires administratives & commerciales

47 - Techniciens48 - Contremaîtres, agents de maîtrise52 - Employés civils & agents de la FP53 - Policiers et militaires du rang54 - Employés administratifs d’entreprise55 - Employés de commerce

56 - Personnels des services directs aux particuliers

61 - Ouvriers qualifiés66 - Ouvriers non qualifiés69 - Ouvriers agricoles71 - Retraités anciens agriculteurs

exploitants72 - Retraités anciens artisans,

commerçants, chefs d’entreprise73 - Retraités anciens cadres &

professions intermédiaires76 - Retraités anciens employés &

ouvriers81 - Chômeurs n’ayant jamais travaillé82 - Autres personnes sans activité,

étudiants

9

10

11

15

12 13

Le statut de sportif de haut niveau est un statut officiel délivré par le ministère des sports. Pour justifier ce statut merci de joindre l’attestation délivrée par le ministère. Le fait d’être inscrit dans un

club, quelqu’en soit le niveau, n’octroie pas d’office le statut de sportif de haut niveau.

Cette rubrique permet de préciser l’aide financière accordée à un étudiant par l’État français, les collectivités territoriales ou par un gouvernement étranger.

Il s’agit de programmes visant à favoriser la mobilité des étudiants pour l’obtention de leur diplôme, ceci au sein de l’Union Européenne ou vers tout autre pays.

Cette rubrique définit la filière dans laquelle une autre inscription est prise pour l’année en cours dans un autre établissement d’enseignement supérieur. S’il y a présence de plusieurs autres inscriptions, on ne retient que la filière aboutissant au niveau de formation le plus élevé.

Dans le cas où vous êtes déjà inscrit dans un autre établissement, vous devez joindre au dossier une photocopie de votre certificat d’inscription, avec attestation de paiement.

Ces deux rubriques doivent être renseignées avec précision car elles permettent de déterminer votre parcours scolaire et universitaire.

Si vous n’avez pas connu d’interruption dans votre parcours d’études, les deux rubriques seront renseignées à l’identique.

Cependant, dans le cas d’une interruption d’études, les renseignements peuvent être différents.

Exemple : vous avez étudié en 2013/2014 à l’Université Paris 6, vous avez depuis interrompu vos études

Dernier établissement fréquenté : Année 2013-2014 : Université Paris 6

Situation de l’année 2016-2017 : vous devez cocher U. Non scolarisé mais précédemment rentré dans l’Enseignement Supérieur.

ÊTES-VOUS SpORTIF DE HAUT NIVEAU ?

AIDE FINANCIÈRE

pROGRAMMES D’ÉCHANGES INTERNATIONAUX

AUTRE ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ pOUR L’ANNÉE EN COURS

DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ & SITUATION DE L’ANNÉE 2016-2017

17

De 16 à 28 ans, tout étudiant, quelle que soit sa nationalité, s’inscrivant dans un établissement d’enseignement supérieur doit obligatoirement s’affilier à la sécurité sociale étudiante et choisir un centre de paiement qui procédera au remboursement de ses frais médicaux.

Cette affiliation s’effectue en même temps que l’inscription administrative à l’Université et est forfaitaire (à titre indicatif, 215 € pour l’année universitaire 2016-2017).

Les conditions d’affiliation sont liées à l’âge de l’étudiant et à la catégorie socioprofessionnelle des parents (ou du conjoint).

L’appréciation de l’âge de l’étudiant est réalisée sur l’année universitaire, du 1er septembre au 31 août.

Certaines situations personnelles dispensent de l’affiliation à la sécurité sociale étudiante (sur présentation d’un justificatif, valable du 1er septembre 2017 au 31 août 2018).

• L’étudiant salarié justifiant d’un contrat de travail d’au moins 150 heures par trimestre ou d’au moins 600 heures par an (photocopie du contrat de travail couvrant toute l’année universitaire + les 3 dernières fiches de paie).

• L’étudiant ayant droit de son conjoint (salarié et non étudiant) si le rattachement est antérieur au 01/01/2016 (photocopie de l’attestation d’assuré social du conjoint indiquant les deux noms ET photocopie du livret de famille ou attestation sur l’honneur pour les concubins)

• Les étudiants demandeurs d’emploi indemnisés : fournir obligatoirement l’attestation Pôle-emploi précisant la période d’indemnisation

• Les étudiants étrangers de l’Espace économique européen et de Suisse : sur présentation de la carte européenne d’Assurance maladie en cours de validité au moment de l’inscription et au moins jusqu’au 31 août 2018.

• L’étudiant en contrat d’apprentissage ou de professionnalisation (photocopie du contrat signé)

• L’étudiant bénéficiaire de l’AAH (Allocation Adulte Handicapé) (copie de l’attestation)

RAppEL DES RÈGLES D’AFFILIATION À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE

âge atteint durant l’année universitaire du 01/09/2017 au 31/08/2018

Profession du parent dont vous dépendez pour vos remboursements de santé

Entre 16 et 19 ans 20 ans Entre 21 et 28 ans

Salariés et assimilésSalarié du privéÉducation NationaleFonctionnaires/AgriculteursBanque de France/Artiste, AuteursPraticiens ou auxiliaires médicaux conventionnésChambre de commerce de ParisDemandeur d’emploi

AFFILIATION ÀLA SÉCURITÉ

SOCIALE ÉTUDIANTEOBLIGATOIRE ET

GRATUITE

AFFILIATION À LASÉCURITÉ SOCIALE

ÉTUDIANTE

AFFILIATION À LASÉCURITÉ SOCIALE

ÉTUDIANTE

Travailleurs Non SalariésArtisans/CommerçantsProfessions libérales

Régime dérogatoiresEDF-GDF/RATP/MilitairesMines/Sénat/CultesClercs et employés de notaire

COUVERT PAR LASÉCURITÉ SOCIALE

DES PARENTS

PAS D’AFFILIATION

OBLIGATOIRE ETPAYANTE *

(Gratuite pour lesboursiers, les

étudiants étrangersboursiers du

gouvernement français et les pupilles de la nationsur présentation d’un

justificatif)

OBLIGATOIRE ETPAYANTE *

(Gratuite pour lesboursiers, les

étudiants étrangersboursiers du

gouvernement français et les pupilles de la nationsur présentation d’un

justificatif)

Autres régimes dérogatoiresMarine marchandePort autonome de BordeauxAssemblée Nationale

COUVERT PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE

DES PARENTSPAS D’AFFILIATION

Agents de la SNCF COUVERT PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTSPAS D’AFFILIATION

* La cotisation versée à l’université est reversée à l’URSSAF. Elle s’élevait à 215 € pour l’année 2016-2017.

319 - ACORES-MADERE * (portugaise 139) 212 - AFGHANISTAN 303 - AFRIQUE DU SUD 125 - ALBANIE 352 - ALGERIE 109 - ALLEMAGNE 130- ANDORRE 395 - ANGOLA 441 - ANTIGUA et BARBUDA 201 - ARABIE SAOUDITE 415 - ARGENTINE 252 - ARMENIE 501 - AUSTRALIE 110 - AUTRICHE 253 - AZERBAIDJAN 436 - BAHAMAS 249 - BAHREIN 246 - BANGLADESH 434 - BARBADE 131 - BELGIQUE 429 - BELIZE 327 - BENIN 214 - BHOUTAN 148 - BIELORUSSIE 224 - BIRMANIE 418 - BOLIVIE 118 - BOSNIE-HERZEGOVINE 347 - BOTSWANA 416 - BRESIL 225 - BRUNEI 111 - BULGARIE 331 - BURKINA 321 - BURUNDI 234 - CAMBODGE 322 - CAMEROUN 401 - CANADA 396 - CAP-VERT 323 - CENTRAFRICAINE (Rep) 417 - CHILI 216 - CHINE 254 - CHYPRE 419 - COLOMBIE 397 - COMORES 324 - CONGO 312 - CONGO (Rep. dem.du) 238 - COREE(Rep. pop. de) 239 - COREE(Republique de) 406 - COSTA RICA 326 - COTE D'IVOIRE 119 - CROATIE

407 - CUBA 101 - DANEMARK

399 - DJIBOUTI

438 - DOMINIQUE (Ile) 408 - DOMINICAINE (République) 301 - EGYPTE 247 - EMIRATS ARABES UNIS 420 - EQUATEUR 317 - ERYTHREE 134 - ESPAGNE 106 - ESTONIE 404 - ETATS-UNIS 315 - ETHIOPIE 508 - FIDJI 105 - FINLANDE 100 - FRANCE 328 - GABON 304 - GAMBIE 255 - GEORGIE 329 - GHANA 133 - GIBRALTAR *(britannique 132) 126 - GRECE 435 - GRENADE 430 – GROENLAND *(danoise 101) 409 - GUATEMALA 392 - GUINEE-BISSAU 314 - GUINEE EQUATORIALE 330 - GUINEE 428 - GUYANA 410 - HAITI 411 - HONDURAS 112 - HONGRIE 223 - INDE 231 - INDONESIE 203 - IRAK 204 - IRAN 136 - IRLANDE 102 - ISLANDE 207 - ISRAEL 127 - ITALIE 426 - JAMAIQUE 217 - JAPON 222 - JORDANIE 256 - KAZAKHSTAN 332 - KENYA 257 - KIRGHIZISTAN 513 - KIRIBATI 157 - KOSOVO 240 - KOWEIT 241 - LAOS 348 - LESOTHO 107 - LETTONIE 205 - LIBAN 302 - LIBERIA 316 - LIBYE 113 - LIECHTENSTEIN 108 - LITUANIE

137 - LUXEMBOURG 156 - MACEDOINE 333 - MADAGASCAR 227 - MALAISIE 334 - MALAWI 229 - MALDIVES 333 - MALGACHE 335 - MALI 144 - MALTE 350 - MAROC 515 - MARSHALL (Iles) 390 - MAURICE 336 - MAURITANIE 405 - MEXIQUE 516 - MICRONESIE(Etat fédérés de) 151 - MOLDAVIE 138 - MONACO 242 - MONGOLIE 120 - MONTENEGRO 393 - MOZAMBIQUE 311 - NAMIBIE 507 - NAURU 215 - NEPAL 412 - NICARAGUA 337 - NIGER 338 - NIGERIA 103 - NORVEGE 502 - NOUVELLE-ZELANDE 250 - OMAN 339 - OUGANDA 258 - OUZBEKISTAN 213 - PAKISTAN 517 - PALAOS (Rep. des Iles) 261 - PALESTINE 413 - PANAMA 510 - PAPAOUSIE-NLE GUINEE 421 - PARAGUAY 135 - PAYS-BAS 422 - PEROU 507 - PITCAIRN (Iles)*(britannique 132) 220 - PHILIPPINES 122 - POLOGNE 139 - PORTUGAL 313 - Prov. Esp. d'Afrique* (espagnole 134) 248 - QATAR 114 - ROUMANIE 132 - ROYAUME-UNI 123 - RUSSIE 340 - RWANDA 389 - SAHARA OCCIDENTAL 442 - ST-CHRISTOPHE et NIEVES 306 - STE-HELENE*(britannique 132) 440 - STE-LUCIE 440 - ST- VINCENT ET LES GRENADINES

512 - SALOMON (Iles) 414 - SALVADOR 506 - SAMOA Occidentales 394 - SAO-THOME et PRINCIPE 341 - SENEGAL 121 - SERBIE 398 - SEYCHELLES 342 - SIERRA LEONE 226 - SINGAPOUR 117 - SLOVAQUIE 145 - SLOVENIE 318 - SOMALIE 343 - SOUDAN 235 - SRI LANKA 128 - ST MARIN 104 - SUEDE 140 - SUISSE 437 - SURINAM 391 - SWAZILAND 206 - SYRIE 236 - TAIWAN 259 - TADJIKISTAN 309 - TANZANIE 344 - TCHAD 116 - TCHEQUE (République) 431 - Ter. Pays Bas Antilles* (Néerlandaise 135) 432 - Ter des USA Amérique* (américaine 402) 505 - Ter des USA Océanie* (américaine 402) 427 - Ter du R.U Atlantique Sud* (britannique 132) 425 - Ter du RU aux Antilles (britannique 132) 219 - THAILANDE 262 - TIMOR ORIENTAL 345 - TOGO 509 - TONGA 433 - TRINITE et TOBAGO 351 - TUNISIE 260 - TURKMENISTAN 208 - TURQUIE 511 - TUVALU 155 - UKRAINE 423 - URUGUAY 514 - VANUATU 129 - VATICAN 424 - VENEZUELA 243 - VIETNAM 251 - YEMENITE 346 - ZAMBIE 310 - ZIMBABWE 990 - AUTRES PAYS 995 - SANS NATIONALITE 999 - ETRANGER SANS AUTRE INDICATION

* Territoires étrangers dont le code nationalité est différent du code pays

CODES DES ECOLES ET AUTRES ETABLISSEMENTS DE L’ACADEMIE (Rubriques 6,7,8)

0590341A - DOUAI - ENSIAA 0590350K - LILLE-E.D.H.E.C 0590348H - LILLE-H.E.I. 0590338X - ROUBAIX-E.N.S.A.I.T. 0590342B - DOUAI-Ecole des Mines 0594618Z - LILLE-E.F.A.S. 0590345E - I.C.A.M. 0595338G - Valenciennes E.N.S.I.M.E.V. 0623899B - ESPE ARRAS 0590339Y - LILLE-E.N.S.A.M. 0592607N - LILLE-I.E.C 0590311T - V.ASCQ E.N.S.C.L. 0595862B - ESPE DOUAI 0593200H - LILLE-E.S.A.D. 0593201J - LILLE-I.E.F.S.I. 0590353U - V.ASCQ E.S.T.I.T. 0595863C - ESPE GRAVELINES 0593199G - LILLE-E.S.S.R.N. 0593202K - LILLE-I.E.S.E.G.

0595868H - V.ASCQ E.N.I.C. 0596983V - ESPE Villeneuve d'Ascq 0592608P - LILLE-E.S.T.I.C.E

0623921A - Ec.Ing. Pas De Calais 0590349J - V.ASCQ ECOLE CENTRALE

0623901D - ESPE Outreau 0595889F - ESPE Valenciennes 0622384E - CESI Nord

0595714R - LILLE Ec.Sup.Métrolologie 0593203L - LILLE-EC. D'INFIRMIERES 0593207R - LILLE-EC. de journalisme

0590343C - LILLE-I.S.A. 0590347G - LILLE-I.S.E.N. 0593648V - LILLE I.R.A.

CODES DES E.S.P.E DES AUTRES ACADEMIES (Rubriques 7,8,11)

0134065Y - AIX MARSEILLE 7200739R - CORSE 0342322P - MONTPELLIER 0861433R - POITIERS 0802142U - AMIENS 0942353X - CRETEIL 0542497W - NANCY 0512146F - REIMS 9730475D - ANTILLES GUYANE 0212218X - DIJON 0442764R - NANTES 0352863X - RENNES 0251983V - BESANCON 0383473U - GRENOBLE 0062109K - NICE 0763448K - ROUEN 0333296D - BORDEAUX 9741606C - LA REUNION 0451724E - ORLEANS TOURS 0673068W - STRASBOURG 0142393A - CAEN 0875078X - LIMOGES 0755736C - PARIS 0312877J - TOULOUSE 0632024H - CLERMONT FERRAND 0694198N - LYON

0783634B- VERSAILLES

CODES DES INSTITUTS CATHOLIQUES

0490811R – ANGERS 0590344D – LILLE 0690195M – LYON 0753541S – PARIS 0310155A – TOULOUSE 0851415B – LA ROCHE SUR YON

319 - ACORES-MADERE * (portugaise 139) 212 - AFGHANISTAN 303 - AFRIQUE DU SUD 125 - ALBANIE 352 - ALGERIE 109 - ALLEMAGNE 130- ANDORRE 395 - ANGOLA 441 - ANTIGUA et BARBUDA 201 - ARABIE SAOUDITE 415 - ARGENTINE 252 - ARMENIE 501 - AUSTRALIE 110 - AUTRICHE 253 - AZERBAIDJAN 436 - BAHAMAS 249 - BAHREIN 246 - BANGLADESH 434 - BARBADE 131 - BELGIQUE 429 - BELIZE 327 - BENIN 214 - BHOUTAN 148 - BIELORUSSIE 224 - BIRMANIE 418 - BOLIVIE 118 - BOSNIE-HERZEGOVINE 347 - BOTSWANA 416 - BRESIL 225 - BRUNEI 111 - BULGARIE 331 - BURKINA 321 - BURUNDI 234 - CAMBODGE 322 - CAMEROUN 401 - CANADA 396 - CAP-VERT 323 - CENTRAFRICAINE (Rep) 417 - CHILI 216 - CHINE 254 - CHYPRE 419 - COLOMBIE 397 - COMORES 324 - CONGO 312 - CONGO (Rep. dem.du) 238 - COREE(Rep. pop. de) 239 - COREE(Republique de) 406 - COSTA RICA 326 - COTE D'IVOIRE 119 - CROATIE

407 - CUBA 101 - DANEMARK

399 - DJIBOUTI

438 - DOMINIQUE (Ile) 408 - DOMINICAINE (République) 301 - EGYPTE 247 - EMIRATS ARABES UNIS 420 - EQUATEUR 317 - ERYTHREE 134 - ESPAGNE 106 - ESTONIE 404 - ETATS-UNIS 315 - ETHIOPIE 508 - FIDJI 105 - FINLANDE 100 - FRANCE 328 - GABON 304 - GAMBIE 255 - GEORGIE 329 - GHANA 133 - GIBRALTAR *(britannique 132) 126 - GRECE 435 - GRENADE 430 – GROENLAND *(danoise 101) 409 - GUATEMALA 392 - GUINEE-BISSAU 314 - GUINEE EQUATORIALE 330 - GUINEE 428 - GUYANA 410 - HAITI 411 - HONDURAS 112 - HONGRIE 223 - INDE 231 - INDONESIE 203 - IRAK 204 - IRAN 136 - IRLANDE 102 - ISLANDE 207 - ISRAEL 127 - ITALIE 426 - JAMAIQUE 217 - JAPON 222 - JORDANIE 256 - KAZAKHSTAN 332 - KENYA 257 - KIRGHIZISTAN 513 - KIRIBATI 157 - KOSOVO 240 - KOWEIT 241 - LAOS 348 - LESOTHO 107 - LETTONIE 205 - LIBAN 302 - LIBERIA 316 - LIBYE 113 - LIECHTENSTEIN 108 - LITUANIE

137 - LUXEMBOURG 156 - MACEDOINE 333 - MADAGASCAR 227 - MALAISIE 334 - MALAWI 229 - MALDIVES 333 - MALGACHE 335 - MALI 144 - MALTE 350 - MAROC 515 - MARSHALL (Iles) 390 - MAURICE 336 - MAURITANIE 405 - MEXIQUE 516 - MICRONESIE(Etat fédérés de) 151 - MOLDAVIE 138 - MONACO 242 - MONGOLIE 120 - MONTENEGRO 393 - MOZAMBIQUE 311 - NAMIBIE 507 - NAURU 215 - NEPAL 412 - NICARAGUA 337 - NIGER 338 - NIGERIA 103 - NORVEGE 502 - NOUVELLE-ZELANDE 250 - OMAN 339 - OUGANDA 258 - OUZBEKISTAN 213 - PAKISTAN 517 - PALAOS (Rep. des Iles) 261 - PALESTINE 413 - PANAMA 510 - PAPAOUSIE-NLE GUINEE 421 - PARAGUAY 135 - PAYS-BAS 422 - PEROU 507 - PITCAIRN (Iles)*(britannique 132) 220 - PHILIPPINES 122 - POLOGNE 139 - PORTUGAL 313 - Prov. Esp. d'Afrique* (espagnole 134) 248 - QATAR 114 - ROUMANIE 132 - ROYAUME-UNI 123 - RUSSIE 340 - RWANDA 389 - SAHARA OCCIDENTAL 442 - ST-CHRISTOPHE et NIEVES 306 - STE-HELENE*(britannique 132) 440 - STE-LUCIE 440 - ST- VINCENT ET LES GRENADINES

512 - SALOMON (Iles) 414 - SALVADOR 506 - SAMOA Occidentales 394 - SAO-THOME et PRINCIPE 341 - SENEGAL 121 - SERBIE 398 - SEYCHELLES 342 - SIERRA LEONE 226 - SINGAPOUR 117 - SLOVAQUIE 145 - SLOVENIE 318 - SOMALIE 343 - SOUDAN 235 - SRI LANKA 128 - ST MARIN 104 - SUEDE 140 - SUISSE 437 - SURINAM 391 - SWAZILAND 206 - SYRIE 236 - TAIWAN 259 - TADJIKISTAN 309 - TANZANIE 344 - TCHAD 116 - TCHEQUE (République) 431 - Ter. Pays Bas Antilles* (Néerlandaise 135) 432 - Ter des USA Amérique* (américaine 402) 505 - Ter des USA Océanie* (américaine 402) 427 - Ter du R.U Atlantique Sud* (britannique 132) 425 - Ter du RU aux Antilles (britannique 132) 219 - THAILANDE 262 - TIMOR ORIENTAL 345 - TOGO 509 - TONGA 433 - TRINITE et TOBAGO 351 - TUNISIE 260 - TURKMENISTAN 208 - TURQUIE 511 - TUVALU 155 - UKRAINE 423 - URUGUAY 514 - VANUATU 129 - VATICAN 424 - VENEZUELA 243 - VIETNAM 251 - YEMENITE 346 - ZAMBIE 310 - ZIMBABWE 990 - AUTRES PAYS 995 - SANS NATIONALITE 999 - ETRANGER SANS AUTRE INDICATION

* Territoires étrangers dont le code nationalité est différent du code pays

CODES DES ECOLES ET AUTRES ETABLISSEMENTS DE L’ACADEMIE (Rubriques 6,7,8)

0590341A - DOUAI - ENSIAA 0590350K - LILLE-E.D.H.E.C 0590348H - LILLE-H.E.I. 0590338X - ROUBAIX-E.N.S.A.I.T. 0590342B - DOUAI-Ecole des Mines 0594618Z - LILLE-E.F.A.S. 0590345E - I.C.A.M. 0595338G - Valenciennes E.N.S.I.M.E.V. 0623899B - ESPE ARRAS 0590339Y - LILLE-E.N.S.A.M. 0592607N - LILLE-I.E.C 0590311T - V.ASCQ E.N.S.C.L. 0595862B - ESPE DOUAI 0593200H - LILLE-E.S.A.D. 0593201J - LILLE-I.E.F.S.I. 0590353U - V.ASCQ E.S.T.I.T. 0595863C - ESPE GRAVELINES 0593199G - LILLE-E.S.S.R.N. 0593202K - LILLE-I.E.S.E.G.

0595868H - V.ASCQ E.N.I.C. 0596983V - ESPE Villeneuve d'Ascq 0592608P - LILLE-E.S.T.I.C.E

0623921A - Ec.Ing. Pas De Calais 0590349J - V.ASCQ ECOLE CENTRALE

0623901D - ESPE Outreau 0595889F - ESPE Valenciennes 0622384E - CESI Nord

0595714R - LILLE Ec.Sup.Métrolologie 0593203L - LILLE-EC. D'INFIRMIERES 0593207R - LILLE-EC. de journalisme

0590343C - LILLE-I.S.A. 0590347G - LILLE-I.S.E.N. 0593648V - LILLE I.R.A.

CODES DES E.S.P.E DES AUTRES ACADEMIES (Rubriques 7,8,11)

0134065Y - AIX MARSEILLE 7200739R - CORSE 0342322P - MONTPELLIER 0861433R - POITIERS 0802142U - AMIENS 0942353X - CRETEIL 0542497W - NANCY 0512146F - REIMS 9730475D - ANTILLES GUYANE 0212218X - DIJON 0442764R - NANTES 0352863X - RENNES 0251983V - BESANCON 0383473U - GRENOBLE 0062109K - NICE 0763448K - ROUEN 0333296D - BORDEAUX 9741606C - LA REUNION 0451724E - ORLEANS TOURS 0673068W - STRASBOURG 0142393A - CAEN 0875078X - LIMOGES 0755736C - PARIS 0312877J - TOULOUSE 0632024H - CLERMONT FERRAND 0694198N - LYON

0783634B- VERSAILLES

CODES DES INSTITUTS CATHOLIQUES

0490811R – ANGERS 0590344D – LILLE 0690195M – LYON 0753541S – PARIS 0310155A – TOULOUSE 0851415B – LA ROCHE SUR YON

➠ CODES DES pAyS OU NATIONALITÉS

Vous avez la possibilité de payer les frais d’inscription :

• soit par chèque à l’Agent comptable de l’Université de Lille, Sciences et Technologies• soit par CB en 1 fois avec débit immédiat ou en 3 fois sans frais

Pour le paiement en 3 fois sans frais :Il n’est pas possible pour les montants inférieurs à 184 € et ne peut être accordé qu’aux étudiants réalisant leur inscription avant le 2 octobre 2017.

Le premier paiement s’effectue immédiatement le jour de l’inscription et les deux autres paiements par prélèvement automatique les 2 mois suivants.Pour payer en 3 fois, vous devez compléter, signer et joindre à votre dossier, le mandat de prélèvement joint à ce dossier ainsi qu’un RIB.

Important ! Sans RIB, le paiement en 3 fois sans frais ne sera pas autorisé.

Vérifiez bien que la carte utilisée ait une durée de validité suffisante permettant les prélèvements ultérieurs.

Vérifiez bien également que le compte soit suffisamment crédité sur les mois suivants afin de permettre les 2 prélèvements ultérieurs.

Quelle que soit votre situation, n’interrompez jamais les prélèvements : il n’y a pas de remboursement partiel des droits d’inscription déjà versés.

NB : Tout rejet de prélèvement sur le compte entraîne des relances de la part de l’agence comptable de

l’université, À NE PAS NÉGLIGER.

En outre, cela entraîne automatiquement l’annulation de l’inscription jusqu’à apurement de la dette, ce qui est très rapidement pénalisant, notamment sur le plan pédagogique.

➠ pAIEMENT DES FRAIS D’INSCRIpTION

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) UNIVERSITE LILLE1 à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de L’Université LILLE1 Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. - Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat :

Nom, prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

DESIGNATION DU CREANCIER

Nom : UNIVERSITE LILLE1 Adresse : Cité scientifique Code postal : 59650 Ville : VILLENEUVE D’ASCQ Pays : FRANCE

IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

I B A N

( )

Fait à : Signature :

Le :

Rappel :

En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par l’UNIVERSITE LILLE1. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec l’université de LILLE1.

Cadre réservé à l’administration N° étudiant : N° quittance :

FR 80 ZZZ 832C67

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA

JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC)

En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements d’impôts ordonnés par la DGFIP. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l ’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la DGFIP.

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME

ET LE CAS ECHEANT) :

Nom du tiers débiteur :

Type de contrat :

Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif

Paiement ponctuel