We have not passed that subtle line between
childhood and adulthood until we move from the
passive voice to the active voice – that is,
until we have stopped saying „It got lost‟
and say, „I lost it.‟
Sydney J. Harris, journalist (1917-1986)
Examen ... ... ... Sfaturi ... ... ...
Un caz ... Un student ... O situație ...
A trecut semestrul I / începe semestrul al II-lea ...
Genul Staphylococcus
De trimis prin email
• ”pentru tineri”
• VISA, VRSA
• îndemn la a căuta / discuta / nu aștepta ...
Student anul II la Facultatea de Medicină
Locuieşte în cămin, “Regie”
Începând cu ora 21.00, joi 14 martie
• Durere intensă în zona flancului drept
• Cu caracter colicativ
Îmi cer scuze pentru faptul ca trimit intrebarile
multiple cu 2 zile inainte de examen, dar vi le trimit
acum pentru că redactarea lor m-a ajutat enorm în
procesul de invatare si recapitulare în aceasta
perioada ...
Scriindu-le am repetat intreaga materie si am inteles
anumite lucruri pe care nu le intelesesem.
Multumesc pentru înțelegere!
Sper ca faptul ca le am trimis acum sa nu va supere.
Domnule profesor,
Vreau să vă mulțumesc pentru că ați insistat atât
anul trecut să rezolvăm cazurile clinice. Căutând să le
rezolv temeinic, am trecut fără să vreau printr-un volum
consistent de informații medicale.
Din tot ce am învățat în ultimii ani, acestea mi-au fost
cel mai mult de folos la examenele din sesiunea care
tocmai a trecut. Și nu este numai cazul meu. Cazul
băiețelului cu RAA și agenții etiologici ai pneumoniilor mi-
au adus multe puncte la examenul de semiologie.
M-am gândit să vă scriu ca să nu vă lăsați descurajat
de dezinteresul sau protestele unor studenți de anul 2 cu
privire la cazuri. Sunt sigură că dacă sunt de bună credință,
vă vor mulțumi și ei mai târziu.
O zi minunată vă doresc!
Stafilococii = coci gram-pozitivi aerobi, facultativ
anaerobi, imobili, nesporulaţi, catalazo-pozitivi.
Genul cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical.
Unele dintre aceste grupuri includ mai multe specii.
Cele mai importante specii sunt reprezentate de:
- S. aureus;
- S. epidermidis (pigment alb);
- S. saprophyticus (pigment citrin).
S. aureus = specia cel mai frecvent implicată în clinică.
Celelalte două specii sunt de obicei nepatogene.
În funcţie de capacitatea de a elabora coagulază,
toţi stafilococii coagulazo-pozitivi sunt grupaţi ca
şi Staphylococcus aureus.
Habitat
S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor
şi mucoaselor (în special în zonele piloase şi la
nivelul vestibulului nazal).
Stafilococii coaguloazo-negativi (SCN) formează
microcolonii la nivelul foliculilor piloşi şi la
nivelul glandelor sebacee.
Şi atunci, CE infecţii pot produce ?
Staphylococcus aureus produce două tipuri de
infecţii, respectiv prin:
• multiplicare + invazivitate şi
• multiplicare + toxigeneză.
Manifestările clinice ale TI
• se datorează 1-n substanţe produse (toxine)
• pot fi reproduse prin administrarea substanţelor
respective (în lipsa infecţiei).
Toxina poate fi produsă:
• in vivo (ex. TSS sau SSSS / staphylococcal scalded
skin syndrome) sau
• în un “vector” prin intermediul căruia ajunge la
nivelul gazdei (ex. TIA stafilococică).
Patogenia TI stafilococice parcurge următoarele etape :
• colonizare de către tulpina toxigenă,
• producerea toxinei,
• absorbţia toxinei şi
• fenomenele de “intoxixaţie”.
Infecţiile invazive implică:
• aderența ... colonizarea
• multiplicarea bacteriană
• invazie şi distrugere tisulară
• răspuns inflamator local şi / sau sistemic.
În acest scop, microorganismul produce o serie de
“factori de virulenţă” / patogenitate.
Colonizarea mucoasei nazale – după aderare la
componente celulare (ex. mucin-carbohidraţi).
Pentru colonizarea altor mucoase, nu sunt
identificate structurile ţintă.
Colonizarea poate fi:
• tranzitorie
• persistentă ... şi rezultă procesul infecţios.
Inflamaţia =
• proces fiziopatologic complex care include
fenomene alterative,
fenomene de tip reactiv (vasculo-exudative şi
proliferative) şi
fenomene reparatorii
• cu scopul limitării şi / sau neutralizării “agresorului”
(indiferent de natura acestuia).
Inflamaţia cuprinde în mod clasic
• tumor (edem),
• rubor (eritem, înroşire locală),
• calor (temperatură crescută în zona inflamată),
• dolor (durere), însoţite sau nu de
• “functio laesa” (tulburări funcţionale ... până la
impotenţă funcţională)
Inflamaţia / etiologie
• agenţi determinanţi diverşi
• microorganisme (prioni, virusuri, bacterii,
fungi, paraziţi)
• agenţi fizici (radiaţii, frig, căldură, curent
electric, traume etc)
• agenţi chimici
• exogeni (ulei de croton, terebentină, caolin,
dextran etc) şi / sau
• endogeni (uree, acizi biliari etc)
Modificările fiziopatologice• apar independent de cauza inflamaţiei ...
• se traduc prin sinteza şi eliberarea reactanţilor de
fază acută (RFA)
Particularităţi structurale ale
• organismului
• ţesutului lezat
ar putea explica în parte varietatea fenomenelor.
ex. Mycobacterium tuberculosis produce
• inflamaţii alterative (la nivel pulmonar),
• exsudative (la nivel pleural) sau
• inflamaţii proliferative (la nivel dermic).
Consecinţe ale activării inflamaţiei• apariţia unui tip particular de inflamaţie
• cu mai multe forme clinice evolutive
• acută
• subacută
• cronică
• şi mai multe forme anatomoclinice
Evoluţia spre vindecare presupune:- asanarea focarului inflamator
• constituirea barierei fibrino-leucocitare
• îndepărtarea resturilor celulare
• şi a eventualelor microorganisme
• devine maximă după acumularea de PMN
şi macrofage.
- vindecarea propriu-zisă
• se intersectează cu fenomenele lezionale
pe care începe să le substituie
Vindecarea propriu-zisăa). vindecarea anatomică
b). Cicatrizarea
• fenomene lezionale întinse
• pierdere de ţesuturi şi / sau
• infecţii şi supuraţii supraadăugate
Aspecte anatomo-clinice- inflamaţii alterative
• predomină procesele distrofice şi
necrobiotice
• ex. în miocardita difterică, miozita cu
clostridii
- inflamaţii proliferative
• formă particulară granulomul
• ex. după infecţii cu M. tuberculosis,
T. pallidum, prezenţa unui corp străin
Aspecte anatomo-clinice- inflamaţii exsudative
• predomină proceselor exsudative
a). seroase (3-5 % proteine), ex. în
pleurezia tuberculoasă;
b). fibroase, de obicei infecţioase
(pneumococică, dizenterică, difterică etc),
cu acumulare de fibrinogen şi aderenţe,
care se organizează;
c). purulente, produse de exemplu de
coci piogeni (abcese etc);
d). hemoragice, de exemplu în ciumă.
Procesul infecţios = ansamblul relaţiilor dintre
microorganism şi gazdă, apărute după infecţie.
Condiţii ?
Starea de boală (clinică sau subclinică)
• datorată interacţiunii microorganism-gazdă
• urmată de
• leziuni manifeste şi
• reacţii funcţionale din partea gazdei.
Infecţia• nu este urmată obligatoriu de starea de
boală
Rezultatele infecţiei
• cuprind manifestări foarte variate
• pot apărea sau nu
în funcţie de:
• agentul infecţios
• organismul gazdă
• mediul extern (factori geografici,
climatici, sociali, economici etc).
Manifestări subclinice
a) Infecţia inaparentă
b) Boala subclinică
c) Infecţia latentă
d) Starea de purtător
Infecţia inaparentă
• asimptomatică
• decelată prin examene de laborator
• este limitată în timp
• contribuie la crearea unei stări de imunitate
Boala subclinică
• apar unele tulburări funcţionale
• chiar şi unele leziuni organice
• uneori fără simptomatologie distinctă
Infecţia latentă
• asimptomatică
• agenţii patogeni persistă timp îndelungat
• poate deveni evidentă clinic
• ex. infecţia cu M tuberculosis
Starea de purtător de germeni
• bolnav
• convalescent
• persoanele aparent sănătoase
(ex. Salmonella typhi la nivelul veziculei
biliare, după febră tifoidă)
Manifestări clinice
a) Infecţia locală
b) Infecţia de focar
c) Infecţia regională
d) Infecţie generalizată (sepsis)
Bacteriemie =prezenţa pasageră de germeni în sânge.
Bacteriemia
• nu duce la apariţia de metastaze septice
• poate apărea după
• extracţii dentare
• intervenţii chirurgicale pe focare
septice
precum şi în multe dintre bolile infecţioase (ex. în
pneumonia pneumococică).
Starea de sepsis reuneşte
• infecţia şi
• răspunsul inflamator sistemic
Include 2 sau mai multe din următoarele:
• febră (peste 38C) şi frisoane / sau
hipotermie (sub 36C),
• tahicardie,
• polipnee (peste 20 respiraţii / minut) cu
hiperventilaţie sau Pa CO2 sub 32 mmHg,
• leucocitoză peste 12.000 / mm3 sau
leucopenie sub 4.000 / mm3, cu forme
tinere în circulaţia periferică (peste 10%).
De regulă invazia NU este posibilă atunci când barierele
naturale sunt intacte.
Invazia este facilitată de agresiuni mecanice la nivel
epidelial, glandular sau la nivelul unui folicul pilos.
Dacă este realizată depăşirea barierelor mecanice,
colonizarea devine posibilă prin aderarea S. aureus la
diferite molecule (unele precizate, altele presupuse) situate la
nivel tisular.
Dintre adezine menţionăm proteinele de suprafaţă (ex.
proteina A) care aderă la:
• fibrinogen,
• fibronectină,
• colagen,
• elastină etc.
Dintre substanţele produse de către S. aureus care alterează
structuri la nivelul gazdei, permiţând colonizarea:
- Coagulaza
- Lipazele
- Hialuronidaza etc, precum şi diferite
- Toxine
Filtratele culturilor de S. aureus coagulează plasma
recoltată de la o serie de specii animale sub acţiunea
coagulazei, care este cel mai important marker
pentru S. aureus.
Există totuşi şi tulpini de stafilococ implicate
patogenic care sunt coagulazo-negative.
Coagularea necesită prezenţa unui factor coagulazo-
reactant (FCR), care este probabil un derivat de
protrombină.
Complexul coagulazei realizat cu FCR converteşte
fibrinogenul în fibrină.
Procesul diferă de coagularea normală = nu sunt
necesari o serie de factori (ex. Ca2+) iar cheagul care
se formează este mai friabil şi nu se retractă.
S. aureus produce diferite lipaze evidenţiabile prin
• opacifierea agarului cu gălbenuş de ou
• scindarea Tween 80.
Contribuie la supravieţuirea stafilococului la nivel dermic.
Hialuronidaza hydrolizează acidul hialuronic
(mucopolizaharid prezent extracelular).
Facilitează invazia microorganismelor.
Stafilokinazele, termonucleaza şi proteazele serice = produse
de tip enzimatic cu posibil rol în patogeneză.
S. aureus produce şi o serie de toxine active la nivel
membranar, cu rol probabil (dar neprecizat) în patogeneză.
Dintre aceste toxine ar fi de amintit:
α-, β- şi δ-hemolizinele,
alte produse cu caracter toxic
• γ-hemolizina şi
• leucocidina / Panton-Valentine.
α -Hemolizina (α -toxin) – prototip de toxină producătoare
de pori. Se inseră la nivel membranar, crează canale ionice şi
integritatea membranei este distrusă.
Toxina este:
• dermonecrotică (la injectarea s.c),
• induce modificări proinflamatorii în celulele mamiferelor
şi în cazul modelelor animale
• induce multe din semnele întâlnite în sepsis, ex.
hipotensiune şi
trombocitopenie.
Leukocidina (Panton-Valentine)
• activă faţă de PMN, monocite, macrofage.
• este dermonecrotică (i.d. la iepure)
• tulpinile care produc L sunt asociate semnificativ statistic
cu apariţia furunculozei la om.
Elemente esenţiale în tratament:
• drenajul colecţiei purulente,
• eliminarea ţesuturilor necrotice,
• eliminarea corpilor străini şi
• administrarea medicamentelor antimicrobiene.
Importanţa drenajului este extrem de mare !!!
Chiar şi în cazul celei mai mici colecţii
purulente TREBUIE făcut drenajul.
Apariţia şi extinderea rezistenţei la antibiotice =
preocupare importantă în ultimii 15 - 20 ani.
În doar 4 ani de la introducerea penicilinei, a fost
identificată producerea de β-lactamază şi respectiv
rezistenţa la penicilină.
Rezistenţa la diferite alte antibiotice s-a dezvoltat în
special după 1950.
Antibioticele β –lactamice se leagă penicillin-
binding proteins (PBPs), transpeptidazele care
catalizează ultima etapă în formarea peretelui
bacterian.
Rezistenţa la penicilină a S. aureus este datorată și
producerii de β -lactamază, care degradează inelul β -
lactamic inactivând medicamentul.
În majoritatea studiilor cunoscute, 70-90% dintre tulpinile
de S. aureus produc β –lactamază ...
Meticilina, prima penicilină sintetică, stabilă la β –
lactamază, a fost introdusă în practică în anul 1960; în doar
1 an, au apărut tulpinile de MRSA.
MRSA rezistă la toate antibioticele cu nucleu β -lactam
(peniciline, cefalosporine, carbapeneme etc).
Din 1980, apare rezistenţa şi la antibiotice şi chimioterapice
(cloramphenicol, tetracicline, gentamicină, macrolide etc,
prin alte mecanisme de rezistenţă).
Până relativ recent, tulpinile MRSA erau încă susceptibile la
vancomicină – medicament de elecţie în infecţiile cu MRSA.
Din păcate
• eficacitatea Vancomicinei în infecţiile grave produse
de S. aureus nu este maximă
• a apărut fenomenul de rezistenţă
NB. Să nu uităm totuşi, penicilina.
Antibiograma: Se face testul coagulazei (G-ral
Medical Pantelimon)
Stafilococ auriu
• sensibil doar la Vancomicină, Linezolid;
• intermediar la Teicoplanin și
• rezistent la Oxa, Cipro, Genta, Meropenem,
Imipenem, Cefuroxim, Ceftazidin, Levofloxacin.
What is Staphylococcus aureus?
Staphylococcus aureus, often simply referred to simply as “staph”,
are bacteria commonly found on the skin and in the noses of
healthy people. Occasionally, staph can cause infection; staph
bacteria are one of the most common causes of skin infections in
the United States. Most of these infections are minor (such as
pimples, boils, and other skin conditions) and most can be treated
without antimicrobial agents (also known as antibiotics or
antibacterial agents). However, staph bacteria can also cause
serious and sometimes fatal infections (such as bloodstream
infections, surgical wound infections, and pneumonia). In the past,
most serious staph bacterial infections were treated with a type of
antimicrobial agent related to penicillin. Over the past 50 years,
treatment of these infections has become more difficult because
staph bacteria have become resistant to various antimicrobial
agents, including the commonly used penicillin-related antibiotics.
What are VISA and VRSA?
VISA and VRSA are specific types of antimicrobial-resistant staph
bacteria. While most staph bacteria are susceptible to the
antimicrobial agent vancomycin some have developed resistance.
VISA and VRSA cannot be successfully treated with vancomycin
because these organisms are no longer susceptibile to vancomycin.
However, to date, all VISA and VRSA isolates have been susceptible
to other Food and Drug Administration (FDA) approved drugs.
How do VISA and VRSA get their names?
Staph bacteria are classified as VISA or VRSA based on laboratory
tests. Laboratories perform tests to determine if staph bacteria are
resistant to antimicrobial agents that might be used for treatment of
infections. For vancomycin and other antimicrobial agents,
laboratories determine how much of the agent it requires to inhibit the
growth of the organism in a test tube. The result of the test is usually
expressed as a minimum inhibitory concentration (MIC) or the
minimum amount of antimicrobial agent that inhibits bacterial growth
in the test tube. Therefore, staph bacteria are classified as VISA if the
MIC for vancomycin is 8-16 µg/ml, and classified as VRSA if the
vancomycin MIC is >32 µg/ml.
How common are VISA and VRSA infections?
VISA and VRSA infections are rare. Only eight cases of infection
caused by VISA (Michigan 1997, New Jersey 1997, New York 1998,
Illinois 1999, Minnesota 2000, Nevada 2000, Maryland 2000, and
Ohio 2001) and two cases of infection caused by VRSA (Michigan
2002 and Pennsylvania 2002) have been reported in the United
States.
Who gets VISA and VRSA infections?
Persons that developed VISA and VRSA infections had several
underlying health conditions (such as diabetes and kidney
disease), previous infections with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA), tubes going into their bodies (such as intravenous
[IV] catheters), recent hospitalizations, and recent exposure to
vancomycin and other antimicrobial agents.
What should I do if I think I have a Staph, MRSA, VISA, or VRSA
infection?
See your healthcare provider.
Are VISA and VRSA infections treatable?
Yes. To date, all VISA and VRSA isolates have been susceptible to
several Food and Drug Administration (FDA) approved drugs.
How can the spread of VISA and VRSA be prevented?
Use of appropriate infection control practices (such as wearing
gloves before and after contact with infectious body substances and
adherence to hand hygiene) by healthcare personnel can reduce the
spread of VISA and VRSA.
Because VISA and VRSA are only part of the larger problem of
antimicrobial resistance in healthcare settings, CDC has started a
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance. The campaign centers
around four strategies that clinicians can use to prevent antimicrobial
resistance: prevent infections; diagnose and treat infections
effectively; use antimicrobials wisely; and prevent transmission. A
series of evidence-based steps are described that can reduce the
development and spread of resistant organisms such as VISA and
VRSA.
What should I do if a family member or close friend has VISA or
VRSA?
VISA and VRSA are types of antibiotic-resistant staph bacteria.
Therefore, as with all staph bacteria, spread occurs among people
having close physical contact with infected patients or contaminated
material like bandages. Therefore, persons having close physical
contact with infected patients while they are outside of the healthcare
setting should: (1) keep their hands clean by washing thoroughly with
soap and water, (2) avoid contact with other people‟s wounds or
material contaminated from wounds. If you visit a friend or family
member who is infected with VISA or VRSA while they are
hospitalized, follow the hospital‟s recommended precautions.
What is CDC doing to address VISA and VRSA?
CDC has established several programs to promote appropriate use of
antimicrobial agents because inappropriate antibiotic use is a major cause of
antimicrobial resistance. One program that focuses on patients in healthcare
facilities is the Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance. The campaign
centers around four strategies that clinicians can use to prevent antimicrobial
resistance: prevent infections; diagnose and treat infections effectively; use
antimicrobials wisely; and prevent transmission of infections. A series of evidence-
based steps are described that can reduce the development and spread of resistant
organisms, such as VISA and VRSA. CDC also has published guidance to prevent
the spread of vancomycin resistance in healthcare settings.
In addition to providing guidance for clinicians and infection control personnel, CDC
is also working with state and local health agencies, healthcare facilities and clinical
microbiology laboratories to ensure that laboratories are using proper methods to
detect VISA and VRSA (S.E.A.R.C.H.). Recently CDC developed a training tool for
laboratorians to enhance their understanding and improve their proficiency in
performing antimicrobial susceptibility testing (M.A.S.T.E.R.). Accurate antimicrobial
susceptibility test results not only help physicians choose the best therapy for their
patients, but guide infection control efforts to the most serious infections.