-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
1/30
BAB I
PENDAHULUAN
Inflammatory bowel disease (IBD) merupakan istilah yang digunakan
untuk mendeskripsikan 2 jenis kelainan idiopatik yang berkaitan dengan inflamasi
traktus gastrointestinal , yaitu Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a" Kedua
kelainan tersebut harus dibedakan dengan kelainan yang mirip seperti infeksi,
alergi dan keganasan, karena IBD sering berhubungan dengan gejala klinis
ekstraintestinal yang beragam dan men#akup berbagai organ seperti kulit,
muskuloskeletal, hepato$bilier, mata, ginjal hematokrit dan gangguan tumbuh
kembang, maka klinisi harus memperhatikan kelainan tersebut sebagai bagian dari
gejala klinis IBD"
Penyakit Crohn pertama kali dikenal oleh Crohn, %in&burg, dan
'ppenheimer pada tahun *2" +aat ini, penyakit Crohn diketahui sebagai suatu
proses inflamasi kronis transmural yang melibatkan traktus gastrointestinal dari
mulut sampai rektum"
Kolitis lserati!a sebagai proses inflamasi idiopatik yang bersifat kronis dan
hilang timbul serta terbatas pada mukosa kolon dan rektum" Proses inflamasi yang
terjadi pada Kolitis lserati!a relatif homogen pada mukosa yang dimulai pada
rektum dan melibatkan kolon kearah proksimal"
Kedua tipe IBD ini paling sering didiagnosa pada orang$orang berusia
deasa muda" Insiden paling tinggi dan men#apai pun#aknya pada usia -$./
1
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
2/30
tahun, kemudian baru yang berusia --$0- tahun" 1amun, pada anak$anak di
baah - tahun maupun pada orang usia lanjut terkadang dapat ditemukan
kasusnya" Dari semua pasien IBD, /$nya berusia kurang dari 3 tahun"
Berdasarkan statistik internasional, insiden IBD sekitar 2,2$.,* kasus per /////
orang per tahun untuk Klolitis lseratif dan *,$.,0 kasus per ///// orang per
tahun untuk Penyakit Crohn" 4ata$rata, insiden IBD / kasus per ///// orang
tiap tahunnya"
Insidens IBD lebih tinggi dinegara maju dibanding negara berkembang" Di
5merika +erikat diperkirakan *,- kasus baru Penyakit Crohn setiap //"///
populasi6tahun dan 2,* kasus baru Kolitis lserati!a pada kelompok usia /$
tahun" +e#ara umum, pre!alensi IBD hampir sama angka kejadiannya pada laki$
laki dan perempuan, lebih banyak diderita oleh ras berkulit putih, didaerah urban,
akan tetapi laki$laki mempunyai insidens 2/ lebih tinggi pada Penyakit Crohn" "
Pada anak, Penyakit Crohn biasanya dijumpai saat usia /$0 tahun, dan sekitar
2- kasus baru di populasi berusia 72/ tahun "
Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a merupakan 2 kelainan yang
berbeda, akan tetapi memiliki banyak kesamaan gejala klinis dan histopatologi"
Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a telah dikenal selama satu setengah abad
namun proses inflamasi kronis yang terjadi menimbulkan kerusakan usus"
Pada referat ini akan dibahas mengenai etiologi, patologi, epidemiologi, gejala
klinis, komplikasi, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis
Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a"
2
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
3/30
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DefinisiInflamtory Bowel Disease (IBD)
DefinisiInflamtory Bowel Disease(IBD) adalah suatu kondisi kronis yang tidak
diketahui etiologinya ,yang di#irikan oleh episode berulang dari nyeri perut,
sering kali disertai dengan diare" IBD merujuk pada keadaan kolitis ulseratif dan
penyakit Crohn"
2.2 EtiologiInflamtory Bowel Disease(IBD)
+ampai saat ini etiologi Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a belum jelas"
1amun diduga penyakit ini disebabkan oleh multifaktor, yang meliputi genetik,
pengaruh lingkungan, integritas mukosa, dan faktor imunologis" Beberapa faktor
pen#etus seperti infeksi, toksin dapat memi#u proses inflamasi dan akan
menyebabkan disregulasi respon imunologi mukosa traktus gastrointestinal pada
indi!idu yang rentan"
2.3 PatogenesisInflamtory Bowel Disease(IBD)
Beberapa faktor predisposisi terjadinya IBD adalah8
A.a!to" #eneti!
Penderita IBD mempunyai faktor predisposisi genetik" Penelitian
epidemiologi menunjukkan baha 2- penderita IBD memiliki riayat keluarga
3
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
4/30
dengan IBD" (penulis lain /$2-)" Pada kembar mono&igot peluang untuk
Penyakit Crohn sekitar .2$-3 dan peluang untuk Kolitis lserati!a sekitar
0$9"
+ampai saat ini telah ditemukan beberapa kelainan kromosom yang
berhubungan dengan Penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a atau keduanya"
Kromosom 0 (gen IBDI) atau gen C54D- berhubungan dengan Penyakit
Crohn" Perinuclear antinetrophil antibody (p51C5) ditemukan pada 9/
penderita Kolitis lserati!a" Kromosom - (-:*), 0 (0p2 dan p) sering
ditemukan pada penderita IBD"
B. a!to" Ling!$ngan
Beberapa agen infeksius diduga sebagai penyebab IBD" 5kan tetapi, isolasi agen
infeksius dari jaringan IBD tidak dapat membuktikan hubungan antara agen
infeksius sebagai etiologi IBD karena pada IBD sering disertai koloni bakteri
oportunistik pada mukosa yang mengalami inflamasi" +elain itu pemberian
antibiotika tidak mempengaruhi perjalanan penyakit IBD" +ampai ini belum ada
data mengenai transmisi se#ara epidemik agen infeksius pada IBD"
;aktor lingkungan lain yang diduga pen#etus IBD adalah stres psikososial, faktor
makanan, seperti pajanan susu sapi atau food additives, asupan serat kurang dan
&at toksin lingkungan"
%. a!to" I&$nologi
4
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
5/30
Kelainan respon kekebalan telah diduga mempunyai peranan dalam patogenesis
IBD" Pada IBD, setelah pajanan primer oleh antigen, sistem kekebalan akan
mengalami kelainan regulasi yang bersifat menetap dan bertindak sebagai
lingkaran setan yang mengakibatkan proses inflamasi" +el < helper6CD.=
mempunyai peran penting dalam kelainan regulasi sistem kekebalan pada IBD"
+el )$2, interferon (I1;)$, dan tumor necrosis
factor ($-, Il$0 dan Il$
/, akan merangsang antibody-mediated immune respons" ?al ini akan
mengakibatkan kerusakan jaringan oleh akti!asi antibodi dan komplemen lebih
sering ditemukan pada Kolitis lserati!a"
Beberapa penelitian telah membuktikan kelainan autoimun dengan adanya
antibodi, immune-complex complement atau aktifitas limfosit terhadap mukosa
kolon, namun semua fenomena ini tidak berlangsung se#ara konsisten dan tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit" +elain itu, adanya kerusakan sel
mukosa tanpa disertai adanya agen eksogen spesifik, dan respon terhadap
pemberian kortikosteroid dan obat imunosupresif mendukung kemungkinan
mekanisme kelainan kekebalan" Pada Kolitis lserati!a ternyata berhubungan
dengan pre!alens atopi keluarga, dan umumnya disertai dengan kelainan
ekstraintestinal seperti eritema nodusum, artritis, dan u!eitis" 5kan tetapi, sampai
saat ini masih belum dapat dibuktikan apakah kelainan kekebalan tersebut
5
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
6/30
mempunyai peranan primer atau sekunder pada patogenesis IBD" Diduga,
kelainan kekebalan poligenik, yang menjelaskan manifestasi klinis yang beragam
pada IBD"
+istem kekebalan humoral lokal saluran gastrointestinal pada IBD diduga
mempunyai kelainan" Pada periode neonatus, defisiensi immunoglobulin 5 (Ig5)
sekretori atau fungsi barier mukosa yang imatur akan menyebabkan meningkatnya
permeabilitas terhadap protein$protein di lumen usus yang bersifat antigenik,
sehingga terjadi peningkatan pajanan terhadap makromolekul dan sensitasi sistem
kekebalan saluran pen#ernaan terhadap antigen, bakteri atau alergen makanan dan
perubahan sekresi dan komposisi mukus" Pendapat lain mengatakan baha local
gut associated lymphoid tissuemengalami sensitasi terhadap antigen, kemudian
membentuk tahapan6dasar yang kemudian hari terakti!asi oleh pajanan cross-
reacting antigents melalui respon imun antibody-dependent cell-mediated"
D. Integ"itas E'itel
Kelainan barier epitel mukosa akan menyebabkan peningkatan pajanan antigen
terhadap sistem kekebalan traktus gastrointestinal diduga sebagai faktor inisial
pada IBD" Pada Penyakit Crohn dijumpai adanya gangguan integritas mukosa
yang menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap protein$protein dilumen
usus yang bersifat antigenik, sehingga terjadi perubahan sekresi dan komposisi
mukus" ?al ini ditunjukkan oleh peningkatan antibodi spesifik terhadap protein
susu sapi, produk$produk bakteri enterik, dan protein luminal pada penderita
Penyakit Crohn"
6
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
7/30
2.3 PatologiInflamtory Bowel Disease(IBD)
Inflamasi pada Penyakit Crohn ditandai dengan karakteristik area inflamasi
diskret, ulserasi fokal, aphtae, atau striktur disertai area mukosa yang normal
(skip area)" @ika mengenai kolon, sering mengenai kolon as#endens dan jika
mengenai daerah anal sering timbulskin tags, fisura anal, abses serta fistula dan
terjadi pada 2- penderita Penyakit Crohn"
Pada Penyakit Crohn terjadi proses inflamasi transmural yang dapat meluas
keseluruh lapisan dinding traktus gastrointestinal dan menyebabkan fibrosis,
adhesi striktur, dan fistula" Perubahan pada mukosa traktus gastrointestinal berupa
kriptitis, dan6atau distorsi striktur kripta" %ranuloma nonkaseosus pada lamina
propria atau submukosa dapat ditemukan pada lebih dari -/ penderita"
Ditemukannya fibrosis dan proliferasi histiosit di submukosa spesifik untuk
Penyakit Crohn, alaupun perubahan mukosa tersebut dapat terjadi pada penyakit
inflamasi usus yang lain"
7
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
8/30
Pada Kolitis lserati!a, proses inflamasi terbatas pada lapisan mukosa rektum
dan kolon" Inflamasi terbatas pada mukosa dan dan se#ara kontinyu sepanjang
kolon dengan berbagai ma#am derajat ulserasi, perdarahan, edema, dan regenerasi
epitel" +elain itu pada Kolitis lserati!a, terjadi kriptitis, abses kripta, dan terjadi
distorsi kripta serta hilangnya sel goblet" Kelainan pada rektum hampir terjadi
pada seluruh penderita Kolitis lserati!a" Inflamsai dapat terjadi sampai daerah
sekum dan mungkin terjadi pada ileum terminal (backwash ileitis)"
Pada Kolitis lserati!a yang berat, setelah epitel mukosa dihan#urkan, proses
inflamasi melibatkan daerah submukosa selanjutnya ke baah menuju daerah
muskularis daerah yang terlibat akan membentuk jaringan pulau$pulau yang
dinamakan Pseudopolyps" Penebalan dan fibrosis dari dinding usus besar sangat
jarang terjadi, namun dapat terjadi pemendekan kolon dan striktur fokal dikolon
pada penyakit yang berlangsung lama"
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
9/30
Pun#ak onset usia IBD bersifat bimodal, dan kasus paling sering terjadi
pada usia dekade ke$2 dan ke$*" Pada anak, Penyakit Crohn biasanya dijumpai
saat usia /$0 tahun, dan sekitar 2- kasus baru di populasi berusia 72/ tahun"
2.* #e+ala KlinisInflamtory Bowel Disease(IBD)
%ejala klinis IBD pada anak berbeda dibanding deasa" Pada anak, gejala klinis
yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut" +elain itu beberapa gejala klinis
gastrointestinal yang sering ditemukan adalah diare, perdarahan rektum, massa
abdomen dan kelainan perianal"
'nset klinis IBD dapat terjadi perlahan ( insidious), dengan gejala klinis
tidak spesifik gastrointestinal atau gejala ekstraintestinal seperti gagal tumbuh"
?al ini sering menyebabkan terlambat diagnosis atau diagnosis yang tidak tepat"
%agal tumbuh terjadi pada /$./ penderita IBD" %ambaran klinis IBD pada
anak tegantung dari lokasi dan luasnsya proses inflamasi traktus gastrointestinal,
gejala klinis ekstrainterstinal, dan akibat penyakit pada tumbuh kembang harus
dipertimbangkan dalam e!aluasi diagnosis"
%ambaran gejala klinis IBD pada anak dan deasa seperti tabel dibaah ini"
%ejala Klinis Kolitis lserati!a Penyakit Crohn
5nak Deasa 5nak Deasa
9
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
10/30
1yeri perut
Diare
Perdarahan
4ektum
Penurunan berat
Badan
Demam
%agal tumbuh
5rtritis
9
09
-2
*
2
0
0
**$-*
*9$3/
3/$/
.*
29
$
*
02$-
00$99
3/$2
22$3*
.$0/
*/$**
-$2-
0/
0/$//
2/
*.
20$-
$
.$9
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
11/30
terhadap laktosa, 2 terhadap lemak, 9/ terhadap protein" Diare berdarah yang
menandakan keterlibatan kolon, biasanya disertai nyeri perut dan urgensi untuk
defekasi karena terjadi peningkatan ke#epatan transit di kolon dan distensi dari
bagian kolon yang mengalami inflamasi"
Pada umumnya gejala klinis Kolitis lserati!a berupa diare, peradarahan
rektum, nyeri perut, tenesmus ani dan tinja berdarah yang terjadi se#ara perlahan
(insidious) tanpa disertai gejala sistemik, berat badan turun, atau
hipoalbuminemia" +ekitar */ anak dengan gejala sistemik dan disertai diare
berdarah, kram, urgensi anoreksi, penurunan berat badan dan demam" +ebagian
dari anak dengan derajat berat akan mengalami kolektomi karena tidak berespon
terhadap terapi medikamentosa"
%ejala ekstraintestinal pada IBD terjadi pada 2-$*- penderita"
11
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
12/30
%ejala Klinis ekstraintestinal yang sering terjadi berupa8
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
13/30
Kelompok 2 8
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
14/30
pada */ anak" %agal tumbuh terjadi pada 39 anak, dan disertai dengan
osteoporosis serta gangguan maturasi seksual"
+eperti halnya pada penyakit Crohn, pada Kolitis lserati!a terjadi gejala
klinis ekstraintestinal" %ejala ekstraintestinal yan sering dijumpai seperti artritis
sendi besar, lesi kulit pioderma gangrenosum atau eritema nodusum (lebih sering
pada Penyakit Crohn) dan gagal tumbuh" +elain itu, insidens kelainan hepatobilier
pada Kolitis lserati!a men#apai -$/ dan kelainan yang sering ditemukan
adalahsclerosing cholangitis"
Derajat berat gejala klinis Penyakit Crohn terbagi * kriteria yaitu8
,ingan-seang
Dapat mentoleransi diet se#ara oral tanpa dehidrasi, demam, nyeri perut, massa
abdomen, obstruksi, atau penurunan berat badan E/
Seang-e"at
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
15/30
atau abses intra abdominal"
Pada Kolitis lserati!a, setidaknya terdapat . bentuk gejala dan tanda
klinis yang berhubungan dengan derajat peradangan mukosa dan gangguan
sistemik"
P"o"o&al (/*0)
Kegagalan pertumbuhan, artropati, eritema nodusum, occult fecal blood"
Peningkatan >D, nyeri perut tidak khas, atau perubahan pola defekasi"
,ingan (*-0)
Diare, perdarahan rektum ringan, nyeri perut, tidak ada gangguan sistemik
Seang (30)
Diare berdarah, kram, urgensi, abdominal tenderness
%angguan sistemik8 anoreksia, penurunan berat badan, panas badan, anemia
ringan
Be"at (10)
Defekasi berdarah E0F6hari, abdominal tenderness dengan atau tanpa distensi,
takikardia, panas badan, penurunan berat badan, anemia yang signifikan,
lekositosis dan hipoalbuminemia
2. Ko&'li!asi
15
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
16/30
Inflamasi transmural dari lapisan mukosa hingga serosa merupakan
penyebab komplikasi intestinal tersering pada Penyakit Crohn, sehingga terjadi
adhesi, striktur, dan abses, yang meningkatkan resiko obstruksi serta pertumbuhan
bakteri yang berlebihan dan fistula" Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa
keganasan, malnutrisi dan gagal tumbuh" ;istula dapat terjadi enterokutan,
enteroenteral, enterokolika, perirektal, labial, entero!aginal, dan entero!esikal"
Komplikasi Kolitis lserati!a yang mengan#am jia adalah megakolon
toksik dan merupakan kasus kegaatan medis dan kegaatan bedah" 5nak
dengan megakolon toksik mempunyai risiko tinggi untuk perforasi kolon, sepsis
akibat bakteri gram negatif dan perdarahan masif" +elain itu, komplikasi yang
dapat terjadi berupa striktur dan keganasan"
2. Diagnosis
Diagnosis penyakit Crohn dan Kolitis lserati!a berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan radiologi, gambaran mukosa dengan endoskopi, dan histopatologi"
5" 5namnesa dan Pemeriksaan ;isik
5namnesis yang lengkap tentang gejala gastrointestinal, gejala sistemik, riayat
keluarga, gagal tumbuh, adanya keterlambatan perkembangan dan kematangan
seksual serta manifestasi ekstraintestinal" Pemeriksaan fisik tanda$tanda dehidrasi,
status nutrisi dan gejala ekstraintestinal" 5danya hipotensi ortostatik, takikardia,
16
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
17/30
distensi abdomen dan adanya massa merupakan indikasi parahnya penyakit dan
memerlukan peraatan"
B" Pemeriksaan >aboratorium
+ampai saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk IBD"
Pemeriksaan laboratorium dapat membantu dalam menilai keberhasilan
pengobatan, petanda inflamasi, petanda gejala klinis ekstraintestinal dan status
nutrisi" Pemeriksaan feses rutin dan biakan mikroorganisme feses dilakukan untuk
eksklusi penyakit infeksi
Dua petanda antibodi spesifik IBD telah diketahui antibodi tersebut adalah
perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p51C5) dan antibodi anti
saccharomyces cervisiae (5+C5)" 5ntibodi p51C5 ditemukan pada 3/ Kolitis
lserati!a dan .- pada Penyakit Crohn" +edangkan antibodi 5+C5 ditemukan
pada 0/$9/ Penyakit Crohn dan . pada Kolitis lserati!a" Pada 2 penelitian
seroepidemiologi menunjukkan baha kombinasi p51C5 positif dan 5+C5
negatif mempunyai prediksi positif Kolitis lserati!a sebesar 33$2" +edangkan
kombinasi p51C5 negatif dan 5+C5 positif mempunyai nilai prediksi positif
Penyakit Crohn -$0"
C" Pemeriksaan 4adiologi
Pemeriksaan radiologi abdomen posisi tegak dan terlentang untuk menge!aluasi
dilatasi kolon dan eksklusi obstruksi yang berhubungan dengan ileus, obstruksi,
pneumoperitonium karena perforasi" Barium enema dapat menilai karakteristik
17
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
18/30
dan luas kelainan kolon, akan tetapi tidak boleh dilakukan pada penyakit akut
(active disease), yaitu kolitis aktif karena dapat menyebabkan dilatasi toksik" Pada
kolitis ringan dan sedang tanpa distensi abdomen, barium enema dengan double
contrast dapat mendeteksi kelainan mukosa berupa karakteristik lesi, deformitas
sekum, kelainan segmental6seluruh kolon" Pemeriksaan barium enema dapat
menentukan adanya pemendekan !ili, hilangnya haustrae,pseudopoli, striktur dan
spasme pada IBD" Pemeriksaan radiologi traktus gastrointestinal atas dengan
follow troughsampai dengan usus halus dapat menentukan ada6tidaknya kelainan
pada usus halus" Pada Penyakit Crohn, ileum terminal tampak rigid, konstriksi,
dan nodular dengan deformitas akibat proses inflamasi transmural" Pada Kolitis
lserati!a dapat ditemukan backwash-ileitis, berupa gambaran mukosa yang
menghilang dan ileum terminal dilatasi tanpa disertai penebalan dinding" +elain
itu, tidak ditemukan kelainan lain dari usus halus pada Kolitis lserati!a"
Kelainan yang dapat dilihat pada pemeriksaan barium enema dengan double
contrastkolon penderita IBD adalah"
%ambaranstove-pipe
%ambaran rectal sparing
%ambaran thumbprinting
%ambaranskip lesion
%ambaranstring sign
%ambaran collar button
18
-
7/22/2019 199916157 RefeBGrat Inflammatory Bowel Disease
19/30
Pemeriksaan lain yang dapat membantu adalah ultrasonografi dan C